Qu factores hay que tener en cuenta al

tomarse la tensin arterial

En primer lugar, cabe destacar el hecho de que son muchos
los factores que influyen en los valores de presin
arterial de cada persona como, por ejemplo, el sexo, la edad,
los hbitos, la alimentacin, etc. As como tambin otras
variables del momento en que se toma la tensin como el
esfuerzo, la digestin, las emociones, los excitantes, el
sueo, entre otros factores.
Es por todas estas circunstancias -junto con muchas otras-
que los nmeros tienen un relativa fiabilidad y deben
acompaarse con el estudio de todos los factores que
intervengan. Aun as, se han establecido unos valores
normales, dentro de los cuales y teniendo en cuenta un
amplio margen, se considera que la presin sangunea es
correcta.
Qu indican los valores
El primero de los valores se indicar en la columna de
mercurio en el esfigmomanmetro, sealando la presin
mxima de la sangre en la red arterial, que corresponde a
la contraccin del ventrculo o sstole de nuestro corazn.
Mientras que el segundo nmero indicar la presin
sangunea mnima en las arterias, la presin diastlica,
correspondiente a la relajacin mxima del ventrculo.
En la mayora de pases la tensin se expresa en milmetros
de mercurio, aunque en el mundo hispnico se suele indicar
en centmetros. De forma que aqu hablaramos, por
ejemplo, de una tensin de 12 y 8, mientras que en otras
partes se dira 120 y 80. Lo que este valor indica es que
nuestra tensin es capaz de hacer subir 12 cm la columna de
mercurio
Tabla de valores normales
 Los considerados como valores normales de la presin
sangunea son los siguientes:
La presin sistlica entre 10 y 14 cm de Hg (100 y 140 mm)
La presin diastlica entre 6 y 9 cm de Hg (60 y 90 mm)
Lo ms recomendable sera tener una presin sistlica que
no supere los 12 cm (mximo 13) y la diastlica por debajo de
los 9 cm de Hg. Cabe destacar que con la edad la tensin
tiende a subir, puesto que los vasos sanguneos pierden
elasticidad. Los valores normales de presin arterial son por
tanto algo ms elevados que durante la edad adulta.

La hipertensin o tensin alta se da en valores superiores a 14

y 9, mientras que los valores por debajo de 10 y 6 indican
hipotensin o tensin baja.

Resumen:
La obstruccin arterial perifrica es una entidad clnica ntimamente relacionada con
patologas de manejo frecuente tales como la HTA, DBT, dislipidemias, entre otras, que no
identificada y tratada en forma temprana no solo puede llevar a una amputacin con los
consiguientes trastornos psquicos, sociales y econmicos para el paciente, sino que puede
resultar fatal; de ah la importancia de un diagnstico precoz y una teraputica acorde a
cada caso.

Palabras Claves: arteriopata perifrica, obstruccin - oclusin arterial, isquemia,

revascularizacin.

La obstruccin arterial perifrica se caracteriza por la interrupcin del flujo sanguneo a un

determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusin sbita o crnica de
la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusin, hipoxemia, y necrosis, si no es
restablecida la circulacin.
Muchos factores fueron implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares, dentro
de las ms importantes se citan el tabaquismo, la DBT, HTA, dislipidemia, la edad y el sexo
masculino, igualndose su incidencia en las mujeres despus de la menopausia.
Numerosos hallazgos indican la naturaleza multifactorial de esta patologa, pudiendo
modificarse su curso con el control o la eliminacin de algunos estos factores.
Factores de riesgo de primer orden
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes
Hipertensin
Edad mayor a 50 aos
Sexo masculino
Obesidad (especialmente Sndrome X o hiperinsulinismo)
Estado postmenopusico
Dilisis
Factores de riesgo secundarios
Hiperuricemia
Niveles elevados de hierro
Niveles elevados de fibringeno
Hipotiroidismo
Homocistinemia o bajos niveles de vitamina B
Enfermedad de Von Willebrand
Aumento de la protena C activada
Hiperfibrinogenemia
Clasificacin:
La isquemia es clasificada en base a su inicio y severidad.
1) De acuerdo a su comienzo:
Agudas: isquemia < 14 das
Subagudas: empeoramiento de los signos y sntomas (<14 das)
Crnicas: isquemia estable por ms de 14 das
2) De acuerdo a su severidad:
Incompletas: viabilidad del miembro intacta
Completas: existe afectacin del miembro
Irreversibles: miembros no viables
Sntomas y signos de la obstruccin arterial aguda:
Dolor: ocasionalmente ausente en isquemias incompletas
Pulsos: solo presentes en isquemia crnica
Disminucin de la temperatura local
Palidez
Parestesia o anestesia*
Parlisis*
Cianosis**
Flictenas**
Rigidez muscular**
Gangrena**
*La presencia de estos dos sntomas diagnostica una isquemia completa, constiyuyendo
una emergencia quirrgica
**Aparecen en forma tarda

El dolor en los casos de oclusiones arteriales agudas es de inicio sbito, afectando toda la
extremidad, siendo sus caractersticas urente, constante, intenso, llegando en ocasiones a ser
intolerable; se acompaa de palidez e hipotermia distal al sitio de la obstruccin con marcada
disminucin del llenado capilar. Hay disminucin de la motilidad de la extremidad con
abolicin de los reflejos tendinosos y ausencia de pulsos. Los cambios neurolgicos
comienzan con parestesias e hiperestesias, pudiendo llegar en etapas tardas a la anestesia. La
cianosis junto con las flictenas y la rigidez muscular isqumica traducen lesiones
irreversibles, no pasibles de revascularizacin. Finalmente la gangrena, seca o hmeda
representa la muerte tisular.
En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante el reposo, siendo
clsicamente de caracterstica urente, exacerbndose con la elevacin del miembro, por
disminucin del flujo arterial. Generalmente hay otros trastornos que acompaan este
sntoma como, disminucin de los pulsos perifricos, ausencia de pelos, piel seca, hipotrofia
muscular y lceras crnicas de difcil cicatrizacin localizadas en el rea afectada,
ocasionadas en general por traumatismos mnimos.

Causas de Insuficiencia arterial:

Embolia
Trombosis
Traumatismos
Aneurismas
Enfermedades degenerativas
Vasculitis
La embolia consiste en la oclusin sbita de una arteria sana por material procedente de
territorios ms distantes, como fragmentos de trombos murales asociados a infarto agudo de
miocardio o fibrilacin auricular, endocarditis, placa de ateroma ulcerada, etc.
La trombosis presupone afectacin crnica de la pared arterial -ateroesclerosis- y es
precipitada la oclusin in situ por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto cardaco,
desprendimiento de placa de ateroma, traumticas incluyendo las iatrognicas y algunas
vasculitis (Tromboangetis obliterante - LES - poliarteritis - Sme. Antifosfolpidos)

Diferenciacin entre embolias y trombosis:

Hallazgos Clnicos mbolos Trombosis
Incompleta (presencia de
Severidad Completa
colaterales)
Comienzo Segundos o minutos Horas o das
Extremidades afectadas Piernas 3:1 brazos Piernas 10:1 brazos
Mltiples sitios >15% Raro
Claudicacin previa Ausente Presente
Palpacin arterial Suave Dura, calcificada
Pulsos contralaterales Presentes Disminuidos o ausentes
Diagnstico Clnico Angiografa
Tratamiento Embolectoma, warfarina Mdico, tromblisis, by pass
La isquemia perifrica aguda es causada comnmente por una oclusin trombtica de un
segmento arterial previamente estenosado (60% de los casos) o por mbolos
(30%). Distinguir estas dos causas es importante, porque el pronstico y tratamiento son
diferentes.

Las reas afectadas con mas frecuencia son:

Femoral 46%
Ilaca 18%
Artica 14%
Popltea 11%
Mesentrica 6%
Humeral 3%
Renal 2%

Otras causas menos comunes de isquemia arterial lo constituyen los traumatismos, las
lesiones iatrognicas (durante cirugas de revascularizacin coronaria), los aneurismas
poplteos y la diseccin artica.

Diagnstico
Se realiza en base a los hallazgos clnicos, siendo su topografa fcilmente localizable en base
a la identificacin sistematizada de los pulsos arteriales.
Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnstico de presuncin,
pudiendo confirmarse el mismo por exmenes complementarios.

Diagnsticos diferenciales
Trombosis venosa profunda: se caracteriza por edema, eritema, aumento de la
temperatura local
Flegmasia cerulea dolens: es un cuadro ms avanzado de la TVP donde se combinan
la obstruccin arterial y venosa secundario al severo edema generalizado
Diseccin artica: hay antecedentes de HTA, dolor torcico, insuficiencia valvular
artica, Rx de trax con mediastino ensanchado
Neuropata diabtica: se acompaa de otras alteraciones propias de la enfermedad
como atrofia de interseos, disminucin de la sensibilidad vibratoria, etc. que ayudan
al diagnstico.
Artritis: el dolor ocurre en forma intermitente y con intervalos espordicos.
Estudios no invasivos

1) ndice tobillo brazo:

Se determina dividiendo la tensin arterial sistlica del tobillo por la tensin arterial sistlica
del brazo, resultando normal la relacin 1:1. Un ndice de 0,9 o menos indica obstruccin,
0,5 o menos sugiere obstruccin de mltiples sitios arteriales. Un ndice menor a 0,26 traduce
un compromiso arterial severo.
La calcificacin de medianos vasos es comn en pacientes diabticos, lo que se manifiesta
como ndices tobillo - brazo iguales o superiores a 1,2 - 1,3. En estos casos se utiliza la
presin arterial sistlica del dedo del pi, siendo el valor normal mayor a 0,6.
2) Doppler color y Ultrasonografa Duplex:
Permiten medir los vasos y la velocidad del flujo sanguneo, estableciendo a travs de
criterios estandarizados el diagnstico de enfermedad vascular perifrica.
Los lechos vasculares tienen formas tpicas que al alterarse indican obstruccin.
La utilizacin del flujo- color es til en la evaluacin de la oclusin arterial subtotal y
aneurismas de vasos tortuosos, determinando la direccin del flujo y la localizacin de las
reas de estenosis.
3) Resonancia Magntica y Angiografa
Tanto una como otra constituyen tcnicas ampliamente utilizadas para la evaluacin de los
vasos sanguneos. La R.M. es particularmente til en el diagnstico de aneurisma al mostrar
la morfologa de la pared del vaso; sus limitaciones se basan en el alto costo econmico, la
claustrofobia y la posicin en la que debe permanecer el paciente.
La angiografa es el procedimiento que provee la informacin ms til para el diagnstico de
enfermedad vascular, pudiendo distinguir entre trombos y mbolos evidencindose estos
ltimos por la ausencia de circulacin colateral y la presencia del signo del menisco, con un
llenado defectuoso del vaso si es que este no se encuentra totalmente ocluido.
4) Ultrasonido Intravascular:
A travs del ultrasonido de alta frecuencia e imgenes computarizadas permite la
reconstruccin tridimensional de los vasos, permitiendo evaluar su morfologa. Es
ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y perifricas.

Tratamiento
I- No invasivo:
A- Modificacin del estilo de vida y reduccin de los factores de riesgo:
Abandono del tabaco
Cambio en los hbitos alimentarios (aumento del consumo de vegetales y frutas -
reduccin de las grasas en la dieta)
Actividad fsica
Disminuir los niveles de colesterol por debajo de 180 mg/dl, los triglicridos por
debajo de 150 mg/dl y las LDL a menos de 100 mg/dl
B- Drogas:
Terapia Antitrombtica: De acuerdo a la Sexta Conferencia Americana de Terapia
Antitrombtica el paciente con arteriopata obstructiva aguda debe recibir en forma
inmediataheparina por va intravenosa seguida por una infusin continua. La anticoagulacin
previene la progresin del trombo e inhibe la trombosis distal por hipoflujo y estasis en el
sistema arterial y venoso. El tiempo es crucial, debiendo basarse la decisin de administrar
heparina en la evaluacin clnica, no debiendo dilatarse por la espera de procedimientos
diagnsticos. Fueron realizados estudios prospectivos, randomizados que compararon la
revascularizacin quirrgica con la terapia tromboltica en pacientes con isquemia aguda de
extremidades viables.
Un estudio randomizado doble ciego (TOPAS) se llev a cabo con 544 pacientes con
isquemia arterial aguda de extremidades inferiores de menos de 14 das de evolucin; en la
fase 1 de este trabajo se compararon diferentes dosis de urokinasa recombinante (rUK),
determinndose que dosis de 4000 UI/min por 4 horas, seguidas por 2000 UI/min por un
mximo de 48 hs, provean una mxima eficacia ltica con mnimo riesgo de sangrado;
realizndose recanaliaciones en el 79,7% obtenindose la lisis total del trombo en el 67,9%.
Comparando los pacientes que recibieron terapia con rUK con los que fueron sometidos a
ciruga, se determin que al ao la mortalidad y la supervivencia libre de amputacin fueron
similares, ofreciendo iguales beneficios para la oclusin de arterias nativas como para
injertos. Las hemorragias fueron la complicacin ms comn entre los que recibieron
trombolticos (12,5 vs. 5,5% respectivamente).
El STILE es otro estudio que incluy 393 pacientes con oclusin arterial no emblica, menor
a 14 das, donde se administr activador tisular recombinante del plasmingeno, a travs de
un catter intraarterial, con lo que se logr reducir el perodo de internacin, en comparacin
con el grupo sometido a ciruga. En contraste la revascularizacin quirrgica fue ms efectiva
y segura en pacientes con isquemia de ms de 14 das de evolucin.
Estos estudios demostraron que la terapia con trombolticos puede ser muy efectiva en
pacientes con isquemia menor a dos semanas, disminuyendo el riesgo de desarrollar
mionecrosis, siendo la ciruga el tratamiento de eleccin para pacientes con isquemia ms
prolongada. En los casos en que se requiri intervencin quirrgica posterior al tratamiento
con fibrinolticos el procedimiento fue de menor magnitud y complejidad.

Drogas utilizadas en la prevencin y en el tratamiento de la arteriopata isqumica:

Antiplaquetarios: aspirina (75 a 325 mg/d) - ticlopidina - clopidogrel, todos ellos
actan en la prevencin de la enfermedad y siendo tiles tambin en la terapia
postquirrgica
Prostaglandinas: su beneficio no ha sido claramente establecido. Los resultados a
corto plazo fueron demostrados, no as los de largo plazo.
Cilostazol: acta como vasodilatador arterial, impidiendo la agregacin plaquetaria.
Estudios recientes han demostrado su eficacia al permitir a los paciente aumentar las
distancias de las caminatas antes de presentar claudicacin.
Misoprostol: adems de aumentar la tolerancia a las caminatas antes de presentar
dolor mejora el ndice tobillo - brazo.
Levocarnitina: tiene un efecto benfico limitado, pudiendo ser usado dentro del
tratamiento.
Sulodexide, trafermin, ranolazine, iloprost, terbogrel, son todas drogas que se
encuentran en proceso de investigacin.
C- Terapia gentica:
El campo de la gentica molecular puede modificar factores de riesgo tales como la
hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia, adems de ofrecer tcnicas que promueven la
angiognesis teraputica. La transferencia directa de DNA con factores de crecimiento a
travs de inyecciones intramusculares, resultan en el desarrollo vasos de neoformacin y
circulacin colateral en extremidades con arterias crnicamente obstruidas. Las lceras
isqumicas de 4 de 7 miembros curaron pudiendo evitarse la amputacin en tres de estos
paciente luego del tratamiento con DNA.
Otros sistemas desarrollados incluyen el uso de virus (ej: adenovirus), los cuales pueden
incorporar material gentico en el genoma; factores de crecimiento de tipo proteico (ej:
fibroblastos, interleuquinas, factor de necrosis tumoral); todos estos requieren mayor anlisis
antes de ser usados en la prctica para favorecer la angiognesis.
II- Tratamiento Quirrgico:
Trombectoma o Embolectoma con el catter de baln segn Fogerty
Fasciotoma para prevenir el sndrome compartimental
By pass: salva un segmento arterial ocluido mediante una reconstruccin arterial
a travs de un injerto.
Tromboendarectoma: consiste en la eliminacin del trombo despus de la apertura
de la arteria junto con la ntima de la misma.
Amputacin: en miembros no viables con obstruccin irreversible.
La mortalidad aproximada despus de una reconstruccin aorto-ilaca es del orden del 4,5%,
mientras que en las intervenciones en la zona del muslo es aproximadamente del 1-2%. Las
causas de muerte ms frecuente son las complicaciones cardiovasculares.
Dentro de las complicaciones locales las ms comunes son la obstruccin del injerto y la
infeccin.

Sndrome Isquemia - Perfusin:

La revascularizacin con xito de una extremidad que ha sufrido por un perodo de tiempo
prolongado la ausencia o disminucin del flujo arterial, produce lesin de las clulas
musculares an viables. Esta lesin por isquemia- reperfusin con mioglobinuria,
hiperkalemia y acidosis metablica fue descripta en 1960 por Haimovici, en lesiones por
aplastamiento.
Originariamente descripto como sndrome de reperfusin o bien ltimamente como sndrome
mionefroptico metablico que se da al restablecer el flujo sanguneo con la consiguiente
restauracin del aporte energtico y la liberacin de metabolitos txicos hacia la circulacin,
trayendo esto ltimo serias consecuencias metablicas por la reintroduccin de oxgeno con
la produccin de radicales libres, neutrfilos, factor activador plaquetario y otros agentes
proinflamatorios, adems del aumento enzimtico por lisis muscular de la CPK, LDH y GOT.
Estos mismos inducen lesin en los tejidos locales llevando a una mortalidad elevada sobre
todo por el cortejo sintomtico que produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular
aguda, arritmias cardacas por hiperkalemia y acidosis metablica por la anoxia tisular
favorecida por la obstruccin arterial.
Este sndrome debe tratarse con frmacos barredores de radicales libres, alcalinizacin de la
orina, inclusive antes de iniciar la revascularizacin, con lo cual se disminuye
significativamente la morbilidad.