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Capitulo1 Guia Cirugia Biliopancretica PDF
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Introduccin
Anatoma quirrgica de la vescula y vas biliares
Formas de presentacin clnica del paciente con
patologa biliar
Mtodos diagnsticos en patologa biliar
Valor del laboratorio
Valor de los mtodos de imagen
Valor de los mtodos endoscpicos
Diagnstico diferencial y evaluacin del paciente
con ictericia obstructiva
Tcnicas quirrgicas y mtodos de reconstruccin
del rbol biliar tras ciruga
Colecistectoma (abierta y laparoscpica)
Colecistostoma
Coledocotoma, revisin de la va biliar y
colocacin de tubo de T de Kehr
Esfinterotoma y esfinteroplastia
Coledocoduodenostoma
Coldoco/heptico yeyunostoma
Conclusiones
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E
Gua Clnica de Ciruga Biliopancretica
INTRODUCCIN
l paciente con patologa biliar representa uno de los captulos ms impor-
tantes de la ciruga en general y de la patologa abdominal en particular. Las
formas de presentacin de las diferentes patologas son tan frecuentes
como variadas, por lo que es fundamental conocer las diferentes posibilidades de
enfermar por estas causas. Hoy da disponemos de recursos clnicos y tecnolgi-
cos para llegar a un diagnstico que nos permita realizar la eleccin del trata-
miento ms adecuado. En este captulo se revisan los diferentes algoritmos clni-
cos as como las diferentes opciones teraputicas.
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EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES
Figura 1.1 Anatoma de la vescula biliar, cstico y va biliar extraheptica junto a su vas-
cularizacin arterial.
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Gua Clnica de Ciruga Biliopancretica
Figura 1.3 Principales anomalas en la implantacin cstica que pueden dificultar la cole-
cistectoma: a. Cstico en can de ecopeta; b. Cstico de trayecto retrocoledociano; c.
Cstico drenando a heptico derecho; d. Cstico drenando a sectorial derecho aberrante;
e. conducto de Luschka; y f. Agenesia de cstico con drenaje de vescula biliar directo a
va biliar.
escopeta que puede fa- de ser paralela al cstico, lo es al coldoco, lo que explica las
cilitar la lesin de la VB dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que
puede lesionarse. Ya cerca de la vescula, la cstica se divide
en anterior y posterior, por lo que cuando la diseccin del
principal
Calot se hace muy prxima a la vescula, nos encontraremos,
no con 1, si no con 2 csticas.
La VB extraheptica (Figura 1.1) queda constituida por la reunin de los
conductos hepticos, derecho e izquierdo, lo que constituye la confluencia
biliar superior, y que da lugar al conducto heptico comn.
Tras la unin con el cstico pasa a denominarse coldo-
Cuando la diseccin co, que finaliza drenando en la segunda porcin duodenal
a nivel de la papila o ampolla de Vater. El heptico iz-
quierdo se dispone horizontalmente, siendo por ello el de
del Calot se hace muy
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EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES
conducto derecho est ausente al existir bien una trifurcacin biliar (los dos
sectoriales derechos drenan al heptico izquierdo), o bien un conducto sec-
torial derecho que drena aisladamente en el heptico comn o heptico iz-
quierdo.
El coldoco se sita a nivel hiliar en el borde derecho externo de la arteria
heptica propia, que posteriormente se divide, de modo que la heptica dere-
cha pasa posterior al mismo. Tras un segmento retroduodenal, a la derecha de
la arteria gastroduodenal, el coldoco pasa a ser intrapancretico, desembo-
cando, en el 60% de los casos, en la parte media de la segunda porcin duo-
denal. Esta desembocadura puede ser comn con la del ducto pancretico o
Wirsung en el 60% de los casos, a modo de doble can en el 38%, o por se-
parado en un 2%.
La vascularizacin de la VB depende fundamentalmente, en su tercio inferior,
de ramas de la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal anterosuperior, y de la
cstica y heptica derecha, en sus segmentos superiores. Todas estas ramas se dis-
tribuyen a lo largo de la VB en su borde externo e interno, formando las que se
conocen como las arterias de las 3 y las 9 de las manecillas del reloj. En este
sentido, debemos destacar que la diseccin innecesaria alrededor de la VB du-
rante la colecistectoma puede seccionar o lesionar estas arterias, y con ello la
vascularizacin de la VB.
Hay numerosas variaciones y anomalas anatmicas vasculares de gran impor-
tancia para el cirujano (Figura 1.4).
As, si bien la rama derecha de la arteria heptica cruza la VB por detrs, en
ocasiones la heptica propia o su rama derecha, lo pueden hacer por delante.
Una variante de gran frecuencia y enorme importancia quirrgica es la pre-
sencia de una heptica derecha aberrante o accesoria rama de la mesentrica
superior. Este vaso quedara dispuesto de forma paralela al coldoco a nivel de
su cara externa, llegando a situarse a nivel del Calot donde podr dar como ra-
ma la cstica. En estos casos, la posibilidad de lesionarlo es altsima.
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Gua Clnica de Ciruga Biliopancretica
Las formas de presentacin clnica de la litiasis biliar son muy variadas y se ex-
ponen en el captulo 2, pero pueden diferenciarse dos grandes escenarios clnicos:
cuando la litiasis y sus sntomas dependen en exclusiva de la afectacin de la ve-
scula biliar, lo que se traduce clnicamente como dolor o clico heptico, y si
existe un componente infeccioso asociado, como colecistitis aguda (CA); y cuan-
do la afectacin lo es a nivel de VB, lo que se traduce clnicamente tambin por
dolor, pero en este caso asociado a ictericia, el clico coledociano, que en caso de
presentar un componente infeccioso asociado se denominar colangitis aguda.
El sntoma principal de la colelitiasis es el clico heptico, que se presenta
cuando un clculo obstruye de forma aguda el cstico, lo que provoca una dilata-
cin sbita de la vescula que se traduce en dolor. Su persistencia en el tiempo,
ms de 6 horas, debe hacernos pensar en una CA. La exploracin fsica no reve-
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EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES
en el primero de los casos la obstruccin del cstico por clculos se alivia en unas
horas, cosa que no ocurre en la CA, de modo que con el progresar del tiempo la
ectasia biliar vesicular, ms la irritacin qumica de la mucosa junto a la isque-
mia de la pared determinan el proceso inflamatorio conocido como CA, consi-
derndose la infeccin como un fenmeno secundario. Ocasionalmente, el cua-
dro se acompaa de ictericia debido a la compresin de la va biliar por parte de
la vescula engrosada.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con colelitiasis poseen de forma
asociada coledocolitiasis. Se define como la ocupacin por litiasis de la VB, nor-
malmente de forma secundaria al paso de clculos procedentes de la vescula. En
otras ocasiones la coledocolitiasis es de carcter primario, al formarse los clcu-
los directamente en la VB. Las formas de manifestacin clnica de la coledocoli-
tiasis son, al igual que ocurre con la colelitiasis, muy variables; sin embargo, su
historia natural es mucho menos benigna, de ah la uniformi-
dad de opiniones respecto de la necesidad de tratamiento. La
obstruccin al flujo biliar que los clculos provocan a nivel de
La obstruccin del co-
alcanza, salvo casos excepcionales en donde la obstruccin al flujo biliar por cl-
culos es total, cifras de bilirrubina > 15 mg/dl, normalmente asociada a coluria,
menos frecuentemente hipocolia o acolia. Se debe a la obstruccin brusca del flu-
jo biliar a nivel coledociano lo que provoca una distensin
brusca de la VB, que se traduce en dolor, junto a ictericia no
muy intensa y oscilante en intensidad debido a que la obs-
truccin no suele ser completa ni fija. Ocasionalmente estos
La colangitis aguda es
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Gua Clnica de Ciruga Biliopancretica
tado en la zona de unin entre coldoco y Wirsung, dando lugar a una obstruc-
cin de la secrecin pancretica y una pancreatitis aguda.
La dispepsia biliar es un trmino que hace referencia a un variado conjunto de
sntomas que comnmente se atribuyen, de forma errnea, a la presencia de coleli-
tiasis. Entre ellos estn la intolerancia para alimentos ricos en grasas, la plenitud y
malestar postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la len-
gua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastor-
nos motores del esfago, estmago y duodeno, y nunca se ha demostrado que ten-
gan relacin con la presencia de clculos biliares. Por contra, hay trabajos
prospectivos que han demostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma
en los pacientes con litiasis que en la poblacin general. La ciruga en estos pa-
cientes no slo no logra la mejora de este conjunto de sntomas sino que en mu-
chas ocasiones los empeora. Slo el adecuado diagnstico diferencial y tratamien-
to especfico de las causas de esos sntomas lograrn su alivio, siendo el tratamiento
de la colelitiasis asociada independiente del de estos sntomas.
La patologa maligna de la VB queda circunscrita a 3 grandes entidades: el car-
cinoma de vescula, el colangiocarcinoma y el ampuloma. A diferencia de la pa-
tologa benigna litisica, no es el dolor agudo el sntoma fundamental en estas pa-
tologas, sino, y en particular en las dos ltimas, la ictericia indolora.
El carcinoma de vescula biliar puede presentarse de forma muy variada, des-
de ser un hallazgo casual tras una colecistectoma por litiasis, hasta ser prctica-
mente indiferenciable de un clico heptico o una CA. En general presenta sn-
tomas y signos muy inespecficos como molestias en hipocondrio derecho,
nuseas, intolerancia a grasas, etc., que se asocian a sntomas generales neoplsi-
cos (astenia, anorexia y prdida de peso). Slo en las etapas finales de la enfer-
medad se desarrolla ictericia por afectacin de la VB.
En el caso del colangiocarcinoma, su forma de presentacin clnica ser la de una
ictericia indolora, de carcter progresivo, y que a diferencia de la de origen benig-
no, alcanza cifras de bilirrubina muy superiores a 15 mg/dl. Se acompaa de pruri-
to, que es excepcional en caso de patologa litisica, adems de sntomas generales
neoplsicos. En caso de localizarse la obstruccin tumoral por debajo de la zona de
drenaje del cstico, la dilatacin retrgrada de la vescula biliar facilitar su palpa-
cin, lo que se conoce como signo de Courvoisier, que en el contexto clnico de una
ictericia indolora es prcticamente diagnstica de ictericia maligna.
El ampuloma es una tumoracin maligna que afecta a la porcin ms distal de
la VB, a nivel de su desembocadura a nivel duodenal y que se presenta clnica-
mente, al igual que el colangiocarcinoma, como una ictericia indolora de carc-
ter progresivo asociada a prurito. Sin embargo, y a diferencia del colangiocarci-
noma, el carcinoma duodenal y el cncer de pncreas, todos ellos tumores
periampulares con los que puede confundirse, es una ictericia de carcter inter-
mitente. Esto se debe a la frecuente necrosis tumoral existente que alivia la obs-
truccin de la VB facilitndose con ello el drenaje biliar. Precisamente esta ne-
crosis explica otro hallazgo diferencial de este tipo tumoral, las melenas y el
sndrome de anemia crnica que estos enfermos poseen, y que se origina en pe-
queos focos hemorrgicos que suceden tras el desprendimiento de la masa tu-
moral necrosada.
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EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES
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Existe una amplia gama de tcnicas de imagen para la evaluacin de las vas
biliares, cada una con sus ventajas y limitaciones, lo que hace que su empleo, a
excepcin probablemente de la ecografa, nunca sea rutinario sino selectivo se-
gn el sndrome clnico que estemos tratando. Factores tales como el estado del
paciente, disponibilidad de medios segn centro, necesidades teraputicas y el
coste determinarn la eleccin de unas u otras tcnicas.
Del conjunto de pruebas de imagen, con frecuencia se ignora la radiografa
simple de abdomen. Esto es debido a su escasa sensibilidad y especificidad a la
hora de identificar litiasis u otras patologas biliares, pues slo la mitad de los cl-
culos pigmentados, o el 20% de los de colesterol, son radioopacos. Su mayor uti-
lidad se centra en la deteccin de gas en el rea vesicular (colecistitis enfisema-
tosa), neumobilia o la trada clsica del leo biliar.
La ecografa es la principal tcnica de imagen en patologa biliar. Entre sus
ventajas destaca la no necesidad de preparacin alguna por parte del paciente, su
inocuidad, simpleza tcnica y portabilidad. Posee una excelente sensibilidad
(> 95% en clculos > 2 mm dimetro) y especificidad (> 95% en caso de existir
faro acstico posterior) a la hora de identificar colelitiasis, que es algo menor en
el caso de la coledocolitiasis, con cifras de sensibilidad que rondan el 50%.
Asimismo permite delinear la anatoma de la VB y su dime-
tro, normalmente < 6-7 mm, claves a la hora de establecer el
carcter obstructivo de una ictericia. En este sentido debemos
comentar que la ecografa permite establecer el nivel correcto
La ecografa es la prin-
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EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES
no. Por otra parte, permite la identificacin de la CA, gracias a la presencia de sig-
nos tales como el engrosamiento de la pared de la vescula, la presencia de lqui-
do libre y la existencia del signo de Murphy ecogrfico.
La colecistografa oral posee un limitado valor diagnstico en la actualidad de-
bido a que tcnicas como la ecografa la han desplazado por completo.
La gammagrafa hepatobiliar mediante HIDA (cido hidroxiiminodiactico) o
DISIDA (cido diisopropiliminodiactico), ambos marcados con Tc99, permite
demostrar la permeabilidad del conducto cstico, por lo que su mayor utilidad es
en la evaluacin de pacientes con sospecha de CA, en los se objetivar la no vi-
sualizacin de la vescula biliar por obstruccin cstica. Posee una sensibilidad
del 95% y una especificidad del 90%. Esta tcnica, al igual que la anterior, ha
quedado completamente obsoleta.
La colangiografa percutnea transheptica (CPTH) ayuda a definir la anatoma
de la VB de forma clara y precisa. Se realiza mediante puncin directa de la VB
por va percutnea transheptica, por lo que se trata de una tcnica invasiva, en-
tre cuyas complicaciones destaca la colangitis, la fuga biliar y la hemorragia. Sus
principales indicaciones son la delineacin de la VB en caso de tumores proxi-
males de la VB, indicacin esta cada vez menos empleada por la irrupcin en la
prctica clnica de la colangiografa por resonancia, y la colocacin de prtesis
biliares de drenaje en caso de tumores proximales.
La tomografa computerizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN)
son las principales tcnicas de screening y evaluacin ante la presencia de ma-
lignidad, al permitir identificar masas tumorales causantes de la obstruccin bi-
liar, de forma muy superior a la ecografa, y sus relaciones anatmicas, permi-
tiendo con ello el determinar su resecabilidad. La introduccin del TC helicoidal
ha procurado un incremento muy sustancial en su capacidad diagnstica.
La colangiografa por TC o RMN son tcnicas radiolgicas, que si bien no po-
seen la capacidad teraputica de la CPRE, poseen una capacidad diagnstica si-
milar, con sensibilidades > 90-97% y con tasas de correlacin respecto CPRE >
90%, pero sin la invasividad de la primera. Por esta razn, su mayor utilidad se
encuentra en la exclusin de coledocolitiasis en pacientes en los que el riesgo de
encontrar clculos en la VB es bajo, quedando reservada la
CPRE en aquellos con alto riesgo, p. ej. con ictericia. En caso
de sospecha de patologa maligna, la tcnica permite efectuar
un 3 en 1, pues en una misma exploracin es posible eva- terizada (TC) y la reso-
La tomografa compu-
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TABLA 1.1
ETIOLOGA DE LAS ICTERICIAS SEGN SU LOCALIZACIN
2. Ictericias hepticas
Patrn bioqumico de citlisis:
Aguda: hepatitis viral, hepatotxicos, drogas, embarazo, isquemia.
Crnica: hepatitis viral, hepatotxicos, autoinmunidad, metabolopatas.
3. Ictericia obstructiva
Coledocolitiasis.
Afectacin inflamatoria o neoplsica primaria de la VB.
Compresin extrnseca neoplsica o inflamatoria de la VB.
CBP: cirrosis biliar primaria. Tomado de Iborra J, Albilos A. Ictericia. En: Vzquez-Iglesias
JL, Daz-Rubio M, Herreras JM, editores. De los signos y sntomas al diagnstico y trata-
miento en patologa digestiva. Sociedad Espaola de Patologa Digestiva; 2003. p. 201-
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tructiva maligna cursa de forma casi asintomtica, si bien la mayora de los en-
fermos refieren molestias en hipocondrio derecho. Es una ictericia de instaura-
cin lenta y progresiva, pero que con el paso del tiempo alcanza niveles muy ele-
vados, normalmente > 15 mg/dl. Adems, se suele acompaar de prurito muy
molesto para el paciente. Frente a este cuadro clnico, una ictericia obstructiva de
origen litisico es de instauracin brusca, lo que provoca dolor, por lo que los pa-
cientes consultan de forma inmediata. Se trata adems de una ictericia intermi-
tente, dado que la obstruccin biliar se resuelve espontneamente; en donde los
niveles de Br no son muy elevados, normalmente < 15 mg/dl (aunque en casos de
obstruccin completa s pueden estar anormalmente elevados), y en donde la pre-
sencia de prurito es excepcional. La diferencia de tiempos de evolucin entre am-
bas entidades explica la casi constante existencia de coluria y acolia en los cua-
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de origen benigno.
cursa de forma intermi-
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EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES
En este apartado vamos a enumerar y describir de forma muy somera las dife-
rentes tcnicas quirrgicas que se efectan sobre la VB, haciendo especial hincapi,
ms que en aspectos netamente tcnicos, en sus indicaciones y contraindicaciones.
Colecistostoma
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maria, el cierre se efecta sobre un tubo en T porque as se evita una posible fuga
biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio, y porque a travs del
tubo podemos detectar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este
tubo se retira mediante simple traccin al cabo de unos 10-12 das, una vez efectua-
da una colangiografa que confirma la ausencia de litiasis residual.
Esfinterotoma y esfinteroplastia
Coledocoduodenostoma
Coldoco/heptico yeyunostoma
CONCLUSIONES
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