La disminucin de la autopsia hospitalaria: una

cuestin de seguridad y calidad para la

asistencia sanitaria en Australia
David J Davies, Debra J Graves, Anthony J Landgren, Chris H Lawrence, Jill Lipsett, Duncan P
MacGregor y Martin D Sage, Grupo de trabajo de la Real Colegio de Patlogos de Australasia
Med J Aust 2004; 180 (6): 281 - 285.

Resumen

Incluso con nuevas modalidades diagnsticas, la autopsia sigue siendo una herramienta
importante para la garanta de calidad y seguridad. Una revisin sistemtica de los informes de
1996 a 2002 encontr que las autopsias detectaron, en promedio, el 23,5% de los diagnsticos
clnicamente errneos relacionados con el principal o la causa subyacente de muerte y el 9%
de los errores que podran o podran haber afectado el resultado del paciente.
Investigamos a los laboratorios de patologa ya los administradores de hospitales en toda
Australia, y encontramos una disminucin en la tasa de autopsias hospitalarias de 21%
(210/1000 muertes) en 1992-93 al 12% (118/1000 muertes) en 2002-03.
Esta disminucin es en las autopsias de adultos (66% de todas las autopsias en 1992-93 y 39%
en 2002-03). Las autopsias perinatales aumentaron del 29% al 58% de todas las autopsias en
este perodo, debido principalmente a ms exmenes de fetos menores de 20 semanas de
gestacin.
Los factores que contribuyen a esta disminucin pueden incluir las actitudes de la comunidad,
la renuencia de los clnicos a solicitar la autopsia (en parte debido a las cargas administrativas
en la solicitud), la preocupacin del hospital por las acciones legales si se detecta un diagnstico
errneo y las prioridades de financiacin.
Para revertir esta disminucin se requerir una accin cooperativa en varios niveles del sistema
de salud y de los organismos gubernamentales.

LA DISMINUCIN PROGRESIVA en los ltimos tiempos del nmero de autopsias hospitalarias en

Australia 1 y en el extranjero ha afectado a muchos en la comunidad mdica y en el sistema de
salud ms amplio. Estudios anteriores han repetidamente y consistentemente revelado
imprecisiones sustanciales en los diagnsticos clnicos descubiertos por los hallazgos de
autopsia. A pesar de los numerosos avances en las modalidades de diagnstico clnico, las
autopsias siguen demostrando los errores de diagnstico que pueden afectar a los resultados
clnicos, sin embargo, el declive contina.

En 1993, el Real Colegio de Patlogos de Australasia (RCPA) public una declaracin de

posicin sobre la autopsia , que reafirm el valor y la relevancia de las autopsias en la prctica
mdica moderna, deline los elementos esenciales de la buena prctica y propuso parmetros
 para obtener el consentimiento para realizar una Autopsia y para el uso de tejidos extrados en
las autopsias.

Hay dos escuelas de pensamiento sobre el valor de las autopsias hospitalarias. La primera, a
la que se suscribe el RCPA, considera que la autopsia es una herramienta vital para avanzar
en la medicina, garantizar la seguridad y la calidad en el sistema de salud y proporcionar
asesoramiento e informacin a los familiares sobre las causas de muerte y sus implicaciones
para las familias. La segunda opinin sostiene que, con los avances en las modalidades de
diagnstico disponibles, la autopsia hospitalaria es redundante, proporcionando informacin
adicional mnima a un alto costo. Este punto de vista est en desacuerdo con la literatura
internacional.

Revisamos la literatura reciente sobre el valor de las autopsias y presentamos los hallazgos de
una encuesta de la prctica actual de autopsia por parte de los departamentos de hospitales
australianos y de las opiniones tanto de patlogos como de administradores mdicos sobre la
importancia y el uso de la autopsia en la prctica mdica actual.

El valor de las autopsias

La Poltica de Autpsia del RCPA, actualizada en 2002 9 , establece la importancia y los

beneficios de la autopsia para la prctica de la medicina y la salud de la comunidad en la
actualidad. Los roles clave son:

Mejorar la seguridad y la calidad en el diagnstico y tratamiento;

Proporcionar beneficios a las familias;
El avance de la comprensin de la enfermedad; y
Educando a mdicos y profesionales de la salud aliados.

Seguridad y calidad en el diagnstico y tratamiento

Entre las contribuciones ms importantes de las autopsias a la calidad de la atencin sanitaria

est asegurando que la enfermedad est siendo diagnosticada con exactitud y tratada
apropiadamente. Una revisin sistemtica reciente de los cambios en las tasas de errores
diagnsticos detectados en la autopsia encontr que:

De 53 series de autopsias identificadas, 42 reportaron errores mayores y 37 reportaron errores

de clase 1. Veintisis series de autopsias informaron las tasas de error mayor y de clase 1. La
tasa de error promedio fue 23,5% (rango, 4,1% -49,8%) para los errores mayores y 9,0% (rango,
0-20,7%) para los errores de clase 1. 11

Los errores principales se definieron como "diagnsticos clnicamente errneos que implican
una enfermedad subyacente principal o causa primaria de muerte" y errores de la clase 1 como
"errores mayores que, si se hubieran detectado durante la vida," podran "," podran ","
posiblemente " Podra "haber afectado el pronstico del paciente o el resultado (como mnimo,
el alta hospitalaria)". Durante la ltima dcada, las tasas ajustadas haban disminuido para los
grandes errores en un 19,4% y de clase 1 errores en un 33,4%, pero el nmero absoluto sigue
siendo alta. Los autores concluyeron:

La posibilidad de que una autopsia dada revele un diagnstico importante no sospechoso ha

disminuido con el tiempo, pero permanece lo suficientemente alta como para justificar el uso
continuo de la autopsia.

En el contexto de las autopsias de VIH, Duflou y Marriott describieron el efecto de las

conferencias clnico-patolgicas en la tasa de discrepancias de autopsia. Estas conferencias se
llevaron a cabo para mejorar el diagnstico y tratamiento antemortem y, despus de 83
conferencias que incluyeron 103 autopsias de VIH, la tasa de discrepancias diagnsticas
graves, que amenazan la vida, disminuy del 46% en 1991 al 38% en 1994. Discrepancias que
podran afectar a la El bienestar del paciente, aunque no amenaza la vida, disminuy de 36%
en 1991 a 23% en 1994.

El papel de la autopsia en la mejora de la precisin del diagnstico se demuestra a menudo por

las diferencias entre los hallazgos de la autopsia y la causa de muerte que figuran en el
certificado mdico. Un estudio reciente en un centro de referencia terciario encontr
discordancia sustancial, aunque la precisin vari entre los sistemas de rganos afectados y
con la naturaleza de la enfermedad. 6En general, hubo 47% de concordancia entre el certificado
de defuncin y los resultados de la autopsia.

Beneficios para la familia

Al proporcionar una comprensin ms clara de la naturaleza y la causa de la enfermedad, los

resultados de la autopsia pueden ayudar en el proceso de duelo asegurando a los miembros
de la familia que la accin o la falta de accin por ellos no contribuyeron a la muerte. En algunos
casos, los beneficios directos incluirn la divulgacin de enfermedades genticas, como la
hemocromatosis y la deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media.

Las autopsias tambin pueden detectar enfermedades contagiosas contagiosas que podran
afectar a otros miembros de la familia; Por ejemplo, el 5,1% de toda la tuberculosis en los
Estados Unidos entre 1985 y 1988 slo se reconoci en la autopsia. 15

Avance de la comprensin cientfica de la enfermedad

El papel tradicional de la autopsia en la investigacin sigue siendo importante. La investigacin

con tejido humano es de dos tipos.

El primer tipo de investigacin utiliza mtodos estndar para identificar y caracterizar

completamente las enfermedades emergentes. Un ejemplo reciente importante ha sido el
reconocimiento de la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Ejemplos de patologa
peditrica australiana incluyen el trazado de sndrome de meningoencefalitis amebiana y de
Reye.
Otro ejemplo son los estudios de autopsia de la prevalencia de trastornos neurolgicos
relacionados con el alcohol. Estos mostraron que Australia tena la incidencia mundial ms alta
de sndrome de Wernicke-Korsakoff causada por deficiencia de tiamina. Esto condujo a la
suplementacin con tiamina obligatoria de harina de pan en todos los estados en 1991. Esta
medida fue validada por un estudio de autopsia de seguimiento en 1997, que mostr una
reduccin en la prevalencia del sndrome de Wernicke-Korsakoff.

El segundo tipo de investigacin sobre tejidos humanos utiliza tecnologas emergentes en

asociacin con mtodos estndar para mejorar nuestra comprensin de la enfermedad
reconocida. Un ejemplo es el uso de mtodos de ADN recombinante para mejorar nuestra
comprensin de los diferentes tipos de cncer de intestino. Aunque gran parte de este trabajo
podra realizarse con tejido resecado durante la vida, la autopsia es la principal fuente de tejido
cerebral para la investigacin molecular de trastornos neurodegenerativos como la enfermedad
de Parkinson. Un importante recurso para la investigacin en neurociencia, incluyendo la
investigacin de este tipo, ha sido el desarrollo de la banca cerebral para la investigacin en
neurociencia. Es de cierta importancia que la actitud del pblico hacia la donacin de cerebros
para la investigacin parece ser diferente de la percepcin pblica de la donacin de otros
tejidos, posiblemente porque los donantes estn mejor informados.

Independientemente de si la autopsia es coronal o no coronal, toda investigacin sobre tejido

humano obtenida en la autopsia debe hacerse ahora con consentimiento informado, ya sea del
paciente vivo o del pariente ms cercano. Tambin se requiere la aprobacin de un comit
institucional de tica en investigacin mdica. Adems, el consentimiento debe ser explcito
tanto para la autopsia como para cada propsito especfico para el cual se usa cualquier
tejido. Dicha investigacin debe cumplir con la Declaracin sobre Experimentacin Humana del
Consejo Nacional de Salud y Investigacin Mdica (NHMRC) y, en NSW, con las enmiendas
recientemente promulgadas a la Human Tissue Act 1983, que eliminan la renuncia al
consentimiento que de otro modo podra otorgarse en algunos casos bajo Los trminos de la
declaracin NHMRC.

Educacin

Hasta hace poco, las autopsias han hecho una contribucin importante a la educacin de
estudiantes de medicina y de profesionales de la salud aliados. Un artculo reciente llama la
atencin sobre la disminucin en la disponibilidad de experiencia de autopsia para la educacin
mdica y sus probables consecuencias adversas. 31

Por qu est disminuyendo la tasa de autopsia?

Es poco probable que exista una sola explicacin sencilla para la disminucin de la tasa de
autopsia. A raz de acontecimientos bien publicitados como la retencin no autorizada de
rganos en el Reino Unido, en particular en el hospital Alder Hey 32 , y en Australia, la
controversia sobre las prcticas de autopsia en el NSW Institute of Forensic Pathology 33 , es
tentador atribuir este A la percepcin pblica adversa de la autopsia. Esto se pens responsable
de una reduccin en las tasas de autopsias reportadas por el Hospital Prince Charles en
Brisbane, donde las tasas haban estado por encima del promedio contemporneo. Aunque
probablemente exista alguna resistencia de la comunidad, su extensin puede ser
exagerada. En un estudio sobre la disminucin de las tasas de autopsia en el Reino Unido
despus del "escndalo de retencin de rganos" cuando se le pidi que diera su
consentimiento para la autopsia de familiares que se le concedi en el 43,4% de los
casos. Adems, la experiencia con los bancos de cerebros sugiere que, si los miembros de la
familia estn bien informados y se abordan de manera considerada, existe un grado sustancial
de apoyo altruista en la comunidad para la investigacin basada en autopsias.

Otro factor es una tasa reducida de solicitudes de permiso para la autopsia por los mdicos. En
un estudio, los mdicos solicitaron autopsia en slo el 6,2% de los casos, a pesar del
consentimiento dado en el 43,4% de los casos. Otros estudios sugieren que los esfuerzos
concertados de los hospitales, los mdicos y patlogos podra aumentar las tasas de autopsia
en un 50%. En Australia, un aumento en las tasas de autopsia se logr mediante un esfuerzo
concertado para utilizar la autopsia como una herramienta de control de calidad - las tasas
aumentaron de 7% a finales de 1998 a 35% en 2000-2001, con un pariente ms cercano Tasa
de denegacin de slo el 11%.

La situacin clnica de la persona que solicita el consentimiento de la familia se considera a

menudo importante para obtener el consentimiento. En nuestra encuesta, los mdicos clnicos
mayores estuvieron involucrados en la obtencin del consentimiento de parientes ms cercanos
en el 45% de las muertes ( cuadro 1). Es la posicin actual del RCPA que un oficial mdico
senior debe buscar el consentimiento para la autopsia. 9 Sin embargo, un informe reciente
sugiere que el efecto de la posicin profesional de la persona que solicita el consentimiento
puede no ser tan grande como se supone. Aunque los consultores obtuvieron el consentimiento
para la autopsia completa con ms frecuencia (88,1%) que los mdicos (83,5%) y las parteras

(79,2%), los alumnos obtuvieron consentimiento ms frecuentemente para la investigacin y la

enseanza de rganos y las comadronas con mayor frecuencia para la investigacin de
tejidos. En el contexto de la patologa peditrica, la interaccin directa entre los patlogos y los
familiares ha sido un xito. En nuestra encuesta, un poco menos de un tercio de los patlogos
inform cierta relacin con la bsqueda del consentimiento, pero por lo general con un miembro
del equipo clnico y slo para proporcionar consejos de carcter tcnico.
Una de las razones sugeridas para explicar por qu los clnicos y los hospitales no alientan las
autopsias implica preocupacin por posibles litigios si se identifica un diagnstico errneo
clnicamente importante. Esto fue examinado en una revisin sistemtica, que identific slo
un estudio (de la Universidad de Pittsburgh Medical Center en 1994). De las 176 autopsias de
la serie, el seguimiento encontr slo una demanda por mala prctica, y la intencin de
demandar era conocida antes de la muerte.

Con recursos limitados para el cuidado de la salud, las autopsias pueden no ser percibidas
como una alta prioridad. En nuestra encuesta, 80 administradores de la salud (88%)
consideraron las autopsias de vital importancia o moderadamente importantes como una
herramienta de aseguramiento de la calidad ( Recuadro 1 ) y acordaron que son una parte
importante de asegurar servicios clnicos de alta calidad. Los comentarios generales tambin
reflejan esta opinin. Sin embargo, las observaciones de los patlogos indicaron que hay
muchas situaciones en Australia donde las instalaciones de la autopsia no se mantienen y la
financiacin no se proporciona para proveer de personal el servicio de la autopsia.

No hay opiniones bien desarrolladas sobre los arreglos para financiar las autopsias. En el Reino
Unido, se identific una diversidad de arreglos en una revisin en 1995. En nuestra encuesta se
encontraron diversos arreglos en Australia, e incluso una mayor divergencia de opinin sobre
el costo de la autopsia y, por consiguiente, el cargo a realizar. Consistentemente, sin embargo,
las autopsias no se financian en el sector privado. Esta es una preocupacin importante que el
RCPA cree que la Commonwealth debe abordar como una cuestin de seguridad y calidad. El
concepto de un nmero de programa de beneficios de Medicare para las autopsias justifica la
investigacin. Sin embargo, primero se necesitan detalles ms claros de los costos de las
autopsias.

La falta de financiacin no es la nica cuestin administrativa. Los encuestados en nuestra

encuesta expresaron la opinin de que los complejos arreglos administrativos que rodean la
autorizacin de una autopsia constituyen una tarea onerosa para el personal mdico de
urgencia y son un importante desincentivo para buscar el consentimiento.

El papel de los patlogos en contribuir a la disminucin de la autopsia tambin necesita

consideracin. Las respuestas a la encuesta indicaron que la mayora de los patlogos
consideran que las autopsias son valiosas e importantes para el aseguramiento de la calidad
de la asistencia sanitaria (aunque se recibieron comentarios negativos de algunos
patlogos). Es discutible si el estndar actual de servicio proporcionado es adecuado para este
propsito. La comunicacin de los resultados parece ser casi enteramente por informes
escritos, con una asistencia limitada a las autopsias por parte de los mdicos y, por el contrario,
poca participacin de los patlogos en las reuniones de auditora de la muerte ( Recuadro
1 ). Esta es una preocupacin particular dados los datos sobre la tasa de error del diagnstico
antemortem.

La escasez de mano de obra y las presiones de carga de trabajo para patlogos anatmicos
tambin pueden limitar su disponibilidad para realizar autopsias.
Un hallazgo inesperado en la encuesta fue el aumento constante en el nmero de autopsias
perinatales. A nuestro leal saber y entender, esto no se ha observado previamente y requiere
un examen ms detenido. Este aumento fue particularmente evidente en el nmero de
exmenes de fetos de menos de 20 semanas de gestacin ( Recuadro 1 ). Un factor puede ser
que los patlogos peditricos y perinatales son ms propensos a practicar en un hospital
terciario y, debido a su especial habilidad, formacin e inters, es probable que realicen estas
autopsias difciles.

Qu se puede hacer para detener la disminucin y aumentar las tasas de autopsia?

Varias medidas, si se adoptan (preferentemente en combinacin en lugar de solo), tienen el

potencial de detener y posiblemente revertir la disminucin de la tasa de autopsia ( Recuadro
2 ). Sin embargo, para implementar estas medidas se requerir una accin cooperativa a varios
niveles en el sistema de salud. Esto incluye mejoras en el servicio de los patlogos, mejor
interaccin entre los patlogos y el personal mdico involucrado en el cuidado del paciente, y
un mejor apoyo de las administraciones de las instituciones asignando recursos adecuados,
mejorando los requisitos administrativos y fomentando una mayor participacin de los patlogos
en la investigacin de la seguridad y calidad de los pacientes. atencion al paciente. En un nivel
organizacional ms alto, se necesita apoyo y estmulo de parte de la profesin mdica
organizada y del estado, Territorio y los gobiernos federales y sus agencias. Aunque parte de
esto puede implicar el suministro de recursos para mejorar las instalaciones, tambin es
necesario apoyar la investigacin de los servicios de salud con una mejor recopilacin de datos,
lo que conduce a un "business case" para la autopsia. Sin embargo, nada de esto ser exitoso
a menos que el apoyo comunitario est disponible. El pblico tiene un gran inters en el
estndar de la asistencia sanitaria y en los ltimos avances en la ciencia mdica. Esto debe ser
complementado con mejoras en el cuidado de los desamparados por los hospitales. Si esto se
logra, la cuestin de la autopsia sera un elemento integrado en un enfoque integral que cuida
a las necesidades de los familiares cercanos en el momento de la muerte de un miembro de la
familia. Para que esto tenga xito,
 Bibliografa
David J Davies, Debra J Graves, Anthony J Landgren. (March de 204). The decline of the hospital autopsy: a safety and
quality issue for healthcare in Australia. Obtenido de The medical Journal Australia :
https://www.mja.com.au/journal/2004/180/6/decline-hospital-autopsy-safety-and-quality-issue-healthcare-
australia