34 GASTROENTEROL.

PER 2004; 24: 34-42

REV. Burgos-Chvezycol.

Carcinoma avanzado del tercio

proximal - medio del estmago:
Cuadro clnico-patolgico y
factores pronsticos de sobrevida

OthonielAbelardoBurgos-Chvez*,JuanAlbertoDaz-Plasencia**,EdgarFermn
Yan-Quiroz*,EdwinVilela-Guilln***,AdrinManuelRojas-Vergara****,CarlosCaffo-
Mendo****,JuanSantillnMedina****

RESUMEN

OBJETIVOS: Identificar el cuadro clnico-patolgico y factores pronsticos de

sobrevida quinquenal de pacientes con carcinoma gstrico avanzado del tercio
proximal-medio (U-M) sometidos a gastrectoma con linfadenectoma limitada y
extendida
MATERIAL Y M TODOS: El presente estudio retrospectivo analiz informacin de
una serie de 39 pacientes con diagnstico histolgico de adenocarcinoma gstrico
avanzado del tercio superior y medio del estmago (U-M) y que fueron sometidos a
gastrectoma con linfadenectoma limitada (D0-D1) y extendida (D2-D3) y en el
Hospital Beln de Trujillo entre el 1 de enero de 1966 al 31 de diciembre del 2000.
RESULTADOS. La edad promedio del grupo U-M fue de 55.56 + 16.24 aos. Hubo 27
varones (69.2 %) y 12 mujeres (30.8 %) (proporcin H:M= 2.3:1). Los sntomas ms
frecuentes fueron dolor abdominal (94.9%) y prdida de peso (59.0%). El signo mas
comn fue la palidez (61.5%). Los factores pronsticos independientes
estadsticamente relacionados con la sobrevida fueron: profundidad de la invasin
T2 (p=0.017), presencia de metstasis a distancia (p=0.013), el estado clnico I-II
(p=0.005), lesiones Borrmann I-II (p=0.05) y la ciruga con intencin curativa (p=0.003).
La sobrevida actuarial en la serie total a los 5 aos fue de 13.6%.
CONCLUSIONES. La deteccin temprana y la disponibilidad de una gastrectoma con
preservacin de la cola del pncreas tendran que ser considerados en pacientes con
carcinoma gstrico avanzado del tercio proximal y medio y as mejorar su sobrevida.

PALABRAS CLAVE. Carcinoma gstrico avanzado. Factores pronsticos.

* Mdico Cirujano. Docente Jefe de Prcticas del Curso de Morfofisiologa I de la Universidad Privada
Antenor Orrego
** Doctor en Medicina. Mdico Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Beln de Trujillo. Coordina-
dor del Curso de Ciruga I de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego
*** Mdico Cirujano. Docente del curso Informtica Mdica de la Universidad Privada Antenor Orrego.
**** Mdico Cirujano
 CARCINOMA AVANZADO DEL TERCIO PROXIMAL-MEDIO DEL ESTOMAGO 35

SUMMARY

PURPOSE: To identify the clinical and pathological characteristics and prognosis

factors for five-year survival in patients with advanced gastric carcinoma in the
proximal third and half of the stomach undergoing gastrectomy with limited and
extended lymphadectomy.
MATERIAL AND METHODS: This retrospective study analyzed information from 39
patients with histological diagnosis of advanced gastric adenocarcinoma in the
upper third and half of the stomach (U-M) who underwent gastrectomy with limited
(D0-D1) and extended (D2-D3) lymphadectomy at the Beln Hospital in Trujillo be-
tween January 1, 1966 and December 31, 2000.
RESULTS: The mean age of the U-M group was 55.5616.24 years. There were 27
males (69.2%) and 12 females (30.8%) (M:F ratio was 2.3:1). The most frequent
symptoms were abdominal pain (94.9%) and weight loss (61.5%). The most com-
mon evidence was pallor (61.5%). The independent prognosis factors statistically
related to survival were: depth of T2 invasion (p=0.017), presence of remote me-
tastasis (p=0.013), clinic stage I-II (p=0.005), Borrmann lesions I-II (p=0.05) and sur-
gery with healing intention (p=0.003). The actuarial 5-year survival rate for all the
series reached 13.6%.
CONCLUSIONS: Early detection and the feasibility of gastrectomy with preserva-
tion of the pancreas tail should be considered in patients with advanced gastric
carcinoma in the proximal third and half of the stomach in order to improve their
survival.

KEY WORDS: Advanced gastric carcinoma. Prognosis factors.

INTRODUCCIN resecable.

L
as lesiones del tercio proximal (C) y medio (M)
del est?mago constituyen el 10-15% y el 30%
de todos los adenocarcinomas de ese ?rgano
respectivamente (1-4). Los c?nceres mencio-
nados a menudo han llegado a fase avanzada
en la fecha del diagn?stico porque rara vez generan
s?ntomas tempranos (5).
Los cnceres que abarcan el cardias y el tercio
proximal del estmago pueden ser agrupados juntos
porque tienen las mismas caractersticas histolgicas
y los mtodos de tratamiento son similares (2). El trata-
miento quirrgico del adenocarcinoma del tercio supe-
rior tiene como metas: eliminar la masa tumoral, obte-
ner bordes sin cncer alrededor de la neoplasia y elimi-
nar los ganglios linfticos en peligro de presentar me-
tstasis. Las lesiones de este tercio proximal pueden
enviar metstasis a todos los ganglios regionales del
estmago y por ello la nica operacin que podra
alcanzar los tres objetivos mencionados sera la
gastrectoma total y con linfadenectoma extendida (que
incluye la esplenectoma y pancreatectoma distal); sin
embargo, un argumento que a menudo se aduce es que
el pronstico de los sujetos con adenocarcinoma del
cardas es tan insatisfactorio como el carcinoma
pancretico o el cncer anaplsico de pulmn. Se dice
que el tratamiento quirrgico es esencialmente paliati-
vo y que sera mejor lagastrectoma subtotal proximal que
es ms sencilla y menos extensa (6-10). As, el pronstico
para los tumores del cardas permanece pobre tal como lo
sealan Allum et al. (11) con una la sobrevida quinquenal
es a 9.8% para cncer de estmago del tercio proximal
Las lesiones del tercio medio (M) a menudo son
asintomticas hasta que se vuelven muy voluminosas
y los estudios histopatolgicos demuestran que envan
metstasis a todos los grupos de ganglios linfticos .
Por esta razn existe bases tericas para pensar que en
la mayora de los casos con la gastrectoma radical total
se logra mejor la eliminacin completa de toda la neo-
plasia pero a pesar del mrito terico de esta tcnica no
se han publicado datos convincentes que sealen me-
jora en la supervivencia o disminucin en las cifras de
recidiva local (5).
Estudios exhaustivos (4,12,13,14) muestran indiscu-
tiblemente que el pronstico del cncer gstrico est rela-
cionado con la deteccin temprana. La importancia de
evaluar en una serie de pacientes con carcinoma del tercio
proximal y medio del estmago ciertos factores que influ-
yen en la sobrevida a largo plazo, surge del inters de
identificar dichos factores y para lo cual planteamos el
siguiente problema de investigacin:
Cul es el cuadro clnico-patolgico y que factores
pronsticos predicen la sobrevida quinquenal de pa-
cientes con carcinoma avanzado del tercio proximal -
medio del estmago?
Los objetivos trazados fueron:
1. Identificar el cuadro clnico-patolgico de pacientes
con carcinoma gstrico avanzado resecable del ter-
cio proximal-medio sometidos a gastrectoma con
linfadenectoma limitada y extendida.
36 Burgos-Chvezycol.
2. Determinar los principales factores pronsticos de
sobrevida quinquenal en pacientes con carcinoma
gstrico avanzado resecable del tercio proximal-me-
dio.
3. Identificar los factores pronsticos independientes
(edad, sexo, tamao del tumor, forma macroscpica,
compromiso de la pared, tipo histolgico y estadio
clnico) y dependientes del tratamiento quirrgico (in-
tencin de la operacin y tipo de linfadenectoma) en la
sobrevida quinquenal de pacientes con carcinoma
gstrico avanzado.
MATERIAL Y MTODOS
El presente estudio descriptivo, retrospectivo,
longitudinal y observacional, analiz informacin de 39
pacientes que presentaron lesiones en el tercio superior
y medio del estmago (U-M) y que fueron sometidos a
gastrectoma con linfadenectoma limitada (D0-D1= 33) y
extendida (D2-D3 = 6) en el Hospital Beln de Trujillo entre
el 1 de enero de 1966 al 31 de diciembre del 2000.
Durante ese perodo hubo 203 pacientes con carcinoma
gstrico avanzado que tuvieron confirmacin histolgica
de su enfermedad., de los cuales 164 (80.8%) presenta-
ron lesiones en el tercio distal del estmago (L) y 39
(19.2%) presentaron lesiones motivo del estudio. Fueron
excluidos del presente estudio aquellos que tuvieron diag-
nstico diferente a adenocarcinoma (n= 13) y carcinoma
gstrico precoz (n= 10).
Para la obtencin de la informacin, los datos de
cada paciente fueron incluidos en una ficha clnica que
luego fue almacenada en una base de datos en el progra-
ma SPSS. Con los hallazgos clnicos al momento de la
admisin, exmenes auxiliares (ecogrficos, endoscopias,
biopsias, otros), extensin de la enfermedad, fecha de la
operacin, tipo de ciruga, hallazgos histopatolgicos, lo-
calizacin, tamao de la neoplasia, y mortalidad
postoperatoria.
DEFINICIONES OPERACIONALES
Las neoplasias se clasificaron por estados usando
los criterios propuestos por la Unin Internacional Contra
el Cncer(15), macroscpicamente segn la clasificacin
de Borrmann (16) y de las Reglas Generales para el
Estudio de Cncer Gstrico en Ciruga y Patologa de la
Sociedad de Investigacin Japonesa para el Cncer Gs-
trico(17) y por tipos histolgicos de acuerdo a la clasifica-
cin de Laurn y Jarvi (18).
Los pacientes se consideraron RESECABLES cuan-
do presentaron lesiones S0, S1, S2 o S3 (cuando se
extirp en bloc el rgano removido); P0 o P1 ; H0 , H1
(cuando fue posible resecar la metstasis nica); N0
N(+).
Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la exten-
sin de la linfadenectoma en los siguientes grupos: D0,
cuando no se efectu o hubo remocin incompleta del
grupo ganglionar N1; D1, si la diseccin incluy slo los
ganglios N1; D2, si incluy los grupos ganglionares N1 y
N2 ; D3 si adems incluy los ganglios linfticos N3. La
gastrectoma radical convencional o estndar (D0/D1),
incluy a las denominadas gastrectomas subtotales radi-
cales para los tumores distales (lesiones pilricas o
antrales), resecciones subtotales altas para las lesiones
gstricas medias o pequeas y gastrectomas totales
para tumores gstricos proximales o en lesiones ms
grandes ubicados en el tercio medio. Estas operaciones
incluyeron reseccin del omento mayor y menor y
remocin de los ganglios acompaantes de la arteria
gstrica izquierda hasta su origen en el tronco celaco.
La gastrectoma total tambin incluy esplenectoma y
pancreatectoma distal.
La gastrectoma radical con linfadenectoma extendi-
da (D2/ D3), incluy remocin hasta un grupo ganglionar
por encima del macroscpicamente afectado tal como se
consider durante el acto operatorio. As, si hubo compro-
miso ganglionar aparente del grupo N1 Se realiz una
diseccin D2, y si se advirti afectacin del grupo N2 se
efectu una diseccin D3 .
Se consider RESECCIN CURATIVA, cuando no se
encontr metstasis heptica, ni compromiso peritoneal,
los lmites de seccin oral y caudal fueron efectuados a ms
de 10 mm de la infiltracin macroscpica del tumor, el
compromiso de la serosa fue S0 - S1 - S2 y la reseccin
gstrica se acompa de una diseccin y extirpacin del
grupo ganglionar siguiente o ms all al compromiso
macroscpico. Adems cuando cumplidas las condicio-
nes antedichas, la reseccin ganglionar fue de todas las
barreras con infiltracin tumoral (N1 , N2 y N3) o cuando el
tumor fue S3 pero se pudo resecar en bloc.
La reseccin fue PALIATIVA, si hubo compromiso de
rganos por vecindad y no se pudo resecar en bloc el
rgano invadido o la totalidad de los grupos ganglionares
comprometidos o los mrgenes fueron positivos
ANLISIS ESTADSTICO
Los datos numricos fueron presentados en medias
+ DE. Las tasas de sobrevida actuarial a 5 aos fueron
calculadas usando el mtodo de Kaplan-Meier. Los
decesos en el post-operatorio fueron considerados como
muertos con enfermedad neoplsica. No hubo perdidos
de vista durante el seguimiento y los decesos por causas
intercurrentes fueron considerados como censurados a
partir del ltimo control registrado en la historia clnica o al
momento del fallecimiento. Los fallecidos en el
postoperatorio inmediato se consideraron como muertos
con enfermedad neoplsica. La evaluacin de los efectos
de las variables discretas en la sobrevida fueron realiza-
dos usando el test de log-rank. Se consider un valor p <
0.05 como estadsticamente significativo. En el anlisis
de los datos se utiliz el paquete estadstico SPSS versin
10.0 y EpiInfo versin 2000.
 CARCINOMA AVANZADO DEL TERCIO PROXIMAL-MEDIO DEL ESTOMAGO 37

Cuadro 2. Parmetros clnicos basales en pacientes con carci-

noma gstrico localizados en el tercio medio-proximal
RESULTADOS
Parmetros U-M
n=39 (%)
Poblacin de pacientes. La poblacin del presente estu-
dio comprendi 39 pacientes con diagnstico confirmado de Edad, aos ( X DE) 55.5616.24
adenocarcinoma gstrico, que presentaron lesiones en el Sexo
tercio superior y medio del estomago (U-M). La edad promedio Masculino 27(69.2)
fue de 55.6 + 16.2 aos con lmites entre 20 a 78 aos. Hubo Femenino 12(30.8)
27 varones (69.2 %) y 12 mujeres (30.8 %) (proporcin H:M= Tiempo de enfermedad, meses ( XDE) 18.0624.32
Masa Palpabe
Cuadro 1. Sntomas y signos principales. Presente 7(17.9)
Ausente 32(82.1)
Sntomas* U-M Hemorragia digestiva
n=39 (%) Presente 23(59.0)
Ausente 16(41.0)
Dolor abdominal 37 (94.9) Tamao tumoral, cm ( XDE) 7.8(3.29)
Prdida de peso 23 (59.0) Hemoglobina srica, mg/dL ( XDE) 8.62.9
Melena 17 (43.6)
Llenura precoz 13 (33.3)
Hiporexia 12 (30.8) Cuadro 3. Parmetros patolgicos en pacientes con carcinoma
Vmitos 11 (28.2) gstrico localizados en el tercio proximal-medio.
Hematemesis 11 (28.2)
Naseas 10 (25.6) Parmetros U-M
Dispepsia 4 (10.3) n=39 (%)
Distensin abdominal 4 (10.3)
Estreimiento 3 (7.7) Forma macroscpica
Disfagia 3 (7.7) Borrmann I 3(7.7)
Borrmann II 5(12.8)
Signos* Borrmann III 23(59.0)
Palidez 24 (61.5) Bormann IV 8(20.5)
Masa palpable 7 (17.9) Tumor primario (T)
T2 8(20.5)
Ascitis 3 (7.7) T3 26(66.7)
T4 5(12.8)
(*) Ms de una opcin es posible. Estado ganglionar regional (N)
N0 9(23.1)
N1 17(43.6)
2.3:1). N2 6(15.4)
N3 7(17.9)
Metstasis a distancia (M)
Cuadro Clnico. El tiempo medio de enfermedad en M0 29 (74.4)
los pacientes con lesiones U-M fue de 18.1 + 24.3 meses M1 10(25.6)
(lmites, 1 a 84 meses). El dolor abdominal (94.9%) y la EstadioClnico(EC)
I 5(12.8)
prdida de peso (59.0%) fueron los sntomas ms fre- I 3(7.7)
cuentes. Otras sntomas fueron: melena (43.6%), sensa- II 18(46.2)
cin de llenura precoz (33.3%), hiporexia (30.8%), vmitos IV 13(33.3)
(28.2%) y hematemesis (28.2%); poco frecuentes fueron Metstasis heptica
H0 35(89.7)
nuseas (25.6%), dispepsia (10.3%), distensin abdomi- H (+) 4(10.3)
nal (10.3%), estreimiento (7.7%) y disfagia (7.7%). El Tipo Histolgico
signo mas comn fue la palidez (61.5%), seguido de Intestinal 18(46.2)
masa palpable (17.9%) y la presencia de ascitis (7.7%). Difuso 21(53.8)
(Cuadro 1).

Parmetros clnicos, patolgicos y quirrgicos: Se Cuadro 4. Parmetros quirrgicos de pacientes con carcinoma
encontr predominancia del sexo masculino (69.2%), la gstrico localizados en el tercio medio proximal
presencia de masa palpable slo fue evidente en 17.9% de Parmetros U-M
sujetos, hubo hemorragia digestiva en 59% y un tamao n=39 (%)
tumoral medio de 7.8 + 3.29cm. La media de hemoglobina
srica en nuestros pacientes fue 8.6 + 2.9mg/dL. Los Tipo de gastrectoma
parmetros patolgicos mostraron un mayor frecuencia de Subtotal 26(66.7)
Total 13(33.3)
lesiones tipo Borrmann III (59%), tumores T 3 (66.7%), esta- Intencin de la ciruga
do ganglionar N1 (43.6%) y un gran porcentaje (74.4%) Paliativa 26(66.7)
presentaron metstasis a distancia (M1). Los pacientes Curativa 13(33.3)
mostraron estados avanzados de la enfermedad: 46.2% Tipo de linfadenectoma
en estado III y 33.3% en estado IV, mayor porcentaje de D0-D1 33(84.6)
D2-D3 6(15.4)
metstasis heptica (89.7%). El tipo histolgico predomi-
38 Burgos-Chvezycol.

nante fue el difuso con 53.8% en contraposicin 46.2%
fueron del tipo intestinal. Dentro de los factores quirrgicos,
la gastrectoma subtotal predomin (66.7%) con respecto a
la gastrectoma total (33.3%). La intencin de la ciruga fue
predominantemente paliativa (66.7%) y el tipo de
linfadenectoma mayormente realizada fue la D0-D1 en el
84.6% de los pacientes. (Cuadros 2, 3 y 4)
Factores pronsticos de sobrevida. Se evi-
denci una relacin inversa entre el tumor primario y
la sobrevida quinquenal (p=0.017). Adicionalmente,
los casos que presentaron metstasis a distancia (M1)

Cuadro 5. Factores pronsticos clnico patolgicos de sobrevida de pacientes con carcinoma gstrico avanzado del tercio
superior-medio

Sobrevida actuarial (%)

Factor N Pacientes Valor p*
n=39 (%)
1 ao 3 aos 5 aos

Edad, aos NS
- 40 8(20.5) 50.0 25.0 12.5
> 40 31(79.5) 48.4 17.4 13.9
Sexo NS
Masculino 27(69.2) 51.9 16.1 12.0
Femenino 12(30.8) 41.7 25.0 16.7
Tamao tumoral, cm NS
< 10 32(82.1) 50.0 20.1 13.4
10 7(17.9) 42.9 14.3 14.3
Tumor primario (T) 0.017
T2 8(20.5) 62.5 62.5 50.0
T3 26(66.7) 46.2 7.7 3.9
T4 5(12.8) 40.0 0.0 0.0
Estado ganglionar regional (N) NS
N0 9(23.1) 66.7 40.0 26.7
N1 17(43.6) 53.0 17.7 11.8
N2 6(15.4) 50.0 0.0 0.0
N3 7(17.9) 28.6 14.3 14.3
Metstasis a distancia (M) 0.013
M0 29(74.4) 55.2 24.1 17.2
M1 10(25.6) 30.0 0.0 0.0
Estadioclnico(TNM) 0.005
I-II 8(20.5) 75.0 62.5 50.0
II 18(46.2) 44.4 11.1 0.0
IV 13(33.3) 38.5 10.2 0.0
Borrmann 0.05
I-II 8(20.5) 50.0 50.0 50.0
III-IV 31(79.5) 48.4 12.9 6.5
Tipo histolgico NS
Intestinal 18(46.2) 44.4 19.4 12.9
Difuso 21(53.8) 52.4 19.1 14.3

(*) Test de log-rank.

Cuadro 6. Sobrevida segn categoras quirrgicas.

N Mortalidad Sobrevida actuarial (%)

Factor Pacientes Operatoria Valor p*
n=39 (%) N (5) 1 ao 3 aos 5 aos

Tipo de Gastrectoma NS
Subtotal 26(66.7) 3(60.0) 53.9 23.1 23.1
Total 13(33.3) 2(40.0) 46.2 16.8 8.4
De acuerdo a la intencin 0.003
Curativa 13(33.3) 1(20.0) 53.9 53.9 38.5
Paliativa 26(66.7) 4(80.0) 46.2 0.0 0.0
Linfadenectoma NS
D0 - D1 33(84.6) 4(80.0) 51.5 22.6 16.1
D2 - D3 6(15.4) 1(20.0) 33.3 33.3 0.0

(*) Test de log-rank

 CARCINOMA AVANZADO DEL TERCIO PROXIMAL-MEDIO DEL ESTOMAGO
tuvieron peor pronstico que aquellos casos M0
(sobrevida actuarial a 5 aos de 0% vs 17.2%; p=0.013). El
estado clnico III-IV comport un ominoso pronstico en
comparacin con los estados clnicos I - II (0% vs 50%;
p<0.005). Los pacientes con formas macroscpicas tipo
Figura 1. Curva de sobrevida actuarial de pacientes con carci-
noma gstrico avanzado del tercio proximal-medio.
Borrmann I-II, III-IV tuvieron tasas de sobrevida actuarial a
5 aos de 50% y 6.5%, respectivamente (p=0.05). En la
evaluacin de la sobrevida quinquenal segn categoras
quirrgicas, los pacientes que fueron sometidos a ciruga
con intencin quirrgica paliativa tuvieron peor pronstico
que aquellos con intencin curativa (0.0% vs 38.5% res-
pectivamente, p=0.003). Otros factores evaluados como,
edad, sexo, tamao tumoral, el compromiso ganglionar
regional, tipo histolgico, tipo de gastrectoma y de
linfadenectoma no estuvieron relacionados con la
sobrevida actuarial quinquenal (Cuadros 5 y 6).
Sobrevida actuarial a 5 aos. La sobrevida actuarial
en la serie total a los 12, 36 y 60 meses fue de 48.7%,
19.0% y 13.6% respectivamente. (Fig 1).
DISCUSIN
En el presente trabajo el promedio de edad de los
pacientes con adenocarcinoma gstrico del tercio supe-
rior y medio fue de 55.56 + 16.24 aos siendo la sptima
dcada de la vida fue la ms afectada (43.6%) lo cual
coincide con lo informado por Matley et al (19) y Maehara et
al (20). Adems hubo un discreto predominio del sexo
masculino (69.2%) sobre el femenino (H:M, 2.3:1) tal
como lo sealan otros autores (12) (21).
Las lesiones neoplsicas malignas del tercio
proximal y medio del estmago muy a menudo son diag-
nosticadas en estadios avanzados, ya que raras veces
presentan sntomas tempranos al no causar sntomas
obstructivos contrariamente a lo observado en el carcino-
ma del tercio distal donde aparecen molestias incluso si
la masa es relativamente pequea (5). Dentro del cuadro
clnico de los pacientes con adenocarcinoma del tercio
proximal y medio el dolor al momento del diagnstico fue
el sntoma mas frecuente observado en el 94.9% de los
casos, adems de la prdida de peso (59.0%) lo cual
39
coincide con otros informes de la literatura (12) (13). Dicho
sntoma se deber al estadio tumoral avanzado ya que al
haber una mayor profundidad de invasin hay por consi-
guiente mayor lesin de fibras nerviosas viscerales. Acor-
de con lo sealado por Smith y Brennan (5) la disminucin
de la capacidad de reservorio gstrica debido al mayor
tamao tumoral que presentan este tipo de pacientes
guarda relacin con la presencia de llenura precoz (33.3%),
hiporexia (30.8%) y vmitos (28.2%) con la consiguiente
prdida de peso (59%). La disfagia, presente en el 7.7%
de los casos por compromiso del cardas, es considerado
por algunos estudios (5) (22) (23) como el sntoma tem-
prano ms frecuente en la mayora de sujetos con carcino-
ma gstrico proximal. Las neoplasias del cuerpo gstrico,
aunque generalmente son asintomticas, se evidencia
clnicamente cuando la lesin se ulcera, ocasionando
dolor y/o hemorragia de magnitud variable lo cual se
observ un 28.8% de los casos. La palidez, fue el signo
ms frecuente debido a la anemia (8.6 + 2.9mg/dL) lo que
se correspondera a mltiples factores como son la prdi-
da crnica de sangre por las lesiones gstricas ulcera-
das, la malabsorcin de hierro o folato por destruccin de
la mucosa gstrica, una mayor frecuencia de hemorragia
digestiva (59%), y una deficiente aporte de nutrientes (24).
El tiempo de enfermedad promedio observado en nues-
tros pacientes fue de 18 meses atribuido probablemente
al bajo ndice de sospecha por parte del clnico para
catalogar a una enfermedad como maligna en pacientes
jvenes con pobre sintomatologa digestiva lo que ocasio-
nara que dichos sntomas progresen durante un largo
periodo hasta que la enfermedad neoplsica sea consi-
derada dentro del plan de evaluacin y cuando se toma en
cuenta esta posibilidad diagnstica sta se encuentra en
estadios avanzados, lo cual es enfatizado como un gran
obstculo para el tratamiento exitoso (25-27). Este ltimo
acontecimiento tambin podra explicar el dimetro tumoral
hallado en estos pacientes (7.8 + 3.3cm) hallado en un
estado clnico avanzado lo que provocara un mayor com-
promiso de la pared gstrica y por consiguiente la erosin
de mayor cantidad de vasos sanguneos.
Wang et al (28) refieren que la incidencia del carcino-
ma gstrico se incrementa con la edad, comenzando a
aumentar a la edad de 40 aos y alcanza un pico mximo
a los 50-70 aos. Al agrupar y comparar la serie en
pacientes con edad menor igual de 40 aos y mayores de
esta edad no se encontr asociacin estadisticamente
significativa con la sobrevida actuarial contrariamente a lo
encontrado por muchos otros autores (19) (20) (29) quie-
nes encuentran un peor pronstico en pacientes jvenes
ya que al parecer existe correlacin entre el grado de
actividad biolgica del tumor y la edad, es decir mientras
ms joven es el paciente mayor es la actividad biolgica
del tumor, la cual parecer adems tener una relacin con
el tipo histolgico difuso que predomina en estos pacien-
tes. Grabiec y Owen (30) informan una sobrevida prome-
dio de 20.3 meses en pacientes gastrectomizados con 40
aos de edad o ms jvenes. Tanto la hemorragia diges-
tiva como la hemoglobina srica no constituyeron
parmetros estadsticamente significativos en la sobrevida
quinquenal, sin embargo la prdida crnica de sangre
explicara los bajos niveles de hemoglobina srica encon-
40 Burgos-Chvezycol.
trados en este grupo de pacientes (31).
En el presente estudio univariado el tamao tumoral
no fue un factor que influy en la sobrevida, aunque algu-
nos trabajos (32)(33) sugieren que los pacientes con
tumores ms pequeos tiene un pronstico superior. Un
anlisis multivariado (34) indica que ste es un factor
pronstico independiente y plantea la probabilidad que el
tamao tenga alguna relacin en la sobrevida como un
factor independiente.
En la mayora de tumores malignos, el tumor prima-
rio (T) esta relacionado con el pronstico, y tambin ocurre
as en el carcinoma gstrico, existiendo correlacin nega-
tiva entre ste y la sobrevida quinquenal. En nuestra serie,
cuando se tom este parmetro de manera aislada, se
observ una progresiva disminucin de la sobrevida al
incrementarse el compromiso vertical de la pared gstrica,
siendo estadsticamente significativo (T2: 50.0%, T3: 3.9%
y T4: 0.0%; p= 0.017). Shiu et al (34) sealan que a mayor
profundidad de invasin de la pared gstrica peor prons-
tico y mayor posibilidad de metstasis a distancia , espe-
cialmente cuando hay una mayor rea de la serosa com-
prometida. Varios autores (35-37) afirman que hay una
relacin inversa entre el grado de compromiso metastsico
linftico por carcinoma de estmago y la sobrevida a 5
aos. Con respecto al estado ganglionar regional hubo
relacin inversa con la supervivencia quinquenal eviden-
cindose notoriamente una mejor sobrevida en pacientes
con N0: 26.7% y N1: 11.8% en comparacin con aquellos
pacientes con ms de 6 ganglios metastsicos (N2:
sobrevida de 0.0%). Fujii et al (38) confirman que la clasi-
ficacin del estado ganglionar basada en el sistema TNM
para esta entidad representa el mejor indicador en el
pronstico de pacientes con carcinoma gstrico el cual se
basa en el nmero de ganglios linfticos metastsicos en
especial en aquellos pacientes sometidos a gastrectoma
radical con linfadenectoma extendida. Cuando el prons-
tico del paciente fue correlacionado con el estadio clnico
se encontr una mayor sobrevida en el estadio I-II (50.0%)
en relacin con los otros estadios III (0.0%) y IV (0.0%)
(p<0.005), diferencias que son compatibles con las infor-
madas por otros autores (39-41).
Al interrelacionar la sobrevida con la forma
macroscpica se observ una mejor sobrevida en pacien-
tes con neoplasias tipo Borrmann I-II (50%) en compara-
cin lesiones Borrmann tipo III - IV (6.5%) (p = 0.05). Es
generalmente aceptado que el pronstico para los pacien-
tes con Borrmann tipo I y II es bueno, mientras que pacien-
tes con linitis plstica (Borrmann IV) casi todos mueren de
la enfermedad usualmente con una sobrevida corta y que la
gastrectoma debe estar indicada cuando existe dolor intra-
table, obstruccin, perforacin o sangrado (42).
El tipo histolgico que predomin en las lesiones del
tercio proximal y medio del estmago fue del tipo difuso, el
cual se observ en el 53.8% de los pacientes y el intestinal
en un 46.2%. En poblaciones de alto riesgo para carcinoma
gstrico como nuestro medio, esta neoplasia se localiza
generalmente en la regin antropilrica, se da en adultos
mayores de sexo masculino estando probablemente rela-
cionado con la dieta y la accin del Helicobacter pylori (43).
La ciruga constituye la nica modalidad con poten-
cial curativo para pacientes con carcinoma gstrico avan-
zado (12). Sjstedt et al (43) no encuentran diferencias en la
sobrevida a largo plazo ya sea en la gastrectoma total o
subtotal aunque en el presente estudio los pacientes
sometidos a gastrectoma subtotal alcanzaron una mayor
tasa de sobrevida actuarial en comparacin con los rese-
cados por gastrectoma total (23.1% vs 8.4%; p=NS). Al
84.6% (n=33) de los pacientes con adenocarcinoma gs-
trico del tercio proximal y medio se les realiz
linfadenectoma convencional D0-D1 y slo a 6 (15.4)%
linfadenectoma extendida D2-D3, no encontrndose dife-
rencia estadsticamente significativa en la sobrevida
actuarial pero debido al pequeo nmero de pacientes
con linfadenectoma D2-D3, no es posible dar resultados
concluyentes. Series occidentales (43-45) sealan que
cuando la reseccin gstrica se acompaa de diseccin
ganglionar D1 alcanza buenos resultados en compara-
cin con la linfadenectoma D2 por el hecho de considerar
a esta ltima tcnica innecesaria y no recomendable por
la alta morbimortalidad que acarrea. En contraparte, se-
ries orientales, y en especial japonesas, hacen hincapi
sobre la gran eficacia de la diseccin ganglionar D2 e
informan tasas de sobrevida quinquenal que alcanzan el
doble con relacin a la linfadenectoma limitada. Este
hecho puede explicarse ya que la prevalencia e incidencia
de esta neoplasia en Occidente no es elevada como lo es
en otras latitudes incluyendo nuestro pas, en que debido a
la gran prevalencia se hecho una necesidad indispensable
el conocimiento de esta patologa y el refinamiento de las
tcnicas quirrgicas para su tratamiento. La curva de apren-
dizaje obtenida en los trabajos occidentales arriba descri-
tos no era adecuada ya que la frecuencia de operaciones
tipo D2 era escasa a pesar de haber sido supervisados en
el estudio Holands por expertos japoneses (44). As, Siewert
et al (46) refieren que la tasa de supervivencia a 5 aos es
significativamente ms alta luego de diseccin ganglionar
D2 en pacientes en quienes se realiz previamente resec-
cin D1 y es dependiente del estadio clnico (Estadio II: 55%
vs 27%; Estadio III. 38% vs 25%; p= 0.01 y p=0.03 respecti-
vamente). An as faltan estudios aleatorizados para verifi-
car tales resultados.
Adems el 66.7% de nuestros pacientes fueron so-
metidos a ciruga con intencin paliativa debido al diag-
nstico tardo y al avanzado estado de la enfermedad con
una tasa de sobrevida a cinco aos despus de la inter-
vencin quirrgica de 0.0%. en contraste con la tasa obte-
nida de 38.5% en aquellos que tuvieron reseccin curativa
(p=0.003) diferencia que puede explicarse debido a que el
primer procedimiento se efectu mayormente en pacien-
tes con estadios avanzados de la enfermedad. Se conclu-
ye que aquellos pacientes en quienes se planea efectuar
reseccin gstrica curativa tienen en realidad mayor pers-
pectiva de sobrevivir ms de 5 aos confirmando que el
tratamiento quirrgico realmente cambia la evolucin na-
tural de esta enfermedad (47).
Como es el caso de otras formas de neoplasias malig-
nas, los mejores progresos vendrn solo con el diagnstico
temprano. Se hace necesario que el clnico tenga un alto
 CARCINOMA AVANZADO DEL TERCIO PROXIMAL-MEDIO DEL ESTOMAGO
ndice de sospecha que permita una deteccin precoz de
esta neoplasia sobre todo en pacientes de alto riesgo. En lo
referente al tratamiento, cuando se realiza gastrectoma total
por neoplasias del tercio medio y proximal, es recomendable
realizar esplenectoma con preservacin de la cola del
pncreas ya que los resultados son similares a aquellos en
que realiza pancreatectoma distal en trminos de sobrevida
con disminucin de la frecuencia de diabetes postoperatoria
y de la morbimortalidad quirrgica.
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