UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

DIVISIN DE VINCULACIN UNIVERSITARIA

DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL Y PRCTICAS PROFESIONALES
SOLICITUD PARA LA PRESTACIN DEL SERVICIO SOCIAL

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE DE SERVICIO SOCIAL

Fecha de la solicitud Nmero de Crditos Induccin/Pltica Informativa para SS S ( ) No ( )
Nombre del alumno(a):
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Clave Carrera Semestre Tipo de seguro IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otro ( )
Nmero de Seguro Facultativo Telfono Local o Celular

Krdex Anexado S ( ) No ( ) Copia de Carnet Seguro S ( ) No ( ) Fecha de Nacimiento

Correo Electrnico: Facebook:
Fecha de inicio del Servicio Social: Fecha de trmino del Servicio Social:
Dnde deseas realizar tu servicio social?
Sector Pblico : Municipal ( ) Estatal ( ) Federal ( )
Social:
Empresa:
UASLP: rea o Departamento
Modalidad en que desarrollar el servicio En lnea ( ) En las instalciones de la Empresa o Institucin ( )
Diferentes lugares, el alumno se mueve por su cuenta ( )
Nombre del Asesor Interno (en la Entidad Acadmica)
Nombre del Asesor Externo (Empresa/Institucin)
rea del Responsable Externo Puesto del Responsable Externo
Correo Electrnico del Asesor Externo
Nombre del Proyecto a desempear
Actividades principales a desempear 1
2
3
Horarios Deseables del alumno Disponibilidad Matutina Horario que tendr el alumno
Disponibilidad Vespertina Das que asistir el alumno

Se otorga apoyo economico Si ( ) No ( )

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FIRMA DEL SOLICITANTE

DVU-DSS-FRM-02