Revista Colombiana de Psiquiatra

ISSN: 0034-7450
revista@psiquiatria.org.co
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Colombia

Uribe Restrepo, Miguel

Modelos conceptuales en medicina psicosomtica
Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXV, 2006, pp. 7S-20S
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Bogot, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80615417002

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Modelos conceptuales en medicina psicosomtica

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Modelos conceptuales en medicina psicosomtica

Miguel Uribe Restrepo1

Todo el cuerpo puede ser aprehendido

como un rgano del alma.
Karl Jaspers, Psicopatologa general

Resumen

En este trabajo se presentan algunos modelos conceptuales que permiten un acercamiento al

campo de la medicina psicosomtica. El modelo psicoanaltico ha tenido una influencia hist-
rica, y ha evolucionado a travs de conceptos derivados como la alexitimia. La idea bsica
sigue siendo la dificultad de mentalizar o procesar las emociones, con una descarga somtica
posterior. Los modelos cognitivos han hecho interesantes aportes recientes, y permiten una
exploracin conjunta con imgenes funcionales de cerebro. Tambin se discuten los trminos
de alostasis, el modelo del estrs, la psiconeuroinmunologa y la importancia de eventos
tempranos en la respuesta posterior del organismo ante situaciones adversas. Finalmente, se
destaca el impacto de los aspectos sociales en el estado de salud del individuo.

Palabras clave: medicina psicosomtica, modelos tericos, estrs, sntomas afectivos, tras-
tornos somatoformes, psiconeuroinmunologa.

Title: Sychosomatic Medicine: Models for Understanding it.

Abstract

This paper shows some of the conceptual models underlying an understanding of psychoso-
matic medicine. Psychoanalysis had an important historic influence and has evolved in
concepts such as alexithymia. The basic idea consists in the difficulty mentally processing
emotional contents, leading to a somatic discharge. Cognitive models have offer interesting
ideas recently, allowing a joint exploration with brain functional images. Other concepts
including allostasis, stress, psychoneuroinmunology and the importance of early events en
the later response of the organism facing adverse situations are also discussed. Finally, the
importance of social aspects in the individuals health status is also underlined.

Key words: Psychosomatic medicine, theoretical models, stress, affective symptoms,

somatoform disorders, psychoneuroinmunology.

1
Mdico psiquiatra y psicoanalista. Director cientfico de la Clnica La Inmaculada. Profesor
y coordinador del programa de Especializacin en Psiquiatra de Enlace, Departamento
de Psiquiatra, Universidad Javeriana, Bogot.

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Uribe M.

Introduccin mentales y las manifestaciones

somticas. Visto de otro modo, la
La medicina psicosomtica, si- medicina psicosomtica es la res-
guiendo la definicin de referencia puesta, o las respuestas, que la
(1), trata de la investigacin cient- medicina ha dado al problema men-
fica de la relacin entre los factores te- cuerpo. Cada uno de los mode-
psicolgicos y los fenmenos fisio- los tericos adhiere a alguna de las
lgicos en general y de los mecanis- teoras sobre la relacin mente-cuer-
mos en la patogenia; pero, en un po que han sido estudiados por la
sentido ms amplio, se refiere a una filosofa, pero este tema sobrepasa
filosofa que hace hincapi en los as- los alcances de este trabajo (2-3).
pectos psicosociales de las enferme- Por ejemplo, el trmino psicosom-
dades y de los cuidados mdicos. De tico ha sido criticado por implicar
acuerdo con esta segunda defini-
una divisin entre mente y cuerpo.
cin, una buena parte de la psiquia-
Sin embargo, otros trminos como
tra es psicosomtica, mientras que
holstico, integrativo o psicosocial no
otra parte (demasiado reduccionista)
han sido aceptados en la tradicin
tal vez requiere un enlace que le
mdica. El Manual diagnstico y es-
permita incluir una visin psicoso-
tadstico de los trastornos mentales
cial ms amplia.
(DSM-IV), de la Asociacin Ameri-
La medicina psicosomtica cu-
cana de Psiquiatra, por su parte,
bre un campo muy extenso, y en su
decidi cambiar el trmino psicofi-
misma definicin encontramos algu-
nas de las diferencias en los marcos siolgico, por la expresin menos
tericos o modelos conceptuales que comprometido y ms diluida facto-
nos permiten acercarnos a este cam- res psicolgicos que afectan condi-
po. La palabra psicosomtico, aun- ciones fsicas.
que de uso ms antiguo, fue acua- Si bien los distintos modelos
da por el psicoanalista Felix Deutsch, permiten acercarse al estudio del
en 1922 (1). El influjo de las teoras paciente individual, en ocasiones
psicoanalticas fue mayor en las d- tambin pueden ser un obstculo
cadas siguientes, para ir cediendo su para la implementacin o desarrollo
rol dominante en aos recientes. de la psiquiatra de enlace o la medi-
Como consecuencia de estos cambios cina psicosomtica. En efecto, se tra-
histricos han surgido trmino nue- ta no slo de la manera como el pro-
vos como cardiologa de la conducta fesional de la salud mental aborda a
o medicina cerebro-cuerpo. su paciente, sino tambin de la
Es imprescindible tener un interrrelacin con el resto del cuer-
marco terico al acercarse al estu- po mdico. Por ejemplo, la diferen-
dio de la relacin entre los factores cia en la terminologa y la clasifica-

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cin de los trastornos somotomorfos Teoras psicoanalticas

ha hecho que las investigaciones de
la psiquiatra y la de otras especiali- Para el psicoanlisis, la apari-
dades mdicas vayan cada una por cin de sntomas somticos puede
su propio lado, desconocindose en- obedecer a una va simblica o no
tre s (4-5). Esto impide una adecua- simblica. En el primer caso, el sn-
da integracin tanto terica como en toma expresa simblicamente un
el manejo del paciente, precisamen- aspecto de un conflicto inconscien-
te uno de los principales objetivos de te, como en algunas histerias de
la medicina psicosomtica (6). conversin. Esta es, tal vez, la vi-
Los antecedentes de los mode- sin ms conocida de la teora psi-
los psicosomticos se encuentran en coanaltica, pero no por ello la ms
las teoras mgicas y religiosas. Una importante. Con el tiempo, los psi-
enfermedad poda ser el resultado de coanalistas encontraron que sus
malas influencias, espritus malignos pacientes padecan trastornos psi-
y, a la vez, podan ser curadas o mo- cosomticos sin que hubiera signos
dificadas a travs de rituales, rezos, de transformaciones simblicas, por
etc. La teora de los humores de los lo cual comenzaron a explorar un
griegos fue otra forma de entender mecanismo ms temprano y bsi-
la relacin factores psicolgicos-en- co, que parte ms bien de un dficit
fermedad. Estos modelos siguen en la capacidad simblica o de la
presentes, con algunas modificacio- mentalizacin. Un antecedente en
nes, en ciertas visiones del mundo Freud corresponde al modelo tem-
que insisten en que todo est en la prano de las neurosis actuales y la
mente o que ofrecen una explica- neurastenia, en la cual la libido re-
cin de tipo psicolgico para todo primida se descarga casi automti-
tipo de enfermedades. Se puede f- camente a travs de una va corpo-
cilmente llegar a una mstica psi- ral. Algunos de los aportes de Freud
cosomtica, desde cualquier mode- se resumen en la Tabla 1.
lo terico2 . A partir de lo anterior y Franz Alexander, y la llamada
siguiendo el modelo biopsicosocial, Escuela de Chicago, representa otro
se exponen algunos marcos concep- de los modelos psicoanalticos his-
tuales de la medicina psicosomti- tricamente importantes (7). Segn
ca desde los puntos de vista psico- Alexander, era posible encontrar
lgico, biolgico y social. para cada una de las enfermedades

2
En el psicoanlisis, representado por Groddeck y su misticismo del ello.

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Tabla 1. Aportes de Freud al psicoanlisis

Concepto Comentario
Series Interaccin entre predisposicin constitucional y
complementarias eventos vitales.
Un rgano determinado, por factores intrnsecos,
Facilitacin es la va de menor resistencia para la eleccin del
sntoma.
Las explicaciones del origen de sntomas y
Multideterminacin
trastornos no puede ser unicausal.
La mente como Fundamento clave para entender la unidad psique-
extensin del Yo soma.
corporal
Funcionamiento usual en los trastornos
Narcisismo psicosomticos; la libido se retira de los objetos y
sobre inviste el cuerpo.
Masoquismo Ms polmico.
Ganancia secundaria Ventajas derivadas del rol de enfermo.
Ganancia primaria Disminucin de la ansiedad gracias al sntoma.
Claves para entender las diferentes reacciones
Mecanismos de defensa
adaptativas a la enfermedad y la hospitalizacin.

psicosomticas principales un con- el curso de las enfermedades esta-

flicto especfico y particular. Por ra determinado por tres factores: la
ejemplo, en el caso de la enferme- configuracin psicodinmica indivi-
dad cido pptica, el conflicto esta- dual resultado del desarrollo, la si-
ra en necesidades orales de depen- tuacin de vida desencadenante y
dencia. Sin embargo, no fue posible la facilitacin o vulnerabilidad or-
confirmar tales mecanismos y esta gnica (7).
teora ha sido abandonada. Cabe
El desarrollo y la integracin
preguntarse si las constantes des-
psique soma
cripciones y redescripciones de ti-
pos de personalidad asociados a
Los aportes posteriores a Freud
enfermedad psicosomtica no son
ms interesantes residen en el es-
una forma de teora de la especifici- tudio de las interacciones tempra-
dad, por ejemplo, cuando se asocia nas y la importancia de la relacin
hostilidad con hipertensin. de objeto. Para que la mente pueda,
Hay que aclarar que si bien por decirlo as, habitar en el cuer-
Alexander fue ms conocido por la po, es indispensable el rol del obje-
hiptesis de la especificidad, su vi- to como mediador y permitir que las
sin era ms amplia y cercana a un sensaciones corporales del beb
modelo biopsicosocial. La gnesis y puedan eventualmente integrarse

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en el yo.3 El rol del objeto en estas El ejemplo del rostro impasible,

interacciones ha sido descrito, en- descrito por Tronick (9), brinda un
tre otros, con los trminos conten- ejemplo del impacto de una disrup-
cin, por Winnicott, y funcin alfa y cin de las interacciones sobre el
reverie, por Bion (8). Si la persona soma del beb. Si la madre adopta
no alcanza una adecuada satisfac- un rostro inexpresivo durante una
cin en sus relaciones objetales, interaccin, el beb pierde su capa-
puede replegar su libido al yo (nar- cidad de autorregulacin y, en oca-
cisismo), lo cual lleva a una aten- siones, presenta sntomas somti-
cin exagerada a sensaciones cor- cos como regurgitacin y vmito,
porales, ya que el mundo psquico adems de la desorganizacin de su
no logra contener los factores ins- conducta. En el Grfico 1 se mues-
tintivos y afectivos. La teora del tra un esquema general de la rela-
apego recoge, asimismo, muchos de cin entre estrs, trauma y enfer-
estos conceptos. medad psicosomtica.

Grfico 1. Estrs, trauma y psicopatologa

Sifneos introdujo el trmino cosomticos ciertas caractersticas

alexitimia, en 1972. La etimologa comunes: un vocabulario limitado,
de la palabra seala la ausencia (a) un afecto inapropiado, una perso-
de palabras (lexis) para los senti- nalidad primitiva y dificultades in-
mientos (timia) (9). Sifneos encon- terpersonales y para la comunica-
tr en un grupo de pacientes psi- cin (10). Lo que ms le llam la

3
Es ms preciso decir que lo natural es que no haya necesidad siquiera de preguntar
dnde habita la mente. En la enfermedad psicosomtica parece haber dos lenguajes
diferentes y dos espacios distintos para la psique y el soma.

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atencin de estos pacientes fue su emple resonancia magntica nu-

marcada dificultad para expresar clear (RMN) funcional sugiere que
sus sentimientos, como si no pu- hay una diferencia en el procesa-
dieran poner palabras a sus emo- miento de estmulos emocionales
ciones y no entendieran el signifi- (13). Tambin se ha propuesto que
cado de la palabra sentimiento. estos defectos podran tener una
Otros rasgos asociados son la difi- base gentica.
cultad en la simbolizacin, el pen- Se ha estudiado tambin la in-
samiento concreto, la insistencia en fluencia de la alexitimia en otros
fijarse en los eventos externos re- trastornos, como el trastorno por
legando el mundo interno a un se- estrs postraumtico, abuso de sus-
gundo plano y la dificultad para tancias, trastornos somatomorfos,
distinguir los sentimientos de las trastornos de la alimentacin, tras-
sensaciones corporales. Reciente- tornos de la personalidad, entre
mente se han desarrollado escalas otros (14). Con ello, estaramos ante
para medir la alexitimia y son nu- un factor de vulnerabilidad o riesgo
merosos los estudios sobre la rela- para distintas patologas, y se dilu-
cin alexitimia-enfermedad psico- ye de nuevo la especificidad de un
somtica. rasgo como exclusivo de pacientes
El modelo psicolgico de la psicosomticos. La asociacin de la
alexitimia hace hincapi en factores alexitimia con depresin hace dif-
traumticos o del desarrollo tempra- cil interpretar algunos de los resul-
no (alexitimia secundaria). Otro de tados (la depresin puede ser el
los investigadores en este campo, mediador) (15). Por ltimo, algunos
Nemiah, propuso una hiptesis al- pacientes podran tener dificultad en
ternativa neurofisiolgica (estructu- la expresin de los afectos slo du-
ral) para explicar el dficit en los afec- rante perodos de un gran estrs.
tos propios de los pacientes con Los factores culturales pueden
alexitimia y enfermedad psicosom- complicar esta relacin entre lengua-
tica (alexitimia primaria) (11). Una je y expresin de afectos. Para algu-
interrupcin de la comunicacin nas culturas es muy importante que
lmbico-neocortical, por disfuncin la persona pueda expresar verbal-
de las vas dopaminrgicas paleoes- mente (y de manera elaborada) sus
triadas, podra subyacer a este dfi- experiencias. En cambio, las expre-
cit. Un estudio reciente que utiliz siones demasiado emocionales y las
tomografa por emisin de positrones que emplean el cuerpo son rechaza-
(PET) cerebral encontr un diferen- das o consideradas infantiles. En
cia en la forma como las personas otros contextos culturales, las expre-
con alexitimia procesan las expresio- siones corporales y somticas po-
nes faciales (12). Otro estudio que dran ser ms aceptadas y, por lo

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tanto, no seran consideradas nece- (19). Segn este autor, los sntomas
sariamente patolgicas. somticos obedecen a dos procesos
En resumen, en el desarrollo es de los mecanismos atencionales de
necesario lograr la capacidad de los sistemas cognitivos: la forma que
expresar y elaborar los afectos y adquieren los contenidos de la con-
emociones corporales a travs del ciencia y el control del pensamiento
lenguaje, y una alteracin de este y de la accin. En un momento dado,
proceso lleva a que las emociones el sistema cognitivo est inundado de
se expresen a travs del cuerpo. Los una cantidad de informacin, que es
sntomas somticos son un lengua- seleccionada y filtrada por medio de
je. Stoudemire propuso el trmino mecanismos cognitivos que operan
somatotimia para describir el uso del en gran medida por fuera de la con-
lenguaje somtico para expresar y ciencia (locus de seleccin). La acti-
comunicar estados psicolgicos y vacin paralela de sistemas de per-
afectivos (16). cepcin y memoria permite una
formulacin de hiptesis perceptua-
Modelos cognitivos les guiadas por la experiencia pre-
via. Una de esas hiptesis es la que
Los aportes de la psicologa va a permitir organizar la informa-
cognitiva a la medicina psicosom- cin presente en una representacin
tica tambin han sido extensos, y primaria, que permite dar una expli-
aqu slo se mencionan algunos. cacin del medio y coordinar la ac-
Para este modelo, los esquemas de cin. La representacin primaria, a
cognicin determinan la manera su vez, activa algunos de los esque-
cmo el individuo interpreta su rea- mas de accin y pensamiento y, de
lidad, entre stos los estmulos cor- ese modo, la accin se controla de
porales. Uno de los elementos de la manera rpida, eficiente y con poco
psicoterapia consiste en corregir consumo de recursos. Cuando la ac-
estas distorsiones cognitivas. Los cin opera en este nivel, se experi-
pacientes hipocondriacos, por ejem- menta como intuitiva, sin esfuerzo o
plo, amplifican las sensaciones cor- no problemtica.
porales (17-18). Estas sensaciones En ciertos casos la activacin de
corporales son incorrectamente in- estos esquemas y representaciones
terpretadas como indicadoras de primarias no es suficiente para guiar
enfermedad o dao. Se encuentra el pensamiento y la accin, por ejem-
en ellos una predisposicin a pen- plo, porque no hay un esquema que
sar y construir conceptos en trmi- corresponda con la situacin vivida.
nos fsicos y concretos (16). En tal caso se activa un sistema de
Brown ha propuesto un modelo atencin secundaria, que se experi-
que busca reunir los hallazgos recien- menta como un esfuerzo activo,
tes desde el punto de vista cognitivo consciente, que busca organizar la

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informacin actual y decidir el cur- los sntomas de conversin (20), para

so de accin. Este modelo permite los cuales pareca no haber un avan-
derivar algunos puntos importantes ce significativo desde las tempranas
para entender los sntomas funcio- formulaciones de Freud. Un modelo
nales. En primer lugar, los sistemas cognitivo permite estudiar los movi-
que controlan la accin operan en mientos voluntarios segn la inten-
buena medida por fuera del control cin y la preparacin. Los estudios
volitivo. En segundo lugar, la orga- de imaginologa sugieren que la ac-
nizacin o interpretacin subjetiva de tivacin de la corteza anterior del cn-
la informacin no siempre se corres- gulo se correlaciona con la intencin
ponde con la realidad externa, es para ejecutar un movimiento, la cual
decir, con los estmulos sensoriales. a su vez depende de la corteza
Segn este modelo, los snto- orbitofrontal. A su vez, la activacin
mas mdicos no explicados surgen de estas reas podra llevar a la des-
cuando la activacin crnica de re- conexin con las otras reas moto-
presentaciones almacenadas en la ras y a una parlisis. Aunque se tra-
memoria hace que la representa- ta de modelos que no han sido
cin primaria seleccione una infor- confirmados en su totalidad, es cla-
macin inapropiada. De esa mane- ro que ofrecen un abordaje novedo-
ra, se interpreta errneamente la so para algunos de los trastornos en
informacin actual, lo cual es vivi- la medicina psicosomtica.
do como real, ya que la persona no
tiene acceso introspectivo a los me- Personalidad
canismos que seleccionan e inter-
pretan la informacin. El resto del La hiptesis que asocia la per-
trabajo en la aplicacin de este sonalidad tipo A con la enfermedad
modelo consiste en dilucidar las coronaria es el ejemplo clsico de
posibles fuentes de distorsin en las este modelo, cuya investigacin flo-
representaciones primarias, entre reci en las dcadas de los setenta
las cuales el esquema corporal de- y de los ochenta (1). La conducta
sempea un papel principal. tipo A consiste en irascibilidad, im-
Uno de los campos ms promi- paciencia, agresin, competitividad
sorios lo constituye la neurociencia y sensacin de apremio del tiempo,
cognitiva, ya que permite tender un y en algunos estudios se asoci con
puente entre los conceptos y los un riesgo doble de padecer enferme-
mtodos psicolgicos con la crecien- dad coronaria. A pesar de dificulta-
te expansin de las neurociencias y des para validar esta nocin, per-
su forma de explorar funciones ce- mite una serie de intervenciones
rebrales. Un ejemplo de ello est re- para modificar estas conductas y
presentado por nuevos abordajes a mejorar el pronstico en algunos

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pacientes. La hostilidad parece ser derivado de la fsica. Es interesante

el factor de mayor peso en la aso- anotar que el modelo de la fsica tam-
ciacin con enfermedad coronaria, bin subyace al trmino resiliencia,
y tiene un sustento fisiopatolgico. de uso ms reciente, para describir
La asociacin entre el tipo de la capacidad de resistir a las tensio-
personalidad y la mortalidad gene- nes o impactos del ambiente. Seyle,
ral ha sido estudiada recientemen- por su parte, describi el sndrome
te. Como resume Cloninger (21), la de adaptacin general, con las si-
personalidad sana predispone a la guientes etapas (22):
longevidad y a una utilizacin ms
efectiva de los tratamientos mdi-
1. Reaccin de alarma.
cos (y a menores conductas de ries-
2. Estado de resistencia, en el que
go). La personalidad menos sana,
se alcanza idealmente la adap-
por el contrario, se asocia a mayor
tacin.
mortalidad e implica con frecuen-
3. Estado de agotamiento.
cia una utilizacin menos producti-
va de los servicios mdicos.
Los estudios en este campo no El ejemplo de esta reaccin es
estn exentos de controversia, ya que la respuesta de lucha huida. En la
algunos estudios han encontrado reaccin inicial se describa un au-
una relacin positiva entre neuroti- mento de la secrecin de norepine-
cismo y mortalidad, y otros, todo lo frina por parte de la mdula adrenal
contrario. Parece ser que la mortali- y un aumento de los glucocorticoi-
dad se predice por la ausencia de des por parte de la corteza adrenal.
emociones positivas, ms que por Seyle reconoci que la activacin de
la presencia de emociones negativas. los sistemas fisiolgicos poda tan-
Con razn Cloninger propone cam- to proteger al organismo como oca-
biar de un pensamiento lineal a una sionarle dao.
de dinmica no lineal (21). En este Se trataba de una respuesta
terreno mortalidad-personalidad, estereotipada a todo tipo de estre-
como en el resto del campo psicopa- sores; hoy en da, por el contrario,
tolgico, hay que evitar conclusiones se sabe que hay distintos tipos de
simplistas y pensamientos demasia- respuesta al estrs. Esto envuelve
do lineales y unicausales. tambin diferencias en las respues-
tas entre hembras y machos. La ter-
Modelos biolgicos minologa introducida por McEwen
de alostasis (la capacidad de alcan-
Sobre el estrs zar la estabilidad a travs del cam-
bio) y carga alosttica (el precio
El concepto de estrs fue intro- acumulativo que se paga con el
ducido por Cannon, con un modelo tiempo por esta adaptacin) busca

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un enfoque nuevo que incluya los vidual para dar cierto resultado, que
aspectos protectores y nocivos que puede ir desde mantener el equili-
pueden tener los mediadores al brio, incluso fortalecer el yo, hasta
estrs (22-23). Los mediadores pri- la aparicin de patologa, entre ellas
marios son las hormonas del eje hi- las enfermedades psicosomticas.
potlamo-pituitaria-adrenal (HPA), Diversos estudios sealan que existe
las catecolaminas y las citocinas. una predisposicin gentica que tor-
Los factores genticos, si bien na a las personas ms vulnerables
son mediadores de la respuesta al al efecto del estrs. Por ejemplo,
estrs, tal como se mencion atrs, para la aparicin de depresin, pue-
no dan cuenta de toda su variabili- de depender de una variacin en el
dad individual. La forma como la
gen transportador de serotonina
persona percibe una situacin y su
(24). De esta manera, los conceptos
estado general de salud, relaciona-
de vulnerabilidad y resiliencia tie-
do en gran medida con su estilo de
nen necesariamente un componen-
vida, son factores clave en tal res-
te gentico.
puesta. Los mediadores al estrs
La programacin temprana de la
pueden tener un efecto protector o
respuesta al estrs. Los factores
un efecto nocivo, dependiendo del
ambientales que actan en momen-
patrn temporal de las secreciones;
el eje HPA es la va ms comn en tos clave del desarrollo pueden mo-
estas respuestas. dificar la respuesta del eje HPA
Hay varios tipos de respuesta frente al estrs. En especial, los
a la carga alosttica. La primera es ndices altos de estrs en las fases
ante un estrs frecuente, como en tempranas del desarrollo pueden
el caso de picos repetidos de pre- sensibilizar de por vida la respues-
sin arterial alta y el consecuente ta del eje HPA, lo cual ha sido de-
dao arterial. En el segundo tipo nominado programacin temprana
no hay adaptacin a estresores re- de la respuesta del sistema nervio-
petidos de un mismo tipo, con lo so central al estrs. La plasticidad
cual hay una exposicin prolonga- del sistema de regulacin al estrs
da a hormonas de estrs. En el ter- es considerable; adems de los fac-
cer tipo hay una incapacidad para tores genticos, las experiencias
detener o apagar la respuesta al pueden modificar de manera impor-
estrs una vez que el evento tante la respuesta ante el estrs
estresante ha pasado, como en el (25-26). Estas respuestas tienen
caso de la depresin (22). una transmisin intergeneracional;
Resulta esencial conocer cmo la repeticin de una generacin a
interacta un evento estresante o otra es frecuente pero no inevita-
traumtico con la disposicin indi- ble (27).

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Desde el punto de vista psicol- derivan de una red local en el cere-

gico, la teora del apego, propuesta bro (sistema cerebral de citocinas)
por Bowlby, ha logrado integrar la que refleja la activacin perifrica.
importancia que tradicionalmente Los mecanismos que permiten esta
ha sido dada a la temprana relacin comunicacin entre el cerebro y los
madre-hijo por el psicoanlisis con rganos perifricos an estn en
otras disciplinas basadas claramen- investigacin.
te en una ciencia natural. La conducta de enfermedad no
es slo la disminucin en la capaci-
Psiconeuroinmunologa dad para reaccionar al medio ex-
terno como respuesta frente a un
El papel del sistema inmunol- peligro, sino tambin un estado mo-
gico puede estudiarse como parte de tivacional. La respuesta inflamato-
las respuestas del organismo al ria le dice al cerebro que debe cam-
estrs y como uno de los mecanis- biar sus prioridades, ahorrar energa
mos fisiopatolgicos que explican la y luchar contra el evento patgeno
manera en que lo psquico impacta (29). Esta es la misma respuesta co-
en los procesos corporales. Por ejem- ordinada frente a distintas seales
plo, la respuesta de las citocinas, de peligro. Tambin hay mecanismos
entendidas como inmunotransmiso- para atenuar la respuesta inflama-
res, se ha asociado con una respues- toria y para evitar que se active ms
ta inflamatoria que subyace a la all de lo necesario en una fase agu-
depresin (28). Una vez ms, la res- da. La activacin prolongada de la
puesta del sistema inmune vara respuesta inflamatoria puede ocasio-
ante un estrs agudo y ante un nar sntomas depresivos y cambios
estrs crnico. La situaciones cr- cognitivos.
nicas tienden a debilitar la respues-
ta inmunolgica, mientras que el la Sobre lo social
fase aguda tiende a activar el siste-
ma inmune (28). En el famoso modelo biopsico-
La sntesis y la liberacin de las social como marco conceptual para
citocinas pro inflamatorias se dan el estudio de los trastornos menta-
como resultado de la activacin de les y psicosomticos, poco relieve se
clulas inmunes innatas en res- ha puesto en la palabra social. Al-
puesta a patgenos. Adems de las gunos estudios recientes han apor-
respuestas perifricas, las citocinas tado elementos novedosos, intere-
actan en el cerebro, produciendo santes y preocupantes. Por ejemplo,
fiebre, activacin del eje HPA e in- para una sociedad dada no basta
duciendo el comportamiento de en- con mirar el ingreso promedio de sus
fermedad (29). Estas citocinas se habitantes (30). Algunos grupos so-

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Uribe, M.

ciales tienen una incidencia mayor bre la salud de las personas (30,32).
de enfermedades con componentes Se han postulado varios posibles
psicosomticos que otros grupos en mecanismos para explicar este ha-
una sociedad diferente que tiene un llazgo: acceso a oportunidades, gra-
ingreso menor. Los hombres do de cohesin social, tipo de vecin-
afroamericanos, en los diez conda- darios, sentimientos de desesperanza
dos menos ricos de Estados Unidos, y de control, entre otros (33). Es una
tienen una expectativa de vida 20 relacin compleja, y seguro no hay
aos menor que los hombres blan- un solo factor que explique por qu
cos de los condados ms afluentes la desigualdad tiene un impacto en
en el mismo pas. Esta expectativa la salud. Marmot, un investigador
de vida es similar a la de pases po- lder en este campo, concluye:
bres; sin embargo, el grupo de Creo que la mente es una va crucial
afroamericanos en Estados Unidos a travs de la cual las influencias
tiene un nivel econmico superior sociales afectan la fisiologa para
al de los pases pobres, y tienen ac- causar enfermedad. La mente pue-
ceso a agua potable, servicios sani-
de operar a travs de efectos sobre
tarios y alimentacin, que son la
comportamientos relacionados con
principal causa de muerte para los
la salud, tales como fumar, la ali-
hombres de pases pobres.
mentacin, el alcohol, la actividad
La explicacin para este contraste
fsica o conductas de riesgo, o pue-
parece estar en el grado de desigual-
de actuar a travs de efectos
dad en la sociedad, ms all del ni-
neuroendocrinos o mecanismos
vel absoluto de ingresos del grupo
inmunes. (30)
estudiado. As, los pases con menor
desigualdad tienen una expectativa
de vida mayor que otros pases ms Conclusin
ricos, pero con mayor desigualdad.
El ingreso, nivel de educacin y la El campo de la medicina psico-
ocupacin se relacionan con el ries- somtica, por su complejidad inhe-
go de enfermedad coronaria, pero rente, no puede ser abordado desde
tambin el vecindario y el lugar que una nica perspectiva. El trabajo in-
se ocupa en la escala social don- tegral con el paciente tiene las difi-
de se vive son factores de riesgo cultades propias de los modelos ml-
igual de importante (31). Es lo que tiples, adems de las consideraciones
se ha denominado el gradiente so- prcticas. Sin embargo, hay una con-
cial de la enfermedad coronaria. vergencia entre los diversos modelos,
Esto confirma que el ambiente ya que todos ellos reconocen algunos
social especficamente el grado de elementos comunes. Entre ellos est
desigualdad en los ingresos tiene la importancia del terreno gentico,
un efecto directo y significativo so- el papel de las experiencias y las re-

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Recibido para evaluacin: 27 de marzo de 2006

Aceptado para publicacin: 2 de mayo de 2006

Correspondencia
Miguel Uribe Restrepo
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Carrera 7 # 42-00
Bogot, Colombia
Correo electrnico: direccion@clinicalainmaculada.org

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