INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA (IVC)

La IVC es consecuencia de la incapacidad de lasvlvulas venosas, la obstruccin venosa, disfuncin de la

bomba muscular de la pantorrilla o una combinacin de estos elementos.El reflujovenoso es el factor ms
importante en la mayor parte de los casos. La incompetencia valvularprimaria se diagnostica cuando no hay una
causa subyacente identificada de disfuncinvalvular y elsecundario en presencia de una causa identificable, la
ms frecuente la trombosis venosa profunda.

FISIOPATOLOGA
A pesar de que la CVI se debe aanomalas de las venas, su rgano blanco es la piel. Se presenta de forma
caracterstica edema (seincrementa en el transcurso del da), induracin y pigmentacin de la piel, acompaadas
por eccema y dermatitis, estos son resultado de un exceso de exudado capilar protenicoy el depsito de una
capa pericapilar de fibrina que limita el intercambiode nutrimentos en los tejidos. Por otra parte, el aumento del
atrapamiento de leucocitos en la microcirculacin de la piel en pacientes con IVC podra generar congestin
microvascular y trombosis. La fibrosis es causada por alteraciones de la nutricin hstica, inflamacin crnica y
necrosis grasa (lipodermatoesclerosis). El depsito de hemosiderina,como resultado de la salida de eritrocitos de
los vasos y su lisisen la piel, genera la hiperpigmentacin. Los leucocitos pueden pasar al intersticio y liberar
enzimas lisosmicasque destruyen los tejidos y, a la larga, originan ulceracin.Cuando hay hipertensin venosa
de larga evolucin,aparece una ulceracin vinculada con alteraciones en la estructura,funcin de los vasos,
ganglios linfticos cutneos y de la microcirculacin.El sitio en que se forman con mayor frecuencia las lceras
por insuficienciavenosa se ubica alrededor de 3 cm por arriba del malolo medial.

EVALUACIN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Evaluacin clnica
Los signos de IVC incluyen edema, hiperpigmentacin y ulceracin.
La prueba de Trendelenburg es subjetiva,evala vlvulas incompetentes y su ubicacin, venas superficiales,
profundas o perforantes. Con el paciente en posicin supinase eleva la pierna 45 para vaciar las venas y se
ocluye la vena safena mayor con un torniquete. Tiene dos pasos:
1. El sujeto se pone de pie con la vena aun ocluida, mientras se observa el llenado de las venas
superficiales.
2. Cuando se libera la compresin de la safena mayor, se observan las venas superficiales en busca de un
aumento del llenado.
Si el llenado de las venas es gradual, no hay evidencia clnica de reflujo venoso. El resultado positivo es el
llenado sbito de las venas con la posicin vertical o a la liberacin de la compresin en la safena mayor. Se
considera que las venas perforantes son normales con vlvulas competentes si el primer componente de la
prueba es negativo. Si esta parte de la prueba es positiva, entonces hay vlvulas incompetentes en las venas
profundas y las perforantes. Las vlvulas de la safena mayor son competentes si la segundaparte de la prueba
es negativa y son incompetentes cuando el segundo componente de la prueba es positivo.

Estudios diagnsticos.
En la actualidad se prefierenlos estudios no invasivos, para obtener dos componentes: Presin venosa
ambulatoria y el tiempo de recuperacin venosa (TRV).

Para determinarlos, se insertaba una aguja en la vena dorsal del pie y se conectaba a un transductor de presin.
Se consideraba que las presiones registradas en las venas dorsales del pie reflejaban las de las venas profundas
de lapantorrilla. Una vez situada la aguja, se le peda al paciente que se pusierade puntillas 10 veces. Esto
produce con frecuencia una elevacin ligera dela presin al inicio del ejercicio. Cada vez que el enfermo se pone
de puntillas, la presin debe disminuir. Tras 10 movimientos, la presin se estabilizay esto manifiesta un
equilibrio entre el flujo venoso entrante y el saliente. La presin que se registra en ese momento corresponde a la
presin venosa ambulatoria y se expresa en milmetros de mercurio. Hecho esto, se pide al sujeto deje de
movilizarse para permitir que la vena se llene, de modo que la presin venosa regresa a la lnea basal. El tiempo
que se requiere para que la presin venosa regrese del nivel de presin venosa ambulatoria al 90% del valor
basal se conoce como VRT. Las elevaciones de la presin venosa ambulatoria sealan la presencia de
hipertensin venosa>80 mmHg la gravedad y la incidencia de ulceracin de origen venoso.

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 1. Pletismografa: Se basa en la medicin de los cambios de volumen en la pierna.
Fotopletismografa (PPG) valora de maneraindirecta la funcin venosa mediante el uso de luz infrarroja. Se
coloca undiodo emisor de luz inmediatamente arriba del malolo medial y se le solicit aal paciente ponerse de
puntillas varias veces.La PPG mide el tiempo de recuperacin venosa, que es el lapso necesario para que el
volumen venoso dela piel regrese al nivel basal despus del ejercicio. En las extremidades con insuficiencia
venosa crnica, el tiempo de recuperacin venosa es ms corto que en la extremidad normal;este parmetro no
permite localizar el sitio del reflujo, ni valorar la funcin de la bomba de la pantorrilla.

Pletismografa area se utiliza para analizar la funcin de la bomba de la pantorrilla, el reflujo y la funcin
venosa general. Se coloca una volsa plstica de presin llena con aire sobre la pantorrilla para identificar
cambios de volumen en la pierna durante un conjunto estndar de maniobras.
Con base en las mediciones durante estas maniobras, se calculan el ndice de llenadovenoso (una medida del
reflujo), la fraccin de expulsin (medida de la funcin muscularde la pantorrilla) y la fraccin de volumen residual
(medida de la funcin venosa general).
En teora, los individuos con incremento del ndice de llenado venoso y fraccin de expulsin normal (indicativo
de presencia de reflujo con funcin normal en los msculos de la pantorrilla) se beneficiaran con una operacin
contra el reflujo, pero no aquellos con ndice de llenado venoso normal y fraccin de expulsin baja.

2. Ultrasonido doble venoso

El ultrasonido doble puede utilizarse para evaluar el reflujo en segmentos venosos individuales de la pierna. El
paciente permanece de pie y la pierna sometida a examen no carga el peso. Se colocan manguitos de presin
alrededor del muslo, la pantorrilla y el antepi.
La cabeza exploradora del ultrasonido se coloca justo proximal al manguito neumtico sobre el segmento venoso
que se examina. Se insufla el manguito hasta una presin estndar durante 3 s, luego se desinsufla rpidamente
y se valora el reflujo. El reflujo durante ms de 0.5s es anormal. Por lo general se evalan la vena femoral
comn, femoral, popltea y tibial posterior, as como las safenas mayor y menor.

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Antes de iniciar el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica debe establecerse el diagnstico definitivo. Hay
que educar a los pacientes acerca de su enfermedad crnicay la necesidad de cumplir el tratamiento.

1. Teraputica compresiva
Medias elsticas compresivas, son graduadas con diferencia en la longitud, composicin e intensidad,
pueden hacerse a la medida. Segn estudios el tiempo promedio hasta la cicatrizacin de las lceras fue de
cinco meses, mejorando la calidad de vida del paciente de manera progresiva.

Botas de gasa de yeso (bota de Unna), vendaje de tres capas. Primero se aplica un rollo de venda de gasa
impregnada con calamina, xido de zinc, glicerina, sorbitol, gelatina y silicato de aluminioy magnesio con
compresin graduada desde el antepi hasta debajo de la rodilla. La siguiente capa consiste en un vendaje
de gasa continuo de 10 cm de ancho, seguido de unacapa externa de envoltura elstica aplicada con
compresin graduada. Se cambia cada semana, o antes si hay drenaje de consideracin.

Otros vendajes elsticos de capas mltiples o dispositivos compresivos neumticos, que se cierran con
ganchos y asas para aplicar compresin similar a la obtenida con la bota de Unna y que el paciente puede
colocar todos los das.

La eficaciade los vendajes con capas mltiples depende de la tcnica de aplicacin del personal de salud.

2. Sustitutos cutneos
La composicin de la piel artificial es variable, desde sustitutos cutneos sin clulas hasta reemplazos cutneos
parcialmente vivos. Sirven como vehculos para aplicar varios factores de crecimiento y citocinas importantes en
la cicatrizacin de las heridas. (Ej. Apligraf)
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Ligadura de venas perforantes

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La incompetencia de las venas perforantes contribuye al desarrollo de lceras venosas. La tcnica habitual que
describi Linton tena una alta incidencia de complicaciones en la herida y casi se ha abandonado. Actualmente
se cuenta con una tcnica de mnima invasividad llamada operacin endoscpica subfascial de vena perforante.
Se practica un estudio con ultrasonido doble antes del procedimiento para documentarla competencia venosa
profunda e identificar las venas perforantes. Se emplea un vendaje de Esmarch y un torniquete en el muslo para
vaciar la pierna de sangre. Se flexiona la rodilla y se practican dos pequeas incisiones en la parte proximal
medial de la pierna, lejos de las reas de induracin mxima en el tobillo. Se colocan trcares laparoscpicos y
se realiza la diseccin subfascial con una combinacin de diseccin roma y cortante.
Despus se utiliza dixido de carbono para insuflar el espacio subfascial. El torniquete del muslo se insufla para
prevenir la embolia gaseosa. Se identifican las venas perforantes, se ocluyen y dividen. Despus de completar el
procedimiento, se envuelve la pierna con un vendaje compresivo durante cinco das.

Reconstruccin venosa

En ausencia de incompetencia valvular venosa profunda de importancia, la extraccin de la safena con ligadura
de venas perforantes puede ser efectiva en el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica. Sin embargo, en
personas con combinacin de incompetencia valvular venosa profunda y superficial, la adicin de la
reconstruccin valvular venosa profunda puede mejorar la cicatrizacin de las lceras. Estas tcnicas consisten
en la reparacin de las vlvulas existentes, trasplante de segmentos venosos del brazo y transposicin de una
vena incompetente a una competente adyacente. Hay informes sobre la evolucin con buenos resultados a largo
plazode 60 a 80% de los casos tratados mediante reconstruccin valvular venosa por reparacin interna con
sutura

El trasplante valvular implica la sustitucin de un segmento de vena femoral o vena popltea incompetente con un
segmento de vena axilar o braquial con vlvulas competentes. Los resultados tempranos son similares a los de la
reconstruccin valvular venosa; pero, los segmentos trasplantados tienden a desarrollar incompetencia y los
resultados a largo plazo son ms pobres que los obtenidos con las reconstrucciones valvulares. Los
pronsticospara la transposicin venosa son similares a los del trasplante valvular.

FISIOPATOLOGIA

DIAGNSTICO

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