Pasanta clnica de Acompaamiento Teraputico en adicciones: funcin y alcances

de la tutora en el marco institucional

Autor: Lic. Gustavo de Leonardis (*)
E mail: gustavo.deleonardis@gmail.com
(*) Terapeuta de Casa Prpura y Tutor docente de At Lazos

El siguiente escrito fue presentado en la 2 jornada: La Prctica del Acompaamiento

Teraputico. Un Dispositivo de Trabajo realizada el 28 de septiembre de 2006,
organizada a travs de At Lazos y la Universidad Argentina John F. Kennedy

La presente ponencia tiene como base la pasanta realizada entre los aos 2003 y 2005 en
la Comunidad Teraputica Casa Prpura, institucin a la que pertenezco en calidad de
terapeuta y director de programa. Dicha pasanta se realiz como prctica clnica en el
marco del curso de acompaamiento teraputico dictado por la Lic. Sandra Sarbia.

La institucin en donde se desarrollaron las prcticas se dedica al tratamiento de

adicciones como as tambin de patologas graves, relacionadas o no con el consumo. La
poblacin es mixta y la edad de los pacientes abarca desde el inicio de la adolescencia
hasta adultos mayores de 40 aos. Esto es posible dado que se trabaja con un dispositivo
no tradicional, de orientacin psicoanaltica, donde el paciente, en lugar de avanzar en
una serie predeterminada de etapas o "fases" con pautas organizativas preestablecidas,
se incluye en grupo muy dinmico con una interaccin muy fluida y flexible (dentro de lo
que se condice con las caractersticas del tratamiento). Cada espacio de trabajo, ya sea
comunitario, grupal o individual, es considerado como potencialmente teraputico, y se
trabaja en cada uno favoreciendo la implicacin y la reflexin.

El rgimen de internacin es semiabierto, en el caso de los pacientes menores estn

dentro de lo que se conoce como "medio camino". Esto posibilita un contacto casi
constante con la comunidad, la puesta en marcha de proyectos de estudio en el caso de
los jvenes, y de trabajo. Tambin hace posible recibir un porcentaje elevado de
derivaciones de pacientes seropositivos, que deben realizar consultas frecuentes y
controles peridicos. Por otro lado, la modalidad semiabierta hace que la contencin sea
limitada, por lo que a partir de cierta gravedad en la patologa, particularmente en lo
que hace a control de impulsos, el tratamiento no sea viable en este dispositivo.
Otra limitacin importante del encuadre se encuentra en los casos complicados por un
retraso mental o con dficit de cualquier tipo en este rea, ya que el encuadre reflexivo
y la tendencia a la autogestin ponen a estos pacientes ante una exigencia que no
pueden resolver, llevndolos a un acting constante.

Antecedentes de la prctica.
Anteriormente se haban realizado pasantas en la institucin, dirigidas a distintas
especialidades y con modalidades diversas:
Pasanta de Terapia Ocupacional. Alumnos de la Escuela de terapia Ocupacional.
Supervisada por la TO de la institucin y la Coordinadora Comunitaria, quien tambin
dictaba la materia. Se asignaba a cada alumno un paciente y el alumno deba elaborar un
proyecto de trabajo, llevarlo a cabo en el taller de TO y confeccionar una serie de
informes.
Pasanta de Psicopedagoga. Alumnas de la carrera de Psicopedagoga. Supervisada por la
Psicopedagoga. Tambin se realizaba la prctica en el marco del taller especfico.

Pasanta clnica en adicciones. Alumnos de la materia respectiva Ctedra: Lafluff. Clases

semanales en la institucin, trabajo con las HC, entrevistas a staff y pacientes,
participacin presencial y presentacin formal en la asamblea general, observacin
participante en horarios acordados de a dos o tres alumnos por vez. A cargo de una
ayudante de la ctedra, quien se encargaba de vincular a los alumnos y orientarlos,
gestionar los espacios de participacin, etc.: contaba con un muy buen vnculo con la
institucin y bastante permanencia, al punto que la pasanta se interrumpi luego de que
la ayudante renunciara a la ctedra y fuera reemplazada, con lo que la ltima cursada,
dictada por otro ayudante, transcurri en un clima de malestar que deriv finalmente en
la suspensin de la actividad.

Pasanta del Curso de Acompaamiento Teraputico de Centro Cultural Rojas.

Observacin participante. Sin un referente que hiciera de nexo, daba la sensacin de que
no fuera supervisada, al menos no hubo comunicacin entre el staff y la coordinacin del
curso. Los alumnos concurran en el horario del taller de TO sin ninguna indicacin a
trabajar. El comentario de la TO es que le hacan perder tiempo y le dificultaban el
trabajo, al punto de oponerse a nuevos proyectos de pasanta.

Desarrollo de la pasanta de acompaamiento teraputico.

Como primer paso se gestion la posibilidad de realizar la prctica. Llev a cabo dicha
gestin desde mi lugar de staff de la institucin. Al ser un equipo reducido, y dada la
modalidad de trabajo, la comunicacin entre los miembros es sumamente fluida, mas all
de las reuniones de equipo semanales. Primero consult la posibilidad con el Director,
luego diagram los espacios en que se realizaran las prcticas: para esto tuve que
superar la resistencia de la terapista ocupacional a recibir a los alumnos, ocasionada por
la mala experiencia con los alumnos del curso del Rojas. Tambin acord con la
terapeuta que coordinaba el taller de expresin y comunicacin.

En principio, no se previ que los acompaantes realicen salidas con los pacientes, por
considerar que en esta situacin, el acompaante tiene una responsabilidad, incluso a
nivel legal, que excede lo que se puede exigir a un alumno.
Una vez que contamos con los espacios de trabajo, se trabaj con la coordinadora del
curso sobre los pacientes a asignar, y las indicaciones a trabajar por cada acompaante.
Se tom un grupo de paciente posibles y luego consult con cada uno su inters en
participar de la prctica.

El criterio para decidir con cules pacientes realizar la prctica era doble: por un lado no
quera exponer a los alumnos a ser maltratados por los pacientes de perfil mas
psicoptico, y por otro lado, consideramos indispensable que el acompaamiento tuviera
algn sentido en el contexto del tratamiento de cada paciente. En resumen, se trataba
de evaluar quines podan beneficiarse realmente con la experiencia.
Un aspecto central en la evaluacin del paciente fue la modalidad vincular, o si se quiere
el tipo de relacin objetal privilegiado por cada uno. Para esta experiencia se eligi
hacer los acompaamientos en talleres, en la medida de lo posible, por tanto buscamos
pacientes que pudieran en cierta medida establecer relaciones mediadas por objetos,
dentro del registro transicional.
En cuanto a la gravedad de los casos, slo se tom en cuenta como lmite si exista riesgo
de auto o heteroagresiones durante el espacio de acompaamiento. Aclaro: en los
pacientes con que se trabaja en esta institucin puede ocurrir que se realicen cortes,
generalmente en los brazos, sin que esto se considere necesariamente como un intento
de suicidio, si bien es un acting de una gravedad desacostumbrada: en la mayora de los
casos se trata de un comportamiento propio de una "subcultura" de los jvenes
institucionalizados.
En la prctica vimos que algunos rasgos de patologa graves, como un discurso delirante o
estados confusionales, no son obstculos para que un alumno pueda trabajar. Nos lleg a
pasar que un paciente esquizofrnico que vena compensado, se brote y tome por
sorpresa al acompaante relatndole su transformacin en hombre-lobo, a pesar de
esto se sostuvo la prctica con buenos resultados.

Una vez asignados los acompaantes a cada paciente, se acordaron dos espacios de
concurrencia a la institucin previos al acompaamiento propiamente dicho:
En la primera ocasin, los pasantes concurrieron a una reunin conmigo en la institucin,
con el objeto de comentarles sobre el lugar y los pacientes, as como cuestiones
generales respecto del encuadre, luego recorrimos la casa.
Luego, los alumnos concurrieron en horarios previamente acordados para leer la HC del
paciente que se les haba asignado, en esta ocasin tambin me ocup de presentarlos
con el paciente y adems explicitar el encuadre del acompaamiento. La indicacin
especfica de trabajo se efectu en el espacio de supervisin de curso coordinado por la
Lic. Sarbia.

Durante la prctica, encontramos que lo mejor era que los acompaantes confeccionaran
un informe luego de cada encuentro y lo remitieran por correo electrnico, como as
tambin cualquier duda que surgiera.

Particularidades del trabajo como tutor.

Una dificultad en la presentacin de la institucin, el encuadre y los pacientes, se
origina en el hecho de que como staff, ciertas cuestiones se me haban transformado en
obvias, por citar un ejemplo, la presencia de rejas en la casa, que en la primer reunin
olvid mencionar y que impresionaron bastante mal a los alumnos.
Esta cuestin de la naturalizacin, transformacin en obvio, se repiti en toda una serie
de situaciones, y obliga a cuestionar el lugar de tutor ejercido por un referente
institucional. La experiencia mostr de todas manera que no era insalvable, pero s
requiere hacer un paso al costado y tomar un lugar "externo" para poder volver a
extraarse de lo cotidiano y naturalizado. Este paso me permiti rescatar algunas
especificidades de mi trabajo, enriquecindolo por aadidura.

Algunos aspectos de la institucin y de la prctica que tuve que desnaturalizar:

Empezando por la presencia de rejas, que recubren todas las ventanas, as como los
patios internos de la casa, haciendo que la comunidad parezca una crcel. Llega un
momento en que directamente uno no las ve. Detalle arquitectnico que nos recuerda
que la privacin de libertad en que se encuentra un paciente internado, complejiza la
posicin tica del profesional, mas all del aspecto legal y de su costado instrumental.
Uno se acostumbra a tomar decisiones sobre la libertad de sus pacientes, y llama a eso
"medidas de cuidado", pero qu efecto tiene en un alumno escuchar que un paciente en
todo aspecto "lcido" le diga que se angustia por estar encerrado, que se siente solo y
quiere ver a su familia, etc. si no est interiorizado de la historia del mismo y de las
estrategias de intervencin que maneja la institucin?
Otro tema que moviliza mucho a quienes recin conocen este tipo de institucin, es la
frecuencia de los "cortes", como deca antes, en muchos casos estn relacionados con
patrones de comportamiento propios de este medio social. Hace un tiempo era muy
comn entre chicos que haban pasado por institutos de menores, y chicas adolescentes
casi siempre comprometidas en el ejercicio de la prostitucin. Luego, por el tipo de
circulacin caracterstico de los pacientes dentro del sistema de instituciones de salud
mental, se fue extendiendo a pacientes de clnicas psiquitricas.

Ya comenzado el trabajo de acompaamiento, empezaron a surgir los distintos tipos de

demandas que realizan los pacientes destinadas a boicotear el encuadre, ya sea desde la
ruptura de la abstinencia en el vnculo, la bsqueda de complicidad, o la destitucin del
lugar teraputico, ya sea descolocando al acompaante con fabulaciones, inoculando
angustia o llamando al acompaante a ubicarse en una posicin de simetra. Por lo
general, el repertorio de nuestros pacientes es bastante estereotipado, y forma parte de
su sobreadaptacin, particularmente cuando se trata de personas que llevan mucho
tiempo de tratamiento o que han pasado por varias instituciones. Esta misma estereotipia
lleva a que el profesional desarrolle una serie de recursos e intervenciones tambin
estereotipados y rutinarios que no son fcilmente explicitados y que por esto mismo
empobrecen la prctica.
Un caso particular de esta estereotipia especular, sobre el que me llam la atencin la
coordinadora del curso, es la jerga especfica de las comunidades teraputicas:
expresiones tales como "recada", "sancin", "desubicado", "alianza", son lugares comunes,
an en una comunidad no tradicional como lo es "Casa Prpura".
Sobre el tema del encuadre se trabaj especialmente, dado lo complicado del tipo de
poblacin de la comunidad teraputica. Si bien no es una invariante, s es lo comn
trabajar con pacientes transgresores en muchos sentidos, independientemente de la
estructura clnica. Las conductas transgresoras toman invariablemente por sorpresa a
quienes se forman en un criterio de asistencia en salud mental que tiene como paradigma
la demanda que parte de un malestar, un sntoma egodistnico, un desarrollo de
angustia, una inhibicin, etc.
En especial surgieron dificultades recurrentes relacionadas con la propuesta de trabajar
con objetos intermediarios, dado que los pacientes pedan a los acompaantes diversos
artculos en prstamo o como regalo, y a pesar de explicitar desde un comienzo que no lo
hicieran, no falt el alumno que prestara un libro a un paciente, y que luego no pudo
recuperar.

Mas all de esto, el trabajo de los acompaantes fue muy positivo, aun con pacientes
muy manipuladores y transgresores, como el caso de un adolescente que haba tenido
una historia amorosa con una maestra, y que previsiblemente invit a la acompaante a
tomar un caf, y llev a cabo una serie de escenas para intentar convencerla de que lo
abrace, etc. Esta situacin se pudo trabajar, en principio porque la acompaante estaba
interiorizada de la historia y caractersticas del paciente, y tambin porque se mantena
la suficiente comunicacin entre los alumnos, el tutor, y la coordinadora del curso: esto
permiti que se interviniera, en este caso en particular se indic que el
acompaamiento, que se vena realizando en forma aislada, sin mi conocimiento, en la
sala de visitas, pase a realizarse en el saln comn de la casa.
En una sola ocasin tuve que intervenir por una salida de encuadre de un alumno: una
acompaante haba ledo en la historia clnica de la paciente que esta haba perdido un
embarazo, y en uno de los primeros encuentros le pregunt al parecer sobre este tema
especfico, la paciente qued bastante angustiada y molesta con esto, y recurri a m
para pedirme que intervenga. Me comuniqu con la Licenciada Sarbia, quien a su vez
pregunt a la acompaante si haban hablado de este tema con la paciente, obteniendo
una respuesta que pareca mas bien negadora. Cuando me coment lo que le dijo la
alumna y lo contrastamos con lo que yo haba escuchado de la paciente y de la Psicloga
que coordinaba el taller donde se realizaba la prctica, decidimos suspender la prctica,
y en principio transmit al staff de la comunidad que la alumna no tena autorizacin para
seguir con la prctica.
Tambin ocurra con frecuencia que un paciente se fugara de la comunidad, o que no
volviera de una salida, y esto se tena que avisar a su acompaante para evitarle
concurrir intilmente.

Conclusiones.
La experiencia de la pasanta realizada en Casa Prpura, sirve para dar una idea de la
necesidad de mantener un estrecho contacto entre los pasantes, el tutor, el staff de la
institucin, y la coordinacin del curso. Ya sea desde el aspecto administrativo de la
prctica, como desde la singularidad de la clnica, el rol del tutor de la pasanta se puede
reconocer como indispensable para sostener una prctica de formacin. Si bien considero
esto como vlido en general, creo que se aprecia con mas intensidad la importancia de
esta funcin cuando se trata de una prctica en un mbito tan especfico.
Creo que se podran agrupar las intervenciones desde el rol de tutor en tres categoras:
De apertura, en la gestin y diagramacin del espacio de la pasanta, la participacin en
la indicacin de los acompaamientos, y el acercamiento de los pasantes a la institucin
y los pacientes.
De sostn, manteniendo la comunicacin entre las partes, modificando el encuadre ante
emergentes o aclarando dudas. Lo propio de esta categora es que lo ideal sera un
mnimo de intervencin.
De corte, mediando ante la eventual necesidad de interrumpir un acompaamiento,
limitando el lugar del acompaante frente a las demandas de los pacientes, o en
prevencin de acting contratranferenciales. La diferencia que hay que hacer aqu es con
el lugar de la supervisin, ya que desde el lugar de tutor, lo que corresponde es
intervenir para resolver una situacin, sin contar con el tiempo de elaboracin de que se
dispone al supervisar la prctica.
Sobre todo pienso que en las pasantas de acompaamiento teraputico es vital una
funcin que garantice una propuesta de trabajo realista, integrada a la estrategia de
tratamiento y al mismo tiempo la distancia ptima puesto que se trata de una
experiencia formativa. Se trata de sostener un espacio provisorio, y en muchos casos
precario -por eso las categoras de apertura, sostn y corte- pero lo que ocurra en ese
espacio debe tener consecuencias, no creo que se trate de un como si, por el contrario
creo que hay que organizar la pasanta teniendo en cuenta que se realiza un verdadero
trabajo de acompaamiento.