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Manualamir Ginecologiayobstetricia 130212221007 Phpapp01 PDF
Manualamir Ginecologiayobstetricia 130212221007 Phpapp01 PDF
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
DEPSITO LEGAL
M-39372-2006
MAQUETACIN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual
IMPRESIN
Grafinter, S.L.
A U T O R E S
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Autores principales
ESTELA LORENZO HERNANDO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
OLGA NIETO VELASCO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
MARA ASENJO MARTNEZ Fundacin Jimnez Daz. Madrid
MARA MOLINA VILLAR Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS (11) KAZUHIRO TAJIMA POZO (11)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (14) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALFONSO JURADO ROMN (10) LUIS BUZN MARTN (5)
ALICIA JULVE SAN MARTN (10) LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (10)
ALONSO BAU GONZLEZ (14) MANUEL GMEZ SERRANO (11)
LVARO GONZLEZ ROCAFORT (11) MANUEL GONZLEZ LEYTE (18)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ANA GMEZ ZAMORA (19) MARCO SALES SANZ (22)
ANA MARA VALVERDE VILLAR (19) MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ (21)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARA DEL PILAR ANTN MARTIN (14)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARA LUISA GANDA GONZLEZ (19)
CARMEN VERA BELLA (19) MARA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARA TERESA TRUCHUELO DEZ (22)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (18) MERCEDES SERRANO GUMIMARE (8)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ (2) MIRIAM ESTBANEZ MUOZ (19)
DAVID BERNAL BELLO (15) MONCEF BELAOUCHI (4)
DAVID BUENO SNCHEZ (19) SCAR CANO VALDERRAMA (11)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) PABLO DVILA GONZLEZ (11)
ELISEO VA GALVN (11) PABLO SOLS MUOZ (10)
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAOS (14)
FERNANDO CARCELLER LECHN (7) PATRICIO GONZLEZ PIZARRO (19)
FERNANDO MORA MNGUEZ (6) PAULA MARTNEZ SANTOS (17)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
GONZALO BARTOLOM GARCA (18) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ (1) ROCO CASADO PICN (10)
INMACULADA GARCA CANO (10) RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (11)
JAIME CAMPOS PAVN (10) RUTH LPEZ GONZLEZ (11)
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (16) SARA BORDES GALVN (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA ELENA GARCA VIDAL (11)
JORGE ASO VIZN (10) SILVIA PREZ TRIGO (11)
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE (18) SUSANA GARCA MUOZGUREN (3)
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ (19) SUSANA PERUCHO MARTNEZ (13)
JUAN JOS GONZLEZ FERRER (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (14) VERNICA SANZ SANTIAGO (7)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundacin Jimnez Daz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Mstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid (18)
Hospital Nio Jess. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona (8) Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)
] AUTORES [ 3
] ORIENTACIN MIR [ 5
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
N D I C E
OBSTETRICIA...............................................................................................11
GINECOLOGA.............................................................................................45
] NDICE [ 7
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8 ] NDICE [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
40
20 HCG
E F G G
0 10 20 30 40
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 13
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Poblacin en riesgo para malformaciones morfolgicas - Beta-HCG en orina: es el clsico test de embarazo que
- AFP aumentada (MIR). detecta molculas de HCG en orina. Su deteccin en sangre
- Exposicin a teratgenos (MIR). es el mtodo ms precoz.
- Infeccin materna embrionaria (TORCH positiva) (MIR). - Ecografa transvaginal: es el mtodo que nos permite
- Diabetes (sobre todo diabetes mellitas pregestacional). hacer el diagnstico de gestacin de certeza ms precoz-
- Sospecha ecogrfica de malformacin. mente (MIR 99F, 177).
- Historia familiar (cardiopata).
2.3.- Marcadores bioqumicos
Sufrimiento fetal crnico (CIR) Sufrimiento fetal agudo Figura 3. Translucencia nucal en el primer trimestre.
Segundo trimestre
Ecografa doppler en arteria Anteparto Intraparto Alfafetoprotena
uterina
Es una glucoprotena que se produce en la vescula vitelina y
posteriormente en el hgado fetal. Desde ah pasa al lquido
RCTG externo / RCTG interno / amnitico, alcanzando su mximo nivel en la semana 14 para
prueba de Pose pHmetra fetal posteriormente declinar y pasar a suero materno, donde
aumenta a lo largo de la gestacin (mximo en la semana 32)
(MIR 97, 250).
Figura 1. Diagnstico prenatal.
Sus niveles en lquido amnitico y en suero materno estn ele-
vados cuando existen tejidos fetales lesionados (MIR 02, 162),
2.2.- Diagnstico de gestacin
Aparicin
vescula MCF
gestacional +
Aparicin
Implantacin embrin
FUR
Test positi-
vo en orina
14 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 15
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2. Fluxometra Doppler
Medicin y morfologa de la onda de velocidad de flujo (OVF)
en los vasos uteroplacentarios y fetales.
Permite conocer el estado de vasodilatacin fetal midiendo el
cociente sstole/distole que aumenta cuando existe vasocons-
triccin, por disminucin de la distole.
Cuando existe un sufrimiento fetal disminuyen las resistencias
vasculares intracraneales (al igual que en las arterias coronarias
y suprarrenales) y aumenta el flujo cerebral para preservar el
aporte sanguneo a las reas nobles.
Est indicada su realizacin en embarazos de alto riesgo: CIR,
preeclampsia, gemelares, isoinmunizacin Rh, malformaciones
fetales o cuando exista sospecha de hipoxia fetal crnica.
16 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
Monitorizacin fetal
La monitorizacin fetal puede realizarse en distintos momentos
del parto.
1. Anteparto
Cardiotocografa o test no estresante (Tns)
Se realiza a partir de la semana 28 y debe tener una duracin
de 30 minutos como mnimo. Los parmetros a valorar en cual-
quier registro cardiotocogrfico son:
- Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): nmero de latidos por
minuto en 10 minutos.
Normal: 120-160 latidos/minuto.
Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto. Se debe
Figura 8. Monitorizacin cardiotocogrfica externa.
descartar fiebre materna (causa ms frecuente), uso beta-
mimticos (por ejemplo el ritodrine que es utilizado como
tocoltico), adems de otras causas. Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose)
Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pro- Consiste en provocar contracciones uterinas mediante la infu-
nstico que la taquicardia). Se debe descartar hipoglucemia sin de oxitocina intravenosa o mediante las estimulacin del
o sueo fetal. pezn. Lo que pretendemos evaluar es la capacidad de inter-
- Variabilidad: Variacin u oscilacin, latido a latido, de la fre- cambio uteroplacentario mediante el estudio cardiotocogrfico.
cuencia cardaca fetal. Segn su amplitud se clasifican en: Su valoracin precisa la obtencin de 3 contracciones cada 10
Tipo 0 o ritmo silente: amplitud menor de 5 latidos/minu- minutos.
to (patolgico). Clasificacin
Tipo I o ritmo ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (pre- - Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20%
patolgico). de DIP II en 10 contracciones (MIR 98, 194).
Tipo II o ritmo ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto - Positiva: ms del 30% de DIP II en 10 contracciones. Es indi-
(normal). cacin de finalizar la gestacin.
Tipo saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patolgico). - Dudosa: del 20 al 30% de DIP II. Es necesario un estudio con
Patrn sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausen- microtoma fetal si es posible.
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 17
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Registro cardiotocogrfico
TEMA 3 HEMORRAGIAS
DEL PRIMER
Electrodo interno para FCF Catter interno de dinmica
TRIMESTRE
ENFOQUE MIR
Es muy importante saber hacer el diagnstico diferencial entre
las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el
tema), al igual que el manejo y las posibles complicaciones.
3.1.- Aborto
Concepto
El aborto se produce cuando se interrumpe la gestacin antes
de la 22 semana. En ms del 80% de los casos ocurre antes de
la semana 12, denominndose entonces aborto precoz, mien-
tras que si ocurre entre la 12-22 semana se denomina aborto
El electrodo se inserta en el tardo.
cuero cabelludo fetal Es difcil determinar su incidencia debido a que muchas muje-
mediante una espiral res abortan sin darse cuenta. La frecuencia de aborto clnico es
de aproximadamente el 10%. El riesgo aumenta con el aumen-
Figura 10. Monitorizacin cardiotocogrfica interna. to de edad de los progenitores y con el nmero de embarazos.
Diagnstico
- Ecografa: determina la viabilidad fetal.
- Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corres-
ponda con la esperada por fecha de ltima regla y estado del
Figura 1. Feto de 14 semanas (aborto tardo).
crvix.
- Descenso de los niveles de HCG.
Etiologa
Causas embrionarias: Tratamiento
Son las ms frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos - Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abs-
a alteraciones cromosmicas: trisomas (ms frecuente la del tinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian ges-
cromosoma 16), monosoma X (45 X0, curiosamente se asocia tagnos aunque no se ha comprobado su utilidad.
a edad materna ms joven) y poliploidas (MIR 99F, 183). - Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo
anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la ges-
Causas maternas: tante.
- Infecciosas: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, - Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador. Si la gesta-
herpes simple, sfilis). cin es mayor de 12 semanas se induce el parto con prosta-
- Hormonales: insuficiencia ltea, diabetes mellitus y patolo- glandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR 98F,
ga tiroidea. 44). Tambin debe administrarse la gammaglobulina anti-D si
- Enfermedades crnicas graves. la mujer es Rh negativa.
- Alteraciones genitales: insuficiencia crvico stmica (que es
la causa ms frecuente de aborto tardo de repeticin) (MIR
99, 175), miomas, sinequias.
- Colagenosis: sndrome antifosfolipdico y lupus eritematoso
sistmico. Se relacionan con abortos precoces de repeticin.
Causas ambientales:
- Teratgenos (alcohol, tabaco, metotrexate...).
- Dficit de vitaminas (cido flico, vitamina A).
- Sustancias ergticas o prostaglandnicas (misoprostol) que
producen contracciones uterinas.
Formas clnicas
Amenaza de aborto
Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de la
gestacin acompaada de contracciones ms o menos inten-
sas. El cuello uterino est cerrado y el embrin o feto presenta
latido cardaco positivo comprobado por ecografa.
La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan. Figura 2. Legras cortantes para legrado uterino.
cia generalmente a partir de la semana 16. Suele repetirse en Historia de abortos previos.
embarazos subsiguientes. Tambin debes recordar que se da con ms frecuencia en
mujeres multparas (MIR 07, 165).
Etiologa
La causa no siempre est clara, se asocia ms frecuentemente Localizacin
a traumatismos cervicales (conizacin, dilatacin cervical repe- Trompa (97%): el ms frecuente es el ampular (80%), segui-
tida por legrados mltiples anteriores, desgarros cervicales en do de la stmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR 01, 161).
partos previos ) o a un desarrollo cervical anmalo por alte-
raciones anatmicas del aparato genital (teros dobles, etc.).
Abdominal <1%
Diagnstico
- Clnica y exploracin: dilatacin del OCI de unos 2-3 cm en stmico 12%
gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contrac-
ciones uterinas, es decir, descartando parto pretmino.
- Antecedentes de 2 o ms abortos tardos.
Ampular 78%
Infundibular 5%
Clnica
La clnica es inespecfica, vara con la localizacin y evolucin.
Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e
intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdomi-
nal. Hasta en un 50% de los casos es asintomtico (MIR 00,
Figura 3. Cerclaje cervical. 32). Si sangra hacia cavidad peritoneal se manifiesta como un
dolor agudo en fosa ilaca, Douglas sensible, dolor a moviliza-
Tratamiento cin cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo).
Cerclaje cervical entre la semana 14-16 que se mantiene hasta Si se produce una rotura stmica se presenta como un dolor
la semana 37. Se debe retirar antes si aparecen signos de intenso acompaado de hipotensin, palidez y shock.
infeccin intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si
se desencadena el parto. Diagnstico
- Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por
3.3.- Gestacin ectpica amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical, con masa ane-
xial dolorosa.
Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su - Determinar la existencia de gestacin mediante -HCG en
frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en orina o en sangre y ecografa transvaginal como primer paso
los ltimos aos; su mortalidad ha descendido. La coexistencia para visualizar la ausencia de gestacin intrauterina (MIR).
de una gestacin intrauterina y otra extrauterina se denomina -HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en
gestacin heterotpica. meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en
ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente
Etiologa sugestivas de gestacin ectpica.
Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el Ecografa transvaginal: es la tcnica de eleccin para el
transporte del vulo hacia la cavidad endometrial ya que la diagnstico de sospecha y en ocasiones de confirmacin
implantacin se produce el 5-7 da posfecundacin y se pro- cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. tero con
duce all donde se encuentre el blastocisto. reaccin decidual, sin vescula gestacional.
- Factores de riesgo elevado: - Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en
Ciruga tubrica previa. desuso (MIR 97F, 183).
Gestacin ectpica previa. - Laparoscopa y anatoma patolgica: dan el diagnstico de
Enfermedad tubrica documentada. certeza (MIR 08, 259). Debe practicarse ante dudas diagns-
Exposicin intrauterina a dietilbestrol. ticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se
- Factores de riesgo moderado: observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que
Infeccin genital previa (EIP). se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo,
Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida. aunque no patognomnico, de gestacin ectpica.
Uso de dispositivos intrauterinos como mtodo anticon-
ceptivo. Tratamiento
- Factores de riesgo bajo: Expectante
Tabaquismo. Se deja a la paciente en observacin con ecografas y niveles
Edad del primer coito por debajo de los 18 aos. seriados de -HCG.
Ducha vaginal.
Diagnstico
- Elevacin de los niveles de -HCG por encima de 100.000 U.
Tumor trofoblstico gesta-
cional o enfermedad trofo- - Ecografa: patrn caracterstico de vesculas mltiples de
Mola Enfermedad
blstica persistente trofoblstica pequeo tamao "imagen en nevada o en copos de
hidatiforme (mola invasiva, coriocarci-
noma, tumor trofoblstico
persistente nieve", tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos.
del sitio placentario) No se observa saco gestacional ni feto.
- Bioqumica completa que incluya funcin heptica, tiroidea
y renal.
Alto riesgo Bajo riesgo
Mola Mola Sin factores - Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pul-
completa parcial B-HCG >40.000
Duracin >4 meses de alto riesgo monar, metstasis...).
Metstasis cerebral - Anatoma patolgica: nos da el diagnstico definitivo.
o heptica
Fracaso de
quimioterapia Tratamiento
Antecedente de El tratamiento de eleccin es la evacuacin uterina mediante
embarazo a trmino
legrado por aspiracin (MIR 07, 167). En mujeres de alto ries-
go, mayores de 40 aos y con deseos gensicos cumplidos, se
Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional. puede practicar histerectoma total con mola in situ. No est
indicada la quimioterapia (MIR).
Epidemiologa
- Incidencia: 1/1200-1500 embarazos. Seguimiento
- Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 aos), Es muy importante para detectar a las pacientes que requeri-
tero acorde con amenorrea Dilatacin cervical Dolor a movilizacin cervical Signos de tero mayor que amenorrea
EXPLORACIN OCI cerrado OCI abierto tero menor que amenorrea irritacin peritoneal
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la hemorragias del primer trimestre (MIR 06, 175).
Diagnstico
A B
El diagnstico se establece por la clnica y la ecografa.
Pronstico
El pronstico es peor para el feto. La mortalidad materna es menor
del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50-70%.
Tratamiento
El tratamiento fundamental es finalizar la gestacin lo antes
Figura 2. A. Abruptio placentae B. Hematoma del 50% del total de la superfi-
cie placentaria en un abruptio.
posible:
- Si el feto est vivo: extraccin fetal urgente.
- Si el feto est muerto y las condiciones maternas lo permi-
- Madre aosa (mayor de 35 aos).
ten: parto vaginal.
- HTA (factor que ms claramente se asocia aI abruptio), pre-
Es importante tratar el shock hipovolmico y las alteraciones de
eclampsia.
la coagulacin.
- Enfermedades renales, diabetes.
- Toxemia.
- Rotura prematura de membranas brusca, cordn umbilical Complicaciones
corto, descompresin brusca en la rotura de membranas de - Alteraciones de la coagulacin (10%): plaquetopenia seve-
un polihidramnios. ra, aumento de los PDF, disminucin del fibringeno y los fac-
- Traumatismos, amniocentesis. tores II, V, VIII de la coagulacin. El DDPNI constituye la causa
- Dficit de cido flico (algunos autores recomiendan suple- ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID)
mentar tambin con cido flico en el tercer trimestre porque en la gestacin (MIR 06, 176; MIR 99F, 176).
previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia) - Insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolmico.
(MIR). - Embolismo de lquido amnitico (raro).
- Tabaco y cocana. -Hemorragias en el alumbramiento.
- Hipofibrinogenemia congnita. - tero de Couvelaire.
- Sndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria.
Clnica (MIR 06, 168; MIR 01, 165)
- Desprendimiento leve o incipiente (<30%): no se pro- 4.3.- Rotura de vasa previa
duce afectacin materna ni fetal. La sangre queda retenida
formndose un hematoma retroplacentario o sale al exterior Es poco frecuente. Se produce cuando el cordn umbilical se
como hemorragia escasa normalmente oscura; puede ir inserta en las membranas en lugar de en el centro de la pla-
acompaada de una leve molestia en hipogastrio. El tero centa. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se
puede no relajarse entre las contracciones. produce el sangrado.
- Desprendimiento moderado (30-50%): se produce un
dolor uterino continuo que aparece de forma brusca o gra- Clnica
dual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El tero Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al
est hipertnico y es doloroso a la palpacin. producirse la rotura de la bolsa (espontnea o artificial) ocasio-
- Desprendimiento masivo (>50%): dolor brusco y persis- nando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con
tente por la gran hipertona uterina. Al final se produce una una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un
infiltracin sangunea del miometrio que le impide contraer- buen estado materno (MIR 07, 166).
se, causando una atona muy difcil de revertir. Es el tero de
Couvelaire, de aspecto atigrado por dicha infiltracin. La Diagnstico
hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto Se establece de manera clnica por la presencia de vasos que
presenta sufrimiento importante o est muerto. La madre laten en la bolsa amnitica.
est claramente afectada y al final se produce el shock hipo-
volmico. Tratamiento
Consiste en una cesrea urgente.
Fisiopatologa
Hipertensin crnica
Tabaco
Cocana
Disfibrinogenemia
Descompresin sbita
del tero
Hemorragia en
la decidua basal
Hemorragia indolora,
intermitente, sangre roja Clnica Bueno
PLACENTA PREVIA La ms frecuente (1/200) Oclusiva: cesrea Prematuridad
Tono uterino normal Ecografa
Buen estado general
Hemorragia escasa, Malo
ABRUPTIO PLACENTAE 1/300 (2 ms frecuente) sangre oscura Clnica Anoxia fetal
(DPPNI) Cesrea urgente
Hipertona uterina Ecografa Muerte (50-70%)
Mal estado general
Insercin Hemorragia coincidiendo Amniorrexis sanguinolenta Cesrea urgente Feto muerto (50-70%)
ROTURA VASA PREVIA velamentosa con rotura amnios
Hemorragia interna,
ROTURA UTERINA Cicatriz uterina dolor brusco Bradicardia fetal Laparotoma urgente Feto muerto (30%)
4.4.- Rotura uterina la presentacin con membranas rotas. Requiere una cesrea
urgente ya que la mortalidad fetal es elevada. Puede hacer-
Es raro que se produzca. Est en relacin con la presencia de se un parto vaginal si el feto est muerto o est en expulsi-
una cicatriz uterina previa. vo inminente. Es ms frecuente en aquellas situaciones en
El sntoma que ms frecuentemente se observa es la alteracin las que la presenacin no encaja bien en la pelvis sea:
de la frecuencia cardaca fetal en forma de bradicardia mante- podlica, desproporcin plvico-ceflica, polihidramnios,
nida. En la exploracin del abdomen se palpan las partes feta- multiparidad
les inmediatamente por debajo del tejido celular subcutneo. Procbito de cordn: cordn por delante de la presenta-
Se produce una hemorragia interna con dolor abdominal cin con membranas ntegras. El diagnstico se realiza
agudo. mediante el tacto vaginal.
Requiere laparotoma urgente. Tiene una mortalidad fetal
del 30%.
TEMA 5 ALTERACIN
DE LOS ANEJOS
OVULARES
ENFOQUE MIR
Tratamiento
Lo primero es descartar anomalas fetales. Pueden realizarse
amniocentesis repetidas evacuadoras para evitar los riesgos del
polihidramnios (rotura prematura de membranas, parto pretr-
mino). Debe evitarse una evacuacin rpida por el riesgo de
abruptio placentae. La indometacina disminuye la produccin
de lquido amnitico por cambios en el flujo plasmtico renal
del feto, pero no debe administrarse ms all de la semana 34
ni durante ms de 48-72 horas por el riesgo de cierre del ductus.
Tratamiento
Es importante descartar malformaciones. Si se trata de un pre-
trmino y existe bienestar fetal el tratamiento es expectante. Se
puede practicar una amnioinfusin introduciendo suero fisiol-
gico para aumentar el volumen. Si el feto ya ha alcanzado la
madurez necesaria o existen factores de riesgo se realiza una
induccin del parto.
TEMA 6 PATOLOGA
Figura 3. Placenta normal vista por la cara fetal.
MDICA DURANTE
5.3.- Patologa del lquido amnitico LA GESTACIN
ENFOQUE MIR
Polihidramnios o hidramnios (>2000 ml)
El lquido amnitico procede de la exudacin de plasma mater- Lo ms importante de este tema es el apartado que engloba las
no, del propio amnios y de la orina fetal. Se elimina mediante infecciones durante el embarazo y que has de completar con el
la deglucin fetal y la absorcin a travs de las membranas manual de pediatra. El diagnstico y la profilaxis de la coloni-
fetales. zacin vaginal por estreptococo agalactiae es imprescindible.
El polihidramnios se produce en el 3% de las gestaciones, sien- Las enfermedades hepticas tambin han sido preguntadas.
do de etiologa idioptica en el 60% de los casos. Puede apa-
recer cuando existen anomalas en la deglucin (atresia esof- 6.1.- Aparato digestivo
gica, duodenal), exceso de orina fetal por dficit de hormona
antidiurtica (anencefalia, encefalocele), en madres diabticas
Hipermesis gravdica
(posiblemente por hiperglucemia fetal con poliuria fetal) o en
Definicin
la gestacin gemelar, en el gemelo receptor de un sndrome de
Se trata de una situacin de vmitos intensos y continuos que
transfusin feto-fetal.
2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis hep- Su diagnstico es importante porque aumenta la incidencia de
tica aguda gravdica prematuridad y retraso de crecimiento (MIR 97F, 175).
Complicacin rara que ocurre en el tercer trimestre (despus
de la 35 semana) con elevado riesgo materno y fetal. Rubola
Clnica El 80-90% de las gestantes son inmunes, pero es importante
Se producen nuseas y vmitos que ocurren inicialmente aso- no perderla de vista porque su infeccin puede producir alte-
ciados a dolor abdominal, ictericia, cefalea, confusin y coma. raciones fetales importantes dependiendo de la poca de la
Rara vez existe prurito. gestacin en la que se produzca. Si la madre se contagia en el
Desaparece rpidamente al finalizar la gestacin. No recurre en primer trimestre el 94% de los fetos sufre alteraciones auditi-
gestaciones siguientes. vas (sordera neurosensorial), el 20% sufre alteraciones carda-
cas (ductus persistente), y en menor proporcin alteraciones
oculares (catarata), mientras que pasadas las 20 semanas el hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, ascitis y, en
riesgo de afectacin fetal es casi nulo. los casos graves, hidropesa fetal no inmune y muerte intrauterina.
Diagnstico Diagnstico
Se realiza screening sistemtico en todas las gestantes en el pri- El screening se realiza a todas las gestantes mediante la deter-
mer trimestre para determinar el estado serolgico, (ELISA). minacin de VLDR o RPR (pruebas no treponmicas) en el pri-
La presencia de un ttulo de anticuerpos menor de 1/16 indica mer trimestre. La confirmacin se obtiene mediante la deter-
que existe susceptibilidad para la infeccin. minacin de FTA-Abs o MHA-TP (pruebas treponmicas) o
Si detectamos IgG positiva con IgM negativa indica infeccin microscopa de campo oscuro si las no treponmicas son posi-
pasada (MIR). tivas. La ecografa puede dar una imagen sugestiva de infec-
Si la IgM es positiva indica infeccin reciente y obliga a deter- cin, pero el diagnstico de confirmacin se obtiene mediante
minar la IgM fetal (MIR 99, 172). la deteccin por PCR de la presencia de Treponema en el lqui-
Diremos que no existe rubola congnita si la madre tiene anti- do amnitico.
cuerpos IgG positivos, o si en el nio desaparecen a los 6-12
meses. Profilaxis y tratamiento
El tratamiento de eleccin es la administracin de penicilina
Profilaxis parenteral. Si la gestante es alrgica se recomienda realizar
Consiste en la vacunacin con virus vivos atenuados. Se debe pruebas cutneas para confirmarla y desensibilizacin para
evitar el embarazo y la lactancia durante 3 meses. La profilaxis posterior tratamiento con penicilina.
de exposicin consiste en administrar gammaglobulina que Existe la posibilidad de que se produzca una reaccin de
slo es eficaz en la primera semana tras el contacto. Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas despus de las 20
La vacunacin y la infeccin confieren inmunidad permanente. semanas. Se manifiesta con fiebre, escalofros, mialgias, cefa-
lea, hiperventilacin, vasodilatacin e hipotensin y el 30%
Toxoplasmosis desarrollan contracciones regulares que ceden a las 24 horas.
Es un protozoo unicelular que tiene como husped definitivo a El tratamiento con aspirina y prednisona resulta til para pre-
los gatos. venirla.
La infeccin en los adultos no produce generalmente enferme-
dad, pero si una gestante se infecta, el riesgo de transmisin Citomegalovirus
fetal llega casi al 50%, siendo mayor a medida que avanza la Es el agente ms comn causante de infeccin intrauterina. Se
gestacin y ms grave cuanto antes se produzca (ms grave si contagia por va transplacentaria y es ms frecuente cuando la
se contagia en el primer trimestre). madre se infecta en el primer trimestre.
La infeccin precoz produce abortos, partos pretrminos y La infeccin fetal es asintomtica en el 95% de los casos. El
muertes fetales intrauterinas. La manifestacin ms frecuente 5% restante presenta hepatoesplenomegalia (sntoma ms fre-
de la toxoplasmosis congnita es la coriorretinitis. cuente), petequias (causa ms frecuente de trombopenia en el
recin nacido) y calcificaciones periventriculares.
Diagnstico
Debe realizarse un screening serolgico a todas las gestantes. Diagnstico
Si no son inmunes se repite cada trimestre. Es indicativo de No es til el screening. El aumento en 4 veces del ttulo de anti-
infeccin activa materna la deteccin de IgM positivas o ttulos cuerpos Ig G, la presencia de IgM o el hallazgo en tejidos afec-
crecientes de IgG, mientras que si los niveles de IgG se man- tos de inclusiones citomeglicas en ojos de buho son sugesti-
tienen constantes sugiere infeccin crnica y no es necesario vas de infeccin.
su tratamiento (MIR). La infeccin fetal es posible si se detec-
ta en la ecografa hidrocefalia o calcificaciones intraparenqui- Profilaxis y tratamiento
matosas o si se asla el toxoplasma en el lquido amnitico. Actualmente no existe ningn tratamiento. En caso de inmu-
nodepresin con enfermedad importante se puede utilizar
Profilaxis y tratamiento ganciclovir.
Para la profilaxis lo ms importante es evitar el contacto con
gatos y la ingesta de carne poco cocinada. En cuanto al trata- Tuberculosis
miento, en el primer trimestre se utiliza espiramicina (no atra- La infeccin tuberculosa en gestantes cursa de forma similar a
viesa la barrera placentaria) y en el segundo y tercer trimestre la que ocurre en pacientes inmunodeprimidos.
se utilizan sulfadiacina, pirimetamina y cido folnico para evi-
tar la depresin medular, ya que ambos son antagonistas del
cido flico. RECUERDA
RECUERDA RECUERDA
Las infecciones que contraindican las pruebas invasivas
La triple terapia se debe administrar en toda gestante VIH
intraparto (microtoma fetal, monitorizacin interna) son:
positivo, aunque previamente al embarazo no reuniera cri-
VHC, VHS y VIH.
terios de tratamiento porque evita la transmisin vertical
del virus y no slo supone tratamiento de la enfermedad.
Estreptococo grupo B (MIR 06, 169)
Entre un 15-30% de las mujeres son portadoras rectales o
genitourinarias de estreptococo, transmitindose por el paso a
travs del canal del parto o va ascendente intratero en un 30- GESTANTE VIH+
80% de los casos.
VA DE - Sntomas de hiperglucemia.
TRIMESTRE ESTIGMAS CARACTERSTICOS
CONTAGIO - Test de screening o de OSullivan positivo: se practica a
RUBO- Sobre todo Triada de Greeg: cataratas todas las gestantes entre la semana 24-28 (MIR 04, 98). Si
Placentaria sordera, cardiopata (DAP)
LA primer trimestre tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el
primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y
Calcificaciones periventriculares
Asintomtica (90%) el test es normal en la semana 24, se repetir en la semana
Primera mitad Placentaria
CMV
del embarazo Lactancia
Complicaciones: 33-36.
hipoacusia, microcefalia, retraso En el test de O'Sullivan se administran 50 mg de glucosa y se
mental, coriorretinitis
determina la glucemia 1 hora despus de la sobrecarga. Si los
Calcificaciones cerebrales valores son igual o mayores a 140 mg/dl se debe realizar un
perifricas
Muy grave Tetrada de Sabin: test de sobrecarga oral de glucosa.
1er trimestre, Placentaria - Coriorretinitis
TXP Ms frecuente - Hidrocefalia De confirmacin
en el 3 - Convulsiones
- Calcificaciones - Deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl
en dos determinaciones diferentes (MIR 99, 174).
La tarda es ms - Deteccin de dos valores al azar mayores de 200 mg/dl.
grave cuanto
- Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG): se realiza si el
VARI- ms cerca del Precoz: cicatrices, atrofia miembros screening es positivo.
CELA parto Placentaria
Riesgo de infec- Tarda: vesculas, afestacin visceral
Consiste en mantener a la gestante 3 das con dieta baja en
cin 1er y 3er tri-
mestre caloras (1800 caloras), medir la glucemia basal y administrar
100 mg de glucosa; se mide la glucemia una vez cada hora
durante las tres horas siguientes.
Tabla 2. Diferentes enfermedades infecciosas.
Se considera positiva si dos o ms valores son iguales o supe-
riores a 95 en estado basal, 180 en la primera hora, 155 en
la segunda hora y 140 en la tercera hora. Si nicamente un
valor es superior o igual se define como intolerancia a los gl-
cidos y se debe repetir la sobrecarga a las 3 semanas.
TEMA 7 DIABETES
Test de O Sullivan (50gr glucosa) 24-28s
GESTACIONAL Primer trimestre si factores de riesgo
ENFOQUE MIR
<140 mg/dl > = 140 mg/dl
Es importante controlar el algoritmo diagnstico, distinguir cul
es la prueba de screening y cul la diagnstica y conocer las
complicaciones que conlleva en el embarazo. Normal: nada Test de SOG (100gr)
Si FR: repetir 33-36s.
Concepto
Basal 95 mg/dl
La diabetes gestacional es un trastorno metablico favorecido 1 hora 180 mg/dl Repetir
en el embarazo por el estado diabetgeno que supone la ges- 2 horas 155 mg/dl a las 3s
tacin a partir de la semana 22-24: 3 horas 140 mg/dl
- Resistencia insulnica relacionada con el lactgeno placenta-
rio (HPL) que disminuye la utilizacin perifrica de glucosa 2 o ms valores 1 valor
producindose una hiperglucemia e hiperinsulinemia com- iguales o superiores mayor o igual
pensatoria.
- Se produce un aumento de hormonas contrainsulares, cor- Diabetes Intolerancia
tisol, progesterona y estriol y un aumento en la degradacin gestacional a glcidos
renal y placentaria de la insulina.
- Aumenta la liplisis. Tabla 1. Screening diabetes gestacional.
- Cambios en la glucognesis debido a que el feto emplea
determinados aminocidos que son necesarios para la gluco-
neognesis materna. Pronstico
Afecta al 2-15% de las gestaciones. La mayora corresponden Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera
a diabetes gestacional, que es aquella que aparece por prime- visita obsttrica en diabticas pregestacionales.
ra vez durante el embarazo. La aparicin de diabetes gestacio- El pronstico fetal depende del control de la glucemia durante
nal predispone a la mujer para desarrollar una diabetes tipo 2 la gestacin. La mortalidad es mayor cuando est relacionada
a lo largo de su vida. con malformaciones congnitas (ms frecuente), infecciones,
La diabetes previa a la gestacin se denomina diabetes preges- prematuridad, polihidramnios, distress respiratorio, macroso-
tacional. ma fetal (con el consiguiente riesgo de distocia de hombros en
el parto). Dentro de las malformaciones congnitas, la ms
Diagnstico especfica es el sndrome de regresin caudal. Otras malforma-
De sospecha ciones son: duplicidad renal, encefalocele, transposicin de
- Factores de riesgo: obesidad (el de mayor riesgo), antece- grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon izquierdo.
dentes familiares o personales de intolerancia a los hidratos En cuanto al pronstico materno, la mortalidad est aumenta-
de carbono, infecciones repetidas, antecedentes obsttricos da. Existe un incremento de cesreas y de partos instrumenta-
de riesgo (preeclampsia, abortos de repeticin, fetos muertos, dos y una progresin de la retinopata y nefropata en gestan-
malformaciones congnitas, macrosoma fetal, hidramnios...). tes diabticas.
30 ] DIABETES GESTACIONAL [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
Control durante la gestacin paciente con preeclampsia, sin que pueda ser consecuencia
- Autocontroles de glucemia digital pre y postprandiales. de otras causas. La preeclampsia deriva en eclampsia en un
- Dieta restrictiva en azcares refinados, no en hidratos de nmero muy reducido de casos (MIR 07, 169).
carbono, y ejercicio fsico.
- Insulina: se utiliza cuando existe un mal control glucmico, HTA crnica
macrosoma o polihidramnios. Estn contraindicados los Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de la
antidiabticos orales. Las diabticas pregestacionales que los semana 20 de gestacin.
utilizaban pasan a tratamiento insulnico durante el embarazo.
- Determinacin de Hb A1c que nos informa del metabolismo
en las 8-12 ltimas semanas y tiene un valor pronstico para RECUERDA
las malformaciones (por encima del 10% de Hb A1C existe La mayora de las veces la preeclampsia se desarrolla por
un riesgo de malformaciones del 30%). Se deben mantener encima de las 20 semanas, pero hay 3 casos en los que
valores en torno a 5.5-6 (MIR 99F, 174). puede haber preeclampsias precoces:
- Controles ecogrficos peridicos ms frecuentes que en la - Mola hidatiforme
gestante normal para descartar macrosoma, polihidramnios - Gestacin gemelar
o CIR. - Hydrops fetalis
- En caso de parto prematuro estn contraindicados los
betamimticos; se debe usar atosibn o calcio antagonistas. Fjate que en los tres, la placenta (que es la madre de todas las
- Se debe finalizar gestacin cuando existe un mal control desgracias en la preeclampsia) est aumentada de tamao.
glucmico (glucosa mayor de 140 mg/dl), sufrimiento fetal o
gestacin a trmino.
- Se opta por la va vaginal salvo en los casos en los que la HTA crnica con preeclampsia sobreaadida
indicacin sea de cesrea, que son las mismas que en las ges- Aumento de tensiones previas en ms de 30 mmHg de sistli-
tantes no diabticas. ca y/o en ms de 15 mmHg la diastlica acompaada de pro-
- En casos en los que exista miopa magna o retinopata pro- teinuria o edema generalizado.
liferativa se debe optar por cesrea o por partos instrumenta-
dos para acortar el perodo expulsivo. Hipertensin transitoria
- En el momento del parto se mantiene una perfusin intra- Consiste en elevacin de la tensin arterial en las ltimas sema-
venosa de suero glucosalino al 10% y se realiza control hora- nas de gestacin, parto o puerperio sin otros signos de pree-
rio de glucemias y de cetonuria en cada miccin. La insulino- clampsia.
terapia se aade cuando las glucemias son mayores de 90
mg/dl, interrumpindose durante el expulsivo. Epidemiologa y etiologa de la hipertensin inducida por
- Durante el puerperio se mantiene la perfusin de suero glu- el embarazo
cosado al 10% hasta que se inicia la tolerancia oral y se rea- Se da en el 1-5% de la poblacin, siendo ms frecuente en pri-
liza una sobrecarga de glucosa (75 gr) a las 6 semanas del mparas, multparas aosas y en la raza negra.
parto en las diabetes gestacionales.
Etiologa
Es desconocida. Los factores etiolgicos ms aceptados son:
- Factores placentarios: dado que la preeclampsia ocurre
durante el embarazo, es razonable pensar que haga falta la
presencia de la placenta para que se produzca. Est relacio-
TEMA 8 ESTADOS nada con un defecto en la placentacin y un fallo en la pene-
tracin trofoblstica de las arterias espirales que irrigan la
HIPERTENSIVOS superficie del endometrio para facilitar el intercambio utero-
DEL EMBARAZO placentario.
- Factores inmunolgicos: se produce una alteracin funcio-
ENFOQUE MIR nal de la placenta y del rin debido al depsito del comple-
Es un tema importante ya que es muy preguntado en el MIR. mento e inmunoglobulinas en sus vasos.
Hay que dominar el diagnstico, los frmacos empleados en el - Factores maternos: edad mayor de 40 aos, raza negra, HTA
tratamiento y los criterios de gravedad (y eso incluye el crnica, enfermedad renal crnica, diabetes, obesidad, sn-
conocimiento de las cifras que aparecen en el cua- drome antifosfolipdico, mola, gemelares, hidramnios. Parece
dro, puesto que las han preguntado en algunas ocasiones). que tienen ms riesgo las mujeres que han tenido poco con-
tacto previo con los espermatozoides de su pareja, o sea, las
nulparas, las que utilizan mtodos barrera, las donaciones de
Clasificacin ovocitos y las que han cambiado de pareja.
Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE)
- Preeclampsia: es aquella que se desarrolla durante el Anatoma patolgica
embarazo encontrndose despus de las 20 semanas. Se Se encuentran lesiones en diversos rganos. En la placenta se
conoce como preeclampsia a la asociacin de hipertensin produce isquemia placentaria con disminucin de su tamao,
arterial (definida por un aumento de 30 mmHg en la toma infartos (por vasoespasmo) y hematomas retroplacentarios. En
sistlica y/o de 15 mmHg en la diastlica o cifras superiores a el rin se objetiva una lesin caracterstica denominada endo-
140/90 si no se conocan las cifras tensionales previas) aso- teliosis glomerular. En el hgado aparece isquemia, hemorragia
ciado a proteinuria (MIR 04, 103) (superior a 300 mg/24 periportal y necrosis. En el cerebro se producen edemas y
horas o 30 mg/dl en muestras aisladas) y/o edemas. hemorragias.
Normalmente remite en el puerperio una vez se ha extrado Las lesiones suelen desaparecer al remitir el cuadro, cosa que
la placenta, pero existen las preeclampsias puerperales, de muy no ocurre en la HTA crnica.
mal control farmacolgico.
- Eclampsia: aparicin de convulsiones generalizadas en una
Clnica (MIR 02, 161) izquierdo, con una dieta normosdica rica en protenas y con-
- HTA: se define como la tensin arterial mayor de 140/90 en trolando la tensin arterial y la diuresis. Hay que tratar de evi-
dos tomas con un intervalo de al menos cuatro horas, o el tar estmulos lumnicos y acsticos fuertes para no desencade-
aumento de ms de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg nar una convulsin.
en la diastlica sobre los valores normales.
- Proteinura: igual o mayor de 300 mg en orina de 24 horas Hipotensores
o 30 mg/dl en muestras aisladas. Desaparece poco despus Se utilizan si la tensin arterial diastlica es mayor de 100
del parto. mmHg, ya que no modifican el curso de la enfermedad (slo
- Edemas generalizados (no imprescindible). Se localiza prefe- son tratamiento sintomtico). Se utilizan vasodilatadores arte-
rentemente en cara y manos, pudiendo generalizarse, y, en riales como:
su grado ms extremo, producir edema agudo pulmonar o - Alfametildopa oral: es el tratamiento de eleccin como
anasarca. tratamiento ambulatorio en casos leves. Accin lenta.
El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de angio- - Hidralacina parenteral: es el tratamiento de eleccin
tensina y renina bajos. Se produce un edema extracelular debi- intrahospitalario en casos graves. Accin rpida.
do a la lesin vascular y a la hipoproteinemia. Debido a la dis- - Labetalol (alfa y beta bloqueante) y nifedipino (calcio
minucin del aclaramiento del cido rico se produce hiperuri- antagonista) son tratamientos alternativos.
cemia, al igual que una retencin de sodio. Estn contraindicados los IECAS (son teratognicos, pueden
producir oligoamnios, CIR o fallo renal (MIR 00, 40)), los diu-
Fisiopatologa (MIR) rticos (disminuyen el flujo uteroplacentario), el diazxido
(teratgeno (MIR 99, 173)) y el atenolol (produce CIR).
Dimetro oblcuo
(12 cm)
Alteraciones fetales
- Malposiciones: alteraciones de la rotacin (occipito trans-
versa en un plano de Hodge bajo, occipito-sacra) o alteracio-
nes de la actitud (sincipucio, de cara, de frente) (MIR 02,
166).
- Malpresentaciones: podlica y hombros.
Frceps
Mtodo de extraccin fetal que se emplea en el perodo expul-
sivo. Se requiere para su aplicacin que exista una dilatacin
completa, bolsa rota, presentacin ceflica con cabeza encaja-
da (III plano de Hodge) normalidad ceflica (ausencia de hidro-
cefalias) y anestesia.
Est indicado en casos en los que se requiera un acortamiento
Figura 3. Alumbramiento. del expulsivo, bien por causas maternas (enfermedades mdi-
cas) o fetales (sufrimiento fetal agudo, anomalas en la rota-
Prueba de parto
Consiste en la colocacin de la paciente en la mesa de partos
(en decbito supino y flexin de miembros inferiores) en la fase
final de la dilatacin, cuando existen dudas de que pueda evo-
lucionar el parto por va vaginal (sospecha de desproporcin
plvico-ceflica) (MIR).
9.1.- Distocias
cin), siendo un mtodo de rpida aplicacin e ideal en casos Actualmente los partos con presentacin pelviana son indica-
de sufrimiento fetal agudo. cin de cesrea electiva (MIR 00F, 181).
En el caso de que se permita el parto en pelviana (por ejemplo
Ventosa o vacuoextractor porque la presentacin se encuentra en IV plano en el momen-
Consiste en aplicar una cazoleta conectada a un sistema de to de la asistencia al parto) se consideran distocias mecnicas
vaco que ejerce presin negativa en la cabeza fetal. Es menos en el parto vaginal con presentacin pelviana (MIR 04, 102):
traumtico que el frceps y no requiere anestesia, pero tiene el - Presentacin de nalgas incompletas.
inconveniente de que su aplicacin es ms lenta. - Distocia de hombros.
- Rotacin de la presentacin a occipito-sacra.
Esptulas de Thierry - Distocia de cabeza ltima, quedando la cabeza retenida al
Son parecidas a dos cucharas no articuladas y se utilizan para no lograr el encajamiento, ya sea por desproporcin plvico-
abreviar expulsivos largos o con patologa fetal. Requieren para ceflica o por deflexin de la cabeza fetal.
su aplicacin las mismas condiciones que el frceps emplen- - Expulsivo rpido de la cabeza fetal.
dose slo en IV plano. No son un instrumento desrotador.
hombros (MIR 03, 245). 4 SEM 12 SEM 22 SEM 28 SEM 37 SEM 42 SEM
- Presentacin pelviana (en general).
- Infeccin activa del canal del parto con virus herpes simple Aborto Parto Parto Parto a Parto
Aborto
tardo inmaduro prematuro trmino postrmino
(MIR 08, 173).
- Gestacin gemelar con el primero en no ceflica, ms de 2
Tabla 1. Tipos de parto segn la edad gestacional.
fetos o gemelares monocoriales monoamniticos.
- Sufrimiento fetal antes del parto.
Se desconocen los mecanismos que desencadenan el parto. La
oxitocina, las hormonas suprarrenales materno-fetales y el
RECUERDA tono simptico parecen estar implicados en el desencadena-
miento del parto; mientras que la progesterona, la hidratacin
Ojo!!! Los fetos con presentacin de frente o variedad
y el reposo actan como uteroinhibidores. No se conoce cmo
mentoposterior no pueden nacer por va vaginal (MIR).
se rompe el equilibrio, pero el aumento de contractilidad tras
estmulo cervical (Reflejo de Ferguson) podra jugar algn papel
Cesreas urgentes (MIR 97, 239).
Se realizan en casos de desprendimiento prematuro de placen-
ta, prolapso de cordn, placenta previa con sangrado intenso. Etiologa
Las cesreas intraparto se realizan si existe evidencia de sufri- Es desconocida en el 50% de los casos. Son factores de riesgo
miento fetal, fallo de la induccin, o sospecha de desproporcin. los siguientes: edades extremas, consumo de alcohol, cocana,
tabaco, dficits nutricionales, bajo nivel socioeconmico, infec-
cin vaginal, cervical o de lquido amnitico, polihidramnios,
gestacin mltiple, placenta previa, abruptio placentae y rotu-
ra prematura de membranas.
Patogenia
TEMA 10 PARTO Es poco conocida. Parece que puede deberse a una liberacin
PRETRMINO mantenida de factores mediadores de la inflamacin (IL-6, IL-1,
TNF) producidos en el contexto de una corioamnionitis crnica,
ENFOQUE MIR cuyo origen ms frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que
puede deberse a colonizacin de las membranas por grmenes
Debis saber el manejo obsttrico y los frmacos empleados
procedentes de cualquier otro foco infeccioso (incluso infec-
ante parto pretrmino, sobre todo las diferencias entre los efec-
ciones periodontales).
tos secundarios de todos ellos, puesto que la eficacia tocoltica
de todos es equivalente.
Diagnstico
Se realiza por la presencia de dinmica uterina acompaado de
Concepto cierta dilatacin cervical. Es importante identificar a las pacien-
- Parto pretrmino es aquel que se produce entre las semanas tes con riesgo de desarrollar un parto pretrmino, para ello
28 a 36 de gestacin. analizaremos los siguientes factores:
- Parto inmaduro es el producido entre las semanas 22 y 28 - Clnica: antecedentes de parto pretrmino, dinmica precoz
de la gestacin o aquel del que se obtiene un feto con un asociado a hemorragia vaginal o expulsin del tapn mucoso
peso inferior a 500 mg. de forma prematura. Durante el tercer trimestre se producen
- Amenaza de parto pretrmino es aquella situacin que sin contracciones fisiolgicas espordicas que no son dolorosas
tratamiento podra desencadenar un parto pretrmino. Parto (contracciones de Braxton-Hicks) y que preparan el segmento
pretrmino se define por una modificacin cervical igual o inferior para el parto. Asimismo tambin debe valorarse el
superior a una dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del estado de dilatacin cervical mediante el ndice de Bishop
70%, y dinmica regular (1 contraccin cada 5 minutos) o (dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%).
una rotura prematura de membranas que acontece en una
gestacin antes de las 37 semanas (MIR 07, 171).
0 1 2 3
DILATACIN 0 1-2 cm 3-4 cm 4-5 cm
BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% >80%
POSICIN Posterior Media Anterior
CONSISTENCIA Dura Media Blanda
Sobre
ALTURA DE LA estrecho I plano II plano III-IV plano
PRESENTACIN
superior
36 ] PARTO PRETRMINO [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
parto antes del trmino. La imagen de las membranas pro- infeccin. Se debe tener precaucin en asmticas y pacien-
truyendo a travs del orificio cervical interno en forma de tes con ulcus. Existe riesgo de hipertensin pulmonar fetal si
embudo se denomina funnel y es sugestiva de amenaza de se utilizan despus de la semana 34 ya que producen un cie-
parto pretrmino. rre precoz del ductus arterioso por lo que no suelen emple-
- Marcadores bioqumicos: la deteccin de fibronectina fetal arse ms de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del
ms all de la semana 20 en crvix o vagina indica riesgo de parto. Pueden producir oligoamnios y alteraciones en la coagu-
parto pretrmino, as como la presencia de IL 6 en moco cer- lacin.
vical que aparece slo en 1/3 de los partos pretrmino. 4. Sulfato de magnesio: su eficacia no est demostrada.
Como efectos secundarios puede producir toxicidad neuro-
Tratamiento (MIR 06, 171) muscular, edema pulmonar y bradicardia fetal. En caso de
El tratamiento tocoltico y la maduracin pulmonar con corti- intoxicacin debe administrarse gluconato clcico.
coides est indicado entre las 24 y 34 semanas. Entre las 34 y 5. Antagonistas de la oxitocina (de primera eleccin): es
37 semanas no se recomienda debido al escaso beneficio fetal el atosibn. Ejerce una accin uteroespecfica porque es un
obtenido. antagonista de los receptores de oxitocina. Han demostra-
La tocolisis es el conjunto de medidas que se utilizan para fre- do eficacia similar a los -agonistas con la ventaja de no
nar la dinmica uterina. El fin primario de la tocolisis es frenar producir tantos efectos secundarios maternos.
el parto durante al menos 48 horas para que d tiempo a ins- La eficacia uteroinhibidora es similar entre atosibn, indo-
taurar el protocolo de maduracin pulmonar con corticoides. metacina y ritodrine. La eleccin de uno u otro se realiza en
Ante una amenaza de parto pretmino se deben evitar los fac- relacin con los efectos secundarios de cada uno y con la
tores de riesgo y mantener a la gestante en reposo absoluto, situacin de cada paciente (edad gestacional, patologa
que soluciona el 50% de los casos, con sedacin e hidratacin. materna de base, etc.).
Los corticoides deben administrarse si la edad gestacional es
inferior a 34 semanas. Su objetivo es acelerar la madurez pul- Actitud obsttrica
monar. Su administracin disminuye la aparicin del distrs - Si existe dinmica uterina con la bolsa ntegra y sin modifi-
respiratorio del recin nacido y disminuye el riesgo de hemo- cacin cervical: se ingresa a la paciente, reposo, hidratacin y
rragia intra/periventricular y de enterocolitis necrotizante. Se tocolticos. Se deben dar corticoides para maduracin pulmonar.
administran 12 mg de betametasona va intramuscular y se - Si existe dinmica, la bolsa est integra y el crvix de parto:
repite la dosis a las 24 horas. parto vaginal con episiotoma amplia si est el feto en cefli-
ca; si est en podlica: cesrea.
- Si existe dinmica uterina, la bolsa est rota y no existe
RECUERDA modificacin cervical: ingreso con reposo absoluto y antibio-
Probablemente sabrs que el corticoide que no se DE (dexa- ticoterapia. Si existen modificaciones cervicales se deja evolu-
metasona) BE (betametasona) administrar en el embarazo cionar el parto.
es precisamente dexa y betametasona porque atraviesan la - Si la bolsa est rota y no existe dinmica uterina: ingreso con
placenta y llegan al feto. Sin embargo en el caso de la reposo absoluto y antibioticoterapia. Se dan corticoides para
maduracin pulmonar interesa que atraviesen la placenta, la maduracin pulmonar. Se mantiene un buen control
por eso el corticoide de eleccin es la betametasona. materno-fetal y se induce el parto a las 34 semanas o ante la
sospecha de corioamnionitis.
- Si la gestante tiene dinmica uterina, intentamos frenarla
- Uteroinhibidores: siempre que no exista coriamnionitis y el crvix est poco
1. Betamimticos: antiguamente era el tratamiento de modificado. Si el crvix est de parto se realiza un parto vagi-
eleccin en el parto pretrmino (MIR 00, 33). Las ltimas nal con episiotoma amplia si el feto est en ceflica o una
directrices de la Sociedad Espaola de Ginecologa y cesrea si est en podlica. Se aaden corticoides para madu-
Obstetricia recomiendan el atosibn como frmaco de pri- racin pulmonar fetal y antibioticoterapia en caso de bolsa
mera lnea. Se utiliza el ritodrine intravenoso u oral que es rota.
un -2 agonista que produce disminucin de la dinmica
uterina; tambin puede producir efectos secundarios al
unirse a los receptores -1 como taquicardia, temblores, INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
descompensacin glucmica y alteracin en la funcin tiroidea. Para los betamimticos:
Se debe tener especial precaucin cuando se usan conjun- - Diabetes
tamente con los corticoides por el riesgo de producir edema CAUSA - Hipertiroidismo
MATERNA - Cardiopata
de pulmn, debido a que los corticoides aumentan la per- - HTA severa
Amenaza de
meabilidad vascular y la taquicardia de los -agonistas oca- parto pretrmino - Distrs respiratorio en ADVP
siona una disminucin de gasto cardaco. con crvix modificado Para los tocolitticos:
Estn contraindicados en casos de cardipatas, hipertensas y bolsa ntegra - RPM
CAUSA - Amnionitis
graves, diabticas e hipertiroideas, al igual que si existe una OBSTTRICA - Metrorragia sin filias
placenta previa con hemorragia grave o un abruptio placentae. - Muerte fetal
2. Antagonistas del calcio: nifedipino oral es el ms uti-
lizado y acta inhibiendo la entrada de calcio extracelular y
dificultando la contraccin uterina. Como efectos secunda- Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de toclisis.
rios pueden producir rubefaccin facial transitoria, hipoten-
sin y bradicardia. No debera ser utilizado ya que no se
contempla su uso en gestantes en el prospecto del frmaco.
3. Antiprostaglandnicos: actan disminuyendo el calcio
intracelular. Se utiliza la indometacina oral o rectal. Se utili-
zan cuando los -agonistas estn contraindicados o como
tratamiento adyuvante a stos. Estn contraindicados cuan-
do existe bolsa rota debido a que pueden enmascarar la
] PARTO PRETRMINO [ 37
Manual A Mir www.academiamir.com
Etiologa Tipos
Es desconocida. En muchos casos se debe a un error en la esti- Se clasifican en:
macin de la edad gestacional. Se relaciona con factores gen- - Dicigotos: 2 vulos distintos son fecundados con 2 esper-
ticos o hereditarios maternos y ocurre en casos de anencefalia matozoides distintos. Pueden ser del mismo o de diferente
o aplasia suprarrenal. sexo y tienen genotipos diferentes. Constituyen el 60-80%
de los casos y son siempre bicoriales y biamniticos.
Diagnstico - Monocigotos: un nico vulo que se divide al ser fecunda-
Al ser un diagnstico cronolgico se debe obtener informacin do por un espermatozoide. Son genticamente idnticos, por
sobre la fecha de la ltima regla, la biometra fetal y la ecogra- lo tanto del mismo sexo. Segn el momento de la divisin se
fa vaginal del primer trimestre, que es el dato ms preciso para distinguen:
datar la edad gestacional. 1. Bicorial biamnitico (30%): la divisin se produce en la
fase de mrula (<72 horas). Se forman dos placentas con
Actitud obsttrica dos sacos amniticos.
La induccin se realiza entre la semana 41 y 42 de la gestacin. 2. Monocorial biamnitico (65%): se dividen en la fase de
Si la puntuacin del Bishop es menor de 5, el parto se induce blastocisto precoz (4-8 das tras fecundacin). Se forma una
primero colocando prostaglandinas intravaginales que madu- placenta con dos sacos amniticos.
ren el crvix y, posteriormente, oxitocina. Si es mayor o igual a 3. Monocorial monoamnitico (<5%): se dividen en la fase
5, se considera que el crvix est lo suficientemente maduro y de blastocisto tardo (8-14 das tras fecundacin). Se forma
se administra directamente oxitocina. (MIR 03, 241). En el una placenta con un nico saco amnitico.
caso de las diabticas gestacionales o pregestacionales se ha 4. Gemelos siameses: la divisin se produce a partir del 13
demostrado que una induccin al llegar la semana 41 reduce da, cuando ya est formado el disco embrionario (MIR 05,
los eventos obsttricos adversos. 165).
Agentes inductores
4 das
- Agentes fsicos: la amniorrexis y la maniobra de Hamilton Bicorial
liberan prostaglandinas naturales. biamnitica
- Agentes qumicos locales: prostaglandinas E2 intracervical
4-8 das
o intravaginal. Se utilizan cuando el cuello est inmaduro y la
Monocorial
bolsa est integra y siempre que las condiciones maternas y biamnitica
fetales lo permitan. Pueden producir taquisistolia e hipertona
repercutiendo en la oxigenacin fetal por lo que hay que rea-
lizar controles cardiotocogrficos. 8-13 das
Monocorial
- Agentes qumicos sistmicos: la oxitocina se emplea para
monoamnitica
producir dinmica uterina siempre que el crvix est maduro,
>13 das
en caso en los que la bolsa est rota o existan contraindica-
ciones para las prostaglandinas. Siameses
La induccin est contraindicada siempre que el parto vaginal
sea ms peligroso para la madre o para el feto (presentacin
transversa, sufrimiento fetal, placenta previa oclusiva). Se debe
tener precaucin en casos de cesrea anterior o cicatriz uterina
Figura 1. Tipos de gestacin monozigtica.
previa y en casos de sospecha de desproporcin plvico fetal.
2. Aumento en la frecuencia de preeclampsia, que puede - 32 semanas o peso estimado 1500 gramos: va vaginal.
debutar de forma precoz por debajo de la 20 semana, y de Primer gemelo en presentacin no ceflica: cesrea electiva.
hipermesis gravdica asociada al estado de hiperplacentosis Por tanto para poder aceptar un parto va vaginal en una ges-
que existe. tacin gemelar a trmino slo debemos fijarnos de dos con-
La hipertensin inducida por el embarazo tambin es ms fre- diciones: que sea biamnitica y que el 1er gemelo est en pre-
cuente debida probablemente a la excesiva expansin del sentacin ceflica.
volumen intravascular.
3. La amenaza de parto pretrmino se produce con mayor
frecuencia. Esto se debe a la sobredistensin uterina y a la
presencia de polihidramnios (15% de los casos) que ocurre en
los embarazos gemelares. La prematuridad es la causa princi-
pal de morbimortalidad neonatal en embarazos gemelares.
4. La frecuencia de rotura prematura de membranas es mayor
y condiciona un aumento en la frecuencia de partos pretrmino.
5. La frecuencia de malformaciones congnitas est multipli-
cada por 3, principalmente defectos del tubo neural y cardi- TEMA 13 RETRASO DE
patas.
6. El prolapso de cordn ocurre con mayor frecuencia en CRECIMIENTO
gemelos monoamniticos o con polihidramnios.
7. La descompresin brusca uterina que se produce tras el
INTRAUTERINO
nacimiento del primer gemelo condiciona un riesgo aumen- (CIR o RCIU)
tado de abruptio placentae.
8. Sndrome de transfusin feto-fetal (MIR 03, 238; MIR ENFOQUE MIR
01, 163); caracterstico de gestaciones monocoriales Debis quedaros con la tabla que hay al final del tema y saber
normalmente biamniticas debido a la existencia de anasto- las causas ms frecuentes de cada uno de los tipos de CIR.
mosis arterio-venosas entre la placenta que comparten
ambos fetos. El feto receptor o dominante puede sufrir hiper-
volemia, HTA, policitemia, polihidramnios e insuficiencia car-
daca de alto gasto. La diferencia de peso entre ambos pude
llegar a ser mayor del 20% a favor de ste. El donante o
transfusor desarrollar hipovolemia, hipotensin, anemia y
CIR. El feto donante puede llegar a transformarse en un feto
acardio si el sistema circulatorio del feto transfundido adquie-
re predominio sobre el suyo (el corazn del transfundido
bombea la sangre del feto donante). Los recin nacidos pre-
sentan una diferencia de hematocrito mayor 15% o de 5 gr
de hemoglobina.
A B
Figura 2. A. Insercin de los cordones en gestacin monocorial monoamitica. Figura 1. El neonato de la izquierda presenta un CIR tipo II: dimetros abdo-
B. Anastomosis arteriovenosas en gestacin monocorial. minales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso.
Diagnstico Concepto
- Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares y personales Todo feto que crezca por debajo de la norma biomtrica.
y uso de inductores de la ovulacin.
- Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacin fetal. Etiologa
- Ecografa del primer trimestre: da el diagnstico de certeza El retraso en el crecimiento puede producirse por una reduc-
y permite diferenciarlo de la mola. Se observa el nmero de cin del potencial de crecimiento fetal debido a alteraciones
sacos amniticos y placentas. genticas o infecciones o por una reduccin del aporte nutriti-
vo al feto, debido a defecto en la nutricin materna, narcti-
Actitud obsttrica cos, tabaco; hipoxemia (enfermedad cardiorrespiratoria, ane-
- Gemelos monoamniticos: CESREA ELECTIVA. mia); o insuficiencia tero-placentaria (diabetes, hipertensin,
- Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las malformaciones uterinas, anticuerpos antifosfolpidos).
caractersticas obsttricas de cada caso. En general se reco-
mienda: Clasificacin
Ambos gemelos en ceflica: va vaginal (salvo contraindi- CIR tipo I (intrnseco-armnico)
caciones). El agente etiolgico acta desde el inicio de la gestacin (MIR
Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin: 98, 193). Las caractersticas fetales son disminucin de talla,
- <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesrea peso y permetro ceflico de manera armnica (disminuyen
electiva. todos por igual). La madurez est acorde con la edad gesta-
cional. Las principales causas son malformaciones, alteraciones
Diagnstico
- De sospecha:
Se establece por la presencia de antecedentes de fetos de TEMA 14 ENFERMEDAD
bajo peso, HTA, gestacin mltiple, aosidad, tabaco, infec-
ciones.
HEMOLTICA
- Clnico: NEONATAL
Cuando en dos mediciones consecutivas con dos semanas de
intervalo, la altura uterina se site por debajo del percentil 10. ENFOQUE MIR
Detecta el 40-50%. Lo ms importante del tema es saber las indicaciones de profilaxis.
- Ecogrfico:
Es til para el diagnstico diferencial de error de fechas si no
existe ecografa de referencia en el primer trimestre. Concepto
En fetos menores de 36 semanas se diagnostica el CIR si La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por un
el incremento de DBP es menor de 2 mm en dos semanas hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que care-
de intervalo. ce del mismo (Rh negativa) gestante de un feto Rh positivo.
En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica: En este caso existe una incompatibilidad materno-fetal que se
- CIR tipo I: disminucin de todos los dimetros antes de la produce aproximadamente en el 10% de los embarazos. En el
semana 24. DBP ligeramente inferior al estndar, la rela- 5% de los embarazos con incompatibilidad Rh tiene lugar un
cin rea ceflica (AC) / rea abdominal (AA) = 1. proceso inmunolgico de isoinmunizacin.
- CIR tipo II: DBP ligeramente inferior al estndar, la rela- La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la cir-
cin AC/AA es >1.Se acompaa de oligoamnios. culacin de una mujer Rh negativa de hemates que contienen
- CIR tipo III: comportamiento intermedio. el antgeno Rh (Ag D) que es desconocido por el receptor,
- Diagnstico de la insuficiencia placentaria (CIR tipo II): dando lugar a la produccin de anticuerpos destinados a des-
1. Mediante la monitorizacin biofsica. truir hemates fetales.
2. Realizacin de fluxometra placentaria: mide los ndices En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo Ig M y no
de resistencia tero-placentarios y fetales que estn eleva- atraviesan la placenta. En los posteriores embarazos se produ-
dos. ce una respuesta secundaria con Ig G que atraviesan la pla-
- Pruebas invasivas (amniocentesis, cordocentesis): permiten centa y producen hemlisis en el feto.
estudiar cromosomopatas o infecciones en el caso de que se
observe un CIR I. Etiologa
La causa ms frecuente de isoinmunizacin es la incompatibili-
TIPO I TIPO II TIPO III dad ABO, aunque es la menos grave. sta afecta a primogni-
tos ya que la madre posee anticuerpos IgG sin ser necesaria la
1 Malformaciones Insuficiencia
inmunizacin previa.
ETIOLOGA 2 Cromosomopatas tero-placentaria Dficit nutricional
3 Infecciones (causa ms materna
frecuente HTA) Clnica
MOMENTO DE - En el caso de incompatibilidad de Rh la clnica es grave, pro-
ACTUACIN Inicio de embarazo Semana 28-30 Toda la gestacin ducindose hydrops generalizado, anemia fetal y muerte
AGENTE
intratero. La muerte fetal no se produce antes de la semana
CLNICA Pequeos y maduros Bajo peso 18-20. Existe mayor frecuencia de hipertensin inducida del
embarazo e hidramnios. La ictericia slo se manifiesta tras el
AC/AA=1 AC/AA >1
ECOGRAFA Disminucin nacimiento (por la incapacidad del hgado del recin nacido
DBP disminuido
DBP tarda para eliminar bilirrubina) (MIR 97, 244).
Ausencia Aumento de
DOPPLER de incisura la resistencia Intermedia
protodiastlica placentaria RECUERDA
] POSTPARTO Y PUERPERIO [ 41
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Coagulopatas
Son ms frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia
severa, embolias de lquido amnitico, grandes transfusiones y
preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoin-
mune y en la enfermedad de Von Willebrand.
42 ] POSTPARTO Y PUERPERIO [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
- Toma de determinados frmacos (ciclosporina, ciclofosfami- - Dicumarnicos: atraviesan la barrera placentaria pudiendo
da, ergotamina, litio o metotrexate). producir alteraciones en la organognesis (condrodisplasia
Durante la lactancia las tomas se administran cada 3 horas, punctata o calcificante, anomalas esquelticas y faciales,
aunque suele ser la demanda de recin nacido lo ms importante. retraso mental, abortos, CIR).
Antidiabticos
La insulina se puede dar durante toda la gestacin pero los
antidiabticos orales estn contraindicados (MIR 01F, 125).
] FRMACOS Y EMBARAZO [ 43
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16.2.- Radiaciones
Preconcepcional
Se debe dar cido flico (0.4 mg/da) 1 mes antes de la con-
cepcin y durante el primer trimestre de la gestacin, para pre-
venir defectos del tubo neural. En las zonas deficitarias de yodo
en el agua, se debe adems suplementar con yodo 200 mg/da
antes de la concepcin, durante el embarazo y en la lactancia
para prevenir dficits cognitivos leves.
Se debe realizar control serolgico que incluya toxoplasma, sfi-
lis, lues y VIH (screening serolgico gestacional).
Postconcepcional
Se debe seguir una dieta equilibrada rica en calcio y abandonar
los hbitos txicos. Dar suplementos de hierro si la hemoglobi-
na es inferior a 11 mg/dl o el hematocrito es menor del 33%,
pero no por norma a cualquier embarazada.
Primer trimestre
Realizar analtica general y ecografa, adems de una inspec-
cin ginecolgica general incluyendo toma de citologa si no se
ha realizado una en el ltimo ao y exploracin mamaria. La
serologa debe incluir: rubola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B y
44 ] FRMACOS Y EMBARAZO [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
Progesterona
Su secrecin aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora),
por la secrecin del cuerpo lteo, alcanzando sus niveles mxi-
mos 8 das despus del pico de LH.
Durante la gestacin la mayor parte procede de precursores meiosis. La segunda divisin meiotica se producir tras la
maternos (colesterol), participando como precursor en la este- fecundacin.
roidognesis fetal. Durante el primer trimestre es sintetizado
principalmente por el cuerpo lteo y a partir de la semana 12 Fase ltea
por la placenta. Dura de 13-15 das, siendo fija esta duracin. Se colapsa el fol-
Se encarga fundamentalmente de preparar las mamas para la culo transformndose en cuerpo lteo, que es el encargado de
lactancia, de deprimir la excitabilidad de las fibras musculares producir progesterona y pequeas cantidades de estrgenos.
miometriales y de la relajacin de las fibras musculares lisas del Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progeste-
aparato digestivo y ureteral. Aumenta la viscosidad del moco rona y estrgenos, mantenido y estimulado por la HCG (cade-
cervical debido a la disminucin de su contenido en cido si- na beta igual a la LH).
lico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos esperma-
tozoides y aumenta el metabolismo y la temperatura corporal Menstruacin
encontrando temperaturas mayores de 37C tras la ovulacin La lutelisis es inducida por los estrgenos mediante el aumen-
(MIR 99, 169). to de prostaglandina F, que se encarga de inhibir la sntesis de
progesterona y la unin de LH a su receptor correspondiente.
Andrgenos
Se producen en la teca ovrica debido a la estimulacin de la 17.3.- Ciclo endometrial
LH y son utilizados para la formacin de estrgenos gracias a
la accin de la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo. Si
Fase proliferativa
existen niveles andrognicos altos se inhibe la aromatasa y se
Se produce un aumento del espesor glandular, estromal y vas-
produce atresia de los folculos y disminucin de la produccin
cular gracias a la accin estrognica.
de estrgenos. La fuente principal de andrgenos en la mujer
es el ovario y la glndula suprarrenal.
La testosterona es el principal andrgeno natural circulante Fase secretora
en la mujer, el 50% de la testosterona circulante procede de la Se produce un crecimiento glandular y una maduracin del
conversin perifrica de la androstendiona (mayor en la grasa). estroma gracias a la accin de la progesterona y de los estr-
genos.
La testosterona se transforma en el interior de los efectores en
dehidrotestosterona (5 alfa reductasa) siendo el ms importan- Fase de descamacin o menstruacin
te en cuanto a efecto biolgico. La dehidroepiandrosterona Durante esta fase la capa funcional endometrial se descama
(DHEA) es un andrgeno natural sintetizado en la suprarrenal, debido a la deprivacin hormonal.
mientras que la androstendiona se produce tanto en la supra- En resumen, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan
rrenal como en las gnadas (MIR 02, 170). fundamentalmente estrgenos, mientras que en la fase secre-
tora o postovulatoria predomina la progesterona, aunque tam-
17.2.- Ciclo ovrico bin hay estrgenos (MIR 97F, 186).
En la pubertad el ovario contiene 500.000 folculos primordia- 17.4.- Fisiologa del ciclo menstrual
les de los cuales 400 llegarn a ovular.
El ciclo comienza con el primer da de sangrado menstrual. A
Fase folicular partir de entonces la GnRH es liberada de manera pulstil
La cohorte de folculos primordiales seleccionados en el ovario desde el hipotlamo y llega a la hipfisis para estimular a la
crece gracias a la estimulacin de la FSH. Cuando los niveles de secrecin de FSH, que llega al ovario, donde estimula el creci-
FSH descienden se produce la seleccin del folculo dominante miento folicular produciendo en su capa granulosa la conver-
(es el que ms receptores tiene para le FSH) y el resto se atre- sin de andrgenos en estradiol. ste llega al endometrio
sian ya que no hay suficiente FSH para mantenerlos. donde estimula su crecimiento e inhibe junto con la inhibina a
En el folculo seleccionado distinguimos 2 capas: la FSH. Con la disminucin de la FSH se produce la seleccin
del folculo dominante y la atresia del resto de folculos. El fol-
Granulosa culo dominante produce estrgenos elevndose sus niveles sis-
Contiene receptores para la FSH, por lo que su desarrollo tmicos lo que dar lugar al pico de FSH, y posteriormente a un
depende de sta y del ambiente estrognico. La granulosa con- pico de LH que dar lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo.
tiene aromatasa que produce el estradiol a partir de andrge- Tras la ovulacin, la LH produce la transformacin del folculo
nos procedentes de la teca, mientras que cuando nos encon- en el cuerpo lteo, que producir progesterona para adecuar
tramos en un ambiente con excesiva cantidad de andrgeno se el endometrio para la gestacin. Parte de esta progesterona se
atresia. La inhibina, inhibidor selectivo de la FSH, se sintetiza en transforma en andrgenos y en estrgenos (pico en la fase
la granulosa, adems de en la placenta, suprarrenal, rin y secretora). En los casos en los que no se produce fecundacin,
cerebro. se produce la lutelisis y la menstruacin, producindose poco
antes de esto un nuevo aumento de la FSH que produce la
Teca seleccin de una nueva cohorte folicular.
La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir princi- Las hemorragias vaginales anormales, frecuentes en el primer
palmente andrgenos que llegan a la granulosa para transfor- ao tras la menarquia, son debidas a ciclos anovulatorios (MIR
marse en estradiol. 03, 236).
El primer signo de desarrollo puberal en las nias es la telarquia
Ovulacin (MIR 99, 257).
Se produce en el da 14 del ciclo como consecuencia del pico
de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH
producindose 10-12 horas despus la ovulacin. En este
momento se expulsa un ovocito que contina la meiosis hasta
metafase II (ovocito secundario) completndose la primera
Pico ovulatorio - Crecimiento de la TECA: Se define como la ausencia de menstruacin cuando la mujer
LH (efecto gatillo sntesis andrgenos ha cumplido los 16 aos sin desarrollo de caracteres sexuales
estrgenos) - Favorece la luteinizacin
: SOP secundarios, o a los 18 si ya tiene desarrollados los caracteres
sexuales secundarios.
Aumenta hasta pico
ESTR- preovulatorio - Trficos aparato genital La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia
GENOS Pico menor en - Induce R. FSH a nivel local gonadal (y de entre ellas, el sndrome de Turner); le siguen las
fase ltea alteraciones mullerianas e himenales y en tercer lugar el sn-
- Maduracin endometrio drome de Morris.
- Prepara mamas para lactancia
PROGES- Pico fase secretora - excitabilidad fibras miometrio Anomalas del aparato genital
TERONA (8d tras pico de LH) - metabolismo y T corporal
- cantidad de moco y aumenta Disgenesia gonadal
su viscosidad En esta alteracin no se observan elementos germinales en las
gnadas, siendo los ovarios dos cintillas fibrosas. Los genitales
Tabla 1. Hormonas del ciclo genital femenino. externos son femeninos pero infantiles. Los niveles de gonado-
tropinas son elevados porque no se produce el feedback nega-
tivo de los estrgenos, que son bajos. Existen varios cuadros:
] AMENORREAS [ 47
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Anomalas centrales
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos. TEMA 19 SNDROME DE
- Pubertad retrasada. OVARIO POLI-
- Sndrome de Kallman: trastorno autosmico dominante que
se debe a la ausencia de migracin de las neuronas produc- QUSTICO (SOP)
toras de GnRH del hipotlamo y de los axones del bulbo olfa-
torio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las gona- Concepto
dotropinas estn disminuidas (MIR 00F, 177). Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroido-
- Amenorrea psquica: anorexia nerviosa, estrs, ejercicio, gnesis anormal y a una secrecin inadecuada de gonadotro-
desnutricin. pinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pul-
sos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de Stein-
Leventhal.
Resistencia perifrica
a insulina
Mtodos quirrgicos
Son el mtodo anticonceptivo ms eficaz, tanto la vasectoma
en el varn (oclusin de los conductos deferentes que evita la
TEMA 20 CONTROL DE LA eyaculacin de espermatozoides) como la ligadura tubrica en
la mujer (interrupcin de la continuidad de la luz de la trompa
FERTILIDAD por seccin y ligadura de la misma). Normalmente la ligadura
se lleva a cabo por laparoscopia salvo la ligadura intracesrea.
Clasificacin de los mtodos contraceptivos:
1. Mtodos naturales.
2. Mtodos artificiales:
2.1. De barrera.
2.2. Dispositivos intrauterinos.
2.3. Anticonceptivos orales.
El ndice de Pearl (IP) se calcula mediante el cociente entre
nmero de fallos y nmero de ciclos de exposicin. Valora la
eficacia: a mayor IP menor eficacia.
El orden de eficacia es:
1. Esterilizacin quirrgica.
2. Anticonceptivos orales combinados.
3. DIU.
4. Mtodos barrera.
5. Esponja.
6. Mtodos naturales. Figura 1. Ligadura tubrica en el momento de la cesrea.
7. Coito interrumpido.
(MIR 03, 198; MIR 03, 234; MIR 97F, 178). Dispositivos intrauterinos
Pueden ser inertes o activos (contienen cobre o gestgenos).
20.1.- Mtodos naturales
Mecanismo de accin
Se basan en identificar el perodo frtil del ciclo menstrual evi- Produce una reaccin inflamatoria asptica a cuerpo extrao
tando relaciones sexuales durante dicho perodo. El periodo que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio (MIR
frtil va desde los 6 das previos a la ovulacin hasta 24 horas 97F, 184). Provoca una alteracin de la respuesta inmunitaria
despus de la misma. sistmica con un aumento de Ig M, A, G.
El DIU de progesterona espesa el moco cervical y atrofia la
Tipos mucosa endometrial. Se puede utilizar como tratamiento de las
- Mtodo Ogino: se calcula el perodo frtil y se interrumpen hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endome-
las relaciones sexuales en esos das. trial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial.
- Mtodo de la temperatura basal: se produce una elevacin
en la segunda fase debido a la progesterona. Contraindicaciones
- Mtodo de Billings: consiste en observar las caractersticas - Absolutas: antecedentes de EPI, infeccin genital activa,
del moco que en el perodo periovulatorio es filante y transpa- embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cer-
rente. vical, metrorragia, alteraciones de la coagulacin (MIR).
- Lactancia materna: los niveles elevados de prolactina supri- - Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de transmi-
men el eje hipotlamo-hipofisario, pero debido a que los nive- sin sexual (promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson
les de prolactina son variables la amenorrea es imprevisible. (dispositivos de cobre), inmunosupresin, diabetes, antece-
- Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro y tiene el dentes de embarazo ectpico, endometriosis.
inconveniente de la existencia de fuga espermtica previa a la
eyaculacin, de la capacidad de fecundacin de los esperma- Insercin
tozoides que quedan en vulva. Como efectos secundarios El mejor momento es durante la menstruacin ya que el orifi-
puede producir congestin plvica, dispareunia, insatisfac- cio cervical est abierto. Despus de un aborto se coloca tras la
cin sexual. primera regla y tras la segunda menstruacin despus de un parto.
Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe reti-
20.2.- Mtodos artificiales rar siempre que los hilos estn visibles Si no se extrae se reali-
za una ecografa para localizar el DIU y la gestacin y se debe
Mtodos barrera tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de
Son de eleccin en adolescentes con relaciones espordicas y aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizar una Rx para
en cardipatas inestables. Son baratos y protegen frente a las descartar su migracin.
50 ] CONTROL DE LA FERTILIDAD [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
Con el DIU la frecuencia relativa de embarazos ectpicos est la lactancia materna y cuando existe contraindicacin para el
aumentada debido a que previene mejor el embarazo normal empleo de estrgenos.
que el ectpico. Inyeccin mensual
El DIU favorece la EPI; si diagnosticamos una EPI en una mujer Consiste en la inyeccin depot de estrgenos y progestgenos.
con DIU se debe extraer, hacer cultivos y dar tratamiento anti- Se administra el 8 da del ciclo y su efecto dura 25 das pero
bitico emprico. acorta los ciclos y prolonga los sangrados.
Inyeccin cada 3-6 meses
Consiste en administrar acetato de medroxiprogesterona
RECUERDA comenzando los 5 primeros das del ciclo o inmediatamente
postparto o postaborto durante 3-6 meses. Tiene el inconve-
El germen que se relaciona con enfermedad inflamatoria
niente de modificar mucho el ciclo menstrual.
plvica y DIU es al Actynomices israeli.
Anillo vaginal
Es un aro impregnado de etinilestradiol y etonogestrel que se
coloca durante tres semanas en la vagina y se retira durante la
cuarta semana. Tiene la misma eficacia anticonceptiva que la
pldora, pero mejora el cumplimiento teraputico, los niveles
hormonales en sangre ms estables que con la pldora y se uti-
lizan dosis mucho menores tanto de estrgenos como proges-
tgenos que en los preparados orales.
] CONTROL DE LA FERTILIDAD [ 51
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ceptivos orales a las dosis actuales favorezcan el cncer de genos (50 microgramos de EE + 250 microgramos de levonor-
mama (MIR 00, 38; MIR 97F, 181). gestrel) dentro de las 48-72 horas siguientes al coito. Se admi-
- Endometrio: disminuye en un 50% el riesgo de adenocarci- nistran 2 comprimidos/12 horas durante 48 horas. Este mto-
noma de endometrio. do est en desuso porque asocia efectos secundarios como
- Ovario: disminuyen la incidencia de cncer epitelial de ovario. vmitos abundantes.
- Hepticos: aumentan el riesgo de adenomas hepticos.
- Crvix: parecen ser un factor de riesgo para la displasia y Levonorgestrel
cncer de crvix (MIR 05, 172). Actualmente es de eleccin. Se administra 0.75 miligramos de
Efectos adversos leves levonorgestrel 1 comprimido cada 12 horas durante 1 da o 2
Cefalea, nuseas y vmitos, aumento de peso, mastalgia, cole- comprimidos juntos. Es eficaz si se administra en las primeras 72
litiasis, hiperpigmentacin, depresin, disminucin de la libido horas produciendo como efecto secundario principal las nuseas.
y de capacidad de orgasmo (sobre todo con el desorgestrel) y
spotting e hipermenorrea. Son la causa de abandono de trata- DIU postcoital
miento. Es muy eficaz utilizado 3-5 das tras el coito.
La dismenorrea suele ceder con la administracin de anticon-
ceptivos orales (MIR 98F, 43). Mifepristona (RU-486)
Antiprogestgeno que tiene una eficacia cercana a 100%. Se
Contraindicaciones (MIR 01F, 182) utiliza en interrupciones voluntarias de embarazo. No est
Absolutas comercializado en Espaa.
- Tumores hormonodependientes (cncer de mama, endo-
metrio, de clulas claras o endometrioide de ovario, melano-
ma, tumores hepticos).
- Hipertrigliceridemia severa (mayor de 1000 mg/dl).
- Diabetes mellitus con vasculopata asociada y/o neuropata.
- Trastornos tromboemblicos (actuales o pasados) (MIR 08,
TEMA 21 ESTERILIDAD
171).
- Trombofilia familiar diagnosticada. La esterilidad se produce en, aproximadamente, el 10-15% de
- Trombofilia adquirida: inmovilizacin prolongada, ciruga las parejas, siendo el 40% de origen femenino, el 40% mas-
abdominal o traumatolgica, anticuerpo antifosfolpido. culino y el 20% mixtas.
- Ictus cerebral o cardiopata grave. La esterilidad primaria es la ausencia de fertilidad desde el ini-
- Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos. cio de las relaciones sexuales y la secundaria es aquella en la
- Embarazo confirmado o sospechado. que ha existido embarazo previo con hijo vivo y no se consigue
- Hemorragia genital no diagnosticada (MIR 02, 169). nuevo embarazo tras 2-3 aos de bsqueda.
- Hepatopata activa. Se denomina infertilidad a la consecucin de gestaciones pero
- Hipertensin arterial no controlada. sin fetos viables.
- Trastornos de la funcin heptica severa (colestasis intrahe-
ptica, adenoma heptico, porfiria aguda intermitente, ante- Causas de esterilidad
cedentes de ictericia durante la gestacin). Masculinas
- Anemia de clulas falciformes o talasemia. El factor masculino est aumentando en los ltimos aos; entre
Relativas las causas ms frecuentes est el varicocele, criptorquidia, azo-
Dislipemias, varices severas, litiasis biliar, asma, depresin, epi- ospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idioptico.
lepsia, toma de medicacin que interfiera con los anticoncep-
tivos (rifampicina, carbamacepina, barbitricos). Mixtas o de origen desconocido
Son el 20% de los casos; idiopticas o por reaccin inmunol-
Antes de iniciar la toma de AO se debe realizar una buena his- gica al semen.
toria clnica y una exploracin fsica que incluya una explora-
cin mamaria, peso, tensin arterial y citologa. Anualmente Femeninas
deben someterse a una exploracin ginecolgica con citologa, Podemos distinguir varias causas:
exploracin mamaria, control de tensin arterial y analtica que - Tubricas o peritoneales (35-40%: las ms frecuentes):
incluya glucemia, perfil heptico y lipdico (MIR). endometriosis, infecciones (TBC, EPI), procesos que produz-
can adherencias tubricas, alteraciones en su motilidad u obs-
Efectos beneficiosos truccin.
- Disminuyen el riesgo de cncer de ovario de estirpe epitelial - Ovricas: insuficiencia del cuerpo lteo, sndrome de ovario
y endometrio. poliqustico, endometriosis, anomalas congnitas.
- Disminuyen los embarazos ectpicos y el riesgo de enfer- - Uterinas: anomalas congnitas (tero doble, unicorne),
medad inflamatoria plvica. alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, Sd.
- Reducen la incidencia de quistes de ovario y patologa de Asherman (sinequias postlegrado).
mamaria benigna. - Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatmi-
- Controlan el ciclo menstrual disminuyendo el riesgo de ane- cas, alteraciones en el moco cervical.
mias ferropnicas. - Vaginales: poco frecuentes; himen ntegro, agenesia de vagina.
- Disminuye la dismenorrea y la mastalgia. - Psicolgicas: vaginismo, dispareunia.
- Disminuyen el riesgo de contraer alguna ETS, sobre todo la - Idiopticas.
gonococia. - Inmunolgicas: anticuerpos antifosfolpidicos, anticuerpos
- Controlan la osteoporosis y mejoran la artritis reumatoide. antiespermticos.
52 ] ESTERILIDAD [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
En todo estudio de esterilidad se debe realizar: Se realiza cuando existe una obstruccin tubrica bilateral (MIR
- Anamnesis y exploracin: historia clnica general, ginecol- 08, 170), insuficiente nmero de espermatozoides para realizar
gica y sexual de la pareja; citologas seriadas y estudio anal- la inseminacin artificial, o cuando sta ha fallado en 6 ocasio-
tico con hemograma, bioqumica, velocidad de sedimenta- nes (MIR 02, 171). Consiste en la extraccin de ovocitos guia-
cin, grupo, Rh, orina y serologa. da por ecografa transvaginal y la posterior fecundacin en el
- Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, nmero, laboratorio; una vez fecundados se transfieren a la cavidad
movilidad y morfologa de los espermatozoides. endometrial en un nmero mximo de 3-4 para evitar gestacio-
- Valoracin de la ovulacin: determinacin de LH, FSH y nes mltiples que es la complicacin ms frecuente. La compli-
estrgenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la cacin ms grave es el sndrome de hiperestimulacin ovrica.
fase ltea para ver si se ha producido ovulacin. Riesgos (MIR 03, 244)
- Ecografa transvaginal: para visualizar ovarios, tero y posi- - Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO): se pre-
bles alteraciones morfolgicas, SOP. senta en el 25% de los casos y es la complicacin ms grave.
- Histerosalpingografa (HSG): valora la permeabilidad tubri- El ovario responde de una manera excesiva a la induccin de
ca y la morfologa de la cavidad uterina. la ovulacin provocando salida de lquido del compartimien-
Se pueden realizar otra serie de pruebas segn la sospecha to intravascular a la cavidad peritoneal. Como tambin se
diagnstica. pierden protenas, la presin coloidosmtica baja y puede dar
- Test postcoital o de Hunter: se realiza en parejas jvenes y como resultado anasarca generalizada al formarse un tercer
con historia corta de esterilidad. Se realiza a las 4 horas del espacio.
coito, en la fase folicular tarda, para descartar incompatibili- La clnica ayuda en el diagnstico: aumento del permetro
dad entre el moco y los espermatozoides. abdominal, dolor, vmitos y ascitis. En casos graves puede
- Laparoscopia: se realiza cuando existen alteraciones en la producirse oliguria por fracaso renal, distrs respiratorio, y
HSG, esterilidad idioptica, o como diagnstico y tratamiento tromboembolismo. Los ovarios ecogrficamente se ven llenos
de endometriosis o adherencias. de folculos. Suele resolverse en 1-2 semanas.
- Biopsia endometrial: se debe realizar premenstrualmente. El tratamiento fundamentalmente se realiza con analgsi-
Actualmente en desuso (MIR 01, 174). cos, reposo y control de constantes y diuresis. En casos gra-
- Histeroscopia: nos permite la visualizacin de la cavidad ute- ves: paracentesis evacuadora o laparotoma.
rina. Est indicada cuando existen alteraciones en la histero- - Gestaciones mltiples: es la complicacin ms frecuente.
salpingografa, antecedentes de abortos de repeticin o par- - Abortos: su riesgo se reduce si se transfieren los embriones
tos pretrmino o cuando no se evidencia otra causa de este- 24-48 horas tras la fecundacin.
rilidad. til para el diagnstico y tratamiento de alteraciones - Del procedimiento quirrgico: infecciones, lesin postpuncin.
uterinas.
- Estudio inmunolgico: determinacin de anticuerpos anties- Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)
permticos. Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovo-
cito. Est indicada cuando existe una oligospermia severa, fallo
Tratamiento de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad.
El tratamiento debe ser individualizado.
Induccin de la ovulacin
Cuando las trompas y el semen son normales, se comienza
induciendo la ovulacin con FSH subcutnea (primera eleccin)
seguida de HCG (imita los efectos de la LH). El clomifeno se
reserva para la induccin, para casos de SOP.
Inseminacin artificial
Cuando el semen es de baja calidad o existe impotencia mas-
culina se realiza inseminacin artificial con semen de la pareja,
y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas
deben estar permeables.
Ovario con
5 folculos maduros
listos para la aspiracin
Figura 2. ICSI.
Donacin de ovocitos
Trompa Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo.
obstruda Est indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovrico de
cualquier etiologa.
Las tcnicas de reproduccin asistida no aumentan la tasa de
malformaciones ni cromosomopatas salvo la ICSI, puesto que
Fecun- Embrin se escoge un espermatozoide de un seminograma patolgico.
Ovocito dacin
aspirado Transferencia de
Aguja embrin al tero
aspirando
ovocito
] ESTERILIDAD [ 53
Manual A Mir www.academiamir.com
Localizacin
La ms frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se con-
sidera aparte por ser generalmente asintomtica. Le sigue en
frecuencia la ovrica (MIR 02, 173) donde se forman quistes
rellenos de sangre y con contenido marrn que reciben el nom-
bre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en
frecuencia de localizacin estn los del ligamento ancho pos-
terior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y
fondo de saco de Douglas.
Tratamiento
Debe ser lo ms precoz y conservador posible, pudindose
mantener un tratamiento expectante en endometriosis mni-
mas asintomticas.
Mdico
Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hor-
monal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la
endometriosis necesita un ambiente estrognico y progetag-
nico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el
embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse:
- Anlogos de la GnRH preferentemente subcutneos: crean
ambiente hipoestrognico.
- Danazol: es un derivado andrognico que interfiere con la
Figura 1. Quiste endometrisico con contenido achocolatado. secrecin pulstil de gonadotropinas y bloquea los receptores
hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrogni-
Clnica (MIR 07, 175; MIR 03, 239) co e hiporestrognico.
- Dolor (95%): es el sntoma ms frecuente y caracterstico, - Gestgenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alte-
no existiendo correlacin entre la clnica y el grado de endo- raciones menstruales como efecto secundario ms frecuente.
metriosis. El dolor es de intensidad variable y se localiza en la - Anticonceptivos orales, sobre todo los monofsicos.
pelvis, siendo su forma ms caracterstica de presentacin la El tratamiento mdico se utiliza previamente a la ciruga en
dismenorrea que no cede con la toma de anticonceptivos ora- casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirrgica-
les. Tambin aparece dispareunia (dolor con las relaciones mente cuando la reseccin quirrgica no ha sido completa.
sexuales) (MIR 01, 175).
- Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son fre-
54 ] ENDOMETRIOSIS [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
TEMA 23 METRORRAGIAS
Tipos de hemorragias uterinas
- Hipermenorrea: prdida cclica excesiva en intensidad (>180
ml) pero con una duracin normal. TEMA 24 INFECCIONES
- Menorragia: sangrado abundante y de duracin superior a 8 das. GENITALES
- Polimenorrea: ciclos menstruales menores de 21 das pero
normales en duracin e intensidad. ENFOQUE MIR
- Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con En este tema el diagnstico diferencial entre las vulvovaginitis
un carcter NO cclico. es importante (tabla). De la tuberculosis debis saber que afec-
- Oligomenorrea: ciclos menstruales largos. La causa ms fre- ta principalmente a las trompas y que los bacilos llegan por va
cuente es el SOP. hematgena. Recordar tambin los criterios y el tratamiento de
- Hipomenorrea: prdida escasa de sangre. la enfermedad plvica inflamatoria.
Causas de hemorragias
- Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del 24.1.- Vulvovaginitis
ciclo, no existe lesin orgnica responsable. Las hemorragias
uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta gine-
son debidas a ciclos anovulatorios. colgica. Es un sndrome clnico comn que se diagnostica en
- Orgnicas: tumoraciones benignas y malignas, endometrio- ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades
sis, traumatismos, coagulopatas. de transmisin sexual. Se caracterizan por inflamacin vulvo-
vaginal en ocasiones asociada a secrecin vaginal, disuria y dis-
Diagnstico pareunia.
Es fundamental excluir causas orgnicas mediante una buena La flora vaginal normal est constituida por microorganismos
exploracin ginecolgica, pruebas de coagulacin, funcin aerobios y anaerobios, en ella domina el Bacilo de Dderlein
renal y heptica. que produce cido lctico a partir de glucgeno y mantiene el
Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debu- pH cido de la vagina (pH <4.5). Todo lo que aumente el pH
tan como hemorragias genitales. La prueba diagnstica de vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, mens-
eleccin actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia, truacin, lavados vaginales, das periovulatorios).
que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su
mayor sensibilidad diagnstica (MIR). Se realiza en mujeres Etiologa
perimenopusicas para descartar lesiones premalignas o neo- El 90% estn causadas por los siguientes microorganismos:
plsicas. - Gardnerella vaginalis (40-50%).
Tambin se pueden realizar ecografas, citologas, histerosco- - Candida (20-25%).
pias y colposcopias. - Trichomonas vaginalis (15-20%).
Otras causas son: vaginitis alrgicas, oxiuros en nias, herpes
Tratamiento genital, cuerpos extraos.
- Para cohibir las hemorragias utilizamos:
Tratamientos hormonales: fundamentalmente estrge- Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana (40-50%)
nos, gestgenos o anticonceptivos hormonales. Cuando los Clnica
endometrios son hiperplsicos o proliferativos se utilizan La mayora son asintomticas, diagnosticndose en una explo-
gestgenos en la segunda fase del ciclo o un DIU liberador racin rutinaria. El sntoma fundamental es una leucorrea blan-
de levonorgestrel, mientras que si son atrficos se utilizan co griscea, maloliente y fluida con un tpico "olor a pescado
estrgenos (de eleccin los estrgenos equinos intraveno- en descomposicin". Debido a que no se produce inflamacin,
sos si la hemorragia es grave o va oral si admite tratamien- no hay prurito, disuria ni dispareunia. Se considera una enfer-
to ambulatorio) para estimular el crecimiento endometrial medad de transmisin sexual.
frenando el sangrado; tambin se usan en hemorragias agudas.
Cocobacilos
Clue cells Protozoos
DIAGNSTICO Olor a aminas Fresco:
hifas y esporas en fresco
("pescado en Polimorfonucleares
descomposicin")
con KOH
Metronidazol o Metronidazol
clindamicina Azoles oral o vaginal
TRATAMIENTO Ampicilina Tinidazol
en gestacin
56 ] INFECCIONES GENITALES [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
C Tratamiento
El tratamiento mdico es el de eleccin, con la finalidad de ali-
viar el dolor y de conservar la funcin de las trompas. Se debe
intentar un diagnstico y un tratamiento precoz para reducir
las posibles secuelas.
Tratamiento ambulatorio
Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por va oral
durante 14 das. Est indicada la hospitalizacin si no hay res-
puesta en 48 horas.
Tratamiento hospitalario
Figura 2. Absceso tuboovrico: A. Una histerosalpingografa consigue reacti- En EPI grave (alteracin del estado general, absceso tuboovri-
var una EPI (trompas ya dilatadas por episodios previos) B. En el transcurso co, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intraveno-
de la ciruga se observan trompas dilatadas C. Pieza quirrgica. sa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a trata-
miento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 das.
Factores protectores Si la EPI est asociada a abscesos tuboovricos, a procedimien-
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a tos diagnsticos intrauterinos, a ciruga plvica o a DIU se reco-
que producen un aumento de la viscosidad del moco cervical mienda de eleccin clindamicina intravenosa ms gentamicina
que dificulta la entrada de grmenes. La esterilizacin tubrica debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos.
(ligadura tubrica) tambin disminuye el riesgo de EPI. El DIU debe retirarse despus de instaurar el tratamiento anti-
bitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la
Clnica infeccin ascendente.
El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el sntoma ms fre-
cuente y suele acompaarse de leucorrea. Tratamiento quirrgico
Tambin pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre, Debe ser lo ms conservadora posible y se reserva para situa-
nuseas, vmitos que indican una afectacin ms grave. ciones graves: peritonitis, abscesos tuboovricos rotos, absce-
Pueden aparecer otros sntomas como disuria secundaria a ure- sos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos
tritis y metrorragia debida a endometritis. en fondo de saco de Douglas.
Diagnstico Complicaciones
- Agudas: perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa...
- Crnicas: la secuela ms frecuente es el dolor plvico crni-
MAYORES co (50%), y la ms importante la esterilidad de origen tubri-
- Dolor abdominal inferior co (25%). La recidiva y reinfeccin aparecen en el 25% de las
- Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin pacientes.
- Dolor anexial a la exploracin - Otras complicaciones son el embarazo ectpico y la displa-
- Historia de actividad sexual reciente (2 ltimos meses) sia y neoplasia cervical intraepitelial.
- Ecografa no sugestiva de otra patologa
MENORES
24.3.- Tuberculosis genital
- Temperatura >38C La tuberculosis genital es rara en nuestro medio con una inci-
- Leucocitosis superior a 10.500 dencia del 0.14%. El 90% se produce en mujeres entre los 20-
- VSG elevada 40 aos y est aumentando su incidencia debido al SIDA y dro-
- Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de
gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u
godependencias. Es la causa ms frecuente de esterilidad y de
observacin en el examen directo de C. trachomatis enfermedad inflamatoria crnica en otros pases del mundo.
Est producida ms frecuentemente por el bacilo
Tabla 2. Criterios de EPI. Mycobacterium tuberculosis.
El origen primario suele ser pulmonar, posteriormente se dise-
mina por va hematgena hasta llegar al aparato genital donde
RECUERDA afecta a en primer lugar a las trompas (MIR 98, 195) que es el
lugar ms frecuentemente afectado. A partir de aqu se afecta
Date cuenta que todos los criterios diagnsticos mayores
al resto de aparato genital por propagacin directa.
de EPI son clnicos. En el momento en que hay que utilizar
algn aparato de medicin (aunque sea un termmetro)
pasa a ser un criterio menor. REGLA NEMOTCNICA
Recordars la localizacin ms frecuente de la TBC genital
El diagnstico es clnico: dolor a la movilizacin cervical y ane- porque la TUBerculosis genital tiene mucho
xial, leucorrea, y fiebre. Se requiere la presencia de todos los componente TUBrico.
] INFECCIONES GENITALES [ 57
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TEMA 26 ENFERMEDADES
VULVARES Y
VAGINALES
Clnica
El 50% se localizan en los labios mayores siendo el sntoma
principal el prurito vulvar (50%). Ante todo prurito crnico en
ancianas hay que descartar un cncer de vulva.
Diagnstico
Generalmente suele ser tardo. Las biopsias mltiples son el
mtodo diagnstico de eleccin.
Propagacin
La diseminacin ms frecuente es por contigidad a vagina,
uretra y recto, aunque la ms importante es la diseminacin
linftica. Las metstasis son raras.
RECUERDA
Volver al
Colposcopia y biopsia cribado general:
citologia en 1 ao
Epidemiologa
Supone el 25% de los tumores ginecolgicos. La mxima inciden-
cia se da entre los 40-55 aos, aunque la edad media de aparicin
y la mortalidad est disminuyendo debido al diagnstico precoz y
Figura 3. La citologa en medio lquido es ms rpida (con un solo cepillo y en al aumento en la incidencia de las formas preinvasivas (SIL).
un solo gesto permite tomar muestra endo y exocervical) y tiene una mejor lec- Actualmente es menos frecuente que el carcinoma de endo-
tura para el anatomopatlogo. Est sustituyendo a la triple toma de
metrio y que el de ovario.
Papanicolau.
Tipos histolgicos
Una tcnica de reciente incorporacin al cribado de lesiones - Cncer escamoso o epidermoide: es el ms frecuente
cervicales es el test de HPV que mide la presencia o no del virus (90%). Se originan del epitelio plano poliestratificado.
en las clulas obtenidas en la citologa. El test de HPV tiene un - Adenocarcinoma (10%): se origina a partir de epitelio cilndrico.
alto valor predictivo negativo, es decir, si la mujer no es porta- - Otros (muy raros): sarcoma, melanoma, linfoma.
dora de HPV es improbable que vaya a desarrollar una neopla-
sia cervical.
Clnica
Recuerda que tanto la citologa como el test del HPV son tc-
Generalmente son asintomticos. En estadios avanzados, la
nicas de screening y nunca diagnsticas. Cualquier alteracin
metrorragia en agua de lavar carne es el sntoma ms frecuen-
citolgica nos obliga a practicar la prueba diagnstica de la
te (MIR 99, 171). Tambin puede aparecer leucorrea serosa o
patologa cervical que es la colposcopia.
purulenta y dolor tardamente.
Tratamiento
La histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs (histerectoma
con extirpacin de parametrios y rodete de cpula vaginal
junto a linfadenectoma plvica y paraartica) y la radioterapia
externa/braquiterapia (radioterapia intravaginal) son el trata-
miento fundamental del cncer de crvix. La diferencia entre la
histerectoma radical del Wertheim-Meigs y la histerectoma
total, es que la total no incluye la reseccin de la cpula vagi-
nal, por eso no se realiza en un cncer de cuello.
La quimioterapia (cisplatino, bleomicina, 5-fluoracilo) se
emplea en estadios avanzados (III y IV) para reducir las mets-
tasis y previa a la ciruga o radioterapia en tumores grandes
para disminuir el tamao tumoral; parece que aumenta la
supervivencia. Figura 1. Mioma gigante intramural dependiente de crvix.
- Estadio IA: conizacin en caso de mujer joven con deseo
gensico o histerectoma simple con/sin doble anexectoma
dependiendo de la edad (MIR 04, 106).
- Estadio IB y IIA: histerectoma radical (Wertheim-Meigs) +
linfadectoma plvica + radioterapia.
- Estadio IIB: no se realiza tratamiento quirrgico. Radiotera-
pia externa y endocavitaria.
- Estadio III y IVA: radioterapia y braquiterapia. Quimioterapia.
- Estadio IVB: Radioterapia +/- quimioterapia si la enfermedad
est diseminada.
Pronstico
El estadiaje clnico es el factor pronstico ms importante. Los
factores de mal pronstico son: la profundidad de la invasin
tumoral, el tamao del tumor (a mayor tamao, peor prons-
tico) y la presencia de adenopatas (MIR 08, 172).
] PATOLOGA UTERINA [ 63
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- Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sinto- (MIR 98, 199). Si son de gran tamao, sintomticos o falla el
matologa producen al penetrar en la cavidad uterina. Son tratamiento conservador se realiza una histerectoma abdomi-
causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el ori- nal simple.
ficio cervical se denominan "mioma parido". El tratamiento mdico consiste en la administracin de anlo-
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a gos de la GnRH si est contraindicada la ciruga o como trata-
alteraciones vasculares o infecciones: miento previo a la misma, ya que disminuye el tamao y vas-
- Degeneracin hialina: es la ms frecuente y ocurre con cularizacin de los miomas (MIR 04, 105; MIR 03, 243).
mayor frecuencia en miomas subserosos. Durante el embarazo realizar observacin de los mismos.
- Degeneracin qustica.
- Degeneracin calcificada.
- Degeneracin roja, por necrosis; es la ms frecuente en el RECUERDA
embarazo. Estos seran los tratamientos ideales para los miomas sin-
- Degeneracin maligna o sarcomatosa (rara). tomticos segn cada tipo de paciente:
- Paciente con deseos gensicos:
Clnica miomectoma.
Alrededor del 50% de los miomas son asintomticos. Cuando - Paciente perimenopusica con deseos gensi-
dan sntomas la manifestacin clnica ms frecuente es la cos cumplidos que no desea ciruga:
hemorragia uterina, siendo ms intensas si los miomas son anlogos de GNRH o embolizacin de las arterias uterinas.
submucosos. Tambin pueden producir dolor (debido a tor- - Paciente con deseos gensicos cumplidos que
sin, degeneracin miomatosa, mioma parido), sntomas de desea solucin definitiva de sus sntomas:
compresin vesical, rectal o nerviosa, distensin abdominal y histerectoma.
anemia ferropnica.
Recuerda que los miomas asintomticos se siguen mediante
Mioma y embarazo controles ecogrficos seriados.
Durante el embarazo suelen aumentar de tamao (accin
estrgenos), pueden sufrir necrosis (degeneracin roja), tor-
sin...(MIR 98F, 40). El riesgo de abortos est aumentado 28.2.- Plipo endometrial
debido a que pueden dificultar la implantacin.
La incidencia de partos pretrmino, de abruptio placentae, Son protusiones benignas del endometrio que pueden causar
retenciones placentarias y anomalas en la presentacin est metrorragia (signo ms frecuente) aunque suelen ser asinto-
aumentada. mticos. La transformacin maligna es rara pero en un 10% de
Se debe realizar control ecogrfico de los miomas durante el los casos se asocia a adenocarcinoma de endometrio.
embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por Se deben extirpar mediante histeroscopia todos los plipos
interponerse en el crvix (mioma previo). Si se comprueba que intracavitarios diagnosticados ecogrficamente. Si el plipo
el mioma es previo, se debe realizar una cesrea. No se debe asoma por el orificio cervical hacia vagina se pueden extirpar
extirpar el mioma en el transcurso de esta intervencin por un por extrusin. El diagnstico definitivo lo da la anatoma pato-
riesgo muy elevado de hemorragia incoercible. lgica.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante palpacin bimanual y eco-
grafa transvaginal o abdominal. La histeroscopia es til para el
diagnstico y tratamiento de miomas submucosos, as como la
histerosalpingografa.
Tratamiento
Consiste solamente en observacin si es asintomtico y de
pequeo tamao. En mujeres que deseen conservar la fertili-
dad con miomas que den clnica se realiza una miomectoma
Clasificacin
- Hiperplasia simple: glanduloqustica. Es la variedad ms fre-
cuente. Se observan glndulas tubulares dilatadas.
- Hiperplasia compleja: abundantes glndulas desiguales con
poco estroma entre las mismas.
- Hiperplasia simple con atipias.
- Hiperplasia compleja con atipias.
Figura 3. La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica nueva para el
tratamiento de los miomas en pacientes premenopusicas con riesgo quirrgico. El 1-2% de las hiperplasias sin atipias desarrollan adenocarci-
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TEMA 29 CNCER DE
OVARIO
Constituye la causa de muerte ms frecuente por cncer del
aparato genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el
cuarto tumor ginecolgico en frecuencia.
Su mxima incidencia tiene lugar entre los 65-80 aos.
Factores de riesgo
- Teora de la ovulacin incesante: segn la cual cada ovula-
cin supone una pequea cicatriz y, por tanto, una pequea
agresin en el epitelio que acaba por generar displasias. Por
eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neo-
plasia.
- Historia familiar: el sndrome del cncer de ovario epitelial Figura 2. Cistoadenoma mucinoso de ovario.
hereditario es autosmico dominante, sndrome familiar de
cncer de mama y ovario y sndrome de Lynch II (asociacin y originar implantes en la cavidad peritoneal (pseudomixoma
del cncer de colon hereditario con el cncer de mama, endo- peritoneal).
metrio y ovario) (MIR 05, 176). Tumores endometroides (20%)
- Cncer asociado al BRCA 1 y 2. Endometrioma, carcinoma endometroide. La mayora son
- Exposicin al asbesto y polvo de talco. malignos. Se acompaan en un 30% de los casos de adeno-
carcinoma primario de endometrio y en el 10% se asocian a
Factores protectores endometriosis ovrica.
- Multiparidad. Tumores de clulas claras (5%)
- Anticonceptivos orales (anovulacin). Se originan a partir de restos mesonfricos. Son los tumores
- Sndrome de ovario poliqustico (anovulacin). malignos ms frecuentes en caso de endometriosis y se consi-
- Lactancia. deran como una variante del endometroide. La terapia hormo-
- Histerectoma, esterilizacin tubrica, ooforectoma. nal sustitutiva est totalmente contraindicada (tambin en el
endometroide) por su dependencia de niveles elevados de
Clasificacin estrgenos (MIR 99F, 181).
Tumor de Brenner (<1%)
Tumores epiteliales
Son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al
Son tumores que derivan del epitelio celmico. Constituyen el
transicional de la vejiga.
75% de todos los tumores ovricos y el 90% de todos los
Tumores borderline
malignos.
Son tumores con comportamiento biolgico intermedio entre
Tumores serosos (60-80%)
los benignos y malignos. Pueden ser serosos o mucinosos.
Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma ms frecuente de
carcinoma de ovario). Son generalmente bilaterales y se carac-
terizan por la presencia de pequeos acmulos clcicos con-
Tumores germinales
cntricos microscpicos (cuerpos de psamoma) que son signo Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de
de buen pronstico. Los tumores serosos malignizan 3 veces 20 aos representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y
ms que los mucinosos. de gran tamao.
Teratoma qustico benigno
Constituye el 90% y es benigno. Se origina a partir de las 2-3
hojas blastodrmicas. Pueden presentar en su interior micro-
calcificaciones amorfas o con forma de piezas dentarias. Son
malignos excepcionalmente y pueden producir alfafetoprotenas.
Teratoma inmaduro
Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de diferencia-
cin, con ms frecuencia derivado del mesodermo (tejido neu-
ral, cartlago).
Disgerminoma
Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al seminoma mas-
culino.
Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y deriva
directamente de la clula germinal (MIR 01, 171).
El tratamiento es quirrgico, y si recidiva se trata mediante
ciruga y radioterapia ya que es un tumor radiosensible (MIR
00F, 176).
Actualmente se est sustituyendo la radioterapia por quimiote-
rapia debido a que tiene la ventaja de preservar la fecundidad.
Tumor del seno endodrmico
Figura 1. Cistoadenoma seroso de ovario. Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetro-
protena (MIR 99F, 179).
Tumores mucinosos (25%) Microscpicamente se observan estructuras glomerulares
Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son patognomnicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los
benignos y con mayor frecuencia unilaterales. Son tumores casos.
grandes, con quistes multiloculados. A veces pueden romperse
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Carcinoma embrionario ficie ovrica, ascitis o lavado peritoneal positiva (MIR 01F, 183).
Muy raros; producen alfafetoprotena. - Estadio III: afectacin de uno o dos ovarios con implantes
Coriocarcinoma peritoneales incluyendo epiplon, delgado, cpsula heptica,
Es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que esti- adenopatas inguinales/retroperitoneales. Es la forma ms fre-
mula el estroma ovrico produciendo metrorragias y pubertad cuente de presentacin.
precoz. IIIA: peritoneo abdominal microscpicamente afecto.
Tumor del estroma ovrico IIIB: implantes peritoneales menores de 2 cm.
Tipo de teratoma productor de T3 y T4 (MIR). IIIC: implantes peritoneales mayores a 2 cm y/o ganglios
inguinales o retroperitoneales positivos.
Tumores de los cordones sexuales-estroma - Estadio IV: metstasis.
Constituyen el 5% de todos los tumores ovricos. Son tumores Metstasis hepticas intraparenquimatosas, derrame pleural
funcionantes productores de hormonas esteroideas. con citologa positiva.
Tumores de la granulosa
Se distinguen por clulas formando rosetas y regiones acelula- Diagnstico
res PAS+ llamadas cuerpos de Call-Exner. Son tumores pro- En la exploracin fsica podemos encontrar un tumor palpable,
ductores de estrgenos provocando clnica de pubertad pre- fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una
coz, hiperplasia endometrial y alternancia de amenorrea- mujer posmenopusica de debe sospechar una neoplasia ov-
metrorragia. rica. La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnstica
Tumores de la teca es la ecografa-doppler transvaginal. Son sospechosas de
Son tumores generalmente benignos y productores de estr- malignidad las masas slido-qusticas con tabiques en su inte-
genos y andrgenos. rior, la localizacin bilateral, el tamao superior a 10 cm en
Fibroma mujeres frtiles y de 5 cm en postmenopusicas y la presencia
Tumor benigno derivado del mesnquima. Se asocia a ascitis de ascitis. En el doppler el hallazgo de un bajo ndice de resis-
en el 40% de los casos y en el 1% formando parte del sndro- tencia y un alto ndice de pulsatilidad son tambin sugestivos
me de Meigs (ascitis, hidrotrax y tumor de ovario). de malignidad.
Androblastoma El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar
Derivan del estroma ovrico con diferenciacin a tejido gona- metstasis, adenopatas e invasin de rganos vecinos.
dal masculino. Ms del 50% producen andrgenos (viriliza- Los marcadores tumorales tiles para el seguimiento y res-
cin, hipertrofia del cltoris....). Pueden derivar de las clulas de puesta al tratamiento quimioterpico son:
Sertoli, de Leydig o ser mixtos. Son generalmente benignos. - CA-125: es el ms til y est elevado en el 70-80% de los
Ginandroblastoma tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En
Son tumores mixtos. mujeres premenopusicas es menos sensible porque tambin
se eleva en otras patologas como la endometriosis o gestacin.
Gonadoblastoma - Antgeno carcinoembrionario (CEA): ms especfico de
Tumor mixto formado por clulas del estroma y germinales. Se tumores mucinosos.
asocian a gnadas disgenticas con cromosoma Y (sndrome - Alfafetoprotena: aumentado en los tumores del seno endo-
de Swyer). drmico y teratomas (MIR).
- CA 19.9: es especfico de tumores mucinosos.
Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciados - HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcino-
Lipomas, sarcomas. mas embrionarios, que a la vez presentan una elevacin de la
alfafetoprotena en el 70% de los casos. El coriocarcinoma
Tumores metstasicos tambin produce HCG.
De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor - Hormonas tiroideas: tumor del estruma ovrico.
metastsico ovrico bilateral con clulas en anillo de sello); de - Hormonas sexuales: estrgenos (tumores clulas de la teca y la
origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ovricos. granulosa), testosterona (tumores de clulas de Sertoli y Leydig).
La laparotoma exploradora y la biopsia dan el diagnstico de
Clnica seguridad (MIR 08, 169). Los marcadores tumorales no son
diagnsticos per se, slo orientan y son tiles en el seguimiento.
Lo ms frecuente es que sean asintomticos por lo que son
diagnosticados en fases avanzadas. El sntoma inicial ms fre-
cuente es la distensin abdominal (70%), seguido de dolor y Propagacin
metrorragia. En fases avanzadas producen sintomatologa de
sndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatologa
digestiva, compresin urinaria y ascitis. Son signos sospechosos
de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento rpido.
Pueden aparecer sndromes paraneoplsicos como la anemia
hemoltica microangioptica.
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Mastitis agudas
La causa ms frecuente es la mastitis y/o abscesos asociados a
la lactancia. Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus, S.
epidermidis y los estreptococos. Clnicamente se presentan
como dolor en un cuadrante de la mama asociado a fiebre y
linfangitis mamaria. Se debe hacer el diagnstico diferencial
con el carcinoma inflamatorio (no fiebre) y realizar biopsia si
existen dudas.
El tratamiento es sintomtico, asociando cloxacilina o, en caso
de alergia, eritromicina. En caso de absceso se realiza drenaje.
68 ] PATOLOGA MAMARIA [
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Diagnstico
Mediante la clnica, ecografa, mamografa, citologa e histologa.
Tratamiento
Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como trata-
miento mdico los progestgenos en la 2 fase del ciclo. En Figura 1. Extirpacin de fibroadenoma de mama.
caso de dudas diagnsticas se realiza biopsia y puncin-aspira-
cin en las formas de predominio ndulo-qustico. Quistes
Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50
30.4.- Tumores benignos de mama aos. Son tumoraciones lisas, redondeadas, mviles e indolo-
ras. Su diagnstico es ecogrfico observndose ndulos ane-
Alrededor del 20% de la patologa mamaria son tumores cognicos, con bordes bien definidos, morfologa regular y
benignos. refuerzo posterior (MIR 01, 169).
Se debe realizar una buena historia clnica asociada a la ins-
peccin y palpacin de ambas mamas y axilas. Las tcnicas 30.5.- Cncer de mama
complementarias para la valoracin mamaria incluyen:
- Mamografa: las lesiones benignas tienen un contorno Epidemiologa
regular, son homogneas y presentan calcificaciones grose- Es el tumor maligno ms frecuente en la mujer. Su incidencia
ras, dispersas de densidad y forma homognea. Es el mtodo se est incrementando ms acusadamente en mujeres meno-
idneo de screening. res de 40 aos.
] PATOLOGA MAMARIA [ 69
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Factores de riesgo (MIR 06, 174: MIR 01F, 180) nectoma y seguimiento posterior (MIR).
- Factores genticos y familiares: antecedentes de cncer de
mama, sobre todo si es premenopusico o bilateral. Se ha com- Tumores invasivos
probado que mutaciones del BRCA-1, BRCA-2 y el gen supre- Ductal infiltrante o canalicular invasor
sor tumoral p53 son portadoras de un riesgo muy aumentado Es el ms frecuente (70-80%) (MIR 03, 135; MIR 03, 242).
de cncer de mama. Se estima un riesgo de entre un 60 y un En la mamografa se observa masa mal delimitada con micro-
85% de padecer cncer de mama a lo largo de la vida en por- calcificaciones agrupadas y desestructuracin del parnquima.
tadoras de los genes BRCA-1 o BRCA-2. En portadoras de Se distinguen tipos histolgicos especiales de buen pronstico:
BRCA-1 se estiman cifras de un 40-60% de riesgo de cncer de tubular, mucinoso, papilar y medular (tumor palpable bien deli-
ovario y en portadores de BRCA-2 estos porcentajes bajan al mitado con moderado o denso infiltrado linfoplasmacitario cir-
10-20%. La prevalencia del BRCA-1 es mayor a la de BRCA-2, cundante).
sobre todo en familias con antecedentes de cncer de mama y Lobulillar (10%)
ovario (MIR 08, 133; MIR 08, 178; MIR 04, 96). Se denomina carcinoma mnimo de mama a todos los carcino-
- Edad tarda de primer embarazo (mayor de 30 aos). mas in situ y los invasores menores de 1 cm de dimetro
- Menarquia precoz (MIR 06, 172). (actualmente en desuso).
- Menopausia tarda.
- Nuliparidad. Clasificacin segn el grado histolgico
- Irradiacin. - Grado I: bien diferenciado.
- Antecedentes personales de otros cnceres: ovario, endo- - Grado II: moderadamente diferenciado.
metrio, colon (sndrome de Lynch II). - Grado III: mal diferenciado.
- Alto nivel socioeconmico, dieta rica en grasas y obesidad.
- Sndrome de Klinefelter. Clnica
Normalmente se inician de forma asintomtica siendo la pre-
Diagnstico precoz sencia de una tumoracin o induracin la primera manifesta-
- Autoexploracin: no se ha demostrado eficaz para dismi- cin en el 80% de los casos. Se puede asociar telorrea y en el
nuir la mortalidad por la enfermedad. 20% de las ocasiones presentan retraccin o eccema del com-
- Exploracin clnica: inspeccin del contorno mamario, plejo areola-pezn. En casos avanzados se observa retraccin
alteraciones en el pezn, edema y ulceracin en la piel; es importante con ulceraciones y edema cutneo ("piel de naranja").
tpica la piel de naranja. En la palpacin de la mama y las
reas linfticas son signos sospechosos de malignidad la pre- Vas de diseminacin
sencia de ndulos de contorno irregular, bordes imprecisos, El cncer de mama debe considerarse una enfermedad sist-
consistencia leosa, movilidad disminuida y signos inflamato- mica debido a su rpida diseminacin. Las principales vas de
rios, al igual que adenopatas fijas, duras y homolaterales. diseminacin son:
- Mamografa: es imprescindible en el diagnstico precoz - Diseminacin intramamaria.
(MIR 02, 176). - Diseminacin linftica: es la va ms frecuente de disemina-
Son signos de malignidad: cin. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumor en
Ndulo denso, espiculado, de contorno irregular con cuadrante superoexterno) y los ganglios de la mamaria inter-
retraccin o edema de la piel, este ltimo por bloqueo de na (tumor cuadrantes internos); posteriormente se afectan los
los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas. supraclaviculares. El carcinoma lobulillar infiltrante en su dise-
Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en minacin sistmica afecta con mayor frecuencia que el carci-
nmero superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que ms noma ductal a la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto
precozmente aparece en la mamografa (MIR 00, 41). gastrointestinal, rganos genitales y leptomeninges (especial-
Desestructuracin del tejido mamario con prdida de su mente frecuente) (MIR 02, 249).
arquitectura. - Diseminacin hemtica: las metstasis ms frecuentes son
Se debe realizar la primera mamografa entre los 35-40 aos, las pulmonares. El cncer de mama es la primera causa de
a partir de los 40 aos una exploracin clnica anual y una metstasis sea (pelvis, columna, costillas...); tambin es el
mamografa cada 1 2 aos y con ms de 50 aos el estudio que con mayor frecuencia provoca metstasis en el ojo
clnico y mamogrfico debe ser anual. pudiendo producir visin borrosa.
- Ecografa: es ms til en mujeres jvenes debido a la mayor
densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante Clasificacin por estados clnicos
una imagen de forma irregular con prdida del eco posterior. Estadio 0Tis No Mo
- Puncin-aspiracin (PAAF): se practica ante cualquier Estadio I T1 No Mo
lesin sospechosa de malignidad. Tiene un gran valor diag- Estadio II A T0-1 N1 Mo
nstico con una especificidad del 96% y una sensibilidad del T2 N0 Mo
91%. Estadio II B T2 N1 Mo
- Biopsia: da el diagnstico definitivo por lo que se realiza a T3 N0 Mo
toda mujer con sospecha de cncer de mama. Estadio IIIA T 0-2 N2 Mo
T3 N1-2 Mo
Clasificacin anatomopatolgica Estadio IIIB T4 N0-3 Mo
Tumores no invasivos T 0-4 N3 Mo
Carcinoma intraductal in situ
La forma ms frecuente de presentacin es una tumoracin Clasificacin TNM para el cncer de mama
palpable. En la mamografa se observa una lesin necrtica T: tumor
central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El trata- - Tx: tumor primario no determinado.
miento de eleccin es la ciruga conservadora. - To: no se evidencia tumor primario.
Carcinoma lobulillar in situ - T1s: carcinoma in situ y enfermedad de Paget sin tumor pal-
Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales pable.
y multicntricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfade- - T1: tumor de 2 cm de dimetro mximo.
70 ] PATOLOGA MAMARIA [
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T1A: tumor de 0.5 cm. 05, 178); en caso contrario se realiza mastectoma radical
T1B: tumor de 0.5-1 cm. modificada (tipo Madden) ms linfadenectoma.
T1C: tumor de 1-2 cm. Actualmente se realiza la tcnica del ganglio centinela que
- T2: tumor de 2-5 cm. consiste en la localizacin mediante linfogammagrafa del gan-
- T3: tumor de ms de 5 cm. glio inicial ("primera estacin" de drenaje), que si es negativo
- T4: tumor de cualquier tamao, con fijacin a pared torci-
ca o a piel (costilla, msculo intercostal, msculo serrato ante-
rior. No msculo pectoral). A B
T4A: extensin a pared costal.
T4B: edema o ulceracin de la piel o presencia de ndulos
satlite dentro de la mama.
T4C: los dos casos anteriores a la vez.
T4D: carcinoma inflamatorio.
N: ndulos/adenopatas
- Nx: ndulos linfticos regionales que no pueden ser identi-
ficados.
- No: ausencia de adenopatas.
- N1: adenopatas metastsicas mviles homolaterales, en axila.
- N2: adenopatas homolaterales fijas en una o varias estruc-
C
turas anatmicas de la axila.
- N3: adenopatas homolaterales en cadena mamaria interna.
M: metstasis
- Mx: no se han practicado estudios para determinar metstasis.
- M0: sin evidencia de metstasis.
- M1: con evidencia de metstasis, incluye ganglios supracla-
viculares homolaterales.
Biopsia y ciruga
Cuando en la mamografa se detecta una zona sospechosa sin
tumoracin palpable, se marca la zona con un arpn y se
toman biopsias de la zona. Cuando la lesin es palpable se rea-
liza una biopsia intraoperatoria que se enva a analizar duran-
te el acto quirrgico. En caso de tratarse de un tumor infiltran-
te si los bordes de reseccin estn libres de enfermedad se rea-
liza una ciruga conservadora con linfadenectoma asociando Figura 3. Ganglio centinela: A. Zona de incisin (posible ubicacin del ganglio
centinela) B. Incisin sobre la zona marcada C. Aplicacin de la sonda de cap-
posteriormente radioterapia (MIR 08, 179; MIR 07, 178; MIR
tacin de radiactividad para la localizacin del ganglio.
] PATOLOGA MAMARIA [ 71
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evita la linfadenectoma axilar que antiguamente se haca de - Fulvestrn: es un frmaco de reciente aparicin. Es un
rutina. Si el ganglio centinela es positivo se procede a realizar antiestrgeno puro. Es til en mujeres pre y posmenopusicas.
el resto de linfadenectoma. - Trastuzumab: de reciente aparicin. Reduce la mortalidad
Cuando se realiza la linfadenectoma, si obtenemos algn gan- en mujeres con cnceres positivos a HER2 (MIR 07, 179).
glio positivo o el nmero de ganglios es inferior a 10 conside-
raremos que la linfadenectoma es positiva y se asociar qui-
mioterapia postoperatoria, mientras que ser negativa si el Lesin palpable
nmero de ganglios es superior a 10 y son todos negativos en
cuyo caso slo daremos quimioterapia si existen factores de Biopsia intraoperatoria
mal pronstico asociados.
La reconstruccin de la mama puede hacerse a la vez que se
Lesin buen pronstico Lesin mal pronstico
realiza la mastectoma (reconstruccin inmediata), lo cual pre- Bordes libres Bordes afectos
senta un claro beneficio psicolgico para la paciente. Pero en
algunos casos, como son el empleo de complejas tcnicas para
la reconstruccin o la presencia de enfermedades concomitan- Tumorectoma+RT (MIR 04-05) Mastectoma radical
tes, la reconstruccin puede o debe posponerse (reconstruc-
cin diferida). Prcticamente toda mujer que ha sido mastec-
Ganglio centinela axila
tomizada puede someterse a una reconstruccin mamaria. La
reconstruccin no tiene efecto en la recurrencia de la enfer-
medad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimio- Negativo Positivo
terapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive (MIR
08, 132). Tampoco interfiere con los estudios posteriores que Linfadenectoma
puedan ser necesarios en las revisiones.
Buen pronstico Mal pronstico Quimioterapia
Quimioterapia
Se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida,
Vigilancia Premenopusicas Postmenopusicas
Metotrexate y 5- Fluorouracilo (CMF). Su indicacin principal es
la afectacin ganglionar, aunque tambin se da cuando no
existe afectacin ganglionar pero existen factores de mal pro- RE negativos:
RE positivos: Tamoxifeno
nstico (MIR 04, 104; MIR 02, 175). no
hormonoterapia tamoxifenos
Radioterapia
Se da tras la ciruga conservadora inicindose 2-3 semanas des- Figura 4. Algoritmo terapetico del cncer de mama.
pus de la misma y tras la mastectoma si existen factores de
riesgo locorregionales (afectacin del margen de reseccin, Formas clnicas especiales
infiltracin del pectoral o de la costilla...). Carcinoma inflamatorio
Tumor de mal pronstico debido a su rpida diseminacin.
Hormonoterapia Produce una rpida diseminacin por los vasos linfticos cut-
Se utiliza en todas las mujeres postmenopusicas y en las pre- neos provocando intenso enrojecimiento de la mama y simu-
menopusicas que tienen receptores estrognicos positivos, ya lando un proceso inflamatorio, aunque no lo es en la realidad.
que los que tiene receptores negativos responden slo en un El tratamiento se realiza con poliquimioterapia junto a radiote-
5-10% (MIR). rapia.
- El Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores
selectivos de los receptores estrognicos (SERM) y acta Enfermedad de Paget
como potente antiestrgeno en la mama pero con cierto Se manifiesta como lesin pruriginosa y eccematosa del pezn
efecto estrognico produciendo como efectos secundarios que puede producir erosiones. Se incidencia es baja pero es
sofocos y aumento de la incidencia de adenocarcinoma de maligno, asocindose en el 99% de los casos a carcinoma
endometrio. Disminuye el riesgo de cncer en la mama con- generalmente intraductal.
tralateral y de enfermedad coronaria (MIR 01, 168).
- El Raloxifeno forma parte del grupo de los SERMs y tam- Tumor filoides
bin tiene un efecto antiestrognico en la mama pero sin pro- Es un tumor generalmente benigno. En ocasiones degenera a
ducir estimulacin estrognica endometrial (MIR 07, 260). Se sarcoma. Si es de gran tamao debe hacerse una reseccin
estn realizando estudios que comparan ambos tratamientos, amplia ya que recidivan.
pudiendo ser en el futuro en tratamiento de primera eleccin.
- Anlogos de la LH-RH: son de primera lnea en mujeres Cncer de mama en varones
premenopusicas. Provocan un bloqueo hipotalmico y como Es 100 veces menos frecuente pero son de peor pronstico. El
consecuencia de ello inhiben la produccin de gonadotropi- tipo infiltrante es el ms frecuente. El tratamiento se basa en la
nas y secundariamente de la funcin ovrica. Su combinacin mastectoma radical con radioterapia posterior si existe afecta-
con tamoxifeno es an ms efectiva en el cncer de mama cin linftica (MIR 97F, 256).
avanzado.
- Inhibidores de la aromatasa (anastrazole, letrozol, exa-
mestano): se han convertido en la primera lnea hormonal en
mujeres posmenopusicas. Actan inhibiendo la aromatasa
que se encarga de transformar los andrgenos en estrge-
nos, por lo que al inhibir esta enzima disminuyen los niveles
de estrgenos. Sus efectos secundarios son menores que los
del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario
el mayor riesgo de osteoporosis.
72 ] PATOLOGA MAMARIA [
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Conceptos Tratamiento
- Climaterio: perodo de tiempo en el que se produce una - Sintomtico: para los sntomas vasomotores se emplean
declinacin de la funcin ovrica (agotamiento de los folcu- anti-dopaminrgicos (veralipride) o sedantes (benzodiacepi-
los primordiales del ovario). Oscila entre los 45-55 aos. nas); los sntomas de atrofia urogenital se tratan con cremas
- Menopausia: cese de la menstruacin. Para el diagnstico de estriol y la osteoporosis con dietas ricas en calcio, ejercicio
definitivo es preciso que transcurra 1 ao de amenorrea fsico moderado, calcitonona y/o bifosfonatos y evitando txi-
desde la ltima regla. Se produce entre los 45-55 aos. cos (caf, tabaco, alcohol).
- Perimenopausia: perodo de tiempo (1-2 aos) previo y - Terapia hormonal sustitutiva (TSH): su objetivo fundamental
que sigue a la menopausia caracterizado por clnica climat- es tratar el sndrome climatrico y prevenir la osteoporosis y
rica y anovulacin. la enfermedad cardiovascular.
- Menopausia precoz: ocurre antes de los 40 aos.
- Menopausia tarda: despus de los 55 aos. Aumenta el Indicaciones
riesgo de adenocarcinoma de endometrio. - Pacientes con menopausia sintomtica.
- Mujeres con riesgo de osteoporosis o diagnosticadas de
Endocrinologa osteoporosis idioptica.
- Fase premenopusica: se produce un aumento de FSH - Mujeres con menopausia precoz (quirrgica o no quirrgi-
(signo ms precoz del climaterio) (MIR 00F, 180), disminuye ca) (MIR).
la inhibina, los niveles de LH se mantienen constantes o lige-
ramente aumentados y los estrgenos y la GnRH son norma- Contraindicaciones
les (MIR 06, 173; MIR 98, 192). - Cnceres ginecolgicos hormonodependientes (mama,
- Fase postmenopusica: se produce disminucin progresiva endometrio). Se ha visto que el tratamiento a largo plazo (5-
de estradiol y de inhibina y aumento de las gonadotropinas 10 aos) con THS aumenta el riesgo de cncer de mama.
(ms la FSH que la LH) al no existir retroalimentacin negati- - Tromboembolismo venoso reciente o activo.
va de las hormonas esteroideas ovricas. La fuente principal - Hepatopata grave o tumores hepticos. El riesgo de coleli-
de estrgenos es la conversin perifrica de andrgenos tiasis aumenta con dosis altas de estrgenos (MIR).
adrenales en estrgenos; sobre todo estrona que se convier- - Vasculopata diabtica.
te en el estrgeno ms importante en la menopausia. - Lupus eritematoso activo.
- Melanoma.
- Hemorragia uterina de causa desconocida.
Clnica
- Otoesclerosis con deterioro durante el embarazo.
Las manifestaciones clnicas son debidas a la cada de estrge-
- Enfermedad cardiovascular.
nos (MIR 98F, 45).
- Sntomas neurovegetativos: la manifestacin clnica ms fre-
Pauta
cuente de la menopausia son los sofocos (85%), tambin
- Estrgenos naturales (estradiol) o equinos (oral, transdr-
aparecen palpitaciones, insomnio.
mica). Son de primera eleccin por tener menos efectos inde-
- Local: se producen fenmenos de atrofia en el aparato uro-
seables que los estrgenos sintticos (aumentan el riesgo de
genital.
trombosis e HTA). Se aconseja la va transdrmica en mujeres
- Alteraciones emocionales: labilidad emocional, nerviosismo,
hipertensas, con hepatopata o enfermedad cardiovascular.
disminucin de la libido, dificultad de concentracin, prdida
Los sntomas que mejor responden son los producidos por el
de memoria.
hipoestrogenismo, como los sofocos.
- Piel y mucosas: atrofia, sequedad y prurito.
- Gestgenos: acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se
- Aumento del riesgo cardiovascular: en la menopausia
dan asociados a los estrgenos si la paciente no est histe-
aumenta el colesterol, las LDL, los TG y descienden las HDL.
rectomizada porque compensan el efecto proliferativo de los
Se produce un aumento en la frecuencia de arteriosclerosis e
estrgenos a nivel del endometrio y as evitar el cncer de
infartos.
endometrio (MIR 04, 97). Si lo est no hacen falta (MIR 00F,
- Aumenta el riesgo de osteoporosis: generalmente es asinto-
179).
mtica; si hay dolor pensar en fracturas. La localizacin ms
- Gonadomimticos: Tibolona oral. Tiene accin androg-
frecuente de la fractura osteoportica es la columna verte-
nica, gestagnica y estrognica. Tiene un efecto estrognico
bral. El mtodo diagnstico de eleccin es la densitometra. El
sobre el hueso y los sntomas vasomotores, pero induce la
mtodo de screening ms til son los ultrasonidos.
atrofia del endometrio. Sobre la vagina tiene un efecto estro-
Factores de riesgo de osteoporosis:
gnico, mejorando la falta de lubricacin vaginal y la dispa-
Edad superior a 65 aos.
reunia. Y produciendo un aumento de la libido y el goce
Raza blanca (MIR).
sexual.
Delgadez. Las mujeres obesas tienen produccin perifri-
- Moduladores selectivos de la accin estrognica
ca de estrona que les protege de la osteoporosis (MIR 98F,
(SERM): Raloxifeno. Se une a receptores estrognicos en
42).
hueso y aparato cardiovascular (efecto beneficioso). No mejo-
Menarquia temprana, menopausia precoz, ooforectoma
ran la sintomatologa vasomotora ni la atrofia urogenital.
temprana.
Hbitos higinico-dietticos: txicos (tabaco, alcohol,
Formas de administrar el tratamiento
caf) que son quelantes del calcio, dieta pobre en calcio,
1. Terapia cclica: estrgenos durante todo el ciclo y gest-
vida sedentaria.
genos los 12-14 ltimos das (simula el ciclo menstrual).
Hipertiroidismo.
2. Pauta continua: estrgenos + gestgenos diarios. La tibo-
lona o los SERM se ajustan a esta pauta.
Diagnstico 3. Estrgenos solos: mujeres histerectomizadas.
Se realiza generalmente por la clnica: amenorrea de 1 ao
] CLIMATERIO Y MENOPAUSIA [ 73
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Etiopatogenia
Es un trastorno psicoendocrino multifactorial, en el que los
esteroides ovricos juegan un factor fundamental.
Clnica
- Sntomas fsicos: los ms comunes, distensin abdominal,
edemas, pesadez e hinchazn de miembros inferiores, mas-
todinia, turgencia mamaria, cefaleas, aumento de peso y
dolor plvico.
- Sntomas psquicos o emocionales: ansiedad, depresin,
irritabilidad, agresividad, cambios bruscos de humor, dismi-
nucin de la capacidad de concentracin, incremento de
sueo y llanto fcil.
Criterios diagnsticos
Los sntomas estn relacionados temporalmente con el ciclo
menstrual, comienzan en la ltima semana de la fase ltea y
remiten despus del inicio de la menstruacin.
El diagnstico requiere, por lo menos, cinco de los siguientes
sntomas, y uno de ellos debe estar entre los primeros cuatro
mencionados:
- Inestabilidad emocional: episodios de tristeza, llanto, irrita-
bilidad o enojos repentinos.
- Ira o irritabilidad persistente y notoria.
- Ansiedad o tensin.
- Estado de nimo deprimido, desesperacin.
- Prdida de inters en las actividades habituales.
- Sensacin de fatiga o pronunciada falta de energa.
- Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse.
- Cambios de apetito, ingestin de cantidades excesivas de
alimentos o ansia de comer.
- Hipersomnia o insomnio.
- Sensacin de estar abrumada o fuera de control.
- Sntomas fsicos: tensin mamaria, cefalea, edema, dolor
articular o muscular y aumento de peso.
Los sntomas afectan al trabajo o las actividades habituales y no
son una exacerbacin de otro trastorno psiquitrico. Es un
diagnstico de exclusin.
Diagnstico diferencial
Cualquier tipo de patologa orgnica, bien emocional o psqui-
ca que incluya dicha sintomatologa. Hipotiroidismo, anemia,
trastornos afectivos.
74 ] SNDROME PREMENSTRUAL [
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
RESUMEN DE
CARCINOMAS
GINECOLGICOS
REGLA NEMOTCNICA
Para ordenar los cnceres ginecolgicos por frecuencia
recuerda el siguente acrnimo:
MECOV
Mama
Endometrio
Crvix
Ovario
Vulva
C. OVARIO (CAUSA MS
FRECUENTE DE MUERTE C. MAMA
C. VULVA C. CRVIX C. ENDOMETRIO POR CARCINOMA GINE- (TUMOR MALIGNO
COLGICO) MS FRECUENTE)
No screening Screening: s
Biopsia dirigida Screening: s (citologa) Histeroscopia+ No screening
DIAGNSTICO Biopsia definitivo Postquirrgico (mamografa)
biopsia dirigida Biopsia
Afectacin ganglionar
Estadio clnico Estadio clnico Tamao tumoral
Tamao tumoral Edad Grado histolgico
FACTORES Estadio clnico Profundidad de Tipo histolgico Edad >35 aos
invasin tumoral Estado clnico
PRONSTICOS Afectacin gl. Grado histolgico Multicentricidad
Afectacin ganglionar Invasin miometrial Gestacin
Invasin vascular Receptores hormonales Receptores
estrognicos neg.
NOTAS
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G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
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