RROR EN MEDICINA

Dr. Hctor Eduardo Snchez Aparicio

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Objetivos
Conocer el impacto del error mdico

Identificar las causas del error en medicina

Fortalecer la cultura de calidad en la

prestacin de servicios de salud

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Principios del estatuto profesional para el

milenio en Medicina
Competencia profesional

Ejercicio de la autonoma

Honestidad con los pacientes

Primero es el bienestar del paciente

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Principios del estatuto profesional para el

milenio en Medicina
Mantener un trato digno

Mejorar la calidad de la atencin

Fidelidad al conocimiento cientfico

Fortalecer la responsabilidad profesional

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La medicina actual tiene un precio y un

mercado, un sistema que la produce y un
pblico que la demanda y consume. El
paciente ha desarrollado actitudes de
consumidor y el mdico de prestador de
servicios

Dr. Pablo Latap

X. Pez ULA 2006
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La sociedad no reconoce que el personal de salud:

Somos humanos, tenemos sentimientos, intereses,

actitudes, valores, emociones, temores y deseos; somos
capaces de sentir compasin, lastima, amor y odio; de ser
sensibles reactivos, afectivos y de experimentar
ambiciones y pasiones, que podemos ser presa como
cualquier persona de distracciones y descuidos, que
solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos
abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de
nuestros deseos y temores.
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Es el error mdico un problema de

salud pblica?

Errar es humano pero ms humano es echarle la culta

a otro (les Luthiers).
Errar es humano pero ms humano parece ser
ocultarlo (AA).
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Los errores ocurren en todos los

rdenes de la vida humana
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No existe la perfeccin humana!

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ERRAR ES DE HUMANOS
Luego, los errores siempre ocurrirn
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Una epidemia silenciosa?

Es un problema frecuente

Con tendencia creciente

Potencialmente grave

Prevenible

Con gran impacto econmico sanitario y social

Que preocupa a profesionales, organizaciones

sanitarias e instituciones y ciudadanos.
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Un nuevo escenario
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La naturaleza del acto mdico es

trabajar mirando hacia delante, con el

conocimiento de lo que qued atrs,

tratando de modificar favorablemente el

curso de la enfermedad
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Modelo del iceberg

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Un hospital es un lugar peligroso,

selo tan sabia y brevemente como sea
posible
C.K. Meador Sobre medicina, mdicos y pacientes 2001
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Cotidianamente encaramos mltiples

acciones, emitimos juicios y tomamos
decisiones, pero simultneamente, por
diversos y complejos motivos,
cometemos numerosos errores en
aspectos que creemos conocer
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La medicina no es
una ciencia exacta y
eso repercute en la
toma de decisiones
del mdico
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Quin es el mejor mdico o

enfermera?

Quien toma las mejores

desiciones

X. Pez ULA 2006

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Decisiones bajo condiciones

adversas
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Decisiones bajo condiciones

adversas
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En medicina una fuente de error es la

ambigedad de la informacin verbal,
la emanada de la exploracin fsica, de
los datos de laboratorio o gabinete, de
los resultados teraputicos y de la
bibliografa.
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Lex Artis medica

(Ley de arte mdica)
Se refiere a la ejecucin del acto mdico en el
marco de los criterios y del proceder admitido
en un determinado tiempo y lugar, es decir, en
una situacin histricamente concreta.
Tienen una dimensin tcnica y otra
interpersonal.
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Practica heroica
Primum non nocere
La potencialidad de Encarnizamiento teraputico
Tratamientos extraordinarios
hacer dao en el
ejercicio de la medicina
es inherente a la
prctica de esta. Curacin natural

omisin
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Primum non nocere

Ms que no hacer dao
considera a la
accin / beneficio / riesgo
para el paciente.
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En la prestacin de salud pueden ocurrir:

Atencin deseada y esperada:

Servicio adecuado no hay quejas

Atencin no deseada o no esperada:

Eventos adversos
el usuario puede ser afectado y haber quejas
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Definicin
Falla en la consecucin de
un resultado en salud o bien
el uso de un plan equivocado
para alcanzar un objetivo
Instituto de Medicina de USA
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CLASIFICACIN
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Clasificacin de errores
Rasmussen y Jensen

Errores en las habilidades

Errores en obediencia de las normas

Errores basados en el conocimiento

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Clasificacin segn el impacto

Medica Legal
Psicolgica Social
Fsica
Econmica
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Factores que favorecen la presentacin

del error mdico

Mala relacin mdico paciente

Mal interrogatorio

Mala exploracin fsica

Mal uso de exmenes complementarios

Informacin deficiente

Mala prescripcin
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El error es la fuente de retroalimentacin

ms rica en la experiencia humana, y que
debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y
mejora

Karl Popper
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Debemos saber cmo podemos aprender

de nuestros errores y cmo los detectamos.
Eso nos puede ayudar a comprender qu
poco es lo que conocemos y a lograr una
actitud ms crtica

Karl Popper
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El error mdico ya no es ms asunto de

rumores o crticas, ahora es un tpico:

De absoluto inters para cualquiera en la

comunidad mdica obligado en la

gerencia de salud estudiado y tratado

como otro tema mdico

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Evento adverso
Sin Error
dao mdico
Con dao
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Eventos adversos:
Resultan de la intervencin mdica
Dejan incapacidad
No estn relacionados con la
enfermedad del paciente
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Causa de eventos adversos

Errores diagnsticos
Fallas en equipos y tecnologas
Infecciones nosocomiales
Daos por la hemoterapia
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Evento adverso
reporte
Sistema cerrado Sistema abierto
Anlisis
Se determina el culpable
Desarrollo de solucin
Castigo
Implementacin
Monitoreo
Retroalimentacin
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Los casos

Libby Zion 18 aos

Betsy Lehman. Ningn sistema de

Josie King 2 aos salud es infalible
Jessica Santillan 17 aos
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El Instituto de Medicina de los U.S.A. en su publicacin To

err is human: building a safer health system 1999 estim

que los errores mdicos causaron entre 44,000 y 98,000

defunciones al ao en los hospitales de Estados Unidos de

Norte Amrica que son ms de los pacientes que fallecen por

accidentes por vehculo automotor, cncer de mama y VIH.

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ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS EN TODAS LAS EDADES EN

VARIOS PAISES

ESTUDIO FECHA INTERNAMIENTOS NO. DE E. A. TASA E. A. %

HARVARD 1984 30.195 1.133 3.8

UTAH 1992 14.565 475 3.2

AUST 1992 14.179 2.353 16.6

U. K. 1999 1.014 119 11.7

DNK 1998 1.097 176 9.0

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El Dr. Lucien Leape, reconoce que el nmero

de muertos por errores mdicos equivale a

que se estrellen tres jumbo jets cada dos

das y mueran todos sus ocupantes

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El estudio de 1989 Denver, Col. Estim que en la

UCI se trabaja con un factor de acierto del 99 %.

Si en algunas empresas trabajaran con el 99.9 %

de efectividad por ejemplo habra dos aterrizajes

no seguros por da, 16.000 cartas por hora se

perderan y 32.000 cheques seran rechazados

diariamente por error.

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El error mdico en la literatura cientfica

Revistas especializadas en el reporte de

errores y seguridad del paciente

BMJ seccin Seguridad del Paciente

NEJM seccin Polticas de Salud
JAMA seccin calidad en medicina
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Modelo explicativo
Fallos latentes Condiciones de Fallos de Barreras/
trabajo actividad defensas
(actos inseguros)
Sobrecarga de trabajo
Indefinicin de tareas
Formacin insuficiente Omisin
Organizacin Supervisin insuficiente
Fallos de comunicacin Distracciones Efecto
Gestin Recursos obsoletos Adverso!
Escaso nivel de automatizacin Errores
Incorrecto mantenimiento de
Fallos de atencin
instalaciones
Insuficiente estandarizacin
de procesos.
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Modelo explicativo

Fallos humanos y del sistema

Peligros

Daos
Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.

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Error en ciruga

Error diagnstico 28%

Diagnstico tardo 13%
Diagnstico errado 15%

Error de tratamiento 72%

Tcnicos 42%
Medicacin 24%
Monitoreo 6%
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Error en urgencias

Error diagnstico 42%

Diagnstico tardo 32%
Diagnstico errado 28%

Error de tratamiento 58%

Tcnicos 17%
Medicacin 31%
Monitoreo 10%
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Errores mdicos

Donde ocurren?

En que parte del proceso de la atencin?

Que tipos hay?

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Y... cul ser la frecuencia aqu?

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Hospital General Balbuena

N:114
Alerta EA 22 19.30%
Eventos adversos4 3.5%
Infecciones nosocomiales 3
Fallecimiento 1
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Cuales son ms frecuentes?

frecuentes

Los errores de medicacin

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Errores en las RDENES (recetas)

Ilegibles

Instrucciones

incomprensibles

Confusin de nombres,

dosis y presentaciones
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Errores en el DESPACHO (farmacia)

Unas drogas por otras

Cantidad diferente
Presentaciones equivocadas
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Errores en la ADMINISTRACIN
(enfermera)

Son: el paciente, la droga, la dosis,

la va y el tiempo correctos?

Fallas en verificar rdenes incompletas,

ilegibles o cuestionables
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Estn a mayor riesgo de errores

de medicacin:

Nios
Ancianos
Pacientes con alteraciones de conciencia
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Que pasa cuando ocurre un error?

La mayora de los mdicos no quiere

revelarlos pero la mayora de los

pacientes quisiera que se informaran

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Qu hacer cuando ocurre

un error?

Revelar el error, discutirlo

y no ocultarlos!
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A partir de julio 2001,los

hospitales de USA tienen
obligacin de revelar a los
pacientes TODOS los resultados
inesperados en su atencin
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Revelar errores requiere

Poner los intereses del paciente

primero

Honestidad
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Por qu el personal de salud no

revela los errores de la atencin?
Temor a las consecuencias
Ignorancia del deber de informar
No saber como hacerlo
No molestar al paciente
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Revelar los errores

Permite aprender de ellos
Es una oportunidad para mejorar
Mejora la informacin con el paciente
Permite la participacin del paciente
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No revelar los errores conduce a:

Mayor dao fsico y mental

Empeora la seguridad del paciente

Falla en el compromiso de servir

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Puede ser parte de la

naturaleza humana errar,
pero tambin crear
soluciones
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Caractersticas de un sistema de
notificacin de errores

No punitivo

Confidencial

Anlisis de expertos

gil

Orientado hacia el sistema

Sensible
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Educar sobre el error mdico

es un deber de universidades

e instituciones asistenciales
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El Instituto de Medicina de EUA

recomienda para otorgar calidad:
Seguridad en procedimientos
Efectividad en el manejo
Satisfaccin del paciente
Oportunidad
Eficiente
Equidad
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SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologas, basadas en

evidencia cientficamente probada, que propenden

minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en

el proceso de atencin de salud o de mitigar sus

consecuencias.
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Prevencin de errores
Existen errores

Reducir la confianza en la memoria

Acceso a la informacin

Utilizar funciones obligantes

Eliminar precursores psicolgicos

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Prevencin de errores
Estandarizacin de procesos

Entrenamiento

Evaluacin

Certificacin

Institucionalizar la seguridad
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Aspectos claves para reducir

errores mdicos

Mejora del conocimiento

Condiciones optimas de trabajo

Entrenamiento efectivo

Cambio cultural
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En medicina el lder necesita:

Utilizar tecnologa de punta

Analizar y sintetizar la
informacin.
Su objetivo, el bienestar del
paciente reintegrndolo a
la sociedad.
Ser un motivador excelente

X. Pez ULA 2006

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El experto de medicina

Debe ser estudioso para saber

Ordenado para prescribir
Prudente para responder
Fiel a sus promesas
Discreto, moderado
Nunca asegurar la salud
Benvolo con el paciente
X. Pez ULA 2006
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La seguridad de los paciente no reside en los

individuos, sino que es una caracterstica de
un sistema en su conjunto. Se deben de
analizar desde la perspectiva de que se
producen porque existen fallos en el sistema
y no por incompetencia de los individuos.
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No basta establecer como se debe de

actuar (algoritmos, normas, etc.)

Interesa ms mostrar por qu debemos

actuar de esa manera

(determinar principios morales)

Marcelino Prez
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Ante un error en
medicina siempre hay
varias victimas: el
paciente, el profesional
que lo provoca y la
institucin donde se
realiz
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Conclusiones
Los errores mdicos son un problema de

salud pblica

La primera y mejor estrategia para su

reduccin es no ocultarlos

Pacientes y mdicos educados contribuyen

a reducirlos
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