Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Dermatolog Manzur PDF
Dermatolog Manzur PDF
Dermatologa 3
LA HABANA, 2002
4 Dermatologa
Manzur. Julian
WR 18
Autores
Prefacio
A escala mundial, la literatura dermatolgica se produce, extiende y divulga muy
ampliamente, sin embargo, hasta el presente no circula con la profusin deseada
en nuestro medio. Por lo tanto, no resulta fcil para los estudiantes de pre y
posgrado, ni para los mdicos en ejercicio, disponer de la informacin ptima que
proporciona este medio para satisfacer estas imprescindibles necesidades de co-
nocimiento.
Los autores sabemos que esta obra tiene insuficiencias, y que en el futuro su
contenido puede y debe ser mejorado por el necesario perfeccionamiento a que se
somete toda labor humana. Este colectivo se encuentra comprometido para aco-
meter esa labor.
10 Dermatologa
Los autores hemos coincidido en el deseo de dedicar este esfuerzo a la memoria del
profesor, doctor Guillermo Fernndez Hernndez-Baquero, destacada figura de la
dermatologa cubana, profesor de varias generaciones, que no escatim esfuerzos
para el desarrollo de la especialidad en nuestro pas, infatigable en las actividades
docentes, y que fue responsable de los dos textos anteriores de la especialidad.
Tambin fue muy meritorio el trabajo realizado por el fotgrafo Jorge Fuster
Palenzuela, ya fallecido, a quien se debe la mayor parte de las ilustraciones de este
libro.
Comisin Editorial
Dermatologa 11
Contenido
17 /Excoriaciones
17 /Cicatrices
18 /Atrofia
Propedutica dermatolgica/ 1 19 /Esclerosis
Estructura general de la piel/ 1 19 /Liquenificaciones
Epidermis/ 1 19 /Vegetaciones
Dermis/ 2 19 /Escaras
Dermis papilar/ 2 19 /Exmenes complementarios
Dermis reticular/ 2 20 /Apndice
Hipodermis/ 2 22 /Bibliografa
Vascularizacin/ 3
Inervacin/ 3
Anexos de la piel/ 3
Pelos/ 3
Glndulas sebceas/ 4
Glndulas sudorparas/ 4 23 /Teraputica
Uas/ 5 23 /Teraputica mdica dermatolgica
Desarrollo de la piel/ 5 23 /Teraputica dermatolgica tpica
Funciones de la piel/ 6 23 /Fundamentos generales
Exploracin fsica/ 7 24 /Excipientes
Topografa/ 7 24 /Formas medicamentosas
Morfologa/ 7 26 /Sustancias activas
Interrogatorio dermatolgico/ 7 26 /Terapia antiacn
Lesiones elementales/ 7 26 /Agentes antimicticos
Lesiones elementales primarias / 9 27 /Antimicrobianos
Mcula/ 9 28 /Teraputica antiviral
Mancha vascular/ 9 28 /Antiparasitarios tpicos
Mancha pigmentaria/ 10 28 /Antiinflamatorios
Ppula/ 11 29 /Antispticos y desinfectantes
Placa/ 12 29 /Antipruriginosos
Ndulo/ 12 29 /Queratoplsticos
Tumor/ 13 29 /Queratolticos
Roncha o habn/ 14
30 /Hipopigmentadores
Vescula/ 15
30 /Fotoprotectores
Ampolla/ 15
Pstula/ 16 30 /Bibliografa
Quiste/ 16 30 /Teraputica dermatolgica general
Lesiones elementales secundarias/ 16 30 /Agentes antimicrobianos
Escamas/ 16 30 /Antibiticos betalactmicos
Costras/ 16 31 /Macrlidos
Soluciones de continuidad/ 17 31 /Aminoglucsidos
Exulceraciones y lceras/ 17 31 /Tetraciclinas (oxitetraciclina, tetraciclina,
Grietas, fisuras o rgades/ 17 metaciclina, doxiciclina y minociclina)
12 Dermatologa
Lepra/ 200
Transmisin experimental/ 201 233 /Micosis cutneas
Inmunologa/ 202 235 /Dermatofitosis
Leprominorreaccin/ 203 236 /Tia del cuero cabelludo (Tinea capitis)
Interpretacin de la leprominorreaccin 239 /Tia de la barba
en enfermos y sanos/ 204 241 /Tia del cuerpo (tinea circinada)
Clasificacin/ 204 242 /Tia crural (tinea cruris)
Lepra indeterminada/ 205 244 /Tia de los pies (pie de atleta) y tia de las manos
Lepra tuberculoide/ 205 245 /Tia de las uas y onicomicosis
Lepra lepromatosa/ 208 247 /Tia negra
Lepra borderline o dimorfa (BB)/ 210 249 /Candidiasis
Borderline tuberculoide/ 211 253 /Pitiriasis versicolor
Borderline lepromatosa/ 211 254 /Cromomicosis
258 /Esporotricosis
Otras formas de lepra/ 212
259 /Micetoma
Lepra de Lucio/ 212
261 /Bibliografa
Lepra histioides/ 212
Estados reaccionales en la lepra/ 216
Tratamiento/ 217
Rehabilitacin/ 220
Clasificacin de las discapacidades, OMS - 1995/ 221 262 /Nevos melanocticos y
Manos y pies/ 221 melanoma maligno
Ojos/ 221 263 /Nevos melanocticos
Prevencin/ 221 263 /Nevos melanocticos adquiridos comunes
Bibliografa/ 222 265 /Nevos melanocticos congnitos
266 /Nevos melanocticos displsicos
267 /Melanoma maligno
271 /Bibliografa
Enfermedades de transmisin
sexual/ 223
Sfilis/ 223
Sfilis primaria/ 224
Sfilis secundaria/ 225 272 /Otros tumores de la piel
Sfilis latente/ 226 272 /Lesiones precancerosas de la piel
Sfilis tarda/ 227 272 /Queratosis actnicas
Sfilis congnita/ 227 273 /Cuerno cutneo
Chancro blando (chancroide)/ 228 273 /Queratosis arsenicales
16 Dermatologa
PROPEDUTICA DERMATOLGICA
Dra. Fernanda Pastrana Fundora
La unin de la epidermis y la dermis no es plana, sino Aunque el mastocito es una clula comn de la dermis,
que presenta ondulaciones dadas por las papilas drmicas y no se aprecia corrientemente a causa de requerir coloracin
las crestas interpapilares epidrmicas. Entre la capa basal y especial para su visualizacin. Se caracteriza por poseer nu-
la dermis hay una membrana basal PAS positiva, de comple- merosos grnulos en su citoplasma, que se tien metacro-
ja estructura, demostrada por el microscopio electrnico. En mticamente, es decir, alterando el color original del tinte
el captulo de enfermedades ampollares puede verse deta- usado. Estos grnulos contienen heparina, histamina,
lladamente la estructura de la unin dermoepidrmica. serotonina y bradiquinina.
En circunstancias patolgicas, en la dermis pueden acu-
mularse clulas pertenecientes al sistema monocito-ma-
Dermis crfago: los histiocitos y sus variantes (clulas epitelioides,
clulas gigantes multinucleadas), y las de estirpe linfoide
La dermis, llamada tambin corion, sigue en profundi- (linfocitos T y B) o granulocitaria (neutrfilos, eosinfilos).
Hay 3 clases de fibras protenicas: colgenas, reticulares
dad a la epidermis y se deriva del ectodermo.
y elsticas.
Histolgicamente es una membrana conjuntiva y
Fibras colgenas. Representan ms del 90 % de la masa
vasculonerviosa, de moderada actividad fisiolgica, pero
del corion y estn dispuestas, en la parte profunda, en ban-
de gran capacidad funcional ante las agresiones externas e
das o haces anchos, ondulados, no ramificados; y en la
internas. Su grosor es de 20 a 30 veces el de la epidermis. parte alta, en forma ms vertical. Al microscopio electrnico
Desde el punto de vista topogrfico pueden conside- se comprueba que cada fibra est constituida por fibrillas
rarse 2 porciones: una superficial (dermis papilar) y otra pro- elementales estriadas con periodicidad especfica, que mues-
funda (dermis profunda o capa reticular). tran estras transversales anlogas a las de los msculos
estriados. Mediante tcnicas de inmunofluorescencia y uti-
DERMIS PAPILAR lizando anticuerpos especficos se pueden apreciar diferen-
tes tipos de colgeno.
Fibras reticulares. Se admite que estas fibras represen-
Limitada hacia arriba con la capa basal de la epidermis,
tan el tejido colgeno en su fase inicial inmadura. Integradas
est constituida por las papilas drmicas y la franja de tejido
por colgeno tipo III, son argirfilas y precisan tinciones
que le sirve de base inmediata. Las papilas consisten en
con plata para ponerlas de manifiesto en la zona lmite con la
elevaciones cupuliformes de 0,02 a 0,10 mm por unos 0,05 mm
epidermis y anejos, formando una malla finsima alrededor
en su base, y estn formadas por fibras colgenas y elsti- de los vasos y adipocitos.
cas, con sus fibras precursoras y sus elementos celulares. Fibras elsticas. En mucho menor nmero que las
Sus ejes estn surcados por vasos y nervios, destinados, colgenas, estas fibras se ramifican, se anastomosan y se
los primeros, a nutrir la epidermis, que carece de ellos. extienden por toda la dermis. Son muy finas y de naturaleza
verdaderamente elstica, de tal modo que se retraen al ser
DERMIS RETICULAR seccionadas. Desde el punto de vista qumico estn consti-
tuidas por una protena fibrosa, la elastina. Para identificar-
las requieren tinciones especficas (la orcena la tie de un
Se contina casi insensiblemente con el tejido celular
color pardo rojizo). No se regeneran fcilmente despus de
subcutneo subyacente. En el nivel de esta capa, los haces
un trauma y se degeneran en la medida que avanza la edad
de fibras colgenas son ms anchos, de forma ondulada y,
del individuo, de aqu la falta de elasticidad de la piel senil.
en general, dispuestos horizontalmente. Es la zona de locali-
La sustancia fundamental es de naturaleza coloidal, de
zacin de las glndulas sudorparas, los folculos pilo- aspecto gelatinoso, y sirve de material de unin entre las
sebceos y la red vasculonerviosa profunda. En la constitu- fibras de la dermis. Es secretada por el fibrocito como un
cin de la dermis figuran 3 componentes: material altamente organizado. Est formada por glisami-
noglicanos o mucopolisacridos cidos (cido hialurnico
1. Celular. y condroitinsulfrico) que mediante enlaces covalentes se
2. Fibroso. combinan con cadenas de pptidos y forman unos comple-
3. Sustancia fundamental interfibrilar. jos de alto peso molecular, llamados proteoglicanos, que
tienen gran capacidad para retener agua.
En la dermis se hallan, en circunstancias normales, 2 ti-
pos de clulas propias: fibrocitos y mastocitos, que proce-
den de elementos mesenquimatosos indiferenciados y tienen Hipodermis
rasgos morfolgicos semejantes (fusiformes o estrellados)
cuando se observan por microscopia ptica, aunque sus La hipodermis o tejido celular subcutneo est consti-
cometidos son muy distintos. tuida por voluminosos lbulos de adipocitos o lipocitos,
El fibrocito (en su fase inmadura, fibroblasto) es de im- separados por tractos conjuntivos. Vara considerablemen-
portancia capital , ya que va a producir las fibrillas colgenas, te en grosor, segn las diferentes partes del cuerpo, y tam-
las cuales, reunidas, forman los haces o bandas colgenas. bin vara su distribucin regional de acuerdo con el sexo, la
Propedutica dermatolgica 3
edad y el peso total del individuo. Entre sus funciones son Las fibras nerviosas mielnicas, siguiendo el trayecto
importantes la de proteccin fsica contra el trauma, la de de los vasos, al alcanzar la dermis superficial y lmite con la
aislante en cuanto a la temperatura y la de reserva energti- epidermis, se tornan amielnicas.
ca. Tiene tambin un efecto cosmtico; al grosor y distribu- Las sensaciones se perciben a travs de receptores li-
cin armnica del panculo adiposo se debe, en gran parte, bres y corpusculares. Las terminaciones nerviosas libres
la conformacin exterior del cuerpo, que adquiere as carac- proceden de fibras amielnicas y se encuentran en la epider-
teres que lo hacen grcil y atractivo, o lo contrario. mis, la dermis superficial y alrededor de los folculos
pilosebceos. Las terminaciones corpusculares pueden ser
no capsuladas y capsuladas. Las primeras son las clulas de
Vascularizacin Merkel que se disponen sobre la membrana basal der-
moepidrmica entre los queratinoblastos y la placa nerviosa
En la epidermis no se encuentran vasos. En la dermis y donde terminan los axones de las fibras nerviosas. Las se-
el tejido celular subcutneo existe una abundante red gundas comprenden corpsculos que se han relacionado
vascular. Dicha red consta de arterias, venas y capilares, y como sigue: los de Pacini en la profundidad de la dermis y/o
se dispone en 2 plexos: uno es profundo, subdrmico, del hipodermis, con la presin profunda; los de Meissner, con el
tacto, y los de Krause, con el fro, en el cuerpo papilar y la
cual parten lateralmente vasos destinados a irrigar los
dermis superficial, respectivamente; y los de Ruffini, con la
folculos pilosos, las glndulas sudorparas y los lbulos
sensacin trmica.
adiposos. Hacia la superficie ascienden prolongaciones que Adems de las fibras sensitivas, a la piel llegan fibras
van a formar, por anastomosis y subdivisiones, el otro plexo motoras eferentes del sistema nervioso autnomo que acti-
subpapilar o superficial. De este plexo parten ramas finas van los msculos lisos, paredes arteriolares y clulas
para las glndulas sebceas, los conductos sudorparos, los mioepiteliales de las glndulas ecrinas y apocrinas (fibras
msculos erectores del pelo y las papilas. La vascularizacin simpticas adrenrgicas). Los glomus y las glndulas
de estas ltimas se realiza mediante una arteriola terminada sudorparas ecrinas estn, adems, inervados por fibras
en un cono de capilares que se anastomosa con los de la colinrgicas parasimpticas.
vena central. Como resultado de tal disposicin, las lesiones
producidas por congestin arterial (rosolas) son de color
rojo y netamente circulares; pero, en cambio, las producidas
por ectasia venosa (livedo annularis) son violceas y de
ANEXOS DE LA PIEL
forma reticulada.
La conexin arteriovenosa no se realiza en el nivel de Los anexos cutneos comprenden:
los capilares de las papilas, sino tambin mediante anasto-
mosis especiales: glomus neuromioarterial de Masson, muy 1. Pelos.
abundantes en los pulpejos de los dedos. Estas estructuras 2. Glndulas sebceas.
permiten, por su abertura, el paso rpido de la sangre arterial 3. Glndulas sudorparas ecrinas.
a la parte venosa, y desempean un papel importante en la 4. Glndulas sudorparas apocrinas.
fisiologa circulatoria perifrica. Anatmicamente, consis- 5. Uas.
ten en un segmento de vaso rodeado por varias capas de
clulas pericitales, contrctiles, con funcin de esfnter. Des- Los anexos cutneos proceden de clulas epidrmicas
de el punto de vista topogrfico, estn situadas en la parte de la capa basal a punto de partida de invaginaciones de esta
profunda de la dermis. hacia la dermis, para constituir los llamados germen epitelial
Los vasos linfticos se disponen de un modo anlogo, primario y germen epitelial de la glndula sudorpara ecrina.
aunque independientes de los sanguneos descritos ante- Germen epitelial primario. Comienza su formacin ha-
cia el tercer mes de la vida embrionaria, como brotes epiteliales
riormente. Se originan por extremos ciegos en los propios
que van a dar lugar al folculo pilosebceo, constituido por pe-
tejidos. Estos capilares linfticos forman redes de gran com-
los, glndulas sebceas y glndulas sudorparas apocrinas.
plejidad. Su funcin es captar la parte del plasma hstico que
Germen epitelial de la glndula sudorpara ecrina. Se
ha de retornar a la circulacin venosa. observa a partir del tercer mes en palmas y plantas, y a partir
del quinto mes en el resto del cuerpo, y va a constituir el
Inervacin conducto excretor y la glndula sudorpara ecrina.
Los folculos pilosos se desarrollan hacia el tercer mes y otras que varan con la edad, el sexo, la raza, la zona corpo-
de la vida fetal. Despus del nacimiento no se forman nue- ral y el estado de salud. Estas diferencias impiden establecer
vos folculos. Estn constituidos por las siguientes capas, una clasificacin satisfactoria.
partiendo del centro a la periferia: la vaina epitelial interna, la El crecimiento del pelo es cclico. Los folculos pilosos
vaina epitelial externa y el saco fibroso. del hombre tambin presentan actividad cclica, alternando
La vaina epitelial interna se compone de 3 capas: cut- perodos de crecimiento con pocas de reposo.
cula, capa de Huxley y capa de Henle. La vaina epitelial Se considera que cada folculo piloso sufre repetidos
externa comprende 2 porciones: una que va desde el poro ciclos de crecimiento activo y de reposo. La duracin de las
folicular hasta la abertura en el folculo piloso, donde de- fases vara con la edad y la regin corporal. Pueden
semboca la glndula sebcea; esta capa presenta la estruc- modificarse por mltiples factores fisiolgicos o patolgi-
tura normal de la epidermis; la segunda se extiende desde la cos. Se distinguen:
abertura en el folculo piloso de la glndula sebcea hasta el
fondo del folculo; esta estructura solo consta de capa espi- 1. Fase catgena. Es la disminucin o supresin completa
nosa y germinativa. de la mitosis de la raz.
Hay que tener presente que el folculo piloso es una 2. Fase telgena. Constituye la fase de reposo del ciclo.
estructura epitelial, sin embargo, est rodeado por una es- 3. Fase angena o de crecimiento. Semejante a la que sufre
tructura de naturaleza conjuntiva que es el saco fibroso y el folculo en su morfognesis original.
constituye la capa ms externa que se condensa a nivel de la
matriz, para constituir la papila pilosa. En esta vaina de tejido
conectivo, en la profundidad del folculo, se inserta un haz Glndulas sebceas
de fibras musculares lisas el msculo erector del pelo, que
se dirige oblicuamente hacia la capa papilar de la dermis, y Son glndulas holocrinas que se encuentran en toda la
forma un tringulo con el folculo y la superficie cutnea, superficie cutnea, excepto en palmas y plantas, por no exis-
donde se hallan las glndulas sebceas. Cuando estos ms-
tir a estos niveles folculos pilosos; sin embargo, en determi-
culos se contraen, tiran del folculo en su parte ms profun-
nadas zonas del cuerpo y en algunas personas se desarro-
da y hacen que este quede ms perpendicular a la superficie,
llan glndulas sebceas sin folculos, como en los prpados,
producindose lo que se conoce como pelos de punta.
labios menores y comisuras de los labios.
Esta contraccin del msculo tiende a producir hoyuelos en
Las glndulas sebceas estn localizadas en la dermis,
la piel, en las zonas donde se fija a la capa papilar de la
dermis, lo que da lugar a la llamada piel de gallina. anexas al folculo piloso en el ngulo que forma este con el
El pelo consta de 3 porciones: bulbo, raz y tallo. El msculo erector del pelo. Estas glndulas segregan un ma-
bulbo es el ensanchamiento en la porcin ms profunda de terial grasoso denominado sebo, que vierten a travs de un
la invaginacin hacia la dermis, que constituye el folculo conducto en el tercio externo del folculo piloso, y lubrica la
piloso y se relaciona estrechamente con la papila. En su superficie de la piel y el pelo.
porcin terminal ensanchada y agrandada existen estructu- Las glndulas sebceas tienen actividad funcional des-
ras generadoras que constituyen la matriz del pelo; estas de el nacimiento, pero al acercarse a la pubertad cuando el
son clulas malpighianas (queratinocitos) que sintetizan la nivel de andrgenos comienza a incrementarse aumentan
queratina que forma la estructura pilosa. de tamao, elevan la produccin de sebo y dan lugar a un
La papila est muy vascularizada, al igual que el cuerpo estado oleoso de la piel. Cuando se presenta un aumento
papilar del corion. excesivo de la produccin sebcea se produce la seborrea y
La raz es la porcin intrafolicular que se extiende hasta cuando la secrecin disminuye aparece una sequedad de la
el poro folicular en la superficie cutnea. piel que se denomina xerodermia.
El tallo comprende la porcin expuesta del pelo y est
compuesto por clulas queratinizadas, a diferencia de las
clulas de la raz.
Glndulas sudorparas
El pelo propiamente dicho consta de 3 capas: la mdula,
en la porcin ms interna; la corteza, que es la parte principal Son glndulas tubulares simples, muy numerosas. Exis-
del tallo piloso, se encuentra en la porcin central y est ten 2 variedades: ecrinas y apocrinas.
formada por clulas muy unidas, queratinizadas y compac- Glndulas ecrinas. Son de tipo merocrinas. Se presen-
tas; cubriendo la corteza se encuentra la cutcula , que est tan en toda la superficie cutnea, predominantemente en
compuesta por una capa de clulas aplanadas, superpues- palmas de las manos, plantas de los pies, axilas y frente. No
tas entre s como si fueran tejas, desde la raz hasta la punta. aparecen en mucosas, cara interna de las orejas, regiones
Los pelos se encuentran en toda la piel, excepto en las ciliares, glande y otros sitios.
palmas de las manos, las plantas de los pies, las mucosas de Estn constituidas por un tbulo largo, cuya extremi-
los labios, las terceras falanges de los dedos, la zona prepucial dad inferior est dispuesta en forma de glomrulo o porcin
y algn otro sitio. secretora, situada en la profundidad de la dermis o en la
Son muchas las diferencias que existen en cuanto a su hipodermis. Se abren en un conducto en espiral que atravie-
longitud, dimetro, crecimiento, pigmentacin, constitucin sa el corion y se dirigen hacia la superficie cutnea a nivel de
Propedutica dermatolgica 5
un proceso interpapilar, donde terminan en un orificio lla- Borde libre. Es la porcin distal de la ua, que sobresale
mado poro sudorparo. Estas glndulas segregan un mate- ms all del extremo distal del dedo y presenta, por debajo, el
rial acuoso, pobre en sales y materiales orgnicos. repliegue subungueal (hiponiquio).
Cuando se produce un aumento anormal de la secre-
cin de estas glndulas, estamos en presencia de una hiper-
sudacin o hiperhidrosis, y si desaparece o disminuye, de
una anhidrosis. DESARROLLO DE LA PIEL
Glndulas apocrinas. Son glndulas cuya secrecin
contiene parte de la propia clula. Se localizan en axilas,
regin anogenital, areola mamaria, ombligo y otros sitios, La piel procede de 2 capas blastodrmicas: ectodermo y
como el conducto auditivo externo y los prpados, donde mesodermo.
aparecen glndulas apocrinas modificadas. Tienen una dis- Del ectodermo se derivan la epidermis, los folculos
posicin glomerular mayor que las ecrinas y un conducto pilosos, las glndulas sebceas y sudorparas, las uas y los
excretor que alcanza el cuello del folculo, algo por encima melanocitos; del mesodermo, el tejido conectivo, el msculo
de la glndula sebcea. piloerector, los vasos, las clulas de la dermis, as como las
Se diferencian de las ecrinas por la situacin del orificio clulas de Langerhans.
de salida y por su relacin con el folculo piloso. Los hechos ocurren, en sntesis, de la forma siguiente:
En el cuadro siguiente se sintetizan las diferencias fun- durante los primeros meses de la vida intrauterina, la epider-
damentales entre las glndulas de la piel. mis consta de una sola capa de clulas. Durante el segundo
mes se convierte en una doble hilera celular, constituida por
Cuadro. Algunas diferencias entre las glndulas de la piel una capa interna o estrato germinativo y una capa externa, el
peridermo o capa epitriquial. La primera quedar como basal
Sudorparas Sudorparas o germinativa, formada por clulas cuboidales grandes y con
Sebceas ecrinas apocrinas ncleos unidos estrechamente. La segunda (peridermo o capa
epitriquial) aparece durante el segundo mes, constituida por
Secrecin Holocrina Merocrina Apocrina
clulas aplanadas.
Orificio Folculo o Libre Folculo
de salida libre Alrededor del tercer mes se desarrolla una tercera capa
Cuerpo Acinoso Tubular Tubular intermedia entre las dos anteriores, formada por clulas gran-
glandular glomerular glomerular des, de citoplasma claro, que se vacuolizan, se alargan en
estrecho ancho sentido horizontal y ms tarde aumentan en nmero para dar
lugar al estrato espinoso o cuerpo mucoso de Malpighi.
Cerca del cuarto mes se observan, en el peridermo (capa
ms superficial), los primeros signos de queratinizacin, con
lo cual se completa la estructura aproximada que va a tener la
Uas piel del adulto.
El estrato germinativo embrionario se caracteriza por la
Las uas se originan al final del tercer mes de la vida presencia de clulas de gran potencialidad, que van a dar
embrionaria por invaginacin de la epidermis en la regin origen a las clulas basales maduras para la formacin de la
dorsal de las ltimas falanges. Estn constituidas por lmi- epidermis, y clulas del germen epitelial primario y de la gln-
nas crneas (queratina dura), convexas, translcidas, con dula sudorpara ecrina para la conformacin de los anexos
ligeras estras longitudinales. de la epidermis, excepto las uas.
Se consideran 3 porciones: raz o zona proximal, cuerpo Las clulas basales maduras son las clulas definitivas
o placa ungueal y borde libre en la zona distal. de la capa basal. Por divisin celular se van transformando
Raz o zona proximal. Est situada por debajo de la en clulas espinosas, granulosas y queratinizadas, que pos-
piel, que se invagina en una depresin en ranura; tiene por teriormente sufren un proceso de descamacin.
encima el repliegue ungueal, cuyo borde libre es la cutcula. Las clulas del germen epitelial primario se producen
Esta porcin proximal de la ua se denomina matriz. hacia el tercer mes de la vida embrionaria como invaginaciones
Cuerpo o placa ungueal. Es la parte visible ms exten- epiteliales hacia la dermis y dan lugar al folculo pilosebceo
sa, que va desde el borde anterior, conocido como borde y a la glndula sudorpara apocrina anexa.
libre, hasta la raz, y descansa en el lecho ungueal. Lateral- Las clulas del germen sudorparo ecrino se producen
mente se engasta en los surcos o repliegues laterales. Cerca hacia el quinto mes de la vida fetal como mamelones epidr-
de la raz se observa una zona blanca de forma semilunar, micos que van hacia la dermis, para constituir lo que sern
llamada lnula. las glndulas sudorparas ecrinas y su conducto excretor.
La ua descansa sobre una base epidrmica blanda, El origen de las uas es diferente a las anteriores. Al
donde se consideran 2 porciones: la anterior o lecho, y la final del tercer mes de la vida embrionaria, la epidermis que
posterior o matriz que le da origen. recubre la superficie dorsal de la falange terminal de cada
6 Dermatologa
dedo, comienza a avanzar hacia la dermis subyacente, y da frecuencia se produce la llamada piel actnica y la aparicin
lugar a las diferentes estructuras que van a constituir la ua. de los cnceres cutneos.
La dermis es de origen mesodrmico. Est constituida Otra funcin importante es la sensorial. Es conocido
por clulas fusiformes ntimamente adosadas, provenientes que la piel, gracias a su rica inervacin, acta como recepto-
de distintas partes del mesodermo. Hacia el tercer mes de la ra de los estmulos externos mediante corpsculos especia-
vida intrauterina comienzan a formarse fibrillas que se dis- les o fibras nerviosas sensitivas libres, que se transmiten a
ponen en forma de red, de naturaleza argirfilas. Estas se los centros nerviosos donde son identificadas. Estas termi-
unen para formar bandas fibrosas anchas, pierden sus pro- naciones sensitivas, en las que se entremezclan nervios
piedades argirfilas y constituyen las bandas de colgena. cerebrospinales y vegetativos, posibilitan la discriminacin
A partir del sexto mes aparece otro tipo de fibra: las elsticas. de las sensaciones cualitativas de mayor importancia. Entre
La hipodermis constituye un tejido variable desde el estas se encuentran el dolor, la temperatura, el tacto, la pre-
areolar hasta el adiposo y est presente desde el tercer mes sin y otras menos definidas como la sensacin de hormi-
de la vida fetal. gueo y el prurito.
La termorregulacin es una importante funcin rela-
cionada con la transferencia de calor para la conservacin y
regulacin de la temperatura corporal.
FUNCIONES DE LA PIEL Los mecanismos implicados son la sudacin y los fen-
menos vasculares (vasoconstriccin- vasodilatacin) de la
red capilar cutnea.
La piel constituye una barrera importante frente a los
La funcin sudoral contribuye de manera determinante
innumerables estmulos del medio exterior, para lo cual se
a la regulacin y conservacin de la temperatura corporal y
encuentra preparada mediante una gran variedad de funcio-
de las constantes bioqumicas del medio interno (homeos-
nes especficas.
tasis). Las glndulas sudorparas ecrinas son las encarga-
Son esenciales las funciones de proteccin contra est-
das de estas funciones. Ellas se encuentran en toda la piel,
mulos mecnicos, trmicos, qumicos y contra las radiacio-
con una densidad de 100 a 600 por cm2 de tegumento, y un
nes en general, las que se llevan a cabo mediante los proce-
promedio de 3 000 000, segn Szab.
sos de queratinizacin y melanognesis.
El nmero de capilares de una porcin determinada de
La queratina tiene una funcin de proteccin. Forma
una coraza dura muy resistente que protege al organismo de la superficie cutnea vara cuando la circulacin se activa,
agresiones externas. aumentando el nmero de asas capilares. Si el aporte circula-
La epidermis acta como una capa impermeable a la torio disminuye, estas vuelven a su estado anterior, y las
penetracin de sustancias externas y salidas de fluidos in- clulas endoteliales retornan a su estado primitivo de clu-
ternos. las indiferenciadas.
Es probable que la va de absorcin se produzca a tra- La secrecin sudoral y la vasodilatacin disminuyen la
vs del folculo piloso y las glndulas sudorparas, sobre temperatura. La vasoconstriccin evita la prdida de calor.
todo si se trata de molculas muy pequeas y en altas con- Durante el fro se produce la contraccin de los mscu-
centraciones. los erectores del pelo (piel de gallina), la disminucin del
La barrera de permeabilidad cutnea est constituida flujo circulatorio y un intercambio calrico arteriovenoso.
por la capa crnea, acompaada, en parte, por el manto Por otro lado, durante el calor aumentan el flujo sanguneo y
lipdico (manto cido de Marchionini) y la membrana la corriente sangunea, as como la irradiacin del calor en la
dermoepidrmica. superficie de la piel.
En cuanto a su propiedad mecnica, la piel protege al La transferencia calrica se produce por las glndulas
cuerpo humano por la dureza ya referida, por el acol- sudorparas ecrinas que comienzan a funcionar frente a ur-
chonamiento del tejido celular subcutneo y por su grado gencias trmicas, con la secrecin del sudor y el enfriamien-
de elasticidad, dada su estructura fibrilar (fibras elsticas, to al evaporarse, y por aumento del flujo sanguneo desde
conjuntivas y epiteliofibrillas). los capilares de la dermis hasta la superficie cutnea por la
Estas caractersticas permiten a la piel ser deformada red vascular.
por la accin mecnica y volver a su estado inicial al cesar la Debemos destacar la funcin metablica, cuya mejor
causa. expresin es la sntesis de la vitamina D a partir de la
La melanognesis se produce mediante clulas espec- provitamina (7-dihidrocolesterol), bajo la influencia de los
ficas de origen neural, los melanocitos, que se disponen rayos solares y su absorcin posterior.
como una barrera protectora de las radiaciones actnicas, La funcin inmunolgica de la piel se expresa por la
situadas en la lnea de unin dermoepidrmica. Cumple su reaccin a determinados agentes, dada la capacidad de re-
funcin eliminando la penetracin de una parte de la luz que conocimiento de los antgenos y su respuesta inmunolgica,
es reflejada o absorbida por la melanina de las clulas epi- ya sea local o sistmica. Esta se produce a travs de clulas
drmicas procedentes de los melanocitos. La piel no bron- especializadas presentadoras de antgenos, que son las c-
ceada no tolera exposiciones prolongadas a la luz y con lulas de Langerhans y, en ocasiones, los queratinocitos.
Propedutica dermatolgica 7
Otras funciones no menos importantes a considerar son: nstico. La simetra suele ayudar en el diagnstico de la
la funcin detergente o de autolimpieza, que ocurre por la causa interna o externa de la dermatosis en estudio.
descamacin fisiolgica, por su pH ligeramente cido y por
la accin de las secreciones sudorales y sebceas, y la fun-
cin emuntoria, que contribuye notablemente a la conser- Morfologa
vacin de la temperatura corporal, ya referida, y que regula
las constantes bioqumicas del medio interno. La morfologa identifica y analiza las lesiones, a las cua-
Resumiendo, las principales funciones de la piel son les es conveniente observarlas en conjunto y despus en
las siguientes: detalle. El conjunto permitir apreciar placas hmedas, as-
pecto verrugoso, etc. Despus se estudian detalladamente
1. Proteccin. Queratinizacin, melanognesis. los caracteres de cada una de las lesiones elementales, sean
2. Sensorial. Dolor, temperatura, tacto, presin, sensacin primarias, secundarias o asociadas, analizando su nmero,
de hormigueo y prurito. tamao, forma, color, bordes, superficie, centro y consisten-
3. Termorreguladora. Sudacin, vasodilatacin-vasocons- cia, pues las diferentes combinaciones ofrecen un sello dis-
triccin. tintivo a las entidades nosolgicas.
4. Metablica. Vitamina D. En esta parte de la exploracin es til observar los sig-
5. Inmunolgica. Clulas de Langerhans, queratinocitos. nos objetivos como son: las costras hemticas, huellas de
6. Detergente. rascado que traducen prurito y otros. Tambin es importan-
7. Emuntoria. te el estudio de la piel no afectada, as como de las mucosas
y faneras.
En dermatologa, el estudio de un enfermo implica, con
gran frecuencia, alterar el orden propedutico. En efecto, a
veces se comienza con la exploracin fsica para continuar Interrogatorio dermatolgico
con el interrogatorio. Esto es obvio si se tiene en cuenta que
las lesiones estn a la vista y al alcance del mdico y, por lo Debe ser particular en cada caso. La exploracin ha
tanto, la observacin podr llevar a un diagnstico pre- permitido formarse un concepto de las lesiones, y el interro-
suntivo y a dirigir el interrogatorio en una forma precisa y gatorio debe orientarse por ese camino. Cuando se estime
completa. necesario se modifica esta rutina, por ejemplo, si la dermatosis
observada es profesional, el interrogatorio dirigido a cono-
cer sus condiciones de trabajo es fundamental, as se obten-
Exploracin fsica drn datos como el tiempo de evolucin, forma de inicio,
causa aparente, tratamientos empleados, repercusin en el
Comprende, principalmente, la inspeccin y la palpa- paciente, en la familia, etc.
cin. Para realizar la inspeccin en forma correcta debe ha- Ante estas circunstancias, en ocasiones, se est en
ber buena iluminacin, si es posible la natural, aun cuando condiciones de elaborar un diagnstico dermatolgico, pero
puede usarse tambin luz artificial (se recomienda que sea en otras no. Se realizar tambin la exploracin general al
blanca). Por otra parte, debe explorarse toda la superficie paciente y se tendr que recurrir a los exmenes de laborato-
cutnea. Cuando por razones de pudor esto no se pueda rio necesarios. La piel puede ser la carta de presentacin de
realizar, deber examinarse al paciente regin por regin. numerosas enfermedades sistmicas y este enfoque nunca
En la exploracin fsica de un enfermo con afeccin puede obviarse.
dermatolgica, la metodologa de dicha exploracin es bsi- En el interrogatorio es necesario dar especial importan-
ca. Debe iniciarse con el estudio topogrfico, luego con la cia a los antecedentes alrgicos y dermatolgicos.
morfologa de las lesiones, despus continuar con el examen Tambin los signos subjetivos hay que tomarlos en cuenta
del resto de la piel y anejos, el interrogatorio y concluir con y los principales son: prurito, sensacin de calor o fro, que-
los exmenes de laboratorio. madura, temblor, picadura, mordedura, hormigueo y dolor.
Topografa
LESIONES ELEMENTALES
Permite conocer los sitios afectados, lo cual reviste in-
ters, pues segn se trate de una dermatosis generalizada,
diseminada o localizada, tendr una significacin deter- Concepto. Son manifestaciones cutneas objetivas, sim-
minada. ples, que se ven y/o se palpan. Por medio de su estudio
La observacin de las lesiones segn su topografa (localizacin, evolucin, asociaciones de distintos tipos, etc.)
permite apreciar si existe predileccin por las zonas expues- es posible hacer el diagnstico nosolgico de las dermatosis.
tas al sol o cubiertas. Tambin nos permite conocer la exten- Clasificacin. Pueden ser primarias y secundarias. Las
sin y otras caractersticas tiles para llegar a un buen diag- primarias son las que aparecen sobre la piel previamente
8 Dermatologa
sana, mientras que las secundarias se producen por una Es posible manejar una clasificacin que resulta muy
agresin externa sobre la piel o como consecuencia o modi- prctica para el trabajo diario:
ficacin de una lesin primaria.
1. Por encima de la piel:
Al conjunto de lesiones elementales que aparecen en la a) Lquidas:
piel de un enfermo se denomina erupcin, la cual puede ser - Vescula.
monomorfa, si est constituida por lesiones del mismo tipo, o - Ampolla.
polimorfa cuando concurren 2 o ms tipos de lesiones (Fig.1.1). - Pstula.
Mancha pigmentaria
PPULA
Fig. 1.8. Ppulas: liquen ntido. Fig. 1.11. Ppulas: enfermedad de Darier.
12 Dermatologa
1. Epidrmicas.
2. Drmicas.
3. Mixtas.
4. Foliculares.
PLACA
TUMOR
Fig. 1.16. Tumor: angiofibromas faciales (epiloia).
Son neoformaciones de causa desconocida que tien-
den a crecer y persistir indefinidamente con aspecto, volu-
men y consistencia variables (Figs. 1.15 - 1.22).
El tamao vara de manera considerable desde uno has-
ta varios centmetros. Tambin el relieve sobre la superficie
cutnea puede ser de mayor o menor magnitud; pueden ser
pedunculados, ssiles o profundos, solo perceptibles a la
palpacin. La consistencia es dura, leosa, otras veces
renitente o blanda. El sntoma dolor, bien sea espontneo o
provocado, es de suma importancia. La adherencia a los
planos vecinos constituye otro elemento que se debe consi-
derar. La localizacin puede, en alguna manera, orientar algo
con respecto a la causa (el epitelioma basal predomina en
reas expuestas a la luz solar).
Existen distintas formas de clasificarlos. Una de ellas
sera en epiteliales, melanocticos y mesodrmicos.
Fig. 1.17. Tumor: fibroma blando.
Fig. 1.15. Tumor: angiofibromas faciales (epiloia). Fig. 1.18. Mculas y tumores: enfermedad de Recklinghausen.
14 Dermatologa
Fig. 1.19. Tumor: enfermedad de Recklinghausen. Fig. 1.22. Tumor metastsico: primitivo de laringe.
RONCHA O HABN
Fig. 1.21. Tumores: sarcoma clsico de Kaposi. Fig. 1.23. Roncha o habn.
Propedutica dermatolgica 15
Se producen por la salida de plasma de los vasos ral mayor que la vescula (ms de 0,5 cm) (Figs. 1.25- 1.27).
(exoserosis), lo que condiciona la elevacin hstica y explica Con menor frecuencia el contenido es turbio o hemorrgico.
el godet que produce la presin del dedo. A veces, si el La ampolla difiere de la vescula por su tamao, por ser
proceso se intensifica, hay tambin salida de clulas unilocular, por su localizacin tanto intra como subepi-
(exocitosis). Este modo de producirse explica su fugacidad drmica, mientras que la vescula siempre es intraepidrmica.
sin alteraciones hsticas residuales, una vez terminada la Otra diferencia es el mecanismo de formacin. La ampolla
reabsorcin del lquido, por ejemplo, urticaria. puede originarse por efecto de presin hidrosttica o por
Cuando el proceso que condiciona el habn de urticaria acantlisis.
se localiza ms profundamente en el tejido celular subcut- Ciertas afecciones habituales u ocasionalmente ve-
neo, sobre todo en zonas en las que este es ms laxo, se siculosas pueden hacerse ampollares, si el despegamiento
produce la llamada urticaria gigante o edema angioneurtico.
intraepidrmico se hace considerable.
Se trata de una lesin elemental cuyo reconocimiento
VESCULA es importante, ya que en ciertos casos constituye el nico
elemento caracterstico de algunas dermatosis.
Pequea elevacin circunscrita de la piel, de contenido Pueden ser subcrneas como en el imptigo, subepi-
lquido, seroso y claro (Fig. 1.24). Su forma es siempre redon- drmicas como en la dermatitis herpetiforme, intraepidrmicas
deada, con su superficie esfrica (herpes), ms o menos puntia- como en el pnfigo, intracrneas como en la miliaria y lim-
guda (eccema) o umbilical (varicela); puede constituir una le- trofe como en el lupus eritematoso.
sin pura o asentar sobre una base papulosa (papulovescula). En el diagnstico de una enfermedad ampollar resultan
Resulta de la acumulacin de plasma en la epidermis fundamentales la histopatologa y la inmunofluorescencia.
que se realiza por alguno de estos 3 mecanismos, a veces
combinados entre s:
AMPOLLA
QUISTE
ESCAMAS
COSTRAS
Son lminas de grosor variable, secas o grasas, que se
desprenden de la capa crnea. Pueden formarse sobre un Son cmulos o estratos de serosidad, pus o sangre,
eritema o bien constituir el elemento exclusivo de las desecados y mezclados con detritus celulares, con consis-
dermatosis, por ejemplo, ictiosis. tencia ms o menos slida.
Propedutica dermatolgica 17
CICATRICES
ATROFIA
Inmunofluorescencia. De utilidad en el diagnstico de Atrofia (del griego a = sin y trophe = nutricin): con-
enfermedades ampollares, colgenas y otras. suncin, merma o disminucin de un tejido.
Citodiagnstico de Tzanck. Determina la naturaleza y el Callo (del latn callus): hiperplasia de la capa crnea
carcter de las clulas de un frotis y ayuda al diagnstico de (queratodermia) a menudo debida a roce o presin fsica.
cierto nmero de afecciones (enfermedades ampollares, erup- Celulitis (del latn cellula = pequea celda, celdilla):
ciones virales vesiculosas y cncer de piel). inflamacin, con frecuencia supurada, de la dermis y con
Pruebas de parche (epicutneas). Para determinar la sen- frecuencia del tejido subcutneo.
sibilidad especfica en dermatitis por contacto.
Cicatriz (del latn ciccatrix): una cicatriz es el tejido
Intradermorreacciones. Exploran el estado inmunol-
fibroso que reemplaza al tejido normal destruido por un trau-
gico en diversas infecciones: tuberculina, lepromina (Mit-
matismo o enfermedad.
suda), tricofitina y otras.
Prueba de histamina. Se usa para determinar la integri- Comedn (del latn comedere): tapn de queratina y
dad de los filetes nerviosos perifricos y permite precisar las sebo en un orificio pilosebceo dilatado.
reas de anestesia cutnea. Cuerno (del latn cornu): excrecencia circunscrita y pro-
Luz de Wood. Pone de manifiesto la fluorescencia de minente formada por queratina.
reas de piel o pelos afectados por hongos. Equimosis (del griego kmes = derramar): mcula
Vitropresin o diascopia. Permite apreciar mejor el ca- hemorrgica roja o prpura en piel o en mucosas.
rcter de una lesin al ser eliminado el eritema por la compre- Eritema (del griego erythema = enrojecimiento): enro-
sin local. jecimiento de la piel producido por congestin o inflamacin
vascular. Un trmino genrico para denominar algunas en-
fermedades, como por ejemplo, eritema multiforme, eritema
nudoso, eritema solar, etc.
APNDICE Eritrodermia (del griego erythros = rojo y derma = piel):
enrojecimiento generalizado que afecta a toda o casi toda
la piel.
En l987, la Liga Internacional de Sociedades Der-
matolgicas edit un glosario de lesiones elementales Erosin (del latn erodere): prdida superficial de la epi-
dermatolgicas, en ingls, francs, alemn y espaol, con la dermis o de algunas de sus capas, que cura sin cicatriz.
intencin de conseguir que la descripcin de las enfermeda- Escama (del latn scama): una escama es una fina lmina
des cutneas sea realizada con una terminologa uniforme. de estrato crneo, compuesta por clulas epiteliales que-
Transcribimos de la Dermatologa de Ochaita la sec- ratinizadas, situada sobre la superficie de la piel o encima
cin en espaol confeccionada por Mascar, Garca Prez de ella.
y colaboradores. En ese glosario, independiente de las le- Esclerosis (del griego skleros= duro): induracin de la
siones elementales, aparecen otros trminos de utilidad. piel con prdida de su elasticidad, provocada fundamental-
Absceso (del latn abscedere = separar): coleccin de mente por fibrosis de la dermis, o de la dermis y epidermis.
pus localizada en la piel o en el tejido subcutneo dentro de Estra (del latn stria = lnea o banda): lneas, bandas o
una cavidad formada por desintegracin o necrosis de los vetas de la piel, atrficas, rosadas o de color prpura, produ-
tejidos. cidas por la ruptura del tejido elstico y asociadas con em-
Acantlisis (del griego acantho = espina y lysis = pr- barazo, obesidad, crecimiento rpido u otras causas, como
dida): separacin de los queratinocitos de la epidermis por el sndrome de Cushing.
prdida de las conexiones intercelulares, permitiendo a las
Excoriacin (del latn ex = fuera y corium = cuero):
clulas hacerse redondeadas o hialinas. La acantlisis
prdida superficial de sustancia en la piel, producida por
inmunorreactiva es tpica del pnfigo. La acantlisis puede
araazo. Se emplea tambin como sinnimo de erosin.
observarse tambin como un fenmeno secundario en am-
pollas vricas o en tumores epiteliales malignos. Exfoliacin (del latn ex = fuera y folium = hoja): sepa-
Afta (del griego aphtein = quemar): pequea lcera de racin y despegamiento de la queratina y la superficie de la
las mucosas. piel en escamas o lminas.
Alopecia (del griego alopex = zorro; animal que pierde Fibrosis (del latn fiber = fibra): formacin de tejido
el pelo peridicamente): ausencia de pelo en reas de piel conectivo. Metaplasia fibrosa.
normalmente hirsutas. Fstula (del latn fistula): conducto o trayecto anormal
Ampolla (del latn ampulla = botellita): elevacin cir- desde una estructura profunda a la superficie de la piel o
cunscrita de la piel, monolocular y/o multilocular de ms de entre dos estructuras profundas, comunicndolas entre s.
0,5 cm de dimetro, rellena de contenido lquido. Fisura (del latn fissura): hendidura, grieta, surco o cor-
ntrax (del griego anthrax = carbn): lesin supurada te lineal en la superficie de la piel.
y necrosante de la piel y tejido celular subcutneo consti- Furnculo (del latn furunculus = ladronzuelo): infec-
tuida por varios furnculos confluentes. cin pigena originada y localizada en un folculo sebceo.
Propedutica dermatolgica 21
Gangrena (del griego gangrina = destruccin): morti- aumento en las estructuras normales, por depsitos de pro-
ficacin o muerte de una parte extensa de un tejido, producida ductos metablicos, por inflamacin, por aglomeracin de
por falta de riego sanguneo, por infeccin o por otras causas. clulas o por otras alteraciones patolgicas.
Goma (del griego gommi o del latn gummi = sustancia Ppula inflamatoria: ppula drmica, eritematosa o in-
viscosa): inflamacin granulomatosa que se reblandece y se colora, producida por inflamacin o por invasin de los teji-
abre al exterior. Lesin granulomatosa crnica de la sfilis dos por clulas o por otros materiales, produciendo engro-
terciaria. samiento e inflamacin de la dermis, epidermis o ambas, y
Granuloma (del latn granulum = pequeo grano y del usualmente cura sin dejar cicatriz.
griego oma = tumor): masa o tumor de tejido inflamatorio Lesin papuloescamosa: toda ppula que desarrolla un
crnico, compuesto por macrfagos, fibroblastos y tejido componente epitelial reactivo o degenerativo, que evolucio-
de granulacin. na hacia la descamacin, la cual es la prdida de clulas
Habn (del latn faba = haba): ppula o placa urticariana epiteliales o del estrato crneo.
que es habitualmente blanca o rosada, edematosa, localiza- Ppula purprica: engrosamiento circunscrito de la
da, drmica y de corta duracin, causada por histamina o por dermis con hemorragia subyacente. Puede estar producida
otros mediadores. por vasculitis leucocitoclstica por inmunocomplejos, como
Hematoma (del griego haimatoin = llenar de sangre): una ppula petequial o prpura palpable.
hemorragia subcutnea de una cierta extensin, producida Pioderma (del griego pion = pus y derma = piel):
por extravasacin de sangre debajo de la piel. pioderma es cualquier dermatosis (enfermedad cutnea)
Infarto (del latn in = en y farcire = embutir): rea de purulenta o con supuracin, sea o no su origen una infec-
necrosis por isquemia local. cin bacteriana.
Liquenificacin (del griego leiquen = liquen y del latn Placa (del griego plax = plancha): un rea de la piel de
facere = hacer): engrosamiento crnico de la epidermis con 1 cm o ms de dimetro, elevada sobre la superficie cutnea.
exageracin de sus pliegues normales, a menudo como con- En general se interpreta que las lesiones en placa son del
secuencia del rascado o friccin. mismo tipo que las ppulas, pero ms extensas. Las placas
Mcula (del latn maculam = mancha): rea de la piel pueden tener las mismas subdivisiones que las ppulas.
con cambio de su coloracin normal, sin infiltracin ni eleva- Poiquilodermia (del griego poikilos = variado y derma =
cin alguna. = piel): dermatosis caracterizada por un aspecto abigarrado,
Mancha (del latn macula = mancha): una mcula gran- con pigmentaciones, atrofias y telangiectasias.
de mayor que 3-4 cm de dimetro. Prurito (del latn pruritus = picazn): usualmente referi-
Milium, milio (del latn milium = grano de mijo): peque- do como una reaccin irritante de la piel que desencadena el
o quiste de queratina, blanco amarillento, engastado en rascado como respuesta.
la piel. Pstula (del griego pyon = pus): una pequea colec-
Necrobiosis (del griego nekros = cadver y bios = vida); cin superficial de leucocitos y restos celulares (pus) en la
degeneracin parcial del tejido, menos intensa que la necrosis piel. Pueden ser maculosas, papulosas o foliculares. Tam-
completa. Se usa a menudo para designar la tumefaccin y bin pueden dividirse en subcrnea, intraepidrmica o
degeneracin del colgeno como en el granuloma anular y la subepidrmica.
necrobiosis lipodica. Queratodermia (del griego keras = cuero y dermas =
Ndulo (del latn nodulos = pequeo nudo): lesin cir- = piel): hipertrofia de la capa crnea de la piel. Se aplica,
cunscrita que asienta en dermis o hipodermis, que puede sobre todo, a la que se desarrolla en palmas y/o plantas.
hacer o no relieve sobre la piel y que se identifica por pal- Queratosis (del griego keras = cuerno): excrecencia cir-
pacin. cunscrita, poco prominente, formada por queratina.
Papiloma (del latn papila = papilla): tumor, elevacin Querion (del griego kerion = panal): lesin o placa lo-
del tejido en la piel. Ejemplos: calizada en el cuero cabelludo o barba, constituida por la
Drmico: tumor elevado, blando, color carne, con un supuracin de un grupo de folculos pilosos y causada por
componente drmico. infeccin por dermatfitos.
Epidrmico: acrocordn, queratosis seborreica pa- Quiste (del griego kystis = vejiga): cavidad cerrada,
pilomatosa. normal o accidentalmente, con un revestimiento interno
Ppula (del latn papula = botn): pequea elevacin epitelial, endotelial o membranoso, que contiene materiales
slida y circunscrita de la piel menor que 1 cm de dimetro. generalmente fluidos o semislidos.
Variedades: Sicosis (del griego sykon = higos): foliculitis y
Ppula atrfica: ppula que presenta prdida de las perifoliculitis pustulosa crnica que afecta el rea de la barba.
estructuras o de las caractersticas tpicas de la piel. Sinus (del latn sinus = seno): cavidad o canal que
Ppula epidrmica: ppula compuesta por un engro- permite la salida de pus o fluidos.
samiento localizado de la epidermis o del estrato crneo. Surco (del latn sulcus): galera o tnel en la piel que
Ppula drmica: ppula compuesta por un engrosa- alberga a parsitos metazoos, particularmente el caro de la
miento slido y localizado en la dermis, producido por un escabiosis o sarna.
22 Dermatologa
TERAPUTICA
Dra. Mara Antonia Daz Garca, Dr. Jorge Delgado Camacho, Dr. Pedro Regalado Ortiz Gonzlez
Los polvos no deben emplearse en superficies exudativas c) Lociones. Las lociones son medicamentos lquidos
y flexuras, pues al desecarse facilitan la infeccin. Pue- que llevan las sustancias activas en disolucin o
den dar lugar a granulomas cuando se aplican en heri- suspensin y cuya base est constituida por agua o
das o lesiones erosivas. No deben emplearse en pacien- alcohol. Tienen un efecto calmante por la evapora-
tes geritricos por peligros inhalatorios. Los polvos que cin que sufren en la superficie de la piel enfriando la
contengan almidn no deben aplicarse en los intertrigos zona, y el polvo que la locin lleva en suspensin
candidisicos, debido a que estos microorganismos tiene accin protectora.
pueden metabolizar con facilidad el glicgeno y exacer- Las lociones en las que los ingredientes activos se
bar el proceso. encuentran disueltos se denominan lociones simples.
Los polvos pueden ser inertes o contener medicamen- Las lociones para agitar son suspensiones de polvo
tos activos (antibacterianos, antimicticos, quera- en agua. Antes de aplicarse deben ser agitadas para
tolticos). poner el polvo en suspensin, ejemplo de estas es la
2. Lquidos. Los preparados lquidos se usan comnmen- locin de zinc y calamina.
te como baos, fomentos, lociones simples o para agitar, Las lociones se emplean en las dermatosis exudativas
y pincelaciones. y pueden aplicarse en zonas intertriginosas, quema-
a) Baos. Los baos consisten en la inmersin de par- duras solares, erupciones medicamentosas, exante-
te o todo el cuerpo en una baera con agua, durante mas virales y urticaria.
10 a 30 min. La inmersin prolongada puede derivar d) Tinturas o pinceladas. Son soluciones que contie-
en maceracin. nen alcohol, se utilizan como vehculo para sustan-
Los baos tienen efecto secante por la evaporacin. cias antimicticas o custicas. Es bien conocido el
Son suavizantes, disminuyen el prurito y otras mo- efecto custico de la solucin alcohlica de po-
lestias cutneas, y tienden a disminuir la vasodi- dofilino.
latacin. Se emplean en los estados sobreagudos y 3. Grasas. El excipiente graso puede ser lquido, semislido
agudos generalizados. Existen 2 tipos fundamenta- o slido.
les de baos: antispticos y emolientes. Los baos a) Linimentos. Los linimentos son preparaciones acuo-
de zinc y cobre son los ms usados como antispti- sas que llevan en suspensin un aceite. Pueden ser
cos. Los baos de almidn, avena y manzanilla se tiles en el tratamiento de dermatosis en fase aguda
usan como emolientes por sus efectos suavizantes o subaguda. Los ms empleados son el linimento
y antiprurticos. leo-calcreo y el de zinc.
b) Fomentos. Los fomentos se emplean frecuentemente b) Pomadas. Las pomadas son mezclas de grasas (vase-
en la teraputica tpica dermatolgica y son espe- lina, lanolina, parafina, ceras, aceites) con productos
cialmente tiles en trastornos caracterizados por activos o polvos inertes, estos ltimos en una pro-
vesiculacin, pstulas, exudados y costras. porcin hasta del 20 %.
Para aplicarlos deben emplearse tejidos porosos que Las pomadas son impermeabilizantes y evitan la eva-
no impidan la evaporacin. La aplicacin de estos poracin del sudor y las secreciones; tienen un efec-
apsitos provoca una vasoconstriccin con dismi- to oclusivo, por lo tanto son protectoras y mantie-
nucin del eritema y la temperatura local, adems de nen localmente las sustancias activas, hacindolas
facilitar la limpieza de la piel de exudados, costras y actuar constantemente, adems de favorecer su pe-
restos necrticos. Se usan en procesos sobreagudos netracin. Se utilizan en dermatosis secas y crni-
y agudos localizados. El vehculo ms importante es cas.
el agua; deben recetarse por litros, pues su forma c) Ungentos. Pueden clasificarse en 3 tipos: hidroso-
de aplicacin es alrededor de 10 a 30 min, 2 o 3 veces lubles, emulsificados e hidrorrepelentes.
al da. Los ungentos hidrosolubles (ungento hidrfilo),
Los fomentos son generalmente de 2 tipos: astrin- muy empleados en las diversas frmulas dermato-
gentes y antimicrobianos. lgicas, consisten en preparaciones de aceites iner-
Los fomentos astringentes disminuyen la exudacin tes completamente hidrosolubles. Actan como
por precipitacin de protenas. Uno de los ms usa- lubricantes, son muy bien tolerados por los pacien-
dos es el acetato de almina al 8 %. Los antimicrobia- tes, poseen gran penetracin y son aceptables des-
nos pueden ejercer su efecto directamente o por de el punto de vista cosmtico.
cambio del pH. Es muy clsica y de amplia utilizacin Los ungentos emulsificados son difciles de lavar y
la solucin de sulfato de zinc o cobre al 1/1 000 y el resultan insolubles en agua.
fomento aceto-cprico. El permanganato de potasio Los ungentos hidrorrepelentes consisten en acei-
y la acriflavina tienen el inconveniente de manchar la tes inertes insolubles en agua, difciles de lavar, no
piel, las uas y las ropas. El cido actico al 1 o 2 % secan y se modifican escasamente con el transcurso
puede emplearse en procesos cutneos infectados del tiempo.
por Pseudomonas. Fomentos alcalinos como el d) Cremas. Estn constituidas por la emulsin de gra-
borato de sodio son muy empleados en candidiasis. sas y lquidos.
26 Dermatologa
antiinflamatorio al intervenir directamente en la sntesis de CALAP C ALATAYUD J. Tratamiento de las principales der-matosis
prostaglandinas y leucotrienos. zooparasitarias. Monografas de Dermatologa, 1995, Vol. VIII,
El cido gliclico se obtiene de la caa de azcar; el 6/ 432-36.
CHISTOPHER FH. Corticoides tpicos. Dermatologa en Medicina Ge-
mlico, de las manzanas; el lctico, de la leche agria; el ctri-
neral. Fitzpatrick, 4ta. ed., McGraw-Hill, New York, 1993.
co, de los ctricos y el tartrico de las uvas. GONZLEZ HERRADA CM; G ARCA ALMAGRO D. Antibiticos tpicos en el
La urea (20-40 %), la resorcina (1-2 %), el cido retinoico tratamiento del acn. Piel 1992; 7: 325-328.
(0,025-1 %) y el propilenglicol en solucin acuosa (40-60 %) GOODMAN L Y AGILMAN. Bases farmacolgicas de la teraputica. 9na .
son tambin sustancias queratolticas. ed., Mxico, Interamericana, 1966.
M ARTNEZ DE C ARPIO E . Alfa hidroxicidos en Dermatologa.
Ciladerma,1955, Vol. 2: 9.
Hipopigmentadores PARDO CASTELL V. Tratamiento de las enfermedades cutneas. Der-
matologa y Sifilografa. Cultural S.A., La Habana, 4ta. ed., 1953.
El ms utilizado es la hidroquinona y sus derivados. VADEMECUM INTERNACIONAL. Especialidades farmacuticas y biolgicas.
Son sustancias que reducen la hiperpigmentacin de la piel. Antivirales tpicos. Medicom, 36ta.. ed., Madrid, 1995.
VALLS R; FRAS C; LUELMO J. Teraputica Dermatolgica. Actualiza-
Inhiben la enzima tirosinasa bloqueando el paso de tirosina
cin de la formulacin magistral en Dermatologa. Aplicacin
a DOPA e interfieren la melanizacin en los melanosomas. Se prctica. Piel. Formacin continuada en Dermatologa. 1998;13
indican en el tratamiento del melasma, las pecas, el lntigo (6): 317-21.
senil y en las melanosis posinflamatorias. VELASQUEZ G. Dermatologa. Fundamentos de Medicina. Manual de
Se emplean al 2-5 %. Se aplican por la noche sobre las Teraputica. 8va. ed., CIB, 1998; 132-146.
lesiones. La exposicin a radiacin ultravioleta causar WESTER RC. Absorcin percutnea. Dermatologa. Orkin, Malbach,
repigmentacin, por lo que al da siguiente debe usarse pro- Dahl. Manual Moderno, 1944;2: 19-23.
tector solar.
El cido kjico, al 3 %, tiene su efecto despigmentador
por medio de varios mecanismos de inhibicin y reduccin
alterando la biosntesis de melanina. TERAPUTICA
DERMATOLGICA GENERAL
Fotoprotectores
Las pantallas solares son compuestos tpicos que re- En muchas ocasiones, para el tratamiento de las derma-
ducen la cantidad de radiacin ultravioleta que alcanza la tosis es necesario utilizar medicamentos por va sistmica;
piel o la bloquean del todo. pretendemos en este captulo dar un breve repaso a los
Estas pantallas se dividen en compuestos fsicos y frmacos ms importantes o de uso especial en medicina
qumicos. Los fsicos reflejan los rayos ultravioleta A y B cutnea.
(UVA y UVB) y la luz visible, dispersndolos. Entre estos
tenemos el dixido de titanio, talco, xido de zinc, xido de
magnesio caoln y cloruro frrico. Tales pantallas son opa- Agentes antimicrobianos
cas, lo que las hacen de poca aceptacin desde el punto de
vista cosmtico. Las frmulas de dixido de titanio Los antibiticos son sustancias frecuentemente utiliza-
micronizado resultan ms aceptables.
das en dermatologa para tratar procesos infecciosos pri-
Las pantallas solares qumicas son transparentes y
absorben porciones de radiacin ultravioleta. A continua- marios o el sobrecrecimiento bacteriano de dermatosis
cin se sealan algunos protectores para UVA y UVB. preexistentes.
b) Penicilinas de espectro extendido o amplio espectro. Entre los principales aminoglucsidos se encuentran:
Dentro de este grupo se encuentran las aminopeni- kanamicina, gentamicina, amikacina, netilmicina, tobramicina
cilinas (ampicilina, amoxicilina), carboxipenicilina, y espectinomicina. Esta ltima puede utilizarse en el trata-
ticarcilina, piperacilina. miento de la uretritis, cervicitis y proctitis gonoccicas.
La ampicilina y amoxicilina continan siendo tiles
en la gonococia o infecciones por H. influenzae. El TETRACICLINAS (OXITETRACICLINA,
uso de la carboxipenicilina y la ticarcilina en afeccio- TETRACICLINA, METACICLINA,
nes cutneas es ms limitado. Estas ltimas se utili- DOXICICLINA Y MINOCICLINA)
zan en lceras por decbito o secundarias a vasculo-
patas perifricas por su actividad antipseudomonas,
Son importantes agentes bacteriostticos que bloquean
germen frecuente en estos procesos.
la sntesis proteica bacteriana. Se usan en enfermedades de
2. Cefalosporinas. Son tambin antibiticos betalactmicos,
transmisin sexual como uretritis, endocervicitis, infeccin
por lo que el modo de accin es similar a las penicilinas.
rectal, inflamacin plvica causada por Chlamydia y el
a) 1ra. generacin (cefalotina, cefactor, cefadroxil, cefa-
linfogranuloma venreo. Alternativa en el tratamiento del
zolina, cefalexina). Son de eleccin para tratar infec-
chancroide y granuloma inguinal, infeccin por rickettsias y
ciones por estafilococos, estreptococos, E.coli, P. mi-
en la enfermedad de Lyme. Estn indicadas en el tratamiento
rabilis y algunas especies de Klebsiellas y H. in-
del acn inflamatorio y de la roscea.
fluenzae.
b) 2da. generacin (cefamandol, cefmetazole, cefonicid,
ceforanide, cefoxicilina y cefuroxina). CLINDAMICINA
Son menos activos contra Staphylococcus y Strepto-
cocos que los anteriores, pero ms activos contra Derivado de la lincomicina. til en el tratamiento de
bacilos gramnegativos anaerobios. La mayora de las afecciones ocasionadas por Streptococcus pyogenes, S. au-
cefalosporinas de 2da. generacin tienen actividad reus, Propionibacterium acnes y fusobacterias. Su uso se
contra N. gonorrhoeae. ha restringido por la relativa frecuencia de colitis seudo-
c) 3ra. generacin (cefixine, cefoperazona, cefotaxime, membranosa.
ceftazidime, ceftizoxime, ceftriaxone, ceftibuten). Tie-
nen un espectro aumentado contra bacilos gramne-
gativos, aerobios, como Enterobacter sp, P. vulgaris, SULFONAMIDAS Y SULFONAS
Serratia sp y Acinetobacter calcoacetius. La ceftria-
zona constituye el tratamiento de primera lnea en la Todas pueden inhibir organismos grampositivos y ne-
infeccin gonoccica. gativos, son bacteriostticas y actan por inhibicin com-
petitiva.
Dentro de este grupo las ms empleadas en dermatolo-
MACRLIDOS ga son la diaminodifenil-sulfona (DDS o dapsone),
sulfapiridina, trimetropn-sulfa-metoxazole (sulfaprim).
1. Eritromicina. Su uso en afecciones dermatolgicas es La diaminodifenil sulfona es til en la teraputica cut-
muy amplio; droga alternativa en el tratamiento de la nea por sus propiedades bacteriostticas, antiinflamatorias
sfilis, gonorrea, estafilo y estreptodermias en pacientes e inhibidora de la quimiotaxis de los polimorfonucleares al
alrgicos a la penicilina. De primera lnea en el tratamien- bloquear la adherencia mediada por integrinas, adems de
to del eritrasma y de segunda lnea en el tratamiento de inhibir la adherencia de anticuerpos a neutrfilos, de aqu su
las uretritis no gonoccicas, linfogranuloma venreo, utilizacin en enfermedades cutneas de origen autoin-
granuloma inguinal y chancroide. En el acn constituye munitario.
una alternativa teraputica importante. Sigue siendo el frmaco de eleccin en el tratamiento
2. Espiromicina. Bacteriosttico; tiene difusin en todos multidroga para todas las formas de lepra y tambin ha resul-
los rganos y tejidos exceptuando LCR y cerebro. Pue- tado ser muy valiosa en el tratamiento de la dermatitis
de utilizarse como alternativa en el tratamiento de la herpetiforme y el eritema elevatum diutinum. Otras afeccio-
toxoplasmosis en embarazadas. nes en las que puede actuar de modo favorable, aunque no
3. Claritromicina. Amplio espectro; accin sobre estrepto- invariablemente, incluyen: penfigoide ampollar, dermatitis
coco, S. aureus, N. gonorrhoeae, H. influenzae, Chlamy- IgA lineal, enfermedad ampollar crnica de la infancia, der-
dia trachomatis y Actinomyces. matitis pustulosa subcrnea, pioderma gangrenoso, acn
4. Azitromicina. Espectro similar a la claritromicina, tiene conglobata, vasculitis leucocitoclstica, granuloma facial,
adems accin sobre el Hemophilus ducreyi. lupus eritematoso ampolloso y enfermedad de Sweet.
AMINOGLUCSIDOS NITROIMIDAZOLES
Son de eleccin en infecciones por gramnegativos. Pe- Metronidazol. Agente bactericida, til en el tratamiento
netran poco en abscesos y en el LCR. de la trichomoniasis, vaginosis bacteriana, giardiasis intes-
32 Dermatologa
tinal, amebiasis intestinal. Se utiliza en el tratamiento de la 6. Interferones. Son citocinas que intervienen en la regula-
roscea. cin intra y extracelular, y producen muy diversos efec-
tos biolgicos. Son molculas polipeptdicas derivadas
del husped como reaccin a infecciones u otros est-
QUINOLONAS mulos.
Hoy se considera que los interferones son una familia
Daan directamente el ADN bacteriano, excelente po- multignica, compuesta por 3 tipos diferentes:
tencia frente a estafilococos resistentes a los betalactmicos; a) Interfern alfa.
gonococos productores de penicilinasas, Chlamydia y urea b) Interfern beta.
plasma urealiticum. c) Interfern gamma.
Las de ms inters en dermatologa son la norfloxacina, Las indicaciones clnicas fundamentales de los inter-
ofloxacina, ciprofloxacina y pefloxacina. La ciprofloxacina y ferones son:
ofloxacina tambin son activos contra micobacterias. a) Interfern alfa. Infecciones por Papilomavirus huma-
no (condiloma acuminado, papiloma larngeo,
papulosis bowenoide), infecciones recurrentes del
Antivirales herpes simple genital, VZU (herpes zoster), sarcoma
de Kaposi relacionado con el SIDA, carcinomas
basales y espinocelulares, melanomas, queloides,
Los principales agentes antivirales utilizados en la ac-
linfomas cutneos de clulas T.
tualidad son el aciclovir, ganciclovir, foscarnet, penciclovir,
b) Interfern beta. Afecciones por Papilomavirus hu-
fanciclovir, valaciclovir y los interferones. Productos anti-
mano, melanomas y carcinoma basal.
guos como el arabinsido de adenosina y la iodoxuridina c) Interfern gamma. Papilomavirus humano, lepra,
han sido sustituidos por estos agentes. leishmaniasis, dermatitis atpica, enfermedad de
1. Aciclovir. Resulta eficaz en la mayora de las infeccio- Behcet y esclerodermia.
nes por virus del herpes simple (VHS tipos 1 y 2) y virus
varicela-zoster (VVZ); es menos eficaz en los ocasionados
por el virus de Epstein Barr (VEB) y citomegalovirus Corticoides
(CMV). Posee un efecto sinrgico con la zidovudina
(AZT) frente al virus de la inmunodeficiencia humana Los glucocorticoides son agentes que se prescriben
(VIH). Puede ser usado por va oral o endovenosa. con frecuencia por sus propiedades inmunosupresoras y
2. Ganciclovir. Potencialmente es til contra todos los vi- antiinflamatorias. Pueden administrarse por va oral,
rus herpticos, pero sobre todo para combatir al CMV, intramuscular y endovenosa.
de 25 a 100 veces ms que el aciclovir. La accin antiinflamatoria de los corticoides se realiza
Las indicaciones clnicas principales son las infeccio- por medio de la inhibicin de la cascada del cido
nes por CMV en pacientes con trasplantes de rganos, araquidnico frenando la actividad de la fosfolipasa A y
pacientes con SIDA y como profilaxis de la infeccin en disminuyendo la produccin de los leucotrienos y
inmunodeprimidos. prostaglandinas, as como disminuyendo la migracin de
3. Foscarnet. Es utilizado en infecciones por CMV resis- los neutrfilos y la adherencia de estos al endotelio.
tentes al tratamiento con ganciclovir, en infecciones por La accin inmunosupresora se ejerce por la inhibicin
VHS o VVZ, resistentes al aciclovir. Es un frmaco de de las clulas linfoides, la reduccin de la poblacin de los
difcil manejo por sus efectos adversos. linfocitos B y la depresin de la produccin de muchas
4. Fanciclovir/penciclovir. El penciclovir, sintetizado en citocinas.
1985, ha demostrado ser un agente antiherptico muy Son varios los corticoides que se disponen para su uso
selectivo. Tiene una mala absorcin digestiva, razn por sistmico, entre los que tenemos:
la cual se desarroll el fanciclovir para mejorar su absor-
cin y biodisponibilidad. 1. Hidrocortisona.
El fanciclovir/ penciclovir es activo frente al VHS 1 y 2, 2. Cortisona.
VVZ, CMV, VEB, virus de la hepatitis B. 3. Prednisona.
Este frmaco tiene su principal indicacin en el trata- 4. Prednisolona.
miento del herpes zoster, por ser bien tolerado, eficaz y 5. Triamcinolona.
con una dosificacin cmoda. Reduce significativamente 6. Betametasona.
la neuralgia posherptica y reduce tambin la duracin 7. Dexametasona.
del dolor asociado al zoster. 8. Metilprednisolona.
5. Valaciclovir. Es un ster del aciclovir que se absorbe
rpidamente. Con una biodisponibilidad mayor y una Entre las dermatosis que se benefician con el tratamien-
dosificacin ms simple, no es necesario ajustar la dosis to de los glucocorticoides por va sistmica estn:
en ancianos. Se ajustar en pacientes con insuficiencia
renal moderada y grave. El valaciclovir es eficaz frente al 1. Enfermedades ampollares: pnfigo, penfigoide ampo-
VVZ . lloso, Herpes gestationis.
Teraputica 33
Efectos secundarios. Los principales inconvenientes toxicidad sistmica (renal, neurolgica, digestiva y m-
derivan de sus efectos sobre el sistema nervioso central y dula sea). Actualmente su incorporacin a liposomas
de su actividad anticolinrgica. ha modificado sus efectos txicos. La anfotericina B se
La somnolencia es habitual y se potencializa con el al- empleaba a menudo asociada con otro antifngico, la
cohol y los barbitricos. La visin borrosa, la diplopa y el 5-fluorocitosina, por su accin sinrgica en el tratamien-
vrtigo son menos frecuentes. En los nios puede observar- to de candidiasis sistmica y micosis profundas como la
se temblor, irritabilidad e insomnio. Es conocido el efecto cromomicosis y cryptococosis.
eupptico de algunos de ellos, sobre todo de la ciprohep- 2. Nistatina. La gran limitacin de la nistatina es su espec-
tadina. La posibilidad de fotosensibilidad es bien conocida, tro antimictico reducido a las levaduras del gnero
se observa sobre todo con la prometazina. Candida, a la no absorcin intestinal y por su gran toxi-
Por su efecto atropnico puede determinar sequedad de cidad no puede administrarse por va endovenosa. Se
las mucosas, dificultad para la miccin e incluso retencin usa la va oral para eliminar el reservorio intestinal de
urinaria. Estos efectos hay que tenerlos en cuenta en el va- candidas en algunos pacientes afectos de candidiasis
rn prosttico. anogenital.
La hipotensin, taquicardia, extrasstoles, arritmias, pue-
den ser observadas con la terfenadina, sobre todo si se aso- ANTIBITICOS NO POLINICOS
cia con otros frmacos como la eritromicina y el ketoconazol.
Por interaccin medicamentosa pueden disminuir los
efectos de los anticoagulantes orales, fenilbutazona y 1. Griseofulvina. Fue aislada en 1939 a partir de cepas de
esteroides. Pueden enmascarar la ototoxicidad vestibular de Penicillium griseofuluum. Es un frmaco fungisttico con
los aminoglucsidos. un espectro de accin limitado; solo resulta til frente a
los dermatfitos y algunos hongos relacionados. Tiene
una excelente tolerancia y buena absorcin digestiva.
ANTIHISTAMNICOS ANTI H2 Se administra por va oral, preferentemente con las comi-
das. La forma de presentacin micronizada permiti re-
Tienen efecto sobre los receptores de la microvascu- ducir la dosis a la mitad.
latura cutnea. a) Indicaciones: dermatofitosis, especialmente infeccio-
De las distintas sustancias disponibles, las ms utiliza- nes crnicas extensas por Microsporum, Epidermo-
das han sido la cimetidina y la ranitidina. phyton y Tricophyton rubrum, tia capitis y ungueal.
En la actualidad se considera la combinacin de b) Dosis: nios mayores de 2 aos: 10-15 mg/kg/da.
antihistamnicos H1 y H2 como posibilidad teraputica en Dosis mxima: 1g/da. Adultos: 500 mg-1g/da.
casos de urticaria crnica. Los efectos colaterales ms importantes son: cefa-
leas, alteracin del sistema nervioso (neuritis,
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS confusin mental, visin borrosa), trastornos
gastrointestinales, hepatotoxicidad, fotosensibilidad,
lupus por droga, agranulocitosis, porfiria, interaccin
Se consideran potentes antihistamnicos anti H1 y anti con otros frmacos (fenobarbital, anticoagulantes
H2, y adems de su accin sedante tienen capacidad para orales) y con el alcohol. Est contraindicada en la
inhibir la degranulacin del mastocito. porfiria, la insuficiencia hepatocelular y el embarazo.
La amitriptilina y la doxepina se usan especialmente en
el tratamiento de algunos casos rebeldes de urticaria crnica
idioptica, prurito senil y liquen plano. AZOLES
linfomas cutneos de clulas T, y la bleomicina que por - Carcinoma nodular del tiroides.
va intralesional puede ser utilizada en el tratamiento de - Carcinoma de vejiga urinaria.
verrugas vulgares, plantares y en el carcinoma de clu- - Sarcoma de Kaposi.
las escamosas. - Erupcin acneiforme, foliculitis e hiperplasia
6. Ciclosporina (CiA). La ciclosporina es un pptido con sebcea.
11 aminocidos, peso molecular de 1 202 daltons, no - Queratosis pilar.
soluble en agua, que fue aislado de los hongos Tolypo- - Quistes epidrmicos.
clodium inflatum y Cyclindocarpon lucidum. Es un - Paroniquias.
potente agente inmunosupresor, aislado en 1970, pero - Elevacin de las enzimas hepticas, anemia
no fue hasta la dcada de los 80 que se emple con efec- normocrmica, discreta eosinopenia.
tos favorables en diversas enfermedades dermatolgicas - Procesos linfoproliferativos (linfomas B, seudo-
y autoinmunitarias. linfomas).
- Trastornos neurolgicos (cefaleas, disestesia, pa-
a) Mecanismo de accin:
restesia, temblor de las manos).
- Afecta la fase precoz de la activacin de los
- Cansancio, debilidad, prdida de peso al comienzo
linfocitos T.
del tratamiento.
- Inhibe la interaccin entre las clulas presentado-
La CiA, al igual que los esteroides y citostticos,
ras de antgenos (macrfagos y clulas de tiene efectos adversos. El dermatlogo debe cono-
Langerhans) y las clulas T requeridas para la sn- cer profundamente las ventajas y los inconvenien-
tesis y secrecin de interleucina 1 (IL-1). tes de la droga, as como reservar su empleo para
- Inhibe la transcripcin y secrecin de interleucina enfermedades dermatolgicas graves que son refrac-
2 (IL-2). tarias al tratamiento convencional alternativo menos
- Inhibe la expresin de receptores de IL-2, evitando txico.
la activacin primaria de las clulas T cooperado-
ras (CD4), la produccin de interfern gamma y
alfa, y la expansin clonal de clulas T activadoras Frmacos diversos de uso
(clulas T citotxicas).
b) Aplicaciones de la CiA en dermatologa:
dermatolgico
- Pioderma gangrenoso.
- Enfermedad de Behcet. 1. Antipaldicos. Los que se administran con frecuencia
- Epidermlisis ampollosa adquirida. en dermatologa incluyen cloroquina (aralen), hidroxi-
- Liquen plano. cloroquina (plaquenil) y quinacrina (atebrina).
- Necrlisis epidrmica txica. a) Mecanismos de accin: accin antiinflamatoria e
- Psoriasis. inmunomoduladora de:
- Dermatitis atpica. - Inhibicin de la fosfolipasa A-2.
- Pnfigo. - Efectos lisosmicos (inhibe la liberacin de enzimas
- Penfigoide ampollar. lisosmicas).
- Fotodermatosis crnicas. - Bloqueo de la fagocitosis.
- Lupus eritematoso. - Reduccin de la liberacin de citocinas.
- Dermatomiositis. - Inhibicin de la produccin de anticuerpos.
- Esclerodermia. - Actividad antioxidante.
- Pustulosis. - Se unen a porfirinas y facilitan su depuracin en la
- Eritema elevatum diutinum. orina.
- Linfoma cutneo de clulas T. b) Aplicaciones teraputicas:
- Pitiriasis rubra pilaris. - Lupus eritematoso cutneo benigno y sistmico.
- Ictiosis. - Dermatomiositis.
c) Dosis y vas de administracin: - Porfiria cutnea tarda.
- Se ajustarn de acuerdo con la enfermedad a tratar; - Erupcin polimorfa lumnica.
la dosis inicial habitual por va oral es de 3 a 5 mg/kg
- Sarcoidosis.
de peso al da, tomados como dosis nica diaria o
- Fascitis eosinoflica.
en 2 subdosis.
d) Efectos secundarios: - Infiltracin linfocitaria de Jessner.
- Hepatotoxicidad. - Urticaria solar.
- Hipertensin arterial. - Granuloma anular.
- Hiperlipidemia. - Paniculitis.
- Hipertricosis de cara y tronco (andrgeno depen- c) Dosis:
diente). - Hidroxicloroquinona: 200 mg, 2 veces al da.
- Hiperplasia gingival. - Cloroquina: 250 mg/da.
- Carcinomas basocelulares y espinocelulares. - Quinacrina: 100 mg/da.
38 Dermatologa
ficiente para una teraputica eficaz y, por otra parte, ms Las lesiones tratadas se necrosan en forma caractersti-
radiacin implica el peligro de reacciones fototxicas, como ca. Suelen presentarse ampollas, que en ocasiones estn
una quemadura solar. Por ello, con frecuencia se utilizan llenas de sangre. Los sitios tratados cicatrizan en forma tpi-
fuentes artificiales de radiaciones ultravioletas que propor- ca, en el transcurso de 2 semanas. Con frecuencia las cicatri-
cionan dosis graduadas exactas. En estos casos deben pro- ces son ms aceptables y preferibles a las que quedan por
tegerse los ojos con anteojos opacos para radiaciones UVA otros tratamientos.
y UVB. Se recomienda al que reciba teraputica PUVA Las complicaciones incluyen dolor, infecciones y dao
(psoralenos ms radiaciones ultravioleta de longitud de onda de nervios subyacentes, en especial de los dedos de la mano.
larga) continuar protegindose los ojos de la UVA ambien- Es comn que haya alteraciones pigmentarias o acromias,
tal, por lo menos 24 h despus de recibir el tratamiento, para por lo que se recomienda emplear este mtodo con precau-
prevenir cataratas, ya que es posible la permanencia de cin, en pacientes de piel oscura. Se recomienda tambin
psoralenos en el cristalino por tiempo prolongado y pueden quitar anillos de los dedos al tratar estas zonas por la tume-
interactuar con UVA. faccin que se presenta.
ELTON RF. Complications of cutaneous cryosurgery. J Am Acad para que pueda ser manipulado con facilidad. Tendr una
Dermatol 1983; 8:513. climatizacin adecuada, cortinas oscuras y la iluminacin
FERNNDEZ HERNNDEZ - BAQUERO Y COL. Dermatologa. Editorial Cient-
fico-Tcnica. La Habana, 1986. pp. 107-109. apropiada estar hermticamente cerrado y mantendr en
GMEZ O RBANEJA J. Roentgenterapia y otras radiaciones ionizantes en la puerta de entrada el smbolo de la utilizacin de los ra-
dermatologa. Editorial Aguilar S.A., Madrid, Espaa ,1972, pp. yos lser.
57-62. El personal que permanece dentro del saln, como m-
GOLDSCHMIDT H. Physical modallities in dermatologic therapy. Springer
Verlag, 1978.
dicos, enfermeras, pacientes, tcnicos, etc., estarn vesti-
SHENTAL VV. Tratamiento criognico del melanoma de cabeza y cue- dos con ropa especial oscura, gorras, tapabocas y botas,
llo. Rev Centro Oncol de la Acad de Ciencias Med Mosc, 1980. ms la proteccin de los ojos, con espejuelos de cristal
ZACARRIA LN SA. Cryosurgery for skin cancer an cutaneous disorders. plstico.
Ed. Mosby, 1985. La piel debe estar protegida de las quemaduras que
puedan producirse directamente, por la manipulacin del
equipo, o las que puedan ocurrir indirectamente, por la re-
flexin cuando el instrumental quirrgico no es de color
LSER EN DERMATOLOGA mate, pues refleja las radiaciones.
Los agentes anestsicos que se utilicen no pueden ser
inflamables, para evitar incendios.
El lser es la amplificacin de la luz, por estimulacin de Cuando se trate de lesiones en la cavidad bucal, hay
la emisin de radiacin. Tiene propiedades diferentes a la luz que tener en cuenta si los pacientes poseen dentadura con
normal y constituye un haz direccional, monocromtico y oro, plata, etc. La punta de la aspiradora para absorber el
coherente. humo debe funcionar ptimamente, para visualizar todo el
En la dermatologa cubana, este extraordinario mtodo campo operatorio y evitar que los gases se expandan por el
teraputico fue introducido por el profesor Guillermo saln y den lugar a un olor desagradable a carne quemada.
Fernndez Hernndez-Baquero y sus colaboradores, en 1980, Algunos autores reportan que estos gases tienen accin
cuando se utilizaba un lser de argn, de uso oftalmolgico. cancergena.
Con las investigaciones realizadas por este grupo, se lleg a la Cuando se realizan aplicaciones del lser en los genitales,
conclusin de que el equipo idneo para las afecciones en lesiones de condilomas, herpes simple, etc., hay que
dermatolgicas tena que ser con una potencia de salida de 25 w. tener en cuenta si en la zona hay restos de orina, ya que esta
Hay 3 tipos de lser quirrgicos que pueden ser utiliza- contiene gran cantidad de agua y los lser CO2 no se absor-
dos en dermatologa: el CO2, el argn y el Nd-YAD. Los dos ben adecuadamente.
primeros utilizan gas y el tercero es de tipo slido. Las principales complicaciones aparecen en los ojos y
A diferencia de la luz convencional es extraordinaria- en la piel cuando no se usa la ropa apropiada, cuando se
mente intenso, no divergente, monocromtico, y genera gran reflejan los lser o si se produce una pisada accidental del
cantidad de calor y potencia cuando se encuentra en un rea pe- pedal; en estos casos se pueden producir quemaduras en la
quea, por lo cual es muy til en los procederes quirrgicos. piel o afectaciones en los ojos (conjuntivitis y queratitis).
Los rayos lser son de naturaleza electromagntica, y Se pueden presentar estados nauseosos, cefaleas y
la generacin de calor permite la coagulacin, carbonizacin resequedad en la cavidad bucal, cuando la aspiradora no
y evaporacin de los tejidos. funciona adecuadamente.
Son absorbidos casi completamente por el agua, sin No hemos encontrado en la literatura consultada que se
tener en cuenta su calor, y producen poco dao a los tejidos produzcan complicaciones durante el embarazo, pero toma-
circundantes de la lesin, los cuales se protegen con gasa mos como regla preventiva que el personal femenino, en
humedecida en agua para que absorba los rayos. estado de gestacin, no trabaje en el saln de lser durante
Se debe tomar precauciones para evitar que los rayos el tiempo que dure el embarazo.
lser puedan ser reflejados accidentalmente por otros ins- Todo el personal que trabaje directamente con este equi-
trumentos del equipamiento quirrgico. po debe hacerse exmenes peridicos de la piel, los ojos,
Tanto el paciente como el personal que trabaja en el hematolgico, etc.
saln deben tener lentes de proteccin. Se debe tener un grupo de seguridad del lser, que ten-
La luz emitida por el lser puede estar en fracciones del dr a su cargo el control de calidad y las reglamentaciones
espectro electromagntico, bien en el ultravioleta o en el para la utilizacin de este equipo, as como los requisitos
infrarrojo. indispensables que debe tener todo personal que vaya a
El lser quirrgico que ms se utiliza en dermatologa es comenzar el aprendizaje de esta novedosa terapia.
el de CO2, que produce un aumento de temperatura en el Cuando las radiaciones lser entran en contacto con
tejido que lo absorbe. Si pasa de 60 C durante algunos los tejidos, ocurren determinados fenmenos:
segundos hay desnaturalizacin; al acercarse a la tempera-
tura de 100 C se evapora el agua intercelular con prdida de 1. Reflexin. Se produce, de entrada, en la superficie del
tejido. Si aumenta ms all de esta temperatura llega a la tejido.
carbonizacin. Es invisible para el ojo humano. El local don- 2. Absorcin. Es la cantidad de radiacin que ser absor-
de se utilice este equipo debe tener una amplitud de 36 m2 bida y convertida en calor.
Teraputica 41
Preparacin: unir todos los ingredientes en un pomo Aplicacin: previamente se deben mojar las lesiones un
mbar y ponerlos en maceracin de 7 a 14 das. rato con ese jugo para quitar las costras y entonces se apli-
Aplicacin: friccionar 2 veces al da en el cuero cabellu- can los fomentos, durante media hora, por la maana y por la
do cuando el pelo sea claro. Si el pelo fuera negro se utiliza noche.
romero en su misma proporcin.
Zooparasitosis
Virosis
SARNA
HERPES SIMPLE Y ZOSTER
Paraso francs
Zarzaparrilla
Semillas de paraso francs 2 puados (100 g)
Trocitos de raz de zarzaparrilla 2 puados (100 g) Agua 1L
Agua 1L
Preparacin: triturar o moler las semillas de paraso fran-
Preparacin: hervir durante 10 min y colar. cs, hervirlas durante 15 min. Colarlas y exprimirlas para ob-
Aplicacin: aplicar en las lesiones durante media hora, tener el jugo.
3 veces al da. Aplicacin: aplicar, al acostarse, del cuello hacia abajo,
durante 5 das. Al levantarse, darse un bao, preferiblemen-
VERRUGAS VULGARES te con jabn de lavar.
Las 4 primeras emplean los puntos de acupuntura. El Componentes qumicos vitaminas A,C, oligoelemen-
dermatlogo debe utilizar solamente las plantas medicinales tos, cido saliclico, cido
autorizadas por el MINSAP. hidrocinico, pectina, maltosa
y cucurbitacin
Utilizacin en piel antimictica, antisolar, refres-
Composicin qumica cante en las quemaduras
de las plantas
Nombre comn lirio sanjuanero
Nombre cientfico Himenocallis caymanensis,
Nombre comn ajo
Herb.
Nombre cientfico Allium sativum, Lin.
Familia Amarilidacea
Familia Liliacea
Parte a utilizar hojas y bulbo
Parte a utilizar bulbo
Preparacin triturar las hojas para macera-
Preparacin machacar o moler para extraer
cin en alcohol. El bulbo seco y
el zumo (coccin)
molido se convierte en polvo
Componentes qumicos esencia sulfurada, enzimas,
Componentes qumcos oxoraleno, tiramina
hormonas sexuales, vitami-
Utilizacin en piel vitligo, discromias, leuco-
nas A, B1, B2, PP, sales mine-
derma
rales, oligoelementos
Principio activo: alicina, de ac-
Nombre comn majagua
cin antibitica
Nombre cientfico Pariti tiliaceum, St. Hill.
Utilizacin en la piel hiperqueratosis, abscesos, mi-
Familia Malvacea
cosis filamentosas, picadura
Parte a utilizar flores
de insectos, cada del cabello,
Preparacin macerar las flores en prepara
heridas cutneas, lceras
cin hidroalcohlica
Componentes qumicos cido ctrico, cido tnico,
Nombre comn aj
pectina rutin
Nombre cientfico Capsicum annum, Lin.
Utilizacion en piel alopecia, dermatitis sebo-
Familia Solanacea
Parte a utilizar el fruto rreica, dermatitis
Preparacin seco en polvo; maceracin
Componentes qumicos cido mlico, cido oxlico, Nombre comn romero
salamina. Principio activo: cap- Nombre cientfico Rosmarinus officinalis, Lin.
sicina Familia Anonacea
Utilizacin en la piel dermatitis Parte a utilizar partes areas
Preparacin coccin para locin y fomen-
Nombre comn aguacate tos
Nombre cientfico Persea gratsima, Lin. Componentes qumicos borneol, alcanfor, cineol, ci-
Familia Lauracea do isovalrico, cido tnico,
Parte a utilizar el fruto y la semilla molida para colina, etersidos, saponn,
preparar mscaras aceites esenciales
Preparacin en forma de pasta o mscara Utilizacin en piel cada del cabello, arrugas, ce-
Componentes qumicos estragol, serotonina, grasas, lulitis
cido tartrico, calcio, hierro,
fsforo, vitaminas, flavonoi- Nombre comn sbila
des, glucsidos, presencia de Nombre cientfico Aloe barbadensius, Hill.
esteroides en la semilla Familia Liliacea
Utilizacin en la piel suavizar la tez, arrugas, vigo- Parte a utilizar partes areas
rizar el cabello Preparacin coccin y maceracin
Componentes qumicos cido P-cumrico, cido ctri-
Nombre comn calabaza co-cido isoctrico, cido mli-
Nombre cientfico Cucurbita pepo, Lin. co, cido succnico, cido glu-
Familia cucurbitcea tmico, glicina, alanina, polisa-
Parte a utilizar hojas y pulpa cridos, sales
Preparacin moler las hojas de calabaza, Principio activo: alona
para obtener el zumo para pin- Utilizacin en piel cada del cabello, cicatrizante,
celadas. Coccin de la pulpa quemaduras, sirve como base
para cataplasma para preparar semislidos
46 Dermatologa
GENODERMATOSIS
Dra. Leopoldina Falcn Lincheta
Las genodermatosis constituyen un grupo de afeccio- esto explica su alta probabilidad en los matrimonios entre
nes clnicas muy heterogneas, cuyas principales manifes- consanguneos.
taciones radican en la piel y sus anejos; tienen como ele- Herencia ligada al sexo. En la herencia ligada al sexo,
mento comn su condicionamiento gentico. la genopata radica en el cromosoma X. Se presenta con ms
La herencia en dermatologa tiene inters no solo para frecuencia de forma recesiva. En la mujer (XX) el gen normal
el estudio de las genodermatosis, sino tambin para valorar predomina sobre el anormal dando lugar a portadoras sanas
el componente gentico que pueda existir como substrato que transmiten la enfermedad. En el varn que haya recibido
de muchas enfermedades, especialmente dentro del grupo el X anormal, la enfermedad se presenta porque el cromosoma
de las reacciones cutneas: psoriasis, lupus sistmico, atopia, Y, ms pequeo, no es homlogo del X y no posee el gen
alopecia, dermatitis seborreica y otras. que pueda contrapesar al anormal. A su vez, sus hijas sern
Para comprender la influencia gentica, en las portadoras siempre, ya que reciben el X anormal, pero sus
genodermatosis deben conocerse algunos conceptos gene- hijos no sern ni enfermos ni portadores porque reciben el Y
rales como: que no posee el gen en cuestin.
La herencia dominante ligada al sexo solo se sugiere en
Herencia. La herencia de una malformacin viene a estar algunas enfermedades, aunque no est demostrado. El gen
determinada por la existencia de uno o varios genes anormales. dominante ligado al cromosoma X produce la enfermedad en
Homocigtico. El individuo es homocigtico cuan- las mujeres, mientras los varones, al faltarle el contrapeso de
do la pareja de genes que constituyen el alelo corres- un cromosoma homlogo normal, poseen tal carga gentica
de anomala, que no son viables.
pondiente, cada uno en su cromosoma, sea portadora de
Mutacin. Se considera que existe una mutacin cuan-
la misma anomala.
do algunos rasgos genticos aparecen bruscamente a partir
Heterocigtico. Se considera heterocigtico cuando la de una generacin sin antecedentes, lo cual se atribuye a la
anormalidad reside en uno solo de los genes que constitu- induccin de una anomala en un gen, anomala que a partir
yen el paralelo. de ese momento se transmitir segn las leyes de la gentica.
Herencia dominante. Es aquella cuyos rasgos o mal- Penetrancia. Es la proporcin de miembros de una ge-
formaciones se presentan en todas las generaciones, aun- neracin afectada por una enfermedad o anomala. Se expre-
que el individuo sea heterocigtico. sa en porcentajes (10 %, 30 %, etc.) o en relacin de enfer-
Herencia recesiva. Los sntomas en la herencia recesiva mos a sanos (1:2, 1:1, etc.). En la herencia dominante, la
se presentan sin antecedentes familiares claros, de forma penetrancia terica es del 50 % o de 1:1.
inesperada en una sola generacin; con frecuencia es posi- Expresividad. Es la intensidad y riqueza de sntomas
ble demostrar la consanguinidad de los padres, que puede con que la anormalidad se presenta en cada caso.
remontarse a varias generaciones. Para que se produzcan rbol genealgico. En el estudio de cualquier
los rasgos o malformaciones en esta herencia se necesita genodermatosis es importante obtener cuidadosamente los
que el gen anormal est presente en los 2 cromosomas antecedentes familiares para construir un rbol genealgico.
homlogos a la vez, es decir, que el individuo sea Estos datos se representan con arreglo a un cdigo que
homocigtico. Cuando el individuo es heterocigtico no queda recogido en la figura 3.1.
manifiesta el rasgo porque el gen normal predomina sobre el Consejo gentico. Toda persona afectada o con riesgo
anormal, inhibiendo o compensando su actividad, pero es de presentar una alteracin dermatlogica gentica, debe
portador sano de este rasgo, que puede transmitir si coinci- recibir consejo gentico de su dermatlogo o de genetistas
de con otro portador sano que lleve latente el mismo gen, clnicos. Al final de este captulo aparece un breve esbozo
Genodermatosis 49
1 5
3 6
4 8 9
10
1: varn, 2: mujer, 3: matrimonio, 4: matrimonio entre consanguneos, 5: familia, 6: gemelos, 7: aborto, 8: afectos por la
enfermedad,9: portadores heterocigticos sanos ( para herencia recesiva), 10: mujer portadora ( para herencia ligada al
sexo).
de la importancia que tiene el consejo gentico y las pautas a) Epidermlisis bulosa hereditaria.
que deben ser orientadas por el especialista. b) Pnfigo benigno crnico.
Diagnstico prenatal. La amniocentesis y la ultra- 3. Genodermatosis con defecto molecular del tejido
sonografa o ultrasonido son los 2 mtodos que se han uti- colgeno o elstico:
lizado a lo largo de la historia para diagnosticar, de forma a) Sndrome de Ehlers-Danlos.
prenatal, un grupo de genodermatosis. En los ltimos aos, b) Seudoxantoma elstico.
la aplicacin de nuevas tcnicas como la fetoscopia, la mues- 4. Genodermatosis asociada con ADN y mutabilidad
tra de sangre fetal y de piel, han permitido ampliar el posible cromosmica:
diagnstico de estas entidades durante el segundo trimes- a) Xeroderma pigmentoso.
tre del embarazo. 5. Genodermatosis dominante con manifestaciones en ml-
La fetoscopia presenta como complicacin sangra- tiples rganos:
mientos, infeccin, raramente daos a intestinos o vejiga, y a) Incontinencia pigmenti.
afectacin al feto o la placenta. Se plantea que el riesgo de
prdida del feto es significativamente menor que el 5 %.
Tambin resultan tiles para el diagnstico algunas
pruebas bioqumicas en la sangre y orina de la madre (alfa- GENODERMATOSIS
feto, glicina, etc.).
El mtodo ms reciente de diagnstico intrauterino es
POR TRASTORNOS
por las muestras de las vellosidades corinicas. Esta tcnica DE LA QUERATINIZACIN
permite el acceso al embrin en el primer trimestre del embarazo.
Clnica de las genodermatosis. El nmero de enferme-
dades genticas en dermatologa es extremadamente eleva-
do y por esta razn se describen las que son ms frecuentes,
Ictiosis
ms llamativas o ms interesantes por cualquier motivo:
Ictiosis, derivado de la palabra griega ichtlys que signi-
1. Genodermatosis por trastornos de la queratinizacin: fica pez, es el nombre que designa a un grupo de enfermeda-
a) Ictiosis. des hereditarias, en las que la piel toma la apariencia de
b) Pitiriasis rubra pilaris. escamas de pescado.
c) Queratodermia palmoplantar. Aspecto histrico. Se acepta universalmente que la pri-
d) Poroqueratosis de Mibelli. mera alusin a la enfermedad aparece en el Avicena con el
2. Genodermatosis por alteracin en la cohesin epi- nombre de albarras nigra. En la historia de las ictiosis existe
drmica: un componente mgico que enlaza las leyendas de tritones,
50 Dermatologa
sirenas y nereidas, con los hombres peces y con el mar. El Cuadro clnico. Comienza a manifestarse meses o aos
primer texto de dermatologa para discutir estos problemas despus del nacimiento, con promedio entre 1 y 5 aos.
fue el de Willan, en 1808; un siglo despus, un nmero de Afecta por igual a ambos sexos, con tendencia a mejorar en
alteraciones fue descrita con una nomenclatura compleja y a la pubertad. Es frecuente la historia familiar de piel seca.
veces confusa. Actualmente existe un grupo considerable Las lesiones escamosas finas y blancas se sitan fun-
de dermatosis ictiosiformes que no pueden ser clasificadas. damentalmente en el tronco y las extremidades, con predi-
La clasificacin ms comn se basa en la apariencia leccin por los miembros inferiores, donde las escamas son
clnica, el estudio gentico y la apariencia histolgica (cua- grandes, muy secas y speras (Fig. 3.2).
dro 3.1). Las plantas y palmas estn engrosadas y secas, los
surcos palmares estn acentuados, y la hiperqueratosis
ICTIOSIS VULGAR simula una piel arrugada. Las superficies de flexin estn
siempre respetadas.
En la mayora de los pacientes, sobre todo los atpicos,
Se considera la ms frecuente de todas las ictiosis; se se presenta queratosis pilar en brazos, muslos, caderas y
observa en un caso de cada 300 personas, aunque su inci- nalgas.
dencia es relativamente baja en las consultas, debido a su Estos sntomas se exacerban en el fro y en tiempos
escasa expresividad. secos; pueden presentarse fisuras en la punta de los dedos.
Gentica. Es una enfermedad autosmica dominante.
Los rboles genealgicos de ictiosis vulgar son de tpica
disposicin vertical, con penetrancia del 50 %, pero la expre- ICTIOSIS LIGADA AL CROMOSOMA X
sividad resulta muy variable de unos casos a otros. O LIGADA AL SEXO
Etiologa y patogenia. La ictiosis vulgar es una ictiosis
por retencin de la capa crnea, sin que exista una Esta variante de ictiosis, conocida como ictiosis X, tie-
hiperproliferacin del epitelio. No se conoce el defecto ne una incidencia de aproximadamente un enfermo por cada
enzimtico primario que pueda ser causa de la enfermedad. 5 000 a 6 000 varones nacidos.
Ictiosis Modo de herencia Edad de comienzo Apariencia clnica Cuadros asociados Histologa
Ligada a X Ligada a X recesiva Al nacer o en la infancia Grandes escamas os- Opacidad corneal, Capa granulosa
curas, frecuentemen- deficiencia de sul- normal
te afectadas las caras fatasa esteroidea
laterales del cuello
Considerablemente
tomadas las flexuras
Plantas y palmas nor-
males
Laminar Autosmica recesiva Al nacer Grandes escamas grue- Ectropin, pre- Capa granulosa
sas, uniformes, gene- maturidad co- engrosada
ralizadas, flexuras afec- mn
tadas
Hiperqueratosis de plan-
tas y palmas
ICTIOSIS LAMINAR
hiperplasia celular y del promedio de trnsito a travs de la indirecta, con el aumento de la movilidad de la electroforesis
epidermis. de las betalipoprotenas.
Cuadro clnico. Est presente en el nacimiento o un Diagnstico diferencial de las ictiosis. Se plantea fun-
poco despus. Esta enfermedad puede ser generalizada o damentalmente entre la ictiosis vulgar y la ictiosis X. En esta
localizada en diferentes partes del cuerpo. ltima, el color de las escamas, su distribucin y mayor ex-
El aspecto al nacer es variable, a veces con maceracin presividad hacen su diferencia.
o despegamiento epidrmico traumtico, al pasar por el ca- En la hiperqueratosis epidermoltica la presencia de
nal del parto. Se pueden presentar grandes ampollas o ampollas en el recin nacido puede provocar la confusin
eritemas sobre extensas reas que evolucionan hacia zonas con la epidermlisis bulosa u otras enfermedades que cau-
denudadas con infecciones frecuentes. Con el tiempo esta sen ampollas.
piel se convierte en hiperqueratsica e incluso verrucosa, Ictiosis en el recin nacido. Por su importancia se debe
particularmente en las rodillas y los codos; son de color destacar la forma de presentacin de ictiosis en el recin
oscuro, y generalmente los pacientes tienen un olor des- nacido.
agradable. La forma ms comn de presentacin es el beb colodin,
Las ampollas pueden reaparecer peridicamente en los que ya describimos en la ictiosis laminar.
adultos. Una rara alteracin, poco vista, del recin nacido es el
La apariencia normal de la piel en el medio del rea feto arlequn, en la cual el nio nace con una cubierta gruesa
hiperqueratsica es un signo valioso para el diagnstico. del estrato crneo, separada por fisuras. Las orejas estn
El pelo y la mucosa son generalmente normales; pue- ausentes o son rudimentarias; en los labios se presenta
den existir deformidades en las uas. Son frecuentes las eclabio y existe ectropin, lo cual da una apariencia grotes-
infecciones bacterianas. ca. La muerte, generalmente, ocurre al nacer, aunque algu-
Histopatologa de las ictiosis. Las caractersticas histo- nos han sobrevivido semanas y hasta meses.
patolgicas de las distintas formas de ictiosis pueden ser El feto arlequn puede ser una alteracin gentica
semejantes y, en ocasiones, difciles de diferenciar. heterognea, que ocurre en hijos de padres consanguneos,
En la ictiosis vulgar el rasgo histopatolgico ms carac- lo que da lugar a una herencia autosmica recesiva.
terstico es la ausencia de la capa granulosa. La capa crnea Alteraciones ictiosiformes menos comunes. Hay altera-
es gruesa, compacta, aunque a veces puede ser reticulada ciones genticas raras que incluyen ictiosis como parte de
en cesta. sndromes clnicos; en ella se presentan ms notablemente
En contraste, la ictiosis X presenta una capa granulosa alteraciones neurolgicas, metablicas, del pelo, ortop-
normal o aumentada, y hay hiperqueratosis con orto- dicas, de los dientes y manifestaciones oculares. En estos
queratosis. sndromes la piel est menos implicada y por esta razn no
La ictiosis laminar presenta una marcada hiperqueratosis los describiremos.
con granulosa normal o engrosada, y acantosis ms o me- Tratamiento de las ictiosis. En muy pocas enfermedades
nos acentuada, a veces con papilomatosis. Puede existir tam- genticas puede hablarse de tratamientos, sin embargo, en las
bin paraqueratosis con o sin granulosa conservada. ictiosis podemos utilizar, en todas sus variedades, un trata-
La imagen de la hiperqueratosis epidermoltica es bas- miento que incluya recomendaciones generales, con tratamiento
tante distintiva, con la presencia de grnulos de querato- sistmico en algunos casos y siempre tratamiento tpico.
hialina gruesos y gigantes con una vacuolizacin de la capa Recomendaciones generales. Siempre en la primera con-
granulosa. Se presenta un estrato crneo engrosado. Las sulta, despus de confirmado el diagnstico, se realizar el
membranas de las clulas pueden romperse y formar ampo- consejo gentico.
llas multiloculares subcrneas. Hay tambin acantosis de la Las ictiosis son enfermedades crnicas que precisan
capa de Malpighi. Se presenta una papilomatosis que ad- un tratamiento ininterrumpido; el paciente debe tener con-
quiere un patrn como un cesto tejido. ciencia de ello y seguir una serie de normas que habra de
Diagnstico de las ictiosis. Para realizar el diagnstico aplicar indefinidamente:
de las ictiosis se cuenta con los parmetros siguientes: clni-
co, histopatolgico (microscopia ptica y electrnica), estu- 1. Humedecer su piel. Hacer baos prolongados con fric-
dios bioqumicos y diagnstico prenatal. ciones vigorosas que faciliten la eliminacin de las esca-
Los elementos clnicos e histopatolgicos quedaron mas, aumentando la penetrabilidad y eficacia del trata-
resumidos en el cuadro 3.1, el cual nos sirve de gua para su miento tpico.
diferenciacin. La microscopia electrnica abre una nueva 2. Evitar el uso de jabones alcalinos.
luz en el diagnstico de las ictiosis. 3. Los tratamientos tpicos deben aplicarse de forma con-
El mtodo de diagnstico prenatal es posible y debe tinuada y en cantidades suficientes.
emplearse cuando se sospechen formas graves de ictiosis. 4. Cuando sea posible, deben utilizarse humedificadores
Los estudios bioqumicos tienen la mayor importancia del ambiente.
diagnstica en la ictiosis X, demostrando por medio del la-
boratorio, con pruebas directas, la deficiencia en sulfatasa Tratamiento sistmico. Los tratamientos sistmicos no
esteroidea o en su isoenzima aril-C-sulfatasa, o de forma estn indicados en la ictiosis vulgar ni en la ictiosis X, que
Genodermatosis 53
Queratodermia palmoplantar
Las queratodermias palmoplantares hereditarias presen-
tan caractersticas clnicas y genticas que las distinguen de
las formas adquiridas y pueden estar asociadas con enfermeda-
des hereditarias por trastornos de queratinizacin (Figs. 3.4-3.6).
Aspecto histrico. Kolgoj fue el primero en prestarle
atencin a la forma de queratodermia hereditaria y le puso
ms nfasis a la clnica, clasificando estos procesos. Esta
opinin fue aceptada por Franceschetti y Snayder, y por
Costello y Gibbs. A partir de entonces crearon una divisin
de herencia autosmica dominante y recesiva. Clnicamente
la dividieron en queratodermia difusa, papular y estriada.
Como las ictiosis, este apartado rene un grupo heterog-
neo de afecciones que tienen en comn una hiperqueratosis
de las palmas y las plantas. Las ms frecuentes se describen
a continuacin. Fig. 3.6. Queratodermia palmar.
Genodermatosis 55
ENFERMEDAD DE MELEDA
(QUERATODERMIA PALMOPLANTAR
TRANSGREDIENTS)
Fig. 3.8. Queratodermia palmar (enfermedad de Meleda).
La enfermedad de Meleda o mal de Meleda, por ser
frecuente en esta isla de Dalmacia, donde se mantiene por la
intensa endogamia, es el ejemplo clsico de queratodermia
palmoplantar hereditaria severa y difusa.
Gentica. Es una herencia autosmica recesiva.
Histopatologa. Dependiendo del sitio de la biopsia y
de los grados de severidad pueden observarse ultraestruc-
turalmente grnulos de queratohialina, particularmente ho-
mogneos y en forma de esponjas.
Cuadro clnico. Durante la primera semana o primeros
meses del nacimiento hay solo eritema palmoplantar, segui-
do por una queratosis amarillocarmelita y posteriormente
comienza a diseminarse al dorso de las manos y los pies,
persistiendo el eritema. Placas liquenoides amarillocarmelitas
pueden recubrir toda la mano (Figs. 3.7- 3.9).
En la punta de los dedos la hiperqueratosis puede traer
Fig. 3.9. Queratodermia plantar (enfermedad de Meleda).
como resultado una maceracin.
Fig. 3.7. Queratodermia palmar (enfermedad de Meleda). Fig. 3.10. Placas liquenoides de rodilla (enfermedad de Meleda).
56 Dermatologa
Estn asociadas con alteraciones de las uas (coiloniquia Cuadro clnico. El principal sntoma es una enferme-
e hiperqueratosis subungueales). Presentan olor ftido y dad periodontal que aparece entre el primer y quinto aos de
evidencia clnica de braquifalangia, principalmente en el quin- vida, y est asociada con una desintegracin inflamatoria
to dedo. La enfermedad no es progresiva. del hueso alveolar. Este proceso evoluciona inevitablemen-
te hacia la prdida de los dientes transitorios y permanentes.
QUERATODERMIA PAPULAR El sntoma secundario ms importante lo constituye la
queratodermia palmoplantar, que se asocia con hiperhidro-
(DAVIES-COLLEY) sis y olor ftido.
Numerosos pacientes presentan inicialmente lesiones
La mayora de los pacientes con queratodermia papular eritematosas sobre rodillas, codos y uniones interfalngicas.
comienzan a presentar esta afeccin en las edades entre 16 y Este sndrome se caracteriza por retraso fsico y mental,
30 aos. hay gran susceptibilidad a las infecciones. Cuando los pa-
Gentica. Es una herencia autosmica dominante. cientes presentan al comienzo lesiones eritematoescamosas
Histopatologa. El cuadro histolgico se caracteriza por son mal diagnosticados como psoriasis.
ortoqueratosis sin paraqueratosis. El epitelio es comprimido
por una masa en forma de cono y muestra una reaccin
acantsica. QUERATODERMIA EPIDERMOLTICA
Cuadro clnico. Clnicamente ha sido descrita como DIFUSA (VRNER)
verrugas o ppulas en forma de clavos, que varan desde el
tamao de una cabeza de alfiler hasta el de un guisante, Es la ms frecuente de las queratodermias hereditarias.
estn deprimidas en el centro y contienen un tapn en forma Gentica. Tiene una herencia autosmica dominante.
de cuerno (Fig. 3.11). Histopatologa. A la microscopia de luz y electrnica
pueden observarse todas las caractersticas que estn pre-
sentes en la hiperqueratosis epidermoltica.
Cuadro clnico. El engrosamiento de la piel y las pal-
mas se presenta en los nios a la edad de 3 a 4 semanas. Hay
una resistencia disminuida al trauma fsico, por lo que se
fisura la piel afectada.
Las palmas y plantas estn cubiertas por una hiper-
queratosis gruesa, compacta, en forma de parches, de un
color carmelita amarillento. Los bordes de la piel normal se
presentan con un halo eritematoso.
El dorso de pies y manos no est afectado; no tiene
sntomas asociados, con excepcin de hiperhidrosis de pal-
mas y plantas. Esta forma puede ser distinguida de la varian-
te de Unna-Thost.
Patogenia de las queratodermias. No estn definidos
sus mecanismos patognicos.
Fig. 3.11. Queratodermia papular. Tratamiento de las queratodermias. En el tratamiento
se deben tener en cuenta las recomendaciones siguientes:
Recomendaciones generales. Hacer nfasis en los con-
Estas lesiones son dolorosas y se distribuyen en forma sejos genticos. Pueden emplearse tratamientos tpicos,
difusa en las palmas y plantas, y en la superficie de los dedos. sistmicos y quirrgicos.
No hay alteraciones en ojos, pelos ni dientes. Se dificul- Tratamiento tpico. Solo producen una ligera mejora
ta su diagnstico con otras entidades como verrugas, de la hiperqueratosis. Se utilizan sustancias queratolticas
acantosis arsenical, poroqueratosis papilomatosas. Los ta- con o sin oclusin, como:
pones en forma de cuerno en el centro de las lesiones y la
historia familiar las distinguen. 1. cido saliclico al 5-10 % en solucin acuosa de
propilenglicol al 30 %.
QUERATODERMIA DIFUSA 2. cido lctico al 20-30 % en solucin acuosa.
CON PERIODONTOPATA (SNDROME 3. Urea al 10-12 % en petrolato.
PAPILLON-LEFEVRE ) Tratamiento sistmico. Se emplean los derivados retinoi-
cos como el acitretin, en una dosis que vara de 10 a 60 mg/da en
Gentica. Es una herencia autosmica recesiva. las formas mutilantes y epidermolticas; en el resto de las for-
Histopatologa. El cuadro histolgico es inespecfico; mas clnicas se ha empleado el etretinate de 1-1,5 mg/kg/da.
la nica alteracin consiste en la presencia de una hiper- Tratamiento quirrgico. Puede ser til en las formas
queratosis considerable. mutilantes.
Genodermatosis 57
Curso y pronstico de las queratodermias. Son enfer- Las lesiones pueden ser considerablemente hiper-
medades crnicas que no mejoran con el transcurso de la queratsicas y verrucosas, con un centro usualmente atrfico,
vida; en algunas formas clnicas los pacientes estn inutili- escasos pelos y estar hipo o hiperpigmentadas.
zados.
Poroqueratosis de Mibelli
La poroqueratosis es una alteracin especfica de la
queratinizacin; existen 5 variantes clnicas reconocidas:
Estas lesiones de aspecto crateriforme son generalmen- Clasificacin. Existe una clasificacin altamente sim-
te escasas y su dimetro mide de milmetros a centmetros. plificada de EB, basada en el sitio de la hendidura de la bula
Sus localizaciones ms frecuentes son en las regiones acrales (cuadro 3.2).
de las extremidades, en los muslos y en la regin perigenital.
Es patognomnico de la poroqueratosis de Mibelli que
el proceso est localizado y que sea unilateral. El comienzo Cuadro 3.2. Clasificacin de la EB de acuerdo con el sitio
es durante la infancia y la lesin aumenta con los aos. de localizacin de la bula
Generalmente son asintomticas.
Los hombres son siempre ms afectados que las muje- Hendidura Grupo de enfermedad Herencia
res, en una proporcin de 3 a 1. de la bula
Diagnstico. No resulta difcil por la clnica y la
histopatologa. Los bordes amurallados son diagnosticables, Intraepidrmica EB simple Autosmica dominante
as como su localizacin y distribucin.
Diagnstico diferencial. Debe hacerse fundamental- Intralmina lcida EB de unin Autosmica recesiva
mente con la elastosis serpiginosa perforante, queratosis
Sublmina densa EB distrfica Autosmica dominante
seborreica plana, liquen escleroatrfico, liquen plano, o sublmina basal Autosmica recesiva
acroqueratosis verruciforme y pitiriasis rubra pilaris. .
Tratamiento
Recomendaciones generales. Establecer los aspectos
Recientemente Fine y colaboradores presentaron una
del consejo gentico. Se han utilizado tratamientos tpicos
clasificacin ms detallada, sobre la base de los criterios
y sistmicos.
clnicos y de laboratorio por tipos de EB, pero que resulta de
Tratamiento tpico. El empleo de agentes lubricantes y
ms difcil comprensin para el alumno.
queratolticos mejora los sntomas. La aplicacin tpica del
5-cito-fluoracilo es altamente efectiva. En lesiones circuns-
critas se utilizan crioterapia y electrodesecacin. Se emplea EPIDERMLISIS BULOSA SIMPLE
lser de CO2 con respuestas prometedoras.
Tratamiento sistmico. El uso de los retinoides ha re- La EB bulosa simple presenta las variedades: generali-
sultado variable en cuanto a sus beneficios. zada (descrita por Koebner), localizada (Weber-Cockayne),
Curso y pronstico. No tiene peligro para la vida, ni variedad de Ogna (descrita por Gedde-Dahl) y la herpetiforme
gran repercusin desde el punto de vista esttico. (Dowling-Meara). Describiremos solo los cuadros ms cl-
sicos y mejor caracterizados.
Este grupo se caracteriza por la presencia de cicatrices Las lesiones color carne aparecen sin antecedente de
y milium. traumas y se desconoce su relacin con la enfermedad
Gentica. Tiene 2 formas de herencia: autosmica do- ampollar.
minante y autosmica recesiva.
La forma clnica dominante tiene 2 variantes: variante
Epidermlisis bulosa distrfica recesiva
Cockayne-Touraine hiperplstica y variedad albo-papuloide-
Pasini.
La forma clnica recesiva no presenta variantes. Despus de la EB de unin tipo Herlitz, es la variante
ms grave de trastorno mecanoampolloso y origina mutila-
cin, debilidad y muerte temprana en muchos casos. Esta
Epidermlisis bulosa distrfica dominante variante incluye un rango de severidad clnica muy variable.
Histopatologa. Al microscopio de luz se presenta una
Histopatologa y patogenia de la EB distrfica domi- ampolla subepidrmica, debajo de la membrana basal; a la
nante. Se caracteriza por la presencia de una ampolla microscopia electrnica se observa que la hendidura ocurre
subepidrmica por debajo de la capa basal. debajo de la membrana basal y se asocia con una marcada
La microscopia electrnica revela una ampolla por de- degeneracin del colgeno en la porcin papilar de la der-
bajo de la lmina basal con una disminucin de fibrillas de mis. Adems, hay una disminucin o ausencia de las fibrillas
anclaje rudimentarias. Este defecto se localiza en la zona de anclaje en la misma rea y tambin son observadas en la
propensa al ampollamiento; en los sitios no propensos re- piel que no tiene ampollas.
sultan normales. Sin embargo, en la variedad albo-papuloide- Patogenia. No est definida, pero hay 2 posibles meca-
Pasini no solo se presenta el defecto de las fibrillas de ancla- nismos de la formacin de ampollas:
je reducidas y defectuosas en la zona daada, sino en la
superficie entera de la piel. 1. La destruccin del tejido conectivo drmico por una ex-
Se considera que este defecto en las fibrillas de anclaje cesiva cantidad de una proteasa.
pudiera ser un mecanismo primario en la formacin de ampo- 2. Una estructura proteica diferente en la dermis, que es la
llas, aunque no est bien dilucidado. responsable de la integridad de la piel en la unin
Cuadro clnico de la EB distrfica dominante. La va- dermoepidrmica.
riante Cockayne-Touraine tiene su aparicin en los primeros
aos de la vida. Las ampollas estn raramente dispersas y se Los estudios por microscopia electrnica revelan una
localizan con ms frecuencia en las extremidades. Al des- destruccin de las fibrillas colgenas en asociacin con la
aparecer las ampollas, aparecen cicatrices que pueden ser formacin de la ampolla, unido a la fagocitosis del colgeno
hipertrficas o hiperplsicas con presencia de milium. por un macrfago, en la piel adyacente a las ampollas clnicas.
La ausencia o distrofia de las uas resultan frecuentes; Se ha comprobado en un grupo de pacientes con EB
los dientes son normales. distrfica, al realizarles cultivos de tejido en piel sana y en-
A diferencia de la variante Cockayne-Touraine, en la ferma, un aumento de la enzima colagenasa.
forma albo-papuloide-Pasini se ven las ampollas al nacer y Estos hallazgos sugieren que el mecanismo implicado
tienden a ser ms extensas (Fig. 3.18). Una caracterstica en la destruccin del colgeno, puede ser importante en la
particular de esta variedad es la aparicin espontnea de patogenia de la formacin de las ampollas.
lesiones albo-papuloides en el tronco, en la etapa de la ado- Cuadro clnico. Las ampollas y las erosiones se pre-
lescencia. sentan en el neonato o aparecen poco despus. Es suscepti-
Genodermatosis 61
ble toda la superficie de la piel y las mucosas. Las erosiones presenta la muerte en los 3 primeros aos de vida. Los que
cicatrizan muy lentamente y dejan una zona muy fina, seme- sobreviven presentan generalmente muchas complicaciones.
jante al pergamino. Tambin ocurren deformidades de ma- En la variante atrfica generalizada benigna sufren una
nos y pies. Hay milium en la zona cicatrizada. Las contrac- morbilidad moderada y comnmente pueden tener una vida
turas son frecuentes. normal.
Las erosiones de la mucosa de la boca, la faringe, el La EB distrfica dominante rara vez amenaza la vida; en
esfago y el ano son muy comunes, y resultan muy doloro- general, estos pacientes tienen una vida normal.
sas, lo que ocasiona dificultad en la alimentacin y la defe- En cuanto a la EB distrfica recesiva, los que presentan
cacin. La estenosis del meato urinario puede producir re- las formas ms severas pueden llegar a la muerte de manera
tencin de orina. Pueden existir erosiones conjuntivales y directa por la enfermedad o indirectamente por las complica-
corneales que llevan a dificultades en la visin. ciones. En las formas menos graves el pronstico es relati-
Hay anemia, retardo del crecimiento e infecciones a re- vamente bueno, aunque estas personas estarn debilitadas
peticin. Se han reportado carcinomas epidermoides en las durante toda su vida.
cicatrices de la piel, las mucosas, el esfago y la porcin
proximal del rbol bronqueal.
Diagnstico de la EB hereditaria. Hacer el diagnsti-
co no es difcil si se tiene experiencia dermatolgica, lo que
Pnfigo benigno familiar
resulta complicado es su clasificacin y para ello se necesita (Hailey-Hailey)
considerar la clnica, gentica, microscopia y evaluacin de
laboratorio.
Tratamiento de la EB hereditaria El pnfigo benigno familiar se caracteriza por presentar
Recomendaciones generales. Aunque vara segn su una localizacin habitual, una erupcin recurrente de pe-
forma clnica, debe tenerse presente, en todas las variantes, queas vesculas o ampollas en una base eritematosa y por
y por medio del consejo gentico, dar una informacin exac- asumir una configuracin serpiginosa debido a la extensin
ta al enfermo y sus familiares sobre la enfermedad. perifrica de la lesin.
Es necesario orientar que se eviten los traumas y, en Aspecto histrico. La dermatosis fue descrita por primera
dependencia de la variedad, mantener un medio ambiente vez en 1939 por los hermanos Hailey. Recibe este nombre por
fro o clido. Una buena profilaxis dental es esencial. la similitud del cuadro histolgico con el pnfigo vulgar.
La constipacin crnica debe tratarse diariamente con Gentica. La enfermedad es hereditaria autosmica do-
aceite mineral. Indicar dieta blanda cuando existan lesiones minante, con una historia familiar en las dos terceras partes
en mucosas. de los pacientes. Ocasionalmente muchos miembros de la
Tratamiento sistmico. En todas sus variantes se usan familia estn afectados en varias generaciones.
antibiticos en cursos intermitentes, si hay infecciones. Etiologa y patogenia. Existe un defecto del material
En la EB de unin se pueden utilizar dosis elevadas de glicocolix, que puede conducir a dificultades en la cohesin
esteroides durante la etapa de amenaza a la vida. celular. Esta alteracin del dao acantoltico de la epidermis
En la forma de EB distrfica, el manejo resulta muy dif- ocurre algunas veces espontneamente, por infeccin o fric-
cil, ya que tendrn necesidades semejantes a pacientes que- cin. Las bacterias, las levaduras y los herpes simples pue-
mados (vitaminas, hierro, suplementos proteicos, etc.). den precipitar la lesin. La epidermis no puede resistirse a
Se han realizado estudios sobre la efectividad de la dro- presiones como collares o cinturones.
ga anticonvulsivante fenitona (convulsn), la cual disminu- Las lesiones de la enfermedad de Hailey-Hailey han sido
ye la formacin de ampollas y mejora la estenosis esofgica; reproducidas en cultivos de tejidos y despus de 3 sema-
in vitro es capaz de inhibir la excesiva produccin de nas, la epidermis formada por queratinocitos muestra ampo-
colagenasa en la piel producida en los cultivos de fibroblastos llas suprabasales, con clulas disqueratsicas. Esto puede
drmicos. Se considera que este mecanismo de accin es lo demostrar que el defecto primario de la enfermedad se expre-
que la hace til en esta enfermedad. sa por el propio queratinocito.
Se plantea que el uso de retinoides y corticoides tam- Histopatologa. Como resultado de la acantlisis, reas
bin acta por este mecanismo. Asimismo se utiliza la vita- extensas de separacin intraepidrmica estn presentes, cau-
mina E con resultados variables. sando ampollas de localizacin suprabasal.
Tratamiento tpico. Segn el estado de la piel y su Ultraestructural. Se presentan los desmosomas des-
extensin se han empleado fomentos, antibiticos, este- ordenados, como resultado de un fallo en la sntesis de la
roides, etc. sustancia intercelular.
Tratamiento quirrgico. La ciruga, dilataciones y Cuadro clnico. Generalmente comienza en la segunda
autoinjertos han resultado exitosos en algunos pacientes. o tercera dcada de la vida. En casos raros se presenta en
Pronstico de la EB hereditaria. En la EB simple se edades tempranas o despus de los 50 aos.
presenta una morbilidad significativa, sin peligro para la vida. En la mayora de los pacientes la enfermedad est limita-
Despus de los 7 aos, la aparicin de las ampollas puede da a pequeas reas; los sitios de predileccin son a nivel
disminuir. de pliegues y zonas de roce (axilas, ingles, regin perianal,
En los pacientes con EB de unin, el pronstico en la submamaria, perigenital, etc.), los lados y regin posterior
mayora de los casos es grave; en la variedad Herlizt se del cuello, y raramente son afectadas las mucosas.
62 Dermatologa
Las primeras lesiones de pnfigo benigno familiar con- ren, con la caracterstica comn de laxitud articular e
sisten en una erupcin localizada recurrente, de pequeas hiperextensibilidad de la piel. Se han distinguido 10 subtipos
vesculas o ampollas sobre una base eritematosa; son diferentes, aunque existen muchos casos individuales que
flccidas y se rompen fcilmente apareciendo pequeas reas no se corresponden con esta clasificacin.
denudadas, recubiertas con costras. Las lesiones tienden a Aspecto histrico. Las primeras descripciones de esta
extenderse perifricamente con un borde activo serpiginoso, alteracin fueron hechas por Ehlers, en 1901, y Danlos, en
ocupado por vesculas y costras. En su centro, la lesin 1908, pero al aparecer ms pacientes a los que se les fue
muestra un rea sana con pigmentacin o humedad con ve-
identificando con fragilidad de la piel, fciles contusiones y
getaciones granulares. El signo de Nikolsky est presente.
complicaciones ocasionales de ruptura de huesos y arterias,
Despus de algunos meses cura sin cicatriz. Posterior-
mente recurre, de manera general, en la misma localizacin. este sndrome fue reorganizado por Sack, en 1936, Gottron,
La salud general no se afecta, pero el prurito y el ardor en 1942 y Barabas, en 1967. Durante los ltimos 15 aos
son sntomas comunes; la maceracin y fisuracin en reas esta heterogenicidad clnica y gentica ha sido explicada en
intertriginosas pueden causar dolor. El cuadro empeora en parte por la bioqumica, la gentica molecular y los estudios
verano. ultraestructurales que han distinguido las 10 variedades de
Diagnstico. Se obtiene por el cuadro clnico, la histo- este sndrome (Beighton, 1993; Steinman y colaborado-
ria familiar y la histopatologa. res,1993; Byers, 1994).
Diagnstico diferencial. Imptigo, pnfigo vulgar, Gentica. Estos sndromes presentan una variabilidad
pnfigo vegetante, enfermedad de Darier. gentica con herencia autosmica dominante, autosmica
Tratamiento. Se ha utilizado tratamiento tpico, recesiva y recesiva ligada al cromosoma X.
sistmico y quirrgico. Etiologa y patogenia. Es desconocida. Existen mlti-
Tpico. Se usan antibiticos, antimicticos, pero se ples teoras que tratan de explicar cada variante, pero an no
obtiene mejor resultado con el tratamiento sistmico. estn confirmadas.
Sistmico. Tetraciclina 2 g diarios y despus de la cura- Histopatologa. El defecto bsico de estos sndromes
cin seguir con 500 mg/da, como dosis de mantenimiento.
revela una deficiencia del tejido colgeno y una desorgani-
Tambin se puede indicar penicilina y eritromicina.
zacin del tejido elstico.
En algunos casos se debe realizar examen bacteriolgi-
co, ya que el germen en algunos pacientes no solo puede pro- Por medio de la microscopia electrnica se han compro-
ducir la erupcin, sino que puede precipitar otro ataque. bado defectos importantes que contribuyen a su clasifica-
El dapsone tambin resulta efectivo en dosis de 100 a cin.
200 mg/da; se deja una dosis de mantenimiento de 50 mg/da. Cuadro clnico. El cuadro clsico que se describe como
Los esteroides sistmicos son efectivos en la supre- sndrome de Ehlers-Danlos plantea que la enfermedad est
sin de los sntomas, pero solo deben utilizarse en casos presente desde el nacimiento. La piel es blanda, rugosa,
graves. Cuando se usan por debajo de los niveles efectivos, pellizcable y se desplaza sobre los planos profundos. Es,
pueden producir fenmenos de rebote. adems, hiperelstica, pues se distiende fcilmente y vuelve
Quirrgicos. La excisin seguida de injerto se ha utili- a su posicin natural al soltarla.
zado; en algunos pacientes no ha existido recurrencia en los Hay tambin fragilidad cutnea con dificultad para cica-
sitios injertados, en otros casos han aparecido lesiones en trizar pequeos traumas con formacin de cicatrices de poca
la periferia del injerto o dentro de la zona. consistencia y atrficas, como papel de cigarrillos.
Se han reportado resultados satisfactorios con el uso Se presentan, sobre todo, a nivel de codos y rodillas.
de vaporizaciones del lser de dixido de carbono. En las zonas de traumas se forman los seudotumores
Pronstico. El curso del pnfigo benigno familiar est
moluscoides, que son blandos, pigmentados y presentan
caracterizado por exacerbaciones y remisiones espontneas.
una superficie arrugada.
Las remisiones pueden ser completas y extenderse en
meses y aos. Los brotes son frecuentes en pocas hme- Simultneamente existe una hiperelasticidad articular en
das y clidas. Hay poca tendencia a mejorar con la edad. los dedos, piernas, antebrazos, etc., que es responsable de
luxaciones frecuentes y recidivantes (muchas veces el pri-
mer sntoma son luxaciones obsttricas). Se asocia una fra-
gilidad vascular, con frecuentes hematomas, y a veces con
GENODERMATOSIS CON hemorragias digestivas. Puede haber malformaciones
cardiovasculares importantes y se seala la formacin de
DEFECTO MOLECULAR DEL aneurismas disecantes; tambin se observan malformacio-
TEJIDO COLGENO O ELSTICO nes oculares: epicantus, hipertelorismo, en ocasiones
escleras azules o luxacin del cristalino.
Existen anomalas dentarias en algunas de sus variantes.
Tratamiento. Es sintomtico y vara de acuerdo con la
Sndromes de Ehlers-Danlos forma clnica y gravedad.
Pronstico. De acuerdo a la forma de presentarse, y
Los sndromes de Ehlers-Danlos son un grupo de en- cambia desde pacientes que pueden mantener una vida nor-
fermedades que clnica, bioqumica y hereditariamente difie- mal hasta los cuadros incompatibles con la vida.
Genodermatosis 63
El xeroderma pigmentoso constituye una de las En el estadio tardo, la epidermis presenta atrofia en
genodermatosis ms intensamente estudiadas; en la actuali- algunas reas y acantosis en otras; pueden verse clulas
dad existen 11 tipos diferentes de esta entidad, codificados atpicas y multinucleadas. En la dermis se observa la presen-
por letras. cia de degeneracin basfila del colgeno y elastosis senil.
Aspecto histrico. Esta afeccin fue reportada por pri- Cuadro clnico. En la piel, la edad media de aparicin
mera vez en 1874 por Moriz Kaposi, quien describi un pa- de los sntomas es de 1 a 2 aos. Aproximadamente la mitad
ciente visto por l, en 1863. Los primeros casos americanos de los pacientes tiene una historia de quemaduras agudas
fueron citados por Taylor, en 1878 y 1879. El trmino con o sin exposicin mnima al sol. En todos los enfermos
xeroderma pigmentoso, literalmente significa piel seca, aparece una gran cantidad de manchas parecidas a pecas,
pigmentada y fue introducido por Kaposi en 1882. limitadas a las reas expuestas al sol. Las exposiciones con-
Aparece uno de cada un milln en los Estados Unidos, tinuas hacen que la piel del paciente se convierta en seca,
aunque es ms comn en el Japn y Egipto. Los pacientes con un incremento de la pigmentacin en forma de parches.
que han sido reportados se ven en todo el mundo y todas La queratosis actnica premaligna se desarrolla en edad tem-
prana; la apariencia de la piel en los nios es similar a la de
las razas han sido incluidas; la consanguinidad es muy
campesinos y marineros despus de muchos aos de traba-
comn.
jo al sol.
Gentica. Es una herencia autosmica recesiva.
Los pacientes con xeroderma pigmentoso antes de los
Etiologa y patogenia. Las pruebas de hipersensibili-
2 aos de edad tienen un alto riesgo de incremento de carci-
dad celular a luz ultravioleta (UV) han demostrado que los noma celular, de clulas escamosas o melanoma. La edad
cultivos de clulas de pacientes con xeroderma pigmentoso media reportada del grupo de piel cancergena no melantica
crecen normalmente cuando no son expuestos a UV, sin en los pacientes con xeroderma pigmentoso es de 8 aos,
embargo, al realizar la exposicin a UV normal, la habilidad en comparacin con los 60 aos de la poblacin en general.
de formacin de colonias es reducida en una gran extensin. Una revisin de la literatura mundial ha revelado un gran
Los fibroblastos de estos pacientes despus de la exposi- nmero de pacientes con neoplasias de la cavidad bucal, par-
cin, tienen extremadamente baja la habilidad de formacin ticularmente de clulas escamosas en la punta de la lengua.
de colonias y otros tienen una supervivencia anormal. Los Se ha reportado una alta incidencia de neoplasias en
fibroblastos estn deficientes en su habilidad de reparar al- otros rganos (cerebro, mdula, pulmn, tero, pncreas,
gunos daos producidos por UV, virus o parsitos, por lo riones, etc.).
que la clula no puede realizar una funcin normal. Ojos. Los hallazgos clnicos tienen lugar en las estruc-
Los fibroblastos de xeroderma pigmentoso irradiados turas expuestas. En los prpados se puede presentar una
con UV producen ms mutacin que los normales. pigmentacin incrementada con prdida de las pestaas, as
Esta anormalidad se encuentra en todas las formas de como una atrofia que puede resultar en un ectropin y en un
xeroderma pigmentoso. entropin. En casos severos hay una completa prdida de
Anormalidad cromosmica. Las clulas de los pacien- los prpados. Estos son el asiento frecuente de carcinomas
tes con xeroderma pigmentoso sin exponerse a UV presen- de clulas escamosas y melanomas.
tan un cariotipo normal, sin excesivo quebrantamiento Sistema nervioso. Las anormalidades neurolgicas se han
cromosmico o incremento en el intercambio del cromosoma reportado en el 30 % de los pacientes. Su aparicin puede ser
hermano. Al aplicarle irradiacin UV esto se hace anormal. en edad temprana o en la segunda dcada. Las manifestaciones
ADN reparado. La causa de que la reparacin del ADN pueden ser ligeras como hiporreflexia (aislada o severa), progre-
en las clulas del xeroderma pigmentoso sean anormales en sivo retardo mental, sordera, espasticidad o convulsiones.
la exposicin a UV, se considera que se debe a un defecto en La forma ms grave es el llamado sndrome de Sanctis
la divisin de nucletidos en el sistema de reparacin. Cacchioni; este consiste en un xeroderma pigmentoso clsi-
Drogas e hipersensibilidad qumica. Existen agentes co, ms las anormalidades neurolgicas y somticas, que
incluyen microcefalia, deterioro mental, baja inteligencia,
que producen una respuesta hipersensible en las clulas de
hiporreflexia o arreflexia, sordera neurosensorial, espasticidad
pacientes con xeroderma pigmentoso, como los frmacos
y ataxia. Existe retardo del crecimiento e hipoplasia gonadal.
(psoralenos, clorpromazina, agentes quimioterpicos del
Este sndrome completo se ha reconocido en pocos
cncer) y los carcingenos qumicos. pacientes con xeroderma pigmentoso y constituyen el gru-
Histopatologa. En su inicio no siempre aparece un cua- po D (XPD), pero una o ms de sus caractersticas neuro-
dro histolgico caracterstico; se presentan: lgicas se presentan en los enfermos que constituyen los
8 grupos restantes de xeroderma pigmentoso.
1. Hiperqueratosis. Diagnstico. Con la experiencia clnica y apoyados por
2. Adelgazamiento de la capa de Malpighi con atrofia de oftalmologa y otorrino es fcil el diagnstico de xeroderma
algunas de las prolongaciones interpapilares y elonga- pigmentoso, pero esto debe ser avalado (sobre todo para su
cin de otras. clasificacin) por la gentica, microscopia (de luz y electr-
3. Edema de la dermis superior. nica), pruebas histoqumicas, cultivos celulares, estudios
4. Infiltrado inflamatorio crnico perivascular. de cromosomas, estudios enzimticos, etc.
5. Pigmentacin melnica focal de la capa basal con mela- Diagnstico prenatal. Este ha sido llevado a cabo por
nforos en el corion superior. medicin de luz UV, inducida a clulas del fluido amnitico.
Genodermatosis 65
Tratamiento. El manejo del paciente con xeroderma multisistmico en el cual las lesiones cutneas estn asocia-
pigmentoso est basado en un diagnstico temprano, una das con defectos en ojos, sistema musculoesqueltico y
proteccin para toda la vida de exposicin a radiacin UV y sistema nervioso central. La incontinencia pigmenti ha sido
el tratamiento de las neoplasias. clasificada en 2 tipos, una forma familiar y una espordica.
Medidas generales: Aspecto histrico. En 1906 Garrod describi el primer
caso: una nia con cambios pigmentarios tpicos junto con
1. Resultan de gran importancia los consejos genticos. deficiencia mental y cuadripleja. En 1926 Bloch report un
2. Los pacientes deben ser evaluados por el mdico cada 3 caso y propuso los posibles mecanismos para los cambios
o 6 meses. Se debe entrenar a un familiar en el reconoci- pigmentarios caractersticos. El nombre de incontinencia
miento de neoplasias malignas, para que los examinen pigmenti surgi en este mismo perodo y Sulzberger, aos
frecuentemente. ms tarde, report un caso con muchos detalles.
3. Deben ser educados para utilizar ropas que protejan toda Gentica. La incontinencia pigmenti es una herencia
la superficie corporal.
dominante ligada al sexo, con letalidad en los hombres.
4. Tener una vida estable, y realizar actividades que impli-
Etiologa y patogenia. Se considera que es una enfer-
quen una disminucin al mximo de exposicin a la luz solar.
medad hereditaria autosmica dominante, ligada al cro-
5. Evitar el humo de los cigarrillos (mutgeno del medio
mosoma X, que en el tipo I espordico se produce una rup-
ambiente).
6. Los ojos deben ser protegidos usando cristales que tura del reordenamiento cromosmico Xp 11 en la regin del
absorban UV, con lados escudos. Se deben usar gotas oftl- brazo corto del cromosoma X, y en el segundo tipo familiar
micas para mantener la crnea hmeda. se produce el dao en el brazo largo Xq 28 del cromosoma X.
Histopatologa. Una biopsia de piel demuestra una der-
Tratamiento sistmico. Dosis altas con isotretinoin han matitis con vesculas subcrneas, con abundantes eosi-
mostrado eficacia en la prevencin de neoplasias en pacien- nfilos.
tes con mltiples cnceres en la piel. Esto debe reservarse El estado verrugoso se caracteriza por una hiperque-
para pacientes con estas caractersticas, por los mltiples ratosis y una inflamacin crnica en la dermis.
efectos indeseables de los retinoides. En la etapa pigmentaria, la melanina se encuentra libre
Tratamiento tpico. Deben usar diariamente cremas con en la dermis o englobada en los macrfagos drmicos, con
alto factor de proteccin solar (SPF), mayor que 15. ausencia o disminucin de la melanina en las clulas basales
Las lesiones premalignas como las queratosis actnicas de la epidermis. (Esta caracterstica es la que da el trmino de
deben ser eliminadas por criociruga o con 5-fluoracilo. incontinencia pigmenti.)
Las tcnicas de dermabrasin se han utilizado para re- Cuadro clnico. Las lesiones de la piel aparecen en las
mover las capas epidrmicas superficiales ms daadas y primeras semanas de vida y evolucionan en 4 fases.
permitir la repoblacin de folculos y glndulas. En la primera fase aparece una erupcin aguda formada
Las neoplasias cutneas son tratadas con las tcnicas habi- por eritema, vesculas y ampollas sobre el tronco y las extre-
tuales (electrodesecacin, criociruga y excisin quirrgica). midades; resulta caracterstica la distribucin de forma lineal
Se emplea el trasplante de crnea en pacientes con se- que presenta la erupcin en las extremidades.
vera opacidad corneal y queratitis. En la segunda fase, luego de semanas o meses, en las
Las neoplasias de los prpados, conjuntiva y crnea lesiones comienza a presentarse hiperqueratosis; estas
son tratadas quirrgicamente. verrugocidades toman un aspecto liquenoide y esto persis-
Pronstico. Existen diversos tipos de gravedad. La muer- te as por varios meses. Pueden desaparecer completamente
te puede ocurrir precozmente o al llegar a la edad adulta. o dejar la zona de la piel atrofiada con una hipopigmentacin.
A veces se observan formas benignas de la enfermedad, La tercera fase se caracteriza por la presencia de
que no ocasionan grandes trastornos.
hiperpigmentacin, que puede presentarse en las partes de
piel implicadas con la erupcin anterior o en reas de piel sana.
Aparecen fundamentalmente en el tronco, de color carmelita, y
GENODERMATOSIS son curiosamente estriadas, arremolinadas (Figs. 3.19-3.21).
En la cuarta fase desaparece la hiperpigmentacin de-
DOMINANTE jando una hipopigmentacin y atrofia.
Por lo general, los cambios pigmentarios desaparecen
CON MANIFESTACIONES completamente a los 20 aos de edad.
EN MLTIPLES RGANOS A las lesiones de piel le acompaan, sobre todo en la
tercera fase, alopecia en placas, as como escaso pelo.
Las anomalas dentarias ocurren en el 80 % de los ca-
sos, con presencia de hipodontia, dientes cnicos afilados
Incontinencia pigmenti y retraso dental que puede afectar la denticin decidua y la
permanente.
La incontinencia pigmenti, tambin conocida como sn- La onicodistrofia est presente en el 40 % de los
drome de Bloch-Sulzberger, es un complejo sndrome individuos.
66 Dermatologa
CONCLUSIONES
KIRCHMAN TT; LEVY ML; LEWIS RA; KANZLER MH; NELSON DL;
Bibliografa SCHEUERIE AE. Gonadal mosaicism for incontinentia pigmenti in a
healthy male. J Med Genet 1995;32:887-90.
LEVER W. Enfermedades congnitas genodermatosis En: Lever
W, editor. Histopatologa de la piel. Barcelona: Cientifco-Mdi-
ABUELO D. The genodermatoses. Genetic priciples. Dermatol co,1964:57-87.
Clin 1987;5:1-16. LOWELL A; GOLDMITH E; ERVIN H; EPTEIN JR. Genetics in relation to
BECKER PE, EDITOR. Gentica humana. Barcelona: Ediciones Toray, the skin. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, editors. Dermatology
1968. in General Medicine. Copyright: International Edition, 1993:87-97.
E MERY DL; RIMOIN MD. Principles and Practice of Medical MATIS WL. Generalized eruption in a patient with pseudoxanthoma
Genetics. Third edition. London: Livingstone, 1997. elasticum. Arch Dermatol 1987;123:1707-09.
PATTERSON JM; JORDAN WP. Atypical fibroxanthoma in a patient
EPSTEIN EH. Molecular genetics of epidermolysis bullosa. Science
with xeroderma pigmentosum. Arch Dermatol 1987;123:1066-70.
1992;256:799-804.
ROOK A. GENETICS IN DERMATOLOGY. IN: ROOK A, WILKINSON DS, EBLING
GARCA B RAVO B; D E UNAMUNO P. Tratamiento de las ictiosis. FJ, EDITORS. Textbook of Dermatology. London: Blackwell, 1979.
Monogr Dermatol 1991; 4(2):85-99. VANDERHOOFT SL; FRANCIS JS; HOLBROOK KA; DALE BA; FLECKMAN P.
GARCA PREZ A. Ictiosis(I). Monogr Dermatol 1991; 4(1): 14-50. Familial pityriasis rubra pilaris. Arch Dermatol 1995;131:448-53.
GEDDE-D AHL T; LAMPRECHT Y; GOLDSMITH LA; WITKOP C. Other VIDARTE G; AYAIPOMA A; ISA J. Beb colodin. Dermatol Peruana
disorder genetics the skin. In: Emery DL, Rimoin MD, editors. 1997; 7(2): 129-32.
Principles and Practice of Medical Genetics. London: Livingstone, W ATSON W. Genodermatosis seleccionadas. Clin Ped Nort Am
1990:815-878. 1978;2:263-83.
68 Dermatologa
En Cuba, el calor y fundamentalmente la alta humedad calcio. Las plantas ms irritantes pertenecen a las fami-
de la atmsfera, con la consecutiva sudacin profusa, favo- lias de la Euphorbiaceae (crotn, flor de Pascuas,
recen en alto grado la irritacin y sensibilizacin de la piel. spurges), la Ranunculaceae (rannculo) y la Cruciferae
o Brassicaceae (mostaza negra-black mustard). Las le-
IRRITANTES siones son polimorfas, desde un simple eritema hasta
lesiones urticarioides, vesculas y bulas.
Una clasificacin de los irritantes por su naturaleza o Patogenia. El dao que produce en la clula el agente
sus propiedades sera arbitraria, pues estas sustancias qu- agresor es provocado por muy diversos efectos (abrasin,
micas pertenecen a grupos muy diferentes. Sealaremos, sin saponificacin, de enzimas proteolticas, mecnico, de ca-
un orden determinado, los ms frecuentes: rcter higroscpico, de la acidez, alcalinidad, etc.), y por
muy distintos mecanismos que se traducen en expresiones
1. Agua, jabn y detergentes. El agua elimina ciertas sus- clnicas muy diferentes.
tancias higroscpicas de la epidermis. La piel normal, Las alteraciones siempre van desde la superficie de la
expuesta a contactos prolongados con agua y jabn, piel hacia la epidermis profunda reticular. As, una sustancia
como ocurre con las amas de casa, trabajadores custica produce la necrosis del queratinocito (citlisis), que
gastronmicos, etc., manifiesta irritaciones que la hacen se manifiesta en la clnica por una vescula o ampolla. Un
vulnerable a una irritacin ms aguda y a sensibilizacio- custico potente provocar la necrosis completa de la epi-
nes ulteriores. El fro y la baja humedad de la atmsfera dermis, que se separa de la dermis y forma una ampolla
acentan el dao. La piel se torna enrojecida, frgil, que- subepidrmica. La presin mecnica, intensa y constante
bradiza, fisurada. sobre la piel da lugar a un engrosamiento de la capa crnea
Los detergentes, agentes humectantes y tensoactivos (hiperqueratosis). La acumulacin de queratinocitos
(lauril, sulfato de sodio, etc.) pueden disolver los lpidos acantolticos y neutrfilos en las cavidades intraepidrmicas
de la capa crnea. Los jabones industriales y detergentes se expresa en la clnica por pstulas estriles que pueden ser
aninicos son altamente irritantes. foliculares.
2. cidos y lcalis. Los cidos inorgnicos o minerales Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas
(clorhdrico, fluorhdrico, ntrico, sulfrico, fosfrico, de la dermatitis por irritacin tienen un amplio espectro,
hidroclrico, etc.) son muy irritantes, aun en bajas con- determinado por los mltiples factores que han sido seala-
centraciones. dos. Pueden ir desde un discreto enrojecimiento de la piel
Los cidos orgnicos (actico, frmico, benzoico, hasta cuadros muy severos. Estas lesiones se localizan casi
saliclico) son menos irritantes. siempre en manos y antebrazos.
Los cidos grasos tienen una accin irritante mucho Lo ms frecuente es observar placas eritematosas y
ms moderada. eritematopapuloescamosas en el sitio de contacto con el
Los lcalis (sosa, potasa, amonaco, cemento, cal, etc.) irritante, y en estadios ms avanzados puede haber
provocan la saponificacin de los lpidos de la capa cr- liquenificacin o hiperqueratosis con grietas dolorosas.
nea y generan, al igual que los cidos, quemaduras qu- Se consideran dermatitis por irritacin txicas o agu-
micas. Es frecuente la irritacin por cemento mojado. das, cuadros de aparicin inmediata, provocados por
Los solventes orgnicos (tricloretileno, xilene, irritantes potentes como abrasivos, antioxidantes, etc., y que
etilalcohol, cloroformo, etilter, etc.) que en condicio- se expresan por eritema rojo, vesiculobulas y hasta prpu-
nes normales no causan dao, pueden provocar irrita- ras ulceronecrticas y oniclisis, que se acercan a verdade-
ciones considerables si se dejan en contacto con la piel ras quemaduras.
por algn tiempo y ms an si existe oclusin y no se En sujetos expuestos a repetidas y cotidianas micro-
evaporan inmediatamente. Estos disuelven los lpidos agresiones por irritantes menores como la humedad, los pol-
intersticiales de la capa crnea. vos abrasivos, el jabn, los detergentes, el cemento mojado,
Algunos tejidos como la fiberglass penetran en la gln- etc., son frecuentes las llamadas dermatitis de desgaste o
dula sebcea y provocan gran prurito. La lana y los teji- cumulative insult dermatitis, entre las que incluimos la cl-
dos protectores del fuego causan irritacin, particular- sica dermatitis de las lavanderas, que se expresan en menor
mente en los sujetos atpicos. o mayor grado por sequedad extrema de la piel con descama-
Deben mencionarse el sebo, el zumo del limn, el ajo, las cin fina, desaparicin de las huellas digitales, piel rugosa e
salmueras, etc., como causas de irritacin frecuentes. hiperqueratsica, con grietas a veces agudas, profundas y
Las plantas pueden provocar irritacin mecnica por las dolorosas, y eritema en sitios vulnerables como nudillos,
espinas, los bordes cortantes de las malas hierbas o por articulaciones, etc. Se observan con frecuencia en albailes
pequeas cantidades de diminutas agujas cristalinas y trabajadores del cemento.
(glucsidos), de oxalato de calcio en la superficie de En obreros que realizan trabajos manuales muy pesa-
ciertos cactus. La irritacin por agentes qumicos de las dos el factor mecnico desempea un papel importante en la
plantas es provocada por cidos (oxlico, frmico, acti- aparicin de las lesiones. Las palmas de las manos se ven
co, etc.), glucsidos, enzimas proteolticas y oxalato de secas, rugosas, con las lneas de manos y dedos muy mar-
70 Dermatologa
cadas, a veces sucias, pulpitis y pequeas grietas doloro- El nio es menos susceptible que el adulto a padecer de
sas, que evolucionan a placas hiperqueratsicas notables dermatitis alrgica. La dermatitis por calzado en el nio, raras
bien delimitadas; no hay prurito. veces es alrgica.
Algunas veces el aspecto clnico de las lesiones puede Y por ltimo, un gran nmero de sujetos son resistentes
sugerir la identidad del irritante. Las lesiones muy agudas a ser sensibilizados.
sugieren el contacto con irritantes muy custicos, como el
cianuro de potasio, antioxidantes, etc. La lana de vidrio, el
amianto y el carbn producen lesiones foliculares difusas.
En nuestro medio observamos con frecuencia la derma-
titis por hidrocarburo o elayoconiosis, con lesiones de
foliculitis y tapones foliculares muy sugestivos, localizadas
principalmente en antebrazos.
El contacto con vapores irritantes ambientales como el
acetato de etileno, amonaco, formaldehdo, resina epxica,
polvo de cemento, aserrn, etc., provoca un cuadro inflamato-
rio sugestivo en reas de piel expuesta, semejante a una lucitis.
En la dermatitis por irritacin, las lesiones siempre se
localizan en el rea de piel expuesta al agente irritante, con-
trario a la dermatitis alrgica en la que tienden a extenderse.
El tiempo de aparicin de las lesiones es variable, algu-
nas horas despus del contacto irritante, pero mucho menor
que el de la dermatitis alrgica.
Las lesiones son a veces pruriginosas, pero generalmente Fig. 4.1. Dermatitis de causa externa por nitrofurazona.
el paciente se queja de sensaciones de ardor o quemadura. Cuan-
do el contacto cesa, las lesiones desaparecen rpidamente.
Las complicaciones ms frecuentes de la piel irritada
son las infecciones bacterianas y micticas. La eritrodermia
no es frecuente.
Estas 3 citoquinas clsicamente son consideradas res- Los cambios histopatolgicos fundamentales que se
ponsables de la respuesta inmunolgica en la fase eferente observan son la congestin de capilares sanguneos y de
de las reacciones mediadas por clulas. vasos linfticos, en la dermis papilar superficial; y la presen-
Tambin se ha demostrado recientemente que la mo- cia de lquido intercelular en la epidermis (espongiosis), por
lcula de adhesin intercelular (CD54) induce la aparicin extravasacin de los vasos congestionados (exoserosis).
ms rpida de las lesiones de dermatitis provocadas por el La presin del lquido intercelular rompe los puentes de
zumaque; y adems, ayuda a localizar las clulas inflamatorias unin de los queratinocitos, que da lugar a la formacin de
en el sitio de induccin. vesculas en la epidermis profunda, y ms tarde se extienden
El interfern gamma activa las clulas T citotxicas y a la superficie.
los macrfagos. Adems, conjuntamente con la interleu-
Estas alteraciones histopatolgicas se expresan en la
cina 2, atrae a las clulas T con memoria y efectoras hacia el
clnica por la aparicin de diferentes lesiones en la piel.
sitio donde se produce el estmulo. Los mediadores qumicos
La congestin vascular se traduce en eritema rojo.
del interfern gamma son responsables de la aparicin de la
espongiosis en la epidermis y del infiltrado drmico, signos El lquido intercelular se identifica en la clnica por 3 le-
fundamentales de la dermatitis alrgica de contacto. siones, segn su fase evolutiva: vescula, exudacin y cos-
Finalmente, el interfern gamma aumenta la produc- tra. La vescula se rompe fcilmente y rinde un exudado sero-
cin de otras citoquinas como la interleucina 1 y el factor de so, que al secarse forma costras de diversos tamaos.
necrosis tumoral (TNF). La respuesta alrgica persiste hasta que es eliminado el
El TNF induce el shock endotxico y activa los alergeno (de 7 a l0 das), por lo que las distintas lesiones
polimorfonucleares, y contribuye, conjuntamente con otros (eritema, vesculas, exudacin y costras) se superponen
mediadores celulares, a las alteraciones patolgicas finales durante todo este tiempo.
que se observan en la dermatitis de contacto alrgica. Cuando cesa la sensibilizacin, cesa la produccin de
Adems de las interleucinas 1 y 2, el interfern gamma lquido, y las lesiones secan y curan en 2 o 3 semanas, sin
y el TNF, otras citoquinas (interleucinas 3 y 6 y el factor de dejar cicatriz.
estimulacin de la colonia de granulocitos macrfagos GM- Clsicamente se han descrito distintas fases, sucesivas
CSF), participan en esta fase eferente de la respuesta inmune. y bien ordenadas, en las manifestaciones clnicas de la der-
El GM-CSF contribuye a provocar el flujo de los matitis de contacto alrgica.
monocitos al sitio de induccin. La interleucina 3 tiene un
efecto estimulante en los macrfagos, y la interleucina 4
1. Una primera fase de eritema rojo, sembrado de vesculas
regula el HLA-DR de las clulas de Langerhans. Tambin se
ha demostrado que las interleucinas 4 y 5 tienen una impor- palpables. Dura poco tiempo.
tancia crucial en la inflamacin alrgica. 2. Una fase eritematovesiculoexudativa, con algunas costras.
Hay un factor derivado de las clulas T (antigen Dura varios das, mientras persiste la sensibilizacin.
binding factor) que degranula la serotonina del mastocito, 3. Otra fase eritematocostrosa hmeda, con algunas
y provoca inflamacin. ppulas. Despus que cesa la sensibilizacin.
Las aminas vasoactivas tienen una funcin reguladora 4. Una fase seca, eritematodescamativa o eritematoes-
importante en la dermatitis alrgica al inducir grietas camosa, con un nmero variable de ppulas y distintos
endoteliales que permiten el ingreso o egreso de clulas grados de liquenificacin.
efectoras. Asimismo, se ha observado la elevacin de los
niveles de histamina en el suero, durante estas reacciones Algunos autores describen una fase eritematosa pura,
inmunolgicas. antes de esta ltima fase.
Fase de resolucin. La histamina desempea tambin El prurito es un sntoma precoz y constante, aunque
un papel importante en la fase resolutiva de la reaccin algunos pacientes se quejan tambin de sensaciones de ar-
inmunolgica, estimulando los linfocitos T CD8, que son denta y quemazn.
clulas citotxicas supresoras.
La dermatitis de contacto alrgica, segn estos distin-
Los macrfagos tambin pudieran intervenir en la fase
tos estados evolutivos de la piel, se clasifica en aguda,
terminal de la reaccin va produccin de prostaglandinas,
que inhiben la interleucina 2 y la activacin de las clulas subaguda y crnica.
natural killer. La dermatitis aguda presenta el cuadro clnico de las 2 pri-
Por lo tanto, la histamina y la prostaglandina, que son meras fases. Se describe un estado sobreagudo, con reas
mediadoras para el desarrollo de estas reacciones, tambin de piel denudadas, erosivas.
desempean un papel en la supresin de las mismas. En la dermatitis subaguda, el cuadro es menos inflama-
Por ltimo, la descamacin y degradacin celular o torio y persiste una discreta exudacin, con ppulas y
enzimtica, y la destruccin de las clulas de Langerhans y liquenificacin.
otros mecanismos desconocidos, contribuyen a la resolu- En el estado crnico, las lesiones son secas, con eritema
cin de la respuesta alrgica. muy discreto, descamacin o escamas; pueden haber ppulas
Manifestaciones clnicas. El proceso reactivo inmu- y distintos grados de liquenificacin.
nolgico, provocado por la presencia del alergeno en la La severidad de las lesiones depende de la frecuencia y
piel, se traduce en alteraciones histopatolgicas. del tiempo de exposicin del agente sensibilizante.
Dermatitis y eritema multiforme 73
En contactos sucesivos, las lesiones se hacen ms embotada; el prurito es constante y hay una exagerada sus-
agudas y de aparicin ms rpida. ceptibilidad a los irritantes.
En la prctica es muy frecuente observar cuadros agra- El grado de sudacin individual es un factor importante.
vados por infecciones bacterianas secundarias (Fig. 4.8), o El sudor rompe los conductos sudorparos, ya obstruidos por
por una nueva exposicin al agente, o a otro sensibilizante o la dermatitis, y se vierte en la piel afectada, irritndola.
irritante, muchas veces por automedicacin. En estos casos, La friccin y la presin tambin empeoran el cuadro, as
las lesiones suelen generalizarse y llegar a la eritrodermia como el fro y el calor en exceso, y las radiaciones ultra-
(Fig. 4.9). violetas.
Es importante tener en cuenta que en pacientes con
antecedentes atpicos, la evolucin de las lesiones es muy
errtica y depende de factores complejos y no bien precisa-
dos.
Con cierta frecuencia se produce el fenmeno ide,
que quizs pueda ser provocado por autosensibilizacin a la
protena epidrmica. En sangre perifrica se observan
linfocitos T activados y de la relacin CD4-CD8. Las lesio-
nes dermatticas aparecen a distancia y son mucho menos
agudas que las del foco originario.
ALERGENOS
investigaciones inmunolgicas, aunque en la prctica son Pueden definirse como una quemadura solar provoca-
raros los accidentes con este alergeno, pues se emplea con da por rayos de luz ultravioleta, cuya energa no causara
extraordinaria precaucin en la industria, en circuitos dao alguno, a no ser que se absorba por la sustancia irri-
refrigerantes, aire acondicionado, etc. tante. Esta sustancia absorbe la energa radiante y la libera
rpidamente en el tejido, provocando las lesiones.
PRUEBAS EPICUTNEAS O DE PARCHE Los rayos de luz deben ser intensos, de una longitud
de onda de 290 a 400 nm. La sustancia sensibilizante debe
tener altas concentraciones.
Las pruebas epicutneas o de parche (patch test) se
utilizan para detectar o confirmar la responsabilidad de un
alergeno, en una dermatitis de contacto. SUSTANCIAS FOTOTXICAS
La prueba de parche, si es positiva, reproduce el cuadro
clnico de una dermatitis de contacto alrgica, en el sitio La brea de hulla y la creosota, utilizadas para preservar
donde se ha aplicado la sustancia sospechosa. madera, y el petrleo con contenido de brea, son las sustan-
No deben aplicarse durante los brotes agudos o exten- cias sensibilizantes ms frecuentes en la prctica. Adems,
sos. Tampoco en gestantes ni en nios, ni en pacientes con algunos de una larga lista son los siguientes: otros com-
tratamiento con corticoides o inmunosupresores. puestos de la brea como el anthracene, acridine, phenantrene
La epicutnea se realiza bajo oclusin del alergeno o la y pyridine; de plantas y aceites esenciales, como las
sustancia sospechosa, utilizando material de celulosa, celo- furocumarinas; tintes como la eosina, acriflavina; medica-
fn o aluminio, bien fijados a la piel. mentos de uso tpico como las sulfonamidas, la fenacetina
La regin ideal para aplicar el parche es la paravertebral. y la demetilclortetraciclina, y otros muchos.
El alergeno aplicado debe tener la concentracin ms Las familias de las plantas que causan irritacin por las
alta, no irritante. El vehculo debe ser vaselina, agua, acetona furocumarinas son: Umbeliferae (zanahoria, perejil, apio),
o aceite vegetal. Rutacea (limn, bergamota, naranja agria), Moraceae cru-
En la prctica, cuando en el interrogatorio al paciente ciferae (mostaza); Ranunculaceae (rannculo) y Composi-
no se ha podido detectar sustancia sospechosa alguna, se
tae (crisantemo).
utiliza una batera estndar de algunos de los alergenos que
Estas reacciones fototxicas se manifiestan como una
con ms frecuencia provocan reacciones alrgicas. Se reco-
quemadura solar que a veces dejan pigmentacin residual.
mienda una serie de 20 alergenos.
La dermatitis de berloque o de los prados es muy frecuen-
La lectura de la prueba debe realizarse a partir de las 24 h
te en nuestro medio, provocada por el contacto del 8-me-
y hasta las 96 h, ya que hay alergenos con respuesta tarda
toxipsoraleno de ctricos, con la piel expuesta a UVA de 300
como el caucho, parafenilendiamina, neomicina, etc.
La respuesta alrgica reproduce la imagen clnica de a 340 nm.
una dermatitis alrgica eritema (vesculas, exudacin y pruri- Comienza con eritema rojo, coronado a veces por
to). La intensidad de la respuesta se expresa generalmente vesiculobulas, que dejan una hiperpigmentacin residual,
con cruces ( + ), de 1 a 4. con una disposicin caracterstica que copia el contacto de
La respuesta por irritacin se ha clasificado de la mane- la sustancia hipersensibilizante y demora algn tiempo en
ra siguiente: efecto jabn, cuando solo aparece un eritema desaparecer (Figs. 4.14 y 4.15).
rosado; efecto champ, cuando adems hay edema; efecto
ampolloso, cuando se utilizan irritantes muy concentrados;
y efecto necrotizante, que es el ms violento.
La alergia cruzada se manifiesta en un paciente cuando
es alrgico a varias sustancias que tienen una analoga fun-
cional estructural.
Reacciones fotodinmicas
Las reacciones fotodinmicas son aquellas provocadas
conjuntamente con la participacin de la luz. Pueden ser
txicas (fototxicas) o alrgicas (fotoalrgicas).
REACCIONES FOTOTXICAS
DERMATITIS DE ESTASIS
pueden extenderse hacia la porcin media de la pierna y el lesiones, se limitan al sitio de contacto con el alergeno, aun-
dorso del pie. El color ocre del rea de piel afectada es muy que siempre tienden a desbordarlo despus. El diagnstico
caracterstico de esta afeccin. de certeza debe hacerse mediante la prueba epi-cutnea.
Aunque existe una susceptibilidad condicionada por la En la dermatitis por irritacin las lesiones estn siem-
insuficiencia venosa, tambin desempean un papel impor- pre bien delimitadas al sitio de contacto. Como dato evolu-
tante los factores exgenos que determinan la aparicin de tivo importante para hacer su diagnstico, las lesiones de-
las lesiones. ben desaparecer inmediatamente, al cesar el contacto con el
El 60 % de los casos de fenmenos ide o de autosen- agente causal. El paciente, aunque puede presentar prurito
sibilizacin, se producen en las dermatitis de estasis. en algn momento, se queja ms de dolor y de ardenta.
En Cuba es muy frecuente la dermatitis del dorso del Casi siempre las lesiones por irritacin estn localizadas en
pie, por sensibilizacin y/o irritacin. Muchas veces se com- manos y antebrazos.
plica y las lesiones se extienden a las piernas. En el diagns- Muchas veces el cuadro clnico de una dermatitis alrgica
tico diferencial de este cuadro con la dermatitis de estasis, y una dermatitis por irritacin son indistinguibles.
se toma en cuenta la localizacin maleolar de las lesiones y En la dermatitis atpica el diagnstico positivo resulta
la pigmentacin ocre de la piel. ms fcil. El prurito intenso, la cronicidad y la evolucin
errtica de las lesiones, en brotes frecuentes y prolongados,
son elementos de importancia para el diagnstico. El antece-
dente personal o familiar de otra afeccin atpica, por ejem-
DERMOEPIDERMITIS plo, asma o rinitis alrgica, as como la localizacin tpica de
las lesiones en flexuras de rodillas y codos en el adulto, y en
MICROBIANA cuero cabelludo, cara y cuello en el nio, son suficientes
para un diagnstico de certeza.
La dermoepidermitis microbiana es una reaccin de hi- En la psoriasis vulgar tpica, con los signos de esperma
persensibilidad o alergia al exudado bacteriano de un foco y Auspitz evidentes, no hay dificultades en el diagnstico.
sptico primario. Pero en placas nicas eritematoescamosas secas, en las que
La erupcin dermattica es aguda y se extiende alrede- la exploracin por el raspado metdico es dudosa, as como
dor del proceso infeccioso originario. Sus lmites son gene- en las lesiones de psoriasis de palmas y plantas, muchas
ralmente bien definidos. veces resulta difcil llegar a un diagnstico clnico positivo,
El diagnstico positivo del cuadro es relativamente fcil y y es necesario el estudio histopatolgico.
se resuelve con tratamiento antibitico del foco sptico. En la tia circinada, las lesiones en placas bien delimita-
das con bordes activos son la clave en el diagnstico. Si hay
dudas, debe hacerse un examen micolgico.
Histopatologa. Los verdaderos cambios histopa-
DERMATITIS DISHIDRTICA tolgicos de las dermatitis no pueden ser obtenidos de las
muestras de biopsias tomadas de las lesiones de un paciente.
(PONFLIX) Estas lesiones han sido siempre modificadas por el efecto de
infecciones secundarias, de sensibilizaciones e irritaciones
ulteriores, de traumas, rascado, etc., que distorsionan com-
La dishidrosis es una reaccin dermattica crnica, de pletamente la verdadera imagen histolgica de las dermati-
causa desconocida. tis. Los cambios histopatolgicos reales se obtienen de
Se caracteriza por la aparicin sbita de vesculas y muestras de biopsias de pruebas epicutneas, que no se
bulas profundas, de contenido claro, localizadas en los bor-
realizan en la prctica diaria.
des de los dedos, palmas y plantas. Casi siempre el paciente
Biopsia de prueba epicutnea
presenta hiperhidrosis de palmas y plantas, y puede quejar-
Dermatitis de contacto alrgica
se de prurito y sensaciones de ardenta. Pueden infectarse
secundariamente. Las situaciones de estrs emocional pue- Epidermis: se observa espongiosis, que resulta de un
den ser un factor precipitante importante. edema intercelular por exoserosis. La espongiosis se localiza
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de en las capas profundas de la epidermis y si la reaccin es ms
las dermatitis debe hacerse fundamentalmente entre la der- severa se extiende hacia la superficie. El lquido espongitico
matitis de contacto alrgica, por irritacin, la dermatitis rompe los puentes de unin intercelulares y se producen ves-
atpica, la psoriasis y la tia circinada. culas. Linfocitos, neutrfilos y eosinfilos se acumulan dentro
En la dermatitis de contacto alrgica, el prurito precoz y de las vesculas por exocitosis. Las vesculas se abren al exte-
constante es un signo que ayuda en el diagnstico. La rior y forman los pozos eccemticos de Devergie.
anamnesis resulta un dato indispensable. Muchas veces Dermis: la dermis superficial est edematosa. Los capi-
el paciente refiere, con certeza, el agente causal de sus le- lares sanguneos y vasos linfticos estn dilatados. Hay un
siones. En la fase aguda, la morfologa de las lesiones es infiltrado linfomonocitario perianexial en la dermis superfi-
muy sugestiva para el diagnstico. Cuando aparecen las cial. Pueden observarse eosinfilos y basfilos.
Dermatitis y eritema multiforme 79
Dermatitis de contacto por irritacin Una vez detectada alguna sustancia nociva, se debe
Epidermis: si la irritacin es intensa hay necrosis de las instruir al paciente en la manera de evitar su contacto. Y si se
clulas epidrmicas (citlisis), con formacin de vesculas y trata de una dermatitis profesional en un trabajador, en lti-
ampollas. Puede haber acumulacin de neutrfilos y clulas ma instancia, someterlo a peritaje mdico dermatolgico, para
acantolticas en las cavidades intraepidrmicas. Pueden for- cambiarlo de puesto de trabajo.
marse pstulas, a veces foliculares. En irritaciones muy se- Debemos advertir al paciente que si contina en con-
veras hay necrosis completa de la epidermis. tacto con el agente causal, ningn tratamiento ser efectivo.
Dermis: infiltrado inflamatorio perivascular en dermis Y por el contrario, si se evitan todas las complicaciones, su
superior y media, a clulas mononucleares, neutrfilos y dermatitis curar en poco tiempo.
eosinfilos. No hay edema ni dilatacin capilar o linftica. Debemos tener en cuenta que en un anciano con una
No obstante, en la prctica diaria, constantemente de- dermatitis de causa no precisada y de largo tiempo de evolu-
bemos realizar biopsias en los pacientes, cuando tenemos cin, hay que descartar la posibilidad de que se trate de una
dificultades en el diagnstico diferencial con otras enti- manifestacin paraneoplsica.
dades patolgicas, y as, la dermatitis se clasifica, aten- Tratamiento tpico. El tratamiento local ser adecuado
diendo a su imagen histolgica, en dermatitis aguda,
y adaptado al estado de las lesiones. Cada medicamento
subaguda y crnica.
tpico debe usarse en el momento apropiado, de lo contrario
Dermatitis aguda
puede tener efectos negativos.
Epidermis: vesculas y bulas dominan el cuadro histo-
patolgico. Hay edema intercelular (espongiosis) e intra- Fase aguda. Si las lesiones son generalizadas, debe
celular, que resulta en degeneracin reticular de la epider- recomendarse baos de manzanilla, almidn, avena, etc. Si
mis. Mononucleares y neutrfilos pueden observarse en la hay infeccin bacteriana sobreaadida, baos de sulfato de
capa crnea. Puede haber paraqueratosis. cinc y cobre.
Dermis: en la dermis superior se observa edema y dilata- Si las lesiones son localizadas, se aplicarn fomentos
cin de los vasos. Infiltrado perivascular superficial a mono- de manzanilla, suero fisiolgico, acetato de almina, etc.; y
nucleares que penetran en la epidermis (exocitosis). de permanganato de potasio, acriflavina y otros, si hay in-
Dermatitis subaguda feccin.
Epidermis: espongiosis y edema intracelular. Vesculas Fase subaguda. En la fase subaguda puede continuarse
pequeas que se ven a todos los niveles. Se forman en la el mismo tratamiento tpico que en la fase aguda, aadiendo
epidermis profunda y se trasladan rpidamente a la superfi- linimentos, emulsiones, lociones, cremas corticoideas, etc.,
cie. Hay acantosis moderada; y en la capa crnea, para- que se aplicarn en las reas ms secas de la lesin.
queratosis. Fase crnica. En esta fase no se utilizarn fomentos. El
Dermis: el infiltrado celular es el mismo que en la aguda. tratamiento tpico ser con cremas corticoideas, fundamen-
Dermatitis crnica talmente. En ocasiones debemos utilizar pomadas y sustan-
Epidermis: moderada o marcada acantosis. Elongacin cias queratoplsticas y queratolticas, como la brea y el ci-
de los procesos interpapilares. Hiperqueratosis con do saliclico, en lesiones liquenificadas y engrosadas. Debe-
paraqueratosis. No hay vesculas y la espongiosis es ligera. mos tener presente que un medicamento tpico puede tener
Dermis: infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis efectos negativos.
superior. No hay exocitosis. Capilares dilatados y se obser- Tratamiento sistmico. En caso de una dermatitis infec-
va fibrosis del colgeno en la dermis superior. tada, debe realizarse un examen bacteriolgico con
Tratamiento. En la conducta teraputica de las dermati- antibiograma. La tetraciclina y la doxiciclina son unos de los
tis se considera indispensable, primeramente, dar una am- antibiticos de eleccin, en nuestro medio, para tratar las
plia explicacin al paciente acerca de la naturaleza de su
infecciones de la piel.
enfermedad. Asimismo, es necesario conocer sus antece- Debe evitarse el uso de corticoides sistmicos. Solo se
dentes personales y familiares de atopa.
recomendaran en aquellos casos sobreagudos, en los que
Debemos explicarle que lo fundamental en su afeccin
es detectar y suprimir todos los posibles agentes nocivos se hubiera detectado y eliminado con certeza la sustancia
que le puedan provocar el empeoramiento o la aparicin de agresora.
nuevas lesiones. Para eso le sealaremos las sustancias que Pueden utilizarse tambin sedantes y antihistamnicos.
generalmente producen dao a la piel con ms frecuencia,
sobre todo las de uso cotidiano, con las cuales el paciente
puede estar en contacto, como el jabn, detergentes, goma,
lana, materiales plsticos, tejidos de polister, hule, nylon; ERITEMA MULTIFORME
sustancias qumicas, entre ellas insecticidas, fertilizantes,
petrleo y sus derivados como la luz brillante, pinturas, ce-
mento y otros materiales de construccin, tintes, cosmti- Sinonimia. Eritema polimorfo.
cos, as como la luz ultravioleta, traumas, fricciones, etc. Concepto. El eritema multiforme puede definirse como
Adems, tambin aquellas sustancias que para cada pacien- el estado patolgico inflamatorio de la piel, consecutivo a
te en particular, en su desenvolvimiento cotidiano, puedan una reaccin inmunolgica, precipitada por una gran canti-
resultar sensibilizantes o irritantes a su contacto. Debe evi- dad de agentes causales.
tar la automedicacin. El cuadro clnico e histopatolgico es caracterstico.
80 Dermatologa
Las manifestaciones cutneas de amplio espectro sin- c) Hongos. Dermatfitos, histoplasmosis, coccidioi-
tomtico tienen como prototipo la lesin diana o iris, y domicosis.
van desde expresiones leves y moderadas hasta cuadros d) Medicamentos.
mucocutneos graves, con participacin sistmica, a veces e) Leucemias, linfomas, carcinomas.
mortales. La histologa muestra, como cambio fundamental, f) Fro, calor, luz solar.
la necrosis del queratinocito. g) Embarazo, enfermedades del colgeno, y otras muchas.
Convencionalmente, el eritema multiforme ha sido clasi-
ficado en eritema multiforme menor y eritema multiforme En los ltimos aos se han reportado casos de eritema
mayor, para denominar respectivamente los casos leves o multiforme atribuidos a agentes exgenos, de contacto.
Patogenia. La patogenia del eritema multiforme no ha
moderados y los casos ms graves de la enfermedad. Hasta
sido bien precisada.
hace algunos aos se aceptaba la clasificacin del eritema
Para muchos representa una reaccin inmunolgica
multiforme en eritematopapuloso y vesiculobuloso, que solo
mediada por clulas; se basan en que el dao primario y
consideraba la morfologa de las lesiones. fundamental de este proceso patolgico es la citlisis por
El sndrome de Stevens-Johnson se define como un necrosis eosinoflica del queratinocito (clula diana); en
eritema multiforme mayor severo, con participacin mucosa que el infiltrado inflamatorio de la dermis est compuesto,
fundamentalmente y toma visceral. En la actualidad se utili- en su mayora, por linfocitos T; y tambin en que el interva-
zan ambos trminos como sinnimos. lo de tiempo entre la exposicin al agente y la aparicin de la
Etiologa. Aunque algunos autores estiman que en la enfermedad se acorta desde l0 a 20 das en la primera expo-
mitad de los casos de eritema multiforme no es detectado el sicin, hasta pocas horas en las reexposiciones, todo lo que
agente causal, el virus del herpes simple (VHS), tanto labial hace sugerir que el mecanismo patognico inmunolgico del
como genital, es considerado por muchos como el agente eritema multiforme es una reaccin tarda, mediada por clulas.
precipitante del eritema multiforme menor. Hasta hace algunos aos se consideraba el eritema
El eritema multiforme mayor es provocado con ms fre- multiforme como una manifestacin especfica de vasculitis
cuencia por la ingestin de sulfas, anticonvulsivantes y por inmunocomplejos, lo que estaba sustentado en que en
antiinflamatorios no esteroideos. algunos casos pueden demostrarse inmunocomplejos cir-
Al VHS se le ha atribuido cerca del l00 % de los casos culantes en el suero de estos pacientes. Hoy da, la funcin
de eritema multiforme menor, lo que se fundamenta en que el que algunos le atribuyen a los inmunocomplejos es la de
60 % de ellos son precedidos por lesiones del VHS. En los transportar el agente causal hasta la piel.
casos en que no se ha podido precisar el agente causal, la En estudios recientes se han podido detectar en pa-
mayora ha curado con la administracin continua, cientes con eritema multiforme, autoanticuerpos dirigidos
profilctica, de acyclovir. Adems, en el suero de estos pa- contra las desmoplaquinas I y II, 2 protenas esenciales de la
cientes se han detectado anticuerpos contra el VHS, y aun- placa desmosomal del queratinocito, lo que sugiere una par-
que no se ha podido recuperar el virus de las lesiones de ticipacin humoral en estas reacciones. Adems, ha sido
eritema multiforme menor, se ha demostrado la presencia de demostrado que las alteraciones que se han observado en
antgenos y ADN especficos del virus. Tambin se han pre- las molculas de adhesin asociadas al hemidesmosoma
(integrn, laminn y colgenos tipos IV y VII), tienen un pa-
cipitado reacciones de eritema multiforme menor, con la in-
pel fundamental en la patogenia del eritema multiforme.
munizacin contra el VHS (vacuna con virus inactivado con
Manifestaciones clnicas. La clasificacin del eritema
formaldehdo), y en ocasiones se ha detectado el virus en
multiforme en eritema multiforme menor y eritema multiforme
inmunocomplejos circulantes. mayor, resulta de gran utilidad para exponer las manifesta-
Las sulfonamidas de accin retardada son las responsa- ciones clnicas que se observan en los 2 extremos del amplio
bles de la mayora de los casos de eritema multiforme mayor. espectro sintomtico con que se expresa esta enfermedad.
La fenitona es el anticonvulsivante de ms riesgo. Como su nombre infiere, el cuadro clnico del eritema
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos re- multiforme es polimorfo. Esta variabilidad resulta de distin-
portados con ms frecuencia son las pirazolonas, las tas expresiones morfolgicas de una misma lesin prototipo
butazonas, el ibuprofen y el piroxican. diana, a travs de las distintas etapas de su evolucin.
Sin lugar a dudas, el eritema multiforme es provocado, ade-
ms, por otras muchas causas, aunque algunos autores consi- Eritema multiforme menor
deran que la mayora de los casos publicados no exhiben evi-
dencias adecuadas del agente al que se le atribuye la reaccin.
Entre las causas ms frecuentes estn: El 80 % de todos los casos de eritema multiforme son
de eritema multiforme menor, el cual se observa con ms
1. Infecciones: frecuencia entre la segunda y cuarta dcadas de la vida. Las
a) Virales. Adenovirus, Coxsackie, ECHO, hepatitis A, manifestaciones clnicas son leves o moderadas.
B y C, mononucleosis infecciosa, varicela-zoster. Las lesiones, por lo general, aparecen abruptamente y
b) Bacterianas. Estreptococo hemoltico, vacuna BCG, se instalan en 2 o 3 das, pero en algunos casos van apare-
lepra, sfilis, blenorragia, neumococos, pseudomonas, ciendo de forma sucesiva durante todo el episodio. Pueden
proteus, estafilococos, salmonelas, tuberculosis. llegar hasta cientos de ellas. No hay sntomas prodrmicos.
Dermatitis y eritema multiforme 81
Fig. 5.6. Liquen plano. Fig. 5.7. Liquen plano en mucosa oral.
1. Segn su configuracin:
a) Anular. Fig. 5.8. Liquen plano en labios.
b) Lineal.
2. Segn su localizacin:
a) Mucosas.
b) Ungueal. LIQUEN PLANO ANULAR
c) Palmoplantar.
d) Cuero cabelludo. Afecta al 10 % de los pacientes. Se desarrolla a partir de
3. Segn su morfologa: ppulas que adquieren una disposicin en anillo o, con me-
a) Hipertrfico. nos frecuencia, por involucin central de una ppula nica
b) Folicular. de mayor tamao con margen activo. Se localiza con mayor
c) Vesiculoampolloso. frecuencia en el glande.
d) Erosivoulceroso.
e) Atrfico.
f) Guttata. LIQUEN PLANO DE MUCOSAS
g) Confluente.
h) Actnico. Esta forma clnica es frecuente; en ocasiones puede ser
i) Eritematoso. la nica manifestacin de la enfermedad. Afecta ms fre-
j) Exfoliativo. cuentemente a la cavidad oral en el 15 % de los casos, sobre
k) Degeneracin maligna. todo la mucosa yugal y el dorso de la lengua. Tambin pue-
de afectar las mucosas de las encas, labios, paladar, faringe,
A continuacin describiremos brevemente las formas tracto gastrointestinal, mucosa larngea, vesical, conjuntival
clnicas ms frecuentes. y membrana timpnica.
Liquen plano, urticaria y erupciones por medicamentos 87
La afectacin genital es frecuente en varones jvenes, Evolucin y complicacin. En ms de 2/3 de los casos
y las lesiones se localizan en el glande y el prepucio; puede las lesiones remiten en un perodo inferior a 2 aos. En algu-
asociarse con las lesiones mucosas y constituir la nica nos casos el proceso se prolonga e incluso persiste de
manifestacin de la enfermedad. forma indefinida. La evolucin prolongada es ms frecuente
en las formas ms extensas, hipertrficas o con afectacin
LIQUEN PLANO LINEAL de las mucosas, en particular la oral.
La disminucin del prurito suele ser la primera manifes-
Consiste en lesiones aisladas, lineales, que pueden ex- tacin involutiva. Una vez resueltas las lesiones, pueden
tenderse a lo largo de una extremidad, con un patrn quedar secuelas como mculas hiperpigmentadas, alopecia
zosteriforme. cicatrizal, prdida de las uas y atrofia cutnea.
En un tanto por ciento de los casos se producen
LIQUEN PLANO UNGUEAL recurrencias, ms frecuentes en los que presentan afecta-
cin extensa.
Las uas estn afectadas en el 10 % de los casos. Se Tratamiento. Los tratamientos recomendados en la ac-
manifiesta clnicamente con deslustramiento de la lmina tualidad para el liquen plano incluyen antihistamnicos ora-
ungueal, surcos longitudinales, depresiones de la lmina, les, corticoides tpicos, intralesionales y orales, cido
fragilidad del borde libre, formacin de pterigin ungueal e retinoico y fotoquimioterapia (PUVA). Se han utilizado otros
incluso prdida de la lmina ungueal. frmacos como la griseofulvina, el dapsone, el etretinato y
ms recientemente la ciclosporina A. El uso de frmacos
LIQUEN PLANO DEL CUERO CABELLUDO sedantes y las medidas de apoyo psicolgico pueden ser
recomendables si existe un componente de ansiedad y estrs
Se caracteriza por reas circunscritas y alopecia cicatrizal asociado o reactivo al problema cutneo o mucoso.
irreversible, que conduce a un cuadro de seudopelada. La eleccin del tratamiento depender de la localizacin
y extensin de las lesiones, de la intensidad del prurito y de
LIQUEN PLANO HIPERTRFICO la repercusin psicolgica de la enfermedad.
En las formas localizadas y asintomticas puede pres-
Se localiza con mayor frecuencia en regiones distales cindirse del tratamiento y esperar su resolucin espontnea.
de las extremidades inferiores y se caracteriza por la presen- En las formas ms comunes, con afectacin cutnea
cia de placas verrucosas muy pruriginosas, que persisten ms o menos extensa, se pueden emplear antihistamnicos
varios aos, y dejan posteriormente hiperpigmentacin con orales y corticoides tpicos de potencia media o alta.
atrofia o cicatriz. En las formas ms severas, as como en los casos con
erosiones y ulceraciones mucosas o lesiones destructivas
LIQUEN PLANO FOLICULAR (LIQUEN PLANO PILAR) ungueales, puede intentarse el tratamiento con corticoides
orales, en dosis inicial de 20 a 60 mg de prednisona, con
Pueden aparecer pequeas ppulas acuminadas alrede- reduccin progresiva entre las 2 y 6 semanas, adems del
dor del folculo piloso, sobre todo en el cuero cabelludo, que tratamiento tpico con corticoides de potencia media o
producen descamacin, atrofia y alopecia. alta.
producidas por el contacto con las ortigas (del griego como alimentos, textiles, caspa, saliva de animales, animales
urtica urens). marinos, plantas, medicamentos y cosmticos.
La urticaria constituye una reaccin vascular de la piel Resulta infrecuente la asociacin de urticaria con enfer-
que tiene una evolucin aguda o crnica, y una causa va- medades de rganos internos. A veces acompaan a enfer-
riada; se caracteriza por la presencia de ronchas moderada- medades reumticas y vasculares del tejido conectivo. Exis-
mente eritematosas, evanescentes, pruriginosas y edema- te cierta relacin entre esta enfermedad y algunos trastor-
tosas. Cuando las lesiones se extienden al tejido celular nos endocrinos como hipertiroidismo, hipotiroidismo e
subcutneo o afectan las mucosas se produce el llamado hiperparatiroidismo.
edema angioneurtico. En ocasiones se producen lesiones urticarianas en el
Etiologa. La urticaria puede ser causada por innume- curso de diversos carcinomas, leucemias y linfomas.
rables factores. No hay dudas de que en algunas personas los factores
Las causas ms frecuentes de urticaria aguda son la psicgenos exacerban la urticaria por diversas causas.
ingestin o inyeccin de productos farmacolgicos y qumi- Los factores genticos son importantes en los tipos de
cos. Cualquier frmaco puede causar este trastorno, pero urticaria o angioedemas que se citan a continuacin: an-
con mayor frecuencia lo provocan: antibiticos, sedantes, gioedema hereditario, urticaria familiar crigena, urtica-
tranquilizantes, analgsicos, diurticos y laxantes. ria familiar localizada termgena, angioedema por vi-
La penicilina constituye la causa medicamentosa de braciones.
mayor incidencia sobre bases inmunolgicas. Est presente Algunas formas de urticaria son desencadenadas por
en pequeas cantidades en diversos productos lcteos, y el agentes fsicos como el calor, el fro, la luz solar, etc.
cido acetil saliclico interviene en variadas mezclas de La urticaria colinrgica comprende entre el 5 y el 7 % de
frmacos y pomadas. todos los casos que nos ocupan y es inducida por calor,
Otras drogas que originan esta afeccin son: sulfami- grandes tensiones emocionales o ejercicios.
das, narcticos, vitaminas, estrgenos, probenecid, iso- Finalmente, independiente de las mltiples causas que
niacida, etc. originan esta enfermedad, quisiramos enfatizar que los me-
Los alimentos son una causa frecuente de urticaria, lo dicamentos, alimentos e infecciones constituyen las causas
que puede deberse a las protenas que contienen estos. Los ms importantes que se deben considerar en el estudio de
que producen este trastorno con mayor frecuencia son los esta entidad.
mariscos, pescados, nueces, chocolates, huevo, leche, queso, Patogenia. Los mastocitos son clulas que desempe-
ajo, especias, tomates, fresas, etc; tambin las sustancias na- an un papel primordial en la patogenia de esta enfermedad.
turales o sintticas que se aaden para su preservacin, color Se localizan en el tejido conectivo de la piel, principalmente
y sabor como son los derivados del cido benzoico, los colo- en el rea perivascular, y son muy abundantes alrededor de
rantes azoicos (tartracina), la penicilina, el cido ctrico, los los prpados, los labios y el cuero cabelludo. Estas clulas
salicilatos, la vainilla, la menta, el mentol, etc. poseen grnulos que contienen histamina, factor qui-
Las infecciones focales crnicas constituyen una cau- miotctico para eosinfilos, hidrolasas cidas, proteasas
sa de urticaria que siempre debemos considerar en el estu- neutras y heparina. Tambin producen prostaglandinas
dio de esta enfermedad. Las infecciones de senos faciales, (PGD2), leucotrienos C4 (LTC4) y factor activador de
amgdalas, dientes, vescula biliar, rin, y otras del sistema plaquetas.
digestivo y genitourinario se citan entre las ms comunes. Cuando estas clulas son estimuladas no se produce
Tambin se sealan las infecciones respiratorias altas por liberacin simultnea de todos los productos biolgicos que
estreptococo como causa de urticaria aguda en la infancia. ellas potencialmente pueden producir y liberar. Las propie-
Algunas infecciones virales sistmicas que pueden pro- dades biolgicas de estos productos liberados por los
vocar este trastorno son la hepatitis B, la mononucleosis mastocitos consisten en su capacidad de producir vaso-
infecciosa, las relacionadas con el virus de Epstein-Barr e dilatacin con aumento de la permeabilidad capilar y de las
infecciones por el virus Coxsackie. pequeas vnulas, extravasacin plasmtica (plasmafresis),
Diversos autores sealan la relacin de la urticaria con prurito por estimulacin de las fibras nerviosas, contraccin
infecciones micticas producidas por dermatfitos y diver- de la musculatura lisa de diversos rganos, su influencia
sas especies de Candida. sobre la motilidad de los leucocitos y su capacidad de mo-
Los parsitos son responsables del sndrome urti- dular la liberacin de sustancias biolgicamente activas de
cariano que puede presentarse como reaccin de hipersen- otros tipos de clulas. Todas las sustancias anteriormente
sibilidad a estos en los pacientes infestados. Los ms co- sealadas son responsables de las manifestaciones clnicas
munes son amebiasis, giardiasis, helmintiasis, tricho- que caracterizan a la urticaria y al angioedema, y principal-
moniasis, sarna y paludismo. mente la histamina.
Los inhalantes como plenes, esporas de moho, caspa En conclusin, existen factores inmunolgicos y no
de animales, polvo, productos vegetales y aerosoles pue- inmunolgicos que actan sobre los mastocitos y las clu-
den originar urticaria, generalmente en pacientes con ante- las basfilas provocando la liberacin de los mediadores
cedentes atpicos. biolgicos anteriormente estudiados.
Algunas sustancias al ponerse en contacto con la piel El mecanismo inmunolgico ms estudiado es el estado
pueden, en ocasiones, provocar lesiones urticarianas, tales de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE; tambin inter-
Liquen plano, urticaria y erupciones por medicamentos 89
viene el mecanismo de hipersensibilidad tipo III, mediado la prueba del cubo de hielo para detectar una urticaria
por inmunocomplejos y la activacin del sistema de comple- crigena, estimulacin de la piel con un objeto romo y estre-
mento. cho para el dermografismo (Fig.5.9), realizacin de ejercicios
Entre los mecanismos no inmunolgicos se citan, prin- y provocar sudacin para la urticaria colinrgica, exposi-
cipalmente, medicamentos que actan de forma directa so- cin al agua caliente para la urticaria termgena, etc.
bre el mastocito produciendo su degranulacin, como
opiceos, antibiticos, alimentos y contrastes radiogrficos,
y otros que actan sobre el metabolismo del cido araqui-
dnico como la aspirina y los agentes antiinflamatorios no
esteroideos.
Histopatologa. En el tipo comn de urticaria se obser-
va edema drmico y un infiltrado linfocitario perivascular,
con frecuencia escaso, pero en ocasiones denso y con eosi-
nfilos (Moneo y colaboradores). En el angioedema, el edema
y el infiltrado se extienden al tejido celular subcutneo.
Cuadro clnico. La urticaria se caracteriza, desde el punto
de vista clnico, por la presencia de habones o ronchas mo-
deradamente eritematosas, edematosas, con una zona pli-
da en su centro, pruriginosas, que aparecen y desaparecen
en cortos perodos. Las lesiones pueden tener forma anular
y su tamao vara desde menos de 1 mm hasta casi 1 dm o
ms. Las ronchas o habones urticarianos individualmente
tienen un carcter transitorio y duran entre 12 y 24 h, y por
lo regular menos de 4 h.
La erupcin puede ser localizada o generalizada; esta
ltima es la ms frecuente y se localiza fundamentalmente en
las reas cubiertas como el tronco, las nalgas o el pecho. La Fig. 5.9. Dermografismo.
palma de las manos y la planta de los pies son lugares favo-
ritos en la urticaria provocada por la penicilina. Con frecuen-
Las pruebas de laboratorio son de vital importancia para
cia se acompaa de prurito intenso, pero en las hinchazo-
conocer la causa de una urticaria crnica. La indicacin de
nes angioedematosas por lo regular no se presenta este sn-
estos exmenes de laboratorio debe estar en corresponden-
toma, y las lesiones se localizan principalmente en prpados
y labios. cia con los hallazgos obtenidos durante la realizacin de la
Tambin pueden afectarse otros rganos, y se presen- historia clnica del paciente.
tan sntomas como asma, coriza y dolor abdominal. El edema A continuacin se exponen las pruebas diagnsticas
larngeo puede acompaar a la urticaria grave, lo que provo- ms importantes para el estudio de una urticaria crnica de
ca una situacin que pone en peligro la vida del paciente. causa no precisada.
Diagnstico. El diagnstico de urticaria por lo regular
no resulta difcil al identificar la lesin elemental, roncha o 1. Pruebas necesarias:
habn que caracteriza el cuadro clnico de esta enfermedad. a) Laboratorio:
Es fundamental diferenciarla de otros trastornos vasculares - Hemograma con diferencial.
reactivos como el eritema multiforme, los eritemas txicos y - Conteo de eosinfilos.
la vasculitis urticariana. - Perfil qumico (TGP, TGO, fosfatasa alcalina).
El problema ms complejo al diagnosticar esta afeccin - Eritrosedimentacin.
consiste en determinar la causa, para lo cual se debe realizar - Cituria.
una anamnesis detallada haciendo nfasis en la ingestin de - Urocultivo.
alimentos, frmacos y otros factores desencadenantes. Tam- - Drenaje biliar.
bin se debe efectuar una cuidadosa revisin de todos los - Frotamiento duodenal.
sistemas de rganos, profundizando en la historia de antece- - Heces fecales seriados.
dentes infecciosos, enfermedades del tejido conectivo y - Coprocultivo.
neoplasias que podran constituir un factor causal potencial. - Exudado nasal, farngeo y vaginal.
Adems, una historia de episodios agudos graves de - Examen micolgico directo y cultivo de las lesio-
urticaria asociada con edemas angioneurticos y otros sn- nes en piel, uas, mucosas y semimucosas.
tomas sistmicos son antecedentes importantes que se de- b) Radiografas:
ben considerar. Se realizar un examen fsico minucioso con - Rayos X de trax.
el objetivo de detectar infecciones subclnicas como sinusi- - Rayos X de senos perinasales.
tis, absceso dental apical, sepsis urinaria, parasitismo intes- - Rayos X de arcada dentaria.
tinal y otras posibles enfermedades. c) Pruebas de provocacin de urticaria fsica.
Tambin se pueden hacer pruebas de estimulacin para 2) Pruebas selectivas:
provocar una urticaria fsica cuando existe sospecha, como a) Anticuerpos antinucleares.
90 Dermatologa
b) Antgenos y anticuerpos de superficie para el virus Los agentes betaadrenrgicos como la adrenalina y la
de la hepatitis B. epinefrina son tiles en el tratamiento de la urticaria aguda
c) Pruebas cutneas para determinar reacciones media- grave y en el edema de la glotis. La epinefrina al 1x1 000, en
das por IgE. solucin acuosa, se administra en dosis de 0,3 a 1 mL por va
d) Determinacin de crioglobulinas. subcutnea.
e) Factor reumatoideo. Los corticosteroides sistmicos son beneficiosos en el
f) Complemento srico. tratamiento de la urticaria aguda grave, en la enfermedad del
g) Determinacin srica de IgE.
suero y en la urticaria por presin. Tambin se pueden indi-
h) Determinacin de T4 y TSH.
car en el tratamiento de la urticaria crnica, con lesiones
i) Biopsia de piel (para excluir vasculitis cutnea).
cutneas extensas resistentes al tratamiento con antihis-
Tratamiento. El tratamiento ptimo contra la urticaria lo tamnicos.
constituye la identificacin de su causa y, de no ser posible, Se recomienda comenzar el tratamiento con prednisona,
es necesario disminuir o eliminar diversos factores en una dosis de 0,5-1,0 mg/kg de peso corporal por da hasta
desencadenantes. lograr el control de la enfermedad y despus disminuir la
Tambin hay que evitar factores que incrementan la dosis rpidamente hasta obtener la dosis mnima necesaria,
vasodilatacin cutnea como el consumo de alcohol, caf, el que puede ser administrada en das alternos. Este medica-
calor, el ejercicio y las grandes tensiones emocionales. mento puede administrarse por va oral o parenteral.
Los antihistamnicos del tipo H1 constituyen los medica- En la literatura se citan otras drogas que han sido ensa-
mentos fundamentales en el tratamiento de esta entidad. Se agru- yadas en el tratamiento de la urticaria crnica con resultados
pan de acuerdo con su estructura qumica y poseen propieda- variables, como la nifedipina, el ketotifeno, la ciclosporina,
des sedativas, anticolinrgicas y antiemticas. Los que se usan la fototerapia con luz ultravioleta, los antidepresivos
ms frecuentemente son la hidroxicina (atarax), la clorfeniramina, tricclicos y la plasmafresis.
la difenhidramina y la ciproheptadina. La sedacin se presenta
en el 25 % de los pacientes tratados con estas drogas.
Los antihistamnicos H1 ms novedosos presentan
mayor ventaja que los clsicos por poseer menos efecto Bibliografa
sedativo y emplearse en esquemas teraputicos ms sim-
ples, generalmente en dosis nica, aunque hay que ser muy ARNOLD HL; ODOM RB; J AMES WD. Andrews deseases of the
cuidadosos, ya que algunos de ellos pueden producir skin. Clinical Dermatology. Philadelphia: WB Saunders Company;
arritmias cardacas como el astemizol y la terfenadina. 1990.
El clorhidrato de hidroxicina ha demostrado ser el ms FITZPATRIK THOMAS B; EISENT AZ; WOLFF K; FREEDBERG IM; AUSTEN
eficaz entre los antihistamnicos tradicionales, en la inhibi- FK. Dermatology in General Medicine. 4.ed. New York, McGraw-
Hill; 1993.
cin de las reacciones cutneas de ronchas y eritemas, en la
MAHMOOD T. Urticaria. American Family Physician 1995 ; 51(1):
supresin del prurito producido por la histamina, en el 811-816.
dermografismo y en el tratamiento de la urticaria colinrgica.
Cuando la urticaria crnica no responde al tratamiento
con antagonistas H1, se recomienda su combinacin con
antihistamnicos H2 como la cimetidina o la ranitidina, con lo ERUPCIONES
que se produce una respuesta ms eficaz. Tambin en pacientes
con dermografismo crnico se recomienda esta combinacin. MEDICAMENTOSAS
Las dosis adecuadas para el uso de estos antihistamnicos
se exponen en el cuadro.
La teraputica medicamentosa resulta hoy da comple-
Cuadro. Antihistamnicos ms frecuentes utilizados en el ja, debido, por una parte, al gran nmero de frmacos dispo-
tratamiento de urticaria
nibles, cuyas caractersticas individuales son difciles de
Medicamento Dosis conocer en detalle por el mdico clnico, y por otra, a la
considerable potencia biolgica de muchos de estos
Bloqueadores clsicos H1 frmacos, cuya incorrecta utilizacin podra poner en peli-
gro la vida del paciente y originar diversas reacciones ad-
Clorfeniramina 4 mg cada 4-6 h
Ciproheptadina 4-8 mg cada 6 h versas en la piel u otros rganos.
Difenhidramina 25-50 mg cada 6-8 h El empleo de medicamentos, tanto por va tpica como
Hidroxicina 25-50 mg cada 6-8 h sistmica, puede provocar diversos tipos de reacciones
Prometazina 12,5-25 mg cada 12-24 h adversas en la piel. Estudios realizados sealan a las reaccio-
nes dermatolgicas como las ms frecuentes, con el 21,4 % del
Bloqueadores H1 (no sedativos) ms novedosos
total. Se informan como reacciones ms comunes los
Astemizol 10 mg, 1 vez al da exantemas, con el 46 %; la urticaria, 23 %; erupciones fijas
Terfenadina 60 mg cada 12 h medicamentosas, 10 %; eritema multiforme, 5,4 % y otras
Loratidina 10 mg, 1 vez al da formas, menos del 5 %.
Liquen plano, urticaria y erupciones por medicamentos 91
Patogenia. Numerosas erupciones por drogas son pro- La clasificacin morfolgica de las reacciones cutneas
vocadas por mecanismos inmunolgicos y se pueden agrupar causadas por frmacos podra ser til en el reconocimiento
de acuerdo con la clasificacin de Gell y Coombs. Otra gran de la clase de droga especfica relacionada con una reaccin
parte de las reacciones son txicas, por lo regular causadas medicamentosa determinada.
por el exceso de medicamento; sin embargo, trastornos en la A continuacin relacionaremos las manifestaciones cl-
biotransformacin de la droga, causados por alguna enferme- nicas ms comunes que caracterizan las reacciones medi-
dad concomitante o la accin de otro frmaco, pueden desen- camentosas y los frmacos que ms frecuentemente la pro-
cadenar reacciones adversas con dosis teraputicas. Otras ducen.
personas muestran intolerancia innata a determinados frmacos,
posiblemente sobre bases genticas (idiosincracia). 1. Reaccin morbiliforme. Son las erupciones macu-
En resumen, los mecanismos ms importantes que in- lopapulosas ms frecuentes, causadas por frmacos. Se
tervienen en las reacciones cutneas causadas por medica- caracterizan por mculas eritematosas y papulosas fre-
mentos se relacionan a continuacin. cuentemente simtricas. Las lesiones pueden, en un ini-
cio, localizarse en tronco y tambin pueden ser afecta-
1. Reacciones inmunolgicas: das las membranas mucosas, palma de las manos y plan-
a) Tipo I. Reaccin mediada por IgE. ta de los pies. Las lesiones aparecen 1 o 2 semanas des-
b) Tipo II. Reaccin citotxica. pus de haber comenzado el tratamiento.
c) Tipo III. Reaccin por complejos antgeno anticuer- Las drogas ms frecuentes son: alopurinol, cloroquina,
po. meprobamato, penicilina, piroxican, estreptomicina y
d) Tipo IV. Reaccin mediada por clulas. otras.
2. Reacciones no inmunolgicas: 2. Urticaria. Se identifica por ronchas edematosas tpicas,
a) Activacin no inmunolgica causada por diferentes bien definidas, que pueden aparecer solas o asociadas
vas, como la activacin del sistema del complemen- con angioedema, anafilaxia o con la enfermedad del sue-
to, anormalidades en el metabolismo del cido ro. Es causada por las penicilinas, cefalosporinas,
araquidnico y degranulacin directa de los mastoci- salicilatos, surfonamidas, barbitricos, etc.
tos con liberacin de sustancias aminoactivas. 3. Acneiformes. Son parecidas a las producidas por el acn
b) Sobredosificacin. juvenil, pero carecen de comedones y en general tienen
c) Efecto txico por acumulacin del medicamento. un inicio repentino. Son causadas por los corticoides,
d) Efectos colaterales. bromuros, ioduros, anticonceptivos orales, etc.
e) Interacciones entre drogas. 4. Fotosensibilidad. Las reacciones a medicamentos por
f) Trastornos metablicos. fotosensibilidad pueden deberse a 2 mecanismos de ac-
g) Deficiencia hereditaria de enzimas o protenas. cin diferentes: por fototoxia o fotoalergia. La mayor
parte de ellas son por fototoxinas, y casi todos los
Prevencin. Para evitar las reacciones adversas de los frmacos que actan por fotoalergia son tambin foto-
medicamentos es conveniente considerar algunos elemen- txicos. Clnicamente se caracterizan por provocar erite-
tos que en la prctica clnica se olvidan con mucha frecuencia. ma, ppulas, vesculas, habones o ampollas, sobre todo
en reas expuestas al sol. Entre otras, las drogas ms
1. Los medicamentos hay que administrarlos solo cuando frecuentes son la cloropromacina, cido nalidxico, pi-
estn indicados. roxican, sulfonamida, tetraciclina, clorotiazida, griseo-
2. Hay que seleccionar siempre a los frmacos con menor fulvina, etc.
potencial txico o sensibilizante con igualdad de eficacia. 5. Eritema multiforme. Es una enfermedad aguda, infla-
3. Hay que evitar la polimedicacin porque constituye una matoria, que afecta la piel y las mucosas, caracterizada
de las causas ms frecuentes de reacciones adversas. por lesiones tpicas en iris. Algunas de las drogas que la
4. Es conveniente emplear medicamentos conocidos. No es producen son la penicilina, barbitricos, sulfonamida,
aconsejable cambiar en forma sistemtica los medicamen- fenotiacina, griseofulvina, tetraciclina y furosemida.
tos, por la incorporacin de uno ms nuevo en el mercado. 6. Eritema fijo medicamentoso. Se caracteriza por lesiones
5. Ser cuidadoso al indicar frmacos a enfermos que pre- numulares, generalmente eritematosas, que al aumentar
sentan algn factor de riesgo. en intensidad pueden producir eritema y ampollas que
6. Realizar un trabajo sistemtico de educacin para la sa- dejan pigmentacin in situ. A cada nueva exposicin al
lud con la poblacin, con el fin de evitar el uso indiscri- medicamento causal se produce otra vez, en el mismo
minado de drogas. lugar, el cuadro eritematoso, mientras que al mismo tiempo
pueden desarrollarse nuevas lesiones en otros puntos.
Cuadro clnico. El inicio de una reaccin medicamentosa Generalmente el nmero de lesiones es corto, de 1 a 4 o
puede variar desde un comienzo repentino hasta das e in- 5, aunque en ocasiones, y por uso muy continuado del
cluso aos. Las lesiones pueden ser localizadas o generali- medicamento, puede haber muchas. Es muy caractersti-
zadas, y la gravedad vara desde el exantema leve hasta la co que se agraven y agudicen los brotes, as como la
necrlisis txica epidrmica. pigmentacin residual permanente (Figs. 5.10-5.16).
92 Dermatologa
Los frmacos que ms la producen son sulfamidados, oral, las leucoplasias, las lesiones mucosas de la sfilis y el
tetraciclinas, meprobamato, clorpromazina, barbitricos, liquen plano oral, principalmente.
fenolftalena y otros.
7. Erupciones liquenoides. Recuerdan al liquen plano, pero
las lesiones no aparecen en los lugares tpicos de la piel
ni de las mucosas que caracterizan a esta entidad.
Son causadas por los betabloqueadores, captopril,
cloroquina, meprobamato, quininas, etc.
8. Eritema nudoso. Se caracteriza por varios ndulos
inflamatorios y dolorosos que se localizan en la cara
anterior de las piernas. Es causado por los sulfamidados,
anticonceptivos orales, ioduros, bromuros, y otros.
9. Reacciones vesicoampollares. Las lesiones inducidas
por drogas pueden causar lesiones ampollosas seme-
jantes a las que aparecen en el pnfigo y en el penfigoide
ampolloso. Se citan con mayor frecuencia a la penicilina
y al captopril.
10. Cambios en el color del pelo. Puede ser causado, entre
otros medicamentos, por la cloroquina, cloropromacina
y mefenesina. Fig. 5.11. Eritema fijo por medicamento.
11. Estomatitis. Son causadas por bismuto, clorpromacina,
methotrexate, fenobarbital, estreptomicina, etc.
12. Necrlisis txica epidrmica.
Bibliografa
ARNOLD HL; ODOM RB; JAMES WD. Andrews deseases of the skin.
Clinical Dermatology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990.
CASARETT AND DOULL S , eds. Toxicology. The basic science of
poisons. 4. ed. New York: Pergamon; 1991.
FITZPATRICK THOMAS B; EISENT AZ; WOLFF K; FREEDBERG IM; AUSTEN
FK. Dermatology in General Medicine. 4.ed. New York. McGraw-
Hill; 1993.
GOODMAN Y GILMAN, EDS. Las bases farmacolgicas de la teraputi-
ca. 8va. ed. Mxico, D.F. Editorial Mdica Panamericana; 1991.
LAPORTE Y TOGNONI, EDS. Principios de epidemiologa del medica-
mento. 2da. ed. Barcelona: Salvat; 1993.
VELAZCO A. Compendio de farmacologa aplicada y teraputica
clnica. Barcelona: Sandoz; 1992.
Fig. 5.15. Eritema fijo por medicamento.
obtiene fundamentalmente por el interrogatorio. Las prue- entropin y ectropin, triquiasis, opacidades corneales,
bas de provocacin son, por supuesto, ticamente inacep- anoniquia y otras.
tables; las restantes pruebas alrgicas son de poco valor. Histopatologa. En las capas ms superficiales de
Esta afeccin se ha asociado algunas veces a infeccio- Malpighi, los cambios van desde vacuolizacin con cor-
nes, procesos neoplsicos y reacciones de injerto contra psculos hasta necrosis extensa de la epidermis. Papilas
husped. Puede ser idioptica con predisposicin gentica. denudadas sin grandes alteraciones en la dermis.
Cuadro clnico. El comienzo de la necrlisis txica epi- Diagnstico. Se realiza sobre la base del cuadro clnico
drmica (NTE) es agudo. Frecuentemente se presentan ma- caracterstico y una historia clnica cuidadosa, donde se
nifestaciones prodrmicas tales como sensacin de quema- pueda precisar la administracin de los medicamentos que la
duras en conjuntivas, hipersensibilidad a la palpacin de la originaron u otra posible causa. Existen cambios histolgicos
piel, fiebre, malestar general y artralgias. caractersticos.
Desde varias horas hasta 1 o 2 das despus, se obser- Diagnstico diferencial. Debe establecerse con el sndro-
var una erupcin morbiliforme con predominio en la regin me de la piel escaldada estafiloccica, sndrome de Stevens
facial y las extremidades, que rpidamente se hace confluen- Johnson, epidermlisis ampollar, pnfigo, penfigoides y otras.
te y se convierte en un eritema difuso. Luego aparecen Tratamiento. Hospitalizacin en servicio de cuidados
vesculas sobre los elementos maculares que se renen for- intensivos; supresin del medicamento responsable u otra
mando grandes ampollas flccidas de forma irregular que se causa; hidratacin adecuada y correccin de trastornos
rompen fcilmente en las regiones de apoyo, y dan lugar a electrolticos; apoyo nutricional y transfusiones de plasma;
reas denudadas en el dorso, hombros y cara. El signo de una posible indicacin sera la plasmafresis para eliminar
Nikolsky es positivo. Casi siempre las mucosas estn muy frmacos y metabolitos; se usan los esteroides, sin embar-
tomadas. Puede presentarse fiebre elevada. go, es discutible su empleo por algunos autores, si existe
El paciente contina empeorando y el despegamiento una atencin adecuada; tratamiento de infecciones. Se dis-
epidrmico se hace tan intenso que el tegumento se des- cute el uso de antibiticos profilcticamente; estos hay que
prende en pocos das sobre grandes superficies, lo que da utilizarlos segn indique el cultivo y el antibiograma; se ad-
al paciente un aspecto sorprendente, conmovedor y franca- ministra heparina si coagulacin intravascular diseminada.
mente caracterstico, que recuerda un gran quemado. Local: baos con papelillos de cobre o zinc; espolvorear
El pelo, las uas, as como la piel de palmas y plantas las sbanas con talco; aplicar vaselina en lesiones costrosas
de labios; si existen lesiones oculares, consultar con oftalmo-
pueden desprenderse en las etapas ms tardas.
loga; aseo de los orificios naturales con soluciones estriles o
Puede haber leucocitosis, elevacin de transaminasa,
antispticas y meticulosos cuidados de enfermera.
albuminuria y trastornos hidroelectrolticos. En la fase agu-
da muchos pacientes presentan depresin de linfocitos T4
que retorna a la normalidad despus de 7 a 10 das. Se obser-
va neutropenia en algunos casos, considerndose un signo Bibliografa
de mal pronstico.
La mortalidad es del 15 al 25 %. Tambin son facto- ARENAS R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento.
res de pronstico desfavorable la edad avanzada, las le- McGraw-Hill Interamericana. Mxico, D.F. 2da. ed. pp. 56-58, 1996.
siones cutneas muy extensas y los trastornos de la fun- FERNNDEZ HERNNDEZ-BAQUERO G. Dermatologa. Editorial Cient-
fico-Tcnica. La Habana, 1986; pp. 164-166.
cin renal. FITZPATRICK THOMAS B; EISENT AZ; WOLFF K; FREEDBERG IM; AUSTEN
La recuperacin es lenta y depende de un tratamiento FK. Dermatology in General Medicine. 4.ed. New York, McGraw-
adecuado. Pueden presentarse secuelas como simblfaron, -Hill; 1993.
Radiacin actnica y reaccin cutnea 95
DEFINICIONES
RADIACIN SOLAR TERRESTRE
Fotobiologa. Es el estudio de los efectos que produ-
cen las radiaciones ultravioletas y visibles en los organis- Consiste en longitudes de onda de energa electro-
mos vivientes. magntica no ionizante, cuyo espectro de irradancia (poder
Fotobiologa cutnea. Es el estudio de las interacciones radiante por unidad de superficie) es el siguiente:
entre las radiaciones ultravioletas y visibles, y el sistema
biolgico cutneo. 1. Espectro de irradancia solar:
Fotomedicina. Es la aplicacin de los principios de la a) 280 - 100 nm - UVC.
fotobiologa al diagnstico y tratamiento de las enfermedades. b) 315 - 280 nm - UVB.
c) 340 - 315 nm - UVA-II.
d) 400 - 340 nm - UVA-I.
e) 760 - 400 nm - radiacin visible.
NATURALEZA DE LAS RADIA- f) 3 000 - 760 nm - radiacin infrarroja.
CIONES ULTRAVIOLETAS 2. Espectro fotobiolgico: son las radiaciones solares que
intervienen en las reacciones cutneas que estn en el
rango de:
El espectro electromagntico de irradancia, en el ran- a) Radiaciones UVB 315 280 nm.
go de la radiacin ultravioleta y radiacin visible, es ener- b) Radiaciones UVAII 340 315 nm.
ga transmitida durante la transicin de un electrn c) Radiaciones UVAI 400 340 nm.
molecular a un electrn orbital, de un elevado a un menor d) Radiaciones visibles 760 400 nm.
valor energtico. Ellas reciben el nombre de espectro fotobiolgico.
96 Dermatologa
1. Dao directo:
La exposicin a la radiacin solar potencia o desenca- a) Agudo: quemadura solar.
dena diferentes reacciones cutneas que pueden ser de va- b) Crnico: envejecimiento prematuro, lesiones prema-
rios tipos: lignas, cncer cutneo.
2. Dao indirecto:
1. Respuestas cutneas normales a la radiacion ultravioleta: a) Factor exgeno:
a) Reacciones agudas o tempranas: Medicamentos tpicos: fototoxicidad, alergia por
Inflamacin y reparacin. fotocontacto.
Pigmentacin. Medicamentos sistmicos: fototoxicidad.
Aumento del grosor epidrmico (hiperplasia). b) Factor endgeno:
Cambios inmunolgicos. Gentico: xeroderma pigmentoso, sndrome de
Sntesis de vitamina D. Bloom, sndrome de Cockayne, sndrome de
b) Reacciones crnicas o tardas: Rothmund Thompson, poroqueratosis disemina-
Fotoenvejecimiento o fotodao. da superficial.
Fotocarcinognesis (premalignidad y malignidad). Infeccioso: herpes simple, linfogranuloma ven-
2. Respuestas cutneas anormales a la radiacin UV: reo, varicela.
a) Idiopticas adquiridas (posible base inmunolgica): Inmunolgico: lupus eritematoso, pnfigo eritema-
Erupcin lumnica polimorfa. toso, urticaria solar, esclerodermia, erupcin
Prrigo actnico. lumnica polimorfa, reticuloide actnico, vitligo.
Hidroa vacciniforme.
Metablico: pelagra, porfirias.
Urticaria solar.
Hormonal: hipopituitarismo, hipogonadismo.
Dermatitis actnica crnica.
Enzimtico: fenilquetonuria.
b) Fotodermatosis genticas y metablicas:
Xeroderma pigmentoso. Miscelneos: psoriasis, liquen plano, queratosis
Porfirias. folicular, pitiriasis rubra pilaris, eritema polimorfo,
Pelagras. sarcoides, linfocitomas, dermatitis atpica.
c) Fotodermatosis inducida por medicamentos:
Tpicos.
Sistmicos. Respuestas cutneas normales
d) Enfermedades agravadas por la luz solar:
Acn. a la radiacin ultravioleta
Penfigoide buloso.
Sndrome carcinoide.
Linfomas cutneos de clulas T.
Dermatomiositis. REACCIONES AGUDAS O TEMPRANAS
Poroqueratosis actnica diseminada.
Eritema multiforme.
Pnfigo familiar benigno (enfermedad de Hailey y
Hailey).
Inflamacin y reparacin
Sndrome de Hartnup.
Herpes simple. La absorcin de las radiaciones solares por los
Queratosis folicular. cromforos cutneos (en especial el ADN) y la melanina
Liquen plano. epidrmica conduce al dao molecular e hstico. El tejido
Lupus eritematoso. circundante reacciona al dao agudo mediante la respuesta
Pelagra. protectora de inflamacin aguda, conocida como quemadu-
Pnfigos. ra solar.
Pnfigo foliceo (eritematoso). Durante este proceso de RUV se daan, adems del
Pitiriasis rubra pilaris. ADN, los queratinocitos y mastocitos que liberan mediado-
Psoriasis. res como la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral y se
Sndrome mucinoso eritematoso reticulado. produce la expresin de ICAM 1 (molcula de adhesin ce-
Roscea. lular), todo lo cual conduce a la activacin celular endotelial
Eccema seborreico. leucocitaria ELAM-1, inducida por el FNT, y la acumulacin
Dermatosis acantoltica transitoria (enfermedad de
de neutrfilos y clulas mononucleares procedentes de la
Grover).
sangre. Estas clulas liberan entonces sustancias activas
Infecciones virales.
98 Dermatologa
farmacolgicas tales como la prostaglandina, histamina y El estmulo para la pigmentacin tarda es desconocido.
prostacicln, y el 12 cido hidroxyeicosatetraenoico. Puede relacionarse con el dao a los melanocitos o con la
Este proceso inflamatorio produce eritema, calor, dolor activacin de la enzima tirosinasa.
e inflamacin, y prdida de funciones; dura de horas a das
y est acompaado, en el orden histolgico, de: espongiosis Aumento del grosor epidrmico (hiperplasia)
epidrmica, formacin de clulas epidrmicas propias de
quemaduras, vasodilatacin drmica con edema e infiltra-
Una hiperplasia protectora de la epidermis y de la dermis
cin de neutrfilos y mononucleares. Durante la respuesta
se desarrolla 2 meses despus de la exposicin a radiaciones
inflamatoria los melanocitos son estimulados y aumentan la
UVB y UVC, pero no despus de radiaciones por UVA.
produccin de melanina, lo que constituye una verdadera
Varias semanas ms tarde la hiperplasia puede regre-
proteccin frente a exposiciones ulteriores.
sar 24 h despus de la disminucin de la actividad celular.
La UVC provoca eritema de color rosado y de corta
La epidermis, incluyendo el estrato crneo, y la dermis,
duracin; la UVB, rojo intenso y duradero; y la UVA, pro-
aumentado su grosor en 4 veces, dan lugar a la proteccin
fundamente rojo, de aparicin inmediata, que se prolonga
ulterior del eritema producido por RUV. Esta hiperplasia se
durante das.
combina con la pigmentacin para ofrecer la proteccin se-
Las longitudes de onda de alrededor de 300 nm son las
alada.
ms eritemognicas y las que ms quemaduras provocan.
Reparacin cutnea. El sistema enzimtico especfico La causa o el estmulo para la produccin de la hiperplasia
es el responsable de la reparacin del dao ocasionado por es desconocido, pero puede ser debido al dao celular que
las RUV mediante mediadores biolgicos que producen la da lugar a una marcada aceleracin del ADN, ARN y otras
dispersin de clulas inflamatorias, y el cese del dao agu- protenas con un incremento en el nmero de mitosis 7 ve-
do o reaccin inflamatoria. ces por encima de su rango habitual, seguido por un breve
Este proceso est mediado, en gran parte, por los facto- perodo de inactividad despus de la exposicin a las radia-
res de crecimiento liberados durante la irradiacin, en espe- ciones.
cial por el factor de crecimiento transformante (FCT), combi-
nado con el incremento de melanina. Cambios inmunolgicos
El tratamiento de la inflamacin por RUV es mayormen-
te profilctico, mediante la proteccin solar (fotoproteccin) La interrelacin entre las RUV y el sistema inmune hu-
con el uso de pantallas solares protectoras, esteroides tpi- mano es una relacin compleja a travs de diversos elemen-
cos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y con tos celulares cutneos, a los cuales afecta, y varios inmu-
medidas protectoras de la luz solar. nomoduladores inducidos por la accin fotosensibilizadora.
Las radiaciones ultravioletas B y C, y en menor cuanta
Pigmentacin la UVA, aun en dosis relativamente pequeas, pueden alte-
rar el sistema inmune cutneo.
Estudios realizados sealan efectos teraputicos de la
Pigmentacin inmediata. Durante la respuesta aguda UVA en la dermatitis atpica.
inflamatoria, los melanocitos expuestos a la RUV son esti- El mecanismo mediante el cual se produce la accin de
mulados simultneamente para incrementar la produccin las RUV en la piel y que determina los cambios inmunolgicos
de melanosomas, lo que conduce a un aumento de la protec- se describe a continuacin:
cin contra exposiciones futuras.
La accin de la RUV produce una fotooxidacin de la 1. Penetracin cutnea de las radiaciones ultravioletas y
melanina existente y una transferencia de los melanocitos a visibles.
los queratinocitos. 2. Conversin del ADN y el cido urocnico en cromforos.
La pigmentacin inmediata dura escasas horas y ocurre 3. Absorcin de las radiaciones por los cromforos.
en segundos posteriores a la exposicin. 4. Generacin de hapteno especfico-linfocito T supresor
La sensibilidad eritematosa no disminuye por la pig- (acta en la induccin, pero no en la excitacin de la
mentacin inmediata, pero la localizacin de melanina hipersensibilidad de contacto).
supranuclear (especialmente en la capa basal) puede prote- 5. Alteracin de las clulas presentadoras de antgeno en
su morfologa y funciones. Las clulas de Langerhans
ger sitios vulnerables.
en especial, otras clulas dendrticas epidrmicas y aun
Pigmentacin tarda. El mecanismo de produccin est los queratinocitos, sufren estas alteraciones.
determinado por los cambios inducidos en los melanocitos La UVA induce una reduccin del 50 % en la expresin
por las RUV. de marcadores de superficie de las clulas de Langerhans,
Los melanocitos aumentan de tamao, su actividad menos marcada que la producida por la UVB, pero capaz
enzimtica se incrementa, y nuevos melanocitos son de reducir la capacidad de presentacin de antgenos de
reclutados mientras que los melanocitos quiescentes son la clula de Langerhans y de activar distintos subgrupos
activados. Esto da lugar a la formacin de una nueva melanina de linfocitos T helper, modificando la presentacin de
en los melanocitos y su transferencia a los queratinocitos. antgenos y estimulando la supresin inmunolgica.
Radiacin actnica y reaccin cutnea 99
6. Produccin e intervencin de inmunomoduladores. Exis- pero con una acepcin ms limitada; denota una combina-
ten evidencias de los efectos de las radiaciones ultra- cin de fotodao y envejecimiento cronolgico en inevita-
violetas en la liberacin de citoquinas. ble superposicin, pero no condiciones diferentes al enve-
La interleucina 1 es inducida por las radiaciones ultra- jecimiento cronolgico.
violetas y acta como moduladora de la reaccin. Se expresa por una serie de cambios macroscpicos y
El factor de necrosis tumoral alfa se relaciona con el
microscpicos cutneos, causados por la exposicin crni-
influjo de clulas inflamatorias en la piel irradiada y con
el eritema por quemadura. ca a las RUV, en los cuales las alteraciones de las protenas
Est demostrado que la UVAI reduce la expresin de matriciales drmicas desempean un papel de primersima
ICAM 1, y la elaboracin in situ del IFN gamma explica importancia.
esta reduccin. Puede considerarse como el deterioro gradual, es-
7. Induccin de linfocito T supresor especfico. Recientes tructural y funcional de los elementos constitutivos de la
estudios reflejan la posibilidad de que mediadores libe- piel a travs del dao acumulado al ADN por exposicio-
rados de piel irradiada resultan en la generacin de clu- nes prolongadas a las RUV. La epidermis se afecta prin-
las supresoras en rganos distintos. cipalmente por las UVB y la dermis por la UVB ms la
8. Supresin de reacciones de hipersensibilidad local y UVA.
sistmica. Radiaciones UVB (290 - 320 nm) producen Mecanismo de fotoenvejecimiento. Las manifestacio-
los 2 tipos de supresin: local, cuando el sensibilizador
nes clinicopatolgicas conocidas como fotoenvejecimiento
es aplicado a travs de la piel expuesta; y supresin
sistmica, cuando es aplicado a distancia. Los 2 efectos son debidas a:
son mediados por la generacin de un hapteno especfi-
co de clulas T supresoras, que actan en la induccin 1. Alteraciones cuantitativas de las protenas matriciales
pero no en la excitacin de hipersensibilidad de contacto. extracelulares drmicas.
La supresin local requiere solamente una dosis baja de 2. Elastosis. Acumulacin de material elastsico y glicopro-
RUV (330 nm es la ms efectiva). teoglicano en la dermis superior.
La supresin sistmica requiere una dosis ms elevada 3. Reduccin y degradacin de las fibras colgenas
de RUV, en comparacin con la requerida para producir intersticiales. El colgeno tipo III est aumentado.
supresin local. 4. Induccin de factores de crecimiento. El factor de necrosis
9. Incapacitacin de rechazo de antgenos tumorales. humoral es estimulado y modula el metabolismo del
La RUV es capaz de producir cncer cutneo como con-
colgeno de los fibroblastos drmicos mediante el dao
secuencia de la supresin que se determina de la res-
de la dermis por las radiaciones, en especial de la UVA.
puesta inmunitaria mediada por linfocitos T, que el orga-
nismo posee para protegerse del desarrollo de tumores. 5. Modulacin de la carcinognesis.
La supresin se ejerce por generacin de linfocitos T Fotodao.
supresores especficos frente a antgenos de tumores Es una gama de manifestaciones clnicas e histolgicas
cutneos. Esta se desarrolla paralela a la hipersensibili- caractersticas, secundarias a radiacin solar, exclusiva
dad de contacto. de la piel expuesta al sol, lo cual determina problemas
La funcin de estas clulas supresoras es especfica y cosmticos con alto riesgo de carcinognesis.
por ello no se altera el crecimiento de tumores produci-
dos por otros carcingenos. Envejecimiento cronolgico e intrnseco. Se carac-
teriza por una serie de mutaciones cutneas progresi-
Sntesis de vitamina D vas, como consecuencia de modificaciones bioqumicas
y anatmicas que se manifiestan en zonas de piel prote-
La conversin del 7 dehydrocholesterol a pro-vitamina gidas del sol y en las cuales el tiempo es un factor deter-
D2 ocurre en la epidermis de forma rpida, por la exposicin minante inexorable.
Las diferencias entre envejecimiento intrnseco y
de la piel a dosis moderadas de radiacin UVB. Despus de
la isomerizacin es transportada a la circulacin por prote- fotoenvejecimiento aparecen en el cuadro 6.1.
nas plasmticas unidas a la vitamina D. Los glicosaminoglicanos se unen a protenas y tienen
como funciones: regular la formacin de colgeno y fibras
elsticas, la interaccin celular y estimular la fibronectina
que acciona la unin celular.
REACCIONES CRNICAS O TARDAS
Fotocarcinognesis
Fotoenvejecimiento La aparicin de las lesiones cutneas premalignas, como
la queratosis actnica, y malignas, como el carcinoma basal
Trmino ampliamente utilizado por algunos autores; es y el melanoma maligno, son consecuencia de exposiciones
sinnimo de fotodao. Para otros forma parte del fotodao, prolongadas a radiacin UVB y, en menor extensin, a UVA.
100 Dermatologa
Cuadro 6.1. Diferencias clnicas entre envejecimiento y Cuadro 6.2. Caractersticas de los diferentes fototipos
fotoenvejecimiento
Fototipos cutneos Caractersticas
Envejecimiento intrnseco Fotoenvejecimiento
I Siempre quemaduras, nunca pigmen-
Atrofia cutnea Hiperplasia de la piel tacin
Adelgazamiento Engrosamiento II Usualmente quemaduras, algunas
Arrugas finas Arrugas gruesas veces pigmentacin
Hipopigmentacin Hiperpigmentacin III Algunas veces quemaduras, usual-
Palidez Amarilla o rojiza mente pigmentacin
Neoplasia benigna Neoplasia maligna IV Nunca quemadura, siempre pigmen-
tacin
Histologa V Moderada pigmentacin
VI Marcada pigmentacin
Diferencias estructurales:
Epidermis
Hipoplasia Hiperplasia
Hipocelularidad Hipercelularidad Bibliografa
Adelgazamiento Engrosamiento
Queratinocitos normales Queratinocitos atpicos AUBIN F. Immunological effects of ultraviolet A radiation. Medical
Staff Dermatologic. Euro Rocontress avec LHospital. 1996; 31: 14-15.
Aplanamiento unin dermoepidrmico (los 2) AUBIN F; K RIPKE ML. Effects of ultraviolet a radiation on
cutaneous cells. In: Biological Responses to UVA radiation F. Urbach
Lmina densa (discreta) Lmina densa (marcada) ed. Valdeman Publishing Co. Overland Park KS, USA 1992 ; p. 239.
BERNSTEIN ERIC F; VITTO SOUNI. Connective tisue alterations in
photoaged. Skin and the effects of Alpha Hydroxy Acids. The S.
Dermis Genatric Leumal M. Vol. 3 Supl: A(3): 7A-18A. 1995.
BHAWAN S ET AL . Histopathology differences in the photoaging
Material eosinoflico (zona grenz-glicosaminoglicano) process in facial versus arm skin. Am S Dermatopath 1992; 14:
224-230.
Disminuido Amplia banda CLEMENT LACROIX ET AL. UVA induce immunosupresion in human
Fibroblastos disminuidos Fibroblastos aumentados skin: protective effects of Vitamin skin: protective effects of Vitamin
Fibras elsticas aumen- Fibras elsticas degradadas, E in human epidermal cells in vitro. Br S Dermatol 1996; 134: 77-84.
CRUZ PD; B ERGSTNESSER PR. Photoimmunology: Effects of
tadas, no degradadas fragmentos reducen plexo-
ultraviolet B radiation on cutaneous Photocarcinogeneses and Allergic
elstico Contact; sensitivity. LIM, HW., Soter FA editors. Clinical
Colgeno normal Colgeno disminuido Photomedicine. New York: M Dekker Inc. 1993, p. 137.
Vasos pequeos no infla- Inflamacin perivascular GILCHREST BARBARA A. Update on Photobiology and Photoprotective
matorios Research. S Geriatr Dermatol 1995; 3 Suppl A: 3A-6A.
GRANSTEIN RD. Photoinmunology. In: Fitzpatrick TB et al.
(eds). Dermatology in General Medicine. 4a. ed. Vol. 1. New York. Mc
Graw - Hill Book Company International Edition. 1993, p. 1 658.
HAWK JLM. Photobiology. In: Burgdorf WHC and Katz SI
edited. Dermatology progress and perspectives. La edition, New
Particularmente asociadas con efectos genticos ligados a York. The Pathernon Publishing Group Inc. 1993, p. 1 168.
la carcinognesis y al fotoenvejecimiento. KAMMER MS. Photodamage: Magnitude of the problem. BA
La RUV puede iniciar los cambios de transcripcin del Gilchrest (ed) Blackwell Scientific. Cambridge 1995, p 1.
KRUTMAN J; GREWE M; CHRISTOPHAN WS. Ultraviolet A1 induced
ADN directamente o por transduccin de seal. En parte, immunomodulation. In: Biologic Effects of light Sung Holeck eds.
puede deberse a la asociacin con una funcin inmune da- Walter de Gruyter and Co. 1994 ; p. 610.
ada como consecuencia, tambin en parte, de la supresin LAVKER RM ET AL. Cumulative effects from reapeated exposures
de la respuesta inmunitaria ejercida por generacin de clu- to suberythemal dosis of UVB and UVA in human skin. S Am Acad
Dermatol 1995; 32: 53-62.
las supresoras.
LAVKER RM. Cutaneous aging: Chronologic versus photoaging.
La RUV induce mutaciones activando proteoncogenes BA Gilchrest ed. Blackwell Science Inc. Cambridge 1955, p. 1 125.
y genes supresores de tumores que alteran los efectos bio- LECHA M. Piel y medioambiente. Temas actuales en Dermatolo-
lgicos, lo que da lugar a promocin tumoral. ga. Ed. Doyma S. A. 1994, p. 7.
Fototipos cutneos. La tendencia a la quemadura MORISON WARWICK L. Ultraviolet radiation and the immunosystem.
En: Marks R; Plewig G editores. The Enviromental Threat to the
solar o a la pigmentacin puede ser arbitrariamente gra- skin. Londres. Martin Dunitz 1992 ; p. 47.
duada, de acuerdo con los llamados fototipos cutneos NORRIS PG; GANGE RW; HAWK JOHN AM. Acute Effects of
(cuadro 6.2). Ultraviolet Radiation on the skin. In: Fitzpatrick TB et al. (Eds)
Radiacin actnica y reaccin cutnea 101
Dermatology in General Medicine. 4a. ed. Vol. 1. New York. Mc Graw Caractersticas clnicas. Las lesiones clnicas confor-
Hill Book Company International Edition, 1993, p. 1 651. man un polimorfismo lesional, compuesto por mculas
SOTER NA. Sunburn and suntan: In: Mediated manifestation of
photodamage. BA Gilchrest (ed). Blackwell Scientific Cambridge. 1995,
eritematosas pequeas o grandes, ppulas pruriginosas,
p. 12. eritematosas o de color de piel, y vesculas o papulove-
YOUNG AR. Cumulative effects of ultraviolet radiation on the sculas.
skin. Cancer and photoaging. Semin Dermatol 1990; 9: 25-31. Estas lesiones se organizan en 4 grupos, en las reas
expuestas a las radiaciones, y son las siguientes:
eritropoytica se distingue por su aparicin (generalmente general, en nios menores de 10 aos, con una incidencia
dentro de 1 h) y la ausencia relativa de rash cutneo. El familiar por encima del 50 % de los casos. La atopa familiar y
eritema multiforme y la dermatitis atpica se diferencian por personal ocurre con mayor frecuencia que en sujetos nor-
su cuadro clnico e histopatologa. males. La erupcin no se relaciona exactamente con la expo-
sicin solar.
Fototest Como elementos principales del cuadro lesional clnico
se destacan las ppulas y los ndulos eritematosos, y como
El fototest cutneo responde a un espectro de UVB, lesiones secundarias las excoriaciones, las costras y, en oca-
UVA o a la luz visible, que pueden ser elementos inductores siones, la eccematizacin y la liquenificacin que tipifican
de la ELP. La dosis eritematognica mnima puede ser normal las manifestaciones clnicas.
o a veces aumentada. En ocasiones es necesario repetir la La localizacin preferencial de las lesiones es en la cara,
dosis en la misma localizacin en los tipos papuloso o en el labio inferior y la parte distal de los miembros, mientras
placa. que las reas proximales de los miembros y la frente estn
Las respuestas anormales a UVA se observan en pa- generalmente respetadas o mnimamente lesionadas. Las
cientes con eritema perstans. nalgas son sitios de predileccin. En la cara pueden apare-
Es necesario tener en cuenta que exposiciones repeti- cer manchas o cicatrices lineales. En los pacientes tambin
das a UVA pueden inducir respuestas inflamatorias en indi- puede aparecer conjuntivitis crnica.
viduos normales. Histopatologa. Los hallazgos son inespecficos, o los
Tratamiento. La fotoproteccin con sus medidas y el de una dermatitis subaguda o crnica. Puede observarse
uso de pantallas solares con filtro de alta proteccin, pue- acantosis irregular con espongiosis epidrmica y costras
den prevenir las manifestaciones moderadas de la enferme- con un infiltrado linfoctico drmico.
dad. La aplicacin tpica de esteroides puede ser de ayuda. Diagnstico. Es sugerido por las caractersticas clni-
Manifestaciones ms severas justifican la fototerapia o cas y por la historia personal.
fotoquimioterapia (PUVA) como medida teraputica; se debe Las pruebas cutneas con irradiacin monocromtica
aplicar 2 o 3 veces por semana, durante varias semanas. Es confirman la sensibilidad a la luz en casos dudosos. Pruebas
generalmente efectiva. como el factor circulante antinuclear anti SS (RO) y SSB
La hidroxicloroquina en dosis de 20 mg, 2 veces al da, (LA), y la inmunofluorescencia directa lesional son todas
con previa supervisin oftalmolgica puede ser til, as normales.
como la talidomida, cuidando de sus efectos nocivos. La histopatologa es inespecfica, pero la infiltracin
Cursos cortos de esteroides sistmicos pueden res- linfoctica perivascular y las alteraciones epidrmicas pue-
ponder en casos severos. den ayudar a un diagnstico.
Recientemente se ha comunicado que la azatioprina El prrigo nodular, la dermatitis atpica, la picadura de
puede ser til en estos pacientes. Otros tratamientos preco- insectos y la porfiria eritropoytica pueden ser excluidas.
nizados son la nicotinamida y el betacaroteno, sin embargo, Tratamiento. El uso de pantallas solares con filtros de
suelen ser ineficaces en pacientes que no toleran el trata- alta gradacin y las medidas generales de proteccin, as
miento con el PUVA. como el PUVA y los nuevos avances de fotoproteccin,
pueden ser tiles.
PRRIGO ACTNICO En casos resistentes al tratamiento, la talidomida en
dosis de 50-100 mg diarios, siempre que se ajuste de acuerdo
Definicin. Tambin referida como prrigo de Hutchin- con la respuesta, es frecuentemente efectiva, pero hay que
son, difiere suficientemente de la erupcin polimorfa lum- cuidar el riesgo de la teratogenicidad y de una posible
nica para poder ser considerada como una entidad diferen- neuropata. La cloroquina es inefectiva.
ciada.
Es una afeccin rara, caracterizada por ppulas pareci- HIDROA VACCINIFORME
das a la del prrigo simple y por placas eccematosas. La
aparicin ms frecuente es en nios expuestos a la luz solar. Definicin. Es una enfermedad idioptica muy rara, pro-
Patogenia . La asociacin de HLA es fundamental en pia de la niez, que se resuelve en la adultez y se presenta en
el prrigo actnico; ha sido aclaratoria por la ausencia de tal forma intermitente. Junto a la hidroa estival constituyen los
asociacin en la EPL, lo cual determina que se trata de 2 2 extremos de un espectro por fotosensibilidad. Se diferen-
entidades distintas. cian clnicamente en que la hidroa vacciniforme deja cicatriz
Un infiltrado linfoctico drmico perivascular y un au- y la hidroa estival no.
mento del eritema en el prrigo actnico, despus de la apli- Se caracteriza por un grupo de vesculas recurrentes,
cacin tpica de prostaglandina, sugiere la posibilidad de de aparicin en reas expuestas, que dejan cicatriz vacci-
una inflamacin inmunolgica. niforme en su solucin.
Caractersticas clnicas. El cuadro clnico lo conforma Patogenia. La exposicin a la luz solar induce el rash
un exantema intensamente pruriginoso que se inicia, por lo cutneo.
Radiacin actnica y reaccin cutnea 103
La exposicin artificial al espectro de UVA y UVB puede tipo II, el alergeno se produce en todos los sujetos. Los
inducir la lesin en forma indistinguible de la erupcin natu- anticuerpos circulantes son del tipo IgE. En el tipo secunda-
ral. La naturaleza y las causas de esta condicin no estn rio de US, el proceso probablemente no es inmunolgico.
clasificadas. La fotorreaccin de la US se debe a la degranulacin de
Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas mastocitos con liberacin de histamina y formacin de IgE.
son muy pruriginosas, con tendencia a la sensacin de que- Factores quimiotcticos como los eosinfilos y neutrfilos
madura; aparecen en las horas que siguen a la exposicin son importantes .
solar. Son lesiones evolutivas, progresivas, que comienzan Caractersticas clnicas. La lesin elemental que ca-
por mculas eritematosas dispersas simtricamente (parti- racteriza a la US es el habn, acompaado de prurito como
cularmente en cara y manos); luego aparecen ppulas sensi- sntoma subjetivo. Con estas lesiones se inicia el proceso en
bles para confluir en vesculas y bulas hemorrgicas. La zonas expuestas a radiacin, desde pocos segundos hasta
umbilicacin y las costras surgen varios das despus, has- 15 min de exposicin; puede extenderse por va axonal ms
ta dejar lesiones necrticas en forma de bolsas y en ocasio- all de la zona expuesta.
nes cicatrices telangiectsicas. Las localizaciones ms fre- La cara y las manos son ms sensibles a las radiaciones
cuentes son en orejas, nariz, mejillas y trax; se pueden ob- por tratarse de zonas habitualmente expuestas.
El eritema o irritacin precede a las lesiones habonosas
servar conjuntivitis, queratitis y fotooniclisis, adems de
bien demarcadas; lesiones severas pueden acompaarse de
malestar general. Fiebre y cefalea acompaan a las lesiones
cefalea, nuseas, broncospasmo o sncope.
cutneas en raras ocasiones.
El tipo I primario persiste indefinidamente, aun cuando
Histopatologa. En las lesiones tempranas aparece una
en ocasiones aparecen mejoras o restauracin.
vescula intraepidrmica multilocular por degeneracin El tipo II secundario siempre est asociado con
reticular. fotosensibilizacin a productos exgenos, tales como brea,
En la dermis se observa hemorragia y trombosis de los tintes, medicamentos, o ms raramente a metabolitos
vasos, adems de inflamacin. endgenos. Se distingue de la forma primaria por rasgos
Posteriormente, en el centro de la ampolla aparece clnicos de fotosensibilizacin a medicamentos o a los ya
necrosis de la epidermis y de la dermis subyacente. La citados productos.
necrosis de la dermis aparece homognea y eosinoflica. Un La evolucin de la enfermedad es imprevisible y en oca-
infiltrado celular rodea el rea de necrosis. Todas estas ma- siones puede manifestarse como una reaccin anafilctica.
nifestaciones constituyen cambios histolgicos distintivos. Histopatologa. La caracterizacin se establece por los
Diagnstico. Se establece por la correlacin clinico- cambios drmicos, consistentes en edemas con separacin
patolgica, que es caracterstica, y por la historia de la enfer- de los racimos de colgeno, la degranulacin de los
medad. mastocitos y la infiltracin perivascular de eosinfilos y
El fototest cutneo responde a un amplio espectro UVB, neutrfilos.
UVA y a fuentes monocromticas. La inmunofluorescencia directa presenta un depsito
Las otras enfermedades fotoinducidas son eliminadas extracelular en la dermis, lo que sugiere una degranulacin
por los estudios que confirman esos diagnsticos. eosinoflica.
Tratamiento. Pueden obtenerse resultados satisfactorios Diagnstico. Lo sugiere la historia y la correlacin
mediante la fotoproteccin con pantallas solares, PUVA, etc. clinicopatolgica. Debe confirmarse con la induccin de
La hidroxicloroquina ha sido beneficiosa en casos re- habones por la irradiacin monocromtica.
sistentes. El lupus eritematoso se excluye clnicamente y por la
ausencia de ttulos de factor antinuclear circulante, anti-
SSA (RO) y SSB (LA).
URTICARIA SOLAR (US)
La protoporfiria eritropoytica se diferencia por el
hemograma anormal y la concentracin de protoporfirina;
Es una afeccin rara, habonosa, inducida por las RUV o otros trastornos fotosensitivos por su rasgo clnico y por la
las radiaciones visibles, y afecta exclusivamente zonas de respuesta a fototest.
piel expuesta. Tratamiento. Poner en prctica medidas generales de
Se reconocen 2 formas: una primaria o tipo I, que fotoproteccin.
ocurre espontneamente, y otra secundaria o tipo II, que El uso de antihistamnicos no sedantes como el aste-
responde a medicamentos o fotosensibilizacin exgena. mizol, la loratadina y otros es eficaz en forma hasta severas,
El tipo I de hipersensibilidad inmediata puede asociar- solas o combinadas.
se con la forma o tipo primaria de US. El PUVA brinda resultados positivos.
Patogenia. La US parece responder al tipo I de hiper- La US secundaria responde a la prohibicin de los
sensibilidad inmediata. La transferencia de suero a un indi- fotosensibilizadores.
viduo normal y su irradiacin posterior produce habones. El
mecanismo de produccin del habn es del tipo I de hiper- DERMATITIS ACTNICA CRNICA
sensibilidad inmediata a alergenos cutneos o circulantes,
inducidos por la radiacin. En el tipo I de US, el alergeno Sinonimia. Sndrome reticuloide actnico; dermatitis
postulado se encuentra solamente en pacientes; en el fotosensible.
104 Dermatologa
El sndrome de reactividad lumnica persistente est for- Formas seudolinfomatosas inducidas por radiaciones
mado por reticuloide actnico, eccema fotosensitivo y der- UVB y UVA son las que han sido referidas como reticuloide
matitis fotosensible, los cuales fueron definidos 15 o ms actnico.
aos atrs. Hoy son considerados como variantes de una La DAC afecta con mayor frecuencia a hombres de edad
sola condicin: la dermatitis actnica crnica (DAC). avanzada de todas las razas, pero sin incidencia familiar.
El trmino dermatitis actnica crnica fue definido sobre Empeora en verano, en reas expuestas, donde se expresa
la base de 3 criterios: tanto hiperpigmentacin como hipopigmentacin.
Histopatologa . El cuadro histolgico es discreto, ines-
1. Clnico: erupcin persistente de carcter eccematoso, pecfico y presenta, en la epidermis, espongiosis con
acantosis y ocasionalmente hiperplasia. En la dermis supe-
asociada con ppulas y placas infiltradas, que llega a
rior existe un infiltrado linfoctico denso, predominantemen-
una eritrodermia cuya localizacin preferente es en reas
te perivascular, y en ocasiones con linfocitos grandes,
expuestas y en ocasiones se extiende a reas cubiertas. hipercromticos con figuras mitticas y ncleos convolutos.
2. Histolgico: cuadro de eccema crnico con o sin varia- Se ven macrfagos, eosinfilos y plasmocitos.
ciones parecidas a un linfoma. Formas floridas de DAC pueden simular un linfoma
3. Fotobiolgico: reduccin en la dosis mnima de eritema cutneo de clulas T, especialmente la micosis fungoide por
a la radiacin en la onda UVB y a otras ondas en la piel la densidad del infiltrado y por su ncleo hipercromtico, lo
normal. que recuerda a la clula mictica.
Estas clulas invaden la epidermis y forman cmulos de
Patogenia. La patogenia de la dermatitis actnica crni- clulas que recuerdan a los microabcesos de Pautrier.
ca an es poco conocida. Parece tratarse de una hipersensi- En ocasiones se observan clulas de Sezary circulantes
bilidad retardada, mediada por clulas T. Se ha demostrado que exceden al 10 % del total de clulas linfocticas.
el predominio de clulas T supresoras sobre las T helper. Diagnstico. La correlacin clinicopatolgica, en unin
Adems, existe un aumento de las clulas de Langerhans. de una respuesta anormal (eritematosa o eccematosa) a la irra-
Algunos estudios sugieren que la alergia de contacto o diacin cutnea monocromtica, confirman el diagnstico. La
factores fotoalrgicos pueden ser grandes contribuyentes. Mu- respuesta incluye la UVB en todos los pacientes, la UVA en
chos pacientes con DAC tienen reacciones positivas alrgicas muchos pacientes y la radiacin visible en algunos pacientes.
a extractos de plantas, particularmente a las oleorresinas. Ejemplo: factor antinuclear, anti SSA(RO) y SSB(LA), el
anlisis de orina y las concentraciones de porfirinas son
Una proporcin significativa de pacientes desarrollan
normales.
DAC en ausencia de contactos demostrables o de fotoalergia
En la fotosensibilidad medicamentosa el fototest es
de contacto. normal.
La DAC es reproducible clnica e histolgicamente en En el linfoma cutneo de clulas T, la sensibilidad a la
cualquier rea cutnea, en ausencia de fotosensibilizadores luz es usualmente mnima.
exgenos, por la exposicin a la UVB y a la UVA o a ambas, La eritrodermia se distingue de las otras eritrodermias
combinadas o asociadas con irradiaciones visibles. por los fototests cutneos, despus que la erupcin aclare.
La naturaleza seudolinfomatosa de la erupcin y el infil- En la posible aparicin de clulas de Sezary circulantes,
trado drmico, con un contenido de clulas T supresoras/ la DAC tiene un radio CD4+/CD8+ ms bajo que en el sn-
citotxicas, recuerda los cambios que se observan en la drome de Sezary .
dermatitis alrgica de contacto, lo que sugiere una reaccin Tratamiento. Son esenciales las medidas estrictas y
similar en la DAC. severas de fotoproteccin. Son tiles las pantallas solares
Caractersticas clnicas. El cuadro clnico es el de una con dixido de titanio.
erupcin eccematosa subaguda o crnica, conformada por Tambin resulta eficaz el uso de esteroides sistmicos y
ppulas y placas infiltradas, usualmente pruriginosas, y en tpicos.
Con la azatioprina se pueden obtener remisiones des-
ocasiones liquenificadas. Los casos severos se acompaan
pus de varios meses de tratamiento.
de lesiones dispersas o diseminadas; de ppulas brillantes
Dosis bajas de PUVA son ocasionalmente efectivas.
infiltradas eritematosas, o placas con un fondo eritematoso, La ciclosporina puede dar resultados excelentes.
eccematoso o de piel normal.
La localizacin preferencial es en reas expuestas, par-
ticularmente en la cara, el cuero cabelludo, la espalda y el
cuello, el pecho y la superficie dorsal de antebrazos y ma- Fotodermatosis gentica y metablica
nos. A menudo est localizada en los bordes de contacto
con ropa. A veces, en la forma limitada en placas, aparece en
la cara, los prpados superiores y las orejas. El eccema XERODERMA PIGMENTOSO
palmoplantar puede estar presente. Se desarrolla ocasional-
mente una eritrodermia. Es una afeccin rara, que se transmite por herencia
La DAC evoluciona hacia formas severas o puede re- autosmica dominante, y se caracteriza por una marcada
solverse, pero generalmente persisten sus cambios. Trans- susceptibilidad a la quemadura solar que se inicia en la
formaciones malignas han sido reportadas, pero en rarsi- infancia. Aparece en todas las razas, en los 2 sexos y a nivel
mas ocasiones. mundial.
Radiacin actnica y reaccin cutnea 105
Es la consecuencia de la alteracin del ADN daado lismo de la porfirina A, lo que la diferencia de otros tipos de
por las RUV. porfirias. No son excretadas en la orina. Suele ser propia de
Patogenia. Hay evidencias de que en estos pacientes la infancia.
existe un defecto a nivel de endonucleasas en la reparacin Caractersticas clnicas. El cuadro clnico se manifies-
del dao del ADN producido por las RUV. En este mecanis- ta en: prpuras, eritema y habones y, adems, edema,
mo se van acumulando y perpetuando mutaciones en el ADN vesicoampollas y costras que evolucionan por brotes y ter-
que finalmente se reflejarn en el desarrollo de una neopla- minan en cicatrices varioliformes de aspecto creo.
sia maligna. En los nudillos se presentan lesiones hiperqueratsicas
En algunos pacientes, las clulas muestran rupturas que se confunden con ppulas.
cromosmicas despus de las RUV. Existe heterogeneidad El cuadro clnico es ms severo que el de la porfiria
gentica en cuanto al sitio de los defectos que no pueden
heptica.
ser reparados, a los que se les llama grupos complementa-
rios. Si se mezclan clulas de enfermos con grupos comple-
mentarios diferentes, cada clula tendr sus deficiencias pro- PORFIRIAS CUTNEAS
pias, pero juntas lograrn mejorar lo que separadas les es
imposible reparar. El cuadro clnico y el pronstico es el Las porfirias cutneas son trastornos de la biosntesis
mismo; el grado de deficiencia en la reparacin del ADN es del hemo, caracterizados por la formacin excesiva de
diferente entre ellos. porfirias. Esta deficiencia enzimtica parcial produce
Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas fotosensibilizacin.
comienzan por quemaduras exageradas, frecuentemente con
formacin de ampollas que aparecen despus de una expo-
PORFIRIAS HEPTICAS
sicin solar mnima.
Sus lesiones clnicas se inician con la presencia de pe-
cas y otras manchas pigmentadas, acompaadas de xerosis, Las porfirias hepticas incluyen particularmente a la
de aqu la denominacin de xeroderma pigmentoso. porfiria cutnea tarda, a la porfiria variegata y a la copro-
Ms tarde, pero an en la infancia temprana, aparecen porfiria hereditaria; todas ellas estn asociadas con una
queratosis y queratitis actnica hasta el surgimiento de le- funcin deficitaria de la biosntesis de las enzimas.
siones malignas como: el carcinoma basal, el carcinoma Como resultado de la excesiva acumulacin de porfiri-
epidermoide o el melanoma maligno. ngenos en la piel, estos se convierten en porfirina fotosen-
Entre las lesiones pigmentadas iniciales se pueden ver sibilizadora, lo que conduce a las anormalidades clnicas.
manchas hipopigmentadas similares al vitligo. Otras mani- Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas
festaciones son sequedad progresiva, telangiectasia, atro- de la porfiria cutnea tarda, la porfiria variegata, la copro-
fia y cicatrices. No solo las lesiones aparecen en reas ex- porfiria hereditaria y la porfiria eritropoytica congnita son
puestas, sino que pueden presentarse tumores renales, similares.
gstricos y en mucosa oral, etc. El cuadro clnico se expresa en ampollas subepidrmicas,
Tratamiento. La fotoproteccin es su aplicacin ms hipertricosis y pigmentaciones, caracterizadas por fragili-
estricta y mientras ms temprano se aplique, mejores sern dad mecnica de la piel.
los resultados. En la piel expuesta, particularmente en verano, en la
La criociruga, electrociruga o el 5-fluoracilo respon-
cara (frente), el cuero cabelludo y el dorso de las manos,
den eficazmente a lesiones premalignas.
fcilmente aparecen erosiones y bulas despus del menor
Frente a lesiones malignas el tratamiento es quirrgico.
traumatismo, seguido por costras e infecciones.
Se han reportado algunos beneficios con los retinoides
sistmicos. Tratamiento. La fotoproteccin es importante.
La curacin es lenta con secuelas como: milio, hiper- Los carotenos, en dosis de 20 mL/g diarios, pueden
tricosis, pigmentaciones, y ms raramente alopecia cicatrizal proporcionar mejoras. La cloroquina tambin es til.
y placas esclerodermiformes reversibles.
Pueden presentar sntomas sistmicos como dolor abdo- PELAGRA
minal y anormalidades neurolgicas y psiquitricas precipita-
das en ocasiones por medicamentos y en oportunidades fatales. Es una enfermedad carencial, ocasionada por deficien-
La restriccin a la exposicin solar mediante medidas de cia de vitamina B (niacina) y su precursor, el triptfano.
fotoproteccin, as como la prohibicin del alcohol, son las El cuadro clnico se caracteriza por su simetra y bilate-
indicaciones que resultan ms beneficiosas. ralidad y por lesiones polimorfas eritematosas, escamosas,
La cloroquina oral en dosis bajas durante meses puede
ampollares y pigmentaciones.
ser efectiva.
Lo tpico de las manifestaciones clnicas es su localiza-
cin en la zona del escote y se prolonga al mango del ester-
PORFIRIA ERITROPOYTICA nn, lo que se denomina collar de Casal.
En los pliegues se observa maceracin, y en las reas
Est asociada a una deficiente funcin enzimtica. Re- seborreicas, hiperqueratosis formando tapones crneos,
presenta un trastorno autosmico dominante del metabo- as como glositis y queilitis angular.
106 Dermatologa
En el orden sistmico se presentan vmitos, diarreas, HAWK JLM; NORRIS PG. Abnormal Responses to Ultraviolet
prdida de peso, neuropata perifrica sensoriomotora y de- Radiation . In: Fitzpatrick TB et al. (Eds). Dermatology in General
Medicine, N. York, Mc Graw Hill Inc. 4a. ed. Vol.1. 1993, p. 1 661.
mencia. Evoluciona fatalmente si no se trata. LANE PR ET AL. Actinic Prurigo: Clinical Features and Prognosis.
J Am Dermatol 1992; 26: 683-692.
Fotodermatosis inducidas por medicamentos LAWRENCE; R AY MC; GATTELY EE. Photoimmunologic: solar
urticaria. In: Ray MC (ed). Applied Immunodermatology. 1992,
o productos qumicos p. 74.
LEDA E. Fotodermatosis. Clnicas dermatolgicas 1995; Vol.
4, p. 857.
Ocurren posteriormente a la exposicin del medio ambien- LEENUTAPHONG U; HOLZLE E; PLEWIG G. Solar Urticaria: Studies on
te y a la administracin tpica o sistmica de agentes Mechanism of tolerance. Br J Dermatol 1990; 122: 601-6.
fotosensibilizantes con propsitos cosmticos o teraputicos. LEVER WF; S CHAUMBURG -LEVER G. Histopathology of the skin.
Es posible una reaccin clnica severa, que comienza 7 ed. J. B. Lippincot Co Philadelphia. 1990, p. 232.
por irritacin cutnea dolorosa minutos despus de la expo- MURPHY CM ET AL . Prophylactic OUVA and PUVA therapy in
polymorphic light eruption. A controlled trial. Br J Dermatol 1987;
sicin. 116: 531-8.
Le siguen en orden de frecuencia: eritema, edema y MURPHY GM; HAWK JLM; MAGNUS JA. Hydroxychloroquine in
vesiculacin, y ms raramente habones, fragilidad cutnea, polymorfic light eruption: A controlled trial with drug and visual
formacin de vesculas, bulas y costras. sensitivity monitoring. Br J Dermatol 1987; 116: 377-86.
Pueden dejar como secuelas milio, cicatrices superficia- NORRIS PG. Advances in understanding the pathogenesis of
photodermatosis. Current opinion in Dermatology, pp. 185-190,
les y eccema localizado. 1993.
Los fototests cutneos usualmente son normales, pero NORRIS PG ET AL. A histological study of the evolution of solar
pueden presentar irritacin, eritema, habones y ppulas. urticaria. Arch Dermatol 1988; 124: 80.
Los fototests a fotosensibilizadores tpicos son nega- NORRIS PG; H AWK JLM. Actinic Reticuloid: response to
tivos, excepto en las reacciones eccematosas. cyclosporin A. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 307-309.
. Chronic Actiniv Dermatitis. A unifyng concept. Arch
La mejor recomendacin son las medidas de Dermatol 1990; 126: 376-8.
fotoproteccin y, entre ellas, las pantallas solares con fil- . Succesful treatment of severe polymorphous light erup-
tros de alta proteccin brindan una buena ayuda. tion with azathioprine. Arch Dermatol 1989; 125: 1 377-1 379.
ROELANDTS R. Chronic Actinic Dermatitis. J Am Acad Dermatol
1993; 28: 240-249.
Enfermedades agravadas por la luz solar SONNEX TS; HAWK JLM. Hydroa vacciniforme. A review of ten
cases. Br J Dermatol 1988; 118:101-8.
Algunas dermatosis no ocasionadas por la irradiacin
UV o la radiacin visible pueden ser exacerbadas o precipi-
tadas por ellas.
Tal fotosensibilidad generalmente ocurre solo en algu-
REACCIONES DE
nos pacientes expuestos a la luz solar; a otros enfermos FOTOSENSIBILIDAD
puede no afectarle y aun mejorarles.
Los mecanismos de accin han sido estudiados solo
en escasas condiciones. Las reacciones de fotosensibilidad son de 2 tipos:
La erupcin puede ocurrir o empeorar solo en reas fototxicas o fotoalrgicas.
expuestas o en algunos sitios susceptibles.
El tratamiento consiste en las medidas de fotoproteccin
con pantallas solares de alta proteccin y la teraputica de la
REACCIN FOTOTXICA
afeccin de base.
Tabla. Clasificacin de los protectores solares Repara y mejora el fotodao, especialmente las pigmen-
taciones y las arrugas, y acta en la prevencin del carcino-
Tipo Proteccin UVB UVA Visible Infrarrojo
ma basal (solo o en combinacin con el cido gliclico) y en
I Mayor >15 > 10 + + el tratamiento del acn.
II Elevada 10 a 15 < 10 +/- Antioxidantes (antirradicales libres). Su accin es
III Media 5a9
IV Dbil <5 minimizar el dao celular producido por especies oxigena-
das reactivas como: el superxido (02), perxido de hidrge-
no (H2O2), hidrxido (HO) y el oxgeno (O-), generadas por
las RUV.
COMPONENTES DE LAS PANTALLAS Los ms utilizados son: el acetato de tocoferol, el cido
SOLARES lctico y el cido ascrbico.
Ellos proveen una proteccin parcial frente al dao agu-
do y crnico producido por la UVB y UVA.
Los filtros son molculas sintticas que absorben Los radicales libres (oxidantes reactivos) son fragmen-
selectivamente una parte del espectro solar. Son de 2 tipos:
tos de molculas con otras molculas, lo cual los hacen muy
los reducidos, selectivos para los UVB, y los de amplio
espectro frente a la UVA. Para obtener una proteccin mxi- reactivos.
ma frente a los UVA y UVB deben asociarse entre ellos. La Son intermediarios de reaccin qumica, como la oxida-
tasa de absorcin de cada filtro depende de su concentra- cin de las grasas (peroxidasa lipdica). Modifican las fibras
cin, que no debe sobrepasar del 6 al 8 % del producido. colgenas y estimulan el fotoenvejecimiento y la aparicin
Los filtros minerales son polvos inertes opacos (dixido de mculas.
de titanio, etc.) que aseguran la proteccin fsica por re- Alfahidroxiacidos. Son cidos carboxlicos orgnicos
flexin-refraccin o absorcin de los rayos. que se encuentran en los alimentos. Producen disminucin
Los filtros segn su composicin son: de la cohesin intercelular entre los queratinocitos y cor-
1. Filtros qumicos:
a) UVB: neocitos mejorando los trastornos de la queratinizacin como
- cido paraminobenzoico (PABA). ocurre en la ictiosis, xerosis, etc.
- steres del PABA. Incrementan los glicosaminoglicanos drmicos, dismi-
- Salicilatos. nuyen el fotoenvejecimiento y los efectos atrofognicos de
- Derivados del cido cinmico. los esteroides. Evitan la oclusin folicular y la xerosis, y
- Derivados del alcanfor. tienen efectos teraputicos y cosmticos.
- cido fenilbenzilimidazol sulfnico.
Ejemplo: padimato o, cinamato, escalol.
b) UVA:
- Oxibenzonas. FOTOPROTECCIN INTERNA
- cido difenzoil metano( Parsol 789).
2. Filtros fsicos: Algunas teraputicas poseen efectos protectores cuyo
a) Dixido de titanio. mecanismo de accin permanece oscuro. A continuacin
b) xido de zinc. sealaremos las ms importantes.
c) xido de hierro.
(PUVA-terapia). Constituye un nuevo concepto de
d) Melanina sinttica.
fotoproteccin. Est conformado por el uso oral de pso-
ralenos y la exposicin a fuentes de luz. Ejerce una profilaxis
efectiva para la fotodermatosis. Incrementa la tolerancia a la
REACCIONES ADVERSAS AL USO radiacin solar mediante:
DE ESTOS PRODUCTOS
1. Reduccin del dao al ADN.
Las ms frecuentes e importantes son las fotodermatitis 2. Produccin y transferencia de melanina.
de contacto a los diferentes filtros o agentes qumicos. 3. Engrosamiento del estrato crneo.
Recomendaciones. Uso de prueba de parches y uso de 4. Debe reservarse para las fotodermatosis severas.
agentes fsicos.
Antipaldicos de sntesis. Se utilizan en tratamientos
de larga duracin, superiores a 3 meses. Requieren control y
OTROS FOTOPROTECTORES EXTERNOS exmenes previos tales como: oftalmolgico, creatinemia y
estudio heptico.
cido transretinoico. En forma tpica, en concentra- Estn indicados en el lupus eritematoso, la fotoder-
ciones del 0,01 al 0,05 %, en crema o gel. matosis polimorfa y la porfiria tarda.
Radiacin actnica y reaccin cutnea 109
En la dermatitis seborreica se han encontrado alteracio- dad, la sudacin y la alcalinizacin de la piel. La enferme-
nes en la composicin lipdica, dadas por un aumento del dad suele empeorar durante el otoo y el invierno.
colesterol, triglicridos y una disminucin en escualeno, 4. Factores nutricionales. El dficit de cinc, aminocidos
cidos grasos libres y steres del colesterol. esenciales y cidos grasos puede provocar cuadros de
Factores microbiolgicos. En la actualidad, la mayora dermatitis seborreica like. Se han encontrado alteraciones
de los autores defienden el papel patognico primario de la de los lpidos de superficie en nios con dermatitis
levadura lipoflica Malassezia furfur en la dermatitis seborreica infantil, que indican una inmadurez de la enzima
seborreica. delta 6-disaturasa que regula la sntesis del cido linoleico
Heng y Wilker reportan haber encontrado una relacin a cido gammalinoleico. Se reporta un empeoramiento de
directa entre la intensidad de la dermatitis seborreica y la esta enfermedad con la ingestin de alcohol.
densidad de Malassezia furfur en las reas afectadas. Otros
autores como Bergbrant no han encontrado en sus estu- Cuadro clnico. Para su estudio, la dermatitis seborreica
dios tal relacin; sin embargo, existen mltiples ensayos se divide en 2 formas clnicas atendiendo a la edad de apari-
teraputicos con agentes antimicticos (ketoconazol) que cin:
han demostrado el efecto beneficioso de este frmaco, lo
que sin duda evidencia el papel primario de este hongo en la 1. Dermatitis seborreica infantil.
patogenia de la enfermedad. 2. Dermatitis seborreica del adulto.
La Candida albicans se encuentra con mucha frecuen-
cia en las lesiones de dermatitis seborreica de la infancia. Dermatitis seborreica infantil. Se presenta en los pri-
Factores inmunolgicos. La reaccin inmunolgica in- meros meses de vida como una dermatosis inflamatoria que
dividual al hongo Malassezia furfur ha pasado a ser el fac- se localiza habitualmente en el cuero cabelludo, la cara, las
tor de mayor importancia para el desarrollo de la enferme- reas del paal y las flexuras.
dad. La presencia y el nmero de Malassezia furfur son La afectacin del cuero cabelludo puede ser la nica
fundamentales para el desarrollo de la dermatitis seborreica, manifestacin. Se inicia por mculas eritematosas que cre-
pero solo en aquellos individuos que son susceptibles cen y confluyen, de bordes bien limitados que se cubren
inmunolgicamente. Esta predisposicin podra estar con- con escamas amarillo-marrn, oleosas, adherentes, localiza-
dicionada genticamente. das preferentemente en la regin frontoparietal. Clsicamen-
Se han detectado alteraciones inmunitarias en pacien- te, esta forma recibe el nombre de costra lctea. El proceso
tes sanos con dermatitis seborreica. Entre las principales se puede extenderse y tomar los pliegues retroauriculares y el
encuentran: cuello. La otitis externa puede presentarse como una compli-
cacin de la enfermedad.
1. Alteracin funcional de los linfocitos T. Su inicio es frecuente tambin en el rea del paal; en
2. Activacin de la va clsica y alternativa del complemento. esta zona se presenta como placas eritematosas, con una
3. Disminucin del Ac IgG contra Malassezia furfur. tonalidad cobriza y bordes bien delimitados. El eritema afec-
4. Aumento de Ac IgE especficos contra Malassezia furfur. ta tanto las reas convexas como los pliegues. En ocasiones
puede tomar un aspecto psoriasiforme con escamas blan-
5. Aumento del nmero de clulas natural killer (NK).
quecinas.
Las lesiones cutneas pueden generalizarse y confun-
Existen otros factores que aunque no son considera-
dirse con la eritrodermia de Leiner, que fue considerada du-
dos en la patogenia de la enfermedad, contribuyen al desa-
rante mucho tiempo como una complicacin de la dermatitis
rrollo o exacerbacin de la dermatitis seborreica. Estos son:
seborreica infantil, sin embargo, hoy da se considera como
una enfermedad distinta.
1. Factores psicolgicos. El estrs y los estados depresi-
En la dermatitis seborreica infantil los nios presentan
vos son factores agravantes a tener en cuenta y que los invariablemente un buen estado general, en contraposicin
pacientes al ser interrogados lo relacionan claramente. con la eritrodermia de Leiner, que se acompaa siempre de
2. Factores neurolgicos. La alta incidencia de dermatitis alteraciones inmunolgicas, toma del estado general, ane-
seborreica asociada a trastornos neurolgicos como la mia, diarreas, vmitos, as como acidosis metablica.
enfermedad de Parkinson, la parlisis facial, el dao uni- La incidencia de esta forma no se conoce con exactitud,
lateral del ganglio de Gasser, la siringomielia, as como la por no existir estudios que la cuantifiquen de modo exacto.
dermatitis seborreica farmacoinducida por neurolpticos Afecta principalmente a nios criados con bibern, con
como el haloperidol y la clorpromazina, ha dado lugar a tendencia al sobrepeso. No hay evidencias de factores here-
una teora neurgena para el desarrollo de esta enferme- ditarios.
dad. Sin embargo, no se han encontrado neurotrans- La patogenia no ha sido dilucidada. Es posible que haya
misores, ni se ha demostrado la regulacin de las gln- una produccin aumentada de las glndulas sebceas, debi-
dulas sebceas de tipo nervioso. do a la estimulacin andrognica materna o endgena en las
3. Factores climticos y ambientales. La incidencia de der- primeras semanas de la vida.
matitis seborreica parece ser mayor en los pases tropi- La presencia de Malassezia furfur en la piel de nios
cales. Posiblemente son factores exacerbantes la hume- afectados por dermatitis seborreica es significativamente
112 Dermatologa
abundante; algunos autores consideran que es evidente el nstico diferencial histolgicamente con la psoriasis del
papel patognico de este hongo en la dermatitis seborreica cuero cabelludo.
infantil, apoyado por el hecho de la excelente respuesta cl- La afectacin del conducto auditivo, y en ocasiones de
nica y micolgica tras la administracin del ketoconazol. la concha del pabelln, es frecuente en mujeres de edad
Las alteraciones en la composicin de los lpidos de avanzada y se caracteriza por lesiones eritematoescamosas,
superficie encontrados en estos nios indican una inmadu- escamas secas y poco adherentes, localizadas en el conduc-
rez de la enzima. to auditivo externo. El prurito y la infeccin secundaria son
Dermatitis seborreica del adulto (Fig.7.1). Se caracteri- frecuentes, y dan lugar, en ocasiones, a una otitis externa e
za por la presencia de lesiones eritematosas, descamativas, incluso a una erisipela.
que se inician en el folculo y perifolicularmente, las cuales La blefaritis seborreica puede presentarse de modo ais-
se van extendiendo para formar placas bien delimitadas, en lado como nica manifestacin o acompaar a otras mani-
ocasiones con los bordes circinados. La descamacin, ms festaciones de dermatitis seborreica en distintas localizacio-
o menos evidente, es de aspecto grasiento. Las lesiones se nes tpicas. Se caracteriza clnicamente por eritema y desca-
distribuyen por las reas con mayor densidad de glndulas macin adherente en la base de implantacin de las pesta-
sebceas y adoptan variaciones clnicas de acuerdo con su as, sobre todo del prpado superior. Una meibomitis puede
localizacin. complicar el cuadro por la oclusin de estas glndulas con la
formacin de pequeos abscesos muy dolorosos.
En la afectacin centro-torcica, ms frecuente en el
varn, la dermatitis seborreica puede adquirir 3 formas
clnicas:
Dermis. Infiltrado inflamatorio crnico. por eritema facial, telangiectasias, ppulas y pstulas de
Diagnstico diferencial localizacin centrofacial.
Dermatitis seborreica infantil Pitiriasis rosada de Gibert. Es una afeccin autolimitada;
Dermatitis atpica. Tiene su inicio entre el 3er. y 4to. suele comenzar con una lesin inicial en el tronco o raz de
mes, con historia familiar de atopa o patologa alrgica; las las extremidades, llamada medalln herldico, y posterior-
lesiones son secas, acompaadas de un prurito intenso; mente aparecen lesiones de forma ovalada que siguen los
respeta la zona centrofacial; su evolucin es crnica, reci- planos de clivaje.
divante y rebelde al tratamiento. Pitiriasis versicolor hipercromiante. Afeccin mictica
Psoriasis. Las lesiones de dermatitis seborreica pso- frecuente, caracterizada por mculas eritematosas o color
riasiforme adquieren una morfologa que las hace casi indis- caf con leche que confluyen formando lesiones de diver-
tinguibles de una psoriasis, fundamentalmente cuando se sos tamaos, algunas de morfologa geogrfica que se acom-
localizan en el rea del paal. Permite establecer la diferencia paan de descamacin furfurcea (signo de la uada). El
la historia familiar de psoriasis, la existencia de lesiones erite- agente causal es tambin la Malassezia furfur.
matoescamosas en reas peculiares como son la superficie Enfermedad de Darier. La enfermedad de Darier afecta
de extensin de las articulaciones y los signos patogno- reas seborreicas, pero tambin se acompaa de quera-
mnicos que suelen acompaar a esta afeccin. todermia palmoplantar y afectacin inguinal. Es una enfer-
Dermatitis irritativa del paal. Estas lesiones suelen ser medad de transmisin autosmica dominante.
indistinguibles de las ocasionadas por la dermatitis Eritrasma. El examen de las lesiones con la luz de Wood
seborreica infantil, pero respetan los pliegues inguinales y exhibe una fluorescencia rojocoral caracterstica.
pueden ser ms hmedas, erosivas e inflamatorias. Adems, Otras entidades con las cuales hay que establecer el
su color es rojo brillante y prcticamente no tienen desca- diagnstico diferencial son la psoriasis invertida, el pnfigo
macin. benigno familiar y la dermatitis de contacto irritativa o alrgica.
Candidiasis de los pliegues. En ocasiones pueden co-
existir ambas afecciones; se caracteriza clnicamente por le-
siones eritematosas con fisuraciones y maceracin en el fon-
do de los pliegues y lesiones perifricas por fuera de las
Dermatitis seborreica asociada
placas de aspecto papulopustuloso (lesiones satlites o a la infeccin por el virus
hijas).
Enfermedad de Letterer-Siwe. Pertenece al grupo de la de inmunodeficiencia humana (VIH)
histiocitosis X que se presenta en el lactante. Se manifiesta
en el primer ao de vida como una erupcin clnicamente Esta dermatitis fue descrita por primera vez en 1984,
similar a la dermatitis seborreica infantil, en cuanto a la afec- como una manifestacin caracterstica de la infeccin por el
tacin de reas seborreicas; sin embargo, una exploracin VIH. Su elevada prevalencia y el desarrollo en las fases ini-
detallada de las lesiones revela la presencia de ppulas dimi- ciales de la enfermedad hacer que sea considerada por mu-
nutas, a las que se asocia un componente petequial. chos dermatlogos como una manifestacin cutnea mayor
Tia del cuero cabelludo. La dermatitis seborreica pue- y un signo -gua indicador de la infeccin.
de ser anular en el cuero cabelludo y sugerir la tia. El exa- La dermatitis seborreica asociada al SIDA suele manifes-
men micolgico y la lmpara de Wood establecen el diag- tarse con una expresividad clnica ms intensa, con lesiones
nstico positivo. ms inflamatorias y un mayor componente hiperqueratsico;
Pediculosis del cuero cabelludo. Puede determinar le- incluso, puede simular en algunos pacientes una psoriasis.
Las lesiones, adems de afectar las zonas clsicas, suelen ser
siones escamosas en el cuero cabelludo. Es muy pruriginosa
ms generalizadas, y toman reas intertriginosas con tenden-
y muestra, adems, abundantes liendres.
cia a progresar hacia la eritrodermia.
Dermatitis seborreica del adulto
En el cuero cabelludo las lesiones pueden ser similares
Lupus eritematoso. En los adultos la dermatitis seborrei- a la costra lctea observada en la forma infantil de la enfer-
ca puede parecerse al lupus eritematoso, sin embargo, este medad y pueden conducir a una alopecia no cicatricial.
respeta por lo general el surco nasolabial. En la forma Los factores favorecedores de la dermatitis seborreica
discoide hay escamas adherentes y atrofia; en la forma en los pacientes con SIDA han sido sealados por Groissier
subaguda y sistmica el eritema se acompaa de telan- y colaboradores y son los siguientes:
giectasias.
Psoriasis. El diagnstico diferencial principal de la der- 1. Disminucin del nmero y funcin de los linfocitos T.
matitis seborreica del cuero cabelludo se plantea con la 2. Disminucin del nmero de clulas de Langerhans.
psoriasis del cuero cabelludo. En esta ltima hay una forma- 3. Crecimiento incontrolado de la Malassezia furfur en reas
cin mayor de escamas, estas son ms gruesas, secas y seborreicas.
blanconacaradas. En la psoriasis se rebasa la lnea de im- 4. Activacin de la va alternativa del complemento por la
plantacin del pelo, sobre todo por la frente. Malassezia furfur.
Roscea. En ocasiones una dermatitis seborreica en la 5. Aumento de los cidos grasos libres por la actividad
cara puede simular una roscea; esta ltima se caracteriza lipasa de la Malassezia furfur.
114 Dermatologa
El cuadro histolgico de las lesiones asociadas al VIH El ketoconazol ha demostrado ser eficaz tanto adminis-
presenta algunos rasgos diferentes a la dermatitis seborreica trado por va oral como tpicamente. El ketoconazol tpico,
clsica, por lo que varios autores prefieren el trmino derma- adems de su accin antifngica, posee cierta accin
titis-seborreica like. antiinflamatoria al actuar sobre el eritema y la hiperqueratosis
Tratamiento. La teraputica de la dermatitis seborreica presentes en las lesiones.
depender de la edad del paciente, de la localizacin y exten- La concentracin ptima del ketoconazol tpico es al
sin de las lesiones, as como del grado de descamacin y 2 %. Se indica en forma de champ para la dermatitis
eritema. seborreica del cuero cabelludo. Debe aplicarse 2 veces a la
Antes de iniciar el tratamiento es importante explicarle semana en los brotes agudos y mantener el tratamiento du-
al paciente o a los familiares la naturaleza crnica, pero be- rante 4 semanas. La crema de ketoconazol al 2 % se utiliza en
nigna de la enfermedad, y que las medidas teraputicas van el tratamiento de la dermatitis seborreica de las reas lampias.
encaminadas a controlar el brote. El tratamiento por va oral con este frmaco no est
Revisaremos los frmacos ms tiles para el tratamiento indicado, debido a la posibilidad de efectos secundarios en
de la dermatitis seborreica. Estos se pueden agrupar segn tratamientos prolongados, sobre todo a nivel heptico.
su modo de accin en: Otras alternativas teraputicas son las siguientes:
plido, a veces ms claro que la piel circundante; estas lesio- pus que se resuelven las lesiones de acn. Las lesiones
nes son precursoras de las formas inflamatorias. cicatrizales pueden estar constituidas por cicatrices depri-
Las lesiones inflamatorias comprenden las ppulas, las midas, redondeadas, queloideas o atrficas.
pstulas y los noduloquistes (Figs. 7.3 y 7.4). Las ppulas Las formas inflamatorias nodulares tienen mayor ten-
son lesiones superficiales, pequeas, con areola inflamatoria. dencia al desarrollo de cicatrices y a la formacin de trayec-
Las pstulas presentan un cmulo central de pus y pueden tos fistulosos.
ser superficiales y profundas. Las lesiones de acn son generalmente asintomticas, a
pesar de que las ppulas inflamatorias y los ndulos pueden
ser dolorosos.
Diagnstico. Se hace clnicamente. El examen his-
tolgico casi nunca es requerido y los hallazgos histolgicos
varan con la morfologa de la lesin biopsiada. Una biopsia
puede estar indicada si hay problemas en establecer el diag-
nstico diferencial de la enfermedad y si el manejo del acn
es refractario o complicado.
Diagnstico diferencial
Erupciones acneiformes por frmacos. Suelen mostrar
un cuadro clnico que se confunde con el acn vulgar, pero
una vez que se eliminan o sustituyen los medicamentos
causales, mejoran o se eliminan las lesiones cutneas que
ellos produjeron.
Los ms comunes son:
1. Esteroides anablicos.
2. Bromo.
3. Corticosteroides.
Fig. 7.3. Acn. Lesiones inflamatorias. 4. Yodo.
5. Isoniacina.
6. Litio.
En la actualidad se cuenta con un amplio arsenal tera- Se administran de 500 a 1 000 mg al da, en dosis dividi-
putico, pero solo se obtienen resultados satisfactorios cuan- das.
do se elige correctamente la teraputica adecuada para la Las sulfanilamidas tales como el cotrimoxazol y la
forma de acn presente. dapsona son efectivas en el acn resistente a las tetraci-
Lo dividiremos en: clinas.
2. Retinoides (isotretinona). La isotretinona es indicada
1. Tratamiento local. en el acn nodular y conglobata, refractorio a otras me-
didas teraputicas. Su uso se ha extendido al acn mo-
2. Tratamiento sistmico.
derado con respuesta escasa a otros tratamientos y con
3. Tratamiento de las secuelas.
riesgo de cicatrizacin patolgica.
4. Atencin psicolgica.
Los retinoides actan en diferentes facetas del proceso
del acn.
Tratamiento local. Se llevar a cabo de la forma siguiente: La dosis inicial con isotretinona es de 0,5 a 1 mg/kg/da.
La curacin o mejora evidente de las lesiones en la ma-
1. Limpieza con sustancias detergentes y jabones de yora de los casos es en el transcurso de 20 semanas.
perxido de benzoilo, peloides, bacteriostticos o de 3. Hormonas. Se ha utilizado la terapia antiandrgenica con
azufre que ayudan a remover el sebo. resultados favorables. El acetato de ciproterona blo-
2. Antibiticos locales. Su principal efecto es sobre el quea la accin de los andrgenos a nivel central y en los
Propionibacterium acnes. Se utilizan en forma de receptores de la glndula sebcea. Los estrgenos como
lociones, soluciones, gel o crema. Los ms usados son el mestranol o etinilestradiol en dosis por lo menos de
la clindamicina y la eritromicina. 50 mg al da suprimen significativamente el sebo. La
3. Retinoides tpicos. Actan sobre la queratinizacin anor- combinacin de ciproterona y etinil estradiol (Diane 39)
mal del folculo inhibiendo la formacin de tapones es una preparacin farmacolgica que puede ser efecti-
queratnicos. Son comedolticos, exfoliantes y secantes. va en mujeres con acn y con niveles hormonales anor-
Entre ellos tenemos la tretinona (Retin A), isotretinona males. Los anticonceptivos orales con concentraciones
(Isotrex) y los arotenoides (Tazarotene). elevadas de progesterona son menos efectivos y pue-
4. Perxido de benzoilo. Acta sobre la queratinizacin den exacerbar el acn.
folicular, inhibe el Propionibacterium acnes, y es un La espironolactona, un diurtico economizador de
agente bacteriosttico y comedoltico. Se utiliza en con- potasio, tambin puede administrarse en dosis de 150 a
centraciones del 2,5; 5 y 10 %. El principal efecto adver- 200 mg al da por su capacidad de bloquear a los re-
so es la irritacin local y del 1 al 3 % de los pacientes son ceptores de la testosterona.
alrgicos a este medicamento. 4. Otros medicamentos sistmicos:
5. cido azelaico. Reduce la comedognesis y disminuye a) Cinc oral.
la poblacin de Propionibacterium acnes; posee, ade- b) Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofen).
ms, propiedades antiinflamatorias. c) Corticosteroides.
6. Extraccin de comedones, drenaje de lesiones profun-
das. Se estn investigando el factor de transferencia, el fac-
tor de crecimiento epidrmico y la espirulina platensis.
7. Infiltraciones con corticosteroides, especialmente en le-
Tratamiento de las secuelas. Se puede disponer de los
siones noduloqusticas. Se debe tener en cuenta la atro-
tratamientos siguientes:
fia que puede producir.
8. Tratamientos fsicos con fototerapia, lser teraputico y
1. En cicatrices atrficas:
radioterapia superficial. a) Escisin de las cicatrices aisladas.
9. Lutoterapia. Es otra alternativa y se puede utilizar me-
b) Dermabrasin o microdermabrasin.
diante jabones o mascarillas. c) Laserbrasin con lser de CO2.
d) Inyecciones de colgeno o silicona.
Tratamiento sistmico: e) Implante de grasa autloga o lipoimplantes.
f) Peelings qumicos: cido tricloactico, alfa hidroxi-
1. Antibiticos. El acn extendido o con grandes ndulos cidos. Iontoforesis con estrediol.
inflamatorios se beneficia con el uso sistmico de 2. En cicatrices hipertrficas:
antibiticos. Los ms utilizados son las tetraciclinas ora- a) Corticoides tpicos o intralesionales.
les (clorhidrato de tetraciclina, la doxiciclina y la mi- b) Escisin.
nociclina). c) Criociruga.
La tetraciclina se administra en dosis de 250 mg, 3 o
4 veces al da. Las dosis de minociclina y doxiciclina Atencin psicolgica. El acn, por afectar de manera
oscilan entre 50 y 200 mg al da. fundamental a los adolescentes, y por localizarse sus lesio-
La eritromicina es tan efectiva como la tetraciclina. Tiene nes principalmente en la regin facial, genera en quien lo
la ventaja de no inducir fotosensibilidad, pero la des- padece una serie de alteraciones de tipo psicosocial, que el
ventaja de la resistencia del Propionibacterium acnes. mdico debe encarar. Como en ninguna otra afeccin mdica
118 Dermatologa
debe establecerse una buena empata o rapport entre el pasan de un ambiente clido a otro fro y viceversa. El
mdico y el paciente, por lo que es preciso brindarle a este sol puede inducir la enfermedad.
ltimo la explicacin acerca de las caractersticas y evolu- 2. Trastornos gstricos y dieta. Se han citado trastornos
cin de la enfermedad, y plantearle, adems, que aunque la gastrointestinales asociados a hipoclorhidria o anaclorhi-
terapia es efectiva, no se observarn los resultados a corto dria histaminorresistente, hiptesis que no ha podido
plazo, de manera que pueda llevar a feliz trmino el trata- demostrarse. Sin embargo, la enfermedad se exacerba
miento establecido. con la ingestin de bebidas calientes, t, caf, alcohol o
picantes.
3. Glucocorticoides tpicos. Estos medicamentos son
Bibliografa vasoconstrictores cutneos, por lo que muchas veces
se utilizan indiscriminadamente en el tratamiento de la
AL KHAWAJAH MM. Isotretinoin for acne vulgaris. Int J Dermatol
roscea, por determinar mejora de forma transitoria. Al
1996;35(3):312-315. suspender el esteroide se produce una exacerbacin,
DAZ MA Y COLS. Lser de helio nen en el tratamiento del acn. debido, quizs, a una vasodilatacin reactiva (fenme-
Estudio comparativo. Ciudad de La Habana, 1997 (Tesis de grado). no de rebote).
FERNNDEZ HERNNDEZ-BAQUERO G. A CN. En: Dermatologa. Ed.
Cientfico-Tcnica. La Habana, 1986.
4. Demodex folliculorum. Un caro que habita normalmente
GUPTA MA; GUPTA AK; SCHOPK NJ. Psychosomatic study of self en el folculo pilosebceo se ha implicado en la etiologa
excoriative behavior among male acne patients: preliminary de la roscea por abundar en ocasiones en las lesiones,
observations. Int J Dermatol 1994;33(12):846-848. sin embargo, el papel causal an no ha sido identificado.
LEVER WF. Enfermedades inflamatorias de los anejos epidrmi-
cos y el cartlago. 7ma.ed. Alemania, Inter-Med. 1991;107-108. 5. Helicobacter pylori. Una bacteria gramnegativa, que es
MARPLES RR; LEYDEN JJ; STEWART RN ET AL. The skin microflora in la causa mayor de gastritis, se ha relacionado hasta la
acne vulgaris. J Invest Dermatol 1994;62:37-41. fecha con la urticaria crnica, la roscea y la prpura de
PREZ T Y COLS . Aplicacin tpica del factor de crecimiento Schonlein- Henoch. Diago y cols. reportaron que de 31
epidrmico en el tratamiento del acn. Ciudad de La Habana, 1997
(Tesis de grado). pacientes con roscea, el 84 % revel en la histologa de
PIQUERO MARTIN J. Acn. Conceptos bsicos.1ra. ed. Caracas, la mucosa gstrica la presencia de Helicobacter pylori.
Mediciencia,1992. La curacin tras la ingestin de metronidazol fue un ar-
____. Acn. Manejo racional. 2da. ed. Caracas. Sepka, Cilad.1995; gumento para plantear la importancia de esta bacteria en
1 317,51-57.
Pochi PE. The pathogenesis and treatment of acne. Ann Rev la roscea.
Med 1990; 41: 187-198. 6. Factores psicgenos. Finalmente, se ha teorizado sobre
THIBOUTOF DM. An overview of acne and its treatment. Cutis los factores psicolgicos, pero es probable que se haya
1996 JAM, 57: 8-12.
exagerado. Solo una pequea proporcin de pacientes
WEBSTER GF. Inflamation in acne vulgaris. Journal of the American
Academy of Dermatology 1995;33: 247-53. relaciona el estrs con su enfermedad.
7. Factores inmunolgicos. La hiptesis inmunolgica ha
sido planteada por varios investigadores, que han des-
crito el depsito de inmunoglobulinas y factores de com-
ROSCEA plemento en la unin dermoepidrmica en pacientes con
roscea. La especificidad de este hallazgo ha sido pues-
ta en duda por otros autores.
Sinonimia. Acn roscea.
Concepto. Es una enfermedad inflamatoria crnica de El infiltrado celular de la roscea tiene algunas caracte-
patogenia desconocida, que se caracteriza por la aparicin de rsticas que se observan en las reacciones de hipersensibili-
ppulas y pstulas en la cara, y se asocia a eritema y rubor. dad. Tambin se han reportado anticuerpos anticolgenos y
Epidemiologa. Se trata de un trastorno comn, que anticuerpos antinucleares circulantes de tipo IgM.
afecta tanto a hombres como a mujeres, aunque algunas Manra y colaboradores describieron una asociacin
estadsticas reportan una mayor prevalencia en mujeres, entre de roscea con otros procesos autoinmunes y con signos de
las edades de 30 a 45 aos. inmunodeficiencia.
Los individuos de origen celta son ms propensos a pa- Cuadro clnico. Pueden distinguirse 3 fases secuen-
decer de roscea; los de la raza negra se afectan muy rara vez. ciales:
Etiologa. La causa especfica de la roscea se ignora,
aunque parecen existir trastornos vasomotores en vasos 1. Entre los 20 y 30 aos de edad puede presentarse ten-
sanguneos faciales que se traducen clnicamente por la ten- dencia al rubor facial y a ponerse rojo como un toma-
dencia fcil al rubor y el eritema. Debido a estos trastornos, te, desencadenados por el ejercicio fsico, el calor am-
la roscea puede verse determinada o exacerbada por los biental, los alimentos calientes o el estrs.
factores siguientes: 2. Las crisis repetidas de rubor facial o flushing ocasionan
un eritema permanente, constituido por telangiectasias
1. Clima. Los cambios de temperatura agravan este trastor- localizadas en la regin centrofacial, como son las meji-
no. Los pacientes refieren enrojecimiento facial cuando llas, la nariz, la frente y el mentn.
Dermatitis seborreica, acn vulgar y roscea 119
cara, las manos y los pies. Se han registrado casos con lesio-
PITIRIASIS ROSADA nes en los prpados, el pene, el cuero cabelludo y hasta en
DE GIBERT las palmas y plantas, donde tienden a la vesiculacin. Tam-
bin se han descrito casos con lesiones en la mucosa oral. El
prurito puede estar ausente o ser moderado al comienzo de
La pitiriasis rosada de Gibert, conocida tambin como la enfermedad.
pitiriasis maculata circinata de Duhring, rosola escamosa En pleno desarrollo, la erupcin tiene un aspecto muy
de Fournier, herpes tonsurans de Kaposi, y Hebra y pitiriasis llamativo a causa de la distribucin y las caractersticas de
rsea, es una enfermedad inflamatoria de la piel que cura las lesiones, que estn constituidas por mculas de peque-
espontneamente; se caracteriza por lesiones papulo- o tamao, las cuales se van agrandando por extensin
maculosas de forma ovalada o circular, de color rosado en perifrica, pero no pierden su forma oval y cuando estn
la periferia y amarillento en el centro, finamente desca- perfectamente formadas, muestran el borde eritematoso sin
mativas. elevacin y el centro amarillento con descamacin furfurcea
Etiologa. La causa de la pitiriasis rosada es descono- (Figs. 8.1 -8.3).
cida. Algunos autores sostienen que la pitiriasis rosada de La pitiriasis rosada de Gibert evoluciona hacia la cura-
Gibert es una entidad infecciosa del tipo de las erupciones cin definitiva en un perodo de 6 semanas, que puede variar
exantemticas. Esta presuncin se fundamenta en el hecho entre 2 y 14 semanas despus de aparecer la erupcin.
de que se presentan casos precedidos o acompaados de
ligeros sntomas constitucionales, como malestar general,
fiebre ligera e infarto ganglionar, adems de la corta dura-
cin de la enfermedad, cuya recidiva es excepcional. Esta
afeccin se observa en el adulto joven, ms frecuentemente
en el sexo femenino.
Cuadro clnico. Esta dermatosis comienza generalmen-
te por una lesin solitaria que puede pasar inadvertida, de-
nominada medalln madre o medalln herldico, placa primi-
tiva o placa pregonera. Dicha lesin suele localizarse en el
tronco o en el cuello, y rara vez en las extremidades. El tama-
o vara entre 2,5 a 6 cm y puede persistir durante una sema-
na o ms, antes de que aparezcan otras. Luego aparece la
erupcin generalizada, en forma de mculas pequeas que
se localizan preferentemente a los lados del tronco, de mane-
ra que los ejes longitudinales de las mismas se disponen
perpendicularmente al eje central del cuerpo.
Las lesiones pueden extenderse a la raz de las extremi-
dades y a los lados del cuello, y respetan, por lo general, la Fig. 8.1. Pitiriasis rosada de Gibert.
122 Dermatologa
Se describen otras variedades como la papulosa, que Puede aadirse resorcinol (1- 3 %) para acelerar la des-
presenta numerosas ppulas con algunas mculas aisladas camacin.
del tipo oval descrito, y son estas las que permiten hacer el Con el mismo fin antipruriginoso, Sutton recomienda apli-
diagnstico. Tambin se ha descrito una variedad liquenoide. car ungento de acetato de hidrocortisona en las lesiones.
Histopatologa Debe informrsele al paciente que su afeccin es inocua
Epidermis: paraqueratosis, ligera acantosis, espongiosis y que curar espontneamente, lo cual servir para tranqui-
y a veces pequeas vesculas de contenido mononuclear. lizarlo.
Dermis: edema e infiltrado perivascular de linfocitos y Finalmente, creemos til recordar las palabras de Darier:
algunos neutrfilos en la dermis superior.
Diagnstico. Se sustenta en las caractersticas de las Ms vale abstenerse de tratar una erupcin que cura
lesiones, su distribucin y su evolucin. El medalln madre siempre sola, sin complicaciones, que exasperarla con
Pitiriasis rosada de Gibert. Psoriasis 123
jabonaduras, baos sulfurosos, tpicos irritantes, los cua- Factor inmunolgico. En los ltimos aos la causa
les congestionan la piel, exageran el prurito y dan lugar a autoinmune de la psoriasis ha ganado en importancia, pues
que se produzca una verdadera eccematizacin. existen evidencias de que los linfocitos T y los queratinocitos
desempean un importante papel.
Con el advenimiento de los anticuerpos monoclonales,
Bibliografa que han permitido estudiar las molculas que se encuentran
en la superficie de la membrana celular de los linfocitos T, se
han podido identificar y caracterizar mltiples molculas
BERENBEINNA BA; STUDNITCINA AA. Diferenciagnaya Diagnostica.
Kocnix baliesnei.
conocidas como cluster de diferenciacin (CD) o antgenos
CLINTON ANDREWS C; KERDEL-VEGA F. Enfermedades de la piel. Edi- de diferenciacin leucocitarios (ADN), lo que ha posibilita-
torial Bibliogrfica Argentina, Tomo I, 1959. do caracterizar los componentes de la dermis y del infiltrado
COLECTIVO DE LA ASIGNATURA DERMATOLOGA. Dermatologa. Facultad inflamatorio epidrmico de las lesiones psorisicas.
de Ciencias Mdicas. Universidad de La Habana, 1969.
FERNNDEZ HERNNDEZ-BAQUERO GL. Dermatologa. Ed. Cientfico-
Se ha demostrado que las placas activas de psoriasis
Tcnica. La Habana,1986. tienen un flujo intraepidrmico de clulas T activadas CD4+,
MASEMANN SAUERBREY CALAP.Enfermedades cutneas e infecciones y la relacin CD4+CD8+ es mayor que la observada en san-
venreas. Ediciones Revolucionarias, 1987. gre perifrica de estos mismos individuos; se ha comproba-
PARDO CASTELL V. Dermatologa y Sifilografa, 1945.
do, adems, que el nmero absoluto de los linfocitos T y
CD4+ en sangre perifrica de los psorisicos es menor que
en los sujetos normales. Esto se correlaciona con la exten-
PSORIASIS sin de la enfermedad y puede ser el resultado de una
secuestracin cutnea, teniendo los linfocitos T de los pa-
cientes psorisicos la capacidad de emigrar a la piel. La reso-
Sinonimia. Psoriasis vulgar. lucin espontnea de las lesiones es precedida por un flujo
El primero en emplear el trmino psoriasis, del griego intraepidrmico de clulas T CD8+ que coincide con una
psora, prurito, fue Galeno, para designar una dermatitis disminucin de las clulas CD4+.
pruriginosa del escroto. Hipcrates la clasific dentro de las Otra evidencia de la presencia de clulas T activadas en
erupciones escamosas. Willan, en 1809, y Hebra, en 1841, la psoriasis es el hecho de que los queratinocitos de la epi-
hicieron la descripcin exacta de esta enfermedad. Van Scott dermis psorisica exhiben una expresin HLA-DR, lo cual
y Ekel, en 1963, demostraron el estado hiperproliferarivo de indica la produccin local de interfern gamma, que es pro-
los queratinocitos en la piel de los psorisicos. ducido solamente por clulas CD4+ activadas, por lo que
Es una enfermedad inflamatoria, crnica, que se carac- esta citoquina es la nica capaz de inducir dicha expresin.
teriza por presentar lesiones maculosas o maculopapulosas, Estos linfocitos producen adems otras citoquinas como IL-2,
recubiertas por escamas estratificadas, con tendencia a las IL-6, IL-8, entre otras que inducen la proliferacin de los
recidivas y a la localizacin casi siempre simtrica. queratinocitos.
Constituye del 3 al 5 % de los casos de la prctica Actualmente los queratinocitos estn considerados
dermatolgica corriente. Se presenta en todas las latitudes, como un componente activo del sistema inmune de la piel,
es ms frecuente en las edades prximas a la pubertad y la con capacidad de secretar citoquinas, las cuales pueden ser
adolescencia, no es contagiosa, es familiar en el 5 % de los importantes para el trfico de linfocitos y monocitos de san-
casos y se observa con menos frecuencia en la raza negra. gre perifrica hacia la epidermis. Entre estas citoquinas se
Patogenia. La causa que la origina es desconocida y se encuentran el factor quimiotctico de linfocitos, IL-1, IL-6,
considera multifactorial, a pesar de que se han demostrado IL-8, leucotrieno 4, TGF- y TGF- (transforming growth
mltiples anormalidades en la cintica celular, la histomor- factors), entre otros.
fologa y la bioqumica, y de tener un cuadro clnico bien En varios estudios realizados, que apoyan el factor
inmunolgico, se han encontrado alteraciones en la inmuni-
definido, de ah que se invoquen en su mecanismo de pro-
dad humoral, con aumento de los niveles sricos de IgA,
duccin factores genticos, inmunolgicos, infecciosos,
IgG e IgE, factores anti IgG, inmunocomplejos circulantes,
metablicos, medicamentosos, endocrinos, psicgenos y as como incrementos de los niveles del complemento C4 y acti-
ambientales. vacin de C3 en las formas agudas y crnicas generalizadas.
Factor gentico. Se ha comprobado la asociacin con En otras investigaciones se ha comprobado que el sue-
determinados antgenos, entre ellos HLA A1, B13, B17, B27, ro normal contiene un anticuerpo contra el estrato crneo
B37, B57, CW6, Dr7, Dqw3. (Ecac), pero que este solo se une in vivo e in vitro en la piel
Se ha visto, adems, psoriasis en gemelos, lo que con- psorisica, a pesar de que su ttulo en el suero psorisico no
firma el papel de la herencia, sin aclarar los mecanismos; la es ms alto que en el suero normal, por lo que parece ser que
tasa de concordancia es mayor en los monocigticos que en los antgenos del estrato crneo (Ecag) normalmente estn
los bicigticos. Tambin es ms frecuente en hermanos de escondidos, se convierten en disponibles en la psoriasis
pacientes psorisicos y en los que uno de los padres padece y fijan el Ecac y el complemento. El factor quimiotctico
la enfermedad. responsable, al menos en parte, de la migracin epidrmica
124 Dermatologa
de granulocitos se deriva de la secuencia del complemento Factor ambiental. Los datos sugieren que el clima cli-
resultante. do mejora la psoriasis y por tanto la luz solar es beneficiosa,
Conjuntamente se ha demostrado la existencia de pues parece inhibir la sntesis del ADN y reducir las mitosis,
anticuerpos sanguneos contra el ncleo de las clulas disminuyendo tambin la proliferacin celular. Sin embargo,
basales de la piel, clnicamente afectada. se ha apreciado una pequea proporcin de casos en los
Factor infeccioso. Se ha observado que existe una rela- que la enfermedad es provocada por la luz solar intensa y se
cin entre la psoriasis en gotas y la presencia de una infec- produce una exacerbacin veraniega de las lesiones locali-
cin estreptoccica, fundamentalmente a nivel de la zadas en zonas expuestas.
orofaringe. Existen estudios en los que se ha identificado Mientras que la psoriasis es una entidad clnica bien
una protena presente en la superficie del estreptococo beta definida desde hace ms de un siglo, la patogenia es todava
hemoltico que es altamente antignica y tiene una configu- un tema de debate, a pesar de la demostracin de mltiples
racin similar a las subunidades de la queratina humana, por anomalas, entre ellas una marcada hiperproliferacin de
lo que los anticuerpos antiestreptoccicos pueden actuar queratinocitos con expansin vascular, activacin
tambin contra la queratina y producirse una actividad cru- fibroblstica, infiltracin leucocitaria y alteraciones del me-
zada, lo que puede constituir un hecho relevante en la tabolismo de los eicosanoides y de la produccin de
patogenia de la psoriasis posestreptoccica. citoquinas.
Otros hallazgos que apoyan la causa infecciosa es la Aunque existen an numerosas incgnitas, hay 2 ano-
presencia de niveles elevados de anticuerpos antien- malas esenciales bien demostradas: trastorno de la prolife-
terobacterias en pacientes con artritis psorisica. racin y de la maduracin de los queratinocitos, y la infiltra-
Factor metablico. Se ha concentrado la atencin en
cin leucocitaria de la epidermis.
las posibles anomalas metablicas que podran explicar los
En la psoriasis se ha demostrado una elevada actividad
trastornos encontrados en la psoriasis, y se sugiere la posi-
mittica del queratinocito.
bilidad de la existencia de un sistema AMP-cclico defectuo-
Estudios de la cintica celular han demostrado que si la
so, as como de niveles elevados de cido araquidnico y
renovacin celular de la epidermis normal es de 25 a 30 das,
sus productos. Este cido es liberado por la epidermis activa
que lo transforma en una serie de sustancias mediadoras de en la psoriasis est aumentado, unas 12 veces, el nmero de
la proliferacin celular e inflamacin. mitosis, por lo que el tiempo de renovacin es de unos 4
Tambin se ha demostrado que las poliaminas estn das, lo que lleva a una acumulacin de escamas, o sea, a la
implicadas en la proliferacin celular y parece ser que en la hiperqueratosis.
psoriasis algunas aminas policatinicas poseen niveles ele- En cuanto al trastorno de la maduracin, se expresa por
vados, al igual que la enzima ornitn descarboxilasa. la modificacin de las queratinas, as como por un bloqueo
Por otro lado, la actividad proteinasa est aumentada en la sntesis de la filagrina y aparicin precoz de la
en la epidermis psorisica, lo mismo que los activadores del involucrina.
plasmingeno, lo que contribuye a la diferenciacin y proli- En la psoriasis existen numerosos estmulos que pue-
feracin epidrmica. den iniciarla o agravarla, algunos externos, como los
Factor medicamentoso. Algunos medicamentos como traumatismos (fenmeno de Koebner) y otros internos como:
la mepacrina y la cloroquina pueden exacerbar la psoriasis, e litio, neuropptidos, bloqueadores betaadrenrgicos, hor-
incluso desencadenar una forma exfoliativa generalizada; monas relacionadas con el estrs, inmunocomplejos relacio-
los agentes bloqueadores adrenrgicos como el propanolol nados con el estreptococo o con algunos virus. Sin embar-
pueden tener efectos adversos sobre la enfermedad, aun- go, todos estos estmulos van a producir lesiones que son
que se dice que esto es poco frecuente. clnica e histolgicamente iguales, lo que sugiere una va
El litio se ha considerado un agente desencadenante final comn.
importante, al igual que el alcohol, que en grandes cantida- Los macrfagos estn en ntima conexin con los
des parece agravar las lesiones en pacientes psorisicos. mastocitos a nivel de las lesiones de psoriasis, lo que sugie-
Factor endocrino. En la pubertad y la menopausia se re una interaccin funcional entre las 2 clulas, y estn pre-
producen picos de incidencia; se ha observado una tenden- parados para recibir y procesar una amplia variedad de est-
cia de la psoriasis a mejorar con el embarazo y reaparecer mulos, a la vez que son capaces de producir ms de 100 mo-
despus del parto, con mayor resistencia al tratamiento. Se lculas diferentes con potentes acciones.
ha encontrado, adems, una gran asociacin entre diabetes Estudios recientes apuntan que el queratinocito sufre
mellitus y psoriasis, as como resistencia a la insulina en los alteracin en los sistemas de transduccin, una mutacin
pacientes aquejados de esta enfermedad. gentica que le condiciona el fenotipo psorisico.
Factores psicgenos. Diferentes estudios realizados, El queratinocito, mediante una activacin y expresin
as como los antecedentes recogidos en las historias clni- de su material gentico alterado, producira molculas que
cas de los pacientes psorisicos, sugieren que el estrs emo- actuaran de manera autocrina, induciendo su propia hiper-
cional puede ser un factor desencadenante y perpetuante. plasia y de manera paracrina induciendo cambios dr-
Igualmente se ha comprobado que un tanto por ciento ele- micos.
vado de pacientes psorisicos presenta trastornos de la La relacin entre queratinocitos activados por citoquinas
personalidad y sntomas psiquitricos variados. y las clulas circulantes, con la formacin de linfocitos T
Pitiriasis rosada de Gibert. Psoriasis 125
Fig. 8.14. Psoriasis palmar. Fig. 8.17. Psoriasis (en miembro inferior).
128 Dermatologa
Otras formas clnicas menos frecuentes son: Fig. 8.29. Psoriasis pustulosa.
Tratamiento. En la psoriasis se han empleado mltiples cremoso o vaselina, en concentraciones del 2 al 10 %. A nivel del
tratamientos con mayor o menor resultado y aceptacin. cuero cabelludo se formulan en base lavable, soluciones o geles
Algunos se han desechado con el tiempo y otros han resis- combinados con corticoides. No se debe emplear en nios muy
tido esta prueba. pequeos y si se hace, nunca a ms del 1 %. Por ejemplo:
Consideraciones generales. En el paciente psorisico
es importante sentar ciertas bases. Dado que la piel desem- R./
pea un papel central en la comunicacin social y sexual, la cido saliclico ......................... 2 g
enfermedad cutnea crnica, y en especial cuando afecta a Vaselina ......................... 60 g
zonas visibles, produce cambios importantes sobre el bie- Rot. Pomada
nestar psicolgico del paciente. No solo la zona daada es
un factor de impacto en la psoriasis, sino que el tiempo de Corticoides tpicos. Actan por su efecto antiin-
afectacin y el sexo del paciente tambin lo son, pues las flamatorio (inhiben la fosfolipasa A2 y los mediadores del
mujeres parecen afectarse ms que los hombres. cido araquidnico), inmunosupresor (sobre las clulas de
Teniendo en cuenta que el proceso de adaptacin del Langerhans, linfocitos y polinucleares) y como citostticos
paciente a su enfermedad parece ser que precisa de un largo sobre queratinocitos y fibroblastos. Su efecto vara segn
perodo, que las mujeres experimentan un mayor grado de su potencia (existe un paralelismo entre potencia y accin
incapacidad de adaptacin a la enfermedad que los hombres teraputica), concentracin, excipiente y forma de aplica-
y que existen mtodos objetivos para determinar el impacto cin. Hay que pensar que es una enfermedad crnica y por
que la enfermedad produce en un individuo determinado, se tanto deben emplearse los de baja o mediana potencia; los
proponen mtodos para aliviar las incapacidades causadas ms potentes se reservarn para casos muy resistentes, en
por la enfermedad como son: educacin, terapia de grupo, reas muy limitadas de la piel, o como teraputica inicial en
etc. Por tanto, se deber informar al paciente de lo que tiene, algunos casos, y se mantendrn por un tiempo no mayor de
del curso crnico y en brotes de la enfermedad, su escasa 5 a 7 das; posteriormente se cambiarn por otros de baja o
gravedad, no contagiosidad, as como de sus posibilidades media potencia. Debido a sus propiedades cosmticas, a
de tratamiento.
veces son utilizados por el paciente sin control mdico, con
Se establecer una buena relacin entre el paciente y el
aparicin de trastornos secundarios locales y hasta genera-
mdico, de forma que sin desatender los planteamientos es-
les. En ocasiones, al suspenderlos, provocan efectos de re-
tticos, se den tratamientos sencillos y desprovistos de efec-
bote (sobre todo los ms potentes).
tos secundarios a largo plazo, considerando las ventajas de
Tienen indicaciones precisas en cuero cabelludo (en
cada tratamiento segn la topografa, comodidad, extensin
soluciones alcohlicas) y pliegues (los de baja potencia),
y complicaciones de la enfermedad.
donde no pueden usarse la antralina o alquitranes, as como
Medidas preventivas. Se debe recomendar a los pa-
en las lesiones inveteradas de palmas y plantas.
cientes evitar los traumatismos cutneos y el uso de deter-
Los corticoides intralesionales se utilizan en inyeccin
minados frmacos: litio, betabloqueadores, sobre todo
intradrmica mediante aguja fina o aparatos de inyeccin
propanolol, corticoides sistmicos, antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs ), por su efecto inhibidor de la por presin sin aguja. Se emplea en la psoriasis ungueal,
ciclooxigenasa, pero la indometacina parece la menos acon- inyectndolo por encima de la matriz ungueal.
sejable; as mismo, se deber evitar en lo posible el estrs, la Alquitranes. Se obtienen por destilacin de la hulla y
obesidad y la ingestin de alcohol, ya que su abuso parece algunas maderas. Se pueden emplear en forma de baos,
tener un efecto adverso en el tratamiento de la psoriasis. lociones o cremas. Tienen como inconveniente un olor muy
Tratamientos especficos. Estos se clasifican en tpi- fuerte y manchan la piel y la ropa. No son irritantes ni po-
cos y sistmicos. seen efectos secundarios.
Tratamientos tpicos Antralina. Derivado del petrleo, acta disminuyendo
Emolientes o lubricantes. Disminuyen la descamacin y la proliferacin celular y suprimiendo la sntesis de ADN y la
aumentan la elasticidad, lo que facilita la movilidad y evita la mitosis celular. Es irritante y mancha la piel y la ropa. No
fisuracin. Se utilizan cremas a base de aceites minerales debe usarse en el estadio agudo de la enfermedad.
(parafina), vegetales (coco, oliva) o animales (lanolina). Ac- Actualmente se aplica durante 30 min en forma de crema al
tan creando una capa oleosa que ocluye e impide la evapo- 0,5-2 % y se retira despus mediante baos o aceite mineral.
racin del agua, lo que facilita la hidratacin de la capa cr- Calcipotriol. Anlogo de la vitamina D3, tiene la misma
nea. Por ejemplo: accin antipsorisica, pero solo un 10 % de su efecto sobre
el metabolismo del calcio. Acta sobre el queratinocito au-
R./ mentando su diferenciacin, disminuyendo la expresin de
Aceite de ricino ............................. 6 mL
Vaselina ............................ 60g
EGF (factor de crecimiento epidrmico) e inhibiendo su pro-
Rot. Pomada liferacin. Adems, parece tener un efecto inmune por inhi-
bicin de los linfocitos.
cido saliclico. Se utiliza por su accin queratoltica para Se utiliza en forma tpica, a una concentracin de
disminuir la formacin de escamas. Se aplica en excipiente 0,005 %. En forma oclusiva ha demostrado mayor eficacia.
Pitiriasis rosada de Gibert. Psoriasis 133
No debe sobrepasarse la dosis de 100 g por semana, Fotoquimioterapia. Consiste en la exposicin a UVA (ra-
para mayor seguridad en cuanto al metabolismo seo y del diaciones ultravioletas de longitud de onda larga) 2 h des-
calcio. pus de ingerir un psoraleno (8 metoxi-psoralen 0,6 mg/kg
Debe tenerse precaucin con enfermos renales o con de peso), de ah que se conozca como PUVA, o sea, pso-
hipercalcemia conocida. raleno + UVA. Induce a una disminucin de la sntesis de
Su nico efecto secundario descrito es la dermatitis ADN en los queratinocitos.
irritativa de la cara, por lo que se debe recomendar lavarse Efectos secundarios. Los psoralenos pueden producir
bien las manos despus de su aplicacin. nuseas, cefaleas, prurito y los rayos UVA a largo plazo, xero-
Otros tratamientos tpicos. Se han descrito tratamien- sis, envejecimiento cutneo, riesgo de neoplasias cutneas, ca-
tos con cidos grasos polisaturados, apsitos coloidales taratas (si no se protegen los ojos), inmunosupresin, etc.
con o sin corticoides, aceite ozonizado, cremas de loe, man- Puede reducirse la dosis de UVA combinando esta
zanilla y otras; tambin la talasoterapia, crenoterapia, etc. tcnica con retinoides orales (REPUVA).
Fototerapia. Su mecanismo de accin es antimittico En general, el PUVA tiene un efecto muy beneficioso en
con respecto a los cidos nucleicos y genes, adems de la psoriasis crnica y extensa, y en la psoriasis palmoplantar.
inhibir las clulas de Langerhans. Est contraindicado en la eritrodermia, en la psoriasis
Exposicin solar. Es un mtodo de tratamiento de la pustulosa generalizada, en nios, en embarazadas y en pa-
psoriasis, conocido desde hace ms de 100 aos, que ac- cientes con antecedentes de neoplasias cutneas. Tiene efec-
tualmente se emplea en ciclos de 2 a 4 semanas, no solo por to acumulativo, por lo que debe procurarse no abusar de
su accin beneficiosa a nivel de las lesiones cutneas, sino esta teraputica.
tambin por la mejora de las lesiones articulares. En la ma- Tratamientos sistmicos
yor parte de los casos este tratamiento llega a blanquear las Corticoides orales. Estn contraindicados por el carc-
lesiones, aunque un pequeo porcentaje empeora. ter crnico de la enfermedad y el efecto de rebote tras la
En las condiciones climticas de nuestro pas, la suspensin.
fototerapia con rayos solares o helioterapia puede recomen- Metotrexate. Es un antagonista del cido flico, usado
darse durante todo el ao, sola o combinada con la tala- en la psoriasis desde hace ms de 40 aos. Inhibe la sntesis
soterapia (bao de mar). del ADN. Existen distintos mtodos para su empleo, pero el
La exposicin a la luz solar debe realizarse en las horas ms utilizado por nosotros es la dosis de 15 mg, 1 vez a la
de la maana hasta las 11:00 a.m. y en las tardes despus de semana por va oral, dividida en 3 tomas seguidas, con inter-
las 3:00 p.m., ya que en el horario del medioda las radiacio- valo de 12 h, repetida durante 3 a 4 semanas.
nes son muy fuertes y se consideran dainas. Durante el tratamiento debe realizarse chequeo previo y
La exposicin debe comenzarse por 5 min e ir aumentan- semanal de la frmula hemtica y las funciones heptica y
do 5 min diariamente, hasta llegar a 30 min, que segn el renal. Algunos autores recomiendan la biopsia heptica an-
paciente se podr indicar 1 o 2 veces al da, descansando tes de iniciar el tratamiento.
sbado y domingo. Se realizar en ciclos de 2 a 3 semanas. Efectos secundarios. Nuseas, alteraciones hepticas
No se debe abusar de las radiaciones solares, pues si se y gastrointestinales, ulceraciones orales, depresin medular,
llega a la quemadura pudiera desencadenar un fenmeno de anemia, etc.
Koebner, que provocara nuevas lesiones e irritara las ya Indicaciones. Formas severas de psoriasis que no res-
existentes. ponden a otros tratamientos, psoriasis eritrodrmica,
Fototerapia mediante lmparas emisoras de UVB (ra- psoriasis pustulosa generalizada y de eleccin en la psoriasis
diaciones ultravioletas de longitud de onda media). Puede artroptica.
emplearse sola o combinada con productos tpicos. Contraindicaciones. En pacientes con anemias, antece-
Mtodo de Goeckerman. Se expone al paciente a radia- dentes de trastornos hepticos, renales, en nios y durante
ciones ultravioletas (RUV) tras la aplicacin durante 24 h de el embarazo.
vaselina con alquitrn de hulla al 3-5 % y posterior bao en Retinoides. Los ms usados en la psoriasis son el
solucin de alquitrn (para aumentar la fotosensibilidad). etretinato y la acitretina.
Mtodo de Ingram. Consiste en aplicar pasta Lassar Tienen efecto antimittico, antiinflamatorio e inmu-
con antralina al 0,02-0,5 % por la noche en las lesiones, es- nomodulador.
polvorear con talco y cubrirlas con un vendaje elstico. Por La dosis es de 0,25 mg-1mg/kg/da, durante 3 a 4 meses.
la maana se efecta un bao con soluciones de alquitrn Efectos secundarios. Xerosis, descamacin palmoplan-
para retirar la antralina y se expone a las RUV. tar, alopecia, aumento de los triglicridos y del colesterol,
La fototerapia tiene algunos inconvenientes: es lenta, paroniquias, osificaciones extraseas.
precisa de tratamiento de mantenimiento y a largo plazo puede Son teratognicos, por lo que no deben emplearse en
tener efecto carcinognico. No es eficaz en el cuero cabelludo ni en mujeres en edad frtil.
las reas intertriginosas. Est contraindicada en la psoriasis Son de gran utilidad en la psoriasis pustulosa generali-
eritrodrmica y en la psoriasis pustulosa generalizada. zada, en la eritrodermia psoritica y en la psoriasis vulgar
134 Dermatologa
ENFERMEDADES AMPOLLARES
Dra. Margarita Prez Hernndez y Dr. Jorge L. Navarro Domnguez
1. Congnitas: 1. Desmoplakinas.
a) Epidermlisis ampollosa. 2. Plakoglobinas.
b) Pnfigo benigno familiar. 3. Desmoglenas.
2. Autoinmunes: 4. Desmocolinas.
a) Pnfigo.
b) Penfigoide. Desmoplakinas. Incluyen la desmoplakina I y la
c) Epidermlisis bulosa adquirida. desmoplakina II, de 250 y 215 kD respectivamente. Son pro-
d) Dermatitis herpetiforme. tenas estructurales citoesquelticas, codificadas por ARN
136 Dermatologa
D e sm og le na
D e sm oso m a
Q u era tin o c ito
b as al
H e m id esm oso m a
M e m b ra na b as al
L m in a lcid a
C o lg en a
tipo IV L m in a d en sa
C o lg en a Z o na d e la su b lm in a de n sa
Z o na d e la m e m b ran a b a sa l
pacientes con penfigoide ampollar presentan autoanticuer- Pequeos grupos de pacientes pueden desarrollar un
pos que reaccionan contra el BPAg1, se le ha denominado a pnfigo inducido por frmacos despus del tratamiento con
ste antgeno mayor del penfigoide ampolloso. medicamentos tales como: rifampicina, isoniacida, etambutol,
El BPAg2 se localiza en la lmina lcida y es codificado practolol, fenilbutazona, ibuprofeno, piroxicn, penicilina,
por un gen que se halla en el brazo largo del cromosoma 10 y ampicilln, penicilamina y captopril, entre otros, por lo que se
est presente en el suero de un pequeo grupo de pacientes ha demostrado que los anticuerpos de los pacientes en este
con penfigoide ampollar, y de pacientes afectados por her- tipo de pnfigo tienen la misma especificidad antignica a
pes gestationis. nivel molecular que los pacientes con pnfigo no inducido
Otros de los elementos morfolgicos estructurales de la por drogas.
unin dermoepidrmica que se describen con inters en la Recientemente se ha descrito el pnfigo paraneoplsico
como una enfermedad mucocutnea autoinmune, en la que
patogenia de las enfermedades ampollares autoinmunes son:
el reconocimiento del cuadro histolgico requiere de la con-
la integrina alfa 6 beta 4, implicada en la patogenia del
firmacin inmunopatolgica y la bsqueda de una neoplasia
penfigoide; la K-laminina, que representa el antgeno contra
oculta. Se ha encontrado asociacin entre tumores malignos
el que van dirigidos los anticuerpos en algunos casos de
y pnfigo vulgar, el cual ha regresado una vez extirpado
penfigoide cicatricial, y el colgeno tipo VII que es el quirrgicamente el tumor. Tambin puede estar asociado con
autoantgeno de la epidermlisis bulosa adquirida. la enfermedad de Hodgkin, el sarcoma de Kaposi, los timomas
asociados o no a miastenia gravis, los carcinomas hepa-
tocelular y bronquial, as como los tumores retroperitoneales
(tumor de Castleman).
PNFIGO Formas clnicas:
1. Pnfigo vulgar:
Hace algunos aos, el trmino pnfigo se aplicaba a la a) Pnfigo vulgar juvenil.
mayora de las enfermedades ampollares de la piel, sin em- b) Pnfigo herpetiforme.
bargo, los avances en los mtodos diagnsticos han permi- c) Pnfigo vegetante.
tido definir una entidad bien delimitada. En la actualidad se 2. Pnfigo foliceo (localizado o generalizado):
denomina pnfigo a un grupo de enfermedades ampollares a) Pnfigo eritematoso.
crnicas que evolucionan por brotes que afectan la piel y/o b) Pnfigo IgA.
mucosas, y que desde el punto de vista histopatolgico se 3. Pnfigo brasileo.
caracterizan por la formacin de ampollas intraepidrmicas y 4. Pnfigo inducido por frmacos
acantolticas. 5. Pnfigo paraneoplsico.
Patogenia. Aunque se desconocen las causas de este
grupo de enfermedades, es evidente que el defecto bsico Pnfigo vulgar. Se caracteriza por la aparicin de ampo-
se debe a un mecanismo autoinmune en que los anticuerpos, llas tensas que posteriormente se hacen flccidas. Estas
dirigidos contra los componentes de los desmosomas, de- aparecen en piel y/o mucosas aparentemente normales, dis-
terminan una prdida de la adherencia intercelular que da tribuidas de forma irregular. El lquido de las ampollas es
lugar a la formacin de ampollas por acantlisis. transparente al principio, pero puede volverse hemorrgico
Existe una teora en la cual se plantea que el antgeno en o incluso seropurulento; las ampollas, al romperse, dejan
el pnfigo vulgar es un polipptido de 130 kD, perteneciente superficies denudadas, dolorosas, a menudo de mayor ta-
al grupo de las cadherinas, conocido con el nombre de mao que el de la lesin inicial, que resuman y sangran con
desmoglena III, que se encuentra localizada en los facilidad. Pronto, estas superficies quedan cubiertas con
desmosomas de los queratinocitos. Los autoanticuerpos IgG costras, con escasa o nula tendencia hacia la curacin, au-
se dirigen contra las protenas de los desmosomas e interfie- mentando de tamao por confluencia (Figs. 9.2 y 9.3).
ren la normal adhesin intercelular, producen separacin de El pnfigo vulgar puede comenzar de muchas formas,
los mismos y dan lugar a la acantlisis y al dao celular. pero por lo general se presenta primero en la mucosa oral y
Se han invocado otros factores en la patogenia del despus frecuentemente en la regin inguinal, el cuero ca-
pnfigo, entre ellos los genticos, ambientales, medicamentosos belludo, la cara, el cuello, las axilas y los genitales. Pueden
y tumorales. afectarse otras mucosas y la ulceracin primaria de la vulva
El factor gentico desempea un papel importante, y de la conjuntiva suele motivar una primera consulta con el
especficamente en el pnfigo vulgar, en el que se ha demos- gineclogo o el oftalmlogo. Se han descrito lesiones en el
trado su asociacin con los serotipos HLA-DR4 y HLA-W6. cuello uterino, el esfago y la mucosa rectal.
Se destaca el factor ambiental en la patogenia del pnfigo El signo de Nikolsky es positivo, esto es, la piel carece
eritematoso por el predominio de las lesiones en sitios ex- de cohesin, de suerte que los estratos superiores de la
puestos, adems, cobra importancia en el caso del pnfigo epidermis pueden desprenderse con facilidad mediante una
foliceo endmico (fogo selvagen), donde, al parecer, los presin ligera o por frotacin. Tambin puede explorarse
genes HLA desempean un papel crucial en la respuesta a mediante el fenmeno de la expansin de la ampolla; al
un factor ambiental que conduce al desarrollo de una en- presionar la ampolla, el lquido se distiende bajo la piel (sig-
fermedad autoinmune. no de Asboe-Hansen).
138 Dermatologa
eritematoso o a una dermatitis seborreica. Se caracteriza por Fig. 9.7. Sndrome de Senear-Usher.
lesiones en placas circunscritas, eritematosas, cubiertas
de escamas y costras, as como ampollas superficiales
que se localizan con preferencia en las partes expuestas En relacin con la causa se ha especulado que el
a la luz solar, como son: cuero cabelludo, cara, cuello, V simulium pruinosum acta como vector, ya que coincide su
del escote y parte superior de la espalda (Figs. 9.6 y 9.7). hbitat con la distribucin de la enfermedad, sin embargo,
Tambin pueden verse lesiones eritematosas, con desca- no existen otros datos que apoyen esta hiptesis. Reciente-
macin grasosa, poco adherentes, que por sus caracte- mente se ha invocado un factor gentico en la patogenia de
rsticas clnicas y localizacin recuerdan a la dermatitis la enfermedad, en la que los genes HLA, especficamente
seborreica. El signo de Nikolsky es positivo. La participa- el HLA-DR1, antgeno que es comn en el negro, pare-
cin de mucosas es excepcional. cen desempear un papel crucial en la respuesta a factores
Pnfigo brasileo o fogo selvagen. Es una enfermedad ambientales.
ampollar, autoinmune, endmica de ciertas reas del Brasil, Su inicio es similar al pnfigo foliceo, con ampollas
que puede afectar a grupos familiares, y se observa con flccidas y signo de Nikolsky positivo, acompaado de sen-
mayor frecuencia en adolescentes y adultos jvenes. sacin quemante de la piel.
140 Dermatologa
similitudes clnicas, histolgicas e inmunopatolgicas con casi siempre, en los embarazos sucesivos. La salud materna no
el penfigoide ampollar, se ha sugerido la nueva denomina- se afecta y a pesar de que algunos investigadores han obser-
cin de penfigoide gestationis. vado efectos adversos sobre la supervivencia del feto, esto no
ha sido confirmado en otras investigaciones.
Etiologa. El herpes gestationis es una enfermedad
autoinmune producida por mediacin de anticuerpos y muy
semejante al penfigoide ampollar. En el 75 % de los casos
existe en el suero un anticuerpo IgG antizona que se deposi-
ta en la lmina lcida de la membrana basal y la fijacin del
complemento se produce a nivel de la separacin
dermoepidrmica. El antgeno detectado por el factor del
herpes gestationis puede ser una protena epidrmica de
180 Kd. Se ha comprobado una mayor frecuencia de HLA-
-DR3 y HLA-DR4 en estas pacientes.
Es indudable que los factores hormonales ejercen in-
fluencias sobre la manifestacin de la enfermedad.
Histopatologa. Existe una vescula subepidrmica, con
una infiltracin rica en granulocitos, y presencia de
eosinfilos y neutrfilos en la dermis superior.
Inmunofluorescencia. En la IFD todas las pacientes
tienen depsitos lineales de C3 en la unin dermoepi-
drmica. Aproximadamente en el 25-40 % se observa tam-
bin IgG.
Por la IFI convencional, alrededor del 25 % de los casos
tiene un anticuerpo IgG circulante antizona de la membrana
basal, pero en casi el 75 % se puede demostrar el factor HG,
un anticuerpo IgG fijador del complemento, por IFD reforza-
Fig. 9.10. Herpes gestationis.
da por el mismo.
Diagnstico diferencial. El principal diagnstico a te-
ner en cuenta es el de las ppulas y placas urticariales
pruriginosas del embarazo (PPUPE), que a diferencia del her-
pes gestationis es raro que comience o se exacerbe despus
del parto; no hay presencia de vesculas en la histopatologa
y la IFD es invariablemente negativa.
El diagnstico diferencial incluye tambin procesos que
no son especficos del embarazo, pero que pueden ocurrir
de manera coincidente como el eritema multiforme, reaccio-
nes medicamentosas, penfigoide ampollar y pnfigo.
Tratamiento. Los esteroides tpicos pueden ser sufi-
cientes en algunos casos leves de herpes gestationis.
La prednisona oral en dosis de 40 mg/da es eficaz en
los dems casos; lo ideal es disminuir gradualmente la dosis,
Fig. 9.11. Herpes gestationis. hasta encontrar la ms baja efectiva. En los casos ms graves
debe considerarse la posibilidad de efectuar plasmafresis.
Suele iniciarse con ms frecuencia durante el segundo Dado que son frecuentes las exacerbaciones en el
trimestre del embarazo. Se desarrollan placas y ppulas alre- posparto, es aconsejable aumentar temporalmente la dosis
dedor del ombligo y en las extremidades, incluidas las pal- de los esteroides.
mas de las manos y plantas de los pies, con diseminacin
subsiguiente al abdomen, la espalda y el trax. Frecuente-
mente son respetados la cara, el cuero cabelludo y la muco-
sa oral. Dentro de las placas eritematosas infiltradas surgen DERMATITIS HERPETIFORME
ampollas y vesculas tensas, a menudo con una configura-
cin anular o policclica. El prurito es intenso y puede cursar
(ENFERMEDAD
con paroxismo. DE DUHRING-BROCQ)
Con frecuencia, la enfermedad brota unos das despus
del parto y luego remite espontneamente, en general en el
transcurso de 3 meses. Puede haber recidivas al tomar contra- La dermatitis herpetiforme es una enfermedad crnica,
ceptivos orales, as como en las menstruaciones siguientes y, recidivante e intensamente pruriginosa, caracterizada por la
144 Dermatologa
HLA-B8, HLA-DR3 y HLA-DQW2 en el suero. El HLA-B8 Se debe controlar al paciente con hemograma en las pri-
est presente en ms del 90 % de los pacientes; se observan meras 4 semanas del tratamiento y despus quincenal o
adems, con frecuencia desacostumbradamente alta, entre mensualmente; adems, se controlar con pruebas de
los familiares de los pacientes, debido, sin dudas, a la pre- funcin heptica.
disposicin gentica.
Un antgeno frecuente que parece estimular antig- En los pacientes que no toleran el dapsone, puede
nicamente a los pacientes con dermatitis herpetiforme es el utilizarse la sulfapiridina 1-4 g/da o la sulfametoxipiridacina
gluten, una protena hallada en los cereales, excepto en el 0,5-1 g/da.
arroz y el maz. De alguna forma an desconocida, los pa-
cientes reaccionan ante el gluten y desarrollan una atrofia
de las vellosidades yeyunales.
Un papel importante en la patogenia de la enfermedad EPIDERMLISIS AMPOLLAR
lo desempea la IgA, la cual se une a la piel y esto provoca ADQUIRIDA
la activacin del complemento, principalmente por la va al-
ternativa. Una vez activada tiene lugar la consiguiente infla-
macin de la piel y el desarrollo de las lesiones. Durante mucho tiempo se consider que esta dermatosis
Histopatologa. Se observa una ampolla subepidrmica, ampollar no hereditaria era una erupcin ampollar mecnica,
sin acantlisis, aunque las ampollas ms viejas pueden te- no inflamatoria, de carcter cicatricial, que apareca en la
ner una localizacin intraepidrmica. En la vecindad de las edad adulta. En 1971, Roenigk y colaboradores propusie-
ampollas nuevas, o en las lesiones que an no tienen ampo- ron los siguientes criterios de exclusin para el diagnstico
llas, hay acumulacin de neutrfilos y pocos eosinfilos. de la epidermlisis ampollar adquirida:
Tcnicas de inmunofluorescencia. Los estudios de IFD
muestran depsitos focales de IgA, solos o con otros de C3 a 1. Lesiones clnicas de epidermlisis distrfica; mayor fra-
nivel de las papilas drmicas. En algunos casos puede haber gilidad de la piel, ampollas inducidas por traumatismos,
tambin depsitos de IgM e IgG, sobre todo en la piel previa- con erosiones, cicatrices atrficas, quistes de millium
mente afectada, pero pueden observarse a lo largo de la unin sobre las superficies extensoras y distrofia ungueal.
dermoepidrmica de la piel normal, por lo que el lugar preferido 2. Comienzo en el adulto.
para tomar la muestra es la piel normal o perilesional. 3. Falta de antecedentes familiares de epidermlisis am-
En relacin con la IFI del suero de los pacientes con derma- pollar.
titis herpetiforme, por lo general muestra la presencia de 4. Exclusin de las dems enfermedades ampollares: porfiria
anticuerpos IgA y cerca del 20 % tiene anticuerpos antirreticu- cutnea tarda, penfigoide, pnfigo, dermatitis herpe-
lina IgG, lo que parece estar ms relacionado con la severidad de tiforme y erupcin medicamentosa ampollar.
la lesin intestinal, que con las lesiones cutneas.
Diagnstico diferencial. La distincin entre penfigoide, En 1981, los mismos investigadores aadieron a estos
eritema multiforme y la dermatitis herpetiforme a veces es dif- criterios los siguientes:
cil de efectuar. Con frecuencia es imposible diferenciar
clnicamente la dermatosis ampollar IgA lineal, pero los de- 1. Presencia de IgG en la zona de la membrana basal.
psitos lineales de IgA y la falta de relacin con HLA-B8 y 2. Demostracin de que las ampollas se forman por debajo
con la enteropata son las principales caractersticas para
de la lmina basal.
diferenciarlas. Otras afecciones a tener en cuenta en el diag-
3. Depsitos de IgG por debajo de la lmina basal.
nstico diferencial son la escabiosis, la dermatitis por con-
tacto, el eccema numular, las excoriaciones neurticas y la
Formas clnicas. Existe una forma crnica semejante a
enfermedad ampollar crnica de la infancia.
la epidermlisis ampollar y a la porfiria cutnea tarda, con
Tratamiento
fragilidad mecnica de la piel y ampollas en las regiones
1. Dieta libre de gluten y halgenos. La respuesta clnica acrales y superficies de extensin que determinan la forma-
requiere que el paciente haga esta dieta por espacio de cin de cicatrices y quistes de millium, una forma inflamatoria
6 a 12 meses. y una forma semejante al penfigoide cicatrizal con afecta-
2. Dapsone (diaminodifenilsulfona): la dosis vara entre cin de las mucosas oral y esofgica.
50-300 mg/da. Debe comenzarse con 100 mg/da y au- La IFI revela la existencia de anticuerpos circulantes
mentarse gradualmente hasta llegar a una dosis eficaz. contra la zona de la unin dermoepidrmica, especficamente
Una vez alcanzada una respuesta favorable se disminu- contra el procolgeno tipo VII, que est presente en las
ye hasta llegar al mnimo, para no permitir que reaparez- fibrillas de sujecin situadas en la sublmina densa de la
can los signos o sntomas. epidermis superior.
Puede producir anemia hemoltica aguda en los pacien- Dado que el LES ampollar y la epidermlisis ampollar
tes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, por adquirida comparten anticuerpos de la misma especificidad
lo que debe investigarse el nivel de esta enzima (test de contra la zona de la membrana basal y asimismo existen coin-
Brewer) antes de iniciar el tratamiento. cidencias clnicas e histolgicas, puede ser difcil realizar
146 Dermatologa
Pese al gran nmero de investigaciones efectuadas en existan 2 formas: el lupus eritematoso de la piel y el lupus
los ltimos 20 aos, no existe todava un nombre exacto para eritematoso sistmico, en el que predominan los sntomas cons-
este importante grupo de enfermedades. ltimamente se ha titucionales y las lesiones viscerales, pero en el que a menudo
venido utilizando con frecuencia el trmino enfermedad del existen tambin lesiones cutneas. En 1970, Provost, Sonthei-
tejido conectivo, pero mientras unos investigadores lo igua- mer y colaboradores describieron una subclase intermedia
lan al trmino ms antiguo, enfermedades del colgeno, otros entre el lupus eritematoso cutneo o discoide (LED) y el lupus
lo aplican a todas las enfermedades, tanto hereditarias como eritematoso sistmico (LES), que denominaron lupus eritema-
adquiridas, del tejido conjuntivo, por tal razn se prefiere toso cutneo subagudo (LECS), con caractersticas clnicas e
utilizar el trmino enfermedades del tejido conectivo para inmunolgicas que la diferencian de las otras 2 formas clnicas.
designarlas. El nfasis creciente sobre las anomalas inmu- Etiologa y patogenia. Aunque la causa del LE es des-
nolgicas en este tipo de proceso ha hecho que cobre cierta conocida, se ha postulado que en la patogenia de la enfer-
popularidad denominarlas enfermedades autoinmunes y en- medad estn implicados numerosos factores que se le invo-
fermedades inmunolgicas. can en su produccin, entre los cuales se plantean los
Hasta ahora ha existido la costumbre, basada en la pre- genticos, endocrinos, inmunolgicos y ambientales.
sencia de cierto grado de superposicin clnica, anatomo- El factor gentico est dado porque se ha comprobado
patolgica e inmunolgica, de agrupar conjuntamente al que del 10 al 12 % de los familiares de pacientes con LES
lupus eritematoso cutneo y sistmico, la esclerodermia padecen la enfermedad y un tanto por ciento mayor presen-
sistmica, la morfea localizada y generalizada, la poliarteritis ta hipergammaglobulinemia, anticuerpos antinucleares y
nudosa, la enfermedad de Wegener, la artritis reumatoidea, serologa falsamente reactiva.
la dermatomiositis, el sndrome de Sjgren, y otros sndromes La enfermedad se asocia tambin a algunos antgenos
muy relacionados entre s, como el sndrome de so- de histocompatibilidad que se encuentran con frecuencia
lapamiento y el sndrome antifosfolpido. Este grupo de superior a la media, como el HLA-B8, HLA-DRW2, HLA-
enfermedades precisan, de modo urgente, unos criterios -DRW3 y ciertos haloantgenos de las clulas B.
diagnsticos adecuados y tcnicas de estudios moder- Se han encontrado deficiencias hereditarias de varios
nos que, al ser aplicados, se haga evidente que cada en- componentes del complemento en el LES, entre ellos el C1R,
fermedad pueda distinguirse como una entidad indepen- C1Q, C2, C4, C5, C7 y C8, y se ha podido determinar que
diente. el 41 % corresponde al dficit selectivo de uno de los
En este captulo nos referiremos al lupus eritematoso, la primeros (C1, C4 y C2) y el 7 % se presenta en el resto.
dermatomiositis, la esclerodermia, y los sndromes de En relacin con los factores endocrinos se ha demos-
Sjgren, solapamiento y antifosfolpido. trado que hay una tendencia a la exacerbacin de la enferme-
dad durante el embarazo y el posparto inmediato, as como
por el uso de anticonceptivos orales, lo que hace pensar en
el efecto nocivo de los estrgenos.
LUPUS ERITEMATOSO (LE) En cuanto a los factores inmunolgicos cabe sealar
que el LES puede presentar una gran variedad de anticuerpos
con diferentes especificidades contra diversos antgenos
El LE se manifiesta de mltiples maneras y puede afec- propios. En el suero de estos pacientes pueden detectarse
tar cualquier rgano corporal. Era habitual considerar que anticuerpos contra eritrocitos, plaquetas, factores de la coa-
148 Dermatologa
gulacin, mitocondriales, lisosomas, ribosomas y ncleos. sin y exacerbacin; afecta piel, mucosas, articulaciones,
De todos ellos, los de mayor importancia resultan ser los riones, sistema nervioso, serosas y otros rganos de la
anticuerpos antinucleares, sobre todo los anticuerpos antiSM economa, en mayor o menor intensidad.
(Smith) que son considerados de alta especificidad diag- Las manifestaciones clnicas del LES son muy variables
nstica en la enfermedad y los anticuerpos anti ADN de y van desde el tpico cuadro de erupcin facial y la
cadena doble, que son de gran importancia en el diagnsti- fotosensibilidad hasta un cuadro fulminante que puede
co del LES, pues son patognomnicos de esta entidad. poner en peligro la vida del paciente.
Otros anticuerpos han sido detectados en pacientes En relacin con la edad se observa con mayor frecuen-
con LE como son los anti ARN de doble cadena, que se cia entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, aunque pue-
encuentran junto al anti ADN en el 70 % de los casos; los de aparecer a cualquier edad. El sexo femenino tiene un ries-
anticuerpos antihistonas, en el 30-40 %; los anticuerpos go superior al masculino, en una relacin 11:1, sobre todo si
anti RNP (ribonucleoprotena) que se encuentran a ttulos se encuentra en edad frtil.
bajos en el LES y el anticuerpo Ro (SSA). Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico se caracte-
Se ha demostrado, adems, una disminucin de las riza por:
clulas T supresoras (CD8) en los pacientes con LES y un
aumento de las clulas B. 1. Manifestaciones generales. La fiebre puede estar presen-
El factor ambiental que influye directamente en el LE es te en el 80 % de los casos; la astenia, anorexia y prdida
la luz solar. Aproximadamente, el 40 % de los pacientes de peso la presentan alrededor de las 2/3 partes de los
sufre exacerbaciones de las lesiones durante el verano; tam- pacientes.
bin se conoce que la exposicin a la luz ultravioleta (UVB 2. Manifestaciones articulares. Estn presentes en ms del
90 % de los casos. Las artralgias las presentan prctica-
290-320 nm) es capaz de afectar nocivamente la respuesta
mente todos los pacientes. La artritis puede ser simtri-
inmune y esto explica la aparicin o exacerbacin de las
ca y afecta comnmente a las pequeas articulaciones.
lesiones despus de una exposicin a la misma, as como la
A diferencia de la artritis reumatoide, la artritis del LES
aparicin de las lesiones en sitios expuestos. Tambin se ha
suele ser transitoria, de escasa duracin y no se acom-
reportado la presencia de lesiones despus de la exposicin
paa de erosiones articulares.
al fro, el viento, los traumatismos y las quemaduras solares.
3. Manifestaciones cardiovasculares. Aparecen en el 40 %
De modo ocasional es posible que algunos medica-
de los pacientes y pueden estar tomadas las 3 capas,
mentos puedan inducir un sndrome clnico similar al LES. Se pero la manifestacin ms comn es la pericarditis; la
ha comprobado que el sndrome lpico, inducido por miocarditis excepcionalmente da expresin clnica y solo
frmacos, presenta ciertas caractersticas diferentes del LES se manifiesta con alteraciones de la conduccin en el
clsico. Se ha demostrado que entre los frmacos que ms electrocardiograma; la endocarditis de Libman-Sacks es
frecuentemente inducen un LES se encuentran la procai- un hallazgo necrpsico con escasa traduccin clnica y
namida y la hidralacina, y entre los menos frecuentes se ausencia de repercusin hemodinmica.
encuentran la isoniacida y la clorpromacina. Se plantea que 4. Manifestaciones renales. La afectacin renal en el curso
la fenitona, carbamacepina, penicilamina, sulfasalacina, car- de la enfermedad lpica reviste un triple inters: 1) prc-
bonato de litio, betabloqueadores y el captopril son medica- tico, ya que la localizacin renal es frecuente; 2) prons-
mentos con probabilidades de producir el cuadro. tico, pues constituye, aun en la actualidad, una causa
Formas clnicas. Podemos clasificar el LE en 3 formas mayor de mortalidad en el LES y 3) fisiopatolgico, al
clnicas con sus variantes: permitir el estudio privilegiado de las lesiones provoca-
das por los complejos inmunes que se depositan o se
1. LES: forman en los glomrulos.
a) Eritema malar. 5. Manifestaciones pleuropulmonares. Entre el 50 y el 60 %
b) Eritema papular diseminado. de los pacientes desarrollan pleuritis que puede ser la
c) Eritema ampollar tipo eritema multiforme o necrlisis manifestacin inicial de la enfermedad.
txica. 6. Manifestaciones neurolgicas. La epilepsia seguida de
2. LECS: la hemiplejia, paraplejia y parlisis transitoria de los ner-
a) Papuloescamoso de aspecto psoriasiforme. vios craneales III, IV y VI son las manifestaciones
b) Anular policclico ocasionalmente vesiculoso. neurolgicas ms frecuentes. Tambin pueden aparecer
3. LED: cuadros depresivos y trastornos de la conducta. Oca-
a) Localizado. sionalmente se pueden hallar alucinaciones, delirio e
b) Generalizado. incluso cuadros sugestivos de esquizofrenia. No obstan-
c) Discoide hipertrfico. te, en estos pacientes debe descartarse la psicosis
d) Lupus profundo. esteroidea.
7. Manifestaciones cutneas, de mucosas y anejos. En el
LES. Es una enfermedad autoinmune, crnica, inflama- 80 % de los casos pueden presentarse lesiones cut-
toria y multisistmica, que evoluciona con perodos de remi- neas. Entre las lesiones que se observan con mayor fre-
Enfermedades del tejido conectivo 149
1. Eritema malar.
2. Exantema discoide.
3. Fotosensibilidad.
4. lceras bucales.
Fig. 10.2. Lupus eritematoso sistmico. 5. Artritis.
150 Dermatologa
Fig. 10.5. Lupus eritematoso subagudo. Fig. 10.6. Lupus eritematoso cutneo o discoide.
Diagnstico diferencial. El LED debe diferenciarse con: disminuir a 25-50 mg/da, una vez obtenida una respuesta
satisfactoria.
1. Dermatitis seborreica. No hay atrofia, alopecia ni dilata- Se han observado efectos favorables sobre el LED con
cin folicular y existen escamas grasosas sin tapona- el empleo de sulfonas, clofacimina, acetricina, auranofina
miento folicular, localizadas en sitios seborreicos (cejas, (oro por va oral) y la isotretinona. Sin embargo, estos
prpados, ngulo nasolabial, orejas, regin esternal, frmacos no se usan de forma generalizada y deben consi-
axilas y pubis). derarse todava como de tipo experimental.
2. Roscea. Es de fondo congestivo con papulopstulas
caractersticas con poca infiltracin y sin hiperqueratosis
ni descamacin.
3. Lupus vulgar. Se presenta en una o varias placas de ESCLERODERMIA
tamao variable, redondeadas, de tinte rojizo o amari-
llentas, y a la vitropresin se demuestra la presencia de
ndulos con aspecto de jalea de manzana. La esclerodermia es una enfermedad crnica y progre-
4. Sfilis terciaria. Las lesiones de forma circinada, los ante- siva, caracterizada por un engrosamiento circunscrito o di-
cedentes de la enfermedad y la prueba de FTA-ABS fuso de la piel, que en su forma sistmica afecta los mscu-
aclaran el diagnstico. los y a la mayor parte de los rganos internos.
5. Erupcin polimorfa solar. Brinda grandes dificultades, La esclerodermia puede ser sistmica o localizada,
pero la biopsia y la IFD pueden aclarar el diagnstico. por lo que se describen las formas clnicas siguientes:
DERMATOMIOSITIS
so de poco peso, y ser incapaces de alzar los brazos para nios, hasta que la gravedad muestre tendencia a disminuir,
peinarse. y las enzimas musculares se acerquen a cifras normales;
La dificultad en la deglucin, al hablar y respirar, moti- posteriormente se va reduciendo la misma, en dependencia
vada por la debilidad de los msculos, puede aparecer en de la respuesta clnica.
una fase temprana de la enfermedad. El uso de agentes citostticos (Imuran o ciclofosfamida),
Los criterios para definir la dermatomiositis/polimiositis calculados a razn de 1-2 mg/Kg/da, conjuntamente con los
son los siguientes: esteroides, permiten reducir los requerimientos de estos.
Adems de las trombosis a repeticin y las complica- BERKOW ROBERT; FLETCHER A NDREW J ET AL. El Manual Merck de
ciones obsttricas que caracterizan el sndrome, pueden pre- diagnstico y teraputica. 9na. ed. espaola. Oceno-Centrum, 1994.
ESPINOSA G; CERVERA R; FONT J. Sndromes de solapamiento. Medi-
sentarse otras manifestaciones clnicas de probable origen cina Integral 1997; 29(6).
trombtico como corea, epilepsia, migraa, mielitis transversa, FITZPATRICK TB; ALLEN R ET AL. Color Atlas and Synopsis of clinical
Dermatology. 3ra ed. Mc Graw Hill, 1997.
sndrome de Guillain-Barr y psicosis. Tambin se han des- GUILLEN C; BOTELLA R; SANMARTN O. Manual Janssen de Enfermeda-
crito manifestaciones hematolgicas como trombocitopenias, des de la piel. 1ra. ed. Masson, 1996.
anemia hemoltica y neutropenia. M C K E E P. Pathology of the skin. 1ra. ed. Gower Medical
Pyublishing. London, 1990.
MIRET C; E SPINOSA G; CERVERA R. Lupus eritematoso sistmico.
Bibliografa Medicina Integral. 1997; 29(6).
NASEMANN SEVERBREY. Enfermedades cutneas e infecciones ve-
nreas. 2da. ed. Editorial Cientfico-Tcnica, 1985.
RAMOS M; GARCA-CARRASCO M. Sndrome de Sjgren. Medicina
ACKERMAN B; NIVEN J ET AL . Diagnstico diferencial en Derma- Integral 1997; 29(6).
topatologa. 1ra. ed. espaola. Schering S.A, Barcelona. 1985. ROOK A; WILKINSON DS ET AL. Tratado de Dermatologa. 4ta. ed.
ARNOLD HARRY JR ; ODOM RICHARD; JAMES WILLIAM. ANDREWS. Trata- Ediciones Doyma. Barcelona, 1988.
do de Dermatologa. 4ta. ed. Ediciones Cientficas y Tcnicas S.A., TIMOTHY G BERGER; P ETER M Elas et al. Manual of therapy
Barcelona, 1993. for skin diseases. Churchill Livingstone, New York, 1990.
Virosis cutneas 161
VIROSIS CUTNEAS
Dra. Margarita Prez Hernndez y Dr. Jorge L. Navarro Domnguez
Los virus son elementos de cido nucleico que se repli- 3. Denudacin de la cpside y liberacin del cido nucleico
can en el interior de las clulas vivas; para ello utilizan los viral.
ribosomas nucleares y la energa celular, y dan origen a 4. Sntesis de los componentes virales (replicacin de la
elementos especializados, los viriones, que pueden transfe- sntesis de los componentes celulares).
rir el genoma a otras clulas. 5. Ensamblaje de los componentes virales y maduracin
Morfologa y estructura. Los componentes estructura- de las partculas formadas.
les de una partcula vrica (virin) consisten en un ncleo 6. Liberacin de las partculas virales.
central de cido nucleico (nucleoide), una capa protectora
de protena (cpside) y en ciertos grupos de virus, as como Diagnstico de laboratorio. La ayuda que pueden pro-
una membrana externa de lipoprotenas o envoltura, que le porcionar los procedimientos de laboratorio depende de la
permite adherirse y penetrar en las clulas del husped. naturaleza de la infeccin y de la disponibilidad local de
El estudio de la estructura del virin muestra 3 simetras recursos tcnicos. Actualmente, es posible recurrir a algu-
bsicas importantes para la clasificacin de los virus: nos mtodos muy rpidos, a travs de la microscopia elec-
trnica y las tcnicas inmunolgicas que permiten confirmar
1. Cbica (icosadrica o esfrica). el diagnstico.
2. Helicoidal. Caractersticas generales de los virus causantes de
3. Compleja. dermatosis. Muchos de los agentes virales, patgenos para el
hombre, producen enfermedades sistmicas con expresin cu-
Clasificacin. Los virus pueden agruparse segn el tnea, mientras que otros, fundamentalmente los constituidos
tipo de cido nucleico y en dependencia del tamao, forma por ADN de doble cadena, producen afecciones dermatolgicas
y subestructura de la partcula vrica. primarias y a ellas nos referiremos en este captulo.
Sobre la base de sus propiedades fisicoqumicas pue-
den clasificarse en los grupos siguientes: virus con ADN,
entre los que se incluyen los parvovirus, papovirus, adenovirus, GRUPO DE HERPESVIRUS
herpesvirus y poxvirus. Los virus con ARN comprenden los
picornavirus, togavirus, reovirus, cornavirus, ortomixovirus,
retrovirus, arenavirus, rabdovirus y paramixovirus. Adi- Los virus que constituyen este grupo y que afectan a
cionalmente, y solo por razones prcticas, se mantienen vigen- los seres humanos son los de la varicela y el herpes zoster,
tes algunas otras clasificaciones, basadas en el estado de trans- los citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, los virus del
misin, el tipo de hospedero, los sntomas, etc. herpes simple 1 y 2, y el herpesvirus humano tipos 6, 7 y 8.
Modo de reproduccin. Los virus se multiplican sola- Aunque las infecciones por herpesvirus son frecuente-
mente en el interior de las clulas vivas y este proceso se mente asintomticas, tambin pueden producir una morbilidad
desarrolla en varias etapas: y mortalidad notables, o importantes efectos personales,
sociales y psicolgicos. Los avances en la quimioterapia
1. Absorcin viral a la superficie de la clula del hospedero. antiviral han mejorado espectacularmente la evolucin de
2. Penetracin de la partcula. estos pacientes.
162 Dermatologa
Las caractersticas del cuadro clnico estn determina- La estomatitis comienza con fiebre, malestar general, inquie-
das por el tropismo hstico especfico que ellos presentan, tud y salivacin excesiva. Se produce dolor al beber y al
por ejemplo, las infecciones por el virus del herpes simple comer, y el aliento es ftido. Las encas estn hinchadas y
(VHS) se producen por infeccin mucocutnea despus de enrojecidas; se observan vesculas con apariencia de placas
un contagio por contacto piel a piel. El neurotropismo de blancas en la lengua, la faringe, el paladar y la mucosa oral.
este virus permite la infeccin latente de los ganglios de las Las placas se transforman en lceras con una seudomem-
races posteriores, con recurrencias que siguen la distribu- brana amarillenta. Los ganglios linfticos regionales estn
cin de los nervios sensitivos. aumentados de tamao y son dolorosos. La fiebre desapare-
ce despus de 3 a 5 das y la recuperacin completa se pro-
duce en unas 2 semanas.
Herpes genital. La infeccin por el VHS-2 tiene lugar
Herpes simple tras el inicio de la actividad sexual. Se producen ulceraciones
en el glande, prepucio y cuerpo del pene; estas son muy
El herpes simple es una afeccin eruptiva aguda de uno dolorosas y duran entre 2 y 3 semanas, si no se tratan. En la
o ms grupos de vesculas, que asientan sobre una base mujer aparecen lesiones similares en genitales externos y la
eritematosa y se localizan en cualquier parte de la superficie mucosa de la vulva, la vagina y el crvix. En esta ltima la
cutnea, pero preferentemente en la cara y la regin genital, infeccin puede progresar hacia una cervicitis ulcerativa
precedida y acompaada de sensacin de calor o quemadura. grave. El herpes perianal puede producir ulceraciones crni-
Etiologa. El herpes simple es causado por el Herpes cas en los varones homosexuales enfermos de SIDA.
virus hominis. Existen 2 tipos antignicos principales de Queratoconjuntivitis. La infeccin primaria de los ojos
este virus: el tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2).
produce una conjuntivitis grave y a menudo purulenta, con
El VHS-1 es el agente causal ms frecuente del her-
opacidad y ulceracin superficial de la crnea, y puede ha-
pes simple labial, la encefalitis herptica del adulto y la
ber vesculas en la piel circundante a los prpados.
queratoconjuntivitis, aunque se ha visto que entre el 15
al 30 % de los casos de herpes genital primario son produ- Herpes simple por inoculacin. La inoculacin directa
cidos por este tipo de virus. La infeccin primaria por el del virus en una erosin o en la piel normal produce ppulas
VHS-1 ocurre fundamentalmente en lactantes y nios pe- induradas, ampollas o vesculas esparcidas irregularmente,
queos, en los que suele ser mnima y a menudo subclnica. tras un perodo de incubacin de 5 a 7 das, acompaadas
El VHS-2 produce la mayor parte de los casos de herpes de sntomas generales leves.
localizado en los genitales, sacro, regiones glteas y extre- Herpes diseminado. Produce fiebre elevada y a veces
midades inferiores. Las infecciones por el VHS-2 aparecen convulsiones, seguidas rpidamente por una erupcin ex-
fundamentalmente despus de la pubertad y al parecer no tendida de vesculas umbilicadas. Los signos de encefalitis
tienen relacin con una exposicin previa al VHS-1. o hepatitis pueden dominar el cuadro clnico.
En pacientes inmunodeprimidos, el VHS da lugar a cua- Eccema herptico. En un paciente con lesiones cut-
dros mucocutneos ms graves y crnicos que pueden afectar neas preexistentes, sobre todo de dermatitis atpica, el
al esfago, hgado y pulmn por diseminacin hematgena herpesvirus puede ocasionar una de las formas de la erup-
o por contigidad. cin variceliforme de Kaposi.
La alta incidencia de herpesvirus genital en las mujeres Infecciones recurrentes. Despus de la infeccin ini-
con carcinoma del crvix y la mayor frecuencia de anticuerpos cial, clnica o inaparente, puede que no se produzcan ms
contra el VHS-2 en estas pacientes, en comparacin con la manifestaciones a lo largo de la vida. Sin embargo, algunas
poblacin femenina sana, sugiere una asociacin entre la fiebres causadas especialmente por infecciones neumoccicas
transformacin maligna y la infeccin. y meningoccicas, as como la malaria, provocan brotes en
La recurrencia del VHS sigue fielmente la distribucin una gran proporcin de los portadores. En un tanto por ciento
anatmica de las neuronas sensitivas y surge del punto de menor se producen brotes recurrentes relacionados con infec-
latencia ganglionar, de los nervios perifricos y posiblemen- ciones respiratorias menores, traumatismos mecnicos, expo-
te en las clulas de Schwann, de los nervios sensitivos que
sicin al sol, menstruacin, estrs emocional, deficiencia
inervan las reas afectadas primariamente.
inmunitaria o sin causa conocida.
La respuesta inmune celular desempea un papel im-
En la forma ms comn, el herpes facial o labial aparece
portante, no completamente aclarado en el control del her-
pes simple hominis. Cuando esta respuesta est alterada, precedido de prurito o quemazn; tras 1 o 2 h se desarrollan
bien sea por enfermedad o por un frmaco, las lesiones pue- vesculas pequeas, agrupadas sobre una base eritematosa.
den tener cursos prolongados y atpicos. Normalmente curan en 7-10 das sin dejar cicatriz. Aparecen
La predisposicin gentica puede influenciar en las con mayor frecuencia en la cara, sobre todo alrededor de la
recurrencias. boca, pero pueden situarse en cualquier otra localizacin del
Manifestaciones clnicas cuerpo. Las recurrencias tienden a producirse en la misma
Infeccin primaria regin, pero no siempre en una localizacin idntica.
Gingivoestomatitis herptica. Esta es la manifestacin En el herpes genital las recurrencias son bastante fre-
clnica ms comn de la infeccin primaria por el VHS-1. La cuentes y se observan pequeas vesculas que producen l-
mayora de los casos se observan en nios entre 1 y 5 aos. ceras no induradas en el glande y cuerpo del pene (Fig. 11.1);
Virosis cutneas 163
lesiones similares aparecen en los labios mayores y meno- Todava es fcil y til la demostracin de las clulas
res, la vagina o el crvix, y causan sntomas muy dolorosos. gigantes multinucleadas en las preparaciones citolgicas
Por lo general tiene una duracin ms corta que la infeccin hechas con material tomado de la base y de las cubiertas de
inicial. las vesculas, y teidas con colorante de Wright o de Giemsa
(citodiagnstico de Tzanck).
Un mtodo til para el diagnstico lo constituye el ais-
lamiento del virus a partir de las vesculas, sangre, orina,
lquido cefalorraqudeo y material de biopsia mediante el
cultivo en tejidos.
El diagnstico rpido se puede establecer por medio
del mtodo de inmunofluorescencia directa del lquido obte-
nido por el raspado de la base de la vescula. Esta prueba es
especfica del virus y da resultados negativos en las infec-
ciones por varicela-zoster.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial del
herpes simple hay que hacerlo de acuerdo con su localizacin.
Cuando se trata del herpes simple bucal debe hacerse con:
Si el herpes recurrente afecta los ojos se producen 1. Chancro sifiltico. Erosin casi siempre nica y de base
queratoconjuntivitis, lceras dendrticas, queratitis disci- indurada. En el examen en campo oscuro encontramos el
formes, hipopin e iridociclitis. treponema.
El herpes por inoculacin puede recidivar con o sin una 2. Chancro blando. Ulceracin mltiple, de bordes despren-
nueva exposicin a la infeccin. Se han comunicado brotes didos, dolorosa y de forma redondeada u ovalada.
recurrentes de vesculas desde el nacimiento, que continan 3. Chancro linfogranulomatoso. Es idntico a una vescula
durante la infancia sin afectacin sistmica. nica de herpes y solo la presencia de la clsica adeno-
Histopatologa. En el herpes simple, el zoster y la vari- pata permite hacer el diagnstico.
cela encontramos las caractersticas histopatolgicas si- 4. Erosin traumtica. Antecedentes de traumatismo geni-
guientes: tal durante el acto sexual.
lizar el aciclovir por va tpica. Si existe dolor intenso, puede 2. Si hay ulceracin de la vulva, aplicar una pequea tira de
indicarse aciclovir oral, 200 mg, 5 veces al da, durante 5 das. apsito para impedir que se peguen los labios menores.
Por lo general, en el herpes simple tipo 1 se indica el aciclovir 3. Si dolor, analgsicos.
oral para evitar la encefalitis herptica. 4. Evitar las relaciones sexuales hasta que se produzca una
En pacientes con herpes simple diseminado y eccema mejora.
herptico. Si el paciente no tiene un cuadro grave puede ser 5. Educacin sanitaria.
tratado con aciclovir oral, 200 mg, 5 veces al da, durante 6. Educacin sexual.
5 das. Si el paciente est gravemente enfermo es mejor in-
ternarlo en el hospital para tratarlo con aciclovir intravenoso, Tratamiento de la infeccin recurrente por VHS-2. No
5 mg/kg de peso corporal, cada 8 h, en infusin lenta durante todos los pacientes que han tenido una infeccin primaria
45-60 min para prevenir el dao renal. por VHS-2 sufrirn episodios recurrentes. Cuando ocurren,
Queratoconjuntivitis. Se aplica pomada oftlmica de no suelen ser tan severos como el episodio primario.
aciclovir al 3 %, 5 veces al da, si el paciente se presenta en
las primeras 24 h del comienzo de los sntomas. 1. Los fomentos con solucin salina facilitarn la curacin
Tratamiento de la infeccin recurrente por VHS-1
en 3 - 4 das.
En husped sin compromiso inmunolgico. Por lo ge-
2. Aciclovir en crema 5 %.
neral no requiere tratamiento. Si los episodios son frecuen-
3. Aciclovir 400 mg, 2 veces al da, durante 6 meses o ms
tes o extensos, aplicar aciclovir tpico al 5 % cada 1 h, du-
si es muy recurrente y se acompaa de sntomas subje-
rante 2 das, mientras el paciente est despierto. La duracin
del ataque ser reducida, aunque no se evitarn ulteriores tivos.
episodios. El tratamiento debe comenzar cuando aparezcan
los primeros sntomas. Infecciones por VHS-2 durante el embarazo. La infec-
Si los episodios son muy frecuentes (12 o ms al ao) o cin por VHS-2 durante el primer trimestre del embarazo pue-
tiene sntomas como dolor, se debe tratar con aciclovir oral, de producir infeccin fetal con un aborto espontneo. Si en
400 mg, 2 veces al da, durante 6 meses a un ao. el momento del nacimiento existe infeccin activa por
Eritema multiforme producido por herpes simple. Se usa VHS-2 es de eleccin la cesrea para prevenir la encefalitis
aciclovir oral, 400 mg, 2 veces al da, durante 6 meses, un herptica del recin nacido.
ao, o inclusive ms tiempo.
Herpes simple inducido por el sol. Se usa aciclovir oral,
400 mg, 2 veces al da, comenzando 3 das antes de la expo-
sicin y continuar durante el tiempo de la exposicin al sol. Herpes zoster
En pacientes inmunodeprimidos. El herpes simple recu-
rrente es un verdadero problema en los pacientes con SIDA,
leucemia, linfomas, carcinomas, as como en los que reciben El herpes zoster se considera una enfermedad aguda,
frmacos citotxicos. El tratamiento es con aciclovir tpico con una distribucin unilateral, y se caracteriza por la apari-
o sistmico, en dependencia del cuadro clnico. cin de vesculas agrupadas en una placa inflamatoria, loca-
Si los episodios son muy frecuentes puede indicarse lizada en el trayecto de un nervio; generalmente no es
aciclovir oral como profilctico, 400 mg, 2 veces al da, du- recidivante.
rante 6 meses o por tiempo indefinido. Las infecciones muy Etiologa. La varicela y el herpes zoster son causados
severas deben ser tratadas rpidamente con aciclovir por el mismo virus, el Herpesvirus varicellae (virus varice-
intravenoso. la-zoster)
Tratamiento de la infeccin primaria por VHS-2 La varicela es la infeccin primaria producida por este
El 50 % de las infecciones primarias por VHS-2 son herpesvirus, mientras que el herpes zoster es el resultado de
asintomticas. la reactivacin de la infeccin latente residual, por lo general
Cuando los pacientes tienen sntomas como ardor, pru- en las neuronas sensitivas infectadas durante la viremia, en
rito, dolor en el pene, vulva, ano o glteos, asociados en el curso de la varicela, aunque en la mayora de los casos no
ocasiones con fiebre, malestar, cefalea, disurias, deben ser existe ningn apoyo para las estimaciones basadas en la
tratados con aciclovir de la forma siguiente: historia de exposicin a la misma.
Los factores que determinan el desarrollo del herpes
- En las mujeres: aciclovir oral, 200 mg, 5 veces al da, zoster suelen ser desconocidos, pero algunas enfermeda-
durante 5 das. des sistmicas se asocian con una incidencia significa-
- En los hombres: aciclovir en crema 5 %: aplicar entre 5 y tivamente aumentada, sobre todo la enfermedad de Hodgkin,
6 veces al da. Se utiliza aciclovir oral si existe viremia.
leucemias y procesos malignos no linfomatosos. La elevada
incidencia en los linfomas se cree que sea debida a la altera-
Las medidas siguientes pueden ser tiles para aliviar
cin de la respuesta de produccin de anticuerpos. En pa-
los sntomas en pacientes de ambos sexos:
cientes con otras enfermedades malignas, los frmacos
1. Fomentos de solucin salina durante 10 min, 2 veces al antimitticos y otros agentes teraputicos pueden ser, en
da. parte, responsables de la incidencia aumentada del zoster,
Virosis cutneas 165
2. Prevenir que la enfermedad se disemine. En relacin con el tratamiento local deben utilizarse
3. Prevenir la neuralgia posherptica. fomentaciones antispticas y cremas antibiticas cuando el
estado de la piel lo permita.
La conducta teraputica depender de la edad del pa- Manejo del dolor agudo y de la neuralgia posherptica
ciente y de la inmunocompetencia del mismo.
En los pacientes inmunocompetentes menores de 50 aos 1. Antiinflamatorios no esteroideos (oral y tpico).
el tratamiento se orientar a aliviar el dolor con analgsicos 2. Corticosteroides sistmicos.
y a evitar las complicaciones ulteriores. Como en los jve- 3. Aciclovir oral.
nes, la enfermedad cursa con pocos sntomas; la terapia 4. Amitriptilina 25 mg al acostarse y aumentar la dosis has-
antiviral no es aconsejable. ta llegar a 75 mg diarios.
Los pacientes inmunocompetentes, mayores de 50 aos, 5. Infiltracin intradrmica con anestesia (bupivacana
tienen un alto riesgo de neuritis posherptica, de ah que 0, 25 %).
para reducir la aparicin de la misma se recomienda el uso de 6. Acetnido de triamcinolona (2 mg/cc) inyeccin
prednisona durante 3 semanas, comenzando con una dosis sublesional que se puede repetir diariamente, por 2 se-
de 60 mg/da, que se ir disminuyendo a razn de 20 mg manas.
semanales, hasta completar el ciclo. 7. Acupuntura.
El aciclovir oral es el tratamiento de eleccin y puede
producir una curacin rpida y reduccin del dolor agudo En aquellos casos que no responden a la teraputica
en estos pacientes cuando se administran dosis de 800 mg, anterior puede utilizarse: bloqueos, estimulacin elctrica
5 veces al da, durante 5-7 das, o el fanciclovir, 250 mg, 3 ve- transcutnea o en casos extremos puede ser necesaria la
ces al da, por el mismo perodo. seccin de nervios.
Los beneficios con las drogas antivirales solo se consi-
guen si los pacientes reciben el tratamiento, por lo menos,
dentro de las primeras 72 h del comienzo de la enfermedad.
El tratamiento con aciclovir debe indicarse a: GRUPO DE LOS PAPOVAVIRUS
1. Todos los pacientes mayores de 50 aos, ya que tienen
una incidencia muy alta de neuralgia posherptica. Los papovavirus son un grupo de virus ADN que en su
2. Todos los pacientes con herpes zoster oftlmico. mayora son potencialmente oncognicos. Existen 2 gne-
3. Cualquier paciente que consulte durante los sntomas ros, el Papilomavirus, que comprende los virus de las verru-
prodrmicos (dolor y/o parestesias). El dolor del herpes gas humanas y el Polyomavirus, que incluye los virus hu-
zoster es muy penoso en cualquier edad y es mejor cal- manos BK y JC.
marlo. Los Papilomavirus tienen cpsides isomtricas de 50 a
4. Pacientes inmunodeprimidos por cualquier razn. 55 nm de dimetro y de forma icosadrica con destacados
capsmeros.
Se asocian clnicamente con 4 localizaciones principa-
El interfern alfa linfocitario humano a razn de
6 000 000 UI por va intramuscular durante una semana y en les de infeccin: la piel de las extremidades y el rea plan-
tar, la piel y la mucosa genital, la mucosa larngea y la
das alternos la siguiente semana, as como el factor de trans-
mucosa oral.
ferencia 1 UI/da, por igual va, durante 7-10 das, resultan
Los intentos de determinar las caractersticas de los
beneficiosos en el tratamiento del zoster.
virus en estas localizaciones han presentado grandes difi-
En los pacientes con inmunodepresin moderada pue- cultades debido a que no se ha podido cultivar el virus in
de utilizarse el mismo tratamiento oral con aciclovir o vitro y es muy difcil conseguir su replicacin. Se han reali-
fanciclovir, pero en aqullos que tienen una inmunodepresin zado estudios por medio de la extraccin de ADN vrico de
severa, con riesgo de presentar una diseminacin visceral, las verrugas y la medicin de su capacidad de unirse al ADN
se recomienda el uso de: de diferentes tipos de verrugas. La fragmentacin del ADN
por diferentes mtodos ha permitido realizar una clasifica-
1. Aciclovir (EV): 10 mg/kg, cada 8 h, por 5 das. cin de acuerdo con el grado de homologa del papilomavirus
2. Vidarabina (EV): 10 mg/kg, cada 12 h, por 5 das. humano (HPV).
3. Interfern alfa (IM): 1,7-5,1 millones/kg, por 7 das.
4. Fanciclovir (oral): 250 mg, 3 veces/da, por 5 das.
Verrugas plantares. Aplicaciones de pomadas de cido pasan inadvertidas, por lo que solo se sospechan despus
saliclico al 40 % en vendajes oclusivos diarios producen de un adecuado interrogatorio donde se incluya el segui-
una gradual resolucin de la lesin, lo cual debe combinarse miento epidemiolgico.
con el curetaje de la misma, previa inmersin de los pies en En dependencia de las caractersticas clnicas de la le-
agua caliente durante 10-20 min. sin, podemos clasificar el cuadro clnico en:
La crioterapia repetida cada 1-3 semanas es efectiva,
pero dolorosa. 1. Formas clnicas aparentes.
Tambin se utiliza la podofilina al 20 o 25 % en tintura de 2. Formas clnicas inaparentes o subclnicas.
Benju.
En las lesiones refractarias est indicada la bleomicina En las formas clnicas aparentes el cuadro clnico, tanto
intralesional o el lser CO2. en el hombre como en la mujer, en un primer momento es una
En los pies no est indicada la extirpacin quirrgica ppula circunscrita evidente que crece lentamente y llega a
porque es muy probable la recurrencia de la verruga y siem- ser una excrecencia papiliforme, acuminada, blanda, roscea
pre existe el riesgo de aparicin de callosidades permanen- o blancogriscea; luego pasa a ser una masa carnosa, vege-
tes a causa de la cicatrizacin, especialmente sobre los pun- tante, sonrosada, de superficie irregular en forma de cresta
tos de presin. de gallo, pediculada y ramificada. Por confluencia adquiere
Se reportan buenos resultados en el tratamiento de las forma de coliflor, ms o menos grande, localizada preferente-
verrugas plantares utilizando ultrasonido e hidrosonido. mente en zonas hmedas y traumatizadas en el coito, como
Verrugas genitales. Como vas de contagio, adems de el surco balanoprepucial, el frenillo, el introito, la horquilla
la va sexual, se han observado la inoculacin, la infeccin posterior, la cara interna de los labios mayores y menores,
por fomites y la transmisin vertical, que da lugar a infeccio- as como los pliegues genitocrurales, el pubis, el perin o
nes en el canal del parto. cualquier zona cutnea de los genitales (Figs. 11.13 - 11.15).
El tiempo de incubacin de los condilomas acuminados La evolucin de estas lesiones es impredecible.
oscila entre 3 semanas y 8 meses, con una cifra media de 2 a
3 meses. El momento de mayor contagiosidad es a los 6
meses, por ser ms alta la concentracin de partculas
vricas. La regresin espontnea puede llegar a ocurrir
hasta en el 33 % de las lesiones, en dependencia de la
respuesta inmunolgica del husped.
El condiloma acuminado representa una de las enferme-
dades de transmisin sexual ms frecuente entre jvenes y
adultos en edad sexualmente activa.
Hoy en da la infeccin por HPV supone un problema
sociosanitario, y afecta sobre todo a mujeres en edad frtil.
El conocimiento de esta enfermedad est documentado des-
de hace siglos.
Por la diferencia de homologa en su genoma, estos
virus se subdividen en tipos, subtipos y grupos. De ellos, se
han aislado hasta el momento ms de 60 tipos diferentes; en
los genitales se han detectado 35, algunos potencialmente
oncognicos por s mismos o actuando sinrgicamente jun- Fig. 11.13. Condilomas acuminados (mucosa genital).
to a otros factores carcinognicos.
Actualmente no se duda del carcter de la transmisin
sexual en algunos de los HPV descritos, especialmente los
correspondientes a los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 42,
43, 44, 45; el 6 y el 11 son los ms frecuentes.
En muchas investigaciones se ha observado una estre-
cha relacin entre los condilomas y el carcinoma del crvix.
Los HPV tipos 16 y 18, y menos frecuentemente los 30, 31,
34, 35 a 39 y 48, se encuentran en el 90 % de los casos con
carcinomas del crvix y de lesiones precancerosas.
Se seala la presencia del carcinoma verrucoso anal
asociado con HPV tipo 11. Wang y cols. detectaron el HPV
en el carcinoma larngeo; otros sealan la presencia del HPV
tipo 16 en el carcinoma cutneo.
Manifestaciones clnicas. La infeccin genital por HPV
es uno de los ejemplos ms representativos de la importan-
cia que tiene una buena historia clnica, porque un importan-
te nmero de lesiones no tienen una expresin aparente y Fig. 11.14. Condilomas acuminados (perianales).
Virosis cutneas 171
Molusco contagioso
El molusco contagioso es una enfermedad infecciosa
causada por un Poxvirus que se ve ms frecuentemente en
nios. Tambin aparece en los adultos jvenes, debido a la
transmisin sexual del virus.
Manifestaciones clnicas. El perodo de incubacin se
ha estimado entre 14 das y 6 meses. La lesin individual
consiste en una ppula umbilicada brillante, de color blanco
perlado y forma hemisfrica. Su tamao es variable (desde
menos de 1 mm de dimetro en su inicio, que puede aumen-
tar lentamente hasta alcanzar un dimetro de 5-10 mm en 6 a
12 semanas). El nmero de las lesiones, as como la duracin
de las mismas, es muy variable y aunque la mayora de los
casos se autolimita entre 6 y 9 meses, algunas persisten
durante 3 o 4 aos. Fig. 11.16. Corte histolgico (vista panormica).
La distribucin de las lesiones est influida por el tipo
de infeccin, la ropa utilizada y el clima. En regiones templa-
das suelen observarse en el cuello y el tronco, en particular 5. Los cidos retinoicos tpicos son efectivos.
alrededor de las axilas; en zonas tropicales son ms comu-
nes en las extremidades, sin embargo, pueden aparecer en la En ocasiones, las lesiones pueden desaparecer es-
cara, sobre todo en los prpados y el cuero cabelludo, y se pontneamente. Se le advertir al paciente que la enfer-
han observado en los labios, la boca, la mucosa oral o en medad se puede transmitir sexualmente. Asimismo, se
cualquier parte de la superficie corporal, incluyendo las tratar a la pareja.
plantas de los pies, donde su aspecto es atpico. La regin
anogenital suele estar afectada cuando la infeccin es trans-
mitida por va sexual. Bibliografa
El diagnstico del molusco contagioso no ofrece difi-
cultad cuando se observan lesiones mltiples, sin embargo,
una lesin solitaria puede semejar un granuloma piognico, ARNOLD HARRY JR ; ODOM RICHARD; JAMES WILLIAM. ANDREWS. Trata-
do de Dermatologa. 4ta. ed. Ediciones Cientficas y Tcnicas S.A.
un queratoacantoma o un epitelioma.
Barcelona, 1993.
En el diagnstico clnico es de valor la observacin del BERGUER T IMOTHY G; M E LAS P ET AL. Manual of therapy for skin
material grumoso que aparece por la expresin de una lesin. diseases. Churchill Livingstone Inc. New York, 1990.
En caso de dudas, el examen histopatolgico da una CAMACHO FRANCISCO. Director-coordinador: Libro del Ao. Der-
imagen caracterstica, donde se observa un crecimiento lo- matologa. Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla. Sanee, 1994.
FITZPATRICK TB; ALLEN R ET AL. Color Atlas and synopsis of clinical
bulado de la epidermis, la que comprime las papilas hasta
dermatology. 3ra. ed. Edit. Mc Graw-Hill. 1997.
que adquieren el aspecto de septos fibrosos entre los lbu- FITZPATRICK TB; EISEN AZ ET AL. Dermatology in General Medici-
los, que son piriformes con el vrtice hacia arriba. Las clu- ne. 4ta. ed. International edition. 1993.
las del centro muestran mayor distorsin y son finalmente FITZPATRICK TB; POLANO D. Atlas de Dermatologa Clnica. Edi-
destruidas, apareciendo cuerpos hialinos (cuerpos de mo- ciones Doyma, 1992.
GUILLEN C; BOTELLA R; SANMARTIN D. Manual Janssen de enfermeda-
lusco) que contienen masas citoplasmticas del material vrico
des de la piel. 1ra. ed. Editorial Masson, 1996.
(Fig. 11.16). KORTING CW; DENK R. Diagnstico diferencial dermatolgico.
Tratamiento: Editorial Cientfico-Tcnica. Barcelona, 1975.
LEPPARD B; ASHTON R. Tratamiento en Dermatologa. Radcliffe
1. Con una hoja de bistur No. 11 pinchar la superficie y Medical Press, 1994.
M C K EE P. Pathology of the skin. 1ra. ed. Grower Medical
con un extractor de comedones presionar el centro para
Publishing. London, 1990.
extraer el material nuclear. Este mtodo de legrado es OLMOS ACEBES L; VIDART ARAGN JA. Virus del Papiloma Humano.
efectivo. Gallery Healthcom, 1995.
2. Crioterapia con nitrgeno lquido. PALACIOS LPEZ V. Herpes genital. Actualizaciones temticas en
3. El uso de cantaridina y cido tricloroactico es otra for- dermatologa. Edit. Madaus. Barcelona, 1995.
ROOK A; W ILKINSON DS ET AL. Tratado de Dermatologa. 4ta. ed.
ma de tratamiento.
Ediciones Doyma. Barcelona, 1988.
4. La electrodesecacin bajo anestesia local intradrmica es S TUART M ADDIN MD; Mclean David I y cols. Teraputica
otra modalidad que se puede utilizar en algunas ocasiones. Dermatolgica. Schering-Plough. S.A. Enero, 1993.
Ectoparasitosis cutnea 173
ECTOPARASITOSIS CUTNEA
Dr. Remberto Peate Molina
En este captulo se incluyen solo las ectoparasitosis Concepto. La sarna es la ms frecuente de las ecto-
ms frecuentes en Cuba, como la sarna, la pediculosis y la parasitosis; es producida por el Sarcoptes scabiei, variedad
larva migrans. hominis, y se caracteriza fundamentalmente por un intenso
prurito nocturno, la localizacin caracterstica de las lesio-
nes, un polimorfismo lesional provocado por el rascado y la
presencia de otros convivientes con la afeccin.
SARNA Etiologa y patogenia. El Sarcoptes scabiei es un arc-
nido del orden de los acridos y familia de los sarcoptes. Las
lesiones cutneas son ocasionadas por la hembra del parsito,
Se asegura que Aristteles ya conoca la existencia de
que labra un surco en la capa crnea para depositar sus hue-
la sarna, pero su cuadro clnico se confunda con otras
vos. Esta puede observarse a simple vista, o con el auxilio de la
dermatosis pruriginosas de la poca. Esta confusin conti-
lupa o de un microscopio. Su tamao es mayor que el macho y
nu durante toda la Edad Media, aunque autores como Lesser
mide como promedio de 1/3 a 1/4 mm de ancho por 1/2 mm de
mencionaron, al descubrir algunas enfermedades pru-
largo. Su color es blanquecino y tiene forma oval; presenta
riginosas, la presencia en la piel de los denominados cero-
8 patas cortas: 2 pares anteriores y 2 pares posteriores. Las
nes, nombre con el que posiblemente designaban a los sar-
patas anteriores se encuentran cerca de la extremidad ceflica
coptes.
y estn provistas de ventosas (Fig. 12.1).
En 1687, Giovanni Bonome y Cestone describieron
el caro como agente causal, sus huevos, el surco y la
contagiosidad de la enfermedad. Un siglo despus, en
1734, Linneo denomin al parsito acarus humanus
subcutaneous, pero no fue hasta 1786 que Wichmann
demostr con toda seguridad que la sarna era debida a
un caro. No obstante estas evidencias, a principios del
siglo XIX, la escuela dermatolgica francesa pretendi
negar la existencia del caro y consider la sarna como
una enfermedad humoral. Fue as como el estudiante cor-
so Renucci, le demostr al profesor Alibert la presencia
del caro en lesiones cutneas, al realizar una maniobra
similar a las que hacan las mujeres de su pueblo para sacar-
se los parsitos de los surcos.
Hoy se acepta por todos los investigadores la natu-
raleza parasitaria de la sarna, las caractersticas del par-
sito, la patogenia de las lesiones cutneas y su conta-
giosidad. Fig. 12.1. Sarcoptes scabiei.
174 Dermatologa
La hembra presenta sobre su dorso escamas superpues- Por parte del husped hay un mecanismo reaccional
tas, dirigidas en sentido anteroposterior, que le impiden ligado a un fenmeno de hipersensibilidad que comprende
salir del surco una vez que comienza a labrarlo, ya que no ppulas, vesculas, reacciones urticarianas y eccematosas.
puede retroceder y muere al final del mismo. Ella comienza a El surco o la galera labrada por la hembra en el interior
labrar el surco por la noche; el macho penetra en este y se de la capa crnea es la lesin caracterstica patognomnica
realiza la cpula, despus de la cual l muere. La hembra de la sarna y llega hasta la parte ms superficial de la epider-
deposita en la galera sus huevos y las heces. Los huevos se mis subcrnea; es de color grisceo y de forma alargada,
abren en 4 o 6 das y dan lugar a las larvas, las cuales en rectilneo o curvo y a veces sinuoso, cuyos extremos no son
poco tiempo se convierten en ninfas y algunos das des- bien definidos y uno de ellos termina con frecuencia en una
pus estn preparadas para copular y continuar repro- pequea papulovescula, denominada eminencia acarina de
ducindose en la epidermis. Bazin, sitio donde debe buscarse el parsito.
El parsito demora entre 7 y 13 das para pasar desde la El color grisceo se debe a las heces del parsito, que
pubertad hasta el estadio adulto. Por lo tanto, el macho no las va dejando tras s en el curso de su progresin por el
es el responsable de los sntomas que son producidos por la surco.
hembra. El prurito que produce el parsito y el continuo rascado
Clayton, en estudios experimentales, afirma que la hem- por parte del enfermo dan lugar a excoriaciones, lesiones
bra ya fecundada marcha aproximadamente 1 cm sobre la costrosas hemticas e infecciones secundarias como pstu-
las, furnculos, ectima y otras piodermitis, que en ocasiones
superficie de la piel antes de horadarla, y estima que recorre
confunden el diagnstico.
dentro del surco cerca de 1 mm cada 2 das.
La localizacin de las lesiones es tpica en la mayora de
Cuadro clnico. El sntoma fundamental de la sarna es
los casos. Los sitios de eleccin son el pene en el hombre,
el intenso prurito nocturno y por ser una enfermedad alta-
los pezones y las areolas en la mujer, y en ambos el borde
mente contagiosa, lo presentan no solo el paciente, sino las
anterior de las axilas, la cara anterior de las muecas, alrede-
personas que conviven con l.
dor de las regiones glteas, abdomen, regin dorsolumbar y
El hecho de que el prurito sea nocturno se debe a que la
espacios interdigitales de manos y pies. En el adulto respeta
hembra, en la noche, labra un surco en la piel para poner sus
la cabeza, la cara y las palmas y plantas, pero en el nio
huevos. Por ello, al analizar los sntomas de la sarna se de-
estas partes estn afectadas.
ben tener en cuenta el parsito y su modo de vida, as como
La llamada sarna noruega fue descrita por primera vez
la interaccin husped-parsito.
en ese pas, en casos muy antiguos de sarna, sin tratamiento
Al parsito se deben la distribucin tpica de las lesio-
adecuado, con infestacin masiva de parsitos en la piel,
nes, el prurito nocturno, la contagiosidad y los surcos o
que pueden llegar a cientos de ellos, en personas de hbitos
galeras que labra la hembra, los que como consecuencia del
higinicos inadecuados. En estos casos pueden afectarse la
rascado se convierten en excoriaciones, costras hemticas,
cara y el cuero cabelludo. Se ha observado tambin en pa-
pstulas y piodermitis secundaria, o sea, un polimorfismo
cientes inmunodeprimidos, caqucticos y depauperados, as
lesional que hace difcil la observacin del surco (Fig. 12.2).
como en enfermos mentales, por lo que se considera que el
terreno es un factor primordial.
Por otra parte, se ha descrito la enfermedad en personas
extremadamente limpias, en las que las lesiones son muy
discretas.
Histopatologa. Segn Lever, el tnel se sita, casi en
su totalidad, en la capa crnea. Solo el extremo ciego que
alberga a la hembra se extiende al estrato de Malphigi. La
espongiosis vecina al surco alcanza tal magnitud que puede
determinar la formacin de una vescula. Aun cuando no se
detecten caros en los cortes, el hallazgo de huevos o dep-
sitos fecales confirma la escabiosis. En presencia de caros,
el infiltrado drmico posee cantidades variables de eosi-
nfilos.
En las lesiones papulares sin caros el cuadro es ines-
pecfico, en general sin eosinfilos. Los ndulos persisten-
tes incluyen un infiltrado inflamatorio crnico denso.
Diagnstico positivo. El diagnstico de sarna se sos-
pecha por la distribucin tpica de las lesiones (surcos o
galeras) el prurito nocturno y la referencia de algn convi-
viente con un cuadro similar. Hay que recordar que con fre-
cuencia el surco, falta o est enmascarado por lesiones
Fig. 12.2. Escabiosis. inflamatorias. El diagnstico de certeza obliga a demostrar
Ectoparasitosis cutnea 175
los caros o sus productos en el material del raspado. Algu- Tratamiento. El lindano al 1 % (hexacloruro de gamma-
nos autores recomiendan realizar una biopsia por afeitado benceno) es posiblemente el medicamento ms eficaz para el
epidrmico muy superficial de una ppula reciente, y si es tratamiento de la sarna, aunque algunos consideran que es
posible, de todo el tnel. Para ello no es necesario aplicar irritante y potencialmente neurotxico cuando se usa de
anestsicos locales. La muestra se coloca sobre un porta- manera incorrecta. Este medicamento no debe aplicarse so-
objeto, se agrega una gota de aceite de inmersin, se cierra bre la piel mojada, pues aumenta su absorcin; por tanto, no
con un portaobjeto y se observa al microscopio. debe recomendarse un bao previo, y si se hace, se secar
Diagnstico diferencial: bien la piel. Se aplica en crema o locin por toda la superficie
corporal (no solo en las lesiones), del cuello hacia abajo, y
1. Prrigo. El prurito es constante. Las ppulas o se indica un bao a las 12 h, adems del cambio de ropa.
vesiculoppulas se localizan sobre todo en el tronco y la Se repite a la semana para destruir las larvas en incubacin,
superficie de extensin de las extremidades. Pueden afec- ya que el medicamento no es ovicida.
tarse la cara y el cuero cabelludo, y aparecer los brotes Es necesario lavar la ropa de cama, las toallas y los
con lesiones nuevas y otras en fase de cicatrizacin. vestidos, y si es posible hervirlos y secarlos bien al sol o
Afecta a personas de ambos sexos en la mediana edad. plancharlos con plancha bien caliente, as como que todos
2. Miliaria rubra. Son lesiones muy pruriginosas que apa- los que conviven con el paciente hagan el tratamiento.
recen sobre todo en el verano, en forma de papulove- Debe explicrsele al paciente que el prurito desaparece
scula eritematosa, que se localizan preferentemente en lentamente y que puede persistir entre 1 y 3 semanas des-
los pliegues de los codos, las regiones poplteas, el pus del tratamiento, mientras cede la reaccin al caro.
tronco, el abdomen y la regin inguinal. El prurito no Aunque algunos autores recomiendan no usarlo en ni-
os menores de 10 aos, o mujeres embarazadas o lactantes,
tiene horario definido y los pacientes la refieren como
no se han reportado casos de neurotoxicidad si la adminis-
una sensacin de pinchazos. Se debe a la retencin del
tracin es correcta.
sudor, como consecuencia de la oclusin de los con-
El benzoato de bencilo al 25 % tambin es recomenda-
ductos sudorparos.
do, aunque en pacientes de piel sensible pueden ocurrir
3. Piodermitis. La sarna puede infectarse secundariamente
irritaciones drmicas severas, con sensacin de ardor, por lo
por el continuo rascado, pero en las piodermitis como tal
que deber evitarse el contacto con los ojos y las mucosas.
no hay prurito nocturno y las lesiones no se presentan Las indicaciones son similares a las del lindano.
tan diseminadas como en la sarna. El azufre, en concentraciones entre el 6 y el 12 % en
4. Otros. Tambin debe tenerse presente no confundir la petrolato, es otro producto alternativo, sobre todo en nios
sarna con el prurito que presentan los pacientes diabti- y mujeres gestantes o lactantes; se aplica del cuello hacia
cos y el prurito senil, sobre todo en los pacientes de la abajo durante 3 noches seguidas y se retira por la maana
tercera edad. con un bao.
La permetrina al 5 %, en lociones o cremas, se indica en
Evolucin y complicaciones. La evolucin es siempre muchos pases, sobre todo en nios; se aplica durante 8 h y
favorable. Con un tratamiento adecuado se cura al ciento luego se retira con un bao jabonoso.
por ciento de los pacientes. La frmula de Eddy contina teniendo vigencia en el
Aunque las complicaciones son raras, se han reportado tratamiento de la sarna, pues contiene un producto que mata
casos de nefritis, sobre todo en nios, as como linfangitis, el parsito adulto (benzoato de bencilo), otro que mata las
ulceraciones gangrenosas y septicemias por infeccin se- larvas y ninfas (DDT) y un ovicida, el anestsico
cundaria. (aminobenzoato de etilo).
Prevencin. La infestacin se produce por el contagio
directo de una persona enferma a otra, o bien por las ropas, R/
particularmente la ropa de cama, por lo que son frecuentes Benzoato de bencilo .......................... 10mL
los brotes en lugares donde conviven muchas personas, Clorofenotano (DDT) .......................... 1g
como albergues, escuelas internas, unidades militares, pri- Aminobenzoato de etilo (benzocana) .......................... 2 g
siones, etc. Polisorbato 80 .......................... 2g
Por ser una enfermedad altamente contagiosa, para su Agua destilada ........................... 100 mL
prevencin se aconsejan hbitos higinicos correctos, des- R.t Emulsin
infeccin peridica de ropas de vestir y de camas, y el trata-
miento de todos los que conviven con el enfermo, tengan o Deben hacerse 2 aplicaciones del medicamento, desde
no prurito nocturno, con el fin de prevenir a los sanos y el cuello hasta los pies, con intervalos de 12 h una de otra y
evitar la reinfeccin de los enfermos. un bao con jabn, 12 h despus de la ltima aplicacin.
Es de sealar que en el mundo se reportan peridica- Antes de su indicacin el mdico debe investigar posible
mente epidemias que afectan a numerosos pases, las cuales historia de hipersensibilidad a los anestsicos y al DDT.
se producen en perodos que fluctan entre 8 y 10 aos, En sentido general, si un paciente diagnosticado de
segn las estadsticas. sarna tiene la piel infestada secundariamente, puede
Actualmente se incluye dentro de las enfermedades de indicrsele antibiticos por va sistmica y antihistamnicos
transmisin sexual. para mejorar el prurito.
176 Dermatologa
PIODERMIAS
Dra. Yolanda Columbi Cumba
Las bacterias que revisten importancia mdica se 2. Irritacin de la epidermis con diferentes sustancias qu-
aglutinan en 5 grupos: cocos grampositivos, cocos gram- micas.
negativos, bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos 3. Cambios desfavorables de la temperatura exterior, acalo-
y bacilos acidorrpidos, causantes todos de procesos in- ramientos prolongados que provocan sudor intenso,
fecciosos de muy variada naturaleza, entre los cuales figu- as como enfriamiento, especialmente si se repite y per-
ran los bacterianos cutneos. dura con frecuencia.
Entre las afecciones bacterianas de la piel, a las produ-
cidas por cocos grampositivos facultativos (S. aureus y Adquieren particular importancia las excitaciones noci-
Estreptococo betahemoltico) se les denomina enfermeda- vas de carcter ocupacional, relacionadas con la produc-
des pigenas de la piel o piodermias, las que sern objeto cin, entre las que figuran pequeos traumatismos, algu-
de estudio en este captulo. nas sustancias qumicas, grasas minerales, as como tam-
Como trmino medio, en cada centmetro de piel se bin que la piel se cubra de polvo durante el trabajo, con la
alojan alrededor de 40 000 microbios; sin embargo, a tra- consiguiente obstruccin del ostium de los folculos
vs del bao toda persona elimina entre 85 y 200 millones de sebopilosos y, por supuesto, del trastorno de su funcin
estos, gran parte de los cuales son cocos pigenos, que al normal.
estar tan difundidos en los objetos circundantes, el polvo y Las enfermedades pigenas de la piel o piodermias, que
el aire, se encuentran fcilmente en la membrana que cubre el se incluyen entre las dermatosis ms extendidas, deben su
cuerpo del ser humano. Su cantidad en la superficie cutnea elevada incidencia a factores predisponentes como: edad,
se halla en dependencia del aseo personal; por ende, cuan- medioambiente, afecciones concurrentes, estado inmu-
to ms se bae y cambie de ropa una persona, tanto menos nolgico del susceptible y administracin de antibiticos
cocos pigenos tendr en la piel. Entre los microbios que sistmicos o corticosteroides locales o externos.
ms a menudo viven en ella, cabe citar a los estafilococos.
Un estudio sobre prevalencia, realizado en Londres en
Ahora bien, el desarrollo de las enfermedades no de-
1976, arroj que el 8 % de la poblacin general presentaba
pende nicamente de la proporcin de cocos pigenos en la
infeccin de la piel; en tanto, otro efectuado en 1981, que
superficie cutnea, ni de la capacidad de estos para provo-
abarc 18 000 pacientes ingresados por diferentes causas
car una afeccin (o sea, de su patogenicidad), sino del esta-
do general del organismo y de su grado de resistencia a en unidades hospitalarias, dio a conocer que el 13 % de ellos
la penetracin y multiplicacin de dichas bacterias en padeca piodermatosis.
la piel. En la provincia de Santiago de Cuba, diversos trabajos
En el hombre, las piodermitis pueden surgir despus de relacionados con la morbilidad dermatolgica en escuelas,
un traumatismo psquico, enfermedad infecciosa, enfriamien- servicios hospitalarios y centros laborales, sitan a las
to extremo del cuerpo y otras influencias que debilitan la piodermias entre las 5 primeras causas de afeccin por
economa, aunque distintos tipos de afecciones sistmicas dermatosis.
contribuyen tambin a la aparicin de inflamaciones supu- Investigaciones sobre frecuencia, revisadas por la au-
rativas cutneas. tora del tema, informan cifras fluctuantes de piodermitis en-
En la patogenia de estos procesos ejercen gran influen- tre 17,4 y 17,5 %, particularmente de imptigo, cuya inciden-
cia las condiciones del medio externo, a saber: cia oscila entre el 10 y 18,9 %.
Definicin. Del griego pion: pus, y dermis: condicin
1. Lesiones mecnicas de la integridad del tegumento cu- cutnea.
tneo, que facilitan la entrada de cocos pigenos en las Sinonimia. Pioderma, piodermitis, piodermatitis, pio-
capas profundas de la piel. dermatosis.
180 Dermatologa
Las infecciones pigenas de la piel son enfermedades las caractersticas que le confieren habilidad para introdu-
comunes, ocasionadas por el Estafilococo dorado, el Es- cir cambios patolgicos.
treptococo betahemoltico del grupo A, o por la combina- Por otra parte, el agente patgeno puede penetrar en
cin de ambos, cuyas manifestaciones clnicas se expresan el organismo por diferentes vas, pero obviamente nos inte-
en forma de reas inflamatorias, asociadas o no a dolor, tume- resa tomar en cuenta la solucin de continuidad, bien sea
faccin, exudados, vesculas, costras o ulceracin cutnea. por lesiones evidentes o por una ruptura inaparente de la
capa epidrmica. El rascado crnico suele ser una de las
fuentes ms usuales de inoculacin bacteriana en la piel.
La respuesta del husped depende en gran medida de la
CONSIDERACIONES actividad de los mecanismos de fagocitosis, estado
nutricional del paciente, cantidad del inculo, puerta de en-
GENERALES SOBRE trada, patogenicidad del microorganismo y otros factores.
PATOGENIA Y TRATAMIENTO Los elementos que favorecen las piodermias son de
2 tipos:
Para comprender mejor las infecciones pigenas con- 1. Locales: sudor, traumatismos, insuficiencia venosa de
viene recordar cules son las variedades de microorga- los miembros inferiores, capilaritis, etc.
nismos normales de la piel, as como tambin que por su 2. Generales: hipogammaglobulinemia, prpuras, diabetes,
constitucin histoqumica (protenas, hidratos de carbono, enfermedades hepticas, leucemia, linfomas, alcoholis-
grasa, etc.) esta membrana constituye un medio apropiado mo, condiciones debilitantes, etc.
para el desarrollo de las bacterias.
En la piel existen, con carcter inocuo, 2 tipos de flora: Los sistemas de defensa orgnica frente al S. aureus
una residente y otra transitoria. tienen un carcter inespecfico. El acceso del germen a los
Flora residente. Los componentes de esta flora perma- tejidos se produce mediante la rpida colonizacin y prolife-
necen habitualmente en la superficie cutnea y se les en- racin en las soluciones de continuidad de las barreras
cuentra de manera constante, a saber: defensivas naturales (piel y mucosas); por tanto, las le-
siones que las afectan predisponen de forma decisiva al
1. Micrococceas: padecimiento de la infeccin.
a) Staphylococcus albus. Una vez rota la barrera cutnea o la mucosa, los microor-
b) Micrococcus. ganismos pasan a otros tejidos, en los cuales se difunden
c) Sarcina. en virtud de la accin de las diferentes enzimas producidas.
2. Corynebacterium: A partir de este momento, la defensa del husped depende
a) Propionibacterium acnes. sobre todo de la accin de los leucocitos polinucleares, que
b) P. agranulosum. no llegan a donde se encuentran los grmenes, sino que
3. Difteroides aerobios: deben ser atrados al rea infectada, principalmente por me-
a) Corynebacterium tenuis. dio del sistema del complemento.
b) C. minutissimum. Lo anterior significa que la activacin de dicho sistema
(bien por el propio microorganismo, bien por las sustancias
Micrococceas. Las bacterias integrantes de esta fami- procedentes de los tejidos lesionados) origina fundamental-
lia predominan marcadamente en toda la superficie corporal. mente, a travs de la va alternativa, los factores quimio-
Corynebacterium. Se hallan especialmente en los fo- tcticos que atraen a los polinucleares y desencadenan su
lculos pilosos de las reas, con gran produccin sebcea. accin de fagocitosis y destruccin de los agentes pa-
Aumentan numricamente en la pubertad y efectan la tgenos.
liplisis de los triglicridos del sebo cutneo, con lo cual Aunque los anticuerpos dirigidos contra los compo-
dan origen a los cidos grasos libres. nentes de la pared celular pueden favorecer la fagocitosis y
Difteroides aerobios. Abundan particularmente en la la muerte del S. aureus, para la proteccin contra las infec-
regin axilar y pliegues interdigitales de los pies, con pri- ciones estafiloccicas no han resultado eficaces la adminis-
maca en medios hmedos. tracin pasiva de anticuerpos, ni la inmunizacin activa lle-
En la patogenia de las piodermias intervienen 3 ele- vada a cabo en animales de experimentacin. Tambin se ha
mentos: comprobado que el sistema de inmunidad celular no desem-
pea un papel destacado en la defensa del organismo con-
1. Las propiedades patgenas del microorganismo. tra la infeccin por S. aureus.
2. La va de entrada. En algunos pacientes jvenes que presentan bacte-
3. La respuesta del husped. riemia estafiloccica, sin ningn foco de infeccin localiza-
da, la zona a partir de la cual se ha producido la disemina-
En cuanto al primer aspecto cabe decir que la capacidad cin de los microorganismos resulta desconocida. Se cree que
del germen para producir toxinas o enzimas lticas es una de los grmenes se difunden a partir de alteraciones cutneas de
Piodermias 181
escasa trascendencia (acn o lesiones foliculares), o desde 2. Son suficientes las medidas locales o se impone aplicar
la nasofaringe en el caso de los portadores con infecciones un tratamiento general?
vricas respiratorias del tracto superior. 3. Qu tratamiento parenteral o por va oral es el idneo
Los estreptococos pertenecientes a los serotipos M para combatir una infeccin determinada?
especficos, que se conocen como cepas drmicas, estn
adaptados para adherirse, y tal vez sobrevivir, a la piel nor- Al respecto, el facultativo debe valorar 6 factores que
mal. La infeccin cutnea se inicia con una alteracin de la pueden ayudar a diferenciar el tipo de infeccin y, por tan-
barrera epitelial a causa de traumatismos mnimos, como pi- to, a indicar el tratamiento ms efectivo:
caduras de insectos, quemaduras o rasguos. La inocula-
cin del germen en las capas superficiales de la epidermis 1. Localizacin anatmica de la lesin.
produce la piodermia, pero esta infeccin afecta solo esas 2. Afectacin folicular en contraste con la no folicular.
partes y tiende a permanecer localizada. A veces se observa 3. Infecciones localizadas en comparacin con las disemi-
una respuesta inmunitaria, con elaboracin de anticuerpos nadas.
antiprotena M. 4. Dao superficial (estrato crneo, epidermis) en relacin
La inoculacin subcutnea de estreptococos provoca con la capa profunda (dermis y posiblemente sub-epi-
la celulitis, junto a la cual es frecuente que ocurra una in- dermis).
vasin. 5. Presencia de enfermedad generalizada o cutnea concu-
rrente.
6. Signos constitucionales (fiebre, linfangitis, linfedema,
linfadenitis, dolor) que puedan indicar la existencia de
INMUNIDAD HUMORAL, otros procesos morbosos, adems de la infeccin pri-
maria.
COMPLEMENTO
Y PARTICIPACIN Tratamiento general. Lo primero que ha de considerar
el mdico son los mritos de los tratamientos generales, ta-
DE LAS CLULAS les como el desbridamiento del pioderma o la limpieza de la
FAGOCTICAS lesin expuesta con antispticos locales y el uso de sustan-
cias secantes, entre ellas los preparados de cloruro de alumi-
EN LAS PIODERMIAS nio o de agentes queratolticos como los salicilatos locales.
Eleccin del antibitico apropiado. El mdico puede
elegir el antibitico ms adecuado para tratar la piodermia,
La inmunidad humoral constituye el mecanismo de pro- atendiendo a 3 factores:
teccin contra la infeccin, por medio del desarrollo de
anticuerpos especficos. Esta proteccin se basa en la capa- 1. Identificacin del microorganismo productor de la le-
cidad extraordinaria especfica de un determinado anticuer- sin o, en su defecto, una estimacin clnica de las pro-
po para reconocer un antgeno extrao y actuar secundaria- babilidades de que esta haya sido causada por un
mente como desencadenante de otros mecanismos defensi- germen especfico.
vos del husped. 2. Conocimiento de la sensibilizacin del microorganismo
La participacin del sistema de complemento en la pre- (o microorganismos) a los distintos antibiticos.
vencin de las piodermias consiste en funcionar como un 3. Anlisis de los factores dependientes del husped, ca-
sistema de informacin a travs de su actividad en cascada. paces de influir en la eficacia teraputica o en la toxici-
Todas las clulas clasificadas como fagocticas, es de-
dad de determinados antimicrobianos, tales como: ante-
cir, los neutrfilos, eosinfilos, basfilos, monocitos y
cedentes de reacciones de hipersensibilidad, edad, alte-
macrfagos, poseen la capacidad de ingerir a los microor-
raciones genticas y metablicas, embarazo y lactancia,
ganismos invasores, de ah el papel que desempean en la
disfuncin renal y heptica, y localizacin de la infec-
proteccin del husped contra los cocos grampositivos fa-
cin.
cultativos.
Tratamiento local o externo. En algunas piodermias se
Consideraciones generales prefiere el tratamiento local en lugar de las medidas genera-
les, con el fin de evitar reacciones adversas, ms an cuan-
sobre el tratamiento do se sabe que ciertos preparados locales han demostra-
do tener una buena actividad antibacteriana.
Para proporcionar el tratamiento ms adecuado, el m- Los antibiticos locales se indican para:
dico debe responder 3 interrogantes importantes:
1. Tratar las infecciones cutneas bacterianas primarias.
1. Son suficientes las medidas generales o se impone 2. Reducir las infecciones cutneas en dichas lesiones,
aplicar un tratamiento mejor? entre ellas lceras y quemaduras de la pierna.
182 Dermatologa
3. Eliminar los microorganismos patgenos de la piel, tales medades infecciosas pueden favorecer la aparicin de alte-
como portadores nasales de S. aureus. raciones fisiopatolgicas y manifestaciones cutneas, a cau-
sa de:
La neomicina, eritromicina, bacitracina, gentamicina,
polimixn B y mupirocina son los agentes locales ms espe- 1. Efecto directo de la inoculacin bacteriana.
cficos. La eficacia de la neomicina y gentamicina es algo 2. Lesiones indirectas por extensin hematolgica.
que hay que sopesar contra la elevada incidencia de sen- 3. Extensin por contigidad.
sibilizacin. La mayor parte de los microorganismos son pe-
ligrosos cuando existe deshidratacin, de modo que es As, las erupciones que acompaan a los procesos in-
mejor recomendar la aplicacin de fomentos y compresas. fecciosos sistmicos pueden afectar no solo la epidermis,
Los aspectos ms importantes de estas medidas son la sino las estructuras vasculares y extravasculares de la
forma en que se empleen y, en menor grado, el tipo de agen- dermis.
te utilizado, para lo cual se dispone de diversos prepara- Piodermias primarias. Se clasifican en:
dos, tales como: permanganato de potasio, solucin salina
y nitrato de plata. 1. Foliculitis:
Tratamiento sistmico o interno. En los pacientes a) Superficiales: imptigo de Bockhart.
grandemente afectados, cuando la infeccin de la piel se b) Profundas:
encuentra asociada con fiebre y malestar, deviene impres- - Foliculitis de la barba.
cindible la antibioticoterapia sistmica, aunque en casi to- - Foliculitis hipertrfica de la nuca. .
das las infecciones cutneas suele ser suficiente la tera- - Foliculitis decalvante.
putica por va oral. De igual modo, con frecuencia la infec- - Furnculo.
cin diseminada se trata ms fcilmente de manera sistmica 2. Familia del imptigo:
que local. Generalmente esas infecciones de origen estafi- a) Imptigo:
loccico son muy sensibles a la eritromicina, dicloxacilln, - Superficial.
cloxacilln y tetraciclina, en dosis convencionales. La peni- - Ampollar.
cilina G o la eritromicina deben ser administradas cuando b) Ectima.
existen infecciones estreptoccicas. c) Celulitis y erisipela.
Se puede hacer una seleccin entre una amplia gama de d) Otras piodermias.
antibiticos como tratamiento sistmico de las infecciones 3. Relacionadas con la invasin directa del germen:
cutneas, pero la seleccin de un medicamento en parti- a) Hidradenitis supurativa.
cular deber basarse en 2 factores: la valoracin del faculta- b) Piodermitis vegetante.
tivo en relacin con el supuesto agente patgeno y la pro- c) Boquera.
fundidad y grado de la infeccin. d) Acrodermatitis por estreptococos.
e) Piodermia facial.
f) Dactilitis distal vesiculosa.
4. Relacionadas con la produccin de toxinas:
CLASIFICACIN a) Escarlatina.
b) Sndrome de la piel escaldada.
c) Sndrome del choque txico.
Generalmente las infecciones bacterianas de la piel, 5. Infeccin de los vasos linfticos:
producidas por cocos grampositivos facultativos (S. aureus a) Linfangitis.
y S. pigeno), se clasifican en 3 grupos:
Definicin. Consiste en una perifoliculitis pustulosa Definicin. Conocida comnmente como psicosis de
superficial, limitada a la apertura del folculo pilosebceo, la barba o picos de los barberos constituye una pustulosis
de fcil curacin y alta frecuencia. papulosa folicular o pstula folicular de base infiltrada, casi
Patogenia. El agente causal es un estafilococo coa- privativa del sexo masculino, que afecta el rea de la barba.
gulasa positivo, aunque puede aparecer en la piel sana como Patogenia. El microorganismo causal es el S. aureus
resultado de la friccin, el traumatismo y la irritacin local. procedente de la cavidad nasal, la cual acta como reservorio.
Puede ocurrir como complicacin de una dermatosis pru- Las infecciones focales, la eliminacin mucopurulenta de las
riginosa, picaduras de insectos o araazos. La humedad y la fosas nasales o la infeccin directa mediante el afeitado pro-
maceracin u oclusin tambin actan como factores ducen la enfermedad, especialmente en personas con resis-
coadyuvantes. tencia baja.
Prevencin: Otros factores locales como la rinitis y el afeitado con-
trapelo o 2 veces al da tienden a provocar esta afeccin.
1. Orientar a la poblacin en cuanto a la higiene personal. Es frecuente en climas hmedos y clidos.
2. Evitar los traumatismos y la irritacin local. Prevencin:
3. Eliminar los factores de riesgo que afectan la salud del
trabajador. 1. Evitar los factores de irritacin local.
2. Mantener una buena higiene personal y afeitarse ade-
cuadamente.
Cuadro clnico. Las pstulas, extremadamente frgi-
3. Eliminar las infecciones focales.
les, son flccidas, se rompen o excorian por el rascado, y se
cubren de costras. Adquieren un color amarillento y en
Cuadro clnico. La enfermedad empieza con eritema y
forma de cpulas blancas asientan en los orificios de las
sensacin de prurito o quemadura, habitualmente sobre el
glndulas pilosebceas, localizadas en los brazos y las pier- labio superior, cerca de la nariz. Este halo eritematoso folicular
nas; en la cara se distribuyen alrededor de la boca y en la se localiza en la regin cubierta por la barba y muy rara vez en
barba. El cuero cabelludo, cuello y pubis tambin constitu- la zona del bigote; pero luego el eritema aumenta en intensi-
yen zonas frecuentemente comprometidas. dad y profundidad, y se forma una pstula amarillenta de
Las lesiones son redondeadas, poco o nada dolorosas, contornos redondeados, folicular o perifolicular, centrada por
centradas por un pelo; se agrupan en placas, pero sin con- un pelo, que se disemina con rapidez por el rea pilosa de la
fluir; evolucionan por brotes sucesivos y no dejan cicatriz barba mediante el rascado o afeitado. La pstula se rompe y
ni alopecia. da lugar a una costra frecuentemente centrada por un pelo.
Una forma de esta enfermedad es probablemente el acn No todos los pelos de la barba aparecen infectados; al lado
oleoso por exposicin ocupacional a los aceites cortantes. de las zonas intensamente pustulosas hay pelos indemnes.
Histopatologa. Presenta una pstula subcrnea, si- Como se trata de un proceso evolutivo, existe un polimorfismo
tuada en la apertura del folculo piloso, cuya porcin supe- lesional, pero cuando este es muy activo, la barba se halla
rior est rodeada por un infiltrado considerable que contie- eritematosa e infiltrada.
ne un nmero variable de leucocitos polinucleares. Esta foliculitis es crnica y puede tomar las cejas, las
Evolucin, pronstico y complicaciones. Evoluciona pestaas y el pubis. Con la formacin de pus alrededor de
generalmente en corto tiempo y con buen pronstico. Las los pelos, estos se ablandan y suelen depilarse.
Psicosis lupoide. Es una infeccin estafiloccica que,
lesiones desaparecen en pocos das, aunque en algunos
por la extensin perifrica y formacin de una cicatriz central,
casos muestran resistencia y se reproducen.
origina una placa que se asemeja un poco al lupus vulgar, y
Tratamiento
de ah su nombre. La zona atrfica, sin pelo, est bordeada
Local. Consiste en la limpieza minuciosa de las zonas por pstulas y costras que forman un cerco en la periferia.
afectadas mediante un lavado con antispticos como el Histopatologa. Es, en esencia, una foliculitis y peri-
hexaclorofeno o la aplicacin de fomentos antispticos. foliculitis pigena, pero aunque la infeccin se extiende pro-
Tambin pueden utilizarse antibiticos tpicos como fundamente a los folculos, no conduce de manera necesaria
neomicina, bacitracina o polimixina, pero sin combinarlos al absceso perifolicular. Con frecuencia, el infiltrado alrede-
con corticosteroides. dor del folculo contiene relativamente pocos leucocitos
Interno. La terapia por va sistmica no suele ser indis- polinucleares y est constituido sobre todo por linfocitos,
pensable, salvo si las lesiones son resistentes y recurren- plasmocitos e histiocitos. Algunas de las glndulas sebceas
tes, en cuyo caso la eritromicina, el dicloxacilln y el cloxacilln quedan destruidas, pero los folculos pilosos pueden esca-
son los antibiticos de eleccin. El antibiograma es til en la par a la destruccin. A menudo se observan, alrededor de
seleccin del antibitico. los folculos y de los restos de glndulas sebceas, clulas
184 Dermatologa
Diagnstico diferencial:
FOLICULITIS DEPILANTE
Tratamiento:
1. Local:
a) Aplicacin local de pomadas antibiticas (neomicina
y otras).
2. Sistmico:
a) Administracin de antibiticos de amplio espectro
por va oral, entre los cuales figura la eritromicina
(250 mg), 1 tab. cada 6 h.
FURNCULO
ducir mltiples abscesos. Se localizan principalmente en el Se puede complicar con bacteriemia, septicemia, lin-
dorso del cuello, la espalda (Fig. 13.5) y los muslos. fangitis, osteomielitis y nefritis. Los furnculos de la cara y
el labio superior son de pronstico ms reservado.
En caso de furunculosis (brotes sucesivos de furncu-
los) tener siempre presente: diabetes, cncer interno, linfomas
o parasitismo intestinal.
Tratamiento
Local. Vara de acuerdo con la localizacin, etapa de
desarrollo y extensin de la lesin.
La evacuacin quirrgica constituye la principal medi-
da teraputica, pues mitiga el dolor en forma casi inmediata y
conduce a la rpida solucin del problema. Puede ir precedi-
da de la aplicacin tpica de calor hmedo, que favorece la
localizacin de la infeccin y el drenaje.
Toda vez que el cuadro clnico tiene tendencia a la
cronicidad y la recurrencia, se debe procurar eliminar los
focos de reinfeccin, los cuales se encuentran habitualmen-
te en las fosas nasales y pliegues cutneos como las axilas,
regiones inguinales o interglteas, mediante el uso de anti-
spticos potentes como el hexaclorofeno y la yodopovidona,
o antibiticos como la neomicina, bacitracina y polimixina en
las fosas nasales.
Fig. 13.5. ntrax.
Si las lesiones son recientes y estn agudamente infla-
madas, la incisin se reserva para cuando el furnculo se
La toma del estado general es ms profunda que en
encuentre localizado y muestre una fluctuacin definida.
el furnculo.
Sistmico. Los antibiticos de eleccin son los siguien-
Furunculosis crnica. Esta variedad de furnculos rara
tes: eritromicina, cloxacilln, dicloxacilln, methicilln, nafci-
vez se acompaa de manifestaciones, se localiza en el mismo
lln y cefalexn.
sitio de erupciones recurrentes y es autolimitada.
En aquellos casos en los cuales la antibioticoterapia
La curacin se produce despus de un tiempo no previ-
repetida ha fallado, puede ser vlida la vacunacin con un
sible y sin que haya una explicacin razonable.
antgeno preparado con el mismo estafilococo que alberga
Histopatologa. Es caracterstica y consiste en un abs-
el paciente, sin embargo, algunos autores consideran que
ceso profundo, formado por estafilococos y leucocitos
este tipo de vacuna no es til.
polinucleares, que comienza generalmente cerca de un fol-
La rifampicina puede indicarse en la furunculosis
culo piloso, pero asociado a veces con glndulas sebceas
recurrente.
y sudorparas. La infiltracin incluye polimorfonucleares,
Otra posibilidad para tratar de romper el ciclo de reinfec-
linfocitos, y en las lesiones de larga duracin: plasmocitos y
cin consiste en modificar la colonizacin nasal con la cepa
clulas gigantes de cuerpo extrao.
502-A atenuada.
Diagnstico. Se establece por las manifestaciones cl-
Localizaciones especiales:
nicas y, si fuese necesario, mediante la tincin de Gram del
pus tomado de la secrecin purulenta.
1. Furnculos en el conducto auditivo externo:
Diagnstico diferencial:
a) No deben intentarse las irrigaciones ni las incisiones
1. Acn pustuloso. precoces.
2. Ectima. b) La aplicacin tpica de calor hmedo ha de limitarse
3. Foliculitis. al pabelln del odo y el lado de la cara.
4. Hidrosadenitis. 2. Furnculos nasales:
5. Erisipela. a) En sus primeras etapas deben ser tratados con la
6. Absceso cutneo. aplicacin tpica de calor hmedo, pero no incididos.
b) Los antibiticos se administran por va interna.
Evolucin, pronstico y complicaciones. Los furncu- 3. Labio superior y otros lugares de la cara:
los pequeos involucionan generalmente con drenaje de a) Se imponen un cuidado extremo y un tratamiento
pus o sin l. enrgico por los peligros de una trombosis del seno,
Como el cuadro clnico tiende a la cronicidad y la meningitis o septicemia, que pueden desarrollarse co-
recurrencia, la teraputica ms acertada y precoz se basa en mo complicacin de la localizacin de los furncu-
la profilaxis de los factores desencadenantes del proceso. los en esas regiones.
El pronstico es bueno, siempre que se eliminen los b) Se evitarn los traumatismos en la lesin y los anti-
focos de reinfeccin y se trate al paciente adecuadamente. biticos se indicarn por va sistmica.
188 Dermatologa
c) La incisin no debe practicarse, salvo que hayan fra- Perodo de ampolla. Ampollas de aparicin brusca, lo-
casado todos los otros tratamientos para ello, situa- calizadas en la cara, el cuero cabelludo, el dorso de las ma-
cin ante la cual puede hacerse necesaria la incisin nos, el cuello, los antebrazos, o en cualquier otro lugar de la
radical con despegamiento, a fin de favorecer un li- piel. Su nmero es variable, tienen forma redondeada, y con-
bre drenaje. tienen un lquido claro que rpidamente se hace purulento y
se rodea de un halo rojo. En un elevado porcentaje de casos
de imptigo, el mdico no ve estas lesiones por su localiza-
Imptigo contagioso cin subcrnea, lo que ocasiona su ruptura con facilidad.
Perodo de costra. Costras amarillentas, con color simi-
Definicin. Es una de las piodermias ms frecuentes lar al de la miel de abejas, que es por lo que deben su nombre
entre las producidas por cocos pigenos, que suele ser ms de costra melicrica (la desecacin del suero les da ese
comn en el nio que en el adulto y tiene un carcter auto- color).
inoculable y benigno. El imptigo es causado por estrep- En los nios es muy comn la diseminacin como con-
tococos, estafilococos o una combinacin de ambos. La afec- secuencia del rascado. Las madres, con frecuencia, al des-
cin se presenta en 2 formas claramente diferenciadas: cribir las lesiones como quemaduras de cigarro, orientan
hacia el diagnstico de imptigo.
1. Imptigo superficial. Formas clnicas:
2. Imptigo ampollar.
1. Piosis Mansoni. Las lesiones son pstulas amarillentas
IMPTIGO SUPERFICIAL que se localizan en las axilas.
2. Boquera. En los ngulos bucales, el imptigo estrep-
toccico puede evolucionar lenta y crnicamente, debi-
Definicin. Algunos autores lo denominan mixto o vul- do a la irritacin constante de la piel en los ngulos de
gar; otros, tradicional, y no pocos de ellos, costroso.
los labios. Es muy contagioso. La contaminacin se
Patogenia. Los principales grmenes productores del
propaga fcilmente con solo besar a un enfermo o utili-
imptigo superficial son los estreptococos del grupo A, pues
zar su toalla o vajilla.
los estafilococos parecen ser invasores secundarios.
Esta infeccin es altamente contagiosa y se disemina r-
pidamente a travs de la superficie cutnea del nio infectado. Diagnstico. Suele sospecharse por el aspecto clnico
Los estreptococos colonizan la piel varias semanas an- y establecerse mediante tincin de Gram y cultivo. La confir-
tes de iniciarse la enfermedad. macin serolgica de la infeccin cutnea por estreptococos
Prevencin: del grupo A se obtiene a travs de la determinacin de un
ttulo creciente de anticuerpos frente a la antidesoxirri-
1. Evitar las picaduras, raspaduras, cortes, abrasiones u bonucleasa B o la antihialuronidasa. Los ttulos de anties-
otros traumatismos de la piel, que resultan en una ruptu- treptolisina 0 no suelen elevarse despus del imptigo.
ra de la barrera orgnica defensiva. Diagnstico diferencial:
2. Rehuir el contacto con otros nios que lo presenten, ya
que este es el requisito previo para la colonizacin de la 1. Se establece con el herpes simple y la varicela en los
piel por el Estreptococo betahemoltico del grupo A. estados iniciales de estas afecciones.
3. Asear diariamente la piel. 2. Dermatitis por contacto. Entre estas figuran las de sen-
sibilizacin, en particular por plantas, pero en el impti-
Epidemiologa. El imptigo superficial es muy conta- go el cuadro es ms costroso y pustuloso, y ms pro-
gioso. Cuando se tiene un estrecho contacto, como, por penso a invadir los orificios nasales, las comisuras la-
ejemplo, en una familia o colectividad, esta enfermedad pue- biales y las orejas, y no est asociado a la tumefaccin
de transmitirse de un nio a otro. de los prpados ni a la dermatitis intensa e intoxicacin
Tiende a ser ms frecuente a finales del verano y princi- general que produce frecuentemente el jugo que contie-
pios del otoo, particularmente en prescolares, y con ruptu- nen las hojas del zumaque venenoso.
ra de las barreras defensivas de la piel, pero puede presen- 3. Ectima. Las lesiones son ms grandes y profundas que
tarse a cualquier edad. en el imptigo y se cubren con una costra dura y gruesa.
El ambiente clido y hmedo constituye otra condicin
importante para que se establezca la infeccin, cuya inci-
dencia se reduce en personas que se baan frecuentemente. IMPTIGO Y NEFRITIS
El exudado de las lesiones, al propagarse por medio de
los dedos, toallas y otros utensilios, deviene la fuente prin- Las infecciones cutneas por estreptococos betahe-
cipal de autoinoculacin y contagio para los dems. moflicos del grupo A se acompaan a veces de glome-
Cuadro clnico. Esquemticamente tiene 2 perodos, el rulonefritis aguda (GNA).
de la ampolla y el de la costra, aunque en la prctica se ven Algunos estudiosos del tema han reunido suficientes
ambos elementos juntos. pruebas de que ciertos tipos de estreptococos nefritgenos
Piodermias 189
se asocian ms comnmente al imptigo que a las infeccio- Las lesiones son grandes y se producen llamativas am-
nes respiratorias del tracto superior, pero no se han hallado pollas, similares a las del pnfigo.
evidencias de que la GNA concomite con el imptigo ampollar. Las adenopatas resultan raras y los sntomas genera-
Se cree que el factor predisponente a la GNA parece ser les suelen ser muy leves.
el serotipo del estreptococo productor del imptigo y que Diagnstico. Se establece a travs de la tincin de Gram,
los tipos de las cepas 49 y M-tipo 2 estn relacionados con que permite ver acumulaciones de cocos grampositivos, y
las nefritis. del aislamiento de S. aureus mediante cultivo.
La incidencia de nefritis e imptigo vara del 2 al 5 % y Diagnstico diferencial:
se acenta sobre todo en la infancia, particularmente antes
de los 6 aos. El pronstico en los nios es mucho mejor que 1. Pnfigo. El imptigo estafiloccico se diferencia fcil-
en los adultos, en los cuales resulta bastante desfavorable. mente de enfermedades ampollares primarias como el
Tratamiento: pnfigo, ya que en el primero los cultivos y frotis arrojan
resultados positivos y el signo de Nikolsky es negativo.
1. Local: 2. Tia circinada. Las lesiones circinadas se confunden
a) Baos antibacterianos 2 veces al da; descostrar y con frecuencia, pero clnicamente se diferencian mucho,
limpiar bien las lesiones. puesto que en la tia son escamosas y con una ligera
b) Pomadas antibiticas (mupirocina, neomicina, as vesiculacin perifrica.
como neomicina combinada con eritromicina) des-
pus del descostraje. Tratamiento:
2. Sistmico:
a) Cuando es necesario utilizar la va sistmica, la peni- 1. Local:
cilina es el medicamento de eleccin. a) Los antibiticos tpicos resultan inefectivos, aun-
b) La eritromicina y el dicloxacilln actan tambin con que algunos autores sostienen que ayudan a evitar
la misma efectividad que la penicilina. que la infeccin se disemine.
Recientemente se ha empleado la mupirocina para la
IMPTIGO AMPOLLAR terapia del imptigo y se ha obtenido una elevada
tasa de curacin al eliminar satisfactoriamente estrep-
tococos y estafilococos de las lesiones cutneas.
Definicin. Cuando las ampollas constituyen un signo
b) El cido seudomnico A, que inhibe la sntesis del
clnico relevante, la afeccin recibe el nombre de imptigo ARN y de las protenas bacterianas, se utiliza al 2 %,
ampollar, que es la forma tpica del imptigo estafiloccico. 2 o 3 veces al da.
Patogenia. Determinadas cepas de S. aureus, produc- c) El cido fusdico al 2 % ejerce un efecto similar al de
toras de una exotoxina exfoliativa y pertenecientes al grupo la mupirocina en el tratamiento tpico de las pio-
fgico 11 (generalmente el tipo 71), son las causantes del dermias, aunque su efectividad puede ser ligeramen-
imptigo ampollar. te menor. Se han encontrado cepas estafiloccicas
La colonizacin nasal suele ser el reservorio a partir del resistentes a dicho cido, cuya actividad bactericida
cual se diseminan las bacterias hacia la piel, donde la inva- inhibe la sntesis de protenas bacterianas al obsta-
sin se origina despus de una lesin menor. culizar la transferencia de aminocidos del aminoacil-
Prevencin: -ARN hacia las protenas de los ribosomas. Como
esta droga tambin tiene utilidad oral y parenteral, en
1. Desinfectar y lavar bien las manos, antes y cada vez que algunas partes del mundo se ha dejado de aplicar
se entre en contacto con los nios. tpicamente para no estimular la aparicin de cepas
2. Aislar a los nios expuestos a un riesgo evidente o sos- resistentes, que haran intil su empleo sistmico.
pechado. Los efectos negativos son pocos y se asemejan a los
3. Evitar los traumatismos menores en la piel. provocados por la mupirocina.
d) Las compresas locales resultan tiles para remover
Cuadro clnico. Se inicia con pequeas ampollas que las costras y favorecer la cicatrizacin.
progresan hasta convertirse en grandes ampollas flccidas, 2. Sistmico:
que contienen un lquido claroamarillento, despus de cuya a) Eritromicina: 50 mg/kg/24 h, divididos en 4 dosis
ruptura dejan en su lugar lesiones circinadas, vivas o en (mximo: 2 g/da), aunque otros administran de 30 a
forma de costra fina de color marrn claro, razn por la cual 40 mg diarios, en 3 dosis.
se conoce en esta etapa como imptigo circinado. b) Dicloxacillina: 15 mg/kg/24 h, distribuidos en 4 dosis.
En los nios con imptigo ampollar existe casi siempre c) Cefalexina: 60 mg/kg/24 h, suministrados en 4 dosis,
el antecedente de haber sido picados por mosquitos u otros durante 7 a 10 das.
insectos. d) Se recomienda combinar la eritromicina con la
Comnmente no afecta el cuero cabelludo. neomicina como teraputica local.
190 Dermatologa
Conducta a seguir:
1. Reposo absoluto.
2. Esterilizacin de las ropas de los enfermos para evitar
reinfecciones.
1. Eliminar la costra.
2. Usar pomadas antibiticas.
Patogenia. Los estreptococos pigenos penetran en la poner a la recidiva de la erisipela en la misma localiza-
piel a travs de pequeas erosiones y heridas consecutivas cin.
a traumatismos o intervenciones quirrgicas. Puede consti- Los lactantes presentan a veces una erisipela abdomi-
tuir una complicacin de obstrucciones linfticas de carc- nal, a partir de una infeccin del ombligo.
ter congnito (enfermedad de Milroy) o iatrognica en injer- Histopatologa. Los rasgos microscpicos caracters-
tos de la vena safena. ticos de esta enfermedad son los siguientes: edema intenso,
Es posible que la colonizacin de la nasofaringe pase dilatacin vascular y un conjunto moderado de clulas
inadvertida y predisponga a la erisipela facial, aunque algu- polimorfonucleares, linfocitos y estreptococos en los espa-
nos factores de riesgo como la desnutricin, la diabetes o el cios linfticos agrandados alrededor de los vasos. Las clu-
alcoholismo no carecen de importancia. El estasis linftico y las endoteliales que tapizan los vasos linfticos estn hin-
el edema crnico favorecen marcadamente los ataques y chadas. La formacin de abscesos es comn y a veces el
recurrencias. edema resulta tan marcado que las colecciones subepi-
La enfermedad se desarrolla 2 o 3 das despus de su drmicas de lquido se acumulan en ampollas. Si se tien los
inoculacin, a travs de heridas operatorias o fisuras en los cortes con los mtodos de Gram o Giemsa, pueden encon-
orificios nasales, meato auditivo, bajo los lbulos de las trarse estreptococos diseminados en el tejido.
orejas, ano, pene y espacios interdigitales de los pies o por Diagnstico. Se diagnostica por su aspecto clnico ca-
debajo de estos, comnmente en el quinto dedo. racterstico, ocasionalmente a travs del hemocultivo y ra-
Cualquier inflamacin de la piel, especialmente si est ras veces mediante la demostracin de los estreptococos en
fisurada o ulcerada, puede facilitar la entrada del estafilococo. el borde de la infeccin.
Las abrasiones pequeas o los araazos, las heridas acci- Diagnstico diferencial. No es difcil confirmar clnica-
dentales del cuero cabelludo, el corte poco limpio del cor- mente la enfermedad, ya que puede diferenciarse de:
dn umbilical, la vacunacin o las lceras crnicas de las
piernas, conducen a menudo al proceso. Esta infeccin puede 1. Dermatitis por contacto: sobreaguda por determinadas
aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente en lactantes, plantas, medicamentos y colorantes.
nios pequeos y ancianos. 2. Angioedema.
Prevencin: 3. Herpes zoster y celulitis orbitaria (ambas en estadios
iniciales). Lupus eritematoso erisipeloide.
1. Educar a la poblacin en lo concerniente a las condicio-
nes de riesgo. Evolucin, pronstico y complicaciones. Sin tratamien-
2. Prevenir, con una antisepsia adecuada, la inoculacin to, las lesiones involucionan lentamente en 1 a 3 semanas,
del agente causal mediante procederes mdicos que pero el edema persiste en forma habitual.
puedan facilitar su entrada. Ocasionalmente puede desarrollarse un cuadro muy
3. Investigar cuidadosamente en las infecciones focales grave, con necrosis extensa y profunda, que deja al descu-
estreptoccicas de la cara, los dientes y las amgdalas. bierto los planos musculares y tendinosos.
La erisipela es notoria por su tendencia a la recidiva. La
Cuadro clnico. Durante algunas horas, el comienzo recada puede manifestarse al cabo de unas pocas horas de
est precedido por sntomas prodrmicos de malestar gene- la disipacin aparentemente completa de los signos locales
ral, acompaados de escalofros, fiebre alta, cefalea, nu- y de la desaparicin de la fiebre, o repetirse despus de
seas y vmitos. transcurridos algunos das, meses o aos. Tiene inters prc-
En el sitio afectado, la lesin es ligeramente elevada, tico la observacin de que los hombres que se han curado
con bordes bien definidos o difusos, y en algunos casos de erisipela facial, propenden a sufrir un segundo ataque si
puede ser simultnea a los sntomas generales. se afeitan a los 5 das o menos de haber desaparecido los
Las alteraciones cutneas varan desde la hiperemia sntomas y signos. Las repeticiones pueden producirse en
transitoria, seguida de una ligera descamacin, hasta las ciertas pocas del ao, pero a veces son tan benignas que
inflamaciones intensas con posterior vesiculacin o ampo- no se presenta fiebre o esta resulta muy escasa.
llas que contienen un lquido seropurulento. En los ancia- Las recurrencias sobre las reas constituidas por teji-
nos puede haber incluso reas hemorrgicas. dos laxos ocasionan un linfedema persistente. Este tipo de
La erupcin se inicia como una mancha eritematosa, se linfedema crnico es el resultado de repetidos brotes de
propaga por extensin perifrica y tiende habitualmente a linfangitis bacteriana y de la obstruccin mecnica de los
recurrir en este punto, en la medida en que progresa en el canales linfticos y venosos, de donde se deriva finalmente
borde. una fibrosis hipertrfica permanente que se conoce como
Aunque cualquier regin puede ser el sitio elegido por elefantiasis.
la enfermedad, la cara y las piernas son las ms frecuente- Tratamiento. La conducta teraputica recomendada es
mente afectadas, sin desestimar otras zonas como el abdo- la penicilina procanica, pero puede indicarse eritromicina o
men, los pabellones auriculares y en general las partes suje- trimetropn sulfa como tratamiento alternativo. En aquellos
tas a pequeos traumatismos o con edema crnico. pacientes en los cuales se han presentado mltiples episo-
En el curso de la infeccin, la obstruccin linftica da dios recurrentes, se impone aplicar una terapia profilctica
lugar a la tpica imagen en piel de naranja y puede predis- con penicilina benzatnica (1 200 000 U) cada 2 o 3 semanas.
194 Dermatologa
En las fases iniciales debe prescribirse reposo en cama el drenaje quirrgico o la extirpacin total de los ndulos y
durante los primeros das y administrar antibiticos orales. cavidades subcutneas para eliminar completamente los te-
Despus del episodio agudo se colocar un vendaje jidos enfermos. En ocasiones, se hace indispensable resecar
elstico para facilitar la reduccin del edema y evitar la en bloque toda la zona daada y corregir quirrgicamente
posibilidad de las recadas. con colgajos o injertos.
Si la erisipela es intensa y se acompaa de sntomas Las medidas locales de orden antisptico tambin con-
sistmicos, los pacientes deben ser hospitalizados y trata- tribuyen a controlar la afeccin.
dos con antibiticos parenterales. Para prevenir la supuracin en fase inflamatoria, debe
aplicarse radioterapia (150 R) una vez por semana, durante
3 semanas.
Hidradenitis supurativa En casos rebeldes y crnicos, que ni siquiera mejoran
con la incisin quirrgica, pueden prescribirse autovacunas
Definicin. Infeccin pigena, supurativa y crnica de e inyecciones subcutneas alternas, en forma progresiva.
las glndulas sudorparas apocrinas, localizada principal- Tambin pueden indicarse antibiticos de amplio es-
mente en regiones axilares, perianal y genital. pectro (eritromicina, tetraciclina, minociclina y cephalexn),
Patogenia. Es producida por el estafilococo y tiene como as como sulfas por va oral.
causas predisponentes: alcalinidad del sudor, rasurado, uso
de desodorantes y antisudorales, as como dermatitis pre-
vias que determinan la infeccin de la glndula por esa Piodermitis vegetante
bacteria.
Aunque su gnesis no es totalmente conocida, se ha Definicin. Es una pioderma que comienza con una
podido establecer la existencia de un bloqueo en el drenaje papulopstula, la cual se extiende y da lugar, por autoinocu-
de las glndulas apocrinas. lacin, a nuevas lesiones que confluyen y forman una placa
Prevencin: nica.
Patogenia. Se observa generalmente en el eccema o la
1. Eliminar todas las condiciones predisponentes. tia, por lo que algunos la consideran debida a una contami-
2. Aseo de las axilas, regin perianal y genital varias veces nacin secundaria por estafilococos.
al da, con agua y jabn. Cuadro clnico. La placa papulopustulosa es vegetan-
3. Hervir las ropas que estn en contacto con la zona lesio- te, del tamao de una peseta, bordes bien delimitados y
nada. superficie de color violceo, que en algunos casos se torna
verrucosa y en otros papilomatosa. Se localiza en las extre-
Cuadro clnico. El cuadro comienza despus de la pu- midades, principalmente en los brazos, donde se cubre de
bertad, por un ndulo inflamatorio que presenta un absce- costras que, al desprenderlas, muestran pequeas ulcera-
so. Son semejantes a los furnculos, dolorosos, fluctuantes ciones de fondo sucio; ocasiona muy pocas molestias sub-
e interconectados entre s por fstulas cutneas. Los episo- jetivas y no repercute sobre el estado general.
dios pueden ser mltiples o instaurarse una fase crnica, La superficie de la lesin determina 3 formas clnicas:
con drenaje permanente al exterior.
El nmero de lesiones vara y en el 90 % de los casos se 1. Variedad seudoepiteliomatosa.
localizan en las axilas, pero muy raramente en otros sitios 2. Variedad verrucosa.
donde existan glndulas sudorparas apocrinas (mrgenes 3. Variedad papilomatosa.
del ano, pezn, pubis, labios mayores, etc.).
Diagnstico: Histopatologa. Las lesiones iniciales son pstulas,
caracterizadas por una gran acantlisis y formacin de pe-
1. Cuadro clnico. queas cavidades, muchas situadas en posicin suprabasal
2. Examen bacteriolgico. y repletas de eosinfilos, neutrfilos y clulas epidrmi-
cas degeneradas. En las porciones alteradas de la epider-
Diagnstico diferencial. Debe establecerse con: mis y en la dermis superior se encuentra un abundante
infiltrado inflamatorio, formado predominantemente por
1. Furnculos de la axila. eosinfilos.
2. Adenitis pigena por infeccin del miembro superior. Las vegetaciones verrucosas se caracterizan por una
3. Adenitis tuberculosa. marcada papilomatosis, acantosis y proliferacin irregular
hacia la profundidad de gruesas crestas epidrmicas. La
Evolucin, pronstico y complicaciones. La evolucin acantlisis y la produccin de fisuras ya no son comn-
es muy crnica y el pronstico benigno, pero puede com- mente visibles en el perodo en que se forman las vegeta-
prometer totalmente las reas anatmicas afectadas. ciones verrucosas, pero no es raro observar abscesos intra-
Tratamiento. A pesar de que las lesiones mejoran du- epidrmicos, compuestos casi exclusivamente por eosin-
rante el tratamiento especfico con antibiticos, se requiere filos.
Piodermias 195
Prevencin. Lavar diariamente la cara con agua y jabn. Patogenia. Debe su origen a las toxinas eritrognicas
Cuadro clnico. Est determinado por lesiones nodu- del estreptococo betahemoltico del grupo A, ordinariamen-
lares y qusticas, localizadas en la cara. te a travs de infecciones en la faringe, aunque puede tener
Los abscesos son dolorosos y adquieren el aspecto del otra gnesis. La toxina es inducida por un bacterifago pre-
acn noduloqustico, pero sin comedones. sente en el microorganismo.
Diagnstico: No todos los estreptococos producen este tipo de toxi-
na, pero una vez aparecida la erupcin no es posible encon-
1. Cuadro clnico.
trar el germen en la piel, puesto que se trata de una reaccin
2. Examen bacteriolgico.
al txico, que afecta al paciente sensibilizado y no inmuniza-
Diagnstico diferencial: do contra dicha sustancia. Puede estar asociada a la angina
estreptoccica, o incluso relacionada con una lesin infec-
1. Acn juvenil. La no presencia de comedones, la rpida tada o una infeccin cutnea puerperal.
aparicin, la evolucin fulminante, la localizacin cir- En la escarlatina se han confirmado 3 tipos inmuno-
cunscrita a la cara y la ausencia de lesiones en otras lgicamente diferentes de toxina eritrognica: A, B y C.
reas donde suele aparecer el acn, diferencian al Prevencin. Educar a la poblacin sobre las formas de
pioderma facial de esta enfermedad. transmisin, especialmente en el caso de la angina estrep-
2. Roscea. Es una afeccin crnica de las zonas rubefa- toccica.
cientes de la cara, que evoluciona hacia una hiperemia Cuadro clnico. Despus de 1 o 2 das de presentarse la
permanente, lesiones acneiformes, telangiectasia e hi- laringitis, las manifestaciones clnicas de la escarlatina son
pertrofia de la piel. las de una faringitis estreptoccica, asociada a la aparicin
de un exantema en cuello, axilas y regiones inguinales, que
Evolucin, pronstico y complicaciones. El pronsti-
en 1 a 3 das se extiende por toda la superficie cutnea, pero
co es benigno, su evolucin tiene un carcter fulminante y el
tratamiento adecuado previene las complicaciones. sin comprometer el cuero cabelludo ni la zona peribucal.
Tratamiento La erupcin es exantemtica, morbiliforme y difusa, aso-
Sistmico. La antibioticoterapia se halla muy relaciona- ciada a fiebre, cefalea, malestar general, nuseas, vmitos y
da con los resultados del antibiograma. adenopata submandibular, aunque a veces concomita tam-
Los antimicrobianos recomendados son: eritromicina, bin con dolor abdominal.
tetraciclina y oxitetraciclina en dosis iniciales de 1 g diario El exantema puede ser ms acentuado en los pliegues
durante 4 das, que luego se reducirn a 500 mg durante 3 o cutneos o lneas de Pastia (aunque este signo no constitu-
4 semanas y se mantendrn 250 y 125 mg durante largo tiempo. ye un hallazgo frecuente) y puede adoptar la forma de una
Los sulfamidados de rpida absorcin y los de accin imagen petequial lineal.
sostenida resultan menos eficaces que los antibiticos, pero La faringe y la mucosa bucal se tornan generalmente
pueden alternarse con estos ltimos o sustituirlos en los muy eritematosas, en tanto la lengua, adems de su tenden-
casos de efectos secundarios o intolerancia. cia a revestirse de una capa gruesa y blanquecina, con papilas
La estrogenoterapia se considera til por va intramus-
eritematosas prominentes (lengua aframbuesada), casi siem-
cular (1 mg diario de benzoato de estradiol), si no existe
pre adquiere un color rojo intenso. Se pueden apreciar algu-
contraindicacin para ello.
Los corticoides, por su efecto antiflogstico, se emplean nas petequias.
en dosis de 10 mg de prednisona diarios, durante 2 o 3 sema- El cuadro mejora en 2 o 3 das; posteriormente comienza
nas, combinndola con antibiticos. un proceso de descamacin, que se inicia por la piel de la cara.
Durante las 2 semanas siguientes, la exfoliacin progresa
hasta afectar el tronco, y finalmente las manos y los pies.
Dactilitis distal vesiculosa Diagnstico:
1. Sarampin.
Escarlatina 2. Dermatitis medicamentosa de causa interna.
3. Dermatitis en la evolucin de enfermedades sistmicas.
Definicin. Enfermedad exantemtica, tpica de la infan-
cia, que se asocia con faringitis aguda por estreptococos del Evolucin, pronstico y complicaciones. La gravedad
grupo A. e incidencia de la enfermedad se han reducido en aos re-
Piodermias 197
cientes, de forma tal que en algunas partes del mundo y en El edema cutneo generalizado es otro signo presente
ciertas ocasiones, la letalidad ha llegado al 3 %. El tratamien- en esta afeccin. Las ampollas son estriles y la denudacin
to precoz con penicilina determina un pronstico benigno. extensa de la piel trastorna el equilibrio hidroelectroltico.
La escarlatina puede tener las mismas secuelas que la Histopatologa. Se caracteriza histolgicamente por un
angina estreptoccica, la otitis media o el absceso periamig- plano de escisin situado en la zona alta de la epidermis, lo
dalino y, despus de un intervalo de 1 a 5 semanas, provocar cual permite diferenciar esta enfermedad de la necrlisis txica
fiebre reumtica, glomerulonefritis aguda o bien, corea. La epidrmica, que daa las capas subepidrmicas.
cardiopata reumtica es una complicacin ulterior. Diagnstico. Se basa en:
Tratamiento:
1. Cuadro clnico.
1. Local. En dependencia del estado de la piel se indicarn 2. Identificacin de la exfoliatina o toxina epidermoltica,
lociones emolientes y cremas. Adems, el cuadro clni- perteneciente a los fagos del grupo SS 7,22.
co determina la proscripcin de irritantes, entre los que 3. Biopsia cutnea, si fuese necesario.
figura el jabn.
2. Sistmico. Se impone aplicar penicilina procanica duran- Diagnstico diferencial. A veces se torna complicado,
te 10 das, no solo para combatir la infeccin, sino para especialmente el primer da de la erupcin, que es cuando
erradicar el estreptococo y evitar las complicaciones. puede confundirse con la escarlatina, el sndrome de shock
txico, la enfermedad de Kawasaki y el eritema multiforme;
sin embargo, la exfoliacin superficial dramtica y rpida,
Sndrome de la piel escaldada aunque respete las mucosas, y el tpico aspecto de la cara
(SSSS-SEPE) de los pacientes con SEPE, debe diferenciar este proceso
eruptivo de cualquiera de los otros mencionados.
Necrlisis epidrmica txica. Suele ser consecutiva a
Definicin. Del ingls staphylococcal scalded skin una alergia medicamentosa y afectar las mucosas y la
syndrome (SSSS), este se produce como una reaccin sist- subepidermis, sobre todo en adultos.
mica ante una toxina estafiloccica. Pnfigo agudo febril grave. Al parecer es causado por
Patogenia. El SEPE es provocado por el S. aureus del algn microorganismo virulento que habita en animales vi-
grupo fgico SS 7,22, productor de una exotoxina exfoliativa vos o muertos. Las ampollas hemorrgicas se diseminan r-
que condiciona la formacin de grandes ampollas, con exfolia- pidamente por la boca y la piel, y el mal se acompaa de
cin de la piel. Los estafilococos productores de toxina afec- graves sntomas constitucionales.
tan principalmente las conjuntivas, el ombligo y los anejos. Evolucin, pronstico y complicaciones. En general,
La enfermedad aparece rpidamente, pero a veces lo los pacientes evolucionan bien y no estn tan enfermos
hace varios das despus de la infeccin estafiloccica reco- como su violenta erupcin podra sugerir. Puesto que es la
nocida. Habitualmente el paciente presenta un foco primario cantidad de toxina (ms que la infeccin estafiloccica en s)
infeccioso, que pasa inadvertido. la que provoca el cuadro clnico, puede verse un SEPE muy
Cuadro clnico. Aunque afecta principalmente a los grave en pacientes que aparentemente tienen, por ejemplo,
lactantes y nios pequeos, tambin puede observarse en una colonizacin farngea sin infeccin invasiva. Por otra
adultos, especialmente en inmunodeprimidos (enfermos con parte, los procesos infecciosos graves, como la sepsis,
incrementan la baja pero apreciable tasa de mortalidad por
insuficiencia renal crnica, que requieren dilisis, u otros
SEPE.
con teraputica antineoplsica o esteroides consecutivos a
Tratamiento:
trasplante renal).
Desde el punto de vista clnico, el paciente presenta, en
1. Local. Baos antispticos y aplicacin tpica de anti-
primer lugar, una gran sensibilidad de la piel al dolor, con bacterianos.
fiebre, irritabilidad acompaada de una erupcin rojo bri- 2. Sistmico. Antibiticos antiestafiloccicos adecuados
llante, de tipo difuso (como en la escarlatina) o mculas ge- (oxacilln, methicilln y nafcilln), unido a un control cui-
neralizadas en 1 a 2 das, y a continuacin vesculas y ampo- dadoso de lquidos y electrlitos.
llas. A las arrugas de una piel dolorosa en cara, cuello, axilas
e ingles, se asocia el desprendimiento de la porcin ms
superficial de la epidermis, en grandes lminas (signo de Sndrome de shock txico
Nikolsky positivo). Unas costras serosas y prominentes
pueden irradiarse periorificialmente desde la boca, nariz y Es un sndrome multisistmico que ha sido asociado
ojos, si bien la mucosa bucal suele respetarse. Ocasional- epidemiolgicamente con una infeccin estafiloccica, ge-
mente se produce una conjuntivitis purulenta. nerada, en parte, por la produccin de una exotoxina pirgena.
198 Dermatologa
Est cada vez ms claro que el sndrome de shock txico pues los sntomas y signos son muy similares. La
puede amenazar la vida, y al mismo tiempo ser un proceso adenopata regional excluye la posibilidad de que se tra-
mucho ms benigno. te de este proceso.
2. Celulitis.
3. Erisipela.
Linfangitis
Pronstico, evolucin y complicaciones. Para una cri-
Definicin. La linfangitis es una inflamacin aguda o sis inicial en una extremidad, sin afeccin de base, el trata-
crnica, generalmente pigena, de los vasos linfticos. miento adecuado garantiza un excelente pronstico; sin
Patogenia. Es ocasionada por estreptococos del grupo embargo, algunos enfermos sufren crisis recurrentes, oca-
A, aunque algunos autores sealan tambin el S. aureus sionalmente ligeras, que pueden condicionar el desarrollo
como agente causal. de un linfedema.
Las bacterias penetran en la piel a travs de traumatismos En situaciones de recidiva, a menudo la extremidad se
locales, epidermofitosis o lceras isqumicas o venosas por mantiene un poco ms voluminosa despus de cada ataque.
estasis, pero no siempre puede determinarse la puerta de La linfangitis resulta particularmente peligrosa en los
entrada. La infeccin se difunde luego por los vasos linf- tejidos isqumicos de pacientes con enfermedad arterial
ticos hacia los ganglios locales y suele producirse una celu- obstructiva, en cuyo caso se impone a veces una rpida
litis difusa en la extremidad. amputacin.
Se ha supuesto una respuesta inmune a microorganis- Tratamiento:
mos que ya existan antes, o a sus productos, como causa de
linfangitis cuando no puede aislarse un germen en particu- 1. General:
lar, pero el hecho no ha sido comprobado an.
a) Reposo.
Prevencin:
b) Elevacin de la extremidad por encima del nivel del
corazn.
1. Evitar los traumatismos locales, fundamentalmente en
miembros inferiores. c) Bsqueda de posibles infecciones micticas en los
2. Tratar oportunamente las micosis, lceras en miembros pies, as como de causas de linfedema secundario.
inferiores y otras puertas de entrada. d) Tratar cualquier posible foco de origen.
2. Sistmico:
Cuadro clnico. La crisis de linfangitis puede revelarse a) Administrar antimicrobianos (la penicilina procanica
por malestar diseminado a todo el organismo, cefalea, nu- durante 8 a 10 das es el tratamiento de eleccin). En
seas, vmitos y escalofros, seguidos de fiebre hasta de 41 C, casos necesarios, realizar cultivos y estudios de sen-
e incluso sin sntomas generales, despus de los cuales se sibilidad.
producen estras de color rojo en el sitio de inoculacin En situaciones recurrentes, con linfedema o sin l, debe
(generalmente en una extremidad), que adquieren la forma establecerse una teraputica antimicrobiana profilctica y
de una pequea lesin eritematosa inflamatoria de pocos prolongada con penicilina benzatnica.
milmetros de ancho y varios centmetros de largo, que si-
guen el trayecto de los vasos linfticos. Los ganglios regio-
nales suelen estar aumentados de tamao y ser dolorosos.
Puede haber una zona vecina de celulitis, con hipersensibi- Bibliografa
lidad y enrojecimiento en la parte baja de la extremidad, que
casi siempre presenta edema. FERNNDEZ HERNNDEZ-BAQUERO G. Dermatologa. La Habana: Editorial
Histopatologa. Se observa inflamacin aguda, sub- Cientfico-Tcnica, 1987:249-56.
aguda o crnica en los tejidos subcutneos y ganglios LAMBERG SI. Manual de dermatologa prctica. La Habana: Editorial
Cientfico-Tcnica, 1987:350.
linfticos regionales.
PORTUGAL LVAREZ J DE. Manifestaciones satlites de las enfermedades
Diagnstico: internas. Barcelona: Editorial Masson, 1934:361.
PREZ MJ; KOHN SR. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J
1. El cuadro clnico tiende a ser tpico y permite fcilmente Am Acad Dermatol 1994;30(4):519-34.
su diagnstico. LAMBERG SJ. Manual de dermatologa prctica. Mxico, DF: Editorial
Interamericana, 1987:86,127-8,160-203.
2. Muchas veces hay leucocitosis. BERENSON AS. El control de las enfermedades transmisibles en el hom-
3. El germen causal puede identificarse mediante un culti- bre. Informe oficial de la Asociacin Americana de Salud
vo del producto de la puerta de entrada si es manifiesta, Pblica, 1985:95-111.
o con una puncin del tejido subcutneo o a travs de ANDERSON JR. Patologa de Muir. En: Compendio de anatoma pato-
lgica y patologa general. Tomo I. La Habana: Editorial Cient-
un hemocultivo. fico-Tcnica, 1982.
VZQUEZ G. Infecciones cutneas. Clin Pediatr Norteam 1983; 3:507-
Diagnstico diferencial: -29.
CECIL-LOEB. Tratado de medicina interna. Tomo I. 14ta. ed. Mxico,
D.F.: Editorial Interamericana, 1994:341-82.
1. Un diagnstico difcil de obviar es la tromboflebitis agu- LEVER WF. Histopatologa de la piel. La Habana: Instituto Cubano del
da, especialmente en presencia de una celulitis difusa, Libro, 1964:263-8.
Piodermias 199
ACKERMAN AB. Histologic diagnosis of inflammatory skin disease. P AERGEMANN JP. Pityrosporum infections. J Am Acad Dermatol
Philadelphia: La and Febiger, 1978:863. 1994;31:518.
ORGANIZACIN P ANAMERICANA DE LA S ALUD. Clasificacin estadstica inter- LEYDEN JJ. The role of bacteria in the signs and symptoms of interdigital
nacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. infections. Dermatol Clin 1984;2:81.
10 rev. Washington, D.C.: OPS, 1983. ODOM R. Pathophysiology of dermatophyte infections. J Am Acad
FITZPATRICK TB; SOBER J. Year-book of dermatology. Sant-Louis: C:V. Dermatol 1993;5:52.
Mosby, 1995. ROTH RR; YAMES WD. Microbiology of the skin: resident flora,
DOBSON RL; LEYDER JJ; N OBLE WC; PRICE JP. Mupirocid proceedings of
ecology, infection. J Am Acad Dermatol 1989;20:367.
an International Symposium, Nassau, 1984.
HOEPRICH M. Tratado de enfermedades infecciosas. Tomo I. La Haba-
FALABELLA FR; ESCOBAR C. Fundamentos de medicina. Dermatologa.
na: Editorial Cientfico- Tcnica, 1982;68-76. 794-801.
4ta. ed. Medelln: Investigaciones Biolgicas, 1990.
BASSET A; LIAUTAUD B; NDIAYE B, PEMBROKE A. Derma-tologhy of black SHEAGREN J. Infecciones bacterianas. Staphylococcus aureus. En: Me-
skin. London: Oxford University Press, 1986. dicina interna. Stein JH. La Habana: Editorial Cientfico-Tcni-
DOMONKOS AN; ARNOLD H; ODOM RB. Andrews diseases of the skin. ca, 1984;t 2A:1379-93.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1982. CANADIAN PHARMACEUTICAL ASSOCIATION. Compendium of pharmaceuticals
NASEMANN S. Enfermedades cutneas e infecciosas venreas. La Haba- and specialties. 31 ed. Canada: CPA, 1996.
na: Editorial Cientfico-Tcnica, 1985:62-71. ROCA GODERICH R. Temas de medicina interna. Tomo II. La Habana:
DARMSTADT GL; LANE AT. Impetigo: an over view. Pediatr Dermatol Instituto Cubano del Libro, 1976;155-70, 241-9.
1994;11:293. FALABELLA R; ESCOBAR CE; GIRALDO N. Dermatologa. 4ta. ed. Medelln:
DE CASTRO P; J ORIZZO JL. Cutaneous aspects of candidosis. Semin Carvajal S.A.; 1990:3-542.
Dermatol 1985;4:65. VALENZANO L; VALENZANO C. HIV e cute: espressioni dermatologiche
DEGREEF HJ; DONCKER PR. Current therapy of dermatophytosis. J Am della sindrome da inmunodeficienza acquisita. Roma: II Pensiero
Acad Dermatol 1994;31:525. Scientifico Editore, 1998: 25-6.
200 Dermatologa
LEPRA
Dr. Jos G. Daz Almeida
La lepra es una de las enfermedades ms antiguas que mos de la ciudad y de la Isla. La lepra continu su ascenso,
recuerda la humanidad. Ha sido considerada una enferme- y aparecieron nuevos enfermos nativos y llegados del exte-
dad mutilante, incurable, repulsiva y estigmatizante, que ha rior, sin que las autoridades sanitarias de la poca tomaran
provocado un tratamiento inhumano hacia las personas afec- las medidas profilcticas para ayudar a los propios enfermos
tadas. Constituye uno de los problemas de salud ms impor- y proteger a la poblacin sana.
tantes en los pases subdesarrollados o en desarrollo. No se tienen ms referencias sobre la enfermedad hasta
Se conoce que la enfermedad ha existido durante mu- el 23 de agosto de 1629, segn un documento histrico en el
chos siglos, segn los papiros egipcios, como el de Ebers y que aparece un enfoque sobre la lepra, distinto al que se
el de Brush, pero lo que no se sabe es el lugar donde apare- haba observado anteriormente, donde no se recomienda la
ci por primera vez. En el siglo II a.n.e. se encontr en Egipto expulsin de los pacientes del territorio, sino que se plantea
el primer hallazgo de alteracin sea debida a la lepra. Se su tratamiento y se orienta aislarlos para evitar la exposicin
cree que es originaria de la India, donde se han encontrado al contagio de la poblacin sana.
descripciones de esta enfermedad en sus libros sagrados En 1900, las estadsticas de lepra en las Antillas
(Rig-Veda y Yagur-Veda) 2000 a.n.e. calcularon para Cuba una cifra de 1 000 enfermos y en 1961
En los tratados de medicina japoneses (1 000 aos a.n.e.) alcanz la cifra de 4 500, lo que determin que el Ministerio
tambin se describe la lepra. Pudo haber sido introducida en de Salud Pblica de Cuba incluyera un Programa Nacional
Italia por los soldados de Pompeya y de aqu diseminada a de Control de la Lepra, que comenz en 1962 y se ha ido
Europa. Es probable que se haya propagado a la regin del modificando de acuerdo con los avances en el conocimiento
Mediterrneo por las tropas de Alejandro Magno, de vuelta cientfico de la enfermedad y el desarrollo del Sistema Nacio-
de su campaa de la India 327 aos a.n.e. nal de Salud del pas.
Se ha planteado el origen africano, sobre todo a partir Sinonimia. Kushtka, en la India; Lai fon, en la China;
de la regin septentrional de frica Central, donde se en- mal de Hansen, en honor al descubridor del bacilo; mal de
cuentra la zona ms afectada por la enfermedad. San Lzaro, vocablo cuyo origen parece derivarse del anti-
En los aborgenes de Amrica no exista la lepra y fue guo Hospital de San Lzaro, fundado en Jerusaln en 1118
fundamentalmente la trata de esclavos la que la introdujo en por Balduino II, y en cuyos portales se les permita vivir en
nuestras tierras. Nuestros indgenas no padecan la lepra, tiendas a los leprosos.
segn las referencias de los historiadores sobre la medicina Algunos historiadores plantean que el nombre se debe
indgena de Cuba. Se seala que Coln, as como los con- a que en la isla de San Lzaro, situada en el Golfo de Venecia,
quistadores y colonizadores que llegaron posteriormente, exista uno de los primeros leprosorios. Se niega que su
siempre vinieron acompaados de mdicos o religiosos que nombre se deba al santo Lzaro, que falleci siendo obispo
conocan las caractersticas de la enfermedad, por proceder de Marsella y no consta que padeciera de lepra.
de lugares de alta prevalencia y ninguno de ellos la recono- Concepto. La lepra es una enfermedad granulomatosa,
ci entre los nativos. de evolucin crnica, infecciosa, poco contagiosa, produci-
Los primeros casos se reconocieron a travs del Acta da por el Mycobacterium leprae, que se caracteriza por la
del Cabildo celebrado en La Habana, el 17 de enero de 1613. presencia de lesiones cutneas y de los nervios perifricos;
En este documento histrico se denuncia la aparicin de puede afectar otras estructuras, como las mucosas de las
4 o 6 enfermos de lepra, que se encontraban deambulando vas respiratorias superiores, ojos, msculos, hgado, test-
libremente por las calles, con gran dao para la ciudad y sus culos, etc.
vecinos, por ser una enfermedad contagiosa, segn refiere Sus manifestaciones clnicas estn en dependencia de
el documento por lo que solicitan la salida de estos enfer- la capacidad de la respuesta inmunitaria mediada por clulas
Lepra 201
o la aparicin de reacciones inmunolgicas desfavorables, Los bacilos son escasos en las formas de lepra pau-
ya sea por inmunidad celular o por inmunocomplejos que se cibacilares y muy abundantes en las formas multibacilares,
observan en la mayora de las formas clnicas de lepra, y sobre todo en los lepromas, la linfa auricular, la zona de
que pueden llevar al sujeto a las deformidades y a la dis- extensin de los antebrazos, el moco nasal, los ganglios
capacidad. linfticos y otras estructuras afectadas. A pesar de que el
A la luz de los conocimientos cientficos actuales, la descubrimiento del agente patgeno de la lepra data de ms
lepra es un problema de salud tanto social como mdico. de un siglo, an no se ha podido cultivar en los medios
Etiologa. El agente patgeno de la lepra es el Myco- artificiales de laboratorio.
bacterium leprae, descubierto por Armauer Hansen, en
Bergen, Noruega, en 1873. Este fue el primer bacilo identifi-
cado como causante de una enfermedad crnica. Es una
bacteria grampositiva, cido-alcohol resistente, parecida al TRANSMISIN
bacilo de la tuberculosis. Se tie de rojo intenso por la tcni-
ca de Ziehl-Neelsen. El Mycobacterium leprae contiene ci- EXPERIMENTAL
dos miclicos, relacionados con los que aparecen en el
Mycobacterium tuberculosis. Contiene un glicolpido
fenlico que es especfico de esta bacteria. Tambin tiene En 1960, Shepard obtuvo el primer modelo animal y
otros antgenos comunes con otras micobacterias y logr el desarrollo del Mycobacterium leprae en la almoha-
nocardias. dilla plantar del ratn, experiencia muy til que confirm el
Se han empleado algunas pruebas para caracterizar al criterio de considerar al bacilo de Hansen como factor cau-
bacilo, tales como la desaparicin de la cido alcohol resis- sal de la enfermedad. Adems, posibilit la obtencin de
tencia cuando se hace una extraccin con piridina, la inocu- pequeas cantidades del bacilo para la preparacin del
lacin en la cara plantar del ratn, donde el germen crece antgeno empleado en la prueba de Mitsuda, permiti co-
muy lentamente en un perodo de 11 a 13 das, y la oxidacin nocer el tiempo de generacin del bacilo, que se considera
de la 3,4 dihidroxialanina (DOPA). entre 12 y 13 das (el ms prolongado de todas las bacte-
Al examen por microscopia electrnica el bacilo aparece rias), y fue muy til para conocer el efecto antibacteriano
rodeado por una cpsula electrn transparente, caractersti- de las drogas antileprosas y para reconocer las cepas re-
ca de las micobacterias intracelulares, derivada de las capas sistentes.
superficiales del bacilo. Se discute si es debida al bacilo o al Esta experiencia marc el inicio de la era de la lepra
husped. La composicin de la membrana del bacilo lo pro- experimental. En 1966, Rees logr deprimir la respuesta inmu-
tege de los mecanismos de defensa del enfermo. nolgica del ratn por la timectoma e irradiacin, y provoc
En los tejidos y en extensiones coloreadas los bacilos una infeccin sistmica. En 1971, Kircheimer y Storrs des-
estn representados por bastoncillos rectos o ligeramente cribieron una infeccin diseminada en el armadillo de 9 ban-
incurvados, en ocasiones en forma de U, V o L. A veces das. Este modelo permiti obtener grandes cantidades de
presentan grnulos metacromticos en el centro, en sus ex- Mycobacterium leprae, lo cual posibilit la realizacin de
tremos o en uno de ellos, que toman la forma de palillo de investigaciones sobre la bioqumica, ultraestructura, gentica
tambor. Sus dimensiones son variables, de 1 a 7 de largo e inmunologa de la bacteria.
por 0,2 a 0,4 de ancho. En 1973, en el X Congreso Internacional de Leprologa,
El bacilo de Hansen, nombrado as en honor a su descu- celebrado en Bergen, Noruega, en la conmemoracin del
bridor, puede presentarse en diferentes formas, tincin, as- centenario del descubrimiento del bacilo en ese pas, se acep-
pecto, conformacin y otras variables. Se encuentra en el t al armadillo de 9 bandas como el animal ideal para la expe-
interior de histiocitos y clulas epitelioides, agrupado en rimentacin de la lepra humana.
masas compactas de color rosa brillante, conocidas con el Recientemente, Gormus y colaboradores transmitieron
nombre de globi, que miden entre 10 y 100 , de gran valor la lepra a monos Mangabey, Rhesus y monos verdes africa-
diagnstico al diferenciarlas de otras micobacterias. Estas nos. Todos adquirieron la lepra multibacilar y algunos pre-
estructuras pueden contener hasta 400 bacilos, los cuales sentaron secuelas, debido al dao de los nervios perifricos.
pueden aparecer irregularmente teidos, con aspecto granu- Patogenia. El Mycobacterium leprae es un organismo
loso, cuya naturaleza es motivo de discusin, pues se consi- intracelular obligado, que tiene especial afinidad por las c-
deran como formas degenerativas o muertas, por la accin lulas del sistema reticuloendotelial y por las clulas de
de los tratamientos o de la respuesta inmunolgica del sujeto. Schwann. Su patogenicidad es muy baja.
Cuando aparecen uniformemente teidos (sin modifica- Los estudios ms recientes postulan que la fuente ms
ciones), se consideran como formas bacilares vivas. Estas importante de expulsin de los bacilos al medio son las vas
observaciones han servido de base para la determinacin areas superiores de los enfermos multibacilares. Se han
del ndice morfolgico que se utiliza en el control de la efec- detectado grandes cantidades de bacilos (104 a 107) en lava-
tividad de los tratamientos impuestos y para conocer la dos nasales de enfermos lepromatosos no tratados.
infecciosidad del enfermo; los bacilos mal teidos se consi- La enfermedad se transmite por el contacto de hombre
deran como formas no viables. enfermo a hombre sano, sobre todo en el medio familiar. Su
202 Dermatologa
d) Positiva (++). Reaccin eritematosa infiltrada entre Se ha demostrado que la vacunacin con BCG es capaz
15 y 20 mm . de inducir una reaccin de Mitsuda positiva en sujetos sa-
e) Positiva (+++). Reaccin eritematosa infiltrada ma- nos que previamente presentaban un Mitsuda negativo.
yor de 20 mm . Convit, Souza, Bechelli y otros han confirmado el hecho del
2. Reaccin de Mitsuda (21 a 28 das): viraje de esta reaccin mediante la calmetizacin.
a) Negativa (). Ausencia de elementos.
b) Dudosa (/+). Ppula menor de 5 mm.
c) Positiva (+++). Ppula mayor de 5 mm.
d) Positiva (++++). Cuando se ulcera. CLASIFICACIN
Grupos
Indeterminado (I) Dimorfo o borderline (D o B)
Variedades
Macular Infiltrada
Neurtica pura Otras
Su pra o rb it al
A uri c ula r m a yo r
R a dia l M e d ian o
C u bit al
caracteriza por la extensin del proceso generalmente R a dia l c utn eo
u lna r
unilateral y asimtrico; se producen importantes alteraciones
que dan lugar a discapacidad, si no se tratan oportuna-
mente.
Las neuritis pueden ser tronculares o terminales. La le- Pe ro ne o c om n
sin troncular es aqulla que se produce a nivel del nervio,
es decir, en un sitio determinado del trayecto del tronco
nervioso perifrico, como ocurre en la neuritis cubital (a ni-
vel del codo) y las lesiones terminales cuando estn afecta-
das las pequeas ramas terminales de distribucin a nivel de
la piel y tejido subyacente. T ib ia l po ste rio r
La lesin troncular del nervio da lugar a trastornos mo-
tores, desde debilidad muscular o paresias hasta prdida
total de su funcin o parlisis, y los trastornos sensitivos Fig. 14.3. Lepra: nervios ms frecuentemente afectados.
que van desde la hipoestesia hasta la anestesia.
La afectacin de los nervios perifricos es una condi-
cin presente en todas las formas clnicas de la lepra, de aqu
que dediquemos una gran parte del estudio a las afectacio-
nes nerviosas de esta forma clnica, que se hacen extensivas
a las otras formas clnicas de la enfermedad. La forma
tuberculoide tiene una gran significacin por sus constan-
tes manifestaciones clnicas en la mayora de los casos. Las
alteraciones de la sensibilidad como el dolor ms o menos
intenso que puede aparecer espontneamente o provocado
por la presin sobre el tronco nervioso afectado, es tambin
una constante.
La neuritis hipertrfica (neuritis tuberculoide) aparece
de modo sutil y va progresando lentamente con pocos sn-
tomas subjetivos; en ocasiones, da lugar a alteraciones im-
portantes hasta llegar a la mutilacin. Se caracteriza por un
engrosamiento uniforme de los troncos nerviosos o con
nudosidades a lo largo de su trayecto, de tipo arrosariado
(Fig. 14.3). Los nervios ms afectados son: el cubital (ulnar),
que se palpa a nivel del canal epitroclear, en la parte externa
del codo; el auricular mayor, flexionando el cuello hacia el
lado y hacia atrs en ambas direcciones, se hace visible en
caso de engrosamiento y se palpa como una cuerda dura Fig. 14.4. Nervio auricular engrosado.
Lepra 207
Los trastornos de la motilidad que se observan en la plantar, acompaada por los trastornos trficos del hueso,
lepra, son debidos a las lesiones de los nervios perifricos. va a dar lugar a la osteomielitis, que hace ms grave el pro-
Se manifiestan en forma de parlisis flccidas, atrficas y nstico de la lesin.
degenerativas. As, se observa la parlisis de los msculos Los huesos de las extremidades pueden reabsorberse
de la cara, que se presentan con distintas caractersticas sin presentar ulceracin. Las manos y los pies se acortan y
segn la localizacin. Cuando est afectado el orbicular de deforman, quedando las extremidades reducidas a muones.
los prpados se produce una imposibilidad de cerrar los En ocasiones puede observarse una lesin en los dedos
ojos, con ptosis, ectropin y lagrimeo. Si est afectado el de las manos, conocida como panadizo analgsico de Morvan
bucinador se produce depresin de las mejillas y cuando se (Fig. 14.5), que aparecen inflamados con anestesia de la piel
afecta el orbicular de los labios se produce la atona de los que recubre la lesin y puede llegar a la necrosis, con elimina-
mismos. Tambin se presenta la parlisis del msculo fron- cin de secuestros seos. Generalmente es indoloro.
tal. El conjunto de estas alteraciones va a producir un rostro
inmvil con fijeza de la visin y prdida del brillo, que se
conoce con el nombre de facies antonina.
En los msculos de las manos son frecuentes las atro-
fias, sobre todo en los msculos inervados por el cubital y el
mediano, lo que da lugar a la atrofia de las eminencias tenar
e hipotenar, prdida de la oposicin del pulgar (mano
simiesca), afectacin de los dedos 4to. y 5to. de las manos,
en los que se produce una flexin permanente por la altera-
cin del nervio cubital (mano de predicador) y a veces adop-
tan esta deformidad el 2do. y 3er. dedos por parlisis de los
interseos (mano en garra).
A la atrofia muscular le sigue la retraccin tendinosa.
Ms tarde se afectan los interseos, flexores y extensores
de la mano (mano esqueltica).
Las amiotrofias se observan tambin en las extremida-
des inferiores, donde se afectan precozmente los msculos
de la pierna tibial anterior, extensor del 1er. dedo y extensor
comn de los dedos.
Pueden observarse amiotrofias de los msculos
inervados por el citico poplteo externo, donde vamos a Fig. 14.5. Panadizo analgsico de Morvan.
reconocer la disminucin de la masa muscular de la cara
anteroexterna de la pierna, que da como resultado la falta de
Hasta aqu los compromisos nerviosos que pueden pre-
accin de los extensores de los dedos y flexores del pie varo
sentarse en esta afeccin.
equino, marcha escarbante y otras alteraciones.
Bacteriologa. Los enfermos de lepra tuberculoide pre-
Los trastornos trficos se manifiestan por signos cut-
neos variados como atrofia, flaccidez, sequedad, descama- sentan una baciloscopia generalmente negativa.
cin, ulceracin y otros. La piel puede presentarse adherida Inmunologa. La reaccin de Mitsuda es constante-
a los tejidos subyacentes, endurecida, adelgazada, excoriada. mente positiva y llega a la ulceracin y cicatriz posterior.
Los trastornos trficos pueden presentarse en las uas, Histopatologa. Presenta una estructura histolgica
tales como reabsorciones seas y destrucciones de las parecida a la de otras infecciones hiperrgicas.
falangetas. Es comn la persistencia de fragmentos de las Epidermis. Atrfica.
uas recubriendo los restos de las otras falanges y hasta en Dermis. Puede aparecer con las estructuras siguientes:
los metatarsianos.
En los pies es frecuente observar la aparicin de lceras 1. Pretuberculoide. Constituida por clulas epitelioides
plantares (mal perforante plantar), sobre todo en los enfer- mezcladas con algunas clulas gigantes.
mos que tienen lesiones nerviosas importantes como en la 2. Folicular. Constituida por el tpico folculo de Kster.
destruccin de los nervios perifricos. Estas lceras se loca- Granuloma compuesto por clulas epitelioides, escasas
lizan con frecuencia a nivel del 1ro. y 5to. metatarsianos y en clulas gigantes, rodeado de un manguito de linfocitos.
el taln (zonas de mayor presin). Es una ulceracin caracte- 3. Sarcoideo. Constituido por un granuloma incompleto,
rstica. La lesin comienza con el aspecto de una hiper- formado por clulas epitelioides, donde puede faltar el
queratosis circunscrita banal, que evoluciona hacia una ver- manguito de linfocitos.
dadera ulceracin, redondeada, de bordes callosos, de fon-
do sucio y profundo, ftida, indolora, persistente, sin ten- Estos infiltrados llegan a la epidermis. No presentan
dencia a la curacin espontnea. Con frecuencia aparecen banda de Unna.
infecciones secundarias, que dan lugar a extensas ulcera- Se pueden observar los nervios infiltrados, a veces des-
ciones y linfangitis. La ostetis que se presenta en la lcera truidos por el granuloma.
208 Dermatologa
LEPRA LEPROMATOSA
Borderline tuberculoide
Cuadro clnico. En esta forma clnica se presentan lesio-
nes cutneas, pocas en nmero, que invaden los grandes plie-
gues y el cuello, parecidas a la tuberculoide (TT). Predominan
las lesiones eritematosas, pero con bordes bien limitados.
Bacteriologa. El ndice bacteriolgico es negativo o
dbilmente positivo.
Fig. 14.16. Lepra dimorfa. Inmunologa. Reaccin de Mitsuda discretamente positiva.
Histopatologa. Presenta un granuloma de clulas
La lesin tpica est constituida por una zona central, epitelioides, linfocitos y clulas gigantes. La banda de Unna
ms clara, que puede ser normal o hipocrmica, con bordes est presente. Los nervios estn infiltrados considerable-
externos infiltrados y difusos, y bordes internos bien limita- mente, con la presencia de granulomas de tipo de hipersen-
dos y cortados a pico, que a veces recuerdan una placa sibilidad retardada.
tuberculoide o lepromatosa. Es frecuente el edema de las
extremidades. El dao neural perifrico es variable.
Bacteriologa. Numerosos bacilos en lesiones cutneas
Borderline lepromatosa
y mucosa nasal, o ausencia de bacilos en dependencia de la
posicin que ocupe el enfermo en el espectro inmunolgico. Constituye una etapa evolutiva subsiguiente a la BB, en
Se considera una forma multibacilar. la que aparecen muchas lesiones, generalmente simtricas,
Inmunologa. La reaccin de Mitsuda es negativa o infiltradas, maculosas, nodulares, mal delimitadas. Estas pre-
dbilmente positiva. Es conocida la inestabilidad inmuno- sentan un aspecto parecido a la lepromatosa, debido a la pre-
lgica de estos enfermos, que puede manifestarse por las sencia de edemas. Engrosamiento de nervios perifricos.
Bacteriologa. Presenta un ndice bacteriolgico ele-
reacciones hacia el empeoramiento de su inmunidad o hacia
vado, ms que en BB.
el incremento de la respuesta inmune. Inmunologa. La reaccin de Mitsuda es negativa. La
Histopatologa. Epidermis normal o atrfica. respuesta de inmunidad celular est deprimida.
En la dermis est presente una banda de colgeno Histopatologa. Se observa un predominio de his-
subepidrmica (banda de Unna), que algunos la llaman ban- tiocitos vacuolados. No muestra linfocitos o, en ocasiones,
da de contencin del infiltrado, el cual en esta forma clnica son muy escasos. Se aprecian abundantes bacilos. Se en-
es mixto, con las 2 morfologas (dimorfa o bivalente). cuentra presente la zona subepidrmica clara (banda de
Se puede observar infiltracin de clulas epitelioides, Unna). Los nervios estn levemente alterados.
histiocitos vacuolados y linfocitos escasos, en focos o de A continuacin se sintetizan todos los aspectos trata-
forma continua. No se observan clulas gigantes. dos anteriormente (cuadro 14.2).
Indeterminada (I) Mculas: eritematosas, Negativa o positiva Positiva o negativa Infiltrado simple
hipocrmicas o pigmen-
tadas
nicas o pocas
Asimtricas
Alteracin de la sensibilidad
Borderline (BB) Mcula eritematosa de bordes Positiva o negativa Negativa o positiva Granuloma: clulas
externos epiteliodes
Infiltrados Linfocitos dispersos
Recuerdan TT o LL No gigantes
Varias lesiones
Asimtricas
Neuritis
El mtodo usado para la coloracin del Mycobacterium Pueden presentarse 2 tipos de lesiones: reaccin simple
leprae es el de Ziehl-Neelsen. y granulomatosa.
Lectura: La reaccin simple est representada por escasos
histiocitos y linfocitos perifolicular, perivascular y perineural.
1. Examen bacteriolgico negativo en todas las localiza- Puede aparecer en las formas iniciales de la enfermedad o ser
ciones: se denomina lepra paucibacilar. el estado residual de otra forma clnica.
2. Examen bacteriolgico positivo en alguna localizacin: La reaccin granulomatosa comprende los granulomas
se denomina lepra multibacilar. lepromatosos, tuberculoides y borderline o dimorfo.
Exmenes serolgicos. La investigacin serolgica
Para la evaluacin del nivel de infecciosidad de un caso comprende el mtodo de inmunoflorescencia indirecta, co-
se analizan los ndices siguientes: nocido como prueba de absorcin del anticuerpo fluores-
cente para la lepra (FLA.ABS), y el glicolpido fenlico (PGL-1).
1. ndice bacteriolgico que indica la cantidad de bacilos La primera resulta positiva en todo el espectro de la enferme-
vivos (bien teidos) y muertos (granulosos o fragmen- dad, independientemente de su forma clnica y del tiempo de
tados). evolucin.
2. ndice morfolgico, que es el porcentaje de bacilos El glicolpido fenlico es un carbohidrato abundante en el
presumiblemente vivos en relacin con el nmero total Mycobacterium leprae y se emplea en estudios serolgicos.
de bacilos que se observan en la lmina. Esta prueba permite realizar un diagnstico precoz y un
tratamiento profilctico de la infeccin subclnica, as como
Prueba de histamina. Se utiliza cuando no se ha conse- medir los efectos teraputicos y predecir las recidivas.
guido evidenciar los trastornos sensitivos o han resultado Actualmente se emplea el mtodo ELISA para detectar
dudosos. la respuesta humoral frente al PGL-1.
Se emplea en mculas acrmicas, hipocrmicas, zonas Leprominorreaccin. Esta prueba no tiene valor diag-
nstico, pero es til para conocer la resistencia del indivi-
de anestesia, simuladores de la lepra y otros casos en los
duo (enfermo o sano) a la infeccin por el Mycobacterium
que se desee investigar la sensibilidad.
leprae. Se considera de gran valor para el pronstico de la
La tcnica es la siguiente: inyeccin intradrmica de 0,1 mL
enfermedad, sobre todo en sus formas iniciales. Es impor-
de una solucin de fosfato o clorhidrato cido de histamina
tante para la clasificacin clnica de la enfermedad.
al 1 x 1 000. Se deposita una gota sobre la piel y se punciona
Se estima que la reaccin de Mitsuda no refleja la exis-
superficialmente con aguja fina. La respuesta en la piel sana
tencia de sensibilidad previa, sino la capacidad del organis-
se expresa por la triple reaccin de Lewis:
mo para reaccionar frente a la presencia de los bacilos muer-
tos, provenientes del antgeno bacilar utilizado en la prueba.
1. Eritema inicial. Se presenta a los 20 o 40 s en el sitio inyec- Tcnica y lectura: nos remitimos al acpite correspon-
tado. Se produce por vasodilatacin, por la accin direc- diente (ver pginas 203y 204).
ta de la histamina. Reaccin en cadena de la polimerasa. Es una tcnica
2. Eritema reflejo secundario. Se produce 1 o 2 min des- novedosa y muy eficaz por su sensibilidad y especificidad.
pus del eritema inicial. Muy til para detectar casos subclnicos y paucibacilares.
3. Ppula edematosa. Se produce a los 2 o 3 min como Se emplea tambin en pacientes tratados y que presentan
resultado de la extravasacin capilar. una persistencia bacilar.
En conclusin, el diagnstico de la lepra debe realizarse
Lectura: tomando en cuenta todas las consideraciones que aparecen
en este captulo y que podemos resumir recordando los sig-
1. Prueba normal: produccin de los 3 tiempos de la reac- nos cardinales de esta enfermedad:
cin.
2. Prueba patolgica: cuando falta el eritema reflejo secun- 1. Lesin cutnea con prdida de la sensibilidad en las
dario. reas afectadas.
2. Engrosamiento y/o dolor de los troncos nerviosos
Interpretacin. La prueba patolgica significa la falta perifricos, con prdida de la sensibilidad y debilidad
de reflejo axnico por un proceso degenerativo de las termi- muscular en manos, pies y cara.
naciones nerviosas, como ocurre en la lepra. 3. Exmenes bacteriolgicos (frotis cutneos positivos).
Examen histopatolgico. Generalmente los exmenes
clnicos y bacteriolgicos son suficientes para diagnosticar En un pas endmico de lepra, una persona debe consi-
o excluir a la lepra; no obstante, el estudio histopatolgico derarse enferma si presenta una de las manifestaciones clni-
es de gran valor, pues constituye uno de los pilares en que cas que aparecen en el 1ro. o 3ro. de los signos cardinales
se fundamenta la clasificacin y es, adems, un elemento de sealados anteriormente.
primer orden en el estudio de las lesiones cutneas y su Diagnstico diferencial. Este nos plantea problemas
evolucin. de sumo inters, si se tiene en cuenta que muchas afeccio-
214 Dermatologa
nes pueden simular distintas formas clnicas de lepra, sobre mosas, con pequeas vesculas en la periferia, que se rom-
todo en etapas tempranas. pen fcilmente, muy pruriginosas. No existen trastornos de
Las lesiones cutneas son las ms frecuentes, entre la sensibilidad. El examen micolgico positivo hace el diag-
ellas las mculas, lesiones eritematoescamosas, infiltraciones nstico.
y nodulares. Tambin deben ser consideradas las lesiones Diagnstico diferencial de las lesiones infiltradas y
neurticas. vegetantes
Diagnstico diferencial de las lesiones maculosas Tuberculosis verrucosa cutis. La mayora de las lesio-
Vitligo. Prdida de la pigmentacin, simetra de las le- nes aparecen en las manos y los dedos, causadas por el Mycobac-
siones, color blanco lechoso, con bordes hiperpigmentados. terium tuberculosis. La lesin inicial es una ppula que se
Sensibilidad conservada. Estas caractersticas son suficien- hace gruesa, costrosa y verrucosa, y ms tarde toma la for-
tes para la diferenciacin. ma de una placa bien desarrollada.
Pitiriasis versicolor. Lesiones hipocrmicas mltiples, Lupus vulgar. Lesiones localizadas en las mejillas, que
de pequeo tamao, que se caracterizan por la formacin de se caracterizan por placas rosadas, las cuales tienen en su
escamas furfurceas, superficiales y presencia del signo de superficie y en los bordes, puntos blanquecinos (colonias
la uada. blancoamarillentas, comparadas con la jalea de manzanas),
Pitiriasis alba. Se caracteriza por la presencia de mcu- que se detectan por la vitropresin. Son lesiones atrficas,
las hipopigmentadas redondeadas u ovales, de aspecto es- sin signos de alteracin de la sensibilidad.
camoso, con predileccin por la regin facial y cuello. Au- Lupus eritematoso crnico. Se localiza en las reas ex-
sencia de trastornos sensoriales, que la diferencian de puestas a la luz solar. Son lesiones eritematosas, escamosas,
la lepra. caractersticas, acompaadas de atrofia. Estos signos iden-
Leucoderma ocupacional. Se presentan reas hipopig- tifican la enfermedad. No presentan los signos cardinales de
mentadas y despigmentacin, con antecedentes de contac- la lepra.
to con objetos de goma (calzado, guantes, etc.). La funcin Granuloma anular (Fig.14.17). Se caracteriza por pre-
sudoral en esta zona es normal. No se presentan alteracio- sentar lesiones papulosas o nodulares en una distribucin
nes de la sensibilidad. anular. La histopatologa es caracterstica. Sensibilidad con-
Leucoderma sifiltico. Se presentan lesiones hipo- servada.
crmicas que toman las regiones del cuello y la nuca, y pue-
den extenderse a la regin interescapular. Estas mculas es-
tn rodeadas de un halo hiperpigmentado y su confluencia
forma como un collar alrededor del cuello, conocido como
collar de Venus. Sensibilidad conservada.
Diagnstico diferencial de las lesiones eritemato-
escamosas
Psoriasis. Se localiza en la zona de extensin de las re-
giones articulares de codo, rodillas y otras, as como en el
cuero cabelludo. Se observan los signos caractersticos de
la enfermedad (mancha de esperma, pelcula despegable y
punteado hemorrgico o signo de Auspitz), todo lo cual
permite hacer la diferenciacin.
Pitiriasis rosada de Gibert. Aparicin tpica de la lesin
madre o medalln, que se localiza en el tronco o los antebra-
zos, de color amarillento y escamas en la periferia; posterior-
mente aparecen lesiones similares, pero ms pequeas, ro-
sadas, y se van haciendo amarillentas en su centro, distri- Fig. 14.17. Granuloma anular.
buidas por el tronco, el cuello y los miembros superiores. No
existen trastornos de la sensibilidad. Estas caractersticas
Liquen plano anular. Cuando esta enfermedad se pre-
permiten establecer la diferenciacin.
senta con lesiones anulares, el diagnstico puede ser dudo-
Dermatitis seborreica. Se presentan lesiones eritema-
so. Deben observarse las ppulas caractersticas y se pre-
tosas, escamosas, grasosas, localizadas preferentemente en
los lados de la nariz, arcos superciliares y mejillas, aunque sentan lesiones en las mucosas. No hay alteraciones de la
pueden aparecer en la regin preesternal e interescapular, sensibilidad.
las regiones perigenitales y otras. Generalmente se acompa- Sarcoidosis. Puede semejar clnicamente a una mani-
an de lesiones en el cuero cabelludo. No hay alteraciones festacin de la lepra, pero para llegar a conclusiones debe
de la sensibilidad. hacerse la investigacin de la sensibilidad y otros mtodos
Eritema polimorfo. Es un diagnstico diferencial impor- auxiliares del diagnstico.
tante. A veces puede confundirse con la reaccin de rever- Diagnstico diferencial de las lesiones nodulares
sin. Sfilis. Las lesiones nodulares y noduloulcerativas de la
Tia circinada. Son lesiones redondeadas u ovaladas, a sfilis tarda son generalmente pocas y asimtricas. La
veces circinadas, de bordes ligeramente elevados, esca- baciloscopia negativa, la serologa para la sfilis general-
Lepra 215
Reaccin de reversin (tipo I). Es una reaccin de hi- nos de lesiones neurales, con alteraciones motoras de uno o
persensibilidad tipo IV, de la escala de Gell y Coombs. ms nervios, principalmente los nervios cubital (ulnar),
En algunos casos de reaccin tipo I, la inmunidad me- citico poplteo externo y facial, lo que puede dar lugar a la
diada por clulas puede estar an ms disminuida por cau- mano en garra, pie pndulo y parlisis facial.
sas no precisadas, lo que puede dar lugar a una tendencia Es frecuente la aparicin del cuadro cutneo antes que
evolutiva hacia el polo lepromatoso (down grading). Esta el neural, por lo que se deben sospechar estas alteraciones y
reaccin ocurre solamente en los pacientes que no han reci- tomar medidas urgentes.
bido el tratamiento adecuado. Por otro lado, puede producir- Puede acompaarse de prdida de la sensibilidad y de
se un incremento de la respuesta inmune mediada por clu- la fuerza muscular.
las, que se acompaa de una reaccin inflamatoria aguda Sntomas generales: hipertermia y toma del estado
que toma piel y nervios, con tendencia a evolucionar hacia general.
el polo tuberculoide del espectro (up grading), pero sin lle- Eritema nudoso leproso (tipo II). Aparece en LL y oca-
gar a este, y que es conocido como reaccin de reversin. sionalmente en BL.
Aparece en la lepra borderline o dimorfa (BT, BB y BL). Piel. Se caracteriza por la presencia de ndulos cut-
Ambos estados son difciles de diferenciar, desde el neos o placas eritematosas, muy sensibles a la presin, que
punto de vista clnico. pueden presentarse en cualquier rea del cuerpo, pero pre-
Eritema nudoso leproso (tipo II). Se trata de una reac- feriblemente en la cara, los brazos y los miembros inferiores,
cin de hipersensibilidad humoral tipo III, de la escala de que lo diferencian del eritema nudoso genuino, de variables
Gells y Coombs. causas y de localizacin en la cara anterior de las piernas.
No tiene relacin con la inmunidad celular. Aparece Nervios. Puede aparecer engrosamiento y dolor, tan pre-
solo en los casos multibacilares (MB). coz como en el tipo I, y presentarse dactilitis, iridociclitis y
Se considera mediado por anticuerpos. Puede aparecer orquitis.
en los casos de BL y LL, en los que los antgenos y anti- Sntomas generales: fiebre, artralgias, dolores muscula-
cuerpos tienen un alto nivel. res y toma del estado general.
Tiene tendencia a ocurrir algunos aos despus del El eritema nudoso leproso puede ser leve o grave. La
tratamiento, cuando las lesiones cutneas se muestran inac- forma leve se caracteriza por lesiones que persisten por 2
tivas y los bacilos, granulosos. semanas aproximadamente; le sigue un perodo de algunos
No se reconocen efectos protectores de los anticuerpos meses libres de lesiones. Puede acompaarse de dolores
antimicobacterianos en la lepra y s se le atribuye una in- neurales leves y a veces por malestar general.
fluencia activa en los mecanismos de dao hstico, en la La forma grave se manifiesta con un cuadro severo,
lepra lepromatosa reaccional. acompaado de hipertermia y toma del estado general. Pue-
La unin de los antgenos liberados a partir del Myco- den presentarse lesiones pustulosas o ulcerativas, o ambas.
bacterium leprae con anticuerpos circulantes forma los Los nervios aparecen muy dolorosos, con prdida de
inmunocomplejos que son detenidos en ciertos sitios del sus funciones. Pueden existir otras alteraciones tales como
rbol circulatorio, donde se fijan en las clulas endoteliales. iritis, orquitis y artritis.
Esto da lugar a edemas, inflamacin y presencia de poli- El paciente se mantiene con este cuadro clnico sin pe-
morfonucleares. rodo libre de reaccin, lo que obliga a imponer un tratamien-
En el esquema siguiente se muestran los estados reac- to continuo con corticosteroides. Se plantea que esta forma
cionales segn la clasificacin de Ridley y Jopling. puede persistir por aos.
Reversin
TRATAMIENTO
TT BT BB BL LL
Tratamiento de la lepra. A partir de 1940 comenz a
Eritema nudoso utilizarse la dapsona con resultados muy favorables, razn
por la cual fue recomendada para el tratamiento de todos los
Manifestaciones clnicas de los estados reaccionales enfermos de lepra. Miles de enfermos curaron, y otros mejo-
Reversin (tipo I). Aparece en las formas BL, BB y BT, raron ostensiblemente.
o en el tipo lepromatoso subpolar (LLs). El tratamiento fue bien tolerado, pero pronto aparecie-
Piel. Las lesiones cutneas que presenta el enfermo se ron casos de resistencia, sobre todo en dosis pequeas. A
hacen ms turgentes, eritematosas, pueden aparecer nue- partir de 1960 comenzaron a presentarse informes sobre la
vas lesiones y se acompaa de edemas en manos, pies y resistencia a la dapsona, en algunos pases endmicos.
cara. En ocasiones pueden llegar a la ulceracin. En 1964 se demostr, por primera vez, la resistencia a la
Nervios. Nervios perifricos engrosados y dolorosos droga en la almohadilla plantar del ratn y en 1966, Pettit y
espontneamente y a la presin. Pueden abscedarse; sig- Rees llamaron la atencin sobre esta resistencia en investi-
218 Dermatologa
gaciones realizadas en Malasia. A partir de ese momento Mycobacterium leprae. Efectos indeseables: nuseas, v-
comenzaron a aparecer informes a escala mundial de mutantes mitos y diarreas.
resistentes susceptibles y en 1976 ya se produjo un alza en Multiterapia. A continuacin se exponen los regmenes
la prevalencia e incidencia de la enfermedad, as como la de tratamiento vigentes, sustentados en la combinacin de
resistencia a otras drogas, tambin utilizadas en el trata- varias drogas, tanto en las formas multibacilares (LL, BL y
miento, entre ellas la rifampicina, la clofazimina y la BB), como en las paucibacilares (LI, TT y BT) (cuadro 14.4).
prothionamida. Por estas razones, la OMS recomend aban-
donar la monoterapia y establecer el tratamiento multidroga Cuadro 14.4. Tratamiento de la lepra
para todos los enfermos de lepra.
En 1981, el Grupo de Estudio de la OMS sobre Quimio- Formas multibacilares (MB)
terapia preconiz el uso de regmenes estandarizados de Adultos
tratamientos multimedicamentosos, lo cual signific un gran
avance en el control de la enfermedad. En 1997, el Comit de Dosis mensual: da 1 Rifampicina: 600 mg (2 tabs. x 300 mg)
Expertos de la Lepra ratific el uso del tratamiento combina- Clofazimina: 300 mg (3 tabs. x 100 mg)
Dapsona: 100 mg (1 tab. x 100 mg)
do y recomend los medicamentos disponibles para este fin,
Dosis diaria: das 2 al 28 Clofazimina: 50 mg
que fueron los siguientes: Dapsona: 100 mg
Duracin del tratamiento: de 24 a 36 meses
1. Dapsona (4-4 diamino difenil sulfona [DDS]).
2. Clofazimina. Nios
3. Rifampicina.
Dosis mensual: da 1 Rifampicina: 450 mg (3 x 150 mg)
Recientemente se ha demostrado la accin bactericida Clofazimina: 150 mg (3 tabs. x 50 mg)
de medicamentos como el ofloxacin, la minociclina y la Dapsona: 50 mg
claritromicina. Dosis diaria: das 2 al 28 Clofazimina: 50 mg das alternos
Dapsona. Es la sulfona madre del grupo de las sulfonas; Dapsona: 50 mg cada da
Duracin del tratamiento: de 24 a 36 meses
bacteriosttica y dbilmente bactericida en dosis de 100 mg
diarios; es un producto econmico y bien tolerado; inhibe el Formas paucibacilares (PB)
PABA necesario para la sntesis del cido flico; puede dar Adultos
lugar a anemia hipocrmica.
Clofazimina. Se trata de un derivado de la fenocina, co- Dosis mensual: da 1 Rifampicina: 600 mg (2 tabs. x 300 mg)
lorante riminofenocnico, con accin semejante a la dapsona, Dapsona: 100 mg (1 tab. x 100 mg)
es decir, bacteriosttico y ligeramente bactericida. Es el ni- Dosis diaria: das 2 al 28 Dapsona: 100 mg cada da
co medicamento antileproso que tiene efectos antiinflama- Duracin del tratamiento: de 6 a 9 meses
torios, por lo que es til en el tratamiento de la reaccin
leprosa tipo II. No se conocen efectos txicos graves. Puede Nios
(de 10 a 14 aos)
producir trastornos gastrointestinales y pigmentacin os-
cura de la piel, que desaparece cuando se suspende el medi- Dosis mensual: da 1 Rifampicina: 450 mg (3 tabs. x 150 mg)
camento. Dapsona: 50 mg
Rifampicina. Es un derivado semisinttico de la fermen- Dosis diaria: das 2 al 28 Dapsona: 50 mg cada da
tacin del Streptomyces mediterranei. Acta por la inhibi- Duracin del tratamiento: de 6 a 9 meses
cin de la sntesis del ARN bacteriano. Es el medicamento En los nios menores de 10 aos debe ajustarse la dosis
bactericida ms potente, bien tolerado. Se presenta colora-
cin roja de la orina y algunos sntomas digestivos. En oca-
siones, rash cutneo. La disponibilidad de drogas tan potentes ha posibilita-
Ofloxacina. Pertenece al grupo de las quinolonas. Es la do aumentar la efectividad del tratamiento y disminuir el
ms efectiva en dosis de 400 mg diarios. Pueden presentarse tiempo de duracin de la quimioterapia, mediante la aplica-
efectos colaterales como nuseas, trastornos gastrointesti- cin de variados esquemas.
nales, insomnio, cefaleas y otros. En 1998, el 7mo. Comit de Expertos en Lepra, de la
Minociclina. Forma parte del grupo de las tetraciclinas. OMS, seal la eficacia de una simple dosis combinada de
Tiene accin bactericida muy significativa contra el Myco- rifampicina (600 mg), ofloxacina (400 mg) y minociclina
bacterium leprae. Es ms activa que la claritromicina, pero (100 mg), en los casos de lepra paucibacilar, en su forma de
menos que la rifampicina. Las dosis habituales son de 100 mg lesin nica (ROM).
diarios y es muy efectiva en pacientes con lepra lepromatosa. Algunos criterios de la OMS son los siguientes:
Se presentan algunos efectos indeseables como coloracin
de los dientes en los nios y pigmentacin de la piel y las 1. No deben administrarse los medicamentos de la poli-
mucosas. Est contraindicada en los nios y embarazadas. quimioterapia en:
Claritromicina. Pertenece al grupo de los macrlidos y a) Enfermos con disfuncin renal o afeccin heptica
tiene una significativa actividad bactericida contra el grave.
Lepra 219
b) Enfermos que presentan anemia intensa, la cual debe debe hospitalizarse al enfermo e iniciar el tratamiento inme-
atenderse antes de comenzar el tratamiento. diatamente.
c) Enfermos con antecedentes de hipersensibilidad a la La talidomida es considerada por muchos la droga de
sulfa. eleccin para el control de la reaccin tipo II, pero su uso
2. Debe considerarse curado todo caso PB que haya to- est limitado por sus efectos teratognicos. Se presenta en
mado las 6 dosis mensuales de poliquimioterapia. tabletas de 100 mg; la dosis inicial es de 300 a 400 mg diarios;
3. Debe considerarse curado todo caso MB que haya to- la dosis de mantenimiento es de 100 mg diarios.
mado las 24 dosis mensuales de poliquimioterapia en un La dosis se reducir segn la evolucin y el tratamiento
mximo de 36 meses. se suspender a las 4 semanas.
4. Si el paciente recibi el tratamiento completo indicado
En la reaccin tipo II (ENL) se emplean la prednisona,
(poliquimioterapia), no debe considerarse ya un caso de
siguiendo el mismo esquema de tratamiento indicado para la
lepra, aunque persistan secuelas.
5. En caso de recidivas, debe tratarse nuevamente el pa- reaccin tipo I, y la clofazimina, por su accin antiinflamatoria,
ciente con la poliquimioterapia, para lo cual se aplicar adems de antibacteriana. Esta ltima se presenta en table-
el rgimen medicamentoso de acuerdo con su forma MB tas de 100 mg; se indican 300 mg diarios en 3 dosis durante
o PB. 2 semanas; luego se reduce a 200 mg diarios por 1 o 2 meses.
La dosis de mantenimiento es de 100 mg diarios.
Tratamiento de los estados reaccionales. Los episo- Durante el episodio reaccional no debe interrumpirse el
dios reaccionales ligeros pueden tratarse sintomticamente tratamiento.
con drogas analgsicas y antiinflamatorias como el cido Epidemiologa. Ms de 2,4 millones de personas viven
acetil saliclico y la cloroquina. en pases con un estimado de prevalencia de ms de 1 caso
El cido acetil saliclico (aspirina) se administra a razn por 1 000 habitantes. Tambin se estima que de 1 a 2 millones
de 600 mg, repartidos en 4 dosis diarias, con los alimentos. de personas presentan discapacidades visibles o irreversi-
La cloroquina, en tabletas de 250 mg, se administra 2 ve- bles, causadas por la enfermedad.
ces al da. Deben tenerse en cuenta los fenmenos adversos En 1988, la OMS estim una prevalencia mundial entre
que puedan presentarse, como trastornos visuales y tinitus. 10 y 12 millones de casos, pero esta cifra ha ido disminuyen-
En ocasiones pueden aparecer rash cutneo, prurito y tras- do en los censos, como resultado de la amplia aplicacin de
tornos gastrointestinales. la PQT y de las nuevas definiciones sobre lo que se conside-
Los antimoniales pueden ser tiles en el control de la ra casos de lepra.
reaccin. Se emplea un antimonial trivalente orgnico que es
Tambin en 1988 comenz la aplicacin de la poliquimio-
menos txico que los compuestos inorgnicos. El mpula
terapia, segn recomendaciones de la OMS, y en 1991 se pro-
contiene 8,5 mg de antimonio por mL. Se indican de 2 a 3 mL
puso eliminar la lepra como problema de salud, lo que
intramuscular en das alternos. No debe excederse de 30 mL.
En los episodios reaccionales ms severos debe hospi- significaba reducir la prevalencia a menos de 1 caso por
talizarse al paciente. 10 000 habitantes.
Es esencial el uso de los esteroides lo ms temprana- Cuba, en 1997, en virtud del desarrollo del Programa de
mente posible para evitar complicaciones irreversibles. Control de la Lepra vigente, donde se aplica la poliqui-
En la reaccin tipo I (reversin) se emplea la prednisona mioterapia a todos los enfermos registrados, logr reducir
en tabletas de 5 mg, segn el esquema siguiente: de manera notable las tasas de prevalencia e incidencia de la
enfermedad.
- 40 mg diarios durante las 2 primeras semanas. Agente patgeno. El Mycobacterium leprae tiene afini-
- 30 mg diarios durante la 3ra. y 4ta. semanas. dad por las clulas de Schwann y del sistema reticuloendo-
- 20 mg diarios durante la 5ta. y 6ta. semanas. telial con un tiempo de divisin muy prolongado, aproxi-
- 15 mg diarios durante la 7ma. y 8va. semanas. madamente de 12 a 14 das. Factores climticos como la
- 10 mg diarios durante la 9na. y 10ma. semanas. humedad parecen favorecer la supervivencia, aunque no
- 5 mg diarios durante la 11na. y 12ma. semanas. est demostrado.
Se ha planteado que a temperatura ambiente y en sue-
La dosis de comienzo puede elevarse a 60 u 80 mg, los hmedos pueden mantenerse los bacilos viables duran-
segn la intensidad del cuadro clnico (dolor intenso a nivel te 46 das.
del nervio, parlisis motora, edemas y otros).
Reservorio. Se considera que el hombre es la nica fuente
Es muy importante el reposo para evitar el empeora-
de infeccin conocida, pero en la actualidad existen pruebas
miento de las lesiones de los nervios, as como la aplicacin
de frulas en posicin funcional para aliviar el dolor y esti- que determinados armadillos se infectan en forma natural.
mular la curacin. El hombre sigue siendo la fuente de infeccin y transmi-
La reaccin tipo II (ENL), desencadenada por inmu- sin ms importante de la enfermedad, a pesar de otros posi-
nocomplejos circulantes e hsticos, cuando es leve puede bles reservorios.
tratarse con reposo, aspirina y sedacin, pero cuando el Otros factores. Se sealan algunos factores esenciales
cuadro clnico es severo, con manifestaciones neurticas que presentes en el husped, entre ellos los genticos, la edad,
pueden llevar a la parlisis u otra complicacin importante, el sexo, los estados fisiolgicos y otros.
220 Dermatologa
Actualmente se tienen datos sobre la influencia del sis- repetido, ntimo y prolongado entre enfermos multibacilares
tema HLA en las formas de lepra tuberculoide y lepromatosa, (lepromatosos y borderline) y personas sanas favorecen la
lo que determina la susceptibilidad a padecer una forma u transmisin de la enfermedad.
otra de la enfermedad. Mortalidad. La tasa de mortalidad por la lepra es baja.
Edad. Puede aparecer a cualquier edad, pero los ndices Morbilidad. La morbilidad es el nmero de casos de
de incidencia se encuentran en un valor mximo entre los 10 y una enfermedad relacionada con la poblacin en que se pre-
20 aos. senta, en un perodo determinado. Los indicadores son pre-
Sexo. En general la incidencia y prevalencia suelen ser valencia e incidencia.
ms altas entre los hombres en todo el mundo, excepto en Prevalencia. Es el nmero de casos que existe en un
frica donde los ndices registrados son ms elevados en momento dado, en relacin con la poblacin. Se expresa por
las mujeres. 10 000 habitantes.
Raza. Puede aparecer en todas las razas. Tasa de prevalencia:
Estados fisiolgicos. La pubertad, la menopausia, el
embarazo, la lactancia, la presencia de otras infecciones y la Nmero de casos existentes en fecha determinada x 10 000
malnutricin, favorecen la aparicin de la enfermedad y pro- Poblacin
vocan el deterioro, si ya existe la lepra como entidad clnica.
Dieta. No existe tipo de alimentacin al que pueda En Cuba, la tasa de prevalencia comenz a reducirse a
atribursele significado en la aparicin de la enfermedad. partir de 1989, y ha llegado a valores por debajo de 1 x 10 000
Sociolgicos. Los movimientos migratorios tienen im- habitantes.
portancia en la diseminacin de la enfermedad. Traslados de Incidencia. Es el nmero de casos nuevos durante un
reas endmicas hacia reas indemnes. El hacinamiento fa- perodo determinado, relacionado con la poblacin donde
vorece la transmisin. Los prejuicios desempean un papel ocurre. Generalmente se calcula en un perodo de 1 ao. Este
importante en la adquisicin y diseminacin, por el oculta- indicador tiene un gran valor porque expresa el riesgo actual
miento del enfermo. de contraer la enfermedad y el potencial de transmisin del
Transmisin. La lepra no es hereditaria. Las experien- bacilo durante los aos anteriores.
cias indican que los hijos de estos enfermos se mantienen Tasa de incidencia:
sanos, si son separados despus del nacimiento.
Nmero de casos nuevos por 10 000
La teora de los vectores, aunque no est demostrada,
Poblacin
an no ha sido abandonada.
Cada vez se insiste menos en la necesidad de un con-
Este ndice es muy importante para analizar la eficacia
tacto ntimo prolongado, ya que personas susceptibles sue-
de un programa de control de la enfermedad. En Cuba, desde
len enfermar en un espacio corto de contacto.
1978, se ha ido reduciendo lentamente la tasa de incidencia
Se desconoce el mecanismo ntimo de la transmisin,
de casos nuevos.
pero es aceptado que se produce de persona enferma a per- Endemia. El Mycobacterium leprae posee una baja
sona sana.
infectividad y patogenicidad, con un perodo de incubacin
Se consideran 3 factores esenciales en la transmisin: variable (de 3 a 5 aos), debido a lo cual un reducido nmero
de personas enferman en una comunidad, y tiene lugar una
1. El grado de infeccin del paciente (fuente de infeccin). endemia.
2. La susceptibilidad de la persona expuesta a la infeccin. Extensin. Est relacionada con la tasa de prevalencia.
3. El tipo de contacto. Se considera baja endemicidad (prevalencia de 0,2 por 1 000 ha-
bitantes), mediana endemicidad (de 0,2 a 1 por 1 000 habitan-
Grado de infeccin del paciente. Los pacientes multi- tes) y por encima de 1 por 1 000, de alta endemicidad.
bacilares son la principal fuente de expulsin de bacilos a Difusin. Indica el potencial de infecciosidad de la
travs de la nariz. Son abundantes en lavados nasales de endemia y se analiza mediante el conocimiento de la propor-
casos lepromatosos. cin de enfermos multibacilares.
Susceptibilidad de la persona expuesta a la infeccin. En Cuba existe una tendencia a la disminucin de casos
Existen personas susceptibles y otras resistentes a la in- multibacilares en los ltimos aos.
feccin. Tendencia. La tendencia de la lepra en una poblacin deter-
Las personas susceptibles son aqullas que presentan minada es til para el mejor conocimiento de la endemia y debe
un dficit especfico de la inmunidad celular, cuyo origen no analizarse a travs de las tasas de prevalencia e incidencia.
est bien dilucidado. Esta alteracin del proceso inmu-
nolgico se puede conocer mediante la prueba de Mitsuda,
en la que se observan las diferencias individuales de la
reactividad. REHABILITACIN
Tipo de contacto. La enfermedad se transmite por el
contacto de hombre a hombre, principalmente en el medio
domiciliario. Tambin los contactos extradomiciliarios des- La rehabilitacin es la reintegracin fsica y mental a su
empean un papel importante en la transmisin. El contacto estado normal, tanto como sea posible, de todos los pacien-
Lepra 221
tes, de manera que sean capaces de recuperar su lugar en el Grado 1: hay anestesia, pero no hay deformidad ni lesin
hogar, la sociedad y la actividad laboral. visible.
Para alcanzar estos objetivos es indispensable no solo Grado 2: hay deformidad o lesin visible.
aplicar las tcnicas conocidas que tiendan a disminuir o supri-
mir las limitaciones fsicas, sino llevar a cabo una educacin Cada mano y pie debe examinarse y clasificarse por se-
sanitaria dirigida a pacientes y familiares y al pblico en gene- parado.
ral, de manera que el enfermo pueda retomar su lugar y que la La lesin incluye lcera, acortamiento, prdida de es-
sociedad le acepte y contribuya a su completa rehabilitacin. tructura, rigidez y desaparicin total o parcial de la mano o el
La rehabilitacin comienza en el instante del diagnsti- pie. Debe anotarse cualquier discapacidad debida a otras
co, con el fin de evitar el desarrollo de discapacitados (pre- causas.
vencin primaria), o para evitar la agravacin de las que ya
existen (prevencin secundaria).
Existen una serie de medidas de carcter preventivo de Ojos
las discapacidades, que se consideran componentes comu-
nes de todos los programas de control de la lepra. Estas son: Grado 0: no hay problemas oculares debidos a la lepra, sin
evidencia de prdida visual.
1. Diagnstico precoz. Grado 1: hay problemas oculares debidos a la lepra, pero la
2. Tratamiento inmediato, eficaz y regular de la enfermedad visin no est gravemente afectada como resultado de ella
y de las reacciones. (visin 6/60 o mayor, puede contar los dedos a 6 m).
3. Prevencin de la separacin familiar y del dao econmico. Grado 2: Prdida visual importante (visin peor que 6/60.
4. Estudio y tratamiento social de los casos. Incapacidad para contar los dedos a 6 m).
5. Actividades de educacin para la salud.
Entre los problemas oculares debidos a la lepra figuran
Este ltimo aspecto adquiere un carcter fundamental e la anestesia corneal, el lagoftalmos y la iridociclitis.
insustituible en los programas de prevencin de las dis- Cada ojo debe ser evaluado y clasificado por separado.
capacidades. Debe estar dirigido a pacientes y familiares, y a Si se halla cualquier discapacidad debida a otra causa,
otros grupos de la comunidad (estudiantes, profesionales, debe anotarse.
personal auxiliar de la salud y otros).
Del paciente y sus familiares. El paciente tiene que es-
tar convencido de que el tratamiento debe tomarse regular-
mente durante el tiempo que se le indique y que sus contac-
PREVENCIN
tos debern ser examinados peridicamente. Adems, debe
ser informado sobre la curacin de su enfermedad; debe ser
instruido sobre la prevencin de discapacidades y debe Conociendo que la lepra se transmite de persona enfer-
explicrsele las ventajas del diagnstico y tratamiento pre- ma, principalmente lepromatosa, bacilfera, no tratada, a per-
sona supuestamente sana, a travs de las vas areas supe-
coces, as como la importancia de concurrir a un centro de
salud ante cualquier lesin sospechosa. riores o la piel, la deteccin precoz y el tratamiento multidroga
inmediato son las medidas ms importantes para interrum-
Del pblico en general. El pblico debe ser informado
pir la cadena de transmisin y lograr la curacin de la enfer-
en cuanto a causas, sntomas iniciales, tratamiento actual,
medad.
medidas de control, curacin y la posibilidad de la elimina-
La introduccin de la poliquimioterapia ha tenido un
cin de la enfermedad, con el fin de que los individuos,
efecto beneficioso para la prevalencia e incidencia de la en-
frente a cualquier lesin sospechosa, se presenten sin temor
fermedad.
y espontneamente en los servicios de salud para su diag-
Otro aspecto a tener en cuenta es la educacin sanita-
nstico y tratamiento. ria, que es indispensable para el xito de los programas de
prevencin.
En resumen, los factores ms importantes a conside-
rar son:
CLASIFICACIN
DE LAS DISCAPACIDADES, 1. Deteccin temprana (diagnstico precoz).
2. Tratamiento multidroga poliquimioterapia.
OMS - 1995 3. Educacin sanitaria a enfermos, familiares y poblacin
en general.
2. Vacunacin BCG. El BCG fue la primera vacuna aplicada RIDLEY DS, JOPLING WH. Classification acording to inmunity. Int J Lepr
1966;34: 255.
en la enfermedad por Fernndez, en 1939.
S HESKIN J. Thalidomide in the treatment of lepra reactions. Clin
Existen numerosas pruebas de la eficacia de la vacuna- Pharmacol Ther 1965;6: 303.
cin, pues se han comprobado grados significativos de WORLD HEALTH ORGANIZATION EXPERT COMMITTEE. Sixth Report WHO Tech
proteccin. Rep Ser 1988;768: 1.
FITZPATRIK TH B ET AL. Dermatology in General Medicine.Fourth Edition,
3. Inmunoterapia. Este proceder es el ms importante por
Mc Graw-Hill, Inc. 1993.
cuanto se trata de mejorar el defecto de la inmunidad SHEPARD CC. The experimental disease that follows the injection of hu-
mediada por clulas, sobre todo en pacientes multi- man leprosy bacilli into footpads of mice. J Exp Med 1960;112: 445.
bacilares. Con este fin se han utilizado el levamisol, fac- YAWALKAR SJ. Leprosy for medical practitioners and para-medical
tor de transferencia, interfern gamma recombinante, workers. Fith Edition, Ciba-Geigy Limited, Bosle, Switzerland,
1992.
BCG, y otros. TERENCIO DE LAS AGUAS J. Centenario de los Congresos Internacionales
de Lepra. Rev de Leprologa, Fontilles, Vol. XXI, No. 2, Mayo-
Convit y colaboradores demostraron que la vacunacin -Agosto, 1997.
con una mezcla de Mycobacterium leprae muerto ms BCG, SMITH WCS. We need to know what is happening to the incidence of
leprosy. Lep Rev 1997;68:195-200.
elevaba el estado inmunolgico del enfermo lepromatoso y ESTRADA PRRA S ET AL. Algunos aspectos de la bacteriologa del Myco-
borderline. bacterium leprae. Rev Cubana Med Trop 1993;45(1): 8-15.
Debemos destacar que el deterioro de la inmunidad ce- CASTELLS RDELLAS A. Inmunologa de la lepra. Rev Leprologa, Fontielles.
lular persiste en los enfermos multibacilares, a pesar de la 1997;21:1.
WORLD HEALTH O RGANIZATION E XPERT C OMMITTEE. Seventh Report. WHO
poliquimioterapia, por lo que esperamos contar con una
Geneva, 1998.
inmunoterapia que mejore los mecanismos de defensa del GONZLEZ PRENDES MA. Historia de la lepra en Cuba. Empresa Consoli-
enfermo frente al Mycobacterium leprae o con drogas ms dada de Artes Grficas. La Habana, 1963.
potentes. OMS. Gua para la eliminacin de la lepra como problema de salud
pblica. WHO/LEP/95.1.
GIL SUREZ R ET AL. Situacin actual de la lepra en Cuba. Ser factible la
Bibliografa interrupcin de la transmisin? Hansen Int 1996;21(1):34.
LATAP F, C HVEZ-ZAMORA A. La lepra manchada de Lucio. Derma-
tologa. Rev Mexicana. Vol. XXII, 102: 107, 1978.
CONVIT J ET AL. Inmunotherapy with a mixture of Myco-bacterium SAGAR DELGADO B. ET AL. Uso sistmico del interfern gamma en lepra
leprae and BCG in different forms of leprosy and Mitsuda negative lepromatosa. Rev de Leprologa Fontielles. Vol. XVII/5: 469-
contacts. Int J Lepr 1982;50: 415. 476, Mayo-Agosto, 1990.
Enfermedades de transmisin sexual 223
1. Incubacin: 10 a 90 das.
2. Estado primario (chancro sifiltico): 1 a 5 semanas: Fig. 15.1. Chancro sifiltico.
a) Chancro ulcerado parecido a un botn.
b) Linfadenopata localizada.
3. Perodo de latencia: 2 a 6 semanas:
a) No signos ni sntomas.
4. Sfilis secundaria: 2 a 6 semanas:
a) Malestar.
b) Adenopata generalizada.
c) Cada del pelo en parches.
d) Erupciones cutneas y mucosas.
5. Perodo de latencia (dura aos):
a) No signos ni sntomas.
6. Sfilis tarda:
a) Sfilis tarda benigna.
b) Sfilis cardiovascular.
c) Neurosfilis.
1. Chancroide.
2. Granuloma inguinal.
3. Linfogranuloma venreo.
4. Herpes genital.
5. Chancro escabisico.
6. Traumatismo.
7. Fisura anal.
Sfilis secundaria
Las manifestaciones clnicas de la sfilis secundaria
son cutneas, mucosas y sistmicas.
La erupcin cutnea de sfilis secundaria puede ser ex-
tensa, con tendencia a la localizacin en palmas y plantas
(Figs. 15.6 - 15.8). Puede tener diferentes tipos de lesiones
como maculosas, papulosas, acneiformes o foliculares, y a
veces nodulares. Fig. 15.8. Sfilis secundaria.
226 Dermatologa
1. Lesiones cutneas:
a) Pitiriasis rosada.
b) Tia versicolor.
c) Escabiosis.
d) Psoriasis guttata.
e) Eritema polimorfo.
f) Pitiriasis liquenoide crnica.
g) Exantemas virales.
h) Eritema fijo medicamentoso.
2. Lesiones en mucosas:
a) Aftas.
b) Liquen plano bucal.
c) Verrugas genitales.
Fig. 15.9. Condiloma plano. d) Balanopostitis.
3. Alopecia:
a) Alopecia areata.
Las placas mucosas pueden aparecer en cualquier mem- b) Alopecia de cejas en lepra.
brana mucosa y se caracterizan por placas eritematosas
dolorosas o erosiones blancogrisceas.
La alopecia de sfilis secundaria puede presentarse en Sfilis latente
el cuero cabelludo en placas, en forma de claros como comi-
do de polilla en rea temporoparietooccipital o de manera Es el estado de la sfilis en el cual no hay signos ni
difusa. Se acompaa con frecuencia de prdida del pelo de sntomas clnicos de la enfermedad y la nica manifestacin
la ceja. La barba u otra rea pilosa del cuerpo puede, a veces, es una prueba serolgica para sfilis. Esta etapa latente com-
estar afectada. prende la fase entre la desaparicin del chancro y la erup-
Enfermedades de transmisin sexual 227
cin del estadio secundario, as como el perodo posterior a positivas despus de 5 a 6 semanas de la infeccin (15 das
las manifestaciones de sfilis secundaria. aproximadamente despus de la aparicin del chancro).
La sfilis latente se divide en temprana y tarda. La Las pruebas serolgicas para sfilis son reactivas duran-
latencia temprana es la que ocurre el primer ao despus de te el perodo secundario, excepto en el 1 % de pacientes que
la infeccin secundaria. Durante este perodo es cuando tienen una reaccin prozona con el VDRL y el RPR. Esto
las recadas de la enfermedad secundaria ocurren con ma- ocurre en presencia de exceso de anticuerpos.
yor frecuencia en los pacientes no tratados. En esta etapa En la sfilis tarda los resultados de las pruebas
puede ocurrir ocasionalmente la infeccin de la pareja, pero serolgicas son variables, y estas son casi siempre reactivas
en la mujer embarazada es un riesgo en la transmisin de la en pacientes con lesiones gomosas activas de sfilis tarda
enfermedad al feto. benigna.
La sfilis latente tarda es la que tiene ms de un ao en En la sfilis cardiovascular las pruebas no treponmicas
ese perodo, con poco riesgo en la transmisin de la enfer- son negativas en aproximadamente la cuarta parte de los
medad al feto. pacientes.
En la tabes dorsal (neurosfilis sintomtica) pueden ser
Sfilis tarda no reactivas, tanto en sangre como en el lquido cefa-
lorraqudeo.
Las pruebas con antgenos treponmicos son ms espe-
En ausencia de tratamiento, 1/3 aproximadamente de
cficas que las no treponmicas y deben utilizarse principal-
los pacientes tiene manifestaciones tardas.
mente como pruebas confirmatorias. Tenemos dentro de es-
La sfilis tarda se clasifica en: latente, tarda benigna,
tas el FTA-ABS (absorcin de anticuerpos treponmicos
cardiovascular y neurosfilis.
Sfilis tarda benigna. El hallazgo ms caracterstico es fluorescentes doble coloracin) y la MHA-TP (microhe-
el goma, lesin nodular o ulcerativa, destructiva local, que maglutinacin prueba de anticuerpos para treponemas). Hay
afecta ms frecuentemente piel y huesos. Los ndulos apa- que tener en cuenta que estas pruebas no diferencian la en-
recen en grupos, asimtricos, no dolorosos, lentamente pro- fermedad activa de la no activa, ya que pueden mantenerse
gresivos, dejando una cicatriz arciforme y se localizan fre- positivas, a pesar del tratamiento correcto.
cuentemente en cara, tronco y extremidades. Reacciones falsopositivas. Se consideran como tal a
En los huesos la alteracin ms frecuente es la ostetis, aquellas pruebas serolgicas para sfilis que son reactivas
con cambios en el periostio. en pacientes no sifilticos.
Sfilis cardiovascular. Esta forma es infrecuente ac- Las reacciones falsopositivas agudas ocurren con prue-
tualmente, pero es necesario considerarla en la evalua- bas no treponmicas y se asocian con infecciones virales,
cin del aneurisma artico y la enfermedad valvular arti- malaria, vacunacin y embarazo; las crnicas, con enferme-
ca. Lo principal es una aortitis que puede causar regur- dades del tejido conectivo, adicin a narcticos, envejeci-
gitacin artica, un aneurisma u obstruccin del ostium miento, lepra, malignidad y anormalidades de las inmu-
coronario. noglobulinas.
Neurosfilis. Puede ser asintomtica y sintomtica. En Las reacciones falsopositivas con pruebas treponmicas
la neurosfilis asintomtica no hay signos o sntomas de son raras, pero se incluyen dentro de estas causas enferme-
toma del sistema nervioso, pero s se encuentran anormali- dades autoinmunes o del tejido conectivo, adiccin a dro-
dades en el lquido cefalorraqudeo, lo cual incluye un au-
gas, enfermedad de Lyme y embarazo.
mento en el conteo de clulas, protena total y VDRL reactivo.
La neurosfilis sintomtica puede causar meningitis,
oclusin cerebrovascular, infarto, encefalomalacia, paresia Sfilis congnita
general o tabes dorsal.
Diagnstico de laboratorio:
Se considera con sfilis congnita a todo recin nacido
vivo o natimuerto, nacido de una mujer con sfilis no tratada
1. Ultramicroscopio (campo oscuro). Un examen de cam-
po oscuro se debe realizar con muestras de un chancro o inadecuadamente tratada, sin requerir estudio serolgico.
o de una lesin secundaria. La demostracin de La sfilis congnita puede ser fetal, incluye el aborto
espiroquetas es diagnstico absoluto de sfilis. La prue- macerado y mortinato.
ba es ms productiva en sfilis primaria, secundaria, re- Sfilis congnita precoz temprana. Recin nacido con
cadas infecciosas y sfilis congnita temprana. Un cam- manifestaciones clnicas y radiolgicas compatibles con
po oscuro negativo no excluye el diagnstico de sfilis. sfilis.
2. Pruebas serolgicas. Proveen solo evidencia indirecta La sfilis congnita temprana se caracteriza por la apari-
de infeccin y pueden dividirse en no treponmicas y cin de signos y sntomas antes de los 2 aos de edad. En
treponmicas. general, el inicio temprano de signos y sntomas en la sfilis
congnita es de mal pronstico.
Las no treponmicas se indican para muestreo y diag- A menudo, el nio con sfilis congnita nace saludable y
nstico; dentro de estas tenemos VDRL y RPR. Se hacen no presenta signos o sntomas de la enfermedad hasta el
228 Dermatologa
2do. o 6to. mes de vida. El nio afectado tambin puede ser En pacientes alrgicos a la penicilina:
seronegativo si la infeccin materna ocurri tardamente en
el embarazo. Estos nios deben ser seguidos cuidadosa- - Doxiciclina, 100 mg por va oral, 2 veces al da durante 4
mente, pues pueden desarrollar sfilis congnita de inicio semanas, o tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al
tardo. da durante 4 semanas, o eritromicina, 500 mg por va
Las lesiones mucocutneas de sfilis congnita tempra- oral, 4 veces al da, durante 4 semanas.
na son generalmente infecciosas. Se caracteriza por erup-
cin vesiculoampollar, que puede estar presente al nacer, Neurosfilis:
erupcin maculopapulosa o papuloescamosa, lesiones con-
dilomatosas, placas en mucosas o descarga nasal o coriza. - Penicilina G cristalina acuosa: 2-4 millones de unidades
En la sfilis congnita temprana pueden presentarse otras por IM, cada 4 h, durante 10-15 das.
anormalidades como: laringitis, dolor en los huesos,
hepatoesplenomegalia, enfermedad renal y alteraciones del Rgimen alternativo (ambulatorio):
sistema nervioso central.
Sfilis congnita tarda. Se presenta a partir de los 2 aos - Penicilina procanica 2-4 millones de unidades al da,
de edad y comprende las secuelas llamadas estigma por va IM.
sifiltico. Las manifestaciones son: queratitis intersticial, - Probenecid, 500 mg por va oral, cada 6 h.
molares de Mulberry y los incisivos de Hutchinson. Los Ambos medicamentos durante 10 a 14 das.
estigmas ms frecuentes son: dientes de Hutchinson, atro-
fia del nervio ptico, tibia en sable, rgades peribucales y Sfilis congnita:
articulacin de Charcot.
Las pruebas serolgicas no treponmicas son reactivas - Penicilina G procanica: 50 000 U/kg/da, IM, durante 10
en nios con sfilis congnita temprana, pero no dan eviden- a 14 das.
cia absoluta de infeccin.
Pruebas serolgicas reactivas en el recin nacido pue- Reaccin de Jarisch-Herxheimer. Endotoxemia causa-
den ser debido a transferencia pasiva de anticuerpos de la da por la liberacin de lipopolisacridos de treponemas des-
madre y no a la enfermedad activa. Una prueba no treponmi- truidos. Ocurre en el 65 al 90 % de los pacientes tratados y se
ca reactiva en el recin nacido, debido a transferencia pasi- caracteriza por fiebre, malestar general, cefalea, mialgias,
va, se hace no reactiva al final del 3er. mes. Aproximadamen- artralgias y nuseas. Comienza varias horas despus del
te el 60 % de sfilis congnita tarda se manifiesta solo por tratamiento y se mantiene aproximadamente las 16 h si-
una prueba serolgica reactiva. guientes.
Tratamiento En las mujeres embarazadas esta reaccin puede causar
Sfilis temprana: sfilis primaria, secundaria y sfilis tem- sufrimiento fetal o parto precoz. A pesar de esta reaccin no
prana latente hasta un ao de duracin: se debe demorar el tratamiento.
Tratamiento de los contactos. Toda persona que haya
- Penicilina G benzatnica: 2,4 millones de unidades IM en tenido contacto con un paciente con sfilis temprana puede
una sola dosis. estar infectada, aun cuando la reaccin serolgica sea no
reactiva; por lo tanto, se le administrar tratamiento similar al
En pacientes alrgicos a la penicilina: del caso ndice.
Debe buscarse adems a los sospechosos y asociados
- Doxiciclina, 100 mg por va oral, 2 veces al da, durante 2 en cada caso ndice, para el buen control de la cadena de
semanas, o tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al transmisin de la enfermedad.
da, durante 2 semanas, o eritromicina, 500 mg por va
oral, 4 veces al da, durante 2 semanas.
Las adenopatas inflamatorias, presentes en la mayora Se caracteriza por varios ganglios que se adhieren a la
(33-50 %), son dolorosas. piel, la cual se torna edematosa; el color pasa del rojo al
La balanitis, fimosis y parafimosis son frecuentes. violceo, luego hay fistulizacin y salida de pus.
Localizacin. En el hombre: prepucio, surco balano- Las manifestaciones tardas que dan lugar al perodo
prepucial, frenillo. En la mujer: labios mayores, vestbulo, terciario tienen una evolucin crnica y las principales son:
horquilla (Fig. 15.11). En ambos sexos: regin anal y perianal. anorrectitis crnica, estrechez rectal, abscesos y fstulas
perirrectales, lcera vulvar crnica elefantisica y elefantia-
sis de genitales.
Exmenes de laboratorio:
Tratamiento:
GRANULOMA INGUINAL
(DONOVANOSIS)
Fig. 15.11. Chancroide.
Perodo de incubacin: de 2 a 12 das. Promedio de y epiddimo, causando dolor y una sensacin de llenura en
7 das. el perin y el escroto.
Cuadro clnico. La infeccin primaria en los hombres En las mujeres el perodo de incubacin es difcil de
se caracteriza generalmente por lesiones dolorosas en el pene, establecer, ya que en el 70 % de los casos la infeccin pasa
pero tambin puede causar uretritis, con disuria y secrecin. inadvertida, es decir, son asintomticas. Entre el 70 y el 80 %
La infeccin anorrectal puede complicarse con tenesmos, de las mujeres infectadas tienen el gonococo presente en el
constipacin y retencin urinaria. canal endocervical y la uretra, sin sntomas o con sntomas
Lesiones recurrentes. Son precedidas horas antes por no especficos, tales como: descarga vaginal, aumento de la
sensacin de ardor o quemadura, en el 80 % de los pacientes. frecuencia urinaria o disuria. Se afecta el crvix, la mucosa
Uretritis en el hombre. Es acompaada por una descar- rectal y la uretra, pudiendo ascender hacia el endometrio y
ga acuosa y la presencia de vesculas alrededor del meato las trompas de Falopio.
uretral. En ambos sexos puede estar afectada la faringe.
Vulvovaginitis. Consiste en vesculas diseminadas, ero- Diagnstico. En el hombre, el hallazgo de diplococos
siones, y edema en la vulva, los labios y la piel circundante. intracelulares en una tincin de Gram, de una muestra de
Infeccin recurrente. Consiste en un grupo de vescu- exudado uretral, permite el diagnstico presuntivo de uretri-
las pequeas y mltiples, que asientan en la piel normal o en tis gonoccica.
un rea, con ligero halo eritematoso, que inicialmente son
En la mujer, el cultivo cervical con medio Thayer-Martin
claras y despus se tornan oscuras y purulentas, se secan y
puede detectar entre el 80 y el 85 % de las infectadas.
se cubren de costras; estas curan en 7-10 das.
Tratamiento
La adenopata regional casi siempre est presente.
Ceftriazone, 125 mg por va IM, en dosis nica, o ci-
Diagnstico. Frotis citolgico de la vescula para bus-
profloxacina, 500 mg por va oral, en dosis nica, u ofloxacina,
car cuerpos de inclusin y clulas gigantes. Biopsia de piel
400 mg va oral, en dosis nica.
de una vescula tpica.
Tratamiento. El tratamiento sistmico controla los sig- Si hay posible coinfeccin por Chlamydia trachomatis:
nos y sntomas de los episodios herpticos, pero no erradica doxiciclina, 100 mg por va oral, 2 veces al da, durante 7 das.
la infeccin.
Primer episodio:
MICOSIS CUTNEAS
Dr. Ramn Daniel Simn
Los hongos fueron considerados durante largo tiempo los casos, aseptadas. Cuando la masa entrelazada de las
como miembros primitivos del reino vegetal, pero su inde- hifas permanece exclusivamente en un orden de disposicin
pendencia como grupo ahora es reconocida universalmente. imprecisa, esto se conoce como micelio. Este micelio indife-
Debido a que ellos son incapaces de fotosintetizar sus pro- renciado forma el cuerpo vegetativo bsico o talo, y con
pios requerimientos de alimentacin orgnica a partir del frecuencia es poco visible. Esto es el desarrollo de unas
bixido de carbono y el agua, tienen que existir necesaria- estructuras, partiendo de las hifas para propagarse o dise-
mente como saprofitos o parsitos. Se conocen entre 50 000 y minarse, lo cual da lugar a los rasgos caractersticos asocia-
100 000 especies; algunas son acuticas, otras marinas, pero dos a los hongos.
la mayora son terrestres. Los colores caractersticos de la superficie y la textura
Ms recientemente ha sido reconocida la capacidad de de muchos hongos son debidos a la formacin de grandes
los hongos para producir antibiticos, por ejemplo, la peni- cantidades de esporas diminutas, las cuales son capaces de
cilina y la griseofulvina. diseminarse con facilidad y de iniciar, por lo tanto, nuevas
A pesar de que pocas especies de hongos son pat- estructuras fngicas. Estas esporas se diferencian de unas
genas para los seres humanos, y aun cuando su importancia especies a otras, ya que una especie de hongo de estructura
es menor que la de las bacterias o los virus, ellos de ningn simple puede ser capaz de producir ms de un tipo de espo-
modo se pueden considerar insignificantes como causa de ra, siendo dependiente el tipo predominante en alguna ex-
enfermedad. El papel de los hongos como agentes patgenos tensin, en las condiciones para las cuales el hongo se en-
oportunistas ha llegado a tener una gran importancia con el cuentra expuesto y la etapa de su ciclo de vida. Normalmen-
uso de la teraputica inmunosupresora. te, el crecimiento vegetativo rpido que sigue a una coloniza-
Los hongos se diferencian de las plantas superiores en cin satisfactoria da lugar a la produccin de esporas
su estructura, nutricin y reproduccin. Su citoplasma se
vegetativas y asexuales que se diseminan con rapidez. Final-
encuentra rodeado de una pared celular rgida, la cual puede
mente, la prdida de una fuente nutritiva o el comienzo de
estar compuesta de celulosa, pero en su mayor parte est
otras condiciones adversas estn acompaadas por prepa-
formada por una sustancia semejante a la quitina. Carecen
raciones resistentes a un perodo de reposo. Estas se com-
de clorofila, por lo que son incapaces de realizar la fotosnte-
ponen de reproduccin sexual o la formacin de cuerpos
sis; poseen un ncleo verdadero y por eso se describen
como organismos eucariticos. Pueden ser unicelulares, vegetativos o ambas cosas.
como las levaduras, o las unidades celulares pueden estar Estructuras vegetativas. Las estructuras vegetativas
unidas unas con otras para formar largos filamentos o hifas, surgen a continuacin de la modificacin de clulas
tal como se ven en los hongos comunes. vegetativas simples o hifas, por ejemplo, las clamidosporas
En los trminos de la organizacin intracelular, las leva- se desarrollan a partir de clulas que se enriquecen con mate-
duras y los hongos son esencialmente similares y, bajo cier- riales nutritivos y forman una pared gruesa resistente a las
tas condiciones, algunas levaduras pueden llegar a ser fila- condiciones adversas. Habitualmente, ellas son ms gran-
mentos y algunos hongos pueden crecer y multiplicarse como des que otras clulas y se pueden formar nica o en grupos,
levaduras. Esta capacidad para cambiar de forma es conoci- pudiendo ser tambin intercaladas o en posicin terminal.
da como bimorfismo y es sumamente caracterstica de algu- Otra espora vegetativa unicelular es la artrospora. En
nos hongos patgenos. este caso se forman numerosos septos que dan lugar a ca-
Las hifas habitualmente se dividen en clulas mediante denas de pequeas esporas cuboides, con paredes ligera-
paredes transversales o tabiques, a pesar de que en un gru- mente engrosadas que se desprenden cuando se maduran.
po de hongos los septos estn formados solamente para La produccin de artrospora es una caracterstica de la fase
propsitos especiales y las hifas son, en la mayor parte de parasitaria de los hongos causales de las dermatofitosis.
234 Dermatologa
Reproduccin asexual. De manera distinta a las espo- Es importantsimo el raspado vigoroso de la lesin en los
ras vegetativas, las esporas asexuales estn formadas, habi- lugares relativamente secos.
tualmente, por estructuras especiales que reciben el nombre Examen directo. Para realizar el examen microscpico
de esporforas, y tambin estn formadas habitualmente en de diagnstico sistemtico el procedimiento es ms fcil
grandes cantidades, como resultado de la divisin nuclear mediante el aclaramiento de la muestra con una solucin de
mittica, la cual puede ocurrir de forma rpida y frecuente. potasio hidrxido (KOH) al 10 o al 30 %, durante 20 o 30 min;
Las esporas asexuales varan grandemente en tamao, el proceso puede acelerarse mediante el calentamiento sua-
forma, color y complejidad, pero son constantes en estos ve, evitando siempre calentar demasiado, lo cual pudiera
caracteres para las diferentes especies. Un hongo puede conducir a la cristalizacin. El dimetilsulfxido y agentes
producir ms de un tipo de espora asexual, siendo designa- similares pueden aadirse al KOH para acelerar el tiempo de
das usualmente como microesporas (microconidio) y aclaramiento, sin embargo, el primero puede conducir a la
macroesporas (macroconidio). destruccin de las hifas y dar lugar a resultados falsone-
Reproduccin sexual. La reproduccin sexual incluye gativos.
la fusin de 2 ncleos y una meiosis subsiguiente o divisin Los dermatfitos se identifican mediante la presencia
de reduccin. En contraste a lo que sucede en los animales y de las artrosporas y del micelio septado no pigmentado,
las plantas superiores, los hongos son con frecuencia transparente, que puede tener varias formas. Las especies
haploides y por lo tanto la meiosis tiene lugar a continua- de Candida muestran agrupaciones de levaduras, de aspec-
cin de la fusin y no antes de la formacin de clulas sexua- to oval, como si fueran germinaciones con seudomicelios y
les o gametos. Excepto en ciertas levaduras, el estado diploide micelios verdaderos (septados) en muchos casos.
es relativamente de corta vida. Este estado del ciclo de vida La microscopia directa es de valor en la ayuda del
es conocido con el nombre de estado perfecto, y sobre esta diagnstico de la candidiasis superficial, aunque pudiera
base se hizo una clasificacin de los hongos. experimentarse alguna dificultad en la diferenciacin de los
Se reconocieron 3 mtodos fundamentales diferentes filamentos de las levaduras (seudohifas) y las hifas de los
de reproduccin sexual, formando la base de la divisin de dermatfitos, pero casi siempre el examen cuidadoso mues-
los hongos en 3 clases: Phycomycetos, Ascomycetos y Basi- tra la presencia de clulas germinativas caractersticas. Cuan-
diomycetos. Todos aquellos hongos en los que se descono- do se observan las clulas de la levadura filamentosa o la
ce la reproduccin sexual y para los cuales no se reconoci presencia de clulas germinativas en cantidades proceden-
el estado perfecto son sealados o asignados a una cuarta tes de las muestras obtenidas por hisopo, raspado o extra-
clase, los hongos imperfectos o Deuteromycetos. das con pinzas, se sugiere el diagnstico de candidiasis
Diagnstico de laboratorio de las micosis superficia- superficial.
les. A pesar de que se puede sospechar el diagnstico de las Cultivo. Los dermatfitos crecen y se desarrollan
infecciones micticas superficiales con los hallazgos clni- satisfactoriamente en medios que contienen nitrgeno or-
cos, lo habitual es que se adopte una postura prudente y gnico y habitualmente se cultivan en agar que contenga
algunas veces esencial, as como solicitar la ayuda del labo- glucosa y peptona (medio de Sabouraud) o extracto de leva-
ratorio. Se debe realizar, siempre que sea posible, tanto el dura al 4 %. La contaminacin bacteriana es controlada me-
examen microscpico directo como el cultivo de materiales diante la adicin de cloramfenicol o gentamicina y de los
selectivos. Para el diagnstico general de las micosis super- hongos saprofticos con cicloheximida (actidione).
ficiales se debe considerar el uso de la lmpara de luz de Examen con la luz de Wood. El descubrimiento en 1925
Wood, as como los mtodos serolgicos. de que el pelo infectado por ciertos dermatfitos produce
Recopilacin del material. Se pueden tomar los raspa- una fluorescencia caracterstica en la luz ultravioleta filtrada
dos de la piel afectada con varios instrumentos, tales como por el cristal de Wood, fue un avance importante en la mico-
el escalpelo, el bistur, que se flamea antes de utilizarlo, pero loga mdica.
a veces, sobre todo si existen pequeas escamas, puede ser El cristal de Wood, que est compuesto por bario silicato
ms efectivo usar un bistur desechable de punta dura, que y contiene alrededor de 9 % de nquel xido, transmite los
se coloca en una posicin que tiene un ngulo de 90 en rayos de longitud de onda por encima de 365 nm. No todas
relacin con la superficie de la piel. En el lugar donde exista las especies de dermatfitos, capaces de invadir el pelo,
un borde definido de la lesin, es el sitio ideal para el raspa- producen fluorescencia; dentro de las que la producen se
do. Si la piel es grasienta se debe utilizar previamente un incluyen 2 especies: el Microsporum audouinii y el
desinfectante para limpiar el rea antes de realizar el raspa- Microsporum canis, que producen fluorescencia verde bri-
do. Se han utilizado otros mtodos como la cinta adhesiva, llante. Las fuentes ms comunes de error son las fluores-
siendo de mayor valor en la investigacin que en el trabajo cencias de color prpura o azulada, producidas por los
diagnstico sistemtico. En general, el pelo se debe arrancar ungentos que contienen petrolato, escamas, costras, sue-
en vez de cortar, teniendo mucho cuidado en escoger los ros, exudados, etc., un cuarto insuficientemente oscuro, la
cabellos partidos o sin brillo, o que se observaron con fluo- luz reflejada de la bata blanca del examinador y el fallo en
rescencia con la lmpara de luz de Wood. recordar que no todos los hongos producen fluorescencia.
En los sitios intertriginosos o mucocutneos se puede Esta prueba, si se realiza e interpreta de manera correcta, es
utilizar un hisopo con agua estril para obtener la muestra. virtualmente especfica.
Micosis cutneas 235
La lmpara de luz de Wood tiene valor en el diagnstico En el siglo XIX, el trabajo de una serie de observadores
de la pitiriasis versicolor, pudindose observar una fluores- culmin en el cultivo del microorganismo responsable de la
cencia de color amarillenta, debida, posiblemente, a la pre- tia y la provocacin experimental de enfermedades por ino-
sencia de levaduras de las especies Pityrosporum en algu- culacin cutnea del hongo. Sabouraud, al publicar Les
nos casos de pitiriasis capitis, en los orificios foliculares de Teignes, en 1910, clasific los dermatfitos y efectu otras
la cara y en la parte superior del tronco en los sujetos normales. observaciones clnicas y teraputicas, que hoy en da con-
Clasificacin. Las enfermedades producidas por hon- servan su exactitud. Por su trabajo, Sabouraud es conside-
gos se clasifican, segn su localizacin, en 3 grupos funda- rado con justicia el padre de la micologa mdica.
mentales: Epidemiologa. Los dermatfitos conforman 39 espe-
cies estrechamente relacionadas con 3 gneros imperfectos:
1. Micosis superficiales: son provocadas por hongos que Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Ahora se
invaden solo el tejido superficial queratinizado (piel, pelo, ha reconocido el estado perfecto o sexual de 21 de los
uas), pero no invaden los tejidos profundos: dermatfitos.
a) Queratomicosis. Afecta solamente la capa ms En la medida en que los dermatfitos evolucionan hacia
superficial de la piel y otras faneras, por ejemplo, el parasitismo humano, disminuye su capacidad de formar
pitiriasis versicolor. un estado perfecto. Aunque se han identificado 39 espe-
b) Dermatomicosis. Afecta estratos ms profundos de cies, solo unas pocas son responsables de la mayora de las
la piel, pelos y uas, por ejemplo, dermatfitos, den- infecciones humanas. Muchas de las otras especies son
tro de los que se encuentran el Epidermophyton, queratinoflicos habitantes del suelo, con escasa tendencia
Microsporum y Trichophyton, as como las candidas a infectar a seres humanos. As, un importante concepto
cutneas. para comprender las infecciones por dermatfitos es cono-
2. Micosis subcutneas: afectan piel y tejido celular sub- cer su ecologa, es decir, si la especie reside predominante-
cutneo, por ejemplo, cromomicosis, esporotricosis, mente en el suelo (geoflico), en animales (zooflicos) o en
micetomas. seres humanos (antropoflicos).
3. Micosis profundas o sistmicas: afectan rganos inter- Los microorganismos geoflicos estn adaptados para
nos y a menudo son muy graves, por ejemplo, his- habitar el suelo e infectan espordicamente a los seres hu-
toplasmosis, aspergilosis, criptococosis, candidiasis manos, lo que resulta en una enfermedad inflamatoria. El
sistmica, y otras. M. gypseum es el gefilo ms comn aislado en infecciones
humanas. Las especies zooflicas infectan a animales supe-
Estas micosis tienen como caracterstica la localizacin riores, pero pueden ser transmitidas en forma espordica a
en planos profundos y viscerales. los seres humanos.
La mayora de estos hongos viven saprofitos en el sue- Los animales domsticos y las mascotas se estn con-
lo, restos de vegetales, y penetran al organismo por trau- virtiendo en una creciente fuente de este tipo de infecciones
matismos de piel o mucosas, o por la inhalacin de esporas (M. canis en gatos o perros) en reas urbanas. La transmi-
por va exgena, por ejemplo, cromomicosis, esporotricosis, sin se puede producir a travs del contacto directo de una
histoplasmosis, etc. Otro grupo se encuentra formando par- determinada especie animal o, indirectamente por el pelo
te de la flora microbiana normal de un individuo: en la boca, infectado de animales que es transportado en prendas de
la faringe, el intestino; o de los animales, en espera de que se vestir, o est presente en establos o en forrajes contamina-
presenten circunstancias favorables para convertirse en dos. Las especies antropoflicas se han adaptado para infec-
patgenos, como por ejemplo: factores predisponentes, de- tar seres humanos, por lo que suelen ser de carcter epid-
bido a una exaltacin de la virulencia de los mismos, y por la mico, transmitindose de persona a persona por contacto
prdida total o parcial de la resistencia del husped. directo o, indirectamente, a travs de fomites. Contrario a las
infecciones zooflicas, los microorganismos antropoflicos
pueden provocar una infeccin relativamente no inflamatoria,
localizada, a menudo, en reas cubiertas del cuerpo.
DERMATOFITOSIS Independientemente de los factores del husped y los
geogrficos, se debe tener en cuenta la virulencia del
microorganismo infectante.
La dermatofitosis es una infeccin superficial del tejido Patogenia. La manera en que se inicia y mantiene una
queratinizado, causada por los hongos dermatfitos. infeccin por dermatfitos aporta informacin que puede
Historia. El estudio de las dermatofitosis ha sido favo- ser til para conocer las manifestaciones clnicas de estas
recido por el carcter superficial de sus manifestaciones cl- infecciones. Muchos de estos datos han provenido de in-
nicas. Estas infecciones fueron descritas en los primeros fecciones inducidas experimentalmente. Iniciar la infeccin
relatos histricos. Tia, un nombre que persiste en la actua- clnica demanda ms que un mero inculo grande de hon-
lidad, se refiere literalmente a una larva de insecto (polilla de gos. En estudios de pie de atleta experimental, los volunta-
la ropa) que era considerada por los romanos la causa de la rios que sumergieron un pie en agua altamente contaminada
infeccin. por T. rubrum o T. mentagrophytes no adquirieron infeccin
236 Dermatologa
activa, a menos que el pie fuese traumatizado primero. Por IgG, IgM, IgA e IgE. Sin embargo, estos anticuerpos no son
ende, la presencia de un medio adecuado en la piel del hus- especie especficos y tienen reaccin cruzada con otros hon-
ped es de importancia crucial en la aparicin de derma- gos dermatfitos y saprofitos, incluidos los transmitidos
tofitosis clnica; adems del traumatismo, es importante la por el aire. Tambin se ha observado que los anticuerpos
hiperhidratacin de la piel con maceracin. La oclusin con tienen reaccin cruzada con el isoantgeno del grupo A de
un material no poroso aumenta la temperatura y la hidratacin sangre humana y la sustancia intercelular de la epidermis.
de la piel, e interfiere en la funcin de barrera del estrato Las infecciones crnicas por T. rubrum y las derma-
crneo. La oclusin natural provocada por usar calzado no toftides han sido acompaadas por anticuerpos fijadores
poroso contribuye definitivamente a la aparicin del pie de de complemento y precipitantes. El principal mecanismo
atleta. inmunolgico de defensa en las infecciones por dermatfitos
En climas tropicales, los sujetos no aclimatados suelen es la respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV.
presentar lesiones de tia del cuerpo, debido, en parte, a la Dermatoftides. Las reacciones de dermatoftide son una
vestimenta oclusiva. Se inocula la piel del husped en con- parte importante de la discusin de la inmunologa de los
diciones adecuadas, se suceden varios estadios a travs de dermatfitos. Estas son reacciones inflamatorias secunda-
los cuales progresa la infeccin. Estos estadios son aplica- rias de la piel, en un sitio distante de la infeccin mictica
bles a la mayora de las infecciones superficiales por asociada. A la inversa del material obtenido de la derma-
dermatfitos. Consisten en un perodo de incubacin y des- tofitosis, los cultivos y exmenes con KOH de las lesiones
pus de agrandamiento, seguido por otro refractario y un IDE son negativos. Por lo general, las reacciones IDE se
estadio de involucin. Durante el perodo de incubacin un acompaan de una prueba cutnea con tricfito retardada
dermatfito crece en el estrato crneo, a veces con signos reactiva. Se desconoce el mecanismo responsable de esta res-
clnicos mnimos de infeccin. Se ha postulado un estado de puesta, pero puede involucrar una respuesta inmunolgica
portador cuando se detecta un dermatfito en la piel aparen- local al antgeno mictico absorbido sistemticamente.
temente normal por examen con KOH o cultivo. Desde el punto de vista clnico, las reacciones IDE pue-
Los dermatfitos producen queratinasas y otras enzimas den adoptar varias formas y tienden a aparecer en el momen-
proteolticas, pero no se conoce totalmente su participacin to cumbre de la infeccin por dermatfitos o poco despus.
en la patogenia de la infeccin clnica. Hay evidencias de As mismo, sobreviene con frecuencia inmediatamente des-
que puede haber digestin enzimtica real de la queratina. pus de iniciar el tratamiento antimictico sistmico, obser-
La conclusin obvia de estos estadios es que la res- vndose que la incidencia de IDES en una poblacin no
puesta inmunolgica del husped, y tambin las enzimas o seleccionada con dermatfitosis es del 4 al 5 %. En ocasio-
las toxinas producidas por el microorganismo, explican los nes, se justifica el tratamiento esteroideo tpico o sistmico
hallazgos clnicos de las dermatofitosis, de modo que su simultneo, adems de la griseofulvina, sobre todo si la
patogenia no se conoce por completo, por lo que es proba- dermatoftide es sumamente generalizada o inflamatoria.
ble que participen otros factores que todava no han sido
dilucidados. En estas infecciones, el papel del husped Tia del cuero
interacta con caractersticas del microorganismo infectante
y debe ser analizado por separado. cabelludo (Tinea capitis)
Inmunologa. En los ltimos aos, se ha estudiado
exhaustivamente la inmunologa de las infecciones por Es una dermatofitosis del cuero cabelludo y el pelo aso-
dermatfitos, no obstante, el conocimiento en esta rea es ciado, causada por diversas especies de los gneros Mi-
an incompleto. La resistencia de las infecciones por crosporum y Trichophyton; las especies de Epidermophy-
dermatfitos puede implicar mecanismos inmunolgicos o ton no se asocian con la enfermedad.
no, por ejemplo, despus de la pubertad sobreviene una Epidemiologa. La fuente de infeccin depende de si el
resistencia natural a la tia del cuero cabelludo, causada por agente causal es geoflico, zooflico o antropoflico. Estos
el M. audouinii. Algunos autores han atribuido esta resis- factores tienen una participacin en determinar el grado de
tencia al aumento de cidos grasos saturados fungistticos inflamacin clnica. Los microorganismos antropoflicos
y fungicidas de cadena larga, que se producen despus de mantienen su virulencia en la transmisin interpersonal, lo
la pubertad. Adems, una sustancia conocida como factor que permite que el carcter epidmico sea una caracterstica
inhibitorio srico (SIF) parece limitar el crecimiento de los prominente de estas infecciones.
dermatfitos al estrato crneo, en la mayora de las circuns- Los pacientes afectados con ms frecuencia son nios
tancias. No es un anticuerpo, pero es un componente de 4 a 14 aos; las infecciones en adultos son poco frecuen-
dializable, termolbil, del suero fresco. tes, pero, de hecho, existen fundamentalmente cuando el
La transferrina fija el hierro que necesitan los dermat- agente causal es una especie de Trichophyton.
fitos para continuar su crecimiento; as mismo, se ha identi- Muchos estudios han demostrado un predominio en el
ficado un inhibidor de la alfamacroglobulina queratinasa en sexo masculino, en las infecciones causadas por Micros-
el suero, lo cual puede modificar el crecimiento de los microor- porum. En el caso de T. tonsurans, la tasa de infeccin mas-
ganismos. La infeccin induce la produccin de anticuerpo culino-femenina es igual durante la infancia, pero favorece a
precipitante, hemaglutinantes y fijadores del complemento: las mujeres en la edad adulta. En muchos casos, sobre todo
Micosis cutneas 237
en infecciones inflamatorias, o en infecciones por M. au- el resto cae, debido a que la raz pierde fuerza para sostener-
douinii, la enfermedad es autolimitada y pocas veces se lo, lo que da origen a pequeos pelos cortos.
extiende ms all de la pubertad. Las infecciones por T. ton- Los pelos parasitados no crecen, sin embargo, el proce-
surans tambin pueden ser autolimitadas, sin embargo, pa- so de queratopoyesis, lejos de interrumpirse, est incremen-
recen extenderse a la poblacin adulta con ms frecuencia tado; lo que sucede es que se genera un empate: el organis-
que el M. audouinii. mo produce queratina y el hongo la destruye en el momento
Los microorganismos responsables de esta enferme- en que se forma, por ello se produce un pelo frgil, quebradi-
dad pueden cultivarse de cepillos, peines, gorras, fundas zo, que se rompe apenas sale a la superficie, con el ms mni-
de almohadas, butacas y otros objetos; asimismo, la enfer- mo traumatismo. Todo este proceso explica la morfologa y
medad se puede transmitir de nio a nio por la exposicin sintomatologa clnica, constituida por una trada:
en escuelas o crculos infantiles. Los pelos afectados pue-
den albergar microorganismos infecciosos por un ao o 1. Placas seudoalopcicas que pueden ser nicas o varias;
ms, despus de haber sido desprendidos del husped; el el tamao de estas vara en dependencia de la evolucin
hacinamiento es un factor importante en el aumento de las del padecimiento. En las placas no falta el pelo en reali-
probabilidades de transmisin. En la tia del cuero cabellu- dad, sino que est roto (Fig. 16.1).
do se ha demostrado de forma reiterada la existencia de un 2. Pequeos pelos cortos, envainados, decolorados, de
estado de portador asintomtico; esto tiene importantes aproximadamente 2 a 5 mm, en ocasiones blanquecinos
implicaciones epidemiolgicas, dado que las fuentes silen- por la gran cantidad de esporas que contienen; a veces
ciosas de infeccin son ms difciles de detectar y erradicar. se observan como puntos negros enterrados en la piel.
Etiologa y patogenia. Casi todas las especies de 3. Escamas ms o menos abundantes.
Microsporum o Trichophyton pueden provocar tia del
cuero cabelludo, por lo que los agentes causales pueden
clasificarse segn su preferencia por el husped, es decir,
antropoflicos, zooflicos, geoflicos, y segn produzcan
artrosporas fuera o slo bajo la cutcula del pelo (ectotrix) o
dentro del pelo (endotrix).
Diversos autores han estudiado la patogenia del cuero
cabelludo. El pelo parece ser susceptible a los dermatfitos
ectotrix durante la fase angena, media o tarda. Por lo gene-
ral, la infeccin comienza en el estrato crneo perifolicular y,
despus de un perodo de incubacin, las hifas suelen
diseminarse hacia el interior y alrededor del tallo del pelo,
descienden hacia el folculo y penetran en la porcin media
del pelo. Posteriormente, las hifas descienden dentro de la
porcin intrapilosa del pelo hasta alcanzar el borde de la
zona queratgena, y continan creciendo en equilibrio con
el proceso de queratinizacin, de modo que no pasan el
lmite superior de la zona queratgena.
Manifestaciones clnicas. Los distintos microorganis-
mos que causan tia del cuero cabelludo se pueden mani- Fig. 16.1. Tia no inflamatoria en cuero cabelludo.
festar por diferentes formas clnicas:
En el caso de los nios, las madres refieren que estn
- Tia seca de la cabeza o no inflamatoria: perdiendo pelo, y en apariencia as lo parece, pero si obser-
Tricoftica. vamos la zona con una lupa se apreciar el aspecto de los
Microsprica. pelos parasitados, diferencindose de la tricotilomana, en la
- Tia inflamatoria: que los pelos se ven cortos a diferentes alturas, pero sin
Querion de Celso. alteraciones en su color, ni en su forma.
Granulomas dermatofticos. La tia seca de la cabeza o no inflamatoria presenta 2 va-
Favus. riedades morfolgicas:
Tia seca de la cabeza o no inflamatoria. Es la varie- 1. Tricoftica. Generalmente es causada por el T. tonsurans
dad ms comn. Se inicia el crecimiento radiado del hongo y otros como el T. mentagrophytes, T. violaceum, T. schoen-
mediante sus micelios o filamentos, que invaden todo aque- leinii. Se presenta en forma de varias placas pequeas,
llo que tiene queratina y, por ende, al pelo, que es un tallo escamosas, con pocos pelos cortos, que ligeramente salen a
rgido de este material. Los pelos son atacados a nivel de la la superficie; a este aspecto se le ha denominado signo
base de la porcin intrafolicular, de manera que se degrada del escopetazo, es decir, como pequeos granos de
la queratina a nivel del bulbo y matriz del pelo, por lo tanto plvora.
238 Dermatologa
En ocasiones las placas seudoalopcicas escamosas se Debe destacarse que no se trata de una tia infectada por
entremezclan con pelos sanos, dando el aspecto similar grmenes pigenos. En raras ocasiones el querion puede
a una dermatitis seborreica. Al microscopio estos pelos generar respuestas inmunolgicas a distancia, como ides en
tienen una parasitacin tipo endotrix. manos y eritema nudoso en piernas.
2. Microsprica. Producida generalmente por el M. canis y Granulomas dermatofticos (tia profunda, granuloma
otros como el M. gypseum, M. ferrugineum, M. audouinii. tricoftico, granuloma de Majochi, enfermedad de Wilson).
Se presenta una sola placa grande, seudoalopcica, cir- Son producidos en raras ocasiones cuando los dermatfitos,
cular, escamosa y con abundantes pelos cortos de aproxi- por una falta de los sistemas defensivos de deteccin de la
madamente 4 a 5 mm, dando el aspecto como si hubiesen piel, penetran ms all de la capa crnea e invaden la dermis
sido cortados al mismo nivel (segados). Al microscopio y en ocasiones otras estructuras. Casi siempre son causa-
los pelos estn parasitados por fuera y por dentro (tipo dos por algunas especies del gnero Trichophyton, sobre
ectoendotrix). todo antropoflicos (en este gnero es donde se incluye la
mayor cantidad de este tipo de especies que se adaptan ms
Aunque regularmente las tias de la cabeza se presen- fcilmente que las zooflicas, por ejemplo, T. rubrum).
tan bajo la descripcin anterior, se pueden observar falsas Se presentan en todas las edades, con mayor frecuen-
tias microspricas y tricofticas, lo que depende de la can- cia entre la 3ra. y 4ta. dcadas, y en el sexo femenino, porque
tidad del inculo y de las infecciones asociadas como las es ms frecuente que la mujer adulta presente tia crnica de
pediculosis, debido a que los piojos arrastran las esporas la cabeza; y en los casos de la piel lampia, por la costumbre
por todo el cuero cabelludo. que tienen las mujeres de rasurarse el vello de las piernas, lo
En estos casos de tia seca, el organismo, por lo regu- que provoca que las esporas de los hongos penetren ms
lar, no se ha enterado inmunolgicamente de los agentes fcilmente al folculo piloso.
infecciosos, o bien no hace nada para eliminarlos (por rom- Entre los factores predisponentes se encuentran la
per el equilibrio), y es el tratamiento o la pubertad con sus tia previa o crnica, diabetes, desnutricin, pubertad retar-
cambios hormonales los que rompen este equilibrio. dada, inmunodeprimidos (como en pacientes con linfomas),
Tia inflamatoria leucemias, terapia con citotxicos y esteroides sistmicos.
Querion de Celso. Es un estado inflamatorio de defensa Con mayor frecuencia se presentan en la piel lampia,
e irnicamente ms perjudicial al husped. Ocurre cuando el sobre todo en miembros inferiores, superiores, tronco y cara,
husped se entera de la existencia del hongo y pone en y excepcionalmente en la cabeza, afectando el cuero cabellu-
juego sus mecanismos inmunolgicos para eliminarlo. Este do. En ambas topografas (cabeza y piel lampia) los
proceso se realiza a travs de la inmunidad celular. El hecho granulomas se manifiestan en 3 fases: la primera fase o
de que los agentes causales sean ms frecuentemente de herptica, es similar e indistinguible de una tia seca; est
origen zooflico, no tiene que ver con la capacidad agresiva constituida por placas escamosas, seudoalopcicas y con
del dermatfito, sino con las variantes antignicas que por pequeos pelos cortos; es poco pruriginosa y sumamente
lo regular no han sido reconocidas por el organismo. crnica; esto da paso a la segunda fase o nodular, formada
Etiologa. Con mayor frecuencia es producido por el por pequeos ndulos de aproximadamente 2 cm de dime-
M. canis y el T. mentagrophytes. Desde el punto de vista tro, duros y dolorosos a la palpacin, que tienden a
clnico, se puede observar un espectro de cambios infla- reblandecerse para dar paso a la tercera fase o degenerativa,
matorios; se inicia como una tia seca, compuesta por una o constituida por lceras y fstulas que se comunican entre s,
varias placas seudoalopcicas, con descamacin y pelos de las que sale un exudado purulento, espeso y rico en estruc-
cortos; el padecimiento comienza a presentar ms eritema e turas fngicas. No tienen tendencia a la curacin espontnea.
inflamacin; esto da paso a una lesin tumoral, de bordes En la piel lampia se presentan las mismas fases; el
bien definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pstulas, padecimiento puede ser extenso o limitado. Se inicia con la
de las que drena abundante pus, y es por esta imagen clnica fase herptica, similar a la tia del cuerpo; las lesiones estn
que recibe el nombre de querion, que significa panal de constituidas por placas eritematoescamosas con bordes ac-
abejas. tivos y pruriginosos. Estas lesiones se hacen crnicas y dan
El sntoma ms importante en esta entidad es el dolor; paso a la fase nodular, formada por ndulos con aspecto de
se pueden presentar adenopatas satlites y retroauriculares; chcharos, que miden de 0,5 a 3 cm de dimetro, de color
si el proceso contina, paulatinamente los pelos cortos son violceo, dolorosos y duros a la palpacin, que tienden a
expulsados o quedan bajo el proceso inflamatorio. En el tr- disponerse alrededor de la placa escamosa y forman un cl-
mino de aproximadamente 8 semanas, la respuesta hstica y sico cordn nudoso. En la fase degenerativa los ndulos se
sobre todo la inmunidad celular, eliminan por completo el reblandecen para formar lceras, de las cuales drena un
parsito, pero dejan como consecuencia zonas de alopecia exudado espeso. Espordicamente se presentan fstulas y
definitiva con fibrosis, debido a que el folculo piloso es dao seo.
atacado constantemente. Diagnstico diferencial:
A pesar de que el querion de Celso es un proceso en el
que el husped se defiende y puede autoeliminar el parsito, 1. Tias del cuerpo.
hay que tratarlo con rapidez por las secuelas que provoca. 2. Querion de Celso.
Micosis cutneas 239
variable; de todos modos, ms adelante se suelen observar cido-resistentes o blastomicosis norteamericana. Las le-
zonas secundarias de infeccin. siones ms profundas se pueden asemejar a abscesos
Manifestaciones clnicas. La tia del cuerpo puede te- bacterianos, paniculitis o vasculitis nodular. Las tias facia-
ner diversas presentaciones clnicas. La ms frecuente es la les suelen parecerse al lupus eritematoso o a la derma-
lesin anular tpica, con un borde activo eritematoso y, en tomiositis. Otras entidades que deben considerarse son las
ocasiones, vesiculoso; con frecuencia, el centro de la lesin fotodermatosis, como la erupcin polimorfa solar, la dermati-
presenta aclaramiento, pero puede haber variaciones. El tis de contacto y el acn roscea.
sntoma ms importante es el prurito. Tratamiento. Para las lesiones aisladas de la tia del
A menudo, en las tias del cuerpo producidas por el cuerpo, los agentes tpicos como el nitrato de miconazol al
T. rubrum, el centro presenta anillos concntricos, puede 1 %, el clotrimazol al 2 % y otros imidazoles tpicos, o
haber placas de infeccin confluentes y con frecuencia se piridonas como la ciclopiroxolamina al 1 %, son los ms efec-
observan lesiones policclicas o psoriasiformes. Es eviden- tivos. Tambin se pueden utilizar pomadas de azufre y cido
te que debe haber un alto ndice de sospecha de tia, ante saliclico como la Whitfield, tolnaftato o pinceladas a base
todo rash rojo, escamoso. de timol saliclico, y otras. Para las lesiones generalizadas
Esta enfermedad puede aparecer en cualquier rea. Cuan- ms inflamatorias se indica griseofulvina en una dosis equiva-
do la causa es un microorganismo zooflico, las lesiones se lente a 0,5 g o 1 g/da, segn la variedad utilizada. En las
suelen localizar en piel expuesta (cabeza, cuello, cara y bra- infecciones que no responden a la griseofulvina puede ser
zos); y cuando es secundaria al M. canis, las lesiones pue- til el ketoconazol.
den ser inusitadamente numerosas. La producida por
microorganismos antropoflicos suele afectar reas ocluidas
o de traumatismo.
Tia crural (tinea cruris)
Hallazgos de laboratorio. El diagnstico correcto debe
basarlo el clnico en el laboratorio. Las muestras para exa- La tia crural es una dermatofitosis que se localiza en la
men con KOH deben tomarse del borde activo de la lesin, regin inguinal, los genitales, el rea pubiana, la piel perineal
sitio donde son ms numerosos los microorganismos. Se y perianal.
visualizan hifas tabicadas, ramificadas en el estrato crneo; Epidemiologa. La tia crural es casi exclusivamente
si hay lesiones bulosas, el mayor nmero de microorganismos una dermatosis masculina. Las razones de estas preferen-
se encuentran examinando el techo de la ampolla; por lti- cias pueden depender de varios factores: 1) los hombres
mo, si las lesiones son granulomatosas, drmicas, la mayor usan prendas de vestir ms oclusivas que las mujeres; 2) de-
positividad de cultivo se obtiene usando material de biopsia bido al escroto, la piel de la regin inguinal de los hombres
con inculo. No se debe realizar solo el examen directo, el puede estar sujeta a una mayor rea de oclusin; 3) en gene-
cultivo es necesario; el material infectado se debe inocular ral, los hombres tienen ms actividad fsica que las mujeres,
en agar dextrosa de Sabouraud con antibiticos. Se requie- por lo que la ingle puede permanecer caliente y hmeda por
ren 4 semanas de incubacin a temperatura, antes de descar- perodos ms prolongados; 4) en los hombres puede haber
tar las placas de cultivo. mayor incidencia de otros sitios de infeccin por derma-
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de tfitos, por ejemplo, tinea pedis, capaces de funcionar como
la tia del cuerpo es variable. En la tia anular habitual se un reservorio para nuevos casos de tia crural.
deben considerar entidades como el eritema anular centrfu- El contacto fsico cercano, directo o indirecto, no pare-
go (EAC), eccema numular y el granuloma anular (GA). Por ce igualar las diferencias citadas anteriormente. Los factores
lo general, en el EAC hay descamacin por detrs del borde ambientales son importantes en el comienzo y propagacin
de avance, mientras que en la tia del cuerpo se le observa de la tia crural. Es bien sabido que estas infecciones son
en todo el borde de avance. En el eccema numular hay cam- ms frecuentes en los meses de verano o en climas tropica-
bios eccematosos o costra en toda la lesin y no se observa les, en los que el calor y la humedad ambiente son mximos.
aclaramiento central; adems, las lesiones tienden a ser ms Si se agrega la oclusin por prendas de vestir o trajes de
numerosas y simtricas que en la tia del cuerpo. bao hmedos, se crea un medio ptimo para la iniciacin o
En el GA, ppulas intradrmicas sin alteraciones epidr- el recrudecimiento de esa infeccin. Una ltima considera-
micas significativas conforman el borde de las lesiones. Si la cin epidemiolgica importante es la participacin de der-
lesin clnica tiene un aspecto ms papuloescamoso, hay matofitosis de otras partes del cuerpo como reservorio de
que considerar otras entidades papuloescamosas tpicas autoinfeccin en la tia crural.
(psoriasis, liquen plano, sfilis secundaria, dermatitis Etiologa. Los microorganismos ms comunes que cau-
seborreica, pitiriasis rosada o pitiriasis rubra pilaris). san tia crural son el E. floccosum, T. rubrum y T. men-
La mayora de las entidades anteriores se distinguen tagrophytes. Hay diferencias en el nmero de infecciones
con facilidad por sus signos clnicos caractersticos y por causadas por cada especie, las que dependen de la preva-
biopsia. En las variantes inflamatorias de la tia del cuerpo, lencia de cada una en la poblacin estudiada. La ingle es la
las infecciones bacterianas, candidisicas y micticas profun- localizacin ms comn de infecciones por E. floccosum.
das participan en el diagnstico diferencial. Las lesiones Manifestaciones clnicas (Figs. 16.8-16-10). El prurito
verrugosas y granulomatosas pueden simular infecciones es un sntoma comn; puede haber dolor si el rea comprome-
Micosis cutneas 243
3. El tipo vesiculoso o vesicoampollar que es causado ha- En la tia intertriginosa de los pies se recomienda un
bitualmente por el T. mentagrophytes, variedad curso de 3 meses de griseofulvina y un imidazol tpico o
interdigital. Cerca de la garganta del pie y en la regin tolnaftato, as como la pomada de Whitfield.
medioanterior de la superficie plana se observan peque- Cuando hay maceracin, eritema o denudacin de la
as vesculas o vesicopstulas, que por lo general se piel asociada con dolor, se debe descartar una infeccin
acompaan de descamacin, al igual que en las regiones bacteriana, secundaria mediante cultivos y tinciones de Gram.
interdigitales. Es ms frecuente observar ampollas grandes. Si se demuestra una infeccin bacteriana, corresponde insti-
4. El tipo ulcerosa aguda, que se puede asociar con tuir antibiticos sistmicos apropiados, sobre la base de los
maceracin, denudacin segregante y ulceracin de estudios de sensibilidad. En estos casos es necesaria la te-
reas de la planta del pie. Es caracterstica la hiperque- raputica a base de fomentaciones de acetocprico o de
ratosis blanca evidente. A menudo, esta infeccin se acriflavina, o de cido actico al 1/4 %, si hay crecimiento de
complica por sobrecrecimiento bacteriano secundario. Pseudomonas. Asimismo, se indica con frecuencia la tintura
Las 2 variantes finales se suelen observar junto con una de Castellani.
reaccin ide vesiculosa, ya sea en una distribucin
tipo dishidrtica en las manos, en la regin lateral del Tia de las uas y onicomicosis
pie, o en el rea de los dedos de los pies.
Hallazgos de laboratorio. En la tia de los pies el exa- La tia de las uas (tinea unguium) se define clni-
men con KOH de las escamas es positivo para hifas camente como una infeccin por dermatfitos de la lmina
tabicadas, ramificadas. Si hay lesiones vesicoampollares, el ungueal. Por el contrario, la onicomicosis es toda infeccin
examen de una porcin del techo de la ampolla arroja la mxi- de la ua causada por cualquier hongo, incluidos no dermat-
ma tasa de positividad. Se deben realizar cultivos en el me- fitos y levaduras.
dio de Sabouraud con agregado de ciclohexamida y Epidemiologa. La onicomicosis es una infeccin co-
cloranfenicol. mn, que representa el 20 % de la patologa ungular. Alrede-
Diagnstico diferencial. Se puede efectuar adecuada- dor del 30 % de los pacientes con infecciones por derma-
mente si se presenta un cuadro clnico compatible y un exa- tfitos en otras partes del cuerpo tambin presentan tia de
las uas.
men directo o cultivo positivo. En cambio, si estos hallazgos
Las infecciones micticas de las uas son casi exclusi-
son negativos, el diagnstico diferencial es amplio. Otros
vamente una enfermedad del adulto. Los nios pueden afec-
diagnsticos que se deben considerar en la evaluacin de
tarse durante epidemias familiares, pero en ellos el creci-
una dermatosis interdigital son: candidiasis, eritrasma y ca-
miento ungular ms rpido parece dificultar la infeccin. Las
llos blandos.
consideraciones epidemiolgicas analizadas en el acpite
En la variedad hiperqueratsica escamosa, la tia de los
sobre tia de los pies tambin se aplican a la tia de las uas.
pies puede confundirse con enfermedades como psoriasis,
De todos modos, como las infecciones micticas de las uas
queratodermias hereditarias o adquiridas de las palmas y las son ms crnicas y recalcitrantes al tratamiento, brindan
plantas, pitiriasis rubra pilaris y sndrome de Reiter. una fuente endgena de reinfeccin de los pies.
En la dermatitis de contacto debida al calzado, las lesio- Etiologa y patogenia. La onicomicosis no solo es cau-
nes se localizan con ms frecuencia en el dorso de los pies, sada por dermatfitos, sino tambin por ciertas levaduras y
no as en la tia de los pies. En los nios, la dermatitis peridi- hongos que no lo son. Mundialmente, los dermatfitos ms
gital y la atpica son ms comunes que en la tia de los pies. comunes que causan tia de las uas son: T. rubrum, T. menta-
En la presentacin vesiculosa o vesiculopustulosa la grophytes (var. interdigitale) y E. floccosum. Sin embargo, si
tia de los pies puede confundirse con psoriasis pustulosa, un dermatfito es endmico de una determinada regin geo-
pustulosis palmar y plantar, y piodermitis bacterianas. grfica, este, a menudo, es la causa de las infecciones ungu-
Tratamiento y prevencin. La tia de los pies se puede lares, as como de otras dermatofitosis de esa zona.
transmitir por contacto con escamas infectadas en los pisos Las infecciones ungulares por Microsporum son suma-
de baos y piscinas, as como en la ropa. Es importante el mente raras. Es evidente que el T. rubrum es la causa ms
control de la hiperhidrosis simultnea para prevenirla. Se comn de infecciones de las uas de los dedos de la mano,
pueden utilizar polvos o talcos antimicticos (polvos con pero las uas de los pies pueden infectarse por muchos de
cido undecilnico, zeolita o de tolnaftato), junto con calza- los microorganismos citados. Numerosos hongos no
do no oclusivo. dermatfitos han sido asociados con infecciones ungulares.
En ocasiones, la aplicacin tpica de hexahidrato de Se ha observado que, de las levaduras, la Candida albicans
cloruro de aluminio al 20-25 % ayuda a eliminar la humedad invade la ua solo en la candidiasis mucocutnea crnica.
excesiva. En la tia franca de los pies, es ptima la griseo- Se han aislado otras especies de Candida, como C. para-
fulvina ultramicronizada, 0,5 g/da, durante 3 meses. El trata- psilosis, de las uas de los dedos de los pies. A menudo,
miento prolongado se debe al mayor perodo de recambio tambin se han cultivado hongos no dermatfitos de
del estrato crneo de manos y pies. Con este esquema tera- uas consideradas clnicamente onicomicticas. Sin em-
putico las tasas de curacin son del 90 %. bargo, se requieren criterios estrictos para implicar a
246 Dermatologa
de C. albicans. Se puede apreciar leucorrea blanqueci- 2. Con oniclisis. Se inicia por el borde libre provocando el
na, espesa, grumosa, no ftida y pruriginosa. desprendimiento de la ua (oniclisis). La ua aparece
2. Balanitis o balanopostitis. Se adquiere con mayor fre- opaca, estriada, se observan cambios de color que van
cuencia por la pareja sexual. Se caracteriza por eritema, del amarillo al verde, y la pigmentacin puede llegar a ser
micropstulas, erosiones y fisuras; pueden presentarse negra.
placas blanquecinas a travs del glande y el surco
balanoprepucial.
Fig. 16.29. Candidiasis de uas y regin periungueal. Fig. 16.32. Candidiasis de uas y regin periungueal.
252 Dermatologa
Candidiasis del rea del paal. Se produce a partir de tambin se pueden realizar tinciones. Al microscopio
una dermatitis del rea del paal, debido a que la orina man- pueden observarse cmulos de blastosporas y seu-
tiene hmeda esta zona; adems, se genera irritacin de la domicelios cortos o largos. En el caso de piel y uas no
piel porque la urea al degradarse se transforma en amonaco, se encuentra seudomicelio, pero el aislamiento del hongo
por lo que al imponer tratamiento con mltiples pomadas, en los medios de cultivo nos indica la enfermedad, debi-
sobre todo esteroides, favorecen la rpida colonizacin por do a que la Candida no es flora habitual de esta regin.
candidas de las regiones glteas, genitales e inguinales. Se 2. Cultivos. Las colonias en el medio de Sabouraud crecen
caracteriza por lesiones eritematoescamosas, acompaadas por de 2 a 3 das, a temperatura ambiente de laboratorio, y se
vesculas, pstulas y costras hemticas con prurito y ardor. observan blanquecinas, hmedas y opacas. El hecho de
Candidiasis mucocutnea crnica. Es casi exclusiva que tengamos un cultivo positivo no nos indica una
de los nios con ciertos desrdenes genticos, defectos de candidiasis, debido a que estas son parte integrante de
la funcin del timo, que llevan a alteraciones a nivel de la nuestra flora, por lo que es importante la correlacin
inmunidad celular; las ms comunes son agammaglobuline- clnico-micolgica.
mias, sndrome de Di George, hipoparatiroidismo y timomas. 3. Biopsia. Es til en los casos cutneos profundos. La
Las lesiones se presentan en todo el cuerpo y las mu- histopatologa reporta un granuloma tuberculoide, acom-
cosas; en la piel pueden ser granulomatosas. paado de estructuras fngicas (blastosporas y seudo-
Es muy difcil de curar y una buena proporcin de estos micelio) que resaltan ms con tinciones especiales de
pacientes no llega a la edad adulta, porque se generaliza a PAS y Grocott.
todos los rganos de la economa. 4. Pruebas inmunolgicas. Intradermorreaccin a la can-
Granuloma candidisico. Variedad rara, ms frecuente didina, monovalentes y polivalentes (ambas nos indi-
en nios con severos defectos de la inmunidad celular, y en can nicamente el primocontacto, por lo que este hecho
adultos con diabetes mellitus descompensada o con disminuye la ayuda diagnstica). En la actualidad se
timomas. Las lesiones se presentan en cualquier parte de la utiliza para valorar hipersensibilidad tarda.
piel, son verrucosas, vegetantes, y pueden llegar a la ulce-
5. Serologa. Es til sobre todo para los casos profundos y
racin. No responden favorablemente a la teraputica, por lo
sistmicos; las tcnicas ms usadas son: precipitacin,
que tienen gran facilidad a la diseminacin sistmica.
fijacin de complemento, inmunofluorescencia directa e
Formas sistmicas. Para poder imputar a la C. albicans
indirecta.
alguna accin patgena en un proceso sistmico se requiere
aislar el organismo en repetidas ocasiones y en nmero apre-
Aspectos inmunolgicos. Por ser las especies de Can-
ciable.
didas pobladores normales de las mucosas, el contacto con
Es una variedad rara; se observa sobre todo en nios
el aparato inmune se inicia desde el nacimiento. Dentro de
con defectos de la inmunidad celular y en adultos con diabe-
los mecanismos de proteccin del organismo contra estas
tes mellitus descompensada.
infecciones, se encuentran: la presencia de transferrina srica,
Diagnstico diferencial:
los anticuerpos y la misma inmunidad celular.
1. Candidiasis mucocutnea: En algunos pacientes con candidiasis se pueden obser-
a) Oral: estomatitis aftosa, geotricosis, lengua saburral, var bajos niveles de transferrina; en cambio, en pacientes
herpes, lengua geogrfica. diabticos, con frecuencia se encuentran anticuerpos
b) Vulvovaginitis: infecciones por Trichomonas, Garde- anticandidina, que prcticamente no existen en personas
nerella, Neisseria, y otros. sanas; sin embargo, la mayor importancia de la proteccin
c) Balanitis: causada por Trichomonas, Neisseria, her- inmunolgica se debe a la inmunidad celular, ya que altera-
pticas e inespecficas. ciones a este nivel se expresan por la presencia de candidiasis.
2. Candidiasis cutnea: Tratamiento. Depender del tipo de candidiasis y del
a) Intertrigos infecciosos interdigitales, submamarios, factor predisponente al que est ligado, por lo que a veces
inguinales y axilares: tia cruris, eritrasma, dermati- solo se requieren tratamientos tpicos y otras, tratamiento
tis por contacto, psoriasis invertida, y otros. sistmico.
b) Candidiasis ungueal: tia de las uas, melanoma Tpico. Se debe corregir el pH con soluciones bsicas
subungueal, infecciones bacterianas, dermatitis por (solucin de bicarbonato o de borato de sodio con violeta
contacto, deficiencias vitamnicas, liquen plano y de genciana al 1 %. Se puede utilizar en forma de fomentos o
psoriasis vulgar. colutorios.
c) Granuloma candidisico: granulomas dermatofticos, La nistatina se ha empleado por muchos aos en forma
tuberculosis verrucosa, y otros. de ungentos, cremas, vulos, cremas vaginales, geles. Los
imidazlicos tpicos tienen, por lo general, buena accin y
Diagnstico de laboratorio. La toma de la muestra se son recomendables para las lesiones intertriginosas; existen
har de acuerdo con los productos que se recolecten. otras presentaciones que tambin son tiles para mucosas
(geles, vulos, y otros).
1. Examen directo. El material obtenido se coloca entre cu- El tiempo promedio de tratamiento vara de acuerdo con
bre y portaobjetos, y se le adiciona KOH al 10-30 %; el factor predisponente, pero debe oscilar entre 20 a 25 das,
Micosis cutneas 253
con 2 aplicaciones por da. Los ms empleados son: sinnimos Pityrosporum ovale, P. orbiculare y M. ovalis.
ketoconazol, miconazol e isoconazol, clotrimazol, bifonazol Adems, este organismo puede ocasionar una foliculitis
y sulconazol. De los derivados carbamilados, el tolnaftato papulopustulosa, que se parece a las lesiones cutneas de
prcticamente no tiene accin contra Candida; en cambio, la candidiasis diseminada, y ha sido implicada como una
el tolciclato tiene una efectividad similar a la de los imidazoles causa de sepsis mictica en pacientes que se encuentran
tpicos. recibiendo alimentacin endovenosa, particularmente con
Sistmico. Imidazoles y triazoles: los ms importantes y una teraputica nutritiva complementaria a base de lpidos.
utilizados son el ketoconazol, itraconazol y fluconazol; se Existen datos que apoyan el concepto de que la M. furfur
les debe emplear en casos muy extensos, crnicos y rebel- contribuye tambin a la patogenia de la dermatitis seborreica.
des a tratamientos tpicos, incluso, en casos granuloma- Aspectos epidemiolgicos. La pitiriasis versicolor ha
sido reportada en todo el mundo, pero predomina en climas
tosos y sistmicos.
tropicales. Esta enfermedad no se adquiere propiamente del
medio ambiente, debido a que la forma saprofita del hongo,
1. Ketoconazol. En los adultos la dosis es de 200 mg/da y
denominada Pityrosporum orbiculare, habita como comen-
en los nios mayores de 2 aos, 100 mg/da; se reco- sal en la piel grasa y los folculos pilosos, por lo que el
mienda para candidiasis de piel y mucosas. Para la incremento de la temperatura y la humedad pasa a su estado
candidiasis vaginal, se pueden administrar 400 mg/da, infectante (M. furfur). Muy pocos son los casos de contagio
durante 5 das. El ketoconazol es el tratamiento ideal de persona a persona.
para la onicomicosis por Candida; su empleo es a la Esta enfermedad se ha encontrado tanto en nios re-
dosis habitual y se debe mantener hasta la recuperacin cin nacidos como en ancianos; el promedio de mxima
normal de la ua. Los efectos secundarios, aunque mni- incidencia es entre los l8 a 25 aos, lo que se atribuye a un
mos, son: cefalea, gastritis, ginecomastia, hepatotoxici- factor hormonal, directamente relacionado con las glndu-
dad y efectos antiandrognicos. las sebceas, y asociado con el alto poder lipoflico del agente
2. Itraconazol. Se utiliza de manera similar y con el mismo causal. El sexo no influye en la enfermedad, ya que ocurre en
criterio que el ketoconazol. La dosis en los adultos es de el mismo porcentaje.
100 mg/da. De igual forma se puede duplicar la dosis en Son factores predisponentes el calor, la humedad, el
la candidiasis vaginal de 3 a 5 das. Este medicamento uso de cremas y bronceadores grasos, los corticosteroides,
presenta menos efectos secundarios. la falta de higiene, el embarazo, la deficiencia nutricional, as
3. Fluconazol. Se utiliza en dosis de 50 mg/da, que se pue- como la propia susceptibilidad gentica.
de duplicar en casos muy severos y de mal pronstico. Etiologa y patogenia. El desarrollo de la M. furfur se
4. Anfotericn B. Se debe emplear nicamente para las for- encuentra restringido a la capa crnea, acompaado de una
mas profundas y sistmicas, sobre todo las que no res- discreta reaccin inflamatoria. La M. furfur es un organismo
ponden a los imidazoles sistmicos. La dosis empleada lipoflico, dimorfo, que solamente crece y se desarrolla in
es de 0,25 a 0,75 mg/kg de peso, que equivale en un vitro cuando se le aade al medio de cultivo cidos grasos
de C 12 a C 24. Bajo condiciones apropiadas, este organismo
paciente normal a 5-25 mg, aplicados 3 veces por sema-
se convierte de un hongo levaduriforme saproftico a un
na, con todos los controles del frmaco.
hongo de morfologa micelial, predominantemente parsito,
que se encuentra asociado con la enfermedad clnica.
Es importante plantear que para que cualquier terapu- La tia versicolor representa una infeccin oportunista,
tica tenga xito, es necesario que se controlen los factores a pesar de que no se asocien con la enfermedad deficiencias
predisponentes. especficas de los anticuerpos o de los componentes del
complemento. Experimentalmente, la inoculacin del orga-
nismo bajo oclusin puede ocasionar la infeccin. Parecen
ser factores importantes el aumento de la humedad y la tem-
PITIRIASIS VERSICOLOR peratura, que hacen que la piel sea susceptible a la infec-
cin. Cuando se elimina el estado oclusivo, ocurre la
autocuracin. Este microorganismo no es erradicado de la
Es una micosis superficial, causada por un hongo piel y se puede cultivar desde las reas aparentemente cura-
levaduriforme y lipoflico, denominado Malassezia furfur das desde el punto de vista clnico. Adems, este microor-
(Pityrosporum furfur). La tia versicolor, que tambin se ganismo puede colonizar las estructuras foliculares.
conoce con esta sinonimia, es la infeccin ms comn que Aspectos clnicos. La topografa fundamental es en el
existe de la piel, provocada por Pityrosporum. tronco, el cuello y las races de los brazos. Otras localizacio-
Es una infeccin mictica superficial, crnicamente nes menos frecuentes son: cara, ingles, regin gltea. Se
recidivante del estrato crneo, caracterizada por mculas pueden presentar casos muy diseminados, por el empleo de
escamosas, hipo e hiperpigmentadas, irregulares, la mayo- corticosteroides.
ra de las cuales ocurren en el tronco y las extremidades Existen 2 variedades clnicas:
proximales.
Aunque esta afeccin es originada por la Malassezia 1. La hipocromiante (Fig. 16.33), que se presenta en pacien-
furfur, histricamente se han utilizado indistintamente los tes de piel oscura por una disminucin en la produccin
254 Dermatologa
de melanina; se caracteriza por la presencia de placas o tos se realizan en medios de micosel agar, adicionado de 5 a
manchas cubiertas con fina escama (furfurcea), de bor- 15 % de aceite de oliva. Se incuban a 25 o 37 C durante 8 das,
des irregulares, pequeas, que tienden a confluir hasta desarrollndose colonias cremosas, blancoamarillentas; al
formar grandes placas, como si fueran mapas sobre la microscopio se observa la forma de levaduras tpicas.
superficie de la piel; en ocasiones, la pigmentacin dis- Tratamiento. Generalmente toda la terapia existente es
minuye tanto que las manchas prcticamente son buena; sin embargo, el nmero de recidivas es frecuente
acromiantes. y esto se debe ms bien a la predisposicin gentica de la
2. La hipercromiante, que se debe a un incremento en el enfermedad, as como a la dificultad de evitar los factores
tamao del melanosoma y a cambios en la distribucin predisponentes, sobre todo los relacionados con el clima.
de la epidermis; puede iniciarse como un cuadro erite- Existen 2 tipos de tratamiento: tpico y sistmico. El
matoso o agudo, formado por placas escamosas y lige- primero se recomienda fundamentalmente en casos limita-
ramente inflamadas. Las lesiones pueden ser ortigadas. dos. El tiempo de tratamiento debe ser de 2 a 4 semanas,
Cuando el padecimiento se vuelve crnico, la inflama- como mnimo. Son tiles las pinceladas de soluciones
cin disminuye y da paso a manchas hipercromiantes de yodadas al 1 %, combinadas con cido saliclico, o de timol
color caf claro, con escamas. saliclico, hiposulfito de sodio al 20 % y disulfuro de selenio
en forma de champ; este ltimo debe usarse por 15 min con
lavado posterior, para evitar una dermatitis por contacto.
Son igualmente tiles los productos carbamilados como el
tolciclato y el tolnaftato. La serie de imidazoles tambin tie-
nen gran accin, entre ellos el miconazol, clotrimazol,
ketoconazol, bifonazol, sulconazol y otros.
La terapia sistmica se debe utilizar en casos muy extensos
o recidivantes; el de eleccin es el ketoconazol, 200 mg/da,
o itraconazol, 100 mg/da, durante 5 a 10 das. En ocasiones
se recomiendan tratamientos tpicos y sistmicos.
CROMOMICOSIS
Fig. 16.35. Cromomicosis (lesin inicial). Fig. 16.38. Cromomicosis (miembro superior).
256 Dermatologa
Fig. 16.41. Cromomicosis (miembro inferior). Fig. 16.44. Cromomicosis (lesiones extensas en miembro superior).
Micosis cutneas 257
Diagnstico de laboratorio:
Toda la morfologa descrita anteriormente como lesio- 5. Derivados azlicos. El ketoconazol se ha utilizado en
nes ndulo-gomosas, lceras, placas verrucosas, se puede dosis de 200 mg/da y el itraconazol, 100 mg/da, por un
encontrar en cualquier parte de la piel y las mucosas. Sin tiempo promedio de 4 a 6 meses. En algunos casos se ha
dudas, este es el tipo que tiene ms tendencia hacia la dise- utilizado tambin el fluconazol, con buenos resultados.
minacin a huesos y articulaciones, as como a otros rga- 6. Calor local. Se han utilizado baos calientes a 45 C du-
nos, incluso al sistema nervioso central. rante 15 a 20 min, 3 veces al da. Este tratamiento est
Esporotricosis pulmonar y sistmica. Se considera una basado en que el S. schenckii no crece a los 40 C.
entidad rara. La mayor parte de los casos pulmonares son
primarios. Otros mtodos teraputicos empleados son los corti-
Diagnstico diferencial. Se puede realizar con las enti- costeroides asociados a alguna terapia antifngica especfica.
dades siguientes: tuberculosis cutnea gomosa, sfilis, La terapia tpica es ineficaz.
micetoma, cromomicosis, lepra tuberculoide, infecciones
pigenas, carcinoma espinocelular, y otras.
Diagnstico de laboratorio:
MICETOMA
1. Intradermorreaccin con esporotricina. Esta prueba es
bastante especfica, sin embargo, hay raros casos negati-
vos, en pacientes anrgicos o inmunodeprimidos, y Sinonimia. Maduromicosis, pie de madura.
falsopositivos en individuos que hayan tenido la enfer- Es un sndrome anatomoclnico de tipo inflamatorio cr-
medad, porque la respuesta se mantiene positiva casi de nico, constituido por aumento de volumen, deformacin de
por vida (memoria inmunolgica). La prueba se practica la regin que afecta y con lesiones de aspecto nodular,
con la fraccin metablica polisacardica del S. fistulizadas, de las que drena un exudado que contiene las
schenckii. Se inyecta intradrmicamente en el antebra- formas parasitarias, denominadas granos; su causa se de-
zo o la espalda 0,1 mL del antgeno; se puede presentar be a diversos actinomicetos aerobios y hongos verdaderos.
una respuesta inmediata sin valor alguno para el diag- Aspectos epidemiolgicos. El micetoma se presenta en
nstico, pero la prueba confirmatoria se obtiene entre zonas con climas subtropical y tropical. Los micetomas son
las 28 y 48 h, luego de formarse una zona indurada, eri- ms frecuentes en frica, Asia y en el continente americano.
tematosa y dolorosa; si la induracin mide ms de 5 mm Los hongos y actinomicetos productores de micetoma,
de dimetro, se considera positiva. se han aislado de la naturaleza, tierra, detritus vegetal, ma-
2. Cultivo. Es el mejor mtodo para establecer el diagnsti- deras, diversas plantas. No se ha reportado transmisin de
co. En medio de Sabouraud las colonias se obtienen en hombre a hombre.
un tiempo promedio de 5 a 8 das. La va de entrada es la cutnea, a travs de trauma-
3. Examen directo. No es til porque regularmente da resul- tismos; los agentes causales penetran por medio de una
tados negativos, ya que las levaduras son muy pe- solucin de continuidad.
queas. Patogenia. Los agentes causales del micetoma se divi-
den en 2 grupos: actinomicetos o bacterias filamentosas y
Tratamiento: eumicetos u hongos verdaderos.
Actinomicetos productores de micetoma:
1. Yoduro de potasio por va oral. Es el medicamento de
1. Nocardia:
eleccin; la dosis en los adultos es de 3 a 6 g/da; se
a) Asteroides.
inicia con 1 g diario para valorar su tolerancia. La dosis
b) Brasiliensis.
en los nios es de 1 a 3 g/da y se inicia con 0,5 g. El
c) Otitis caviarum (caviae).
tiempo de terapia es de 3 meses como promedio, pero es 2. Actinomadurae:
aconsejable prolongarlo por 2 meses ms para evitar las a) Madurae.
recidivas. b) Pelleterie.
2. Anfotericina B. La dosis es de 0,25 a 0,75 mg/kg de peso 3. Streptomyces:
corporal; se inicia con 5 mg cada tercer da, hasta alcan- a) Somaliensis.
zar la dosis mxima que es de 30 mg. Debe utilizarse b) Paraguayensis.
solamente para la esporotricosis sistmica o anrgica,
sobre todo cuando hay compromiso seo o visceral. Eumicetos productores de micetoma:
3. Sulfametoxazol-trimetoprn. Se han reportado buenos
resultados en dosis de 4 tabs./da (400 y 80 mg de cada 1. Hongos negros (granos negros):
frmaco respectivamente), durante 3 a 4 meses; puede a) Madurella.
asociarse al yoduro de potasio. b) Leptosphaens.
4. Griseofulvina. Se ha demostrado la accin de este frma- c) Pyrinochaeta.
co en dosis de 10 a 15 mg/kg de peso por da para los d) Curvularia.
adultos, por un tiempo promedio de 4 a 6 meses. e) Exophiala jeanselmei.
260 Dermatologa
2. Hongos hialinos (granos blancos): un exudado seropurulento con granos de diferentes colores,
a) Pseudoallescheria boyd. de acuerdo con el agente causal, que son las formas parasi-
b) Scelosporium apiospermum. tarias. El padecimiento es de evolucin crnica y avanza
c) Cephalosporium. hacia el tejido celular subcutneo; puede rebasar la apo-
d) Dermatfitos (T. rubrum; M. audouinii). neurosis y afectar msculos, posteriormente periostio y hue-
sos, as como otras estructuras (vsceras, pulmones).
Cuadro clnico. La topografa ms frecuente es en los En un inicio puede existir o no dolor. Los pacientes
miembros inferiores, por la posibilidad de sufrir ms fcil- nicamente refieren prurito, sobre todo cuando las fstulas
mente traumatismos. La mayor parte de las veces se presen- se abren. El dolor puede presentarse en casos muy crnicos,
ta en el pie (Figs. 16.48 y 16.49); el resto se da en las piernas, en especial cuando hay francas lesiones osteolticas, o por
las rodillas, los huecos poplteos, los muslos, las caderas, infecciones bacterianas secundarias, donde el dolor puede
los glteos y es posible verlo en la regin perianal. La se- ser ms intenso y acompaarse de fiebre y adenopatas.
gunda localizacin se presenta en la espalda y la nuca. Es
comn en caeros y leadores. El resto se puede observar Diagnstico diferencial:
en las manos, los brazos y los codos.
La mayor parte de los micetomas cursan con aumento 1. Osteomielitis.
de volumen y deformacin de la regin, ms la presencia de 2. Tuberculosis colicuativa.
lesiones de aspecto nodular, fistulizadas, de las que drena 3. Esporotricosis micetomatoide.
4. Coccidioidomicosis.
5. Actinomicosis.
6. Hidrosadenitis.
7. Furunculosis.
Diagnstico de laboratorio:
Bibliografa
AJELLO. Milestones in the History of Medical Mycology: The Derma-
tophytes. Scientific Publication, 1-10, 1980.
ALFONSO J. Micologa Mdica. Micosis observadas en Cuba. 1ra. ed.
MINSAP. La Habana: 93-194, 1965.
Fig. 16.50. Actinomicosis.
ASSIS TL. Asociacin de hongos y bacterias en lesiones interdigitales
de pies. Anais Brasileiros de Dermatologa 1984;59 (6): 263-266.
y de las condiciones del paciente. La terapia se resume de la BADILLET G. Les Dermatophytes. Atlas Clinique et Biologique. Edicion
manera siguiente: Varia. Pars: 11-45, 1982.
BONIFAZ A. Micologa Mdica Bsica. Mxico, D.F.:Edit. Mndez
Fernndez, 1995:1-331.
1. Micetomas actinomicticos. El esquema ms empleado, DAVIS. Tratado de Microbiologa. Hongos. Tomo 2. Captulo 43. Edi-
sobre todo para N. brasiliensis, es a base de diamino- ciones Salvat, Barcelona, Espaa: 978-1028, 1978.
difenilsulfona, en dosis de 100 a 200 mg/da, ms sulfame- D E V R O E Y CH. Ecological and Epidemiological aspects in
toxasol-trimetoprim en dosis de 400-80 a 800-160 mg/da. Dermatophytosis. Inst of Microbiol and Hyg 239-257, 1984.
DOMONKOS A. Tratados de Dermatologa. Editorial Cientfico-Tcni-
El tratamiento debe prolongarse por aos y en depen- ca, La Habana: 360-368, 1983.
dencia de la respuesta que tenga el paciente, se puede ir FERNNDEZ ANDREU C; LPEZ ABRAHAM AM. Pesquisaje de dermatfitos
disminuyendo la dosis; debe haber un control clnico y en extranjeros recin llegados a Cuba. Rev Med Tropical 1983;35
de laboratorio. Otra sulfa que puede emplearse es la (3): 242-250.
sulfametoxipiridazina, en dosis de 500 mg/da. FERNNDEZ-H ERNNDEZ BAQUERO G. Dermatologa. 1ra. ed. Editorial
Cientfico-Tcnica, La Habana: 325-346, l986.
En los casos de micetomas por Nocardia, que no res- FITZPATRIK TB; EISEN AZ; WOLF K. Dermatology in General Medicine.
ponden a las sulfas, o bien que los agentes causales no sean Fourth Edition; USA: Mc Graw Hill, 1993: 2444-2467.
sensibles, se pueden emplear: estreptomicina, 1 g/da; FITZPATRIK. Dermatology in General Medicine. Textbook and Atlas.
clofazimina, 100 mg/da; rifampicina, 600 mg/da e 2nd. ed. Mc Graw Hill Company. USA, 1884, 1979.
GAY PJ. Dermatologa. 7ma. ed. Editorial Cientfico-Tcnica. Ciudad
isoniacida, de 300 a 600 mg/da, con las indicaciones y
de La Habana: 227-229, 1971.
los controles inherentes a estos frmacos. JAWEST E; MENICK JL; ADELBERG EA. Microbiologa Mdica. Editorial
Otro esquema teraputico, que en el plano personal consi- Manual Moderno. Mxico,1983; 291-296.
dero tiene grandes ventajas, es a base de amikacina; se J ONES HE. Dermatophytes. Arch Dermatol el 1973;106: 61-65.
emplea por va intramuscular, en dosis de 500 mg cada JONES HE. Ketoconazol. Resea de la experiencia clnica. Adis Pss
12 h, por perodos de 21 das, y se descansa el mismo limited Manchester, pp. 1-5, 1987.
tiempo (21 das); completar 2 o 3 ciclos. Se debe conti- KEETH AA. Tia de las manos y de los pies. Manual de teraputica der-
matolgica con fundamentos semiolgicos. 3ra. ed. 136-141, 1984.
nuar por tiempo prolongado la diaminodifenilsulfona, LENNETTE EH. Microbiologa Clnica. 3ra. ed. Tomo I, Editorial Cient-
para evitar recidivas. Debemos recordar que la amikaci- fico-Tcnica, La Habana: 657-694, 1982.
na es un frmaco txico. Tambin se ha empleado un LEVINE HB. Ketoconazol en el tratamiento de las micosis superficiales.
esquema teraputico a base de fosfocina, en dosis de Editorial Espaola Doyma S.A., Barcelona:3-4, 1985.
500 mg/da ms ketoconazol 200 mg/da, del que se han LEYDEN JJ; KLIGMAN AM. Interdigital Athlets foot. The interaction of
obtenido resultados satisfactorios. Dermatophytes and Resident Bacteria. Arch Dermatol 1978;114:
1466-1472.
La ciruga est contraindicada en los actinomicetomas,
M ACOLA S; FONT DESCOUBERT E. Mtodo para la identifi-cacin de
porque en la mayora de ellos el proceso contina en el dermatfitos ms comunes en nuestro medio. Uso del DTM. Rev
mun, a pesar de dar un gran margen quirrgico, o lo Cubana Med Trop 1975;27(3):229-234.
que es peor, provoca diseminacin linftica. MARIO LC. Tratamiento de las micosis cutaneomucosas. Revisiones en
2. Micetomas eumicticos. Son muy difciles de tratar. Hasta Dermatologa. Atencin primaria. Vol. I. pp. 10-13, Sept., 1997.
hoy, los mejores resultados han sido con anfotericina B, ROOK . Textbook of Dermatology. 3th. ed. Vol. 1, Chapter 19:541-
en dosis de 5 a 30 mg cada tercer da, con los inconve- 886, 1979.
VICENTE CE; CARMINA CC; ANTONIO OM. Papel del examen directo en el
nientes de la toxicidad de este frmaco. Por lo tanto, la
diagnstico de las dermatomicosis. Rev mensual de la prensa
mayora de estos micetomas (en dependencia de su mdica espaola. Vol. 88, No. 12, pp. 671-675, Dic., 1997.
localizacin) se terminan tratando quirrgicamente (am- ZAPATER RC. Atlas de Diagnstico Micolgico. 3ra. ed. Editorial Pue-
putacin). blo y Educacin, La Habana:1-11, 1979.
262 Dermatologa
1. Nevos no melanocticos.
2. Nevos melanocticos.
teriormente, se tratarn las diferencias con el nevo displsico sas en lesiones muy fuertemente pigmentadas o con
y el melanoma maligno. Los nevos melanocticos adquiridos una distribucin irregular de la pigmentacin. En pa-
que no son pigmentados o de color rosado deben distin- cientes con piel muy pigmentada, los nevos son, por lo
guirse de otros tumores no pigmentados. general, fuertemente pigmentados. Otros hallazgos que
pueden calificar el nevo de atpico es la presencia de
bordes irregulares y pobremente delimitados de la piel
circundante, topografa heterognea y asimtrica, y un
tamao mayor de 5 mm. El tamao es un indicador me-
nos especfico de displasia o de malignidad que las alte-
raciones de la pigmentacin y otros detalles morfol-
gicos.
5. Los que siguen una evolucin atpica. En general los
nevos crecen proporcionalmente al crecimiento de la re-
gin donde estn situados. Durante los momentos de
crecimiento (pubertad, etc.) y en el embarazo, el creci-
miento de los nevos en un mismo individuo debe ser
ms o menos uniforme. Cualquier nevo que crezca a dis-
tinto ritmo que los dems, debe ser sometido a biopsia
escisional. En general, los cambios rpidos de color, ta-
mao o topografa deben considerarse como evolucin
Fig. 17.3. Mama supernumeraria. atpica, si estos ocurren en una lesin individual.
6. Existen determinadas lesiones melanocticas y nevos
Se ha establecido que durante los primeros aos de la melanocticos que se consideran de alto riesgo. Ellos
vida casi todos los nevos melanocticos adquiridos son requerirn de exresis profilctica o seguimiento cuida-
nevos de unin, es decir, presentan nidos de clulas nvicas doso. Se incluyen en este grupo el nevo congnito, el
en la unin dermoepidrmica. A partir de estos nidos las nevo displsico, el nevo azul celular, los nevos de Ota
clulas nvicas se dirigen hacia la dermis y pierden final- (Figs. 17.4 y 17.5) e Ito, y otros que demuestran la hete-
mente su contacto epidrmico al crecer en ella; de este modo rogeneidad de origen del melanoma maligno. El lntigo
se convierten en nevos intradrmicos; en el estadio interme- maligno debe considerarse como un precursor que si se
dio de este proceso hay nidos de clulas nvicas en la epi- deja evolucionar con el tiempo, en la mayora de las oca-
dermis y dermis (nevos compuestos). Esto explica la fre- siones acaba convirtindose en melanoma.
cuencia de nevos de unin en la niez y de nevos intra- 7. Sitio anatmico. Los nevos melanocticos muy pigmen-
drmicos en el adulto. La naturaleza precisa del fenmeno tados acrales y de mucosa deben ser vistos con sospe-
del goteono ha sido bien definida. cha y correctamente evaluados, sin considerar la raza.
Es probable que el nevo adquirido evolucione siguien- Las hiperplasias y displasias melanocticas, as como
do un ciclo vital: aparece tempranamente en la niez, en la los nevos melanocticos, pueden ser precursores del
gran mayora de los casos, alcanza el nmero ms alto du- melanoma en estos sitios.
rante la segunda y tercera dcadas de la vida, y desaparece
entre la sptima y novena dcadas. Se cree que la regresin
de los nevos ocurre por degeneracin neuroide, fibrosa,
mucinosa o grasa. Estos cambios degenerativos se obser-
van con mayor frecuencia en exresis de nevos en ancianos.
La gran mayora de los nevos adquiridos no requieren
tratamiento.
Aunque cada caso debe ser individualizado, existen las
siguientes indicaciones para la exresis de nevos mela-
nocticos:
Fig. 17.5. Nevo de Ota. Fig. 17.6. Nevo melanoctico congnito gigante.
El nevo melanoctico displsico puede permanecer es- este tumor aparece no solo en piel (90 %), sino en lep-
table, progresar a melanoma, o es posible que hasta regrese. tomeninges, tracto uveal del ojo, cavidad oral, canal anal y
La atencin a pacientes con nevos displsicos, con o vagina.
sin historia familiar de melanoma, es una materia de perma- Se consideran factores de riesgo para padecer de un
nente discusin. En general, la confirmacin patolgica del melanoma maligno los antecedentes familiares de esta enfer-
diagnstico clnico suministra una base ms slida para medad, los caracteres fenotpicos (individuos de piel clara,
hacer recomendaciones sobre su manejo. rubios, de ojos azules), la presencia de un elevado nmero
Para pacientes que tienen solo 1 o 2 lesiones sospe- de nevos pigmentarios y de precursores potenciales del
chosas de ser nevos displsicos, la exresis es razonable, melanoma maligno, as como la poca tolerancia a las radia-
pero el examen peridico debe realizarse de por vida. Puede ciones solares, con dbil tendencia a broncearse. Mltiples
esperarse que las personas afectadas desarrollen nuevas observaciones epidemiolgicas demuestran que la exposi-
lesiones con el tiempo. En familias con predisposicin para cin solar desempea un papel en la patogenia del melanoma.
el melanoma, los nevos displsicos se manifiestan usual- Parece que los episodios agudos de quemaduras intensas
mente a la edad de 20 aos, en individuos destinados a por luz solar tienen mayor riesgo que la radiacin acumulativa.
tenerlos. La exresis profilctica de todos y cada uno de los Los factores genticos son especialmente importantes,
nevos displsicos no es generalmente necesaria para per- ya que las personas con historia familiar de melanoma tienen
sonas que tienen numerosas lesiones. En estos pacientes, la de 10 a 12 veces ms posibilidades de desarrollar la enferme-
fotografa clnica es de gran valor para detectar lesiones dad. El melanoma familiar constituye del l al 6 % de todos los
cambiantes o nuevas que pudieron requerir exresis. melanomas malignos, segn algunos autores. Bale y cola-
La exresis profilctica de todas las lesiones pigmentadas boradores han encontrado que el gen responsable del sn-
en un individuo con muchos nevos displsicos es impracti- drome melanoma maligno familiar cutneo - nevo displsico
cable, mutilante y no va a evitar la necesidad de exmenes se encuentra en el cromosoma 1.
peridicos de por vida para detectar la aparicin de nuevas En el comportamiento biolgico del melanoma maligno
lesiones. es fundamental la existencia de 2 patrones de crecimiento
Actualmente no hay medios de prevenir los nevos diferentes: el monofsico y el bifsico. Los tumores de pa-
displsicos. La privacin de exposicin excesiva al sol pue- trn monofsico se originan probablemente en la epidermis,
de reducir la expresin de nevos melanocticos displsicos pero infiltran la dermis papilar y reticular antes de que su
en individuos predispuestos y reducir el riesgo de progre- crecimiento intraepidrmico sea importante. Los de patrn
sin de nevos displsicos a melanomas. Aunque no existe bifsico tienen una fase de crecimiento radial o predominan-
evidencia disponible de esto ltimo, puede recomendarse, temente intraepidrmica, caracterizada por proliferacin de
en general, evitar el sol y las distintas medidas de proteccin melanocitos malignos en la epidermis, que se acompaa, a
antisolar que tambin sern tiles en la prevencin de dao menudo, de invasin de la dermis papilar por algunas clu-
actnico y de otros cnceres de la piel. las aisladas y una fase de crecimiento vertical, caracterizada
La biopsia escisional de los nevos displsicos de aparien- por la formacin de un ndulo expansivo que llena la dermis
cia ms atpica en personas que tienen muchas lesiones y el papilar, con invasin de la dermis reticular y grasa subcut-
examen peridico de las personas afectadas durante toda su nea por las clulas malignas.
vida para evaluar lesiones nuevas o cambiantes con el tiempo, Cuadro clnico. Los caracteres clnicos del melanoma
ha llevado a la deteccin de melanomas en fase curable. maligno son extraordinariamente importantes porque su re-
conocimiento temprano es la clave para la posible curacin.
Existen diversos signos que sugieren que un nevo ad-
quirido es un melanoma o que tiene posibilidades de evolu-
MELANOMA MALIGNO cin hacia esta neoplasia.
La American Academy of Dermatology ha enfatizado
en la trascendencia de la regla del ABCD cuando se eva-
Es un tumor maligno que deriva de los melanocitos. Es la una lesin pigmentada, es decir:
raro antes de la pubertad, con excepcin del derivado de
nevo pigmentario congnito gigante, del que se han publi- A : Asimetra. Una lnea imaginaria la divide en 2 partes des-
cado un nmero importante de casos. iguales.
En la mayora de las series reportadas se encuentra una B : Bordes irregulares.
frecuencia similar en uno y otro sexos. C : Colores diversos. Pueden ser negros o combinaciones
Constituyen del l al 3 % de los procesos cutneos primi- de rojizo, marrn, negro, etctera.
tivos malignos de la piel, y son responsables de las 2/3 par- D : Dimetro mayor de 6 mm. Hay que aclarar que esta situa-
tes de mortalidad atribuida al cncer de piel. cin es exclusiva para los nevos adquiridos planos, pues
Patogenia. El melanoma maligno puede aparecer de los papilomatosos-verrugosos, elevados en cpula, for-
novo, derivndose de melanocitos cutneos epidrmicos, zosamente han de tener mayor dimetro. A esta regla de
pero, segn las series, del 20 al 85 % parecen surgir de un cuatro puntos otros aaden la quinta letra del alfabeto,
nevo pigmentario preexistente y menos frecuentemente de la E: Elevacin. Elevaciones papulosas estn casi siem-
un lntigo maligno. Por otra parte, no debe olvidarse que pre presentes en el melanoma.
268 Dermatologa
Aunque se han descrito mltiples formas clnicas de (aos 1963-1973), el 40 % (42 pacientes) tuvo localizacin en
melanomas malignos cutneos, la gran mayora correspon- pies, a predominio plantar (Figs. 17.10 - 17.12).
de a las variedades siguientes:
Fig. 17.15. Metstasis de melanoma maligno. Debido a dificultades subjetivas en la clasificacin con
este mtodo, Breslow propuso una modificacin, en la cual
establece niveles de acuerdo con la medida en milmetros
Los factores pronsticos del melanoma maligno suelen (con un micrmetro) del tumor en su mximo espesor verti-
clasificarse en clnicos e histolgicos. cal, desde la capa granulosa hasta el punto ms profundo de
Factores clnicos invasin.
Localizacin anatmica. Los situados en el tronco tie- Esta modificacin es la siguiente:
nen peor pronstico, posiblemente relacionado con el dre-
naje linftico, de ms difcil acceso quirrgico, en compara- - Nivel I. Menores de 0,76 mm.
cin con los que se ubican en otras zonas. - Nivel II. De 0,76 a 1,49 mm.
Ulceracin. La presencia de ulceracin empobrece el - Nivel III. De 1,5 a 2,49 mm.
pronstico porque esto ocurre casi siempre en melanomas - Nivel IV. De 2,5 a 3,99 mm.
malignos de crecimiento rpido y vertical, que son a su vez - Nivel V. Mayores de 4 mm.
los que tienen mayor riesgo de diseminacin.
Forma clnica. El melanoma maligno de tipo nodular Esta clasificacin se ha relacionado con la proporcin
tiene el peor pronstico, en tanto que el de mejor pronstico de supervivientes a 5 aos del diagnstico, con resultado
es el melanoma lntigo maligno. La condicin de ser amelnico de 96, 87, 75, 66 y 47 % de supervivencia, respectivamente.
empobrece el pronstico (Fig. 17.16). Prevencin. La excisin profilctica de todas las lesio-
Sexo. Influencias hormonales no bien conocidas pare- nes pigmentarias que se observan en los adultos es del todo
cen influir en el resultado de pronstico ms favorable en el intil e impracticable.
sexo femenino. Ya se han descrito los factores de riesgo en determina-
Factores histolgicos. En la etapa I (solamente tumor do tipo de individuos y la importancia de vigilar peridica-
primario sin metstasis) el pronstico est muy relacionado mente a este grupo. Se aconseja protegerse de la luz solar y
con el espesor del tumor. el uso de protectores tpicos (pantallas, filtros).
Clark, en 1969, estableci 5 categoras de niveles his- El fcil acceso a la observacin visual permite que el
tolgicos, sobre la base del crecimiento vertical o grado de diagnstico precoz de este tumor sea el principal medio para
penetracin del tumor, de gran importancia pronstica. Es- disminuir la mortalidad por melanoma maligno.
tos niveles son los siguientes: Tratamiento. Hasta ahora, en la mayora de los pacien-
tes la ciruga es el nico proceder curativo para el melanoma
- Nivel I. Intraepidrmico (in situ). que se diagnostica muy precozmente y la teraputica en las
- Nivel II. Invasin de las capas superiores de la dermis etapas avanzadas es poco o nada exitosa.
papilar. Las Normas Oncolgicas Teraputicas del Instituto Na-
- Nivel III. Toma de toda la dermis papilar. cional de Oncologa y Radiobiologa (l986) establecen 7 cate-
- Nivel IV. Invasin de la dermis reticular. goras de tratamiento para los distintos T N M (T=tumor
- Nivel V. Invasin del tejido subcutneo. primitivo, N=ganglio linftico y M=metstasis).
Nevos melanocticos y melanoma maligno 271
Los grados de T se corresponden con los niveles de quirrgicos ptimos, porque a veces el melanoma es ms
Clark en la forma siguiente: extenso que el rea de pigmentacin.
Como es lgico, todo ello facilita notablemente la ciru-
- T 0. Nivel I. ga del melanoma maligno. Este programa establece que solo
- T 1. Nivel II. se debe practicar linfadenectoma en melanoma maligno con
- T 2. Nivel III. ganglios clnicamente palpables.
- T 3. Nivel IV. En las etapas avanzadas (III) no hay tratamiento eficaz.
- T 4. Nivel V. No existe todava un consenso con respecto a la supremaca
de uno de los tratamientos sobre los otros, en los melanomas
En relacin con la extensin a ganglios linfticos, la malignos diseminados.
clasificacin es como sigue: Se han usado agentes quimioteraputicos como la
dacarbazina, las nitrosoureas y otros. Desde hace aos, la
- N 0. Sin afectacin de los ganglios regionales. inmunoterapia con BCG ha generado gran inters y ltima-
- N 1. Afectacin de la primera estacin ganglionar. mente los interferones, la interleucina 2 y otros.
- N 2. Ms de una estacin regional tomada. En la propuesta de empleo teraputico de interfern alfa
en el tratamiento coadyuvante del melanoma maligno en
Por ltimo, las metstasis determinan la agrupacin si- nuestro pas (INOR, l998) se seala que segn la informa-
guiente: cin disponible, los mayores beneficios del interfern en el
tratamiento de los enfermos afectados de melanoma, se ob-
- M 0. No metstasis distantes conocidas. tienen en los pacientes llamados de riesgo, es decir, aqu-
- M 1. Toma de piel o tejido subcutneo ms all de la llos en los cuales la ciruga es potencialmente curativa, pero
estacin primaria de drenaje linftico. tienen una elevada frecuencia de aparicin de recurrencia
- M 2. Metstasis viscerales. local y metstasis.
La falta de tratamientos curativos para la enfermedad en
Las categoras teraputicas se sintetizan de la forma fase de metstasis refuerza la importancia de la deteccin
siguiente: precoz y prevencin del melanoma maligno. La mayor infor-
macin a los mdicos de atencin primaria es crucial.
- Categora clnica 1 (T1 N0 M0). Exresis amplia
subaponeurtica de la lesin, 3 a 5 cm por fuera de la
misma. Bibliografa
- Categora clnica 2 (T1 a 4 N0 M0). Igual a 1 + quimiote-
rapia (dacarbazina) + inmunoterapia con BCG.
ALVAREZ- M ON SOTO M. ET AL. Panormica actual del melanoma. Accin
- Categora clnica 3 (T1 a 4 N1 M0). Igual a 2 + linfa- Mdica. Madrid, 1997.
denectoma. ANDERSON JR. Patologa Muir. Ed. Cientfico-Tcnica, l982.
- Categora clnica 4 (T1 a 4 N2 M0). Igual a 3, pero dife- ARENAS R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. Mc Graw-
rentes procedimientos de linfadenectoma. Hill, Interamericana, Mxico, 1996:512-14.
BALCH C H M; HOUGHTON AN; PETERS LJ. Cutaneous melanoma. In: De
- Categora clnica 5 (T1 a 4 N1-2 M1). Igual a 4 ms resec- Vita VT Jr; Hellman S; Rosemberg SA eds. Cancer: Principles and
cin local del M1. practice of Oncology. 4 th. ed. J.B. Lippincott Co. Philadelphia,
- Categora clnica 6 (T1 a 4 N1-2 M1). No quirrgico. Qui- 1993:1 612-32.
mioterapia. Inmunoterapia. BARNHILL RL ET AL. Neoplasms: Malignant melanoma. In: Fitzpatrick
TB et al. Dermatology in General Medicine. 4th ed. Mc Graw-
- Categora clnica 7 (T1 a 4 N1-2 M2). No quirrgico. Tra- Hill, Inc. USA 1993:1 078-1 115.
tamiento sintomtico paliativo. CALLEN J; ALLEGRA J. Cutaneous Oncology. Med Clin North America
1986;70 (1). WB Saunders Company.
El programa de la OMS para el melanoma maligno ha CAMACHO F. Libro del ao. Dermatologa. Sanidad y Ediciones S.A.,1994.
GUILLN CARLOS ET AL. Enfermedades de la piel. Janssen Pharmaceutica,
recomendado una serie de pautas reduciendo los mrgenes 1993.
de reseccin, con vistas a los resultados obtenidos en va- LAO . Melanoma maligno (1963-74). Trabajo de terminacin de la
rios estudios realizados con diversa amplitud de mrgenes. residencia. La Habana, l975.
Cada vez parece aclararse ms que el riesgo de recidivas LEVER WF; SCHAUMBURG LEVER. Histopathology of the skin. 6 th. ed. J.B.
Lippincott Co. Philadelphia, 1983:702-719.
se relaciona mayormente con el espesor del tumor, que con MASEMAN SAUERBREY Y CALAP. Enfermedades cutneas e infecciones ve-
los mrgenes de reseccin. Se recomiendan mrgenes de 0,5 cm nreas. Ed. Cientfico-Tcnica. La Habana, 1985:332-340.
para melanomas in situ; de 1 cm en lesiones de menos de MOSCHELLA SL; HURLEY HJ. Dermatology. 3rd. ed. Philadelphia, Saunders,
1 mm de profundidad; de 2 cm ante melanomas de 1 a 4 mm, 1992:1756-63.
Normas oncolgico-teraputicas (NOT) INOR. La Habana, 1986.
y de 3 cm para lesiones de ms de 4 mm. Aunque existen ROSAI J. Patologa Quirrgica de Ackerman. Ed. Cientfico-Tcnica.
estas recomendaciones, no se han establecido los mrgenes Ciudad de La Habana, 1983.
272 Dermatologa
CUERNO CUTNEO
Queratosis trmicas
Son producidas por la estimulacin crnica por radia-
cin infrarroja y se observan en la piel como eritema ab igne,
que no es ms que un moteado reticulado de hiperpig-
mentacin con hipopigmentacin.
El diagnstico se basa en la presencia de eritema ab
igne, con displasias o neoplasmas cutneos y debe confir-
Fig. 18.3. Cuerno cutneo (carcinoma de la base). marse histolgicamente. Son comunes en personas que usan
frecuentemente bolsas de agua caliente y que se sientan
alrededor del fuego.
(brea)
Papulosis bowenoide
Son ndulos queratticos y placas que aparecen en la
piel, como resultado de la exposicin a sustancias qumicas La papulosis bowenoide es una erupcin de ppulas y
no arsenicales. Son pequeas, grisceas, ovales y planas; placas de la regin genital que desde el punto de vista
pueden removerse con la ua, sin sangramiento. Evolucio- histolgico muestra caractersticas bowenoides, aunque re-
Otros tumores de la piel 275
Fig. 18.7
Leucoplasia TRATAMIENTO
Se describe como un rea macular o ligeramente eleva- DE LAS LESIONES
da, blanca, que no puede ser removida de la mucosa al fro-
tarla. Se considera una lesin precancerosa, ya que es cau-
PRECANCEROSAS
sada por los mismos agentes inductores del carcinoma de EPITELIALES
clulas escamosas: hbito de fumar, alcohol, irritacin por el
uso de prtesis dentarias y ocurrencia adyacente a carcino-
ma de clulas escamosas e infeccin por Papilomavirus hu- El mdico debe evaluar individualmente cada lesin, te-
mano. niendo en cuenta: localizacin, dimetro, extensin, diagns-
Es ms comn en los hombres que en las mujeres (2:1), tico clnico e histopatolgico, potencial metastsico, carac-
en edades entre los 40 y los 70 aos. tersticas del paciente y experiencia personal del mdico con
Las lesiones pueden durar aos y ser asintomticas. Des- las tcnicas teraputicas. El tratamiento se basa en 4 opcio-
de el punto de vista clnico son placas pequeas o grandes, nes principales:
lisas o discretamente irregulares; puede haber ulceracin, con
color blancogrisceo o reas rojas (eritroplasia) (Fig. 18.8). A la 1. Quimioterapia local con 5-fluoracilo en crema.
palpacin son moderadamente rugosas o con aspecto de 2. Exresis quirrgica.
cuero, localizacin angular, y dimetro desde 2 hasta 4 cm. 3. Curetaje y electrodesecacin.
Se localizan, sobre todo, en mucosa bucal, retrocomisural, 4. Criociruga con nitrgeno lquido.
lengua, paladar duro, regin sublingual y encas.
Como diagnstico diferencial hay que descartar el li- Tambin se han empleado otras opciones teraputicas
quen plano, las lesiones orales de lupus eritematoso cut- como la inmunoterapia, los retinoides, las ondas electromag-
neo crnico, la leucoplasia vellosa oral, el condiloma nticas, el lser de dixido de carbono, la terapia fotodin-
acuminado, el leucoderma, el callo por mordedura y la esto- mica e incluso la dermobrasin (queratosis actnicas y enfer-
matitis nicotnica (leucoqueratosis nicotina palati). medad de Bowen).
Otros tumores de la piel 277
Formas clnicas:
Fig. 18.11. Carcinoma basal pigmentado. Fig. 18.13. Carcinoma basal pigmentado.
Tratamiento:
Fig. 18.16. Carcinoma noduloalcerativo.
CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS
res carcinognicos externos como la exposicin a la luz so- una lesin nica en reas expuestas a la luz solar: cara,
lar, ingestin de arsnico, exposicin a radiaciones ionizantes pabellones auriculares, cuero cabelludo en hombres con
(rayos X y gamma) y otras causas. calvicie, dorso de las manos, antebrazos, tronco y cara
Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, anterior de las tibias en las mujeres. Se acompaa de
sobre todo en los de raza blanca. Personas de piel oscura o otros cambios cutneos tales como la dermatoheliosis:
negra pueden desarrollar el tumor, como punto de partida de telangiectasias, pecas, piel seca, atrfica y escamosa, y
numerosas causas no relacionadas con la exposicin a la luz pequeas mculas hipopigmentadas. Pueden encontrar-
solar. Es ms comn despus de los 50 aos de edad. En las se linfadenopatas metastsicas regionales.
mujeres se localiza en las piernas. Es ms frecuente en las Histopatologa. Se observa el CCE en varios grados de
reas que cuentan con muchos das soleados anualmente y anaplasia y queratinizacin dentro del parnquima o en
en personas que trabajan bajo la luz solar de manera directa su superficie (Fig. 18.25).
o en contacto con sustancias qumicas carcingenas. 2. CCE indiferenciado. Tumor sangrante, con aspecto de
Etiologa. Se han sealado los factores siguientes: carne cruda, granulado, fcilmente vulnerable, ppulas
erosivas, ndulos y vegetaciones papilomatosas. Ulce-
1. El Papilomavirus humano induce al CCE del rea raciones con base necrtica, suave y bordes con aspec-
anogenital y la piel periungueal. to de tejido de granulacin. Hemorragias y costras de
2. Inmunosupresin en pacientes con trasplante renal. color rojo, suave a la palpacin, aspecto irregular, fre-
3. Uso tpico de mostaza nitrogenada para el tratamiento cuentemente en coliflor. Es un tumor aislado y tambin
de la micosis fungoide. mltiple, especialmente en los genitales cuando deriva
4. Uso de psoralenos y luz ultravioleta. de eritroplasia, y en el tronco cuando deriva de la enfer-
5. Carcingenos industriales como la brea, el petrleo, los medad de Bowen. Linfadenopatas metastsicas regio-
aceites lubricantes. nales.
6. Arsnico. Histopatologa. CCE anaplstico con mltiples mitosis
Clasificacin: y discreta evidencia de diferenciacin y queratinizacin.
Tratamiento:
QUERATOACANTOMA
Son malformaciones del desarrollo, frecuentes, que com- El nevo flmeo puede estar asociado con hipertrofia de
prenden el lecho vascular drmico y subcutneo. un miembro (sndrome de Klippel- Trenaunay) y en el 10 %
Los principales tipos de hemangiomas son 3: heman- de los pacientes con glaucoma.
giomas planos, hemangiomas en fresa y hemangiomas ca-
vernosos.
Los trminos capilar y cavernoso se refieren a sus ca-
Hemangiomas en fresa
ractersticas histolgicas. Los hemangiomas capilares solo
presentan vasos dilatados, con proliferacin endotelial o Los hemangiomas capilares inmaduros, hipertrficos o
sin ella, mientras que los hemangiomas cavernosos son ca- en fresa aparecen por lo general poco despus del naci-
vidades grandes, dilatadas, llenas de sangre, recubiertas por miento (88 %). Su localizacin ms comn es en la cara; le
una sola capa de clulas endoteliales comprimidas. siguen en frecuencia la espalda, el cuero cabelludo y la parte
anterior del trax. La mayora de los nios afectados tienen
una lesin nica, aunque no es raro encontrar tumores ml-
Hemangiomas planos tiples. Surge una mancha eritematosa que crece con rapidez
y se convierte en un tumor de color rojo brillante, con creci-
Existe una variedad (mancha asalmonada) que se locali- miento progresivo en semanas o meses; casi nunca exceden
za en nuca, glabela o prpados, en la mayor parte de los los 10 cm de dimetro. Es posible prever la regresin cuando
recin nacidos afectados. Son de color rosado. Los de aparecen zonas de color gris plido sobre la superficie antes
glabela y prpados tienden a desaparecer al final del primer roja de la lesin. Posteriormente toma un color blanquecino
ao de vida. El de la nuca (piquete de cigea) persiste de y fibrosis, al mismo tiempo que toda la lesin se aplana y
por vida. alisa. Aproximadamente el 50 % desaparece a los 5 aos de
El nevo flmeo (hemangioma plano en mancha de vino edad y un 70 % a los 7.
de Oporto) es una lesin aplanada, aunque puede verse
tambin una superficie spera o ligeramente engrosada, de
color variable (del rosado plido a un rojo intenso o prpu- Hemangiomas cavernosos
ra), presente desde el nacimiento; es unilateral, y se localiza
en el rea facial del trigmino, frente, mejilla, paladar o con- Se conocen tambin como hemangiomas maduros. Son
juntiva (Fig. 18.32). Con poca frecuencia es bilateral o puede congnitos, ms profundos, subcutneos.
afectar otro sitio. Clnicamente pueden ser abombados o planos, de tama-
A veces, un nevo flmeo puede ser la clave de la pre- o variable, tan voluminosos a veces que ocasionan verda-
sencia de determinados sndromes vasculares. deras deformaciones de las regiones tomadas. El color tam-
El sndrome de Sturge Weber comprende un nevo vino- bin es variable, desde el azul violceo hasta el de la piel
so facial, convulsiones, retraso mental, hemiparesia con- normal, explicable por su localizacin ms profunda.
tralateral con respecto a la lesin facial y calcificaciones Tratamiento. Los hemangiomas planos como la man-
intracraneanas. cha salmn no requieren tratamiento.
284 Dermatologa
El tratamiento del nevo flmeo es, en general, poco sa- segn algunos no debe seguirse una conducta a la expecta-
tisfactorio. En muchos casos, lo ms eficaz es el empleo de tiva. Sin embargo, en un pequeo porcentaje las lesiones
una crema cosmtica, preparada de acuerdo con el color de disminuyen de tamao e incluso involucionan completamente
la piel que rodea la lesin. No obstante, si se piensa en un en el curso de varios aos. Los corticosteroides sistmicos
tratamiento, deber diferirse hasta la edad escolar o ms pueden ser empleados en pacientes que evolucionan desfa-
adelante. Entre los mtodos empleados se encuentran el uso vorablemente de una forma rpida. Otros recomiendan el
de lser de anilina, ciruga, radioterapia, tatuaje y crioterapia. uso de lser en casos comenzantes. Tambin se aconsejan
Tambin se han usado lser de rub, vapores de cobre, argn procedimientos de compresin en el tratamiento del heman-
y CO2. gioma cavernoso.
El conocimiento del curso evolutivo del hemangioma
capilar hace, que en estos casos, se adopte una actitud
expectante. La gran mayora no necesita otro tratamiento Bibliografa
que el cuidadoso control peridico para detectar posibles
complicaciones, ya que la curacin es espontnea y da los ARENAS R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. Mc Graw-
Hill Interamericana Mxico, 2da. ed. 1996 :444-47.
mejores resultados estticos. Sin embargo, el rpido creci- FERNNDEZ HERNNDEZ BAQUERO G. Dermatologa. Editorial Cientfico-
miento de una lesin que compromete una estructura vital y Tcnica. La Habana. 1986. pp. 364-389.
la presencia de trombocitopenia pueden modificar esta con- FITZPATRICK TB. Color atlas and synopsis of clinical dermatology.
Common and serious diseases. Mc Graw-Hill, 1997; pp. 208-227,
ducta.
238-239.
Las medidas teraputicas comprenden la irradiacin, la FITZPATRICK TB. Dermatology in general medicine. Mc Graw-Hill, Cop.
inyeccin de sustancias esclerosantes, la aplicacin de 1993; pp. 804-847.
anhdrido carbnico slido, la escisin quirrgica y la admi- S NCHEZ JL; A CKERMAN AB. Vascular proliferation of skin and
subcutaneous fat. In: Fitzpatrick TB et al. Dermatology in Gene-
nistracin sistmica de corticosteroides. ral Medicine. Mc Graw-Hill, Inc 4th . ed. 1993:1209-40.
El tratamiento del hemangioma cavernoso es eminente- YOUNG EM ET AL. Geriatric dermatology color atlas and practitioners
mente quirrgico. La evolucin es impredecible, por lo que guide. Lea and Febiger. 1993; pp. 182, 188, 204, 233.
Linfomas cutneos de clulas T 285
El trmino linfoma cutneo de clulas T (LCCT), adop- Epidemiologa. Los LCCT ms representativos son la
tado en 1978, comprende una amplia categora de procesos micosis fungoide y el sndrome de Sezary.
linfocticos malignos heterogneos que se originan en la La incidencia promedio de edad de presentacin es de
piel, cuyas caractersticas principales son las siguientes: 50 aos. Se reporta el doble de casos en el sexo masculino, al
igual que el doble de pacientes de raza negra.
1. Origen y afinidad cutnea preferencial, particularmente La sobrevivencia promedio vara de 3 a 9 aos despus
epidrmica. de la biopsia diagnstica.
2. Expansin extracutnea evolutiva. Los LCCT son los ms frecuentes (65 %) de todos los
3. Epidermotropismo sugerente. linfomas cutneos primarios.
4. Expansin monoclonal de linfocitos T.
5. Propiedades funcionales y fenotpicas de clulas T
auxiliadoras.
CLASIFICACIN
Estudios recientes han subdividido a los linfocitos T en
clulas con funciones auxiliadoras (helper) y clulas DE LOS LINFOMAS
citotxicas con funciones supresoras. Los linfocitos CUTNEOS MALIGNOS
auxiliadores son factores en la induccin a los linfocitos B
en la produccin de anticuerpos. Los linfocitos T supreso-
res actan como controles en reducir o terminar tales
Actualmente la clasificacin de los linfomas malignos
interacciones. Estas funciones no estn completamente es-
es muy controversial, por lo que se han propuesto mltiples
clarecidas, pero existen avances en el conocimiento de la
clasificaciones en relacin con la clnica, histologa e
distribucin de las clulas por marcadores de membrana.
inmunologa.
Est o no presente en los estados patolgicos, la capa-
Debido a las nuevas tcnicas para la identificacin ce-
cidad funcional celular asociada a estos marcadores perma-
nece an por ser establecida. lular y al mayor conocimiento de la ontogenia de los
Etiologa. El aislamiento de un retrovirus tipo C, referi- linfocitos, las clasificaciones ms conocidas han sufrido
do como el virus linfotrpico de clulas T humano (HTLV), modificaciones, como las de Kiel, Rappaport, Lukes-Collins
ha sido reconocido y descrito en el Japn como una entidad y la de Working Formulation, entre otras. A continuacin
con el nombre de leucemia de clulas T del adulto y consti- pasaremos a describirlas.
tuye el hallazgo ms importante relacionado con la causa de Clasificacin de Kiel:
los LCCT.
La etiologa permanece desconocida para la mayor par- 1. Linfomas de bajo grado de malignidad:
te de los LCCT. a) Linfoctico.
Como factores predisponentes ms importantes de los b) Linfoplasmocitoide.
LCCT se han sealado los siguientes: c) Centroctico.
d) Centroblstico/centroctico.
1. Herencia. e) Folicular.
2. Anormalidades cromosomales. f) Folicular y difuso.
3. Agentes infecciosos, particularmente retrovirus. g) Difuso.
4. Factores inmunolgicos. 2. Linfomas de alto grado de malignidad:
5. Radiaciones ionizantes. a) Centroblstico.
286 Dermatologa
Cuadro 19.1. ( Continuacin) curso clnico donde se observan placas, ndulos y tumores,
compuestos de linfocitos T.
Forma clnica Cuadro clnico Histopatologa La tpica evolucin lenta de la MF, de varios aos de
duracin, ha dado lugar a 2 tipos de interpretacin: en el
Poiquilodermia Hipopigmentacin, Adelgazamiento primero se considera a la MF como un proceso maligno de
atrfica vascular hiperpigmentacin, epidrmico,degene- clulas T, desde su inicio, y como evidencia se presenta la
telangiectasia, atrofiaracin hidrpica de la
monoclonalidad de las clulas en lesiones nodulares sepa-
basal, incontinencia
del pigmento
radas, en pacientes no tratados. Esta observacin no ha
Sndrome de Eritrodermia generali- Similar al de la MF sido confirmada y se reporta policlonalidad en pacientes
Sezary zada clsica con lesiones en placa.
En la segunda interpretacin se considera que la MF es
MF demble Tumores Similar a la MF clsica un proceso reactivo por estimulacin antignica crnica y
Reticulosis page- Placas solitarias Clulas mononuclea- solamente en una proporcin pequea de casos tiene una
toide res atpicas en una real sobrevivencia maligna.
epidermis hiperpla- Etiologa. La causa de la MF es desconocida; se plan-
sica tean 3 teoras:
MF granuloma- Tumores y poiqui- Infiltrado de histio-
tosa lodermia citos, linfocitos, eosi- 1. Antgeno persistente.
nfilos y grandes c- 2. Retrovirus.
lulas mononucleares 3. Exposicin a productos carcingenos industriales.
atpicas
Papulosis linfo- Grupos de ppulas No epidermotropis-
Tan et al. sugieren la presencia y persistencia de un
matoide y ndulos mo, infiltrado dr-
mico mixto atpico antgeno desconocido que causa una estimulacin crnica
y proliferacin de linfocitos T. Estos sufriran una transfor-
macin maligna despus de un perodo, en una proporcin
de casos. La presencia de un gran nmero de clulas de
Bibliografa Langerhans, en lesiones tempranas de MF, apoyan esta teo-
ra, pero el antgeno no ha sido identificado an.
GIRALDO N. Linfomas. En: Falabella R; Escobar C. Fundamentos de
Mediante estudios combinados se ha sealado la pre-
Medicina. Dermatologa, 4ta. ed., Colombia Garvajal 1990; 327-33. sencia de aticuerpos de HTLV-1 en el suero de 30 pacientes,
HALL WW; LUI CR; SCHNCEWIND O. Deleted HTLU-1 provirus in blood para un 11 %. Debe considerarse la posibilidad de un
and cutaneous lesions of patients with mycosis fungoides. Science retrovirus no identificado.
1991; 253: 317-20. Tres estudios de control investigan la posibilidad de
KAUDEWITZ P; BURG G. Lymphomatoid papulosis and KI-1 (CD 30)
positive cutaneous large cell lymphomas. Semin Diagn Pathol una causa ambiental. Los estudios sealan una elevada inci-
1991;8:117-124. dencia de pacientes en industrias petroqumicas, textiles o
LAMBERG SI; BUNN PA. Proceedings of the workshop on cutaneous T de maquinarias.
cell lymphomas (mycosis fungoides and Sezary syndrome). Cancer La tesis de la naturaleza inicialmente maligna de la MF
Treat Rep 1979; 63: 561.
permanece sin resolver. Otros autores no sustentan esta
LENNERT K. FELLER AC. Histopathology of non Hodgkins lymphomas.
New York Springer, 1992. relacin.
MACKIE RM. Lymphomas and leukenias. Rook A; Wikinson DS; Eblin Manifestaciones clnicas. La MF afecta primariamente
FSG et al. Textbook of Dermatology. Edited RH Champion, JL a la piel, pero con posterioridad afecta los ganglios linfticos
Burton, FSG Ebling. Blackwell Scientific Publications. Fifth y los rganos.
edition. London Chaffer 53. Vol. 3: 2119-2134,1992.
Histricamente se distinguen las formas siguientes:
PINKUS GS; SAID JW; HARGREAVES N. Malignant lymphoma, T-cell type.
A distinct morphologic variant with large multilobated muclei
with a report of fourcase. Am S Clin Pathol 1979; 72: 540-50. 1. Clsica, de Alibert-Bazin.
SUCHI T; LENNERT K; TU LY ET AL. Histopathology and imnunohisto- 2. Tumoral demble, de Vidal Brocq.
chemistry of peripheral T-cell lymphomas: A proposal for their 3. Eritrodrmica, de Hallopeau-Besnier.
classification. S Clin Pathol 1987;40: 995-1015.
WEINSTOCK MA. Epidemiology of mycosis fungoides. Semin Dermatol
1994; 13(3): 154-59.
2. Placas.
3. Tumoral.
Forma poiquilodrmica
Las lesiones en esta forma se caracterizan por una poi-
quilodermia extensa diseminada.
La localizacin usual es en el tronco, el pecho y las nal-
gas, severamente afectadas.
En ocasiones, el incremento y la disminucin de la pig-
mentacin, en forma alternativa, aparecen con una atrofia
notable. La sensacin de quemadura es el sntoma ms
llamativo.
El prurito es el sntoma ms frecuente, independiente-
mente de la forma de MF de que se trate.
El dolor y el ardor o quemadura son poco comunes.
En los estadios iniciales de la enfermedad el cuadro nuclear. Facilita el diagnstico mediante el reconocimien-
histolgico no es especfico. to del linfocito. Es til para el diagnstico de lesiones
En las lesiones planas no atrficas se encuentra un in- tempranas.
filtrado inflamatorio banal en la dermis papilar y suprapapilar, 3. Reordenamiento gentico. Esta tcnica, basada en el
compuesto por linfocitos e histiocitos. Sin embargo, en oca- reordenamiento gentico, ha sido orientada para detec-
siones puede observarse epidermotropismo, un rasgo suge- tar la presencia de receptores de clulas T asociadas a
rente de MF. antgenos en la superficie de clulas malignas. Adems,
En las lesiones atrficas la imagen recuerda a la poi- ha demostrado el reordenamiento gentico en los recep-
quilodermia atrfica vascular, con aplanamiento de la epi- tores de clulas T en una elevada proporcin de pacien-
dermis, vacuolizacin de la basal y un infiltrado en banda, en tes con MF, y ha sido til para determinar el linaje y la
aposicin a la epidermis. clonalidad de las neoplasias linfoides. Se han empleado
Estudio de marcadores de membrana. El uso de anti- varias tcnica, entre ellas la Southern Blotting, la reac-
cuerpos monoclonales, directamente contra linfocitos T y cin en cadenas de la polimerasa y otras.
sus subsets, es un procedimiento establecido.
Estos anticuerpos estn clasificados de acuerdo con Estadificacin. En 1979, el Comit Internacional de
los grupos celulares de diferenciacin (CD), a los cuales Estadificacin y Clasificacin de los LCCT aprob una clasi-
ellos identifican y clasifican. ficacin basada en el sistema internacional tumor-ganglio-
El estudio de los marcadores de linfocitos en la MF ha metstasis (TNM: T = tumor; N [nodes] = ganglio; M =
establecido que la mayora de linfocitos biopsiados se unen metstasis), que identifica varios factores: extensin lesin
al antgeno CD4, que es el marcador de los linfocitos T helper. cutnea (T), tipo de ganglios (N), sangre perifrica (PB),
Solo una pequea proporcin de lesiones de MF est compromiso visceral (M), todo lo cual comprende un siste-
ma de estadificacin clnico.
compuesta predominantemente de CD8, que es el marcador
En el cuadro 19.2 aparece la clasificacin TNM de los
de la subserie citotxico supresor. Esta imagen, sin embar-
LCCT.
go, no es especfica de MF.
An no se ha probado de manera consistente la dife-
Cuadro 19.2. Clasificacin TNM de los LCCT
renciacin de formas tempranas de infiltrados linfocticos
reactivos.
Clasificacin Descripcin
Manifestaciones extracutneas de la MF. La disemina-
cin de la enfermedad a otros rganos o sistemas se asocia T: piel
a formas de mal pronstico, o a una teraputica deficiente. T0 Lesin sospechosa: clnica, histolgica o am-
El hallazgo de lesiones extracutneas es ms frecuente bas, pero no diagnstica
en autopsias y menos reportado como lesin clnica. El 50 % T1 Placas que cubren menos del 10 % de la su-
de todos los pacientes y el 55 % de pacientes con eritrodermia perficie cutnea
tienen linfoadenopata. T2 Placas que cubren el 10 % o ms de la super-
ficie cutnea
La toma visceral est asociada a una sobrevivencia cor-
T3 Tumores presentes
ta (de 25 meses). Las localizaciones ms frecuentes son h- T4 Eritrodermia
gado, bazo y pulmones. La mdula sea se afecta muy pocas N: ganglios linfticos
veces y su limitacin refleja una promocin extramedular de N0 No existencia de ganglios linfticos perif-
linfocitos T helper. Pacientes con componentes infiltrativos ricos anormales palpables o clnicamente de-
tienen localizaciones en otras reas y estn asociadas con mostrables
sobrevivencia corta (de 11 meses). N1 Ganglios linfticos palpables, normales histo-
patolgicamente
Tcnicas diagnsticas adicionales:
N2 Ganglios clnicamente no palpables
Patologa para LCCT positiva
1. Citofotometra. Se basa en el hecho de que las clulas N3 Ganglios linfticos perifricos clnicamente
malignas tienen un contenido hipertetraploide de ADN, anormales. Patologa positiva para LCCT
mientras que las clulas reactivas tienen un contenido B: sangre perifrica
diploide menor del ADN nuclear. B0 Ausencia de clulas atpicas circulantes o me-
La citofotometra cuantifica las anomalas del contenido nos del 5 %
nuclear del ADN, que es un reflejo de las alteraciones B1 Presencia de clulas atpicas circulantes en el
5 % o ms. Anotar nmero de leucocitos, n-
del tamao y nmero de los cromosomas. Las clulas
mero de linfocitos total y clulas atpicas en
malignas contienen cromosomas en metafase anormal y, 100 linfocitos.
por lo tanto, cantidades anormales del ADN nuclear. M: rganos viscerales
2. Anlisis del contorno nuclear. Esta tcnica depende de M0 Ausencia de compromiso de rganos vis-
la identificacin de grandes clulas de Lutzner o de clu- cerales
las de MF en microscopia electrnica de la epidermis o M1 Compromiso visceral (debe comprobarse por
de la dermis papilar y del clculo del ndice del contorno la enfermedad y especificar rgano afectado)
Linfomas cutneos de clulas T 291
En el cuadro 19.3 se presenta la estadificacin de los sultados. El medicamento se disuelve en agua y se aplica en
LCCT por etapas. toda la superficie corporal, 1 o 2 veces por semana. El uso en
preparaciones con ungento como base es ms econmico
Cuadro 19.3 Estadificacin de los LCCT por etapas y de aplicacin ms prctica.
La solucin ms usada contiene 10 mg de mecloretanina
Clasificacin en 50 mL de agua.
Estadios T N M Quimioterapia. En general, el uso de muchos agentes
quimioteraputicos no ha alcanzado resultados exitosos.
IA T1 N0 0 Recientemente se ha incorporado la 2'-deoxycoformycin
IB T2 N0 0 (Pentostatin), que es un inhibidor de la deaminasa adenosina.
IIA T1-2 N1 0 Estudios recientes reportan respuestas exitosas por consi-
IIB T3 N 0-1 0 derarlo relativamente especfico para el linfocito T.
III T4 N 0-1 0 Radioterapia superficial. Se ha reconocido la utilidad
IV-A T1- 4 N 2-3 0 de la radioterapia superficial en el tratamiento de la MF. Su
IV-B T1-3 N 0-3 MT uso debe restringirse a pacientes con placas extensas gran-
des, con dosis de radiaciones bajas, y para lesiones
Nota. No incluye B: sangre especfica. nodulares individuales refractarias a otros tratamientos.
Acelerador lineal (radioterapia con haz electrnico).
El concepto de estadificacin de los LCCT es potencial- En estadios avanzados de la enfermedad, el uso del acelera-
mente importante. Esto permite aplicar una teraputica apro- dor lineal ha dado una buena respuesta con eliminacin de
piada, de acuerdo con las etapas en que se encuentre la los sntomas.
enfermedad; as se logran resultados beneficiosos, y en es- Poliquimioterapia. La poliquimioterapia es una forma
pecial en los comienzos de la entidad. de tratamiento sistmico que se utiliza frecuentemente en
La histopatologa de T1- 4 es diagnstica de LCCT. Cuan- combinacin con varios productos; los ms utilizados son:
do exista ms de un perodo o etapa T, todos deben regis-
trarse y el ms elevado debe usarse para estadificarlo. Se 1. COP: ciclosfosfamida-vincristina-prednisona.
registrarn otras lesiones importantes (lceras, poiquilo- 2. COP+BLEO: COP + bleomicina.
dermia, etc.), as como el sitio de ganglios anormales. 3. CHOP: ciclosfosfamida-doxirubicina-oncovin-pred-
Tratamiento. En la MF y otros LCCT se utilizan mlti- nisona.
ples modalidades. Sealaremos las ms importantes: 4. MOPP: mecloretamina-oncovin-prednisona-procar-
bacina.
1. Esteroides tpicos y UVB.
2. PUVA . La quimioterapia sistmica es un tratamiento paliativo
3. Mostaza nitrogenada tpica. para lesiones cutneas refractarias y aunque puede lograr
4. Quimioterapia. buena respuesta, ninguna modalidad es curativa.
5. Poliquimioterapia. Interfern. Entre los interferones, el ms utilizado es el
6. Interfern. interfern alfa. La dosis adecuada con resultados favora-
7. Retinoides solos o combinados. bles y efectos colaterales tolerables es de 3 por 106 UI diarias,
y las ms altas pudieran ser de 50 por 106 UI, 3 veces a la
8. Anticuerpos monoclonales.
semana.
9. Interleucina 2 (IL-2).
El tiempo de tratamiento debe ser entre 3 y 5 meses.
10. Asociaciones con interfern.
Retinoides. Se han utilizado oralmente como nico
11. Otras asociaciones.
medicamento o en combinacin con interfern, en dosis de
12. Fotofresis extracorprea.
1-2 mg/kg/da, o con PUVA. En etapas iniciales de MF se han
logrado remisiones por largos perodos. La combinacin con
Esteroides tpicos y UVB. La combinacin de un interfern ha sido reportada de tanto valor como el PUVA .
esteroide tpico potente con cursos cortos de UVB es efec- Anticuerpos monoclonales. Se han reportado resulta-
tiva en la teraputica de la MF, en el estadio de placa. Se dos exitosos con anticuerpos monoclonales producidos por
logra una aclaracin clnica completa, con elementos un antgeno leu 1 contra las clulas T humanas normales, el
residuales que pueden permanecer histolgicamente, y por cual fue utilizado en el tratamiento de los LCCT.
tanto es necesario mantener el tratamiento. La respuesta inicial fue dramtica con mejora cut-
PUVA. Se obtienen resultados excelentes con respues- nea y ganglionar. En un corto tiempo se observaron recadas
tas clnicas elevadas, aunque pueden persistir elementos con incremento de la enfermedad.
histolgicos residuales y por esta razn hay que mantener la Interleucina 2 (IL-2). Se reportan experiencias del uso
terapia. Consiste en la ingestin de 8-methoxypsoraleno por de altas dosis de IL-2 recombinante en formas avanzadas
va oral y exposicin a UVA varias horas despus. de MF.
Mostaza nitrogenada tpica (mecloretamida). El uso Este mtodo muestra resultados interesantes a nivel
de la mostaza nitrogenada tpica ha reportado buenos re- cutneo. La respuesta es menos eficaz a nivel ganglionar.
292 Dermatologa
Los efectos secundarios de fiebre, hipotensin y artralgias BAKELS U; V AN OJW; GEERTS LG ET AL. Diagnostic y pronostic significance
fueron importantes. of clonal T-cell receptors by gene rearrege-ments in lymph modes
of patients with mycosis fungoide. J Pathol 1993; 170: 249-55.
Tratamientos combinados. Existen referencias de re- BAKELS V; V AN OJW; GEERTS LG ET AL . Diagnostic and pronostic
sultados promisorios con tratamientos combinados en la significance of clonal T-cell receptors by gene rearregements in
MF. Las asociaciones ms frecuentes son: lymph nodes of patients with mycosis fungoides. J Pathol 1993;
170: 249-55.
BAZIN PAE ED Lecons Sur LE. Traitement des Maladies Chroniques
1. Interfern alfa con: Paris Adrian De La Haye 187: 425.
BECKER M; HOPPE RT; KNOX SJ. Multiple courses of high-dose total skin
a) Fototerapia. electrom beam therapy in the management of micosis fungoides.
b) PUVA . Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32(5): 1445-9.
BERGER CL; MORRISON S; C HU A ET AL. Diagnosis of cutaneous T-cell
c) Fotofresis extracorprea. lymphomas by use of monoclonal antibodies reactive with tu-
d) Pentostatin. mor associated antigens. J Clin Invest 1982; 70: 1205-15.
e) Fluradabine. BESNIER E; HALLOPEAU H. Sur les erythodermie du mycosis fungoide.
f) Etretinato. Ann Dermatol Syphilig R 1992, 3: 987-99.
BRAVERMAN IM. Cutaneous T-cell lymphoma. Curr Pathol Dermatol
1991. Nov-Dec, 184-227.
Otras asociaciones empleadas han sido: FOSS FM; I HDE DC ; LINNOILA IR ET AL. Phase II Treat of Fludarabine
phosphate and interferon 2a. in advanced mycosis fungoides Sezary
1. Fototerapia + fotoquimioterapia. Sindrome. J Clin Oncol 1994;12(10): 2051 1-9.
2. Etretinato + acelerador lineal. GOLDENHERSH MA; ZLOTOGORSKY A; ROSENMANN E. Folicular micosis
fugoides. Am J Dermatopathol 1994; 16(1): 52-5.
3. Quimioterapia sistmica + fotoquimioterapia extracor- HEALD P; WAND E; RICHARD L. Cutaneous lymphoma and related disorders.
prea. Dermatology in General Medicina. Fitzpatrick TB et al. Fourth
4. Fotofresis extracorprea. edition, Vol. 1. Mc Graw Hill. Inc. New York, USA, 1993.
HERMANN JJ; ROENIGK HH; HURRIA A ET AL. Treatment of micosis fungoides
with photochemotherapy (PUVA). Long term follow up. J Am
Edelson describi una adaptacin al PUVA que deno-
Acad Dermatol 1995;32 (2 PT 1): 232-42.
min fotofresis extracorprea. El principio del mtodo J ONES GW; H OPPE RT; GLATSTEIN E. Electron Beam Treatment for
consiste en ingerir psoralenos (8-Mop) y llevar la sangre cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am
para aislar, en una leucofresis de rutina, una fraccin de 1995; 9(5): 1057-76.
LEVER WF; SCHAUMBURG; L EVER G. Mycosis fungoide histopathology of
leucocitos que es expuesta a la luz UVA, dentro de una c-
the skin. 7ma. ed. J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1990, 820-
mara especial, y despus retornarlas al paciente. Para esta 24.
tcnica se requiere un aparato especial. El rgimen se repite LINET MS; M C LAUGHLIN JK; MALKER HS ET AL . Occupation and
en 2 das sucesivos y este ciclo de 2 das se repite mensual- hematopoyetic and lymphoproliferative malinancies among
women elinked registry study. J Occup Med 1994; 36 (11):
mente. 8 7-98.
Se han reportado respuestas completas y de larga dura- M AC NUTT NS; CRAIN WR. Quantitative election microscopic com-
cin, particularmente en la fase eritematosa. parison of lymphocytic nuclear contours in micosis fungoides
Tratamiento de la MF extracutnea. Si existen eviden- and in benign infiltrates in skin. Cancer 1981;47: 698-709.
MAROLLEAU JB; BACARD M; FLAGEUL B ET AL. High-dose recombinant
cias de localizacin ganglionar o diseminacin a otros rga- Interferon-2 a in advanced cutaneous T-cell lymphoma. Arch
nos, el tratamiento de la MF es insatisfactorio. Hasta ahora Dermatol 1995; 131(5): 574-9.
se han aplicado varios tratamientos, pero los resultados son NAKAMURA M; KOBAYASHI S; M ATSUBURA K ET AL. The effects of non
desconsoladores. interval PUVA therapy on the plague stoge of mycosis fungoides.
J Dermatol 1995;22(3): 196-200.
Pronstico. El pronstico de la MF depende del esta- RAMSAY DL; M ELLER JA; Z ACKHEIN HS. Topical treatment of early
dio en que se encuentre la enfermedad, al inicio del trata- cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am
miento. 1995 9(5): 1031-56.
S ILVER SE. Topical mechlorethamine in the treatment of mycosis
En los estadios de placas limitadas, sin diseminacin fungoides (letler comment). J Am Acad Dermatol 1992; 27 (5
sistmica, la sobrevivencia es de aos y la muerte puede PT 1): 789-7.
ocurrir por otras causas. En pacientes con amplia disemina- STADLER R; OTTE HG. Combination therapy of cutaneous t-cell lymphoma
cin sistmica el pronstico es pobre y pueden morir a los 2 o with Interferon Alpha-2 and photochemo-therapy. Recent Resullt
Cancer Res 1995; 139:391-401.
3 aos de la presentacin de la enfermedad. T EIXEIRA F ET AL . Do environmental factor play any role in the
En pacientes con manifestaciones extracutneas la pathogenesis of mycosis fungoides and Sezary Syndrome. Int J
sobrevivencia es de escasos meses, independientemente de Dermatol 1994; 33(11): 770-72.
VAN VLOTEN WA ET AL. Cytuphotometric studies on mycosis fungoides
la teraputica usada. and other cutaneous reticuloses. Bull Cancer 1977;64: 249.
VIDAL E; B ROCG L. Etude Sur le mycosis fungoide. Fr Med 1885; 2: 946,
967, 969, 983, 993, 1005, 1019.
VONDERHEID S; BLIGER RD; GREENDERG AS ET AL. Extracorporeal pho-
Bibliografa topheresis and recombinant Interferon Alpha-2 a in Sezary
Sindrome use of dual marker labelin to monitor therapeutic
response. Am J Clin Oncol 1994;17(3):255-63.
ALIBERT JLM ED Tableau du Plan Fongoide Description des Maladies de WILSON LD; LICATA AL; BRAVERMAN IM ET AL. Systemic chemotherapy
la peau observees a l Hospital St Louis Paris: Barroisl Aine et and extracorporeal photochemotherapy for T 3 and T4 cutaneous
Fils 1806: 157. T-cell lymphoma patients who have achieved a complete response
Linfomas cutneos de clulas T 293
ERUPCIONES PREMICTICAS
O ESTADOS PRECURSORES
WIESELTHIER JS; KOH HK. Sezary syndrome. Diagnosis, pregnosis and Est bien establecido que esta forma de linfoma est
review of treatment options. J Am Acad Dermatol 1990; 22:
387-401.
ocasionada por un retrovirus tipo C, conocido como el virus
WILLEMZE R. Diagnostic criteria in Sezary 1.5 syndrome. Invest Dermatol linfotrpico de clulas T humana (HTLV +).
1983; 81: 392-7. Linfoma cutneo de clulas T inmunoblstico (T-IBL).
WORINGER F; KOLOPP F. Lesion erythematosquamense policyclique de Con frecuencia, las lesiones cutneas de este linfoma con-
lavant bras evaluant despuis 6 ans chez un garconnet de 13 ans.
Histologiquement infiltrat intraepidermique diapparence tumo-
sisten en ndulos de considerable tamao y tendencia a la
rale. Am Dermatol Venereol 1939; 10:945-58.
ulceracin. Ellos pueden ser la primera manifestacin de la
enfermedad y en otras ocasiones se desarrollan en una le-
sin preexistente de MF. Otra manifestacin se refiere a tu-
mores de rpido crecimiento y pobre pronstico, por lo ge-
LINFOMAS CUTNEOS neral infrecuentes.
Histolgicamente, las lesiones que lo tipifican son infil-
DE CLULAS T GRANDES trados difusos de inmunoblastos.
Las clulas que confirman el infiltrado monomorfo pre-
sentan un ncleo grande vesicular de 2 o 3 veces el tamao
El empleo de nuevas tcnicas en el diagnstico de de linfocito y con una membrana nuclear bien definida con
linfomas cutneos, tales como la aplicacin de anticuerpos apariencia anaplstica. El citoplasma es amplio y se tie con
monoclonales (Acm) y el anlisis de reordenamiento hematoxilina.
gentico, ha resultado en el reconocimiento de varios lin- Estos tumores inmunoblsticos demuestran un fenotipo
fomas cutneos primarios, adems de la MF. Ellos constitu- de clulas T aberrantes y generalmente no expresan el
yen un grupo heterogneo de linfomas malignos, clnica e antgeno CD-30; sin embargo, el T-IBL que expresa este
histolgicamente. antgeno, tiene un pronstico favorable.
La diferenciacin de los linfomas de clulas T es impor- Linfoma CD-30 (Ki-1) o linfoma de clulas grandes
tante para determinar el pronstico y tratamiento de esos anaplstico. Los linfomas primarios cutneos de clulas
pacientes. grandes anaplsticos han sido diferenciados como un gru-
La gran mayora de estos linfomas (80 %) representa a po distintivo de linfomas cutneos.
los linfomas de clulas grandes. Desde el punto de vista clnico se presentan como un
Segn Willenze, una clasificacin clnica para estos tumor solitario o varios ndulos localizados, que pueden
linfomas an no ha sido establecida. En una clasificacin remitir espontneamente en el 25 % de los casos, y en mu-
reciente de linfomas de clulas T perifricos, se han distin- chos otros con un pronstico favorable, con alta sensibili-
guido 3 grupos de linfomas de clulas T grandes que son los dad a la radioterapia.
siguientes: Histolgicamente presenta un infiltrado denso no
epider-motrpico de clulas grandes CD-30 +, compuesto
1. Linfoma de clulas T pleomrfico (LTP). por un ncleo de forma oval irregular, con uno o varios
2. Linfoma cutneo de celulas T inmunoblstico (T-IBL). nuclolos prominentes y citoplasma abundante (citologa
3. Linfoma de clulas grandes anaplstico. anaplstica). Pueden estar presentes clulas multinucleadas,
incluyendo clulas de Reed Stenberg. En muchos casos las c-
Linfoma de clulas T pleomrfico (LTP). El trmino lulas tumorales presentan un patrn de crecimiento cohesivo.
LTP designa a un grupo de procesos linfoproliferativos, en Infiltrados de clulas grandes presentan en su periferia
el cual las clulas tumorales son extraordinariamente varia- clulas inflamatorias, principalmente linfocitos pequeos,
histiocitos y eosinfilos.
bles en forma y tamao. De acuerdo con estas caractersti-
Inmunofenotpicamente, muchos de los linfomas
cas, se pueden distinguir 2 tipos de linfomas:
anaplsticos de clulas grandes tienen un fenotipo de clu-
las T CD 4+. Ellos expresan fuertemente CD-30 y otros
1. LTP de clulas pequeas.
antgenos de activacin.
2. LTP de clulas medianas y grandes.
Diagnstico. El diagnstico de LCCT presenta dificulta-
des en las etapas tempranas de las enfermedades. La forma
En este grupo, las lesiones cutneas iniciales pueden
tumoral o de placas infiltrativas brinda mayores posibilida-
estar representadas por un ndulo localizado en cuero cabe-
des diagnsticas.
lludo, cara o cuello, o por mltiples ndulos o placas, locali-
El diagnstico de certeza descansa en una base multi-
zados o difusos. Estas manifestaciones especficas pueden disciplinaria, en la que la correlacin clnico-patolgica
preceder a otros tipos de manifestaciones en uno o varios alcanza la mayor jerarqua, con apoyo en una serie de tcni-
aos. El trmino LTP est mal definido y designa a un grupo cas modernas que van ganando cada vez ms credibilidad.
heterogneo de linfomas. Este grupo est compuesto por Los elementos clnicos, histopatolgicos y hema-
leucemia-linfoma de clulas T del adulto y por los linfomas tolgicos han sido descritos en las distintas entidades estu-
de clulas T pleomrficos. Este ltimo grupo tiene un mal diadas. A continuacin mencionaremos las tcnicas que ms
pronstico y una sobrevivencia muy pobre. ayudan a un buen diagnstico.
296 Dermatologa
1. Citofotometra del ADN. Se basa en el hecho de que las tronco, y evolucionan de manera rpida a la ulceracin
clulas malignas tienen un contenido hipertetraploide necrtica central.
de ADN, mientras que las clulas reactivas no tienen tal El cuadro histolgico presenta un infiltrado de linfocitos
aumento de ADN nuclear, sino un contenido diploide. atpicos, con mitosis anormales e histiocitos grandes. El
La citofotometra cuantifica las anomalas del contenido epidermotropismo y los microabscesos de Pautrier faltan
nuclear del ADN, que es un reflejo de las alteraciones frecuentemente.
del tamao y nmero en metafase anormal y, por lo tan- Considerada en un inicio como una afeccin benigna,
to, cantidades anormales de ADN nuclear. recientemente existen reportes de evolucin hacia una MF o
2. Anlisis de cariotipo. Estudios realizados demostraron MF con lesiones indistinguibles de la PL.
cariotipos anormales en LCCT que son especficos para Aproximadamente, el 10 % de los pacientes con PL evo-
cada paciente. luciona hacia la MF.
El tratamiento vara desde los esteroides tpicos, PUVA
o el acelerador lineal, los cuales se consideran de valor en
Bibliografa esta afeccin.
ALOPECIAS
Dra. Gladys Veloso Padrn
La palabra alopecia viene del griego alopex: zorro, el En el cuero cabelludo se hallan alrededor de 100 000 pe-
cual, al verse afectado por la sarna, sufre prdida del pelo. los como promedio; estos crecen 1 cm por mes, pueden osci-
El afn de dar a la figura humana los perfiles ms cerca- lar desde 25 cm a 1 m de largo, y caen aproximadamente 100 al
nos a la perfeccin, ha sido desde los tiempos ms remotos da. Adems, sealaremos lo errneo de algunos conceptos,
el mayor empeo del hombre. El pelo, fundamentalmente el tales como que el afeitado o el masaje influyen positivamen-
del cuero cabelludo, forma parte de los atributos que se te en la fortaleza o el crecimiento de los mismos.
tienen en cuenta dentro de los patrones de belleza a esto Las alopecias que suelen presentarse en el curso de la
agregamos la gran importancia que se le daba en los rituales vida pueden ser de varias formas y tener distintas causas
de los pueblos primitivos. Actualmente estos conceptos (Figs. 20.1 20.3). Se han realizado diferentes clasificacio-
aumentan su importancia, con mayor o menor variacin, se- nes, pero una de las ms didcticas es la que aparece en el
gn los niveles sociopolticos y econmicos de las diferen- cuadro 20.1.
tes comunidades o pases.
Es innegable que los pelos desempean una funcin Cuadro 20.1. Clasificacin de las alopecias
protectora contra las radiaciones solares o el fro, y en las
zonas de roce como axilas, ingles y pubis. Causas Afecciones
Antes de adentrarnos en las diferentes afecciones, que-
remos hacer algunas consideraciones de las caractersticas Cicatriciales
del pelo del cuero cabelludo.
1. Defectos del desa-
rrollo y trastornos
hereditarios
Atrficos Aplasia cutis, hemiatrofia facial
CARACTERSTICAS DEL PELO Queratsicos Poroqueratosis de Mibelli, queratosis
DEL CUERO CABELLUDO Tumores epidr-
folicular
Hamartomas del folculo piloso, nevos epi-
micos drmicos
Genodermatosis Ictiosis, incontinentia pigmenti, epider-
El pelo del cuero cabelludo pasa por 3 ciclos o fases: mlisis bulosa, enfermedad de Darier
Congnitos Defecto ectodrmico congnito
1. Fase angena o de crecimiento, que dura de 2 a 3 aos,
aproximadamente 1 000 das; entre el 80 al 90 % de los 2. Traumticas Rayos X (por encima de 1 500 R)
Quemaduras trmicas (de tercer grado)
pelos del cuero cabelludo se encuentran en esta fase.
cidos y sustancias custicas (leja, fenol)
2. Fase catgena o de transicin, que se extiende desde el
final de la fase de crecimiento hasta el principio de la de Psiquitricas Excoriacin neurtica
reposo. Tiene una duracin de 2 a 3 semanas y el 2 % de
los pelos se encuentra en este estado; en ella se observa 3. Infecciosas
la formacin del pelo en clava o mazo, que va a caracte- Micticas Querion de Celso, favus
Bacterianas Lupus vulgar, lepra, sfilis terciaria, furuncu-
rizar la fase siguiente.
losis, ntrax, carbuncos, acn necrtico, fo-
3. Fase telgena o de reposo, que dura alrededor de 3 a 4 me- liculitis
ses (100 das aproximadamente); en ella se encuentra Viral Herpes zoster, herpes simple, varicela
entre el 8 y el 10 % del total del pelo. Protozoos Leishmaniasis
Alopecias 299
Causas Afecciones
No cicatriciales
Efluvio telgeno
El efluvio telgeno est dado por una induccin de la
ALOPECIA ANDROGNICA
fase de reposo, o sea, una precipitacin de angeno en
telgeno. Muchas son las causas que pueden producirlo, Sinonimia. Alopecia masculina, calvicie comn del sexo
as tenemos la cada de pelo del recin nacido que es fisiol- masculino, alopecia familiar, alopecia prematura, alope-
gica. En el posparto se puede presentar de igual forma. Otras cia senil.
causas frecuentes son el estrs psquico, grandes hemorra- Concepto. Se trata de una prdida gradual del cabello
gias (incluyndose las donaciones de sangre), estados fe- terminal, que puede ser variable en intensidad. Se observa
briles prolongados, empleo de contraceptivos orales, dietas fundamentalmente en el hombre, aunque puede afectar a las
prolongadas, con prdida abrupta de peso; igualmente se mujeres y suele tener, adems, un carcter familiar.
relaciona con cirugas cruentas y anestsicos, as como por Epidemiologa. No es fcil de determinar su incidencia,
causas fsicas, por ejemplo, la traccin por ciertos peinados ya que la mayora de los hombres la consideran normal, como
y rolos, pudiendo coincidir en ocasiones con otras afeccio- parte de su envejecimiento. En relacin con la raza es ms
nes, como son la dermatitis seborreica y la psoriasis. frecuente en la blanca, por lo que puede aparecer entre el 60 y
Clnicamente, el cuadro se presentar entre los 2 a 4 me- el 80 %. En las razas negra y amarilla es muy baja su inci-
ses posteriores a la causa que lo produjo; la cada del pelo dencia.
ser difusa y los cabellos cados sern de aspecto normal y Etiologa y patogenia. Se considera importante un fac-
uniforme. El bulbo piloso es normal y carece de pigmentos. tor hereditario, dado por un cdigo gentico determinado y
Su pronstico es bueno, excepto en los casos en que se los andrgenos circulantes, aunque los valores de estos
repita la causa y se agote el nmero de ciclos genticamente sean normales, mientras que por parte de los folculos puede
determinados. haber una respuesta de los factores anteriormente seala-
dos, lo que da lugar a una regresin de los folculos termina-
les a vellosos. Para que esto ocurra se produce un aumento
Efluvio angeno de la enzima 5 reductasa que convierte a la testosterona
en dihidrotestosterona a nivel del folculo piloso afectado,
La patogenia est determinada por desprendimiento del activando as la predisposicin gentica. Los receptores de
folculo en la fase angena. Sus principales causas estarn andrgenos en las clulas foliculares reciben esta dihi-
dadas por los antimetabolitos, que actuarn produciendo drotestosterona y no es activado el ARN mensajero para
una inhibicin mittica, la cual detendr solamente la pro- lograr la produccin del pelo. La actividad de la 5 reductasa
duccin de las clulas matrices. Se reconocen algunas cau- puede ser bloqueada con progesterona, dexicorticosterona,
sas endocrinas metablicas como diabetes mellitus, androstenodiona o acetato de ciproterona.
hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, etc., as Cuadro clnico. Cuando se trata de la forma prematura,
como algunos trastornos genticos, enfermedades infeccio- se observa en hombres jvenes al comienzo de la segunda
sas y cicatrizantes, tumores, linfomas, envenenamientos por dcada de la vida, acompaada de una dermatitis seborreica,
sustancias como el talio, arsnico, cido brico y vitamina A. por lo que es de pronstico sombro.
Clnicamente, puede presentarse, en ocasiones, de ma- La variedad comn se presenta entre la tercera y cuarta
nera rpida despus de la injuria. La cada difusa del cabello dcadas de la vida. En general, comienza con una prdida
es ms intensa que en el efluvio telgeno. Los cabellos sue- gradual y progresiva del cabello, lo que se nota ms del
len observarse partidos, con el dimetro variable, y el bulbo vrtex a la regin frontal, con un retroceso de la lnea frontal.
piloso deformado, con su pigmento conservado. Posteriormente esta se va a incrementar, en dependencia de
Alopecias 301
cada individuo, y los cabellos restantes se harn cada vez factores que se han encontrado en los pacientes con la do-
ms finos y claros. Las reas parietales y occipitales pueden lencia, como son: la herencia, constitucin gentica, estado
quedar indemnes. atpico, trastornos endocrino-metablicos, fundamental-
En la mujer el cuadro es muy similar, y es ms marcado mente aquellos relacionados con el tiroides, factores emo-
en el vrtex, aunque nunca llega a ser tan intensa como en el cionales y trastornos autoinmunes.
hombre, en el que su patrn es ms difuso. Se le considera como una entidad clnica patolgica
Histopatologa. Se observa degeneracin elstica del heterognea, en virtud de sus mltiples asociaciones con
colgeno perifolicular en el tramo inferior del bulbo. Hay otras patologas tales como: la tiroiditis de Hashimoto, el
disminucin del tamao de los folculos que se encuentran vitligo, el sndrome de Down y menos frecuentemente con
en telgeno. En contraposicin, las glndulas sebceas es- la anemia perniciosa y la enfermedad de Addison.
tn aumentadas de tamao; se observa, adems, un material Se le acepta actualmente como un proceso autoinmune
PAS positivo en la membrana basal, as como engrosamien- asociado a trastornos linfocticos, especficamente de las
to de las fibrillas de colgeno. clulas T, en las que se encuentra disminucin de los linfocitos
Tratamiento. A lo largo de los aos, mltiples han sido T supresores y de las llamadas clulas asesinas, as como de
los tratamientos que se han utilizado en esta afeccin. En la otras clulas monoclonales. Utilizando ensayos de Western
actualidad se ha llegado a la conclusin de que la medica- blot se encontr la incidencia de anticuerpos contra folculo
cin se debe dirigir a bloquear el efecto de los andrgenos piloso, 7 veces ms en los enfermos de alopecia areata que
en los folculos genticamente determinados a la atrofia. en las personas sanas, por lo que el anlisis especfico indi-
Una droga, el minoxidil (derivado piperidino-piramidina), cado con antgeno GM-urea es el que refuerza la hiptesis
a la cual se le encontr como efecto adverso en su uso en la de que se trata de una enfermedad autoinmune.
hipertensin arterial la hipertricosis que produca, se ha uti- Cuadro clnico. Esta afeccin se caracteriza por la apari-
lizado al 5 % tpicamente con un masaje posterior 2 veces al cin de placas perfectamente limitadas de alopecia, con con-
da. Tiene gran efecto en los pacientes jvenes, cuya alope- servacin total del pelo en el resto de la regin o las regiones
cia es de corta duracin. Se le seala como inconveniente la afectadas. Puede daar solo el cuero cabelludo en varias
regresin a la forma inicial al suspenderlo y en ocasiones en placas, o en una sola que puede ser de la totalidad de esta
el transcurso del tratamiento. En estos casos se recomienda
zona, lo que se conoce como alopecia totalis. Al mismo
potenciarlo con el uso del Retn A o cido retinoico en forma
tiempo, puede atacar tambin el pelo de la barba, el bigote,
de locin, o con la ciclosporina A oral, por un tiempo no
las cejas, las pestaas, las axilas y el pubis, en cuyo caso se
mayor de 3 meses.
llama alopecia universalis. Se nombra ofisica cuando se
En las mujeres se utilizan por va oral los anovulatorios
observa en las mrgenes del cuero cabelludo. Las placas de
compuestos por estrgenos.
alopecia areata son de piel normal, sin pelo alguno, o con
La ciruga es uno de los recursos cuando no responde
pelos muy finos y blancos, o bien algunos cortos de color
a la medicacin tpica y oral. Tambin se ha practicado el
normal, cuya porcin distal es gruesa y la proximal fina,
injerto de pelo sinttico, que ha sido rechazado por sus efec-
adelgazada, lo que da el aspecto de signo de admiracin (!).
tos indeseables. El autoinjerto de pelo con la tcnica de
Estos pelos han sido considerados como un signo patog-
Orentreich ha tenido gran aceptacin.
nomnico de alopecia areata.
La alopecia areata se asocia a otras alteraciones en las
uas, las cuales pueden ser opacas, distrficas, con estras
ALOPECIA AREATA longitudinales y depresiones puntiformes. Se acompaa, a
veces, de catarata, atopa y vitligo.
Cuando el pelo comienza a salir, su color puede estar
Sinonimia. Pelada vulgar, alopecia circunscrita. moteado y permanecer con mechones blanquecinos. El pelo
Historia. La primera descripcin se le atribuye a Cornelio puede ser corto (entre 2 y 3 cm), seco y encrespado, lo que
Celso, terrateniente y enciclopedista, que vivi en Roma y se considera como una mutacin del cabello o tricoclasia
fue muy conocido entre los aos 37 al 14 a.n.e. La afeccin pospeldica.
an se conoce como rea de Celso. El primero en emplear el Diagnstico. En las placas tpicas de alopecia areata, el
trmino alopecia areata fue el francs Sauvages (1706-1776), diagnstico es fcil de realizar, ya que las caractersticas de
en su Nosologa Mdica, publicada en Lyon, en 1760. las mismas son inconfundibles: bordes precisos, piel brillan-
Epidemiologa. Aparece en todas las edades (desde la te con hipotonia (signo de Gerdy) y los pelos alrededor en
infancia hasta la senectud), con una mayor incidencia entre forma de signo de admiracin. Sin embargo, se debe hacer el
los 20 y 50 aos. Se ha encontrado una tendencia familiar, diagnstico diferencial con:
con una predisposicin hereditaria que oscila entre el 10 y el
50 %. No hay diferencia entre los sexos y razas. 1. Tia del cuero cabelludo. Las placas estn bien delimita-
Etiologa. A pesar del desarrollo cientfico-tcnico al- das, hay escamas en las mismas y los pelos estn parti-
canzado en las ltimas dcadas, no se ha logrado identificar dos. La luz de Wood y la siembra micolgica confirma-
una sola causa y, por lo tanto, se relaciona con una serie de rn el diagnstico.
302 Dermatologa
2. Tricotilomana. Placa con bordes mal delimitados, en la En el primer grupo tenemos a la tricotilomana, cuya de-
que se pueden observar los cabellos partidos. El cuero nominacin fue sugerida por Hallopeau en 1889.
cabelludo est indemne.
3. Seudopelada de Brocq. Una o pocas placas pequeas;
se observa atrofia de la piel.
Tricotilomana
4. LEFD y LES. En ambas hay atrofias y cicatriz; las lesio-
nes pueden ser mltiples y hay lesiones en otras partes Etimologa. Proviene de las palabras trico, que signifi-
del cuerpo. ca pelo; tilo, traccin; y mana, de mal hbito.
Concepto. Es el hbito compulsivo de algunas perso-
Histopatologa. En biopsias obtenidas en la vecindad nas, de arrancarse el pelo o hacer movimientos y traccin del
de la placa se observa un aumento de los pelos telgenos mismo.
en mazo y una aparicin precoz de cabellos en fase angena. Epidemiologa. Es ms frecuente en los varones, en los
Las papilas son pequeas y estn a 2 mm de la superficie de primeros aos de la vida. A partir de la adolescencia puede
verse en el sexo femenino.
la piel, mientras que lo normal es a 3,5 mm. El tejido conectivo
Etiologa. Se ha relacionado con los vnculos madre-
alrededor de los bulbos pilosos puede estar homogeneizado.
-hijo y se plantea que es ms frecuente en nios con bajo
Aparece, adems, un infiltrado inflamatorio, dado por
coeficiente de inteligencia, aunque puede observarse en ni-
monocitos alrededor del bulbo piloso de los pelos en anag-
os con elevado coeficiente intelectual. En los adultos se
nesis, lo que recuerda un enjambre de abejas.
observa en pacientes psicolgicamente afectados.
Tratamiento. En primera instancia, se debe buscar la
Cuadro clnico. En los nios, las placas aparecen en el
posible causa desencadenante y eliminarla. La utilizacin
cuero cabelludo, fundamentalmente en la zona frontoparietal
de tpicos es muy variable, al igual que sus resultados.
o frontotemporal; rara vez se afectan las cejas y pestaas. En
Generalmente se han utilizado irritantes locales, incluyendo las mujeres puede localizarse en la regin central del cuero
la luz ultravioleta a dosis eritematosas. En la actualidad se cabelludo, pero respeta el borde del mismo, de aqu la deno-
ha retomado un antiguo tratamiento: la antralina. minacin de tonsurante.
Otros tratamientos son: la fototerapia (PUVA), a la que El cabello se ve partido, a corta distancia del cuero cabe-
se le agrega difenilcloropropeno; el uso intralesional de lludo, y la piel del crneo tiene un aspecto normal.
esteroides como el acetnido de triamcinolona, 10 mg/mL, En los casos en que el paciente niegue la accin, puede
diluido en solucin salina con 1 cm de intervalo de distancia hacerse difcil el diagnstico; de otra manera es muy sencillo.
entre cada infiltracin. En algunos casos se utiliza sistmi- Histopatologa. Se observan cabellos en fase catgena,
camente. En la inmunoterapia tpica se emplea una sustan- caracterizados por la transformacin del epitelio folicular. En
cia sensibilizadora como el difenilcloropropeno (DPCP) y el la parte inferior del folculo se observar un cordn de clu-
cido dibutil ster (SABDE). las basaloides no diferenciadas. Se pueden encontrar hemo-
El minoxidil, aplicado tpicamente, se reporta con muy rragias interepiteliales y perifoliculares. Algunos de los
buenos resultados, pues tiene accin inmunomoduladora y folculos contienen tapones crneos.
vasodilatadora. Tratamiento. Supresin de la traccin y el apoyo de un
En nuestros servicios se han utilizado la melagenina psiquiatra. Actualmente se utiliza el tratamiento hipntico.
con rayos infrarrojos y la acupuntura con puntos locales,
martillo de siete agujas y a distancia de Ah Shi, y los resul-
tados son similares a los obtenidos en los tratamientos con-
vencionales. ALOPECIAS COSMTICAS
GATELEY CA; BUNDRED NJ. Alopecia and breast disease. BMJ 1997;15;
ALOPECIA TRAUMTICA 314 (7079) : 481.
HANN SK; KOO SW; KIM JB; P ARK YK. Detection of antibodies to
ACCIDENTAL human melanoma cells in vitiligo and alopecia areata by Western
blot analysis. J Dermatol 1996; 23(2): 100-3.
KOHEN DP. Hypnotherapeutic management of pediatric and adolescent
trichotillomania. J Dev Behav Pediatr 1996; 17(5): 328-34.
Es la que se produce por friccin del cabello. Entre ellas LEBWOHL M. New treatment of alopecia areata. Lancet 1997; 25;
debemos incluir la alopecia occipital neonatal, que se puede 349(9047): 222-3.
observar en recin nacidos durante los primeros meses de LEVER W; LEVER GS. Histopathology of the skin. 5 th ed. Philadelphia:
vida y es provocada por la friccin con la almohada o el J.B. Lippincott, 1975.
MUOZ MA; CAMACHO FM. Regrowth of alopecia areata simulating the
colchn. Este tipo de alopecia se puede observar tambin en pattern of androgenetic alopecia. Arch Dermatol 1997; 133(1):
nios y adultos que se les mantiene en decbito supino por 114-5.
tiempo prolongado. PELUSO AM; MISCIALI C; VINCENZI C; TOSTI A. Diffuse hypertrichosis
during treatment with 5 % topical minoxidil. Br J Dermatol
Tratamiento. Suprimir la causa que la est provocando. 1997; 136(1): 118-20.
RIBERA M. Enfermedades del folculo pilosebceo En: C. Fernndez.
Dermatologa clnica. Espaa: Times Mirror International, 1996:
221-4.
Bibliografa ROOK A; DAWBER R. Enfermedades del pelo y del cuero cabelludo. La
Habana: Edicin Revolucionaria, 1977.
SAWAYA ME. Clinical updates in hair. Dermatology Clin 1997; 15(1):
ARNOLD HL; JAMES RB; ANDREW WD. Diseases of the skin: Clinical 37- 43.
dermatology 8th ed. Philadelphia: Saunders, 1990. S EERY GE. Anchor scalp reduction. Dermatol Surg 1996; 22(12):
ALABDULKAREEM AS; A BAHUSSEIN AA; OKORO A. Minimal benefit from 1009-13.
photochemotherapy for alopecia areata. Int J Dermatol 1996; SHAPIRO J; LUI H; T RON V; HO V. Systemic cyclosporine and low dose
35(12): 890-1. prednisone in the treatment of chronic severe alopecia areata: a
CHEN W; ZOUBOULIS CC; ORFANOS CE. The 5 alpha-reductase system and clinical and inmunopathologic evaluation. J Am Acad Dermatol
its inhibitors. Recent development and its perspective in treating 1997; 36(1): 114-7.
androgen-dependent skin disorders. Dermatology 1996; 193(3): SHARMA VK; KUMAR B; DAWN G. A clinical study of childhood alopecia
177-84. areata in Chandigarh, India. Pediatr Dermatol 1996; 13(5):
CHUA SH; GOH CL; A NG CB. Topical squaric acid dibutylester therapy 372-7.
for alopecia areata: a double sided patient controlled study. Ann TERAKI Y; I MANISHI K; S HIOHARA T. Cytokines in alopecia areata:
Acad Med Singapore 1996; 25(6): 842-7. contrasting cytokines profiles in localized form and extensive
ESCOBAR C; FALABELLA R. Enfermedades del pelo y cuero cabelludo. En: form (alopecia universalis). Acta Derm Venereol 1996; 76(6):
Fundamentos de Medicina. 4th ed. Medelln: Corp. Inf. y Biol., 421-3.
1992: 145-67. TOBIN DJ; H ANN SK; SONG MS; B YSTRYN JC. Hair follicle structures
FAN J; RAPOSIO E; NORDSTROM RE. Minigraft preparation in surgical hair targeted by antibodies in patients with alopecia areata. Arch
replacement. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997; 31(1): Dermatol 1997; 133(1): 57-61.
83-6. WYNDHAM M. Alopecia. Practitioner 1996; 240(1569): 704.
304 Dermatologa
ALOPECIAS
TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIN
Dra. Marta Garca Tous
En la pigmentacin de la piel es un factor esencial la El color de la piel debido a la melanina est determina-
deposicin de melanina en las clulas epidrmicas. Las pro- do por:
porciones con que se mezclan melanina, oxihemoglobina,
hemoglobina reducida y carotenos, explica las variaciones 1. Factores genticos individuales (grado de sensibilidad
en los diversos tonos de la piel normal, pero la melanina es el a la luz).
principal pigmento en la coloracin de la piel, el pelo y los 2. Factores genticos raciales, por ejemplo, razas blanca,
ojos del ser humano. negroide, india.
La intensidad de la pigmentacin depende de varios 3. Fotoexposicin exgena (bronceado solar).
factores, tales como la cantidad de melanina total, producida 4. Factores hormonales de regulacin (hormona melanocito
e incorporada a los melanosomas; la degradacin de estos, estimulante [MSH], estrgenos, melatonina).
su distribucin en zonas diferentes de la capa basal de los
queratinocitos y el grado de dispersin o agregacin de los Etiologa. Como el desarrollo del sistema melnico de
melanosomas en el interior de los queratinocitos. la piel y su funcin estn controlados por numerosos genes
Hay muchos elementos que pueden influir en uno o individuales, pueden presentarse diversas alteraciones
ms de estos factores, como son las caractersticas raciales, genticas. An resulta hipottico especular las causas del
genticas y ambientales, y los cuadros patolgicos. desarrollo de nevos melanocticos. Entre las causas no
Las clulas dendrticas que producen el pigmento genticas se mencionan, sobre todo, las fotoirritaciones es-
melnico (melanocitos, melanoblastos) proceden de la cres- pecficas, los agentes nocivos qumicos, los factores hu-
ta neural del embrin, migrando durante el perodo fetal, y morales y la participacin inespecfica de procesos epidr-
colonizan la piel (epidermis), los pelos y los ojos; tambin se micos locales.
encuentran en las mucosas, las leptomeninges y el odo in- Patogenia. Pueden aparecer modificaciones de carc-
terno. An se discute la relacin de estas clulas con el ter adaptativo, tales como el bronceado y la hipermelanosis,
sistema APUD (amino precursor uptake decarboxylation). debidas al aumento en la sntesis de melanina y/o prolifera-
El sistema pigmentario de la piel est formado por los cin de melanocitos.
melanocitos cutneos, con sus relaciones funcionales y me- Las lesiones celulares pueden provocar un trastorno
canismos de regulacin. Los melanocitos cutneos estn de la sntesis de melanina o del transporte del pigmento a
situados en el estrato basal y se presentan como clulas los queratinocitos, lo que da lugar al almacenamiento
dendrticas individuales (sin desmosomas), situadas sobre excesivo de la melanina en los macrfagos drmicos, y
la membrana basal; su densidad es de 1 000 a 2 000 clulas en caso de lesin ms intensa produce necrosis de los me-
por cada milmetro cuadrado de superficie cutnea. lanocitos.
Existe una sntesis continuada de melanina (eumelanina, Las alteraciones de la pigmentacin por melanina pue-
feumelanina) que se transfiere en forma de grnulos a los den clasificarse como hipomelanosis (disminucin o ausen-
queratinocitos circundantes. Un melanocito junto a unos 26 cia de melanina) o hipermelanosis (aumento de melanina). La
queratinocitos constituyen una unidad melnica epidrmi- hipermelanosis e hipomelanosis se subdividen en alteracio-
ca. Otras propiedades son la capacidad de formar mitosis y nes de la piel localizadas o generalizadas (ver cuadro).
la capacidad de migracin sobre la membrana basal. La fun- De las mltiples entidades que conforman los tras-
cin ms importante de los melanocitos cutneos es la pro- tornos de la pigmentacin, describiremos el vitligo y el
teccin de la piel frente a la luz. melasma.
Trastornos de la pigmentacin 305
Hiperpigmentacin
Localizada
Pecas Aumento de la sntesis Mculas de color pardo claro en reas Se acentan con la luz UVA
de melanina en la piel expuestas al sol
Lntigos Pueden ser congnitos o Lesiones planas, de color pardo, con No tienen potencial maligno
relacionados con expo- pigmentacin uniforme
sicin crnica al sol
Manchas caf Lesiones pigmentadas por Mculas aisladas o mltiples de color Seis o ms de dichas lesiones sugieren
herencia dominante caf; puede acompaarse de neurofi- neurofibromatosis
bromatosis
Melasma Cambios hormonales (em- reas de color pardo claro, irregulares, Pueden desaparecer despus del
barazo, pldoras anticon- planas en zonas malares mejilla y frente parto
ceptivas ms luz solar)
Generalizada
Enfermedad de Aumento de MSH, ACTH Hiperpigmentacin difusa con acentua- Pigmentacin similar en el cncer de
Addison cin de pliegues corporales, lneas pal- pulmn, enfermedad de Cushing con
mares T de hipfisis
Hemocromatosis Depsito de hierro en piel Hiperpigmentacin gris metlico a
y aumento de melanina en pardo
la misma
Exposicin Estimulacin de la sntesis Hiperpigmentacin generalizada con Queratosis palmoplantar
crnica al arsnico de melanina en la piel mltiples mculas despigmentadas
pequeas
Hipopigmentacin
Localizada
Generalizada
Albinismo Carcter autosmico rece- Pelo y piel blancos; no existe pigmento Son comunes el nistagmo y los proble-
sivo con grado variable de en el fondo de ojo; iris transparente mas oculares
insuficiencia de tirosinasa
Fenilcetonuria Deficiencia de la enzima que Despigmentacin generalizada del pelo, Defectos graves del desarrollo mental,
convierte la fenilanina en la piel y el color de los ojos si no se diagnostica y trata temprano
tirosina, de manera que est
disminuido el precursor de
la sntesis de melanina
1. Generalizado.
2. Localizado.
3. Acral.
Fig. 21.8. Vitligo perinvico de Sutton. 4. Acrofacial.
encanecimiento prematuro, as como una creciente inciden- hipopigmentacin posinflamatoria y despigmentacin por
cia de autoanticuerpos sricos rgano-especficos. hidroquinona (Figs. 21.9-21.12).
El vitligo en adultos se asocia con enfermedades in-
munes, tales como alopecia areata, diabetes mellitus, ane-
mia perniciosa, enfermedad de Addison y tiroiditis de
Hashimoto. El vitligo puede aparecer como parte del sn-
drome autoinmune poliglandular, que puede incluir deficien-
cias selectivas de IgA.
El pelo gris, en vez de ser un signo propio del envejeci-
miento, puede ser una manifestacin de vitligo. Los nios
que padecen vitligo del tipo A tienen una gran incidencia
de miembros familiares con encanecimiento prematuro (an-
tes de los 30 aos).
Los hallazgos oculares en nios que padecen vitligo
son normalmente pocos y de poca importancia biolgica, al
estar muchas de las lesiones localizadas lejos de la mcula.
As, la lesin ms caracterstica consiste en una cicatriz
focal con coriorretinitis.
El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es uno de los
ms comunes, como una reaccin autoinmune de los Fig. 21.9. Despigmentacin por hidroquinona (calzado de goma).
melanocitos oculares; en algunos pacientes tambin afecta
a los melanocitos menngeos, cocleares y epidrmicos. Este
sndrome incluye la uvetis anterior, acompaada de dolor
ocular, fotofobia y, a veces, prdida de visin.
Histopatologa. Prescindiendo del mecanismo, los
melanocitos son destruidos en el vitligo. Cuando se em-
plean tinciones especiales para la melanina, tales como la
plata o dopa, se observa que las lesiones bien establecidas
de vitligo muestran que no hay melanocitos.
Las primeras manchas de vitligo muestran pocos
melanocitos dopapositivos o grnulos de melanina. Alre-
dedor de las manchas, en correspondencia con la hiperpig-
mentacin observada clnicamente, a veces se pueden en-
contrar melanocitos engrandecidos con procesos den-
drticos elongados que contienen melanina; adems, puede
notarse un infiltrado drmico linfohistiocitario; por lo me-
nos, algunos pacientes muestran marcadores inmunolgicos
que sugieren la posible presencia de un fenmeno auto- Fig. 21.10. Despigmentacin por hidroquinona (calzado de goma).
inmune. La piel normal adyacente puede mostrar este infil-
trado junto con cambios vacuolares en la capa basal. Este
ltimo cambio puede verse en preparaciones histolgicas
delgadas, especialmente elaboradas para microscopia elec-
trnica.
Diagnstico. El diagnstico del vitligo es fcil. Una
lmpara de Wood puede ser de utilidad, ya que distingue la
completa ausencia de pigmentacin epidrmica del vitligo,
de la hipopigmentacin y de la piel normal en personas de
piel blanca.
Diagnstico diferencial. Debe tenerse en cuenta la
morfea, en la que la enfermedad de la piel es de color marfil,
brillante y adherente a las partes subyacentes. El albinismo
parcial (piebaldismo), que se asocia normalmente con los
cabellos blancos, est presente en el nacimiento y no se
extiende. La esclerosis tuberosa en la infancia se caracteriza
por unos parches en forma de hojas lanceoladas. Adems,
debe diferenciarse de la pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, Fig. 21.11. Despigmentacin por hidroquinona (calzado de goma).
Trastornos de la pigmentacin 309
Cuando las zonas despigmentadas sean muy extensas Tratamiento. Dista de ser satisfactorio.
y ocupen la mayor parte de la superficie corporal, una tcni- El melasma del embarazo puede desaparecer unos me-
ca a emplear es la despigmentacin de las zonas que queden ses despus del parto, pero con frecuencia persiste.
pigmentadas an, con cremas que pueden contener hasta el El cese de la toma de la pldora anticonceptiva raramen-
20 % de monobenzil ter de hidroquinona. te elimina la hiperpigmentacin. Se sabe que puede durar
Es necesario recordar que la piel afecta de vitligo tiene hasta 5 aos despus de dejar la medicacin.
menos proteccin frente a los rayos ultravioletas y en oca- Agentes despigmentantes:
siones ser necesaria la utilizacin de filtros solares.
1. Hidroquinona, crema al 2 y 4 %.
2. Hidroquinona con bloqueador solar, crema al 2 y 4 %.