Eje Central Lzaro Crdenas 2, 8 Piso

CONSENTIMIENTO 06007, Mxico, D. F.

R.F.C. LSE7406056F6
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Tel.: 5130-2800 Fax: 5130-2821
Este documento no ser vlido si presenta tachaduras o enmendaduras www.latinoseguros.com.mx

Por el presente otorgo mi consentimiento para quedar asegurado en los trminos que se estipulan Nmero Pliza Nmero Certificado Nmero SubGrupo
en las Condiciones Generales de la Pliza, en caso de ser aceptada la propuesta de
aseguramiento.
Nombre completo del Proponente y/o Colectividad
Instituto Politcnico Nacional - Escuela Superior de Ingeniera Qumica e Industrias Extractivas

Datos del posible Asegurado

Masculino Femenino
Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) Sexo

Fecha de Nacimiento Da / Mes / Ao Edad Estado Civil R. F. C. con homoclave(1) C.U.R.P. (1)

Nombre de la empresa u organizacin donde trabaja, en caso de filiales

Fecha de Ingreso Da / Mes / Ao Sueldo Mensual Ocupacin Categora dentro de la misma

Nacionalidad: Mexicana Extranjera (responder la seccin A y D del formato PLD FO-01) Pas de nacimiento

Nmero de serie de la firma electrnica(1) Correo electrnico (1) Telfono donde se pueda localizar
Domicilio del posible Asegurado

Calle Nmero (Exterior e Interior) Cdigo Postal Colonia

Delegacin o Municipio Ciudad o Poblacin Entidad Federativa

Datos Generales
Si No
1) Durante los ltimos seis meses ha trabajado en forma activa?
En caso de respuesta negativa indicar causa:
Periodo: desde hasta
Validacin de la identificacin del posible Asegurado por parte del Agente

Tipo de identificacin Nmero Emisor

Nombre de la persona que valid (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)) Clave

Regla para determinar la Suma Asegurada Alta a partir de Da / Mes / Ao

Datos de los Beneficiarios

ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los
menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin.
Lo anterior porque las legislaciones civiles prevn la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no
consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que
se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un Contrato de
Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominacin o Razn Social

Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitucin Parentesco (para efectos de identificacin) Porcentaje de Suma Asegurada Si No
Domicilio:

Calle Nmero (Exterior e Interior) Cdigo Postal Colonia

Delegacin o Municipio Ciudad o Poblacin Entidad Federativa

0330102-C
Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominacin o Razn Social
Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitucin Parentesco (para efectos de identificacin) Porcentaje de Suma Asegurada Si No
Domicilio:

Calle Nmero (Exterior e Interior) Cdigo Postal Colonia

Delegacin o Municipio Ciudad o Poblacin Entidad Federativa

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominacin o Razn Social

Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitucin Parentesco (para efectos de identificacin) Porcentaje de Suma Asegurada Si No
Domicilio:

Calle Nmero (Exterior e Interior) Cdigo Postal Colonia

Delegacin o Municipio Ciudad o Poblacin Entidad Federativa

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominacin o Razn Social

Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitucin Parentesco (para efectos de identificacin) Porcentaje de Suma Asegurada Si No
Domicilio:

Calle Nmero (Exterior e Interior) Cdigo Postal Colonia

Delegacin o Municipio Ciudad o Poblacin Entidad Federativa

El presente consentimiento, tiene por objeto la expedicin de una pliza de seguro que garantice prestaciones u obligaciones
Desea manifestar algn hecho importante o relevante adicional?

Datos de identificacin del posible Asegurado, Persona Fsica

Cuenta con ms de una pliza contratada con La Latinoamericana, Seguros, S. A.?

Si Especificar No

En respuestas afirmativas responder las secciones indicadas, del formato PLD FO-01

Estima que la prima de su pliza es mayor a $7,500 dlares o su equivalente en moneda nacional?
Si Seccin A y H No

Existe alguna persona adems del Asegurado o Beneficiario que obtiene los beneficios de este seguro?
Si Responder y requisitar seccin A, E y H segn corresponda. No

Durante el ltimo ao, ha desempeado algn cargo en el gobierno mexicano o extranjero?

Si Seccin A, B y C No
Los padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos, de usted o su cnyuge, concubina o concubinario, desempea o ha desempeado durante el ltimo ao algn
cargo en el gobierno mexicano o extranjero?

Si Seccin A, B y C No
Es accionista de una o ms personas morales y ejerce control sobre ellos?
Si Seccin A y G No

Cul es su profesin, ocupacin o actividad?

Cul es el origen de los recursos con los que pagar la prima de su pliza?
Fideicomiso Ahorro Sueldo Herencia Inversin Comisin Venta de bienes, muebles e inmuebles

Pensin Bono Prima Honorarios Aguinaldo Recursos gubernamentales

Comercio, especificar Otros, especificar

 NOTAS:
(1) Slo en caso de que cuente con ellos.

Importante:
Declaro que el origen y procedencia de los fondos con los que, por cuenta propia o en representacin de un tercero habr de operar u opero proceden de
actividades lcitas. Asimismo, manifiesto que los datos proporcionados en este acto son verdicos y autorizo a que se corrobore esta informacin de
estimarse conveniente. Declaro que terceros no operarn con mi consentimiento o el de mi representada en los productos, cuentas, contratos o servicios
financieros donde acto y opero, con recursos provenientes de actividades ilcitas, as mismo, manifiesto que no se realizarn transacciones destinadas a
favorecer actividades ilcitas.

Acto por cuenta propia Acto por cuenta de un tercero

Nombre y firma Nombre y firma del Proponente

Nombre del Contratante

(Solo en caso de actuar en nombre del Contratante)

El proponente estar obligado a declarar por escrito a La Latinoamericana, Seguros, S. A., de acuerdo con la solicitud y el cuestionario relativo, todos los hechos
importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin
del contrato.

De conformidad con el artculo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, cualquier omisin o inexacta declaracin de los hechos, facultar a
La Latinoamericana, Seguros, S. A., para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro; por lo que me
obligo a contestar todas las preguntas de forma veraz en este documento y a declarar cualquier dato importante relacionado con este contrato. En caso de que
contribuya en el pago de este seguro, declaro que los recursos que utilizare para el pago de este seguro son de procedencia lcita.
Manifiesto que tengo conocimiento de las Condiciones Generales del seguro solicitado, y que las mismas las he consultado en la pgina www.latinoseguros.com.mx
y estoy conforme con las mismas.

Este documento slo constituye el consentimiento requerido por el articulo 156 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro y por tanto, no representa garanta alguna de que el mismo ser
aceptado por La Latinoamericana, Seguros, S. A., ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacin
concuerde totalmente con los trminos de la solicitud y de ste documento.
De acuerdo con la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares y su Reglamento, otorgo mi consentimiento
expreso a La Latinoamericana, Seguros, S. A., para el tratamiento de mis datos personales an los sensibles, patrimoniales y/o financieros, con la
finalidad de la contratacin de un seguro, as como la evaluacin y cuantificacin del siniestro en su caso, en los trminos especficos del texto
publicado en www.latinoseguros.com.mx, pgina en la que se encuentra tambin el aviso de privacidad, ambos documentos que declaro conocer y en
caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, me obligo a informarles de esta entrega, as como los lugares en donde se
encuentran disponibles dichos documentos.

Fechada en el de de
Nombre y firma del posible Asegurado
y/o su Representante

El Agente de Seguros debe informar de manera amplia y detallada a quien pretenda contratar el seguro, el alcance real de la cobertura y la forma de
conservarla o darla por terminada y proporcionar a La Latinoamericana, Seguros, S. A., la informacin completa del riesgo a amparar para su correcta
contratacin.

El Agente de Seguros: declaro y hago constar que verifiqu la informacin asentada en este formato y corresponde a los documentos entregados por el
posible Asegurado, as mismo cotej los presentes documentos con el original y/o copias certificadas que tuve a la vista y que la firma del Proponente y/o
posible Asegurado estampada corresponde a la asentada en este consentimiento. Adems informar a La Latinoamericana, Seguros, S. A.,
inmediatamente cuando conozca sobre cualquier cambio que tenga conocimiento en cuanto a esta informacin del posible Asegurado para la
actualizacin del expediente del mismo.

Nombre completo del Agente de Seguros que promueve o intermedia al producto Firma Clave

I
sello de la Unidad Acadmica
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con
lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) nmero(s)
CGEN-S0013-0079-2013 de fecha 28/02/2013.