ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

TRATADAS
PARTE I. DATOS GENERALES
A. Autorizacin nueva: S No
B. Autorizacin anterior: (Colocar el nmero de Resolucin Directoral)
C. Unidad Productiva /
Operativa/PTAR
(Saneamiento):
D. Fecha de inicio de
E. Vida til del proyecto: aos o meses
operaciones:
F. Actividad :
Departamento Provincia Distrito Localidad
G. Ubicacin

H. Tipo vertimiento: proyectado en curso temporal permanente

I. Plano de ubicacin de la Unidad Operativa, vas de acceso y centros poblados ms cercanos, en caso de corresponder a
saneamiento: ubicar las localidades, centros poblados, etc., generadoras de las aguas residuales.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (1/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES

Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter:
S; indicar N de Resolucin que otorga derecho: ..
A. Derechos de uso de No; en el caso no se cuente con derecho de uso indicar:
agua de la Unidad
productiva / operativa /
Se cuenta con autorizacin de ejecucin de obras de aprovechamiento hdrico.
servicio de Vertimiento de aguas residuales provenientes de aguas de mina o de precipitacin, que no
saneamiento son usadas en la actividad o en el proceso productivo.
Otra actividad que por sus caractersticas no requiere contar con derecho de uso de agua;
especificar:......
B. Otras autorizaciones Indicar si cuenta con otras Indicar los nmeros de las Resoluciones de autorizacin:
de vertimiento o reuso de autorizaciones de
la Unidad productiva / vertimiento o reuso:
operativa / servicio de
saneamiento: S No
C.1 Indicar el sector
C.2 Tipo de Instrumento de Gestin EIA-d EIA- sd DIA PAMA PMA Otro:
Ambiental ...
C.3 Indicar el N de documento que lo
C. aprueba
Instrumento
de Gestin C.4 Fecha de aprobacin
ambiental de C.5 Indicar estado de implementacin implementado
la unidad del implementacin en curso
productiva u Instrumento de Gestin Ambiental
operativa o Actividad adecuada a los LMP vigentes
C.6 Indicar estado de adecuacin a los
PTAR: Lmites Mximos Permisibles vigentes Actividad deber adecuarse a los LMP vigentes hasta
fecha (indicar):
C.7 Indicar estado de adecuacin a los Actividad adecuada a los ECA-Agua vigentes
Estndares Nacional de Calidad Actividad deber adecuarse a los ECA-Agua vigentes
Ambiental para agua vigentes hasta fecha (indicar):
D. PRECISIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL
Del IGA aprobado extraer las precisiones del sistema de tratamiento, vertimientos, evaluacin del impacto ambiental en el cuerpo receptor, y
los puntos de control.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (2/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE III. PROCESO INDUSTRIAL

A. Presentar un resumen del proceso industrial y de los productos finales que se obtienen indicando la cantidad de los dos (02)
ltimos aos:

B. Insumos qumicos Consumo anual

(como mximo de los ltimos 5 aos o de la produccin proyectada para 5 aos)
Unidad de
usados en el proceso
medida
20 20 20 20 20
Volumen anual (m3/ao)

Volumen mensual (m3/mes)

C. Produccin de aguas
residuales industriales

May
Ene

Ago

Nov
Mar
Feb

Jun
Abr

Oct
Set

Dic
Jul
D. Diagrama de flujo del agua usada en los procesos industriales
Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes, su uso en los diferentes procesos productivos, as como las aguas
residuales generadas al final del proceso (l/s y m3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (3/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE IV. PRODUCCIN DE AGUAS RESIDUALES DOMSTICAS O MUNICIPALES

(En caso corresponda)
A. Generacin de aguas residuales domsticas en actividades productivas o extractivas:
Descripcin de la fuente generadora de vertimientos (actividades generadoras):

Volumen / caudal total:

B. Generacin de aguas residuales domsticas-municipales en actividades poblacionales (saneamiento):
Descripcin de la fuente generadora de vertimientos precisar las poblaciones (centro poblados, localidades, etc)

Para el caso de vertimientos proyectados precisar lo siguiente:

N de personas servidas: Consumo promedio de agua potable: Porcentaje de retorno de aguas residuales:

En el caso de vertimientos municipales; precisar el tipo de industrias que descargan al sistema de N de vertimientos Volumen
alcantarillado: industriales anual (m3)
Volumen anual

Volumen mensual (m3/mes)

(m3/ao)

Produccin de aguas
residuales domsticas-
May
Ene

Ago

Nov
Mar
Feb

Jun
Abr

Oct
Set

Dic
Jul

municipales

C. Diagrama de flujo del agua usada para fines poblacionales o domsticas

Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes de abastecimiento, su uso en las diferentes actividades y/o localidades, as
como las aguas residuales generadas al final de las actividades (l/s y m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (4/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE V. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO

A. Fuentes de Agua
N de Resolucin
Fuente o red de Consumo Caudal
Nombre de la fuente o red Administrativa de derecho de
abastecimiento (*) anual (m 3) promedio (l/s) uso de agua o Contrato

TOTAL:
(*): Red pblica, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar u otro (especificar).
B. Balance hdrico anual
Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo del balance hdrico que indica el origen del agua, las actividades y/o
localidades donde se usa el agua, as como el sistema de tratamiento y disposicin final. En el flujograma del balance hdrico se
debe indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales para su disposicin final (m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (5/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE VI. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X segn corresponda):
Lagunas aireadas Trampa de grasas Filtros biolgicos
Tanque de
Tratamiento de lodos
Lagunas anaerobias Filtros de arena Desinfeccin con..
neutralizacin
Lagunas facultativas UASB Sedimentador secundario Osmosis inversa
Tanque sptico Tanque Imhoff Lodos activados Otros:
Sistema de percolacin Tanques de flotacin Sistema SBR .
Tanque de sedimentacin Reactor anaerbico Zanjas de oxidacin .
Indicar el periodo de vida til del sistema de tratamiento
(aos):
B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales
Indicar un diagrama de flujo indicando el caudal de diseo y de operacin, periodo de retencin, eficiencia del sistema de
tratamiento.

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (6/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE VII. CARACTERISTICAS DEL VERTIMIENTO Y UBICACIN DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO

A. Informacin del efluente que ser vertido al cuerpo natural de agua
Coordenadas del punto de
vertimiento Rgimen
Caudal Caudal Volumen (UTM WGS 84)
Cdigo del
promedio mxim anual Nombre del cuerpo receptor
vertimiento
(L/s) o (L/s) (m3) Zona UTM:

Este Norte
intermitente
continuo
B. Informacin sobre la carga contaminante del efluente:
Concentracin Carga contaminante mxima = Carga contaminante anual
crtica** Concentracin crtica x Caudal = Concentracin crtica x Volumen
Parmetro* Unidad
(mg/L o mximo anual
NMP/100mL) (g/hora o NMP/s) (kg/ao)

(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y
adicionalmente los parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo
receptor y que potencialmente sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras de
las aguas residuales.
(**): La concentracin crtica corresponde al LMP. Para parmetros no considerados en los LMP se deber estimar su concentracin. En el caso de
vertimientos en curso se deber usar las concentraciones mximas medidas en el ao anterior, segn los reportes de ensayo del ao anterior.

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (7/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE VIII. INFORMACIN DE LOS PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

A. Nombre de la cuenca:
B. Ubicacin de los puntos de control del efluente y del cuerpo receptor
Coordenadas del punto de control Nombre
CODIGO (UTM WGS 84) Altitud
PUNTOS DE CONTROL
DESCRIPCION (msnm)
cuerpo
Zona UTM: receptor
Este Norte

C. Plano de ubicacin de la cuenca, donde se muestre los puntos de vertimientos de aguas residuales tratadas y los puntos de
control establecidos, expresado en coordenadas UTM, Datum WGS84, Zona 17, 18 19, segn corresponda.

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (8/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE IX. CARACTERISTICAS DEL CUERPO RECEPTOR

(por cada cuerpo receptor de ser el caso)
A. Caudal del cuerpo natural de agua donde se realizar el vertimiento
Cdigo del Caudal
Nombre del cuerpo receptor Caudal mnimo* (m3/s) Caudal mximo* (m3/s)
vertimiento promedio* (m3/s)

(*): Esta informacin deber corresponder a los valores determinados en el estudio de aprovechamiento hdrico o del estudio hidrolgico del Instrumento
de Gestin ambiental aprobados.
B. Informacin sobre la calidad del agua en el cuerpo receptor
Indicar el nmero de veces que se tom muestras del cuerpo receptor, dentro del ltimo ao:
Cdigo del punto de muestreo:
Fecha de muestreo (dd/mm/ao)
Parmetros* Unidad Resultados de todos los anlisis realizados
pH -
Temperatura C
Conductividad elctrica S/cm
Oxgeno disuelto mg O2/L

Nombres de laboratorio y nmeros de los informes de

ensayo:
(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y adicionalmente los
parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo receptor y que potencialmente
sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras de las aguas residuales.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (9/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE X. DISPOSITIVO DE DESCARGA AL CUERPO NATURAL DE AGUA

A. Informacin del dispositivo de descarga al cuerpo receptor

Tipo de dispositivo de descarga Descripcin del dispositivo Longitud (m)
Tubera
Canal
Otro (especificar):...
B. Informacin de dispositivo subacutico o submarino
(En caso corresponda)
Profundidad del
Fecha de instalacin
Longitud total (m): Dimetro interno (pulg): extremo final en baja
(dd/mm/ao):
marea (m):

Direccin cardinal
N de la Resolucin de
de la lnea de
Distancia de la lnea de playa del emisario hasta su Velocidad de la lnea de corriente (Vcorr) DICAPI de otorgamiento de
corriente en el
extremo final (m): (m/s): derecho de uso de rea
punto final del
acutica:
difusor:

Dimetro Distribucin Dimetro de

Distancia entre
Longitud difusor interno del N de de boquillas boquillas/
Tipo difusor: Material difusor: tubos elevadores
(m): difusor boquillas/orificios: sobre orificios
(m):
(pulg): difusor: (mm):

Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles del dispositivo o del emisor submarino):

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (10/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE XI. FOTOGRAFAS DE LOS PUNTOS DE CONTROL, DEL VERTIMIENTO Y DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
A. Adjuntar fotografas o imagen satelital que muestre el cuerpo receptor y la ubicacin del vertimiento proyectado o en curso y los puntos
de control propuestos o definidos. En el caso de emisores submarinos presentar una imagen satelital, donde se represente los puntos de
control propuestos o definidos.

Lugar:

Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (11/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

DECLARACIN JURADA
LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO
DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA Y SE PRESUME SU VERACIDAD,
POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O
FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTACIN PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA
INFORMACIN PRESANTADA, CONFORME A LAS DISPOSICIONES DE LOS ARTCULOS 32 Y 42 DE LA LEY N 27444,
LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL.

Lugar:

Fecha:
Pgina (12/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
 ANEXO 5

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE I. DATOS GENERALES

A. Autorizacin nueva: S No
B. Autorizacin anterior: (Colocar el nmero de Resolucin Directoral)
C. Unidad Productiva / Operativa / PTAR (saneamiento)
donde se generan las aguas residuales:
D. Fecha de inicio de operaciones: E. Vida til del proyecto: aos
F. Actividad (de reuso):
Departamento Provincia Distrito Localidad
G. Ubicacin

H. Tipo reuso: proyectado en curso temporal permanente

I. Nombre del representante legal:
J. Plano de ubicacin del lugar donde se reusar el agua residual tratada as como de la unidad generadora del agua residual
tratada: unidad operativa, campamentos, localidades, centros poblados, etc. (segn corresponda), ubicacin de los centros
poblados ms cercanos.

Lugar:

Fecha:
Pgina (1/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES

Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter:
S; indicar N de Resolucin que otorga derecho: ..
A. Derechos de uso de No; en el caso no se cuente con derecho de uso indicar:
agua de la Unidad
productiva / operativa /
Se cuenta con autorizacin de ejecucin de obras de aprovechamiento hdrico.
servicio de Vertimiento de aguas residuales provenientes de aguas de mina o de precipitacin, que no
saneamiento son usadas en la actividad o en el proceso productivo.
Otra actividad que por sus caractersticas no requiere contar con derecho de uso de agua;
especificar:......
B. Otras autorizaciones de Indicar si cuenta con otras Indicar los nmeros de las Resoluciones de autorizacin:
vertimiento o reuso de autorizaciones de vertimiento o
la Unidad productiva / reuso:
operativa / servicio de
saneamiento: S No
C.1 Indicar el sector
EIA-d EIA-sd DIA PAMA PMA
C.2 Tipo de Instrumento de Gestin Ambiental
Otro: ...
C.3 Indicar el N de documento que lo aprueba
C. Instrumento
de Gestin C.4 Fecha de aprobacin
ambiental
C.5 Indicar estado de implementacin del implementado
de la unidad
productiva u
Instrumento de Gestin Ambiental implementacin en curso
operativa o C.6 Indicar estado de adecuacin a los Lmites Actividad adecuada a los LMP vigentes
PTAR: Mximos Permisibles vigentes Actividad deber adecuarse a los LMP vigentes hasta
fecha (indicar):
C.7 Indicar estado de adecuacin a los Actividad adecuada a los ECA-Agua vigentes
Estndares Nacional de Calidad Ambiental Actividad deber adecuarse a los ECA-Agua vigentes
para agua vigentes hasta fecha (indicar):
D. PRECISIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL
Del IGA aprobado extraer las precisiones del sistema de tratamiento, vertimientos, evaluacin del impacto ambiental en el cuerpo receptor, y
los puntos de control.

Lugar:

Fecha:
Pgina (2/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE III. PROCESO INDUSTRIAL

A. Presentar un resumen del proceso industrial y de los productos finales que se obtienen indicando la cantidad de los dos (02)
ltimos aos:

Consumo anual
B. Insumos qumicos Unidad de
(como mximo de los ltimos 5 aos o de la produccin proyectada para 5 aos)
usados en el proceso medida
20 20 20 20 20

Volumen mensual (m3/mes)

Volumen anual
(m3/ao)

C. Produccin de aguas

May
Ene

Ago

Nov
Mar
Feb

Jun

Oct
Abr

Set

Dic
Jul
residuales industriales

C. Diagrama de flujo del agua usada en los procesos industriales

Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes, su uso en los diferentes procesos productivos, as como las aguas residuales
generadas al final del proceso (L/s y m3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:

Fecha:
Pgina (3/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE IV. PRODUCCIN DE AGUAS RESIDUALES DOMSTICAS O MUNICIPALES

(En caso corresponda)
A. Generacin de aguas residuales domsticas destinadas al reuso:
Descripcin de la fuente generadora de las aguas residuales a reusar (actividades generadoras):

Volumen / caudal total:

B. Generacin de aguas residuales domsticas-municipales en actividades poblacionales (saneamiento):
Descripcin de la fuente generadora de al agua residual a reutilizar, precisar las poblaciones (centro poblados, localidades, etc)

Para el caso de reusos proyectados que empleen aguas residuales domsticas o municipales precisar lo siguiente:
N de personas servidas: Consumo promedio de agua potable: Porcentaje de retorno de aguas residuales:

En el caso de reuso de agua residuales municipales; precisar el tipo de industrias que N de vertimientos Volumen
descargan al sistema de alcantarillado industriales anual (m3)

Volumen mensual (m3/mes)

Volumen anual
(m3/ao)

Produccin de aguas
May
Ene

Ago

Nov
Mar
Feb

Jun

Oct
Abr

Set

Dic
Jul

residuales domsticas-
municipales

C. Diagrama de flujo del agua usada para fines poblacionales o domsticas

Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes de abastecimiento, su uso en las diferentes actividades y/o localidades, as
como las aguas residuales generadas al final de las actividades (l/s y m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:

Fecha:
 ANEXO 5

Pgina (4/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE V. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO

A. Fuentes de Agua
Fuente o red
N de Resolucin
de Consumo Caudal
Nombre de la fuente o red Administrativa de derecho de
abastecimiento anual (m 3) promedio (l/s) uso de agua o Contrato
*

TOTAL:
(*): Red pblica, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar, camin cisterna u otro (especificar).
B. Balance hdrico anual
Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo el balance hdrico que indica el origen del agua, las actividades y/o
localidades donde se usa el agua, as como el sistema de tratamiento y disposicin final. En el flujograma del balance hdrico se
debe indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales para su disposicin final (m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de anexos.

Lugar:

Fecha:
Pgina (5/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE VI. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X segn corresponda):
Lagunas aireadas Trampa de grasas Filtros biolgicos Tratamiento de lodos
Lagunas anaerobias Tanque de neutralizacin Filtros de arena Desinfeccin con
Lagunas facultativas UASB Sedimentador secundario Osmosis inversa
Tanque sptico Tanque Imhoff Lodos activados Otros:
Sistema de percolacin Tanques de flotacin Sistema SBR Otros:
Tanque de sedimentacin Reactor anaerbico Zanjas de oxidacin Otros:
Indicar el periodo de vida til del sistema de tratamiento (aos):
B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales
Indicar un diagrama de flujo indicando el caudal de diseo y de operacin, periodo de retencin, eficiencia del sistema de
tratamiento.

Lugar:

Fecha:
Pgina (6/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE VII. CARACTERISTICAS DEL EFLUENTE Y UBICACIN DE LOS PUNTOS DE CONTROL

A. Informacin del efluente que ser reusado
Coordenadas del punto
de reuso
Cdigo Caudal Caudal
Volumen (UTM WGS 84)
del promedio mximo Rgimen Finalidad del reuso
anual (m3) Zona
efluente (L/s) (L/s)
UTM:
Este Norte
intermitente
continuo
B. Informacin sobre las concentraciones del efluente:
Concentracin
Concentracin medida en fecha:
Parmetro* Unidad mxima**
//20 //20 //20 //20

(*): La lista de parmetros a considerarse deben estar relacionados a la finalidad del reuso, pudiendo comprender parmetros tales como
coliformes termotolerantes y huevos de helmintos en el caso de reuso de aguas residuales domsticas, y, en el caso de aguas residuales
industriales tener en cuenta las sustancias qumicas usados o generadas en el proceso productivo y sus posibles productos de reaccin o
degradacin que afecten la finalidad del reuso.
(**): La concentracin mxima corresponde al valor mximo medido en el efluente de actividades en curso. Para actividades proyectadas se
tomar como referencia estndares nacionales o internacionales correspondientes a la finalidad del reuso.

Lugar:

Fecha:
Pgina (7/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE VIII. INFORMACIN SOBRE EL REUSO PROYECTADO

A. Finalidad del reuso (marque con X segn corresponda)
Volumen
Finalidad de reuso Descripcin del reuso: anual (m3)

Riego en agricultura
Indicar tipo de vegetales o plantas regadas

Riego de reas verdes

Indicar tipo de reas verdes regadas (precisar si es con o sin acceso pblico)

Riego para reforestacin

Indicar tipo de rboles regados

Acuicultura
Indicar tipo de especies cultivadas.

Proceso de produccin
Descripcin breve del proceso industrial donde se reusar las aguas residuales.

Control de polvo
Indicar rea total de aplicacin
Otro (especificar)
En caso de reuso con fines de riego y control de polvos, la demanda deber sustentarse, precisando el rea, la
evapotranspiracin potencial y la precipitacin:

B. Caracterizacin del dispositivo de descarga:

A un canal Distancia desde el punto de descarga
Tipo de punto
de descarga:
En el terreno hasta el punto de generacin de las
Otro (especificar):...... aguas residuales tratadas (m):
Tipo de dispositivo de descarga Caudal de diseo (L/s) Longitud (m)
Tubera
Otro (especificar):...
En caso de descarga a un canal, indicar:
Caudal operativo del canal Usuarios del canal Tipo de uso y volumen total usado:
Tipos de Volumen
Mxima (l/s) Agrcolas: cultivo: (m3/ao):
Sistema de tratamiento Desinfeccin Volumen
Mnima (l/s) Poblacionales: de aguas potables: Convencional Avanzado (m3/ao):
Fin de Volumen
Promedio (m3/ao) Industriales: uso: (m3/ao):

Lugar:

Fecha:
Pgina (8/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

PARTE IX. FOTOGRAFAS DEL FIN DE REUSO Y DE LOS PUNTOS DE CONTROL DEL EFLUENTE
A. Presentar fotografas que muestren el fin en el que se reutilizarn las aguas residuales tratadas y los puntos de control
propuestos y, en el caso de reuso en curso, una fotografa del sistema de tratamiento y del punto de disposicin final actual de
las aguas residuales tratadas. En el caso de reuso con fines de riego, presentar una fotografa del rea de regado.

Nota: Se debe presentar fotos para cada reuso, para lo cual se solicita autorizacin.

Lugar:

Fecha:
Pgina (9/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
 ANEXO 5

DECLARACIN JURADA

LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE REUSO

DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA Y SE PRESUME SU
VERACIDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO DE
COMPROBARSE FRAUDE O FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTACIN
PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA INFORMACIN PRESANTADA, CONFORME A LAS
DISPOSICIONES DE LOS ARTCULOS 32 Y 42 DE LA LEY N 27444, LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL.

Lugar:

Fecha:
Pgina (10/10) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Nombre, Firma y Sello del Ingeniero responsable
ANEXO 5