Trastornos de la identidad sexual y transexualidad

La identidad sexual central es un sentimiento subjetivo de saber a qu sexo se

pertenece, es decir, la conciencia de que "soy un varn" o "soy una mujer".
La identidad sexual es el sentimiento interno de masculinidad o feminidad.
El papel o rol sexual es la expresin pblica y objetiva de ser varn, ser mujer o
ser andrgino (mixto). Todo lo que uno dice y hace indica a los dems o a uno
mismo el grado en el que uno es hombre o mujer. Para la mayora de las
personas, hay congruencia entre sexo anatmico, identidad sexual y rol sexual.
Sin embargo, los sujetos que tienen un trastorno de la identidad sexual
experimentan cierto grado de incongruencia entre su sexo anatmico y su
identidad sexual. La incongruencia que experimentan suele ser completa, grave,
perturbadora y de larga duracin. Etiquetar esta situacin como un "trastorno"
aumenta la angustia que a menudo existe, y el trmino no debe interpretarse como
un juicio. El tratamiento est destinado a ayudar a los pacientes a adaptarse y no
a intentar disuadirlos de su identidad; en cualquier caso, este ltimo abordaje es
ineficaz.

Las conductas de rol sexual caen en un continuo de masculinidad o feminidad

tradicional, aunque culturalmente se reconoce cada vez ms que algunas
personas no se ajustan a la dicotoma hombre-mujer tradicional. Las culturas
occidentales son ms tolerantes con las conductas de "marimacho" en las nias
(lo que generalmente no se considera un trastorno de la identidad de sexo) que
con las conductas afeminadas o de "mariquitas" en los varones. Muchos varones
juegan como nias o actan como sus madres, lo que incluye probarse la ropa de
su hermana o su madre. En general este comportamiento es parte del desarrollo
normal. Pero en los casos extremos persiste esta conducta y se asocia con el
deseo expresado de pertenecer al otro sexo. La mayora de los varones que
presentan un trastorno de la identidad sexual en la infancia no tienen el trastorno
cuando son adultos, pero muchos son homosexuales o bisexuales cuando
alcanzan la vida adulta.

Etiologa
Aunque los factores biolgicos (p. ej., dotacin gentica, medio hormonal prenatal)
determinan en gran parte la identidad sexual, la formacin de una identidad sexual
segura y sin conflictos y el rol sexual dependen de factores sociales como la
relacin emocional con los padres y la relacin que cada uno de ellos tiene con el
nio. Pocas veces la transexualidad se asocia con ambigedad genital o una
anomala gentica (p. ej., sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter).

Cuando la clasificacin sexual y la situacin en que se cra el nio son confusas

(p. ej., en casos de genitales ambiguos o sndromes genticos que alteran el
aspecto de los genitales, como el sndrome de insensibilidad a los andrgenos),
los nios pueden no estar seguros sobre su identidad o su rol sexual, aunque el
nivel de importancia de los factores ambientales sigue siendo controvertido. Sin
embargo, cuando la clasificacin sexual y la forma en que se cra el nio son
claras, ni siquiera la presencia de genitales ambiguos afecta su identidad sexual.

Signos y sntomas
Los problemas de identidad sexual en la infancia en general ya estn presentes a
los 2 aos de edad. Con frecuencia, los nios que experimentan dificultades con
su identidad sexual:

Prefieren vestirse como el otro sexo

Insisten en que pertenecen al otro sexo
Desean intensa y persistentemente participar en juegos y actividades
estereotpicos del otro sexo
Tienen sentimientos negativos sobre sus genitales

Por ejemplo, una nia pequea puede insistir en que le crecer un pene y se
convertir en un varn; puede intentar orinar de pie. Una varn puede fantasear
sobre ser mujer, y evitar los juegos de manos y las competencias. El varn puede
sentarse para orinar y desear que le corten el pene y los testculos. En los varones
con un trastorno de la identidad sexual, la angustia por los cambios fsicos de la
pubertad a menudo es seguida por un pedido durante la adolescencia de
tratamientos somticos feminizantes. La mayora de los nios que tienen estos
trastornos no son evaluados hasta los 6 a 9 aos, momento en el cual el trastorno
ya es crnico.

Aunque la mayora de los transexuales comenzaron a tener problemas de la

identidad sexual en la primera infancia, algunos no los presentan hasta la vida
adulta. Los transexuales masculinos-femeninos pueden vestirse como el otro sexo
primero y slo ms tarde llegan a aceptar su identidad sexual opuesta. El
matrimonio y el servicio militar son comunes entre los hombres transexuales que
intentan alejarse de sus sentimientos de sexualidad errnea. Una vez que aceptan
sus sentimientos de sexualidad opuesta, muchos transexuales adoptan un papel
femenino convincente en pblico. Algunos estn satisfechos con dominar esa
apariencia ms femenina y obtener alguna tarjeta de identidad con un nombre (p.
ej., la licencia de conducir) que los ayude a trabajar y vivir en la sociedad como
mujeres. Otros tienen problemas, que pueden incluir la depresin y una conducta
suicida.

Diagnstico
El diagnstico en los nios requiere la presencia de:

Una identificacin con el otro sexo (el deseo de ser o la insistencia de

pertenecer al otro sexo)
Un sentimiento de incomodidad con el sexo propio o un sentido de
impropiedad sustancial en su rol sexual
La identificacin con el otro sexo no debe ser simplemente un deseo de
aprovechar las ventajas culturales propias del sexo contrario. Por ejemplo, un nio
que dice que quiere ser nia slo porque as recibir el mismo trato especial que
su hermana pequea es poco probable que tenga un trastorno de la identidad
sexual.

La evaluacin de los adultos se enfoca en determinar si existe una angustia

significativa o un deterioro evidente de las reas sociales, laborales u otras reas
importantes de funcionalidad.

Tratamiento
En pacientes motivados y seleccionados, hormonoterapia, ciruga de
reasignacin de sexo y psicoterapia

Comportarse como el sexo contrario, por ejemplo vestirse como el sexo opuesto,
no requiere tratamiento si se produce sin una angustia psicolgica o un deterioro
funcional concurrentes, o si la persona tiene un trastorno fsico intersexual (p. ej.,
hiperplasia suprarrenal congnita, genitales ambiguos, sndrome de insensibilidad
a los andrgenos).

La mayora de los transexuales que requieren tratamiento son varones que

reclaman una identidad sexual femenina y ven sus genitales y sus caractersticas
sexuales masculinas con repugnancia. Sin embargo, a medida que los
tratamientos mejoran, la transexualidad femenino-masculino es cada vez ms
frecuente en la prctica mdica y psiquitrica. El objetivo principal de los
transexuales al buscar ayuda no es obtener un tratamiento psicolgico, sino
hormonas y ciruga en los genitales que les den un aspecto fsico prximo al de su
identidad sexual. La combinacin de psicoterapia, la reasignacin hormonal y la
ciruga de cambio de sexo a menudo curan el trastorno cuando ste es
apropiadamente diagnosticado y los mdicos siguen los estndares de atencin
para el tratamiento de los trastornos de la identidad sexual aceptados
internacionalmente, que pueden obtenerse de la World Professional Association
for Transgender Health ( WPATH ).

Transexualidad masculina-femenina
Las probabilidades que el ajuste sea ms estable aumentan si se toman dosis
moderadas de una hormona feminizante (como etinilestradiol en dosis de 0,1 mg 1
vez/da) ms electrlisis y otros tratamientos feminizantes.

Muchos transexuales solicitan cirugas de reasignacin sexual. La ciruga incluye

extirpar el pene y los testculos y crear una vagina artificial. Se conserva una parte
del glande peniano como cltoris, que por lo general es sexualmente sensible y en
la mayora de los casos permite mantener la capacidad del orgasmo. La decisin
de realizar una ciruga de reasignacin de sexo a menudo plantea importantes
problemas sociales para el paciente. Muchos de ellos estn casados y tienen
hijos. Un padre o un esposo que cambia de sexo tendr problemas importantes de
adaptacin en todas las relaciones ntimas y puede perder el amor de sus seres
queridos en el proceso. En los estudios de seguimiento, esta ciruga ha ayudado a
determinados transexuales a vivir ms felices y llevar una vida ms productiva y,
por lo tanto, est justificada en aquellos casos muy motivados y correctamente
evaluados y tratados que hayan completado una experiencia de vida real de 1 o 2
aos cumpliendo el rol del sexo contrario. Antes de la ciruga, los transexuales a
menudo necesitan ayuda para aprender a comportarse pblicamente, lo que
incluye la modificacin de los gestos y la modulacin de la voz. Tambin ayuda
participar en grupos de apoyo, disponibles en la mayora de las grandes ciudades.

Transexualidad femenina-masculina
Las pacientes solicitan a menudo la mastectoma, luego la histerectoma y la
ooforectoma. Las hormonas andrognicas (como preparados de steres de
testosterona 300-400 mg cada 3 semanas o dosis equivalentes de parches
transdrmicos o geles con andrgenos) se administran para modificar
permanentemente la voz, inducir una distribucin ms masculina del tejido
muscular y adiposo y permitir el crecimiento del vello facial y corporal.

Las pacientes pueden optar por un falo artificial (neofalo), que se modela a partir
de la piel transplantada de la parte interior del antebrazo (faloplastia) o por un
micropene que se confecciona a partir del tejido graso extrado de un
cltoris hipertrofiado con testosterona(metoidoplastia). La ciruga puede ayudar a
algunas pacientes a conseguir una mejor adaptacin y satisfaccin con su vida.
Como sucede con los transexuales hombre-mujer, estas pacientes deben haber
vivido con su rol masculino al menos durante 1 ao antes de la ciruga. Los
resultados anatmicos de los procedimientos quirrgicos para la confeccin de un
neofalo no suelen ser tan satisfactorios en trminos de funcin y de aspecto como
los procedimientos para confeccionar una neovagina en los transexuales hombre-
mujer. Las complicaciones son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos
que implican prolongar la uretra dentro del neofalo.
TRASTORNOS SEXUALES

INTRODUCCIN

La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona humana que

no puede ser vista como una conducta meramente instintiva. En verdad, la
sexualidad humana encierra varias configuraciones. Ella es el resultado de
vertientes integradoras de orden biolgico, psicolgico, social, cultural y
antropolgico. Para Ricoeur, la sexualidad es "el lugar de todas las dificultades, de
todas las dudas, de los peligros y de los impases, del fracaso y de la alegra".

BREVE REFERENCIA HISTRICA

La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares

y todos los tiempos, pero es verdad que slo recientemente esta interrogacin
fundamental intenta adquirir el perfil de un discurso cientfico. Entre los pioneros
hay que citar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund
Freud (1856-1939). Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexologa
cientfica al publicar (1949) su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo
del comportamiento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos.
Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual humana
en condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la sexoterapia y de
ulteriores desarrollos.

En nuestro medio, C. A. Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los

profesionales de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en la dcada
presente han surgido cursos universitarios, principalmente en los programas de
medicina y psicologa, que abordan el tema desde una perspectiva
multidisciplinaria.

DEFINICIN DE SALUD SEXUAL

La OMS considera la Salud Sexual como "la integracin de los elementos

somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que
sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la
comunicacin y el amor".

Segn Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye tres

elementos bsicos:

a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para regularla de

conformidad con una tica personal y social.
b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de creencias
infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o
perturben las relaciones sexuales.

c) La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que

entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

El DSM-IV considera tres grupos en esta categora diagnstica:

- Trastornos de la identidad sexual,

- Parafilias, y

- Disfunciones sexuales.

1. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatmico y la

identidad sexual.

La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el

correlato intrapsquico del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo
aquello que el individuo dice o hace para demostrar a los otros y a s mismo que
inviste la condicin de nio u hombre, de nia o mujer, respectivamente.

La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la

identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En
cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades estn reunidas en una misma
categora denominada trastorno de la identidad sexual.

1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnstico se requiere cuatro

subgrupos de criterios:

Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y

persistente con el otro sexo.

En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos :

a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.

b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios,

preferencia por vestirse con ropa de nia o mujer.

c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas

recurrentes de pertenecer al otro sexo.

d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro

sexo.

e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo.

En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas tales como:

a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de

adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento
hormonal o quirrgico.

b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el
comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico.

c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.

d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones

propias del otro sexo.

Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o
un sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este
malestar se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos:

En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a
desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los nios.

En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o

presentar en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la
menstruacin; aversin hacia la ropa femenina.

Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una

enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los
andrgenos o una hiperplasia suprarrenal congnita).
Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su
actividad.

En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno

de la identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes
o adultos. Y, en el caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son
atrados sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno.

Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se

aslan socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden
presentar sntomas de ansiedad y depresin. Algunos de ellos se dedican a la
prostitucin, exponindose a diversos riesgos, principalmente a contraer el SIDA.
Son tambin frecuentes los intentos de suicidio y los trastornos por abuso de
sustancias psicoactivas.

Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en

hombres que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se
mantiene en secreto por aos y se hace evidente al final de la adolescencia o en
los comienzos de la vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran sntomas
de travestismo empez el trastorno antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la
homosexualidad se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El
transexualismo caracterizado por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo
se da en el 10% de los casos aproximadamente.

Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve

coronado por el xito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su
identidad y el rol sexual que le corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los
sntomas concomitantes y ayudar a los pacientes a que se sientan mejor con el rol
sexual que adopten. Los diferentes afrontes psicoteraputicos: psicodinmico,
cognitivo-conductual, familiar sistmico, entre otros, pueden ser tiles. Igualmente,
en funcin de cada caso, se emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento
hormonal y la reasignacin quirrgica. En lo referente a esta ltima, en pacientes
cuidadosamente seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios oscilan
entre el 70 y el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida
controvertida.

1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta

categora para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un
trastorno de la identidad sexual especfico. Ejemplos:

a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los

andrgenos) y disforia sexual concomitante.

b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs.

c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir
las caractersticas sexuales del otro sexo.

2. PARAFILIAS

Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales -

trminos dejados de lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la
imaginacin o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la
excitacin sexual. Tales imgenes o actos, que tienden a ser insistentes e
involuntariamente repetitivos, implican:

a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la

excitacin sexual.

b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o

humillacin real, no simulada.

c) Actividad sexual repetitiva con nios o personas que no consienten.

Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta sexual
normal, slo ingresan en la categora de paraflicos aquellos que la requieran
como condicin indispensable para obtener la excitacin sexual. Por otro lado, en
la medida que muchos de estos trastornos implican el no consentimiento de la
pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a problemas legales y sociales.

Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como patolgica,

considerando que su problema es la "incomprensin" de los dems. Otros
experimentan sentimientos de vergenza y culpa y presentan sintomatologa
ansiosa y depresiva asociada. A menudo los paraflicos presentan disfunciones
psicosexuales y es frecuente hallar entre ellos marcada inmadurez emocional. Son
tambin comunes los problemas conyugales, de adaptacin social y aquellos de
naturaleza legal. El exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos
sexuales denunciados, seguido por la paidofilia.

El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Veamos en qu

consisten:

2.1. Exhibicionismo. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en

necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes
de por lo menos seis meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios
genitales a una persona extraa, sin que se pretenda luego tener relaciones
sexuales con el desconocido, aunque muchas veces el exhibicionista se masturba
al tiempo que se muestra (o cuando se imagina que se expone). Este trastorno se
presenta, aparentemente, slo en hombres y las vctimas son mujeres y nios. Las
consecuencias mdico legales de esta conducta son frecuentes y no son pocos
los arrestos por tal causa.

2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no

vivientes (fetiches) como mtodo preferido, a veces exclusivo, para conseguir
excitacin sexual. Los fetiches tienden a ser artculos de vestir (ropa interior
femenina, zapatos) o, menos frecuentemente, partes del cuerpo humano (por
ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos objetos diseados especialmente con
fines de provocar la excitacin sexual, como el caso de los vibradores.

2.3. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes, as como fantasas sexualmente excitantes, que implican el
contacto y el roce con una persona desconocida que no consiente. Es el contacto
y no la naturaleza coercitiva del acto lo que resulta excitante para el individuo.

2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo, durante un

perodo de por lo menos seis meses, experimenta necesidades sexuales intensas
y recurrentes as como fantasas sexualmente excitantes que implican actividad
sexual con nios pre-pberes (generalmente de 13 aos o menos). La edad del
paciente se sita arbitrariamente en 16 aos o ms y debe ser por lo menos cinco
aos mayor que el nio.

Debe especificarse si el paciente se siente atrado por el sexo masculino, el

femenino o ambos; si el trastorno est limitado al incesto o si se trata, o no, del
tipo exclusivo, es decir nicamente atrado por nios, o del tipo no exclusivo.

El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los

varones de 30 a 40 aos de edad los que prefieren la actividad sexual con nios
del sexo opuesto. La atraccin hacia las nias parece dos veces ms frecuente
que la atraccin hacia los nios. Cerca del 11% de los paidoflicos son extraos
para sus vctimas, mientras que en un 15% se trata de relaciones incestuosas.

2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitacin sexual a travs

del sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier
manera. El diagnstico debe hacerse cuando el individuo realiza actos -hechos
reales, no simulados- que impliquen sufrimiento y no solamente cuando se entrega
a fantasas de tal gnero.

2.6. Sadismo Sexual

Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simu-

lado a otra persona con el propsito de obtener la excitacin sexual. La pareja
del sujeto sdico puede consentir o no este trato. En el segundo caso, la actividad
sdica puede determinar problemas legales. En casos severos los sujetos llegan a
violar, torturar o matar a sus vctimas.
2.7. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la observacin
repetida y subrepticia a gente que est desnuda, desvistindose o realizando el
coito, pero sin que el voyeur busque ningn tipo de contacto sexual con la gente
observada. Esta conducta constituye el mtodo preferido y en los casos ms
graves, exclusivo, para conseguir la excitacin sexual. A menudo el individuo se
masturba durante el acto o poco tiempo despus, pero no busca tener relaciones
sexuales con las personas observadas.

2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales y

fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis
meses de duracin, que involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en un
varn heterosexual). El sujeto con este trastorno no desea cambiar de sexo. Debe
especificarse: con disforia sexual, si la persona no se siente bien con su identidad
o su rol sexual.

2.9. Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no cumplen los

criterios para cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos:
escatologa telefnica (llamadas obscenas) necrofilia (cadveres) parcialismo
(atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia (animales)
coprofilia (heces) klismafilia (enemas) urofilia (orina).

Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de

la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales.
Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas,
difcilmente clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos:
disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo,
ninfomana y el persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.

3. DISFUNCIONES SEXUALES

Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los
cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el
sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan.

El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:

1. Trastornos del deseo sexual.

2. Trastornos de la excitacin sexual.

3. Trastornos del orgasmo.

4. Trastornos sexuales por dolor.

5. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica.

6. Disfuncin sexual inducida por sustancias.

7. Disfuncin sexual no especificada.

Dado que ellas podran ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de
la respuesta sexual humana, ser til recordar las caractersticas de dicha
respuesta:

a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasas y

sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones
sexuales o mostrarse receptivo a ellas.

b) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de placer, que

se acompaa de importantes cambios fisiolgicos, los cuales se explican por dos
fenmenos bsicos : vasocongestin e hipertona muscular. Al iniciarse la reaccin
sexual, la vasocongestin se traduce, en la esfera extragenital, por la ereccin de
los pezones, asociado a un rash cutneo ms aparente en trax y abdomen.
Concomi-tantemente se producen manifestaciones vegetativas: hipertensin,
taquicardia e hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin se
manifiesta, en el varn, por la tumescencia peneana que conduce a la ereccin.
En la mujer, la vasocongestin plvica produce lubricacin vaginal y tumefaccin
de los genitales externos. Adems, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en
sus 2/3 internos y aparece la plataforma orgsmica, una suerte de estrechamiento
del 1/3 externo de la vagina debido a un aumento de la tensin del msculo pubo-
coccgeo y a la vasocongestin. Cuando todos estos cambios se intensifican, se
alcanza la denominada "meseta", que preludia la descarga orgsmica.

c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la

liberacin de la tensin acumulada y la contraccin rtmica de los msculos
perineales y de los rganos reproductivos plvicos.

En el varn existe la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato

fisiolgico es la emisin de semen, ocasionada por la contraccin de los rganos
accesorios. Sigue la apreciacin subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base
fisiolgica est dada por las contracciones peneanas de expulsin del semen.

En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal,

seguida por contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal. Subjetivamente, al
espasmo inicial le corresponde una sensacin de interrupcin, con una aguda
toma de conciencia de la sensualidad genital, mientras que la fase de
contracciones rtmicas se experimenta como una sensacin de calor, de
pulsaciones y de estremecimientos plvicos. Tanto en el hombre como en la mujer
existen contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la
pelvis.
Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de bienestar y
relajacin muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rpido en el varn,
lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulacin ertica
mientras que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estmulos.

La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases,

aunque aquella de la fase resolutiva carece de significacin clnica. En la mayor
parte de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones
subjetivas cuanto las objetivas y slo raramente se presentan disociadas.

El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia,

cronicidad, grado de sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas del
funcionamiento.

Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre,

o adquiridas, cuando ellas aparecen despus que el individuo ha logrado un nivel
de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en
cualquier situacin, o situacionales, cuando slo se presentan en circunstancias
o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la
respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.

Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre

todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales
como ansiedad, depresin, sentimientos de vergenza, culpa y miedo al fracaso.
Comnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplacin, as como
una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera
circuitos autoperpetuadores de la disfuncin y un comportamiento de evitacin de
los contactos sexuales que puede deteriorar la relacin de pareja.

Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias

particulares, sean actuales o de los primeros aos de vida, as como la
pertenencia a grupos culturales con esquemas sexuales rgidos, predisponen a
este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en
cuenta que muchos trastornos orgnicos pueden manifestarse alterando alguna
fase de la respuesta sexual. Por ello, las enfermedades fsicas deben descartarse
siempre cuando la dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la
situacin.

3.1. Trastornos del deseo sexual

a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la

declinacin del deseo de actividad sexual y de las fantasas sexuales (Criterio A),
inhibicin que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales
(Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno del Eje I excepto
otra disfuncin sexual, o a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia o a una
enfermedad mdica (Criterio C).
La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta
los factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la
autoestima, el estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el entorno
cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexuales varan no slo de una
persona a otra, sino que una misma persona puede experimentar cambios en
funcin del momento que vive. Las personas con deseo sexual hipoactivo no
experimentan apetencia por el coito, aun ante una pareja atractiva, adecuada y
diestra en el arte de amar.

Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso

pensamos que las causas son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el
tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexoterapia. En el segundo caso, o
cuando la situacin es cuestionable, hay que profundizar en el diagnstico
diferencial para descartar un trastorno psiquitrico (por ejemplo una depresin
mayor) una enfermedad mdica o el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos
que el deseo sexual se localiza en el sistema lmbico, y que "el normal
funcionamiento de los circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres,
requiere niveles adecuados de testosterona y un equilibrio idneo de los
neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985).

Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos

aquellas asociadas a un funcionamiento anormal del eje hipotalmico-hipofisiario,
con secrecin disminuida de las hormonas trficas (por ejemplo un adenoma de la
hipfisis) o tambin aquellas enfermedades sistmicas que, secundariamente,
afectan el funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el
hipo-tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a las
drogas, sealemos el abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta bloqueadores
adrenrgicos y las drogas antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento
apunta a la condicin mdica subyacente.

b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para establecer este
diagnstico :

- Aversin extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y evitacin

de dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual (Criterio A).

- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio

B).

- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I,a
excepcin de otra disfuncin sexual (Criterio C).

Hay una naturaleza fbica en esta reaccin, la cual puede acompaarse de

sudoracin, palpitaciones, nuseas y otras respuestas somticas semejantes al
pnico, aun cuando hay quienes no muestran manifestaciones tan intensas de
angustia. El deseo sexual se mantiene, lo que se revela porque estas personas no
experimentan el temor fbico cuando se masturban.
El tratamiento sigue las pautas de la desensibilizacin sistemtica.

3.2. Trastornos de la excitacin sexual

a) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El DSM-IV seala como

caracterstica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o persistente
para obtener o mantener la respuesta de lubricacin vaginal, propia de la fase de
excitacin, hasta el final del acto sexual (Criterio A). A ello aade, como en todas
las otras disfunciones, el malestar marcado y la dificultad en las relaciones
interpersonales (Criterio B), y el hecho de que el trastorno no sea mejor explicado
por la presencia de otro trastorno del Eje I -excepto otra disfuncin sexual- y que
no se deba a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una
enfermedad mdica (Criterio C).

La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se traduce

en una lubricacin y dilatacin de la vagina y en una tumefaccin de los genitales
externos.

Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente frecuente,

pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se asocia comnmente
con trastornos del orgasmo y, en otras, con dispareunia y prdida del deseo.
Durante el coito, el trastorno puede provocar evitacin sexual y, por esa va,
perturbar el vnculo de pareja.

En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores psquicos
y los orgnicos. Son escasas las causas orgnicas de este trastorno. La ms
comn es la carencia estrognica, sea natural (menopausia) sea adquirida,
(ovariectoma) que produce una vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes son las
lesiones o enfermedades del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC,
accidente cerebrovascular), afecciones del S.N. perifrico (esclerosis mltiple,
neuropata diabtica, por ejemplo) ciertos trastornos endocrinos, algunos
medicamentos (antidepresivos, antihistamnicos).

Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el

empleo de tcnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulacin ertica,
pero ms frecuentemente, la frigidez se asocia con una actitud ambivalente ante la
sexualidad, originada en el pasado o por problemas en la relacin conyugal.

b) Trastorno de la ereccin en el varn (disfuncin erctil, "impotencia"). La

caracterstica esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o recurrente
para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta la terminacin de la
actividad sexual (Criterio A). Los Criterios B y C son los mismos que los de las
otras disfunciones sexuales.

Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de
la integridad de la anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de
los nervios correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro,
de un medio hormonal adecuado y, por ltimo, de un estado psquico susceptible
de concentracin ertica". Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la
fase ms vulnerable de la respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda
estar determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psquicos.
Por lo mismo, esta alteracin es la que cuenta con mayores probabilidades de
asentarse en un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden descartarse,
en ms del 90% de los casos, basndose en la entrevista. Si el paciente tiene
erecciones espontneas, sea en la maana sea en la noche, es intil seguir
buscando patologa orgnica.

El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM,

es un valioso medio diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido
erecciones espontneas. El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueo y
monitoreo de la tumescencia peneana con calibrador de tensin. Cuando la
impotencia es orgnica no hay ereccin nocturna. Entre las causas
orgnicas ms frecuentes mencionemos la diabetes, los problemas de circulacin
peneana, los trastornos endocrinos con disminucin de la testosterona y elevacin
de la prolactina, y el uso de drogas beta bloqueadoras adrenrgicas,
antihipertensivas y el alcohol.

Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de

las profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin
sexual es un mecanismo fundamental, que se refleja en la atormentadora
interrogante de si se tendr o no ereccin en el momento culminante. Son factores
adicionales la excesiva preocupacin por el placer de la compaera o la presin
emocional que ejerce sta, sobre todo en los casos de conflicto conyugal.
Las causas profundas tienen que ver, en el plano intrapsquico, con las angustias
y conflictos edipianos, que determinan un temor frente a la figura femenina, a la
que se transfiere el papel de madre y, en el plano relacional, con actitudes
neurticas de ambivalencia hacia la compaera o miedo a ser rechazado por sta.
(Ver cuadro N 1).

Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres.

Entre los tratados por trastornos sexuales, la disfuncin erctil representa cerca
del 50%. La disfuncin primaria es muy rara (1% de los varones por debajo de 35
aos). La incidencia de esta alteracin aumenta con la edad.

3.3. Trastornos del orgasmo

a) Trastorno orgsmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibicin

recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o
un retraso del orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal (Criterio
A). El diagnstico requiere que el clnico evale si la capacidad orgsmica de la
mujer es menor a la que debera tener en funcin de su edad, experiencia sexual
previa y estimulacin sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para
otras disfunciones.
Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en otros
trminos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por
masturbacin o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u
otro procedimiento no ser incluida en esta categora diagnstica, aun cuando
pueda mostrar algn grado de inhibicin. La investigacin sexolgica ha mostrado
que, definitivamente, el orgasmo por estimulacin clitoridiana o por estimulacin
vaginal es fisiolgicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -
subjetivamente- mayor satisfaccin cuando el orgasmo es precipitado por el coito.
Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana manual
durante el coito para obtener el orgasmo.

El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las

terminaciones nerviosas del cltoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los
centros neuronales localizados en la mdula sacra controlan el reflejo orgsmico.
En la prctica slo unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos
reguladores, por lo cual prima la causalidad psicolgica. Si la disfuncin es
adquirida hay muchas posibilidades de que la causa sea orgnica (diabetes,
esclerosis mltiple, tumores de la mdula, enfermedades degenerativas). Por el
contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de anomala mdica subyacente es
bajo. El trastorno orgsmico femenino adquirido constituye queja comn en el
mbito clnico; a menudo se asocia con los problemas de la excitacin sexual o
frigidez. La prevalencia de esta disfuncin, cualquiera sea su etiologa, se estima
en un 30% (Kaplan, H. 1994).

En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo

autoestimulndose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas ms
frecuentes tienen que ver con la "autobservacin" obsesiva durante la actividad
sexual, que interfiere con la produccin del reflejo orgsmico; con la insuficiente
estimulacin sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.

Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al

embarazo, el miedo a sufrir una lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn, los
sentimientos de vergenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el
miedo a perder el control de s misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el
abuso sexual o el incesto durante la infancia representan factores etiolgicos
importantes. Pero tambin se halla conflictos inconscientes profundos que se
actualizan en la relacin de pareja, expresndose bajo la forma de inhibiciones,
ambivalencias o recelo hacia el compaero. En la mayora de los casos la
sexoterapia resulta til.

b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este trastorno

es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase
de excitacin sexual normal en el transcurso de una relacin sexual que el clnico
juzga adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duracin de la estimulacin ertica
(Criterio A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado a
propsito de otras disfunciones.
Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin conocido
como eyaculacin retardada es del 5% y su incidencia mucho ms baja que la de
la impotencia o la eyaculacin prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia
de este trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de disfuncin sexual. La
mayor parte de quienes lo presentan estn por debajo de los 50 aos. Algunos
varones pueden llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo perodo de
estimulacin no coital, mientras que otros slo pueden eyacular va la
masturbacin. Hay, todava, quienes nicamente alcanzan el orgasmo en el
momento de despertar tras un sueo de contenido ertico.

La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por

ejemplo una hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del
pene a consecuencia de una afeccin neurolgica (lesiones medulares,
neuropatas sensoriales); pero en tales casos el diagnstico correcto es: trastorno
sexual debido a una enfermedad mdica. Y si el trastorno fuera causado por la
accin de una sustancia por ejemplo, alcohol, opiceos, neurolpticos como la
tioridazina, o antihipertensivos entonces el diagnstico sera: trastorno sexual
inducido por sustancias.

Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad

como pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de una educacin
represiva, rgida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores
inconscientes y sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las
interpersonales. No es infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer
sexual, una actitud ambivalente a menudo hostil hacia la pareja y un gran temor
hacia el embarazo. Los casos menos graves mejoran con la sexoterapia.

c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la

eyaculacin persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una
estimulacin sexual mnima o la que se da antes, durante o poco despus de la
penetracin, y antes que la persona lo desee (Criterio A). El clnico debe tomar en
cuenta los factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin, tales como
la edad, la novedad de la pareja sexual o de la situacin y la frecuencia de la
actividad sexual. Los criterios B y C son los ya sealados a propsito de otros
trastornos.

La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales,

estimndose que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la
causa de la eyaculacin precoz. Se asume que el control de la eyaculacin es una
conducta aprendida, que sta ocurre en el momento en que el individuo se inicia
en la masturbacin, poca en que la eyaculacin ocurre ms a menudo con
rapidez y en la intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza con las primeras
experiencias sexuales, siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades
en la relacin de pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir
rechazante, sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido
se siente culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que
puede conducirlo a establecer una pauta de evitacin sexual.
Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran
percibir las sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se
concentran obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos,
estado que interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario. En
otros casos, la disfuncin se relaciona con dificultades psquicas ms profundas o
con serios conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura
mediante la sexoterapia.

3.4. Trastornos sexuales por dolor

a) Dispareunia. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor genital

recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en
mujeres (Criterio A). Esta perturbacin genera malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debida exclusivamente a
vaginismo o falta de lubricacin, tampoco se explica mejor por la presencia de un
trastorno del Eje I, excepto otra disfuncin sexual, y no es debida exclusivamente
a los efectos fisiolgicos de una sustancia o una enfermedad mdica (Criterio C).

La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el

varn. Lo que s es frecuente es su asociacin y coincidencia con el vaginismo.
Ambos trastornos se condicionan recprocamente. El dolor sexual est ligado
frecuentemente a trastornos urolgicos y ginecolgicos, los cuales deben
descartarse. Si el dolor es "cambiante" lo ms probable es que la etiologa sea
psicolgica. Por el contrario, si es localizado y consistente, hay que pensar en un
trastorno orgnico. Cuando el dolor es psicgeno, el mismo constituye un modo de
expresar los conflictos sexuales, ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la
sexualidad. Algunas veces se asocia a depresin, preocupaciones hipocondracas,
obsesivas y fbicas y, ms raramente, a esquizofrenia. A veces, el origen se halla
en prcticas sexuales teidas de sadismo o en historias de abuso sexual en la
infancia.

b) Vaginismo. La caracterstica esencial del vaginismo es la aparicin persistente

o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la
vagina que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha alteracin provoca malestar
marcado y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica
(Criterio C). La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa,
difcil o imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales
del matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser fsicas o
psquicas. Cualquier patologa plvica que torne doloroso el coito puede
condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicolgicamente algunas
mujeres son relativamente sanas y viven en armona con su pareja. Otras son
conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el
embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos
dolorosos de realizar el coito.

El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico. El

tratamiento: dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores metlicos o
de plstico, o simplemente los dedos de su compaero. La finalidad de esta forma
de intervencin es relajar los msculos pubo-coccgeos y la musculatura plvica e,
indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el
espasmo muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar tambin los factores
intra-psquicos y de la relacin conyugal que pueden estar interviniendo como
factores causales.

3.5. Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo fundamental de

este trastorno es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa
que se juzga etiolgicamente relacionada a una determinada enfermedad mdica.
En este tipo de perturbacin puede hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual
hipoactivo, disfuncin erctil u otras formas de disfuncin sexual, las cuales son
capaces de provocar malestar personal o dificultad en las relaciones
interpersonales (Criterio A). A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el
examen fsico o los hallazgos de laboratorio, de que la alteracin es explicable
totalmente por los efectos fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente
(Criterio B), y que dicha alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental; por ejemplo, trastorno depresivo mayor (Criterio C).

3.6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica bsica de

este trastorno es una alteracin sexual clnicamente significativa que produce
malestar marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La
historia, la exploracin fsica y los anlisis complementarios prueban que el
trastorno se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, sean stas
drogas, psicofrmacos o txicos (Criterio B); y, que la alteracin no se explica
mejor por la presencia de un trastorno sexual primario (Criterio C). Los sntomas
del trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta das siguientes a la
ingesta de sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En
cada caso debe especificarse si desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o
si aparece dolor ligado al coito.

3.7. Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica comprende

los trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un
trastorno sexual especfico. Ejemplos:
a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar de la
presencia de los componentes fisiolgicos normales de la excitacin y el orgasmo.

b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin sexual,
pero no puede determinar si sta es primaria, debida a una condicin mdica
general, o inducida por sustancias.

Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al

masturbarse pueden ser considerados en esta categora.

LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOSEXUALES

Apunta a obtener la informacin vlida para comprender las trastornos sexuales,

establecer el diagnstico y formular una estrategia teraputica adecuada. La
piedra angular del diagnstico es la entrevista clnica, la cual se completa con la
exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y otros mtodos especiales de
diagnstico desarrollados por la medicina sexolgica. Las interrogantes
fundamentales a dilucidar pueden organizarse, segn Kaplan, H.S., como sigue:

- Anlisis de la molestia principal.

Tiene el paciente realmente un trastorno psicosexual? O se trata de la

expresin de tensiones menores que ocurren en una persona bsicamente sana?

- Examen de la condicin sexual.

Cul es el diagnstico? Qu fase de la respuesta sexual est perturbada?

Cmo afecta ello la experiencia sexual del sujeto?

- Determinacin de la condicin mdica.

Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de causar

el sntoma en cuestin?

- Determinacin de la condicin psiquitrica.

Deriva el sntoma de otro trastorno psiquitrico?

- Evaluacin de la historia psicosexual y familiar.

Cules son las causas psicolgicas inmediatas? Cules las profundas? Cun
severas son estas causas? Qu clase de resistencias cabe esperar?

- Evaluacin de la relacin de pareja.

Radica la causa de la disfuncin en una perturbacin del patrn interaccional de
la pareja?

- Recapitulacin y recomendaciones.

El cuadro N 2 muestra cmo proceder en la evaluacin de los trastornos

sexuales.

TRATAMIENTO

La evaluacin determina el tipo de tratamiento ms adecuado. En unos casos se

privilegia el tratamiento mdico o quirrgico, y en otros el psicolgico. Si el
problema orgnico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la
rehabilitacin sexual. Si la condicin psiquitrica es la responsable del sntoma,
ella debe ser tratada. Si los factores psicolgicos son los responsables del
trastorno sexual, entonces la psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas.
Tradicionalmente se emplearon el psicoanlisis y la psicoterapia de orientacin
psicodinmica, pero con Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias
sexuales que introducen -por un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de
la terapia, y -por el otro- la prescripcin de actividades sexuales especficas que la
pareja debe realizar en la privacidad de su hogar, como elementos bsicos del
abordaje teraputico, lo que las diferencia de las antiguas formas de tratamiento.

La terapia sexual apunta a mejorar la comunicacin de la pareja, a proporcionar

informacin adecuada y, as, corregir las creencias errneas acerca de la
sexualidad, de modo que sta sea integrada naturalmente en un clima de
aceptacin del placer como un componente vital de la relacin de pareja.

La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo, conyugales y

sistmico-familiares tienen tambin un lugar en el tratamiento de los trastornos
sexuales.

Algunas de las tcnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser

prescritas por el mdico general. Mencionemos por ejemplo, la abstinencia coital
y orgsmica, que busca liberar al paciente de la obligacin de realizar el coito,
eliminando as el temor al fracaso; la focalizacin sensorial, que intenta el
redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicacin mutua
de caricias; o la activacin de las fantasas sexuales, va lecturas, fotos o filmes
erticos.

Entre las tcnicas especficas mencionaremos la muy conocida

del "apretn" o compresin del glande en el momento de la inminencia
eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir as la
eyaculacin, tcnica usada en la terapia de la eyaculacin precoz. Una variante de
este ejercicio es la tcnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la
estimulacin del pene cuando su pareja siente que la eyaculacin puede
sobrevenir. Otra tcnica es la dilatacin progresiva de la vagina, a la que nos
hemos referido antes, para citar slo algunos ejemplos.

Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de

eyaculacin precoz, vaginismo, frigidez, eyaculacin retardada e impotencia
secundaria. El 40% de los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los
restantes requieren combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o
de pareja (Flaherty, J. y cols.).

Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin limitada. Son
tiles los ansiolticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La
tioridazina (Meleril) puede ayudar en los de eyaculacin precoz. La implantacin
de una prtesis peneana es una alternativa en pacientes con una disfuncin erctil
de base orgnica. Algunos han intentado la revascularizacin del pene en las
disfunciones causadas por desrdenes vasculares. Se ha intentado tambin la
inyeccin de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que
produce una ereccin que se prolonga por horas. Usualmente se ha empleado una
asociacin de papaverina, prostaglandina E y fentolamina, con buenos resultados.
Sin embargo, se dan tambin efectos secundarios: fibrosis y ereccin demasiado
prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los pacientes.

La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver con la
sexualidad rebasan los lmites de este captulo. La violencia, el incesto, la
prostitucin, la pornografa, el SIDA, entre otros, dan mrito a un cuidadoso
anlisis y confirman la necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional
de la salud para que asuma su rol, en tanto educador y promotor de una
sexualidad integrada y madura, tanto a nivel de la persona como de la familia y de
la comunidad.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. FLAHERTY, J.A., CHANNON, R.A., DAVIS, J.M. Psiquiatra. Diagnstico y

Tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1991.

2. KAPLAN, H., SADOCK, B., GREBB, J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, USA,

Edic. Willians-Wilkins, 1994.

3. KAPLAN, H.S. Evaluacin de los trastornos sexuales. Barcelona: Edic. Grijalbo,

1985.
4. MASTERS, W. Y JOHNSON, V. Les msententes sexuelles et leur traitement.
Paris: Edit. R. Laffont, 1974.

5. MENDOZA, A. El mdico general y los problemas menores de la sexualidad

humana. [Mimeografiado]. Dpto. de Psiquiatra UNMSM. 1986.

6. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe Tcnico 572, Instruccin y

asistencia en cuestiones de sexualidad humana: formacin de profesionales de la
salud. Ginebra, OMS, 1975.

7. SEGUN, C.A. Amor, Sexo y Matrimonio. Lima: Ed.Ermar, 1979.