24 FEB 14 | Importancia del nivel de sedacin en la

evolucin de los pacientes

Sedacin y delirio en la
Unidad de Cuidados
Intensivos
El manejo de la sedacin y el delirio puede
tener un efecto importante en los resultados
de los pacientes internados en UCI

Dres. Michael C. Reade, Simon Finfer.

N Engl J Med 2014;370:444-54.

Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son sometidos

a muchas intervenciones (intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica invasiva)
que son observadas o recibidas como angustiantes. Lo que ms comnmente
recuerda el paciente de su estancia en UCI es el dolor.

La agitacin puede precipitar la eliminacin accidental de los tubos endotraqueales

o de los catteres intravasculares utilizados para el seguimiento o la administracin
de medicamentos para mantener la vida. En consecuencia, los sedantes y
analgsicos son los frmacos ms comnmente administrados en UCI.

La prctica de cuidados intensivos tempranos evolucion desde la atencin

anestsica intraoperatoria, en un momento en que la ventilacin mecnica
dependa de aparatos rudimentarios incapaces de sincronizar con los esfuerzos
respiratorios del paciente. Como resultado, comnmente se utilizaba la sedacin
profunda hasta que el paciente era capaz de respirar sin ayuda.

Los avances de los ltimos 30 aos, entre ellos los ventiladores controlados por
microprocesadores que sincronizan los movimientos del aparato con los esfuerzos
respiratorios propios del paciente, y los nuevos sedantes de accin ms corta y
analgsicos han cambiado notablemente este enfoque. De similar importancia ha
sido el reconocimiento de que el dolor, la sedacin excesiva y el delirio son
cuestiones que son alarmantes si no son detectadas ni tratadas y se asocian con
una mayor morbilidad y mortalidad.
 Solo se deben utilizar sedantes cuando el dolor y el delirio ya han sido
tratados

As como el concepto de la "trada de la anestesia " subraya las interacciones

farmacolgicas entre los hipnticos, los analgsicos y los relajantes musculares, y
el reconocimiento de que la administracin simultnea de cada uno de estos
agentes permite el uso de dosis ms bajas de cualquier clase de frmaco, el
concepto de "trada de UCI " reconoce que el dolor, la agitacin y el delirioestn
estrechamente relacionados.

De acuerdo con el principio de que es mejor tratar la enfermedad que

enmascararla, solo se deben utilizar sedantes cuando el dolor y el delirio ya han
sido tratados con frmacos especficos y estrategias no farmacolgicas.

Dolor, analgesia y sedacin en UCI

La evidencia avala el uso del nivel mnimo posible de sedacin

Estudios prospectivos confirman que la mayora de los pacientes tratados en UCI

tiene dolor, lo cual hace que la evaluacin y el tratamiento analgsico adecuado
sean una parte importante de la atencin en esas unidades. Las consecuencias a
corto plazo del dolor no tratado son el mayor gasto energtico y
la inmunomodulacin. A largo plazo, el dolor no tratado aumenta el riesgo de
trastornos por distrs postraumtico. Sin embargo, puede ser difcil evaluar si un
enfermo internado en UCI sufre dolor.

La referencia estndar para evaluar el dolor es la propia informacin del paciente,

pero es posible que los enfermos internados en UCI no estn suficientemente
interactivos como para brindar respuestas vlidas. Los indicadores fisiolgicos
como la hipertensin y la taquicardia se correlacionan muy poco con las
mediciones del dolor, intuitivamente de mayor validez, como la Behavioral Pain
Scale y la Critical Care Pain Observation Tool, que brindan evaluaciones
estructuradas y repetibles y son los mtodos utilizados en la actualidad para
evaluar el dolor.

Una minora de pacientes de UCI tiene indicacin de sedacin profunda continua,

por ejemplo, el tratamiento de la hipertensin endocraneana, la insuficiencia
respiratoria grave, el estado epilptico refractario y la prevencin de las
lateraciones de la conciencia en los pacientes tratados con bloquenates
neuromusculares. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados avalan el
uso del nivel mnimo posible de sedacin.

En un estudio considerado un hito en este tema que compar la interrupcin

sistemtica diaria de las infusiones de sedantes con la interrupcin a discrecin, los
pacientes cuya sedacin fue interrumpida en forma sistemtica recibieron menos
sedacin general y estuvieron menos das con ventilacin mecnica en UCI.

Aunque el estudio fue demasiado pequeo para evaluar las diferencias en la

mortalidad o el destino del paciente despus del alta, los autores del presente
trabajo observaron que las reducciones de la duracin de la ventilacin mecnica y
la estancia en UCI se asociaron con una reduccin no significativa de la mortalidad
y un aumento no significativo del porcentaje de pacientes que fueron dados de alta
directamente hacia sus hogares.

Un estudio multicntrico posterior ms grande combin la interrupcin diaria de la

sedacin con las investigaciones de respiracin espontnea diaria. La interrupcin
diaria de la sedacin se asoci con una menor administracin de sedantes
benzodiazepnicos, menor duracin de la ventilacin mecnica, disminucin de los
das de internacin en UCI y mayor supervivencia. Por el contrario, cuando la
interrupcin diaria de la sedacin fue agregada al protocolo de sedacin que ya
tena como objetivo minimizar el nivel de sedacin, la dosis de sedante total
utilizada fue mayor y no hubo ningn beneficio clnico.

Estos resultados contradictorios plantean numerosas interpretaciones, incluyendo

que la interrupcin diaria es beneficiosa solamente cuando permite reducir la dosis
total de los sedantes administrados. Los hallazgos conflictivos tambin ponen de
relieve que los resultados de la interrupcin diaria de la sedacin puede n haber
surgido de un contexto especfico y dependern de la poblacin estudiada, la
adherencia al protocolo y el manejo del grupo control.

Un ensayo aleatorizado y controlado en el que los pacientes con ventilacin

mecnica recibieron morfina como primera analgesia compar un protocolo de no
sedacin con el uso rutinario de sedacin con interrupcin diaria. Los pacientes
asignados al grupo de no sedacin tuvieron una estancia ms corta en la UCI y el
hospital y ms das sin ventilacin mecnica.

El mensaje coincidente de todos estos ensayos sobre la interrupcin de la sedacin

es que la reduccin posible de la sedacin de los pacientes de UCI al mnimo
brinda beneficios clnicos. El aval de esta conducta tambin est dado por estudios
de cohorte prospectivos, longitudinales, multicntricos, que mostraron que la
profundidad de la sedacin se asoci en forma independiente con la duracin de la
ventilacin mecnica, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de muerte dentro de
los 180 das.

En un ensayo aleatorizado y controlado del uso de una sedacin ms suave dio

como resultado ms das libres de UCI y de ventilador. En comparacin con la
sedacin profunda, la sedacin ms suave no aument la tasa de efectos adversos
a corto plazo, mientras que los resultados psiquitricos a largo plazo fueron
mejores o no se vieron afectados.

Eleccin del agente sedante

A pesar de que al menos 90 ensayos han comparado regmenes sedantes, en
general, no se ha comprobado que algn sedante sea claramente superior a todos
los dems. Los sedantes comnmente usados en UCI son las benzodiacepinas, el
midazolam y el lorazepam (y en menor medida, el diazepam), el propofol, un
anestsico de corta duracin por va intravenosa y la dexmedetomidina. El
remifentanilo, un opioide, tambin se usa por sus efectos sedantes.

Las benzodiazepinas actan a travs de los receptores del cido -aminobutrico

tipo A (GABAa), como en parte lo hace el propofol, mientras que la
dexmedetonidina es un agonista de los receptores adrenrgicos 2 y el
remifentanilo es un agonista de los receptores opioides . Las notables diferencias
de prescripcin entre distintos pases indican que la eleccin del sedante est
determinada ms por la costumbre y la familiaridad que por la prctica basada en la
evidencia.

Si la minimizacin de la profundidad y duracin de la sedacin se acepta como un

objetivo deseable, entonces son ms ventajosos los agentes de accin corta con un
efecto rpidamente ajustable como el propofol o el remifentanilo que los frmacos
de accin prolongada o con metabolitos activos.

En comparacin con las benzodiazepinas, no se ha demostrado que

el propofolreduzca la mortalidad, pero puede reducir la duracin de la estancia en
UCI.

La dexmedetomidina tambin puede tener ventajas sobre las benzodiazepinas ya

que produce analgesia, causa menos depresin respiratoria y aparentemente
proporciona un tipo cualitativamente diferente de sedacin, con pacientes ms
interactivos y potencialmente capaces de comunicar sus necesidades. En
comparacin con el lorazepam y el midazolam, la dexmedetomidina se asoci con
menos delirio y menor duracin de la ventilacin mecnica, pero no redujo la
estancia en la UCI u hospitalaria.

Cuando se compararon el propofol y la dexmedetomidina no hubo diferencias

significativas en la duracin del nivel de sedacin deseado ni en la duracin de la
ventilacin mecnica o estancia en UCI.

El remifentanilo tiene una vida media de 3-4 minutos, que es independiente de la

duracin de la infusin o de la funcin orgnica. Ha sido investigado como un
sedante utilizado en UCI, predominantemente en pacientes quirrgicos, y
comparado con el midazolam solo, el midazolam ms fentanillo, el fentanilo solo y
la morfina.

Aunque en ensayos pequeos este frmaco ha sido asociado con una reduccin de
la duracin de la ventilacin mecnica y la estancia en UCI, todava no ha sido
evaluado en estudios ms grandes, con poblacin heterognea de enfermos
crticos. EN la actualidad no es el agente ms elegido en UCI.

Prevencin y tratamiento del delirio

La cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
IV) menciona 4 caractersticas del delirio:

1. Trastorno de la conciencia
2. Trastornos cognitivos
3. Desarrollo en un perodo corto
4. Fluctuacin

El National Institutes of Health define al delirio como un estado de

confusin sbita grave y alteraciones rpidas de la funcin cerebral que ocurren
con la enfermedad fsica o mental.

El cuadro ms comn del delirio, considerado por muchos como un signo cardinal,
es la falta de atencin.

El delirio es una manifestacin inespecfica pero generalmente reversible de la

enfermedad aguda que parece tener muchas causas, incluyendo la recuperacin
de la sedacin o un estado de sobresedacin.

La fisiopatologa del delirio asociado a una enfermedad crtica permanece en gran

parte sin caracterizar y puede variar segn la causa.

El aumento del riesgo asociado con al uso de agonistas del GABAa y frmacos
anticolinrgicos llev a pensar que los sistemas de neurotransmisores GABArgico
y colinrgico contribuyen a la aparicin del delirio. En particular, una va final comn
puede ser la deficiencia colinrgica central.

Otras hiptesis son el exceso de actividad dopaminrgica y los efectos

neurotxicos directos de las citocinas inflamatorias. En la actualidad, estas
hiptesis no han sido probadas por lo que las estrategias para el tratamiento
farmacolgico utilizadas son en gran medida empricas.

Los estudios con imgenes por resonancia magntica han mostrado una
asociacin positiva entre la duracin del delirio en la UCI y la atrofia cerebral y la
alteracin de la sustancia blanca.

Estas investigaciones preliminares indican que el delirio en UCI surge por

alteraciones estructurales del cerebro o porque la atrofia cerebral y las alteraciones
de la sustancia blanca hacen al paciente ms susceptible al delirio.
Independientemente de la causa y la fisiopatologa subyacente, hoy en da se
considera que el delirio es un cuadro de gravedad en enfermos crticos.

No hay alteraciones sanguneas, electrtofisiolgicas o de imgenes que permitan

diagnosticar el delirio, por lo que su diagnstico sigue siendo clnico. Se calcula que
la incidencia de delirio en UCI es del 16% al 89%. La incidencia dada a conocer
est afectada por las caractersticas de la poblacin estudiada y los criterios
diagnsticos utilizados.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son:

Edad avanzada
Presencia de ms de una afeccin asociada con coma
Tratamiento con sedantes
Enfermedades neurolgicas
Mayor gravedad de la enfermedad.

El diagnstico de delirio se asocia con mayor mortalidad (10% de aumento del

riesgo relativo de muerte por cada da de delirio) y disminucin de la funcin
cognitiva a largo plazo.

Formas clnicas

Existen dos formas diferentes de delirio:

1. Delirio hipoacctivo.
2. Delirio agitado (o hiperactivo).

Cuando un paciente presenta ambas formas intermitentemente se denominadelirio

mixto.

La forma hipoacctiva se caracteriza por falta de atencin, trastornos de la ideacin

y disminucin del nivel de conciencia, sin agitacin. Menos del 2% de los pacientes
que presentan delirio en UCI sufre la forma pura del delirio agitado. Los pacientes
con delirio hipoactivo tienen menos posibilidad de supervivencia, pero los que
sobreviven pueden tener mejor funcionalidad a largo plazo que aquellos con delirio
agitado o mixto.

Es difcil distinguir el riesgo de muerte relacionado con los efectos del delirio de
aquellos asociados a la gravedad de la enfermedad, dado que los pacientes con
enfermedades ms graves tienen mayor riesgo tanto de delirio como de muerte.

En general, los estudios de asociacin se ocupan ms de la gravedad de la

enfermedad que motiv la internacin en UCI que del momento en que se
diagnostica el delirio. Aunque la asociacin entre el delirio y una mala evolucin es
clara, no se ha establecido una relacin causal. Actualmente, hay poca evidencia
de que el tratamiento especfico del delirio pueda mejorar la evolucin de los
pacientes.
Evaluacin y monitoreo de la sedacin y el delirio

Escalas de sedacin
De las escalas de sedacin descritas, la escala de SedacinAgitacin de RIker y
la escala de AgitacinSedacin de Richmond son las ms comnmente utilizadas,
pero en la comparacin directa ninguna ha demostrado ser superior.

Para la mayora de los pacientes que van a ser sometidos a ventilacin mecnica
en UCI, un puntaje objetivo apropiado es 3 a 4 en la escala de Riker (que oscila
entre 1 y 7 puntos, en la que los puntajes <4 indican sedacin ms profunda, 4
puntos indican un estado de calma y cooperacin y los puntajes 5 corresponden a
mayor agitacin) o un puntaje de 2 a 0 en la escala de Richmond (con lmites
entre 5 y +4, en la que los puntajes ms negativos indican sedacin ms profunda
y los ms positivos indican mayor agitacin).

Identificacin del delirio

En la prctica diaria, los miembros del equipo de UCI no suelen diagnosticar el

delirio en casi las tres cuartas partes de sus pacientes delirantes, mientras que el
examen exhaustivo activo realizado por enfermeras especializadas identific el
delirio hasta en el 64% de los pacientes considerados delirantes por el psiquiatra, el
geriatra o el neurlogo.

Las escalas para el delirio en UCI aplican los 4 dominios DSM-IV que definen el
delirio en pacientes de medicina general y psiquitricos a los pacientes internados
en UCI, en quienes la gravedad de la enfermedad puede fluctuar rpidamente, a los
que reciben mltiples analgsicos y sedantes y a quienes no estn en condiciones
de hablar porque tienen un tubo endotraqueal.

Habitualmente se utilizan dos escalas: el Confusion Assessment Method (Mtodo

de evaluacin de la Confusin en UCI [CAM-ICU]) y la Intensive Care Delirium
Screening Checklist (Lista de Verificacin para la Deteccin del Delirio en UCI
[ICDSC[[).

El CAM-ICU informa una evaluacin dicotmica en un solo momento mientras que

la ICDSC permite el listado de los signos que pueden ser observados durante un
perodo de tiempo. Aunque estas escalas son esenciales para diagnosticar
objetivamente el delirio en estudios de investigacin, no se sabe si son ms
sensibles que la evaluacin no estructurada hecha a la cabecera del paciente por
enfermeras dedicadas a detectar el delirio.

Algunos estudios han mostrado que dicha evaluacin tiene mayor sensibilidad
cuando es realizada a la cabecera del paciente mientras que los resultados de
otros ensayos han sido conflictivos. Usada sola (sin la aplicacin de ninguna escala
de sedacin), ninguna de las escalas publicadas distingue el delirio hiperactivo del
delirio hipoactivo, y ninguna de las escalas publicadas cuantifica la importancia
relativa de los elementos individuales de las escalas, a pesar de reconocer que los
tratamientos especficos pueden acortar la duracin de algunos elementos y
prolongar la de otros.

Todas las escalas dicotomizan el delirio en cuanto a si est presente o ausente,

aunque intuitivamente se cree que el delirio tiene diferentes niveles de gravedad.
Actualmente, el CAM-ICU y la ICDSC son los dos mtodos aceptados para
identificar una condicin que si no, habitualmente pasa desapercibida.

Preevencin y tratamiento del delirio

Prevencin
Existe alguna evidencia de que el delirio se puede prevenir.

Fuera de la UCI hay estrategias que han mostrado efectividad:

La reorientacin repetida
La reduccin del ruido
La estimulacin cognitiva
Las ayudas para la visin y la audicin
La hidratacin adecuada
La movilizacin precoz

Estas medidas pueden reducir la incidencia del delirio en los pacientes

hospitalizados.

Frmacos

La profilaxis con haloperidol en los pacientes sometidos a ciruga de cadera

reduce la gravedad del delirio. Entre los pacientes internados en UCI, la duracin
del delirio se redujo a la mitad con la movilizacin precoz, llevada a cabo durante
las interrupciones de la sedacin.

Los estudios farmacolgicos de prevencin del delirio incluyen ensayos que

comparan un rgimen sedante -analgsico con otro y estudios de frmacos
antipsicticos que se administran con la intencin especfica de prevenir el delirio.

Cuatro ensayos controlados por placebo han evaluado la profilaxis farmacolgica

del delirio; las dosis bajas de haloperidol y de risperidona redujeron la incidencia de
delirio, como lo hizo una sola dosis baja de ketamina durante la induccin
anestsica.

Sin embargo, estos ensayos fueron hechos en pacientes sometidos a

procedimientos quirrgicos electivos, y no est claro si los resultados son
extrapolables a la poblacin general de la UCI. En contraste, la rivastigmina, un
inhibidor de la colinesterasa, fue ineficaz para prevenir el delirio.

La sedacin con dexmedetomidina en lugar de las benzodiazepinas parece

reducir la incidencia del delirio en la UCI. En un estudio multicntrico, aleatorizado,
que incluy predominantemente pacientes clnicos en la UCI, la administracin de
dexmedetomidina o midazolam dio como resultado lapsos similares dentro del
rango objetivo de -2 a +1 en la escala de agitacin-sedacin de Richmond, pero los
asignados a recibir dexmedetomidina mostraron una reduccin del riesgo de delirio
y pasaron menos tiempo con ventilacin mecnica.

En comparacin con una infusin de lorazepam, la sedacin con dexmedetomidina

result en una mayor duracin del nivel de sedacin objetivo y una supervivencia
ms prolongada sin delirio o coma.

En un ensayo multicntrico europeo, los pacientes fueron asignados al azar a

continuar el tratamiento con el sedante prescrito (midazolam o propofol) o a
cambiar el sedante por 1,4 g/kg de peso/hora de dexmedetomidina. No hubo
diferencias entre los grupos en cuanto a la duracin del nivel deseado de sedacin.

Las tasas del compuesto de agitacin, ansiedad o delirio fueron inferiores con
dexmedetomidina que con propofol, pero las tasas con dexmedetomidina fueron
equivalentes a las tasas con midazolam. La evaluacin mediante la CAMICU
realizada 48 horas despus de la suspensin de la sedacin no hall diferencias
significativas entre los grupos.

Tratamiento

Hay muy poca evidencia para orientar el manejo del delirio establecido, y la
mayora de los ensayos fueron calificados por los investigadores como estudios
piloto. Solamente un estudio pequeo controlado con placebo avala el tratamiento
farmacolgico del delirio establecido en los pacientes de UCI.

En un estudio de 36 pacientes mostr que el delirio de los pacientes que

recibieron quetiapina mejor ms rpido que el delirio del grupo que recibi
placebo. La quetiapina tambin aument el nmero de pacientes que fue dado de
alta directamente a su domicilio para su rehabilitacin.

Un estudio de 103 pacientes que fueron asignados al azar para recibir haloperidol,
ziprasidona o placebo no hall diferencias significativas en el nmero de
sobrevivientes sin delirio o coma. Un solo estudio que compar el haloperidol con
un antipsictico atpico, (olanzapina) mostr una eficacia de ambos equivalente.
Ninguno de estos estudios hizo la distincin entre delirio hiperactivo e hipoactivo.

En un estudio piloto que compar la dexmedetomidina con el haloperidol en

pacientes con delirio hiperactivo mostr que la dexmedetomidina acort el
momento de la extubacin y de la estancia en UCI. Estos hallazgos fueron
avalados por un estudio aleatorizado de dexmedetomidina versus midazolam, en el
cual los pacientes con delirio en el momento del enrolamiento experimentaron una
resolucin ms rpida del delirio al recibir dexmedetomidina que cuando se les
prescribi el midazolam. Sin embargo, actualmente no hay evidencia que avale el
uso de la dexmedetomidina para el tratamiento del delirio.

Tcnicas para mejorar la calidad

Se han desarrollado pautas que facilitan los enfoques mencionados.

stos incluyen pautas para "el dolor, la agitacin y el delirio" y para el compuesto
"despertar espontneo y coordinacin de la respiracin, atencin de la eleccin de
la sedacin, monitorizacin del delirio y, movilidad temprana y ejercicio ".

Estas normas enfatizan la comunicacin entre los miembros del equipo de la UCI,
la estandarizacin de los procesos de atencin y priorizan los mtodos para
atenuar la sedacin y facilitar la temprana y la extubacin.

Cada gua reconoce la evolucin conceptual a partir de los trabajos de respiracin

espontnea e interrupcin de la sedacin hacia un enfoque integral para la
vigilancia y el control del dolor, la agitacin y el delirio.

Conclusiones

La evidencia acumulada indica que el manejo de la sedacin y el delirio puede

tener un efecto importante en los resultados de los pacientes internados en UCI.
Actualmente, los datos disponibles indican que se obtienen mejores resultados
cuando se utiliza un protocolo para el monitoreo regular de la profundidad de la
sedacin y el tratamiento del dolor y el delirio; cuando el tratamiento del dolor es
inmediato y efectivo y se administran sedantes en la mnima dosis necesaria para
el confort y la seguridad del paciente, con la movilizacin temprana, siempre que
sea posible.