FRACTURAS ABIERTAS

En cuanto a las lesiones de Gustilo, nos enfocaremos en los dos ltimos tipos de fracturas, porque
la #1 y #2 de Gustilo son fracturas de 1cm aproximadamente, es decir, donde la piel se lesiona
mximo 1 cm, son generalmente fracturas oblicuas, transversales, con poca contaminacin, pero
son fracturas que deben igual (abrirse) y lavarse en transcurso de 6 horas o mas. En cuanto a las
lesiones tipo #3a de Gustilo ya la herida es de mas de 1 cm, hay un poco mas de contaminacin,
el periostio empieza afectarse, la fractura es mas extensa, por tanto el tratamiento debe ser mas
intensivo, es decir hay que prestarle mas atencin. En la #2 hay que hacer mucho inca pie, por
ejemplo un paciente que cae sobre el taln de la mano y hace una fractura del tercio superior del
antebrazo, el fragmento distal se coloca por encima del otro, este fragmento que muchas veces es
puntiagudo rompe la piel y se sale, este fragmento regresa de nuevo a su lugar pero si es el caso
de que el sitio donde se produjo el traumatismo hay presencia de microorganismos el paciente
puede desarrollar una infeccin.

Las fracturas mas comunes, donde los tejidos blandos estn altamente lesionados, hay lesin
extensa del periostio, fractura conminuta, contaminacin severa.

La diferencia de la 3B con la 3C es que el paquete neurovascular tiene posibilidades de ser

reconstruido. Las fracturas 3B con un fijador externo pueden recuperarse, mientras que una 3C
requiere de una Ortesis (prtesis).

En las fracturas debe ser tomado en cuenta el tiempo de evolucin, el compromiso de las partes
blandas, el dao a nivel seo y la lesin de la piel. Otro aspecto importante es el mecanismo de la
lesin ya que no es lo mismo una lesin por cada de mediana altura a una lesin por
arrollamiento, o armas de fuego.

En este tipo de fracturas lo mas utilizados son fijadores externos, ya que son los que mas
facilidades pueden ofrecerles al paciente, pero en una fractura tipo 3C ya no se puede colocar un
fijador externo ya que hay un gran compromiso de los tejidos.
 TRAUMA EPIFISARIO

Ncleo epifisario del radio esta a nivel de la parte inferior del mismo, cuando se empieza a
relacionar con la mueca y la mano propiamente dicha. Se observa como una zona separada del
resto. Se habla de deslizamiento cuando existe contacto.

Entre el ncleo epifisario existe un espacio que se llama placa de crecimiento o fisis, la zona en
contacto con la difisis se denomina metafisis, al llegar a la adultez esta zona queda como una
cicatriz y se habla de metafisis distal y metafisis proximal.

-Epfisis sea: El ncleo epifisario contribuye en la constitucin de la parte articular, en el caso del
radio, seria la gleonoide antebraquial, es decir la parte de los huesecillos de la primera fila del
carpo.

-Fisis: Es la parte de la placa de crecimiento que esta entre el ncleo epifisario y la metafisis, su
funcin es proporcionar el crecimiento longitudinal a la metafisis y difisis de los huesos largos.

Que sucede en la placa de crecimiento? Como su nombre lo indica, es una zona de crecimiento,
por lo tanto tienen elementos encargados de proporcionar dicho crecimiento, a su vez la placa de
crecimiento se divide en:

- Zona de reserva: Que se encuentra en contacto con el ncleo epifisario. Constituye una
zona de proliferacin celular, una vez organizadas estas clulas maduran y por ultimo se
degeneran, ya que son clulas cartilaginosas por un proceso endocondral, a este nivel
 metafisario, estas clulas cartilaginosas que van evolucionando desde la zona de reserva
estas clulas se transforman en osteocito no estoy segura. A esta zona es que cuando
se produce el traumatismo se desliza el ncleo porque es una zona dbil. En un adulto
una vez que esta zona consolida y se produce el traumatismo ya aqu no se produce un
deslizamiento, tiene que fracturarse el hueso para que el fragmento suba.

Segn la clasificacin de Salter y Harris el trauma epifisario puede ser:

TRAUMA EPIFISARIO GRADO 1: Ncleo epifisario se desliza sobre la placa de crecimiento, no

hay problemas circulatorios porque aun la placa de crecimiento conserva contacto con la
metafisis a travs de una parte amplia de vascularizacin. Se debe tratar con reduccin
manual e inmovilizar.

TRAUMA EPIFISARIO GRADO 2: Se produce deslizamiento del ncleo epifisario, pero al lado
de dicho deslizamiento se produce una fractura triangular, arranca un pedazo de metafisis,
este fragmento aun conserva relacin con el ncleo epifisario y con la plaza de crecimiento.
En este caso debe realizarse una reduccin ortopdica o manual.

-Signo de Thurton Hulland: representa la porcin de metafisis triangular que se separa cuando
el ncleo epifisario se desliza.

En un trauma epifisario grado 2, se conserva relacin con la plaza decrecimiento y por tanto
no hay problemas vasculares.

TRAUMA EPIFISARIO GRADO 3: Por un traumatismo de mayor intensidad, el ncleo epifisario

se fractura, este fragmento puede moverse porque ya queda libre. Las reducciones manuales
en estos casos son muy difciles, requiere de intervencin quirrgica.

TRAUMA EPIFISARIO GRADO 4: Es un trauma ms complicado ya que la lesin o fractura del

ncleo epifisario avanza y se toma una porcin de la metafisis, no puede reducirse
manualmente ya que la epfisis se fusiona con la metafisis, consolida como epfisis en cola de
pescado, que determina incapacidad funcional.

En este tipo de trauma el fragmento se desplaza, rota y llega hacia arriba.

TRAUMA EPIFISARIO GRADO 5: Ocurre cuando el paciente sufre una cada, se produce un
aplastamiento de la placa epifisaria, por ultimo se desarrolla un tobillo en varo o en valgo, de
acuerdo a la parte donde se aplasta. Son traumas muy difciles de tratar.

Es importante recordar que un trauma epifisario no ocurre solo en la mueca, puede aparecer,
en todo hueso largo que este aun en crecimiento, ya que se presentan en cada hueso largo dos
nucleos epifisario, proximal y distal.
 SINDROME DE COMPARTIMIENTO AGUDO (SCA)

El sndrome de compartimiento agudo o sndrome compartamental, es una patologa que

siempre debe ser tomada en cuenta y pensar en ella antes de hacer un diagnostico.
Generalmente se presenta como una complicacin de una fractura o un tratamiento
quirrgico ortopdico. Ej: En una intervencin quirrgica si se ejecuta una accin con un
cincel, eso puede generar un sangramiento, y dicho sangramiento es el responsable de
producir un sndrome de compartimiento agudo. Es importante un buen interrogatorio para
poder pensar en un SCA, primero porque es una patologa muy frecuente y segundo porque
trae graves repercusiones funcionales, si se pasa desapercibida el paciente puede desarrollar
una mano simiesca, por retraccin tendinosa ya que el musculo se transforma en tejido
fibroso al perder su vasculatura e inervacin.

El sndrome de compartimiento existe a todos los niveles, pero los ms afectados son:

a) Cara volar o anterior, lateral y posterior del antebrazo, relacionados con los msculos
epitrocleares, epicondileos, etc. Entre estos compartimientos se encuentran fascias, son
espacios que separan grupos musculares y por donde pasan las arterias y nervios.
b) Cara anterior de la pierna o tibial anterior.
c) Peroneo lateral y posterior, profunda y superficial.

Puede tambin aparecer en el deltoides anterior y posterior, en el glteo, en la regin palmar

media, regin tenar e hipotenar, en el dorso del pie, pero son zonas muy poco frecuentes.

Generalmente debe existir un traumatismo para que se pueda producir un SCA. Es muy comn
que un maratonista desarrolle SCA, por la cantidad de Km que recorren hay contraccin de la
musculatura y se liberan sustancias que favorecen la aparicin de un SCA.

Qu es un Sndrome de Compartimiento Agudo? Es una fuerza que produce disminucin de

un compartimiento.
ETIOLOGIA

Por fuerzas externas:

1. Aparato de Yeso mal colocado -> En toda contusin o fractura siempre hay un proceso
inflamatorio, hay trasudacin de liquido por el traumatismo, liberacin de radicales libres,
que conforman un cuadro de inflamacin general en el segmento esqueltico, a esto se
agrega que se coloca un yeso muy apretado, que le quita defensas al tejido blando para
que el pueda defenderse, en este momento el aparato de yeso de ser un elemento para
resolver el problema y se convierte en un elemento productor del problema, porque se
hace compresivo, en ese caso hay que abrir el yeso o retirarlo.
2. Quemaduras: producen escaras y costras duras, que estn muy adheridas al tejido y
producen compresin en el mismo.
3. Suturas donde los tejidos quedan comprimidos. Regla: El primer nudo acerca los tejidos, el
segundo apretado sobre el primero y el tercero apretado sobre el segundo.
4. Aplastamientos

Por fuerza internas:

1. Hemorragias intracompartamentarias por fracturas que sangran, a esto se le combina la

colocacin de un yeso de manera inadecuada.
2. Enfermedades sistmicas que produce sangramientos--> Hemofilia y Factor VI, VIII.
3. Envenenamiento y emponzoamiento zoofilico-> producen muchos elementos
neuroliticos y vasculares.
4. Cateterismos arteriales.

Qu pasa en un SCA?

Liberacin de radicales libres Favorece Agregacin plaquetaria

Potencian destruccin de membranas coagulacin intravascular

Disminucin de la

Presin capilar

Paresia / Parestesia

Anoxia

Isquemia
Por lo antes mencionado es que se generan las retracciones musculares porque este se vuelve
fibroso, las parlisis y ausencias de pulso, etc. Debemos tomar en cuenta si el paciente nos refiere
que el yeso esta apretado, si siente adormecimiento, si el pulso esta dbil, y realizar pruebas
sensitivas que reflejen hipoestesia cutnea, no esperar llegar a la anestesia total para hacer un
diagnostico.

DIAGNOSTICO

1. Dolor caracterstico de un patrn increcente.

2. En la intimidad de los tejidos se debe medir la presin intracompartamental, utilizando
aparatos de Stryker -> es un tambor con una aguja donde:
- Por debajo de 20mmHg es normal.
- Cuando las presiones empiezan aumentar es de alarmarse.
3. Marcadores bioqumicos: Indican necrosis muscular.

-CPK: creatinina fosfocinasa .

-Mioglobina : La mioglobina es muy agresiva para el rin, produce insuficiencia renal.

PROFILAXIS

1. Realizar una buena historia clnica, indagando la funcin nerviosa, vascular y muscular.
2. Realizar una buena reduccin, con la mayor destreza y eficacia, sin exceder la
manipulacin.
3. Se deben colocar buenos drenajes a los aparatos de yeso y las intervenciones quirrgicas.
4. Controlar pulso, movilidad y sensibilidad.

SOLUCIONES ALTERNATIVAS

1. Retirar el aparato de yeso.

2. Traccin esqueletal por 72 horas.
3. Fasciotomia -> Intervencin quirrgica donde se abre piel y compartimiento.

LUXACIONES TRAUMATICAS

En las luxaciones de hombro, se pueden afectar dos articulaciones:

Acromioclavicular: la articulacin glenohumeral queda intacta. Ej. El paciente viene

caminan, cae y se puede romper la parte muscular o ligamentosa y la articulacin
acromioclavicular pierde sus relaciones y se produce la luxacin.

Normalmente clasificamos la luxacin acromioclavicular:

- Grado I: El traumatismo no es muy fuerte y se produce un desgarramiento mnimo

de la capsula y ligamentos acromioclaviculares y la tumefaccin prcticamente no
 se ve y radiolgicamente tampoco se ve, en este caso se coloca un frula y
tratamiento con analgsico y antiinflamatorio.

- Grado II: El traumatismo es mas fuerte, se rompen la capsula y los ligamentos

acromioclaviculares, el dolor es mas intenso, la tumefaccin es pequea pero
evidente, y ya hay una sub luxacin, es decir, se ve que hay un deslizamiento
porque hay desgarro de ligamentos acromioclaviculares y se empieza a presentar
inestabilidad, la clavicula se desliza en sentido antero posterior . tratamiento
puede ser con cabestrillo por hasta 6 semanas

- Grado III: Hay ruptura de ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, el

paciente presenta una tumefaccin evidente, hay dolor y al examen fisico se
puede notar que la tumefaccin es mvil, cuando se presiona y tiende a
desaparecer, suelta la presin y vuelve aparecer y es lo que se conoce como signo
de tecla de piano, para que sea evidente una luxacin acromioclavicular completa
es necesario que los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares estn
rotos. El tratamiento es quirrgico.

Glenohumeral: El mecanismo es diferente, el paciente cae sobre el taln de la mano con el

codo semi flexionado pero en aduccin y rotacin externa, se rompe la capsula y se sale la
cabeza humeral y se observa el signo de la charretera o el signo elstico de Berger. En
este caso se puede realizar una reduccin manual con el mtodo de Kocher, cuya
maniobra consta de dos pasos: abduccin y rotacin externa.
1. Traccionando siempre el hombro y con el codo flexionado, abduccin y rotacin
externa
2. Se mantiene la traccin pero ahora con aduccin y rotacin interna.

Anteriormente se utilizaba la maniobra de Hipcrates, donde se colocaba el taln en la

axila del paciente.

Normalmente se realiza una reduccin manual y posteriormente se coloca un vendaje

tipo Velpau. Recordando que el yeso Velpau no se utiliza actualmente por la temperatura,
y porque inmoviliza tantas articulaciones.

COMPLICACIONES

Normalmente hay lesiones ligamentosas hay lesiones seas, pueda haber avulsin de las
tuberosidades del humero, pero hay lesiones que hay que tener en cuenta, por ejemplo: En las
luxaciones de hombro el nervio circunflejo se ve afectado con mucha frecuencia en un 20% de
los casos, provocando un hombro (bveda deltoidea) atrfico, aplanado, donde se puede
observar la cabeza del humero con facilidad. Puede tambin presentarse una complicacin
peor, que es, la lesin de la arteria axilar, donde hay que tomar en cuenta las manipulaciones
inadecuadas y excesivas.