Inventario para la planificacin de servicios y

programacin individual
(INVENTORY FOR CLIENT AND AGENCY PLANNIG, BRUININKS,HILL, WEATHERMAN Y
WOODCOCK)VALIDACION EN ESPAA: DELFIN MONTERO CENTENO, 1999)

Apellido y nombre:

______________________________________________________________________________

Direccin:

______________________________________________________________________________
Calle

______________________________________________________________________________
Poblacin Comuna

Provincia: __________________________________________________________________

Telfono: _________________________________

Nombre de la Escuela:

______________________________________________________________________________

____________________

Responsable del caso: ________________________________________________________

Telfono: _________________________________

Padres o tutores: _____________________________________________________________

Telfono: _________________________________

Persona que contesta: ________________________________________________________

Telfono: _________________________________

Relacin con la persona evaluada:

______________________________________________________________________________

Da Mes
Motivo de la evaluacin: _________________________________________________
Ao

Fecha de Evaluacin ____

_____ ____

Fecha de Nacimiento _____ _____

_____

A. INFORMACIN DESCRIPTIVA

1. SEXO ___ Masculino ___ Femenino

2. ESTATURA ___________ cms

3. PESO ______________ kilos

4. MODO PRINCIPAL DE EXPRESIN

___ Ninguno

___ Gestos

___ Habla

___ Lenguaje de signos gestuales o manuales

___ Tableros de smbolos o aparatos para la comunicacin

___ Otro: ______________________________________

5. ESTADO CIVIL

___ Soltero/a

___ Casado/a

___ Separado/a

___ Divorciado/a

___ Viudo/a

6. ESTADO LEGAL

___ Adulto plenamente responsable ante la ley

___ Su padre, su madre o un pariente son sus tutores legales

___ Su tutor legal es una persona que no es pariente suyo/a

___ Su tutor es una institucin pblica o una asociacin de padres.

___ Otro: ________________________________________

B CATEGORA DIAGNSTICA (Marque con una cruz en el casillero que corresponde)

DIAGNSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNSTICO

Ninguno Ninguno
Autismo Autismo
Ceguera Ceguera
Lesin cerebral o neurolgica Lesin cerebral o neurolgica
(sndrome cerebral crnico) (sndrome cerebral crnico)
Parlisis Cerebral Parlisis Cerebral
Drogodependencia Drogodependencia
Sordera Sordera
Epilepsia y/o convulsiones Epilepsia y/o convulsiones
Retraso Mental Retraso Mental
Problema de salud fsica Problema de salud fsica ________

______________
Enfermedad mental (psicosis,
esquizofrenia, etc)
Problema de salud mental
situacional o episdico (depresin,
ansiedad, etc)
Otros: __________________________
Enfermedad mental (psicosis,
esquizofrenia, etc)
Problema de salud mental
situacional o episdico (depresin,
ansiedad, etc)
Otros: ____________________

C LIMITACIONES FUNCIONALES Y ASISTENCIA NECESARIA

1. NIVEL DE RETRASO MENTAL (marque uno)

___ No tiene retraso ___ Severo (CI 20-35) ___

mental ___ Profundo (CI por Desconocido/Desarrollo

___ Leve (CI 52-70) debajo de 20) Lento/ De riesgo

___ Moderado (CI 36-

51)

2. VISIN (marque una)

___ Visin buena (con lentes o sin lentes)

___ Problemas de visin que limitan la lectura o su movilidad (con lentes o sin lentes)

___ Poca o nula visin (incluso con lentes)

3. AUDICIN (marque una)

___ Puede or voces normales (con o sin audfonos)

___ Puede or slo voces altas (con o sin audfonos)

___ Audicin pobre o nula (incluso con audfonos)

4. FRECUENCIA DE ATAQUES EPILPTICOS (marque una)

___ Ninguno o controlado ___ Mensualmente

___ Uno cada dos o ms meses ___ Uno o ms a la semana

5. SALUD (marque una)

 ___ No limita sus actividades diarias

___ Limita un poco sus actividades diarias

___ Muchas o significativas limitaciones en las actividades diarias

6. PRECISA DE LA ATENCION DE UN/A ENFREMERO/A O UN/A MDICO (marque una)

___ Menos de una vez al mes ___ Semanalmente

___ Mensualmente ___ Diariamente

___ Necesita tener disponible

atencin mdica en cualquier

momento, durante las 24 horas

7. MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE (marque todos los que correspondan)

___ Ninguno ___ Para epilepsia:

___ Para problemas de salud (fsica): _____________________________

___________ ___ Otros:

___ Para problemas anmicos o ____________________________________

emocionales (por ejemplo ___ Desconocidos

ansiedad o insomnio):

_______________

8. BRAZO / MANO (marque una)

___ No presenta limitaciones en las actividades diarias

 ___ Con algunas limitaciones en las actividades diarias

___ Con limitaciones en la mayora de las actividades diarias

9. MOVILIDAD (marque una)

___ Camina sin problemas y sin ___ Limitado a la cama durante la mayor

ayudas parte del da

___ Camina solo con dificultad ___ En cama todo el da

___ Generalmente en sillas de

ruedas, o no camina

10. AYUDAS PARA SU MOVILIDAD (marque todas las que correspondan)

___ Ninguna ___ Necesita ayuda de otra persona de

___ Necesita aparatos y ayudas vez en cuando

(bastn, sillas de ruedas, etc): ___ Necesita ayuda de otra persona

_________________________________ permanentemente
D CONDUCTAS ADAPTATIVAS
1. DESTREZAS MOTORA
Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

0. NUNCA O RARA VEZ- an pendindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces- tal vez necesite que se le pida
que lo haga.
2. LA REALIZA BIEN-o de las veces- tal vez necesite que se le pida que lo haga.
3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-sin que se le pida.

0 1
2 3
Toma objetos pequeos
con la mano.
Pasa objetos pequeos
de una mano a otras.
Se sienta solo/a,
manteniendo la cabeza y
la espalda derecha y
firme (sin apoyo)
durante treinta segundo.
Se mantiene de pie, al
menos durante cinco
segundo apoyndose en
muebles u otros
objetos.
Se pone de pie por s
mismo/a.
Mete objetos pequeos
en recipientes y los
vuelve a sacar despus.
Se mantiene de pie sin
ayuda y camina, al
menos, uno a dos
metros.
Hace rayas, marcas o
garabatos, con lpiz o
con pinturas en una
hoja de papel.
Quita el envoltorio de
objetos pequeos, como
chicles o dulces.
Gira las manillas de las
puertas y las abre.
Sube y baja las
escaleras (aunque sea
agarrndose a la
barandilla) alterando los
pie de un escaln a otro.
 Sube por una escalera
de dos metros de altura
(por ejemplo, la de un
tobogn o la de una
escalera de tijera)
Corta con tijeras
siguiendo una lnea
recta y gruesa.
Escribe su nombre
copindolo de un
modelo.
Levanta y lleva una
bolsa llena por lo menos
a una distancia de seis
metros y lo deposita en
el suelo.
Dobla una carta en tres
partes iguales, la
introduce en un sobre y
luego la cierra.
Enhebra una aguja de
coser.
Arma objetos de por lo
menos diez piezas, que
deben ser atornilladas o
encajadas entre s con
tuercas y tornillos (por
ejemplo, juguetes y
muebles desarmados).

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + =

DESTREZAS MOTORAS

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (63)
 2. DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS

Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

1. NUNCA O RARA VEZ- an pendindoselo

2. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces- tal vez necesite que se le pida
que lo haga.
3. LA REALIZA BIEN-o de las veces- tal vez necesite que se le pida que lo haga.
4. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-sin que se le pida.

0 1 2 3

1. Tiende los brazos buscando la persona con la que desea contactar

2. Cuando se le llama por su nombre, gira la cabeza hacia quien le llama.

3. Cuando se le pide, imita acciones, tales como despedirse o aplaudir.

4. Entrega juguetes u otros objetos a otra persona.

5. Indica s o no moviendo la cabeza, o de cualquier otra manera, para responder a

preguntas sencillas, como por ejemplo: quieres?

6. Seala objeto o personas conocidas en una lmina, cuando se le pide.

7. Dice al menos diez palabras, que pueden ser comprendidas por alguien que le conozca
bien.

8. Formula preguntas simples (por ejemplo: qu es esto?)

9. Habla usando frases de tres o cuatro palabras.

10. En actividades grupales, espera por lo menos dos minutos a que se le llegue
su turno (por ejemplo, espera su turno para chutear la pelota o beber un trago de agua)

11. Ofrece ayuda a otras personas (ejemplos: mantiene la puerta abierta para que
pase una persona que tiene manos ocupadas o recoge un objeto que se ha cado a
alguien)

12. Se comporta de una manera adecuada, sin llamar la atencin de los dems,
cuando est con sus amigos en lugares pblicos (por ejemplo, en el cine, la micro o el
teatro)

13. Reacciona correctamente ante la mayora de las seales, rtulos o smbolos

ms comunes (por ejemplo, STOP, ALTO, CABALLEROS, SEORAS, PELIGRO)

14. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona pueda
entenderla (por ejemplo, un programa de TV o una pelcula de cine)

15. Recuerda o sabe cmo localizar nmeros telefnicos y llama a sus amigos.
 16. Escribe, a mano o a mquina, notas o cartas legibles y comprensibles, para
ser enviadas por correo.

17. Localiza la informacin que necesita en las pginas amarillas de la gua

telefnica o en anuncios clasificados del peridico.

18. Llama ayuda cuando ve a alguien en peligro (desmayo, accidente, bomberos,

etc)

____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (63)
 3. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

0. NUNCA O RARA VEZ-an pidindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Traga alimentos blandos

2. Coge y come alimentos como galletas o papas fritas

3. Alarga sus brazos y piernas cuando se le viste, para facilitar la tarea

4. Mantiene sus manos bajo el chorro de agua para lavrselas, cuando est
frente al lavamanos

5. Come alimentos slidos usando la cuchara, sin derramar casi nada

6. Permanece sin orinarse al menos durante tres horas

7. Se quita el pantaln o la falda y la ropa interior

8. Elimina orina y heces al sentarse en la taza del bao, de acuerdo a un horario

regular o cuando se le lleva al bao

9. Se pone camisetas o polerones, aunque sea al revs

10. Hace uso de la taza del bao, quitndose y ponindose la ropa, (es posible
que se orine o defeque encima no ms de una vez al mes)

11. Baja la tapa de la taza del bao, si es preciso, cuando lo usa

12. Se viste por s mismo(a), completa y correctamente, incluyendo botones,

cinturones, cierres y cordones de los zapatos

13. Utiliza el cuchillo para cortar alimentos, en vez de tratar de comer trozos
demasiado grandes

14. Usa shampoo, se enjuaga y seca el pelo

15. Lava la loza, la seca y luego guarda los platos en su lugar

16. Prepara y combina comidas simples, como huevos fritos, sopa o sandwiches
 17. Arregla su dormitorio, lo cual incluye guardar la ropa, cambiar las sbanas,
sacudir los mueble y barrer el piso

18. Prepara listas de compras de al menos seis productos para adquirir en un

almacn o supermercado

19. Carga y maneja una lavadora, utilizando la cantidad de detergente y el

programa apropiados

20. Planifica, prepara y sirve una comida completa para ms de dos personas

21. Realiza pequeas reparaciones de su ropa, como zurcirse un roto o coserse un

botn, o se lo encarga a la persona adecuada para que lo haga

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (63)
 4. DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

1. NUNCA O RARA VEZ-an pidindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

4. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Encuentra juguetes u objetos que se guardan siempre en el mismo lugar

2. Va solo(a) a una pieza determinada cuando se le manda (por ejemplo: vete a

esperar a la cocina)

3. Indica cuando ha finalizado una tarea rutinaria o que se le encarg

4. Permanece sin alejarse durante diez minutos, en un patio o parque sin

barandas, cuando se le pide que lo haga

5. Usa correctamente las palabras da y noche

6. Intercambia un objeto por dinero o por otro objeto de valor (por ejemplo, un
libro por otro o por dinero)

7. Compra objetos, que cuestan al menos cien pesos, en mquinas automticas

(por ejemplo, dulces o bebidas)

8. En su barrio, cruza calles, avenidas o cruces sin sealizar, sin que nadie le
acompae

9. Compra las cosas que se le piden cuando va a hacer un encargo, aunque es

posible que no cuente el vuelto correspondiente

10. Dice la fecha completa de su nacimiento (da, mes, ao)

11. Usa diariamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por
ejemplo, para tomar una micro o ver un programa de televisin)

12. Cuenta con precisin el vuelto, despus de comprar algo con un billete de dos
mil pesos

13. Maneja herramientas manuales elctricas, potencialmente peligrosas y aparatos

de piezas mviles (por ejemplo, un taladro elctrico, una batidora o una licuadora)

14. Cumple con las citas que han sido fijadas por lo menos tres das antes,
anotndolas si es necesario
 15. Administra su dinero de manera que cubre los gastos de, por lo menos, una
semana (ocio, transporte y otras necesidades)

16. Trabaja en una tarea a ritmo regular, por lo menos durante dos horas

17. Rellena formularios y asiste a entrevistas de seleccin para buscar trabajo

18. Recibe facturas por correo y efecta los pagos antes de que venza el plazo

19. Hace balance mensual de su cuenta bancaria o libreta de ahorros

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (57)

E PROBLEMAS DE CONDUCTA
 CATEGORIAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA
INSTRUCCIONES: Indique si esta persona muestra problemas de Comportamiento Autolesivo Hbitos Atpicos
conducta en cada una de las categoras. Si la respuesta es si, Heteroagresividad Conducta Social Ofensiva
describa el problema principal e indique la frecuencia y gravedad. Destruccin de Objetos Retraimiento
Conducta Disruptiva Conducta No Colaboradora
1. COMPORTAMIENTO AUTOLESIVO O DAO A SI MISMO 5. Una o ms veces en una hora
Se hace dao en su propio cuerpo (por ejemplo: golpendose,
dndose cabezazos, arandose, cortndose o pinchndose,
mordindose, frotndose la piel, tirndose el pelo, pellizcndose o c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por
mordindose las uas)
esta conducta? (Marque una)

a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA 0. No es grave; no es un problema

PRINCIPAL:
1. Ligeramente grave; es un problema leve

___________________________________________________________ 2. Medianamente grave; es un problema

__
moderado
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad. 3. Muy grave; es un problema grave

4. Extremadamente grave; es un problema

b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca crtico

1. Menos de una vez al mes

2. De una a tres veces al mes

3. De una a seis veces por semana

4. De una a diez veces al da

5. Una o ms veces en una hora 3. DESTRUCCION DE OBJETOS

Intencionalmente rompe, estropea o destruye cosas por ejemplo:
golpeando, rasgando o cortando, tirando, quemando, picando o
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por rayando objetos propios o de otros?

esta conducta? (Marque una)

a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
0 No es grave; no es un problema PRINCIPAL:

1. Ligeramente grave; es un problema leve

_____________________________________________________
2. Medianamente grave; es un problema moderado Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad.
3. Muy grave; es un problema grave

4. Extremadamente grave; es un problema crtico b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca

1. Menos de una vez al mes

2. De una a tres veces al mes

2. HETEROAGRESIVIDAD O DAO A OTROS
Causa dolor fsico a otras personas o a animales (por ejemplo: 3. De una a seis veces por semana
golpeando, dando patadas, mordiendo, pinchando, araando,
4. De una a diez veces al da
tirando el pelo, golpeando con otro objeto).
5. Una o ms veces en una hora
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
PRINCIPAL:
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por
_____________________________________________________
esta conducta? (Marque una)
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad. 0. No es grave; no es un problema

1. Ligeramente grave; es un problema leve

b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca 2. Medianamente grave; es un problema moderado

1. Menos de una vez al mes 3. Muy grave; es un problema grave

2. De una a tres veces al mes 4. Extremadamente grave; es un problema crtico

3. De una a seis veces por semana

4. De una a diez veces al da

4. CONDUCTA DISRUPTIVA 2. De una a tres veces al mes
Interfiere las actividades de otros (por ejemplo: abrazndose en
3. De una a seis veces por semana
exceso a otros, acosndoles o importunndoles, discutiendo o
quejndose, buscando pelea, rindose o llorando sin motivo, 4. De una a diez veces al da
interrumpiendo, gritando o chillando)
5. Una o ms veces en una hora

a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA

PRINCIPAL:
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por

_____________________________________________________ esta conducta? (Marque una)

Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
0. No es grave; no es un problema
grave (0) para gravedad.
1. Ligeramente grave; es un problema leve
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
2. Medianamente grave; es un problema moderado
0. Nunca
3. Muy grave; es un problema grave
1. Menos de una vez al mes
4. Extremadamente grave; es un problema crtico
2. De una a tres veces al mes

3. De una a seis veces por semana

4. De una a diez veces al da

6. CONDUCTA SOCIAL OFENSIVA
5. Una o ms veces en una hora
Son conductas que ofenden a otros (por ejemplo: hablar en voz
muy alta, blasfemar o utilizar un lenguaje soez, mentir, acercarse
demasiado o tocar en exceso a otros, amenazar, decir tonteras,
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por
escupir a otros, meterse el dedo en la nariz, eructar, expeler
esta conducta? (Marque una) ventosidades, tocarse los genitales, orinar en lugares no
apropiados)
0. No es grave; no es un problema

1. Ligeramente grave; es un problema leve a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA PRINCIPAL:

_____________________________________________________
2. Medianamente grave; es un problema moderado
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
3. Muy grave; es un problema grave grave (0) para gravedad.

4. Extremadamente grave; es un problema crtico

b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca

1. Menos de una vez al mes

2. De una a tres veces al mes

3. De una a seis veces por semana

5. HABITOS ATIPICOS Y REPETITIVOS (ESTEREOTIPIAS) 4. De una a diez veces al da

Son conductas poco usuales, extraas, que se repiten una y otra
5. Una o ms veces en una hora
vez (por ejemplo: ir y venir por la habitacin, balancearse, torcerse
los dedos, chuparse sus manos u otros objetos, dar sacudidas con c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por
partes de su cuerpo (tics nerviosos), hablar solo(a), rechinar los
esta conducta? (Marque una)
dientes, comer tierra u otros objetos, comer excesivamente poco o
de manera exagerada, mirar fijo a un objeto al vaco, hacer 0. No es grave; no es un problema
muecas o ruidos extraos)
1. Ligeramente grave; es un problema leve

a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA PRINCIPAL: 2. Medianamente grave; es un problema moderado

_____________________________________________________
3. Muy grave; es un problema grave
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad. 4. Extremadamente grave; es un problema crtico

b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)

0. Nunca

1. Menos de una vez al mes 7. RETRAIMIENTO O FALTA DE ATENCION

Son problemas de falta de relacin con otros o de no prestar
atencin (por ejemplo: mantenerse alejado(a) de otras personas,
8. CONDUCTAS NO COLABORADORAS
expresar temores poco corrientes, mostrarse muy inactivo(a),
Son conductas en las que la persona no colabora (por ejemplo:
mostrarse triste o preocupado(a), demostrar muy poca
negarse a obedecer, no hacer sus tareas o no respetar las reglas;
concentracin en diversas actividades, dormir excesivamente,
actuar de manera desafiante o poner mala cara, negarse a asistir
hablar negativamente de si mismo(a)).
a la escuela o trabajo; llegar tarde a la escuela o al trabajo,
negarse a compartir o esperar su turno, engaar, robar o no
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
respetar la ley).
PRINCIPAL:
_____________________________________________________
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
PRINCIPAL:
grave (0) para gravedad.
____________________________________________________
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y no es
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
grave (0) para gravedad.
0. Nunca

1. Menos de una vez al mes b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca
2. De una a tres veces al mes
1. Menos de una vez al mes
3. De una a seis veces por semana
2. De una a tres veces al mes
4. De una a diez veces al da
3. De una a seis veces por semana
5. Una o ms veces en una hora
4. De una a diez veces al da

5. Una o ms veces en una hora

c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado por
esta conducta? (Marque una)
esta conducta? (Marque una)
0. No es grave; no es un problema
0. No es grave; no es un problema
1. Ligeramente grave; es un problema leve
1. Ligeramente grave; es un problema leve
2. Medianamente grave; es un problema moderado
2. Medianamente grave; es un problema moderado
3. Muy grave; es un problema grave
3. Muy grave; es un problema grave
4. Extremadamente grave; es un problema crtico
4. Extremadamente grave; es un problema crtico
9. REACCION A LA CONDUCTA PROBLEMA EN CUALQUIER CATEGORIA:

Cmo reacciona habitualmente usted u otras personas ante los problemas de conducta de la persona evaluada? ( Marque una)
0. No hay problemas de conducta 5. Modifican o reestructuran el entorno, cambian de

1. No hacen nada o le consuelan materiales

2. Le piden que abandone la conducta, razonando con 6. Piden que la persona salga de la habitacin o del aula,

el/ella la sala, etc., o que se siente en otro lugar

3. Deliberadamente ignoran esta(s) conducta(s), reforzando 7. Le retiran ciertos privilegios obtenidos anteriormente

otras mas positivas 8. Le trasladan o le ponen limites fsicamente

4. Le piden a la persona que se esfuerce o corrija la 9. Se necesita ayuda para controlarle (son precisas dos o

situacin mas personas para ello)

10. Otras
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

F. GRUPO FAMILIAR CON EL QUE VIVE (Marque con una cruz solo una alternativa)
RESIDENCIA ACTUAL RECOMENDACIN DE CAMBIO
Con padres o familiares Con padres o familiares
Padres adoptivos o familia sustituta Padres adoptivos o familia sustituta
Independiente en su casa Independiente en su casa
Semi independiente con supervisin regular Semi independiente con supervisin regular
Internado, Orfanato y/u hogar de menores Internado, Orfanato y/u hogar de menores

Otros: ________________________________________________ Otros: ____________________________________

No se recomienda ningn cambio
Comentarios:
 G. OCUPACIN DIARIA

OCUPACIN ACTUAL RECOMENDACIN DE CAMBIO

Ninguno. Sin programa diurno fuera de casa Ninguno. Sin programa diurno fuera de casa

Sala cuna, Jardn infantil o guardera, hogar de anciano Sala cuna, Jardn infantil o guardera, hogar de anciano

Escuela bsica Escuela bsica

Escuela comn, en grupo integrado Escuela comn, en grupo integrado
Escuela comn con profesora particular Escuela comn con profesora particular

Escuela Especial Escuela Especial

Liceo de enseanza media Liceo de enseanza media

Taller Laboral Taller Laboral

Taller protegido Taller protegido

Puesto de trabajo ordinario con supervisin y apoyo (por Puesto de trabajo ordinario con supervisin y apoyo (por

ejemplo, empleado en empresa) ejemplo, empleado en empresa)

Empleo ordinario Empleo ordinario
Otro: ________________________________________________ Otro: ______________________________________

No se recomienda ningn cambio

Comentarios:

H. SERVICIOS DE APOYO

UTILIZA ACTUALMENTE NO LOS EMPLEA ACTUALMENTE, AUNQUE CONVIENE

ESTUDIAR SU USO
Ninguno. Ninguno.

Deteccin, diagnstico y evaluacin Deteccin, diagnstico y evaluacin

Intervencin o estimulacin temprana Intervencin o estimulacin temprana
Educador diferencial Educador diferencial
Terapeuta ocupacional Terapeuta ocupacional
Kinesilogo Kinesilogo
Mdicos especialistas, Mdicos especialistas,
cul?:_________________________________ cul?:___________________________
Servicio especializados de salud mental Servicio especializados de salud menta

Actividades Extraprogramticas (deportes, esparcimiento) Actividades Extraprogramticas (deportes, esparcimiento)

Psiclogo Psiclogo
Otro: Otro: _____________________________________________

__________________________________________________

Otro: Otro: _________________________________________

__________________________________________________

No se recomienda ningn cambio

Comentarios:
I ACTIVIDADES SOCIALES Y DE OCIO

ACTIVIDADES DURANTE EL MES PASADO (MARQUE TODAS LAS FACTORES QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES SOCIALES
QUE CORRESPONDAN) (MARQUE TODOS LO QUE CORRESPONDAN)

Ninguna Ninguna

Habl por telfono con parientes o amigos Carece de inters

Visit a parientes Nadie quiere acompaarle, no hay transporte

Visit a amigos o vecinos fuera de su residencia No tiene dinero

Fue de compras o comi fuera (slo o con otros) Tiene problema de salud

Asisti a actividades sociales o de ocio fuera de casa Presenta problemas de conducta

Tiene un hobby (ocupa su tiempo libre con una actividad No dejan que salga solo

personal)

Otro: _______________________________________________ Otro:

___________________________________________

Comentarios: