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GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
1
NORMA CLINICA
Manejo Integral del Pie Diabtico
Resolucin Exenta N 395, 5 Abril 2006
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
2
INDICE
Pg.
- Introduccin
- Datos estadsticos
- Fisiopatologa
- Objetivos de la prevencin del pie diabtico
- Metodologa para evaluar el riesgo de ulceracin
- Educacin diferenciada segn nivel de riesgo
- Seguimiento y manejo segn niveles de riesgo
- Areas de manejo especfico
Cuidados poditricos
Bacteriologa
- Manejo Fisiatra, Medicina Fsica y Rehabilitacin
- Manejo de lesiones
Pie diabtico neuroptico
Pie diabtico isqumico
- Anexo 1: Formulario Evaluacin del pie en el paciente diabtico
- Anexo 2: Formulario Qualidiab/Qualisoft
- Anexo 3: Norma de toma de muestra para cultivo en pie diabtico
- Anexo 4: Botas de descarga
- Anexo 5: Revisin Evidencia en Pie Diabtico
- Bibliografa
3
Pie Diabtico
Introduccin
La entidad clnica conocida como pie diabtico corresponde a una complicacin tarda de la
diabetes, que probablemente es una de las ms fcilmente prevenibles con medidas de bajo
costo.
La alta tasa de complicaciones especficas se relaciona con un mal manejo a nivel primario
de factores de fcil deteccin y adems, se ha demostrado una excelente relacin costo-
beneficio de las medidas de prevencin. Protocolos de centros especializados han
demostrado que medidas simples pueden reducir las amputaciones hasta en un 80%.
Datos estadsticos
4
Las cifras nacionales son escasas y parciales:
El pie diabtico corresponde al pie de personas diabticas, las cuales, por la sola existencia
de su diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y
amputaciones.
5
Se excluyen de la entidad pie diabtico aquellas lesiones ulceradas originadas en patologa
venosa (lceras varicosas) y las secundarias a traumas con lesiones en otras reas del pie o
pierna.
Las personas diabticas pueden presentar una lesin ulcerada superficial tipo escara o
necrosis franca como complicacin de quemaduras o traumas de diversa magnitud. Ellas
deben ser primariamente manejadas por los mdicos a cuya especialidad corresponda el
trauma en cuestin, correspondiendo la evaluacin como pie diabtico slo en caso de una
evolucin trpida inhabitual para el tipo especfico de lesin, o bien si existen evidencias de
enfermedad isqumica vascular.
Fisiopatologa
Las lesiones del pie diabtico se distribuyen en dos grandes grupos bsicos, neuroptico e
isqumico, requiriendo ambos de manejo mdico prolongado para obtener su cicatrizacin.
A lo anterior suele asociarse un cuadro sptico de agresividad variable, pero potencialmente
crtico y con riesgo de sepsis sistmica.
Cadena Fisiopatolgica
El subgrupo neuroptico representa un 60% del total. Puede presentar lesiones plantares,
del borde del pie o del dorso de los ortejos secundarias a las deformidades del pie, con
lesiones spticas repetidas, de manejo relativamente simple en trminos tcnicos, pero que
requiere de claridad en prioridades y esquemas teraputicos para su manejo eficaz y costo-
efectivo.
El subgrupo isqumico representa un 10% del total, requiere manejo altamente complejo y
avanzado, de alto costo tcnico y de escasa accesibilidad en el sistema pblico nacional. El
30% restante corresponde a un grupo denominado neuroisqumico, en el cual coexisten
las alteraciones neuropticas e isqumicas, mantenindose como asintomticos en lo
vascular (compensados) mientras no existan lesiones, pero una vez iniciadas las mismas se
comportan como isqumicos, pudiendo requerir manejo de revascularizacin para su cierre.
6
El manejo inicial del cuadro puede lograr limitar el dao, con el fin de disminuir la necesidad
de revascularizaciones.
Metas
Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras en los pies y las
clasificadas como de alto riesgo, especialmente aquellas con historia de ulceracin o
amputacin previa (Recomendacin A).
El examen de los pies (descalzo - sin calcetines) se debe realizar en cada visita,
requirindose una evaluacin objetiva por lo menos una vez al ao en la totalidad de los
usuarios diabticos y con mayor frecuencia en aquellos que sean considerados de riesgo alto
o mximo (Recomendacin E). La aparicin de una lesin no vista anteriormente obliga a
aplicar el instrumento de evaluacin nuevamente, el que ha sido modificado en esta
actualizacin de la norma, y debe ser aplicado a toda persona diabtica recin diagnosticada
*
Esta metodologa se refiere exclusivamente a pacientes que cumplen la definicin de pie diabtico mencionada
anteriormente.
7
y posteriormente reevaluada segn la clasificacin de riesgo obtenida. Esta evaluacin debe
ser realizada por profesional mdico o enfermera debidamente capacitados.
En la Tabla 1 se muestra la diferenciacin fisiopatolgica del pie diabtico neuroptico y
neuroisqumico isqumico:
Aspecto del pie: pie tibio o caliente, piel seca, descamativa, asociado o no a
deformidades de ortejos en garra (todos los dedos) o martillo (dedo nico), del arco
plantar (Artropata de Charcot o pie en secante), hiperqueratosis plantar.
Reflejos: disminucin o ausencia de reflejos rotuliano y/o aquiliano evaluados con martillo
de reflejos.
Sensibilidad
tctil: evaluacin con monofilamento 5.06 Semmes-Weinstein (Recomendacin A), el
cual equivale a una carga de 10 grs., en sitios que seala la figura o de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.
8
Tcnica
3. Aplique el monofilamento con una presin que permita que se doble ligeramente,
preguntando a la persona qu le est haciendo. La respuesta debe ser me est tocando
o me est pinchando.
9
Eduque sobre los cuidados del pie en las personas con prdida de sensibilidad en ellos por el
peligro que implica no sentir.
vibratoria: evaluada con diapasn de 256 ciclos en el dorso de los ortejos mayores o
malolos. La asimetra de percepcin o ausencia de la misma implica neuropata
(evaluacin opcional, en general reservada a protocolos de investigacin).
- Pueden existir alteraciones sensitivas tipo dolor, ardor, hormigueos, anestesia en calcetn.
Aspecto del pie o pierna: fro, llene capilar lento o ausente, piel fina y brillante. Puede
existir coloracin ciantica o rubicunda (rubor isqumico).
Examen de pulsos: la ausencia de pulsos en los niveles que se sealan a continuacin
corresponde a enfermedad arterial oclusiva:
10
Poplteo (evaluado en regin posterior de rodilla) Femoral ( evaluado en regin inguinal)
Cuadros clnicos:
Claudicacin intermitente: dolor de masas musculares de la pierna, que se presenta al
caminar, a una distancia dada, que se repite en forma similar cada vez que se realiza el
ejercicio, obligando a la persona a detenerse y descansar. Esta presentacin es
infrecuente en personas diabticas.
Claudicacin invalidante: similar al anterior, pero la incapacidad de caminar interfiere
con la vida diaria del individuo, como por ejemplo, acceder al bao, moverse dentro del
hogar, etc
Isquemia crtica: existencia de ulceracin o dolor de reposo asociado a ausencia de
pulsos, persistente ms de 15 das, que no cede con medidas analgsicas y/o manejo
de la herida. Se recomienda evaluacin especializada en forma precoz.
Al evaluar los pulsos pedios y tibiales posteriores, se debe recordar que la existencia clara de
uno de los dos es suficiente para asegurar la perfusin del pie y excluir una enfermedad
arterial significativa, excepto que exista lcera crnica que no responda a manejo mdico
ptimo (buena adherencia el tratamiento) y dolor de reposo.
11
2.1 Contenidos educativos generales para todos las personas,
independientemente de su riesgo.
Ensear al usuario a observar e inspeccionar diariamente sus pies poniendo nfasis en los 7
puntos siguientes:
12
Usar limas de cartn o tijeras rectas, nunca utilizar cortauas.
Evitar el uso de antispticos, astringentes u otras sustancias qumicas no prescritas.
El tratamiento de hiperqueratosis y de las uas encarnadas debe ser hecho por un
tcnico especialista en atencin de personas diabticas.
No cortar la cutcula.
Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrlico, de hilo, algodn o lana y, si
es posible, sin costura y sin zurcidos.
Cambio diario.
Lavado por el revs.
Usar calcetines y calcetas con elsticos suaves para mantener una buena circulacin
sangunea.
Revisar sus calcetines antes y despus del uso, buscando seales de humedad o
lesiones.
El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa, nunca puntudo ni con punteras
duras, sin costuras interiores, cmodo, de tal manera que los ortejos y el pie descansen
en su posicin natural. Debe ser de material suave que no produzca presin, evitando los
cierres elasticados. Evitar el uso de plsticos o gomas en contacto con los pies.
Los zapatos de seguridad son una excepcin en pacientes laboralmente activos y sin
atrofia muscular, ya que su diseo redondo y de caja amplia permite su uso con insertos
(plantillas) adecuados en su interior.
Comprar calzado preferentemente al final del da, cuando los pies estn ms hinchados.
Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto (sobre 5 cms), y con tiritas o
hebillas que puedan producir heridas en la piel.
Evitar el uso de zapatos de caa alta que puedan herir los tobillos.
Los zapatos nuevos deben ablandarse en forma gradual, usndolos un par de horas cada
da.
Usar plantillas de descarga cuando estn indicadas.
Usar siempre los zapatos con calcetines o medias, incluso estando en la casa.
Sacudir y revisar en forma visual y manual el interior de los zapatos antes de ponrselos,
con el fin de detectar presencia de irregularidades y cuerpos extraos.
Si se usan zapatillas de casa, stas deben ser lo suficientemente firmes como para
proteger el pie de un trauma inadvertido.
Si los zapatos se mojan, no secarlos cerca de fuentes de calor para evitar el
resecamiento del cuero.
13
Uas encarnadas.
Enrojecimiento y dolor del borde lateral de cualquiera de los pies.
2.3 Contenidos educativos adicionales para el usuario de alto riesgo (mayor o igual a
25 puntos)
El objetivo de esta intervencin educativa es que el usuario tome conciencia que tiene
prdida de la sensibilidad protectora frente al trauma, por lo que est expuesto a tener
una ulceracin, a pesar de que su percepcin sensorial (dolor, disestesias, calambres)
le impresione como normal.
Para que la persona se de cuenta de esta situacin, es til comparar la sensibilidad de los
pies, medida con filamento o diapasn, con la sensibilidad de los brazos, aplicando los
mismos instrumentos.
En estas personas se les indicar el autoexamen diario de los pies, considerando los
siguientes aspectos:
14
Areas de manejo especfico
Cuidados poditricos6
Los cuidados poditricos deben ser realizados por personal debidamente capacitado en el
tema: Enfermera Universitaria con curso de podologa aprobado en institucin reconocida
por el Ministerio de Salud; Tcnico de Nivel Superior o Auxiliar de Enfermera con curso de
podologa aprobado en institucin reconocida por el Ministerio de Salud; podlogo con ttulo
reconocido por el Ministerio de Salud y experiencia en cuidados de personas diabticas.
Micosis cutnea
Caracterizada por eritema pruriginoso de la piel y fisuras interdigitales. El manejo se
basa en el secado cuidadoso de los pies despus del lavado para luego utilizar
soluciones de clotrimazol o miconazol7
Onicomicosis
Caracterizada por engrosamiento, deformidad y fragilidad de la ua.
Las cremas y soluciones tpicas son de escasa utilidad en su manejo, utilizndose
compuestos como Itraconazol y Fluconazol en forma oral en esquemas de tipo
intermitente por perodos extendidos de tiempo. Ambos tratamientos deben ser
indicados por el mdico y requieren de control de funcin heptica previo y durante el
tratamiento. Asociado a lo anterior, el manejo podolgico con uso de limas controla y
evita el riesgo de ulceracin local. El uso de barniz teraputico slo acelera la mejora
del aspecto de la ua, siendo igualmente necesario el uso de antimicticos sistmicos,
por lo cual, por costo efectividad, actualmente slo se indican estos ltimos.
Esquema sugerido:
Fluconazol 150 mg, una vez por semana, por 4 dosis.
Repetir pruebas hepticas cada 3 meses y continuar el tratamiento segn
evolucin local.
Hiperqueratosis
Intenso engrosamiento focal de la piel en las reas de mayor roce o presin que puede
observarse tanto por plantar, bordes del pie y dorso de ortejos en martillo. Su riesgo es
la formacin de lceras penetrantes y sepsis del pie. El manejo corresponde a la
6
Habit TP. Clinical Dermatology. 4th Edition. Edit. Mosby, 2004.
7
Abbott CA., Vileikyte L., Williamson S et al., Multicentre study of the incidence of and
predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Diab Care 1998; 21: 1071-1074
15
prevencin mediante el uso de calzado adecuado asociado a manejo podolgico de la
hiperqueratosis.
Bacteriologa
Cultivos
El cultivo de la secrecin superficial no es til. El diagnstico de infeccin se basa en la
existencia de una reaccin inflamatoria local caracterizada por: eritema, calor local,
edema y posible secrecin desde planos profundos despus de realizado el aseo
superficial.
El cultivo para ser til debe ser tomado despus del aseo inicial, ojal por curetaje del tejido
granulatorio en el aspecto profundo de la herida, o bien, por toma de muestras de tejidos
obtenidos desde el fondo de la lesin, las que deben ser maceradas antes de la siembra. La
realizacin de Tincin de Gram es de gran utilidad para orientar en la seleccin de
antibiticos. Ver Anexo 3.
Esquemas teraputicos8
Todas estas drogas permiten su uso oral, lo cual es adecuado para el manejo
ambulatorio comunitario.
8
Consenso Sociedad de Infectologa de Chile, Rev Chil Infec 2001; 18 (3): 212-224
16
2. En infecciones severas, con compromiso local extenso, debe ampliarse el espectro para
una adecuada cobertura del espectro polimicrobiano. El tratamiento antibitico en esta
situacin es un complemento a la debridacin quirrgica y manejo hospitalario del usuario
y debe mantenerse entre 14 21 das o incluso ms, segn caractersticas clnicas:
- Clindamicina + cefalosporinas de tercera generacin
- Clindamicina + quinolonas
- Ampicilina + sulbactam
- Vancomicina cuando exista evidencia de grmenes meticilino resistentes, asocindola
a otros antibiticos segn resultados de bacteriologas.
Tiempos sugeridos se refieren a duracin total de tratamiento, los que deben ser ajustados
segn sensibilidad antibitica bacteriana. Antianaerobios se utilizan en primera fase del
tratamiento y se suspenden si se descarta presencia de anaerobios. Una vez superada la
emergencia inicial se debe intentar ajustar esquemas a opciones orales.
Una vez recibidos los resultados bacteriolgicos se debe ajustar el esquema de acuerdo a
resultados. Todo lo anterior asociado necesariamente a resolucin quirrgica del foco.
Objetivos
1. Disminuir la progresin de lesiones Wagner I y II.
2. Disminuir la aparicin de lesiones hiperqueratsicas y ulceradas en pies en riesgo.
3. Rehabilitacin funcional de casos amputados.
17
hiperpresin. Las plantillas deben ser de materiales suaves, blandos, resilentes, que
permitan absorber el shock. En un pie flexible se puede indicar plantillas con el
objetivo de intentar corregir deformaciones como los ortejos en garra, no as en un pie
rgido donde la plantilla debe ser de contacto total para acomodar el pie.
- Prescripcin de calzado adecuado a cada usuario: el calzado debe ser amplio, caja
amplia que permita el uso de plantillas, sin costuras, suela de goma, livianos, de
cuero fcilmente amoldable que permita acomodar un pie deformado. De acuerdo al
grado de deformacin del pie se indicar ya sea una zapatilla deportiva de buena
calidad, un zapato especial para pie diabtico o un zapato ortopdico hecho de
medida.
Manejo de lesiones
9
Brodsky JW. An improved method for staging and clasiffication of foot lesions on diabetic patients en The diabetic foot,
Captulo 11. Bowker JH., Pfeifer MA., 6th ed. Mosby 2001; 273 282.
18
es ms integral y completo, pero su mayor complejidad de utilizacin lo hace ms
recomendable para su aplicacin en protocolos de investigacin.
Clasificacin de Wagner
Laboratorio general
Salvo que los exmenes hayan sido realizados en los ltimos 6 meses, solicitar:
Perfil lipdico
Hemoglobina glicosilada
Proteinuria y microalbuminuria
Creatinina plasmtica
Hemograma y VHS.
Alteraciones de estos parmetros obligan a reevaluar el manejo mdico del usuario junto con
iniciar el manejo especfico de la lesin.
Nivel Primario
Objetivos especficos
Disminuir episodios de ulceracin.
Disminuir tiempo de manejo en curaciones.
Prevencin de nuevos episodios.
19
Grado 0 de Wagner
Prevencin de nuevos episodios mediante manejo poditrico, con uso de placas de
hidrocoloide fino post retiro de la hiperqueratosis, como elemento protector.
Indicar uso de zapato bsico protegido (horma ancha y redonda, nunca puntudos, de taco
bajo, de material suave que no produzca presin, evitando los cierres elasticados) y evaluar
necesidad de acceso a plantillas y eventual confeccin de zapatos especiales. Reevaluacin
de acuerdo a puntaje de riesgo.
Grado I de Wagner
Manejo inicial: reposo estricto. Si existe secrecin purulenta o signos de infeccin
considerarlo como Wagner II.
Situacin estabilizada: manejo con curaciones de acuerdo a gua clnica Curacin
Avanzada del Pie Diabtico, Programa de Salud Cardiovascular, Ministerio de Salud 2005.
Reevaluacin mdica quincenal. Si hay profundizacin o ausencia de cicatrizacin, derivar al
siguiente nivel. Si a las 72 horas hay progresin de la lesin sptica (edema, calor local,
fiebre o supuracin franca), derivar a hospitalizacin, puesto que probablemente corresponda
a un Wagner III o superior.
Grado II de Wagner
El manejo inicial es equivalente al Grado I, solicitando radiografas en la primera consulta
para descartar un posible Wagner III no diagnosticado.
Si hay evidencia de infeccin corresponde uso antibitico emprico segn tabla.
Si no hay recuperacin clara en un plazo de 15 21 das, corresponde derivacin para
evaluacin especializada. Esta derivacin debe ser hecha con Rx previa del pie y exmenes
generales. Si existe tejido necrtico extenso evaluar la posibilidad de realizar un aseo
quirrgico.
Objetivos especficos
Disminuir tasa de amputaciones mayores.
Disminuir el tiempo de hospitalizacin por esta patologa.
20
al final de la intervencin. Evaluacin diaria reevaluando situacin global a las 72 horas para
definir si el foco est controlado o persiste sepsis no resuelta.
Estabilizado: reclasificar como lesin Wagner II (no hay foco seo residual) con manejo
especfico para este tipo de lesin. Esto permite el alta precoz, previa coordinacin con el
nivel primario.
No estabilizado: persiste hospitalizado requiriendo reintervenciones locales segn situacin
del pie. Reevaluar la perfusin del pie para descartar lesiones isqumicas o neuroisqumicas
no diagnosticadas y modificacin del esquema de antibiticos utilizando esquema de
segunda lnea.
Lesiones Wagner V
Definidas por gangrena del pie que abarca un nivel ms proximal que el transmetatarsiano o
el taln. Deber ser inmediatamente derivado a un centro terciario para decidir respecto a
amputacin mayor. Los criterios especficos respecto a la viabilidad de la extremidad deben
ser balanceados con el anlisis de las posibilidades reales de acceso a ciruga avanzada y
dispositivos ortsicos.
La primera prioridad es el rescate vital de la persona, por lo cual puede ser razonable una
amputacin primaria en este sub-grupo de usuarios.
Lesiones neuro-isqumicas
En ausencia de dolor de reposo o infeccin con supuracin manifiesta debe solicitarse hora
para evaluacin prioritaria (antes de 7 das) al nivel terciario. Se deber proteger la lesin
con apsitos absorbentes y dejar al usuario en reposo mientras es evaluado. Si la lesin
presenta supuracin o hay dolor de reposo, debe ser derivado en forma inmediata para su
evaluacin en el nivel terciario, donde se determinarn los exmenes y opciones de manejo
(ver pie isqumico)
Fisiopatologa
21
Esta obstruccin arterial puede ubicarse en uno o ms de tres niveles anatmicos:
aorto- ilaco, caracterizado por la ausencia de pulso femoral
fmoro-poplteo, ausencia de pulso poplteo
tibial, ausencia de pulsos tibial anterior y posterior, siendo este ltimo el ms
frecuentemente afectado en personas diabticas.
Manejo
Pacientes asintomticos
Definidos por ausencia de todo sntoma, ausencia de ambos pulsos tibiales en una
extremidad y probable sensacin de frialdad de la misma, asociada o no a coloracin
rubicunda oscura del pie (rubor isqumico).
Pacientes sintomticos
Definidos por la existencia de lesiones y/o dolor de reposo, deben ser evaluados a la
brevedad, derivndose con exmenes a policlnico de choque con carcter de urgente.
Evaluacin inicial:
- Descartar y prevenir focos spticos locales, proteccin del pie de lesiones, lubricar
adecuadamente la piel.
- Laboratorio especfico
perfil lipdico
creatinina
hemograma
protrombina
electrocardiograma
radiografa del pie afectado, con foco en lesin
22
otros, segn patologas concomitantes.
23
- Imgenes adicionales
Rx trax (en personas fumadoras o con antecedentes de patologa respiratoria)
Ecodoppler carotdeo
- personas sintomticas
- personas de alto riesgo
- dislipidemia
- soplo carotdeo
- Otros:
Segn necesidad clnica del usuario.
Opciones teraputicas
Definidas por los niveles anatmicos de las obstrucciones existiendo opciones especficas
para cada nivel:
Nivel aorto-ilaco:
Obstruccin bilateral
- puente aortobifemoral (gold standard)
Obstruccin unilateral
- lesin corta (< 5 cms) ilaca comn
angioplasta c/s stent (gold standard)
- lesin larga (> 5 cms)
puente
- fmoro -femoral (gold standard)
- ilaco-femoral
- aorto-femoral
angioplastas (opcin emergente)
Nivel fmoro-poplteo
Puente fmoro-poplteo (gold standard)
- vena (gold standard)
- protsico
Angioplastas: opcin emergente y de alternativa, sin uso de stent en este nivel.
Nivel tibial
Puentes mltiples alternativas en origen y salida segn anatoma de obstrucciones.
En general exclusivamente con vena, siendo excepcional el uso de prtesis.
Angioplastas: opcin emergente y de alternativa, sin uso de stent en este nivel.
Este grupo de cirugas requiere de una infraestructura bsica mnima que incluya:
- Acceso a camas de tipo intermedio (lo usual) o intensivo (excepcional)
24
- Sistema de Rx en pabelln con arco en c y substraccin digital road map.
25
ANEXO 1
26
27
ANEXO 2
28
29
Anexo 3
Desde: Beltrn C., Fernndez A., Giglio S., et al. Tratamiento de la infeccin en el pie
diabtico. Rev. Chil. Infectol., 2001, vol 18(3): 212-224.
El cultivo de una herida infectada puede identificar el o los agentes etiolgicos causantes de
la infeccin en el pie diabtico, pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las
indicaciones para una ptima toma y procesamiento de las muestras son las siguientes:
las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas2,8.
las muestras superficiales de lceras infectadas, por torulado o irrigacin con suero
fisiolgico o agua destilada, no deben ser utilizadas ya que inevitablemente estn
altamente contaminadas por organismos no patgenos que forman parte de la flora
comensal de la piel y por organismos patgenos que no participan en la
infeccin2,8,11,24.
las muestras deben ser obtenidas por curetaje (raspado del tejido de la base de la lcera,
despus de desbridamiento, con hoja de bistur estril) y/o por biopsia de tejidos
profundos los cuales deben ser macerados antes de la siembra. No se recomienda el
cultivo cuantitativo de estas muestras.
las muestras obtenidas por puncin aspirativa con jeringa, de abscesos o bulas, tambin
son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien tienen menos sensibilidad (50%) que las
obtenidas por curetaje11,25.
las muestras tomadas en jeringa se deben transportar en forma inmediata al laboratorio
para su procesamiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como
Amies-charcoal (BBL; Difco) o, en caso de no disponer de este medio, en medio Stuart o
tioglicolato anaerobio y deben ser cultivadas para microorganismos aerobios y
anaerobios, dado que habitualmente hay crecimiento polimicrobiano4,8,9,17.
para el diagnstico de osteomielitis se deben utilizar muestras de hueso obtenido por
biopsia percutnea o quirrgica. Las muestras obtenidas de trayectos fistulosos no
representan la verdadera etiologa9.
en el diagnstico de la infeccin del pie diabtico es de gran utilidad, por su rapidez y
concordancia con los resultados del cultivo, efectuar siempre una tincin de Gram a partir
del mismo sitio. En pacientes en que no se puede tomar cultivos, especialmente para
anaerobios, esta tcnica puede orientar para le eleccin apropiada del tratamiento anti-
infeccioso.
en pacientes febriles, con celulitis o fascetis necrozante, se debe tomar hemocultivos
lo que puede aumentar el rendimiento del estudio etiolgico, an cuando slo en un
porcentaje bajo de estas infecciones se produce bacteremia.
30
ANEXO 4
Botas de descarga
Frente a lesiones ulceradas del aspecto plantar del pie en el subgrupo de personas con pie diabtico
de tipo neuroptico, el objetivo de lograr el cierre puede verse dificultado por la necesidad de apoyo
del pie para cumplir con las necesidades bsicas del diario vivir.
Como la cicatrizacin requiere de reposo, y ste con cierta frecuencia no se logra por causas
sociales, una alternativa es la confeccin de botas de descarga de la marcha que permiten apoyar
adecuadamente el pie lesionado. Este sistema permite el apoyo del resto del pie que se encuentra
relativamente sano y con su cubierta cutnea indemne, a la vez que la zona de ulceracin queda
protegida por el diseo de la bota.
La primera es una bota de yeso moldeado y muy ajustado al contorno del pie y pierna, de manera tal
que la zona de ulcera queda sin apoyo mientras que el resto de la bota si se ajusta estrechamente a
la piel. De esta forma al apoyar el pie la distribucin de la carga se realiza sobre el resto de la planta.
Debe ser removida con una frecuencia mnima semanal para reevaluacin y curaciones.
No se recomienda en cuadros con infeccin activa, por la dificultad de control diario.
La bota de contacto scotch cast o escocesa est confeccionada con yeso sinttico, con un
acolchado interior para proteger el pie. Est abierta por dorsal, lo que permite el examen diario de la
lesin. El diseo incluye un sacabocado en espejo sobre la zona de la lesin, lo que permite dejarla
sin apoyo, de manera que la carga se distribuya sobre el resto del pie.
31
El manejo de la lesin se puede realizar de acuerdo a las normas especficas, evitando el
riesgo de una progresin no diagnosticada de la infeccin. Su uso se limita a situaciones de
imposibilidad de cierre de lesiones frente al manejo usual y para permitir el alta precoz de
pacientes hospitalarios que no tengan un adecuado medio de apoyo familiar que les permita
realizar el reposo necesario.
32
ANEXO 5
Categoras adaptadas de: A new system for grading recommendatios in evidence based guidelines. Robin Harbour and
Julliet Miller. BMJ 2001; 323:334-336.
33
IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD
Examen fsico del pie y Efectiva ECR Reduccin en la incidencia de las Segura Todos los 1.
educacin del paciente lceras (OR 0.28, 95% confidence pacientes 2.
interval[CI] 0.13-0.59) y diabticos 3.
amputaciones (OR 0.32, 95% CI /Pacientes
0.14 -0.71) despus de 1 ao. diabticos
de alto
riesgo
Curacin no tradicional Efectiva ECC; Reduccin del tiempo necesario Segura Adultos con 5.
ECR; para cada cambio de apsito; lceras por 6.
ST reduccin del nmero de cambios y presin y 7.
3
Diagnstico (Dg), Tratamiento (Tr), Rehabilitacin (Re), Prevencin primaria (Pp), prevencin secundaria (Ps), Tamizaje
(Ta)
4
Descripcin genrica de la prestacin
5
Especificaciones de la intervencin que se consideran relevantes para identificarla correctamente. Cuando una
intervencin genrica posee varias opciones posibles (ej. Distintas generaciones de frmacos o tecnologas), identificar cada
opcin por separado.
6
Efectiva / Incierta / Inefectiva (segn indicaciones en protocolo del estudio)
7
Segn corresponda: Estndar de atencin (ST), meta-anlisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros ensayos
controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinin de expertos (OP).
34
de la cantidad de material vasculares
empleado.
La evidencia sugiere que el hidrogel
aumenta la curacin de las lceras
de pie diabtico en comparacin con
la gasa o la curacin tradicional
(diferencia riesgo absoluto 0.23;
95% CI: 0.10,0.36)
Costo-efectividad
Pares de intervenciones
candidatas para anlisis de Mejor/Peor Valor10
costo-efectividad 8 Poblacin blanco 9
Intervencin Costo Efectividad
Intervencin A
B > = < > = <
Curacin no Curacin Pacientes con lceras X X
tradicional tradicional por presin y lceras
vasculares
hospitalizados
8
Intervenciones en las que la literatura permite derivar claramente una oportunidad para el anlisis.
9
Grupo de pacientes a los que se aplica el anlisis
10
Los smbolos > < se refieren a la calidad de la Intervencin A respecto de la Intervencin B
12. Ejemplo: equipamiento mdico o instalaciones especiales, insumos de alto costo, internacin / cuidados
intensivos.
35
Bibliografa Seleccionada
N Referencia 12 Tipo 13 Ao 14
Autores
12
En el siguiente orden:
a. Autores (Apellido e inicial del nombre, separados por comas) y/o Institucin (ej. Sociedad Chilena de Medicina)
b. Ttulo de la publicacin
c. Segn corresponda: Ttulo revista; Ao publicacin; Volumen (nmero); Pginas
13
Categoras: Gua de prctica clnica (GPC), Revisin sistemtica (RS), Revisin sistemtica con meta-anlisis (MA),
Informe de evaluacin de tecnologas sanitarias (ETES)
14
Ao de publicacin o ltima revisin/actualizacin
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Dr. Vctor Bianchi S.
Servicio de Ciruga
Hospital del Salvador
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Edicin
E.M. Patricia Morgado A.
Programa Salud Cardiovascular
Departamento Enfermedades no Transmisibles
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Revisin Tcnica
Otros revisores
Captulo Chileno American College of Surgeons
Colegio de Cirujanos de Chile
Sociedad Chilena de Endocrinologa y Metabolismo
Sociedad Chilena de Infectologa
Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa
Sociedad de Medicina Familiar y General de Chile
Colaboradores
Dra. Roxana Gayoso
Mdico Diabetlogo
Hospital Regional de Temuco
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Agradecimientos
A todos los profesionales de los Servicios de Salud y Sociedades Cientficas que enviaron
sus aportes, los que fueron incorporados a este documento.
Arte y Diseo
Impresin
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