INSTRUCTIVO

INSTRUCTIVO

PARA EL LLENADO DE LAS DECLARACIONES.

Antes de proceder a llenar las declaraciones, le pedimos se lean con atencin y se cumplan las siguientes
instrucciones, teniendo cuidado de revisar que todas las preguntas hayan sido correctamente contestadas, de
esta forma se evitarn demoras.

La DECLARACIN 1 debe ser contestada y firmada personalmente por el (los) Beneficiario(s) a quien deba
pagarse el seguro, este formato se utiliza cuando la reclamacin se debe a consecuencia de fallecimiento.

Cuando la pliza deba pagarse a la sucesin del Asegurado, la declaracin deber ser firmada por el albacea,
quien deber acreditar su nombramiento con copias certificadas de las constancias respectivas del juicio
sucesorio correspondiente.

En caso de que el Beneficiario que reclama el pago del seguro, no sepa leer, deber expresarse esta
circunstancia, imprimir su huella digital, y firmar a su ruego otra persona. La constancia que aparece al pie de la
declaracin, deber suscribirse por dos testigos y podr llenarse con la siguiente redaccin:

Hacemos constar que en nuestra presencia

_____________________________________________
(nombre del Beneficiario)

imprimi su huella digital en virtud de que no sabe firmar, y despus de enterarlo de las contestaciones dadas a
las preguntas anteriores, manifest expresamente su conformidad con ellas y a su ruego firm

________________________________________________
(nombre de la persona que llena y firma la declaracin)

Cuando un seguro deba pagarse a un menor de edad, la declaracin deber ser hecha por su representante
legal, quien deber justificar su carcter.

En caso de que un Beneficiario sustituto reclame el pago del seguro por haber fallecido el beneficiario principal,
deber justificar dicho fallecimiento, exhibiendo copia certificada del acta de defuncin y acreditar su carcter de
Beneficiario sustituto.

Si el importe total o parcial del seguro debe pagarse a los hijos en general, deber presentarse una copia
certificada del juicio sucesorio intestamentario de bienes a nombre del asegurado.

Si al ocurrir el fallecimiento del Asegurado no hubiere sido an comprobada su edad a la Compaa, el

reclamante deber presentar certificado de nacimiento u otro documento oficial en el que conste su edad.

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DECLARACION 1 Y 2newpriv VIDA.doc
La DECLARACIN 2 deber ser contestada y firmada por el o los mdicos que asistieron al paciente, este
formato se utiliza cuando la reclamacin se debe a consecuencia de fallecimiento.

Siempre que la causa del fallecimiento haya motivado investigacin judicial, deber acompaarse de copia
certificada del Acta levantada por el Ministerio Pblico, en forma completa.

La Compaa se reserva el derecho de exigir informes adicionales si lo considera conveniente.

La Compaa atender la reclamacin una vez recibida y analizada la documentacin correspondiente, en

forma completa, con base en las condiciones de la pliza, y por lo tanto, no es necesaria la intervencin de
terceras personas para el cobro de la misma.

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DECLARACION 1 Y 2newpriv VIDA.doc
 DECLARACIN 1

INFORME DEL BENEFICIARIO POR FALLECIMIENTO

Nmero de Pliza:______________
Vigencia:______________________

DATOS DEL RECLAMANTE (BENEFICIARIO)

Nombre completo:__________________________________________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:__________________________________________________________________
Parentesco o afinidad con el finado:____________________________________________________________

DATOS DEL FINADO

1.- Nombre completo: _______________________________________________________________________

2.- Domicilio:_______________________________________________________________________________
3.- Lugar y fecha de nacimiento:_______________________________________________________________
4.- Ocupacin a la fecha en que ocurri el fallecimiento:_____________________________________________
5.- Lugar y fecha en que ocurri el fallecimiento___________________________________________________
6.- Causa del fallecimiento: Accidente Enfermedad
7.- Indique las causas que provocaron el deceso

8.- Fecha en que principi la enfermedad u ocurri el accidente: _____________________________________

9.- Nombre, domicilio y telfono de los mdicos que asistieron al Asegurado durante todo el padecimiento que
provoc la muerte: _________________________________________________________________________

10- Tiene conocimiento de que el finado haya sido hospitalizado o haya padecido alguna enfermedad, que
requiriera tratamiento mdico, en los ltimos 2 aos?
S No
En caso afirmativo, indique el padecimiento. Mencione el nombre, domicilio y telfono del mdico tratante as
como del Hospital donde fue atendido.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Lugar y fecha______________________________________________________________________________

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DECLARACION 1 Y 2newpriv VIDA.doc
SEGUROS BANORTE, con domicilio en Avenida Hidalgo No. 250 Poniente, Colonia Centro. C.P. 64000, Monterrey, Nuevo Len, es el
responsable de los datos personales que recaba, incluidos los de carcter sensible, financiero y/o patrimonial. Los datos recabados en el
presente documento sern tratados para la debida atencin y cumplimiento del contrato de seguro celebrado; as como para finalidades de
prospeccin comercial exceptuando para este propsito los datos sensibles, financieros y/o patrimoniales. Si usted desea manifestar su
negativa para recibir comunicaciones de prospeccin comercial, puede consultar nuestro Aviso de Privacidad Integral en su numeral 6, en el
sitio web www.segurosbanorte.com.mx

Firma_______________________________

Para cualquier aclaracin ponemos a tu disposicin nuestro Centro de Contacto 01800 500 2500 y el correo electrnico
quejas_segurosbanorte@banorte.com

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DECLARACION 1 Y 2newpriv VIDA.doc
 DECLARACIN 2

INFORME MDICO POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Nmero de Pliza:______________
Vigencia:______________________

Esta declaracin deber ser llenada por el mdico que extendi el certificado de defuncin o por el mdico que
asisti al finado durante su ltima enfermedad.

DATOS DEL FINADO

Nombre completo: _________________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento:
Ocupacin a la fecha en que ocurri el siniestro:

Sexo:
Estado Civil:
Lugar y fecha del fallecimiento:
INFORME MDICO POR MUERTE DEL ASEGURADO.

1. Nombre del hospital en que ocurri el fallecimiento: _____________________________________________

El carcter de la Institucin es: Pblica Privada

2. Cunto tiempo conoci usted al finado? _____________________________________________________

3. Cundo fue consultado por primera vez acerca de la causa directa o indirecta del fallecimiento?
_________________________________________________________________________________________

4. Antecedentes personales no patolgicos:

Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanas

Cantidad:__________________ Cantidad:__________________ Cantidad:__________________
Tipo:_____________________ Tipo:_____________________ Tipo:_____________________
Frecuencia:________________ Frecuencia:________________ Frecuencia:________________

5. Indique si el finado tena alguno(s) de los antecedentes personales patolgicos que se enuncian a
continuacin:

Endocrinos Inmunolgicos Traumticos Otorrinolgicos

Reumticos Oncolgicos Psiquitricos Ginecolgicos
Respiratorios Gstricos Hematolgicos Urolgicos
Neurolgicos Cardiolgicos Ortopdicos Estticos

Hospitalizacin por: Cirugas: Tratamiento mdico: Otros:

En caso de existir antecedentes indique Principio y Evolucin de cada uno de ellos:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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DECLARACION 1 Y 2newpriv VIDA.doc
6. Fecha en que se diagnostic la enfermedad que produjo el fallecimiento:
_________________________________________________________________________________________

7. Tiempo que estuvo sufriendo el finado de la afeccin que le caus la muerte:

_________________________________________________________________________________________

8. Causas (incluya detalle y fechas del padecimiento).

a) Enfermedad u otra causa que directamente produjo la muerte:

_________________________________________________________________________________________
b) Enfermedad u otra causa que dio origen a la que determin la muerte:
_________________________________________________________________________________________
c) Enfermedades crnicas an y cuando no hayan tenido relacin directa con la causa de muerte:
_________________________________________________________________________________________

9. Hubo en la muerte del Asegurado efectos directos o indirectos causados por el uso de bebidas alcohlicas,
drogas, consumo de tabaco, o derivados de su ocupacin, detalle:________________________________
________________________________________________________________________________________

10. Padeca el finado alguna enfermedad de origen congnito? S NO

En caso afirmativo proporcione detalles_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

11. Tuvo el paciente algn otro mdico de asistencia durante su ltima enfermedad? S NO
Srvase indicar el nombre, telfono o domicilio de cada uno._________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12. Describa el cuadro clnico del finado, haciendo nfasis en sntomas iniciales, causas que originan el
padecimiento, fechas y evolucin
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
13. Qu estudios clnicos, de gabinete o de laboratorio se practicaron para llegar al diagnstico?___________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DATOS DEL MDICO.
Nombre Reg. SSA

Domicilio Reg. DGP

Telfono R.F.C.

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Fecha Firma del Mdico

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