PRACTICA

BRONQUIECTASIA

Es la dilatacin permanente de bronquios y bronquolos causado por

destruccin del msculo liso y tejido elstico, que deriva de
infecciones crnicas necrosantes.

Pueden ser:

Congnitas

Fibrosis qustica
Secuestro intralobular pulmonar
Inmunodeficiencias
Sndrome de discinesia ciliar primaria
Sndrome de Kartagener.

Adquiridas

Infecciones (neumona necrosante)

Obstruccion bronquial (tumor, cuerpo extrao, impactacion de
moco)
Artritis reumatoide, LES, enfermedad inflamatoria intestinal,
EPOC y trasplantes (rechazo o enf. Injerto contra husped MO).

Patogenia:

Despus de la obstruccin bronquial se produce la alteracin de los

mecanismos de limpieza, provocndose acumulacin de
secreciones en la zona distal a la obstruccin con infeccin e
inflamacin secundarias. Por el contrario, las infecciones graves de
los bronquios provocan inflamacin, a menudo con necrosis,
fibrosis y, finalmente, dilatacin de las vas respiratorias.

La forma grave de bronquiectasias se asocia a fibrosis qustica.

Fibrosis qustica:

Defecto del transporte de hierro hace que la accin mucociliar sea

defectuosa y provoque la obstruccin de las vas respiratorias por
secreciones; se desarrolla infecciones bacterianas crnicas
provocando bronquiectasias, y a su vez se produce bronquiolitis
obliterante (como consecuencia de la fibrosis).

Discinesia ciliar primaria:

Disfuncin ciliar provocada por defectos en las protenas motoras

ciliares, genera retencin de secreciones e infecciones a repeticin,
lo cual, a su vez, provoca bronquiectasias.
La funcin ciliar es necesaria para la rotacin adecuada de los
rganos en desarrollo en trax y abdomen en la vida embriologica. Por
tanto, aprox la mitad de los pacientes con discinesia ciliar primaria
tienen sndrome de Kartagener.

sndrome de Kartagener:

Definido por un situs inversuso, bronquiectasias y sinusitis. La

ausencia de actividad ciliar, predispone a la infeccin sinusal y
bronquial, y afecta a la motilidad ciliar provocando el situs
inversus.

Los hombres suelen ser infrtiles por anomalas de la motilidad de

espermatozoides.

Morfologa:

Las bronquiectasias afectan los lbulos inferiores bilateralmente,

dilatando hasta cuatro veces su tamao normal. Los tumores o
cuerpos extraos provocan bronquiectasias localizadas en un
segmento.

Exudado inflamatorio agudo y crnico en paredes, descamacin

epitelial y ulceraciones.

Necrosis de paredes y abscesos.

Fibrosis de paredes y obliteracin de luz.

Sntomas:

Tos intensa y persistente con expectoracin purulenta o hemoptoica;

disnea, ortopnea y hemoptisis.

ASPERGILOMA 388 683

Aspergillus fumigatus (moho) provoca alergia en sanos, y sinusitis

grave, neumona, enfermedad invasiva en inmunodeprimidos.

Factores de riesgo: Neutropenia y corticoesteroides.

PATOLOGA

Transmicion por via area en forma de conidios (2-3um).

Los macrfagos alveolares fagocitan y destruyen a conidios.
En inmunodeprimidos los conidios germinan a hifas.
Los macrfagos liberan TNF-a, IL-B y quimiocinas; los
neutrfilos radicales libres para matar hifas.
 Las paredes de conidios poseen B-1,3-glucano y galactomanano
que pueden dosarse en suero.
La sensibilizacin a las esporas de Aspergillus produce
alveolitis alrgica.

Aspergilosis colonizante (aspergiloma):

Crecimiento de hifas en cavidades pulmonares sanas (TBC,

bronquiectasias, infartos, abscesos) dando una masa marron
(aspergiloma). Escasa reaccin inflamatoria crnica y fibrosis. Los
aspergilomas pueden causar hemoptisis.

Aspergilosis invasiva:

Infeccin oportunista (inmunodeprimidos). Las lesiones consisten en

neumona necrotizante con focos grises redondeados y bordes
hemorrgicos (lesin en diana). Las hifas son filamentos tabicados de
5 a 10 m de grosor con ramificaciones en ngulo agudo (40). La
diseminacin hematgena afecta cerebro y vlvulas cardiacas.

EDEMA Y HEMORRAGIA PULMONAR. 671

Pared alveolar engrosado por edema

Ingurgitacion capilar
Trasudado intralveolar rosa palido (edema) y fibrina en los
alveolos
Microhemorragias alveolares (Hemates en la luz alveolar)
Macrofagos cargados con hemosiderina (clulas de la
insuficiencia cardiaca).
ADENOCARCINOMA PULMONAR. 712

Cancer de pulmn

Primera causa de mortalidad por cncer en el mundo.

Frecuente 40 - 70 aos.
80% de los casos se presentan en fumadores activos o que han
dejado recientemente.
Riesgo es 60 veces mayor en fumadores 2 paquetes/da durante
20 aos.
Riesgo es 2 veces mayor en tabaquismo pasivo.
Consumo de pipas y puros poco riesgo.
Procarcingenos convierten en carcingenos por activacin del
P-450.
25% de cncer de pulmn se da en personas que nunca han
fumado. Ms frecuentes en mujeres y son adenocarcinomas. Por
mutacin EGFR y TP53.
 Adenocarcinoma (38%).
Carcinoma epidermoide (20%).
Carcinoma de clulas pequeas (14%).
Carcinoma de clulas grandes (3%).
Otros (25%).

Adenocarcinoma:

Representa aprox 40% de los cnceres de pulmn.

Comienzan en las versiones tempranas de las clulas que
segregan sustancias, como moco.
Ocurre principalmente en personas que fuman o que han
fumado, y tambin en no fumadores.
Ms comn en las mujeres. Es ms probable que ocurra en
jvenes.
Se encuentra ms en la periferia.
Ms probable encontrarlo antes de metstasis.
Mejor pronostico.

Patologia:

Hiperplasia adenomatosa
atpica:

Mide < 5 mm, neumocitos

displsicos, paredes alveolares
ligeramente fibrticas.
 Adenocarcinoma in situ (antes
carcinoma bronquioalveolar):

Mide <3 cm, clulas displsicas

crecen siguiendo los tabiques
alveolares, puede ser mucinoso
y no mucinoso.

Adenocarcinoma propiamente
dicho:

Tumor epitelial maligno

invasor
Diferenciacin glandular
o produccin de mucina.
Patrones: acinar,
lepdico, papilar,
bronquioalveolar,
micropapilar y slido.
Expresa el factor 1 de
transcripcin tiroideo
Adenocarcinomas
microinvasivos: Tumores
<=3 cm, invasin < 5 mm,
cicatrizacin y patrn lepdico perifrico (sigue tabiques
alveolares)
Adenocarcinomas mucinosis: Diseminacion area dando
tumores satlite. Pueden presentarse como ndulos o simular
una neumona lobar.
 SEMINARIO

TUBERCULOSIS PULMONAR

1) ETIOLOGA

Mycobacterium tuberculosis:

Via de ingreso por inhalacin.

Aerobio estricto.
Reside en los fagosomas de los macrfagos, y produce cord
factor que previene la fusin del fagosoma con el fagolisosoma.
PPD o Mantoux: Induracin cuya mxima magnitud 48-72h. Prueba
positiva indica inmunidad mediada por linfocitos T frente a Ag de
micobacteria, Requisito infeccin previa 2-4 semanas como
minimo. No distingue entre infeccin y enfermedad activa. Falso
positivo: Vacunacion BCG, micobacterias atpicas.

2) PATOGENIA

Macrofago expresa receptores como Lectina fijadora de maosa y CR3, y

lo fagocita.

La bacteria bloquea la formacin del fagolisosoma (fagosoma + lisosoma)

mediante inhibicin de las seales de Ca2+ y ensamblaje de protenas.

En TB primaria < 3semanas hay proliferacin y bacteriemia asintomtica.

3 semanas despus macrfago presenta Ag y liberal IL2 al LT que se

diferencia a TH1.

TH1 produce IFN-y y activa al macrfago.

El IFN-y es el mediador esencial para que los macrfagos sean capaces

de contener la infeccin por M. tuberculosis.

La respuesta por TH1 no solo estimula la destruccin de las

micobacterias por parte de los macrfagos, sino que tambin da lugar a
la formacin de granulomas y necrosis caseosa (destruccin tisular).
Macrfagos activados se diferencian a histiocitos epitelioides que se
agregan y forman granulomas; o fusionan y forman clulas gigantes
multinucleadas.

La respuesta inmunitaria sostenida da lugar a necrosis caseosa.

Macrfagos secretan TNF y quimiocinas para recutar ms monocitos.

3) ANATOMA PATOLGICA

TB PULMONAR PRIMARIA: 5%

Fuente exgena.

Afecta la parte inferior del lbulo superior o la parte superior del lbulo
inferior (fisura interlobar).

Se debe a la infeccin en persona no expuesta previamente, no

sensibilizado.

El Foco de Ghon se caracteriza por la formacin de granulomas caseosos

subpleurales de entre 1 - 1,5 cm. El trmino complejo Ghon (foco Ghon +
ganglios linfticos hiliares involucrados con granulomas). El 95%
producir una fibrosis y calcificacin denominado complejo de Ranke.

En inmuocompetentes se observa granulomas, que es una caseificacin

granulosa central rodeada por clulas epitelioides y multinucleares
gigantes, todo esto rodeados de fibroblastos y linfocitos.

En inmunodeprimidos no se observa la formacin de granuloas tpicos, y

sus macrfagos contienen gran cantidad de bacilos,

TB PULMONR SECUNDARIA (postprimaria o reactivacin):

Fuente exgena o endgena.

Afecta ms los pices pulmonares (por la alta concentracin de oxgeno

presente en ese sitio, ya que las partes superiores se ventilan mejor que
las partes ms bajas).

Se debe a la reactivacin de una antigua infeccin (latente/quiescente,

previamente sensibilizado), o por la reinfeccin secundaria a una
segunda exposicin a las micobacterias (postprimaria).

El foco de Simon es un ndulo friable <2cm y situado a 1 - 2cm de la

pleura apical.

En inmunocompetentes, el foco inicial experimenta una encapsulacin

fibrosa progresiva. Las lesiones cavitarias debido a liberacin de
citoquinas de las clulas T de memoria.

TB PROGRESIVA:

Aparecer en edad avanzada o inmunodeprimidos. La lesin apical se

extiende a las zonas contiguas del pulmn y, finalmente, alcanza los
bronquios y los vasos sanguneos.
Se parece ms a una neumona bacteriana aguda, con consolidacin
lobular, adenopata hiliar y derrame pleural.

Puede tomar varias formas, incluyendo la tuberculosis cavitaria,

tuberculosis pulmonar miliar, y bronconeumona tuberculosa; afecta
pleura (derrrame pleural, empiema tuberculoso, pleuritis fribrosante
obliterante).

4) CLNICA

La infeccin inicial generalmente conduce a la infeccin tuberculosa

latente (ITL) que es asintomtica. La mayora de los casos sintomticos
se deben a la reactivacin de la infeccin latente.

Factores para la reactivacin: Inmunosupresin (VIH), alcoholismo,

enfermedad pulmonar preexistente, diabetes, insuficiencia renal crnica,
linfoma de hodgking, edad avanzada.

Sintomas: Tos, hemoptisis, disnea, prdida de peso, fatiga, sudoracin

nocturna, fiebre (de causa no conocida), caquexia, la hipoxia, taquicardia,
linfadenopata, un examen pulmonar anormal, y una prolongada duracin
de los sntomas (> 3 semanas).

En las primeras fases aparecen sntomas sistmicos relacionados con

citosinas secretadas por macrfagos (TNF e IL-1): malestar, anorexia,
prdida de peso, fiebre y sudoracion nocturna.

En SIDA mas comn es Complejo intracelular Mycobacterium avium

(MAC) (M. atpico). Ocurre cuando CD4 T helper <50 clulas / mm3.

Diagnstico: El lavado broncoalveolar mejor para la tincin y la

cultivo.

Cultivo de esputos (o sangre / tejido para la enfermedad

extrapulmonar) es gold standart. Una tincin cido-alcohol resistentes
de esputo.

Tratamiento: Rgimen de isoniazida, pirazinamida, rifampicina,

etambutol 2 meses, seguido de isoniacida (INH) y rifampicina 4
meses.Administrar la vitamina B6 (piridoxina) con INH para prevenir
neuritis perifrica.

5) DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANATOMOPATOLGICO

SARCOIDOSIS

Es una enfermedad granulomatosa de causa desconocida, que afecta a varios rganos, pero
principalmente los pulmones.
Un granuloma sarcoide consta de un conglomerado de clulas epiteloides y gigantes
multinucleadas rodeadas por los linfocitos, especialmente CD4 + Th, tambin CD8 + T y clulas
B.

The granuloma is composed

of a core of epithelioid
histiocytes surrounded by a
rim of lymphocytes. There is
a large multinucleate giant
cell in the center (arrow)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3857538/

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/sarcoid
osis/

COCCIDIOIDOMICOSIS

Producida por hongos dimrficos del gnero Coccidioides. Se caracteriza por lesiones
granulomatosas en pulmn con posterior diseminacin a tejido seo, piel o SNC.

Clnica: Dolor torcico, Tos, Fiebre, Malestar general

 Reacci
n granulomatosa
Celulas
epitelioides
Clulas
Gigantes
multinucleadas
Necrosi
s
Esferula
s

El diagnstico diferencial se puede diferenciar en enfermedades granulomatosas infecciosas y

no infecciosas.

Sarcoidosis

Tinciones: auramina, ziehl Neelsen para tuberculosis