Instructivo Hcfinal PDF

1 Instructivo para el llenado de la Historia Clnica
REPBLICA DEL PARAGUAY

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL
INSTRUCTIVO PARA EL
LLENADO DE LA
HISTORIA CLNICA
ASUNCIN PARAGUAY
2010
AUTORIDADES
DRA. ESPERANZA MARTNEZ

Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
DR. EDGAR D. GIMNEZ CABALLERO

Vice Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
DRA. MARA GRACIELA G. DE CCERES

Directora
Direccin General de Informacin Estratgica en Salud
PARTICIPANTES DE LOS TALLERES DE DISCUSIN PARA EL ANALISIS
DE LA PROPUESTA DE CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA
DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD- DIGIES

DIRECCIN DE BIOESTADISTICA
Dra. Graciela Gamarra de Cceres

Dra. Luz Romero de Molinas
Abog. Filomena Rivas
Dra. Rosa Lina Ferreira
Lic. Lucia Bogado Riveros
Lic. Manuel Vargas
Estefana C. de Olmedo
Manuela Bernal
Direccin de Direccin General de Direccin de Salud

Planificacin y Programas de Salud Integral de
Evaluacin Dr. Rubn Daro Ortiz Niez y Adolescencia
Dr. Roberto Dullak Dra. Raquel Escobar
Lic. Vidalina Arzamendia
Dra. Elke Strubing
Lic. Mara Delasnieve Insfrn
Jess Irrazabal
Lic. Blas Duarte
Direccin de Salud Mental Instituto Nacional de Prevencin
Dra. Mirta Mendoza Cardiovascular - INCARP
Dr. Martn Moreno Dr. Vctor A. Espnola
Centro de Informacin y Recursos Centro Paraguayo de Estudios de
para el Desarrollo CIRD Poblacin - CEPEP
Dr. Carlos Rodrguez Dra. Cynthia Prieto
Dr. Alexis Moreno
Dra. Mirtha Mongels
III R.S - Cordillera V R.S - CAAGUAZ IX R.S - Paraguar
Dr. Cristian Yegros Dr. Obdulio Ovelar Lic. Zunilda Samaniego
Alfredo Adan Klein Lic. Dora Elva Acosta Sonia Rejis de Pavn
Dr. Eudes Cabrera
IV R.S - Guaira VII R. S - Itapu
Dra. Ruperta de Invernizzi Dra. Celina Llano
Lic. Ramona Fernndez Dra. Alicia Carolina
Dr. Cristian Yegros Madrazo
Josefina Leiva
XI R. S - CENTRAL
Dora Pico Edith Daz Dra. Gloria Samudio
Mara Esther de Gaona Lic. Julio Cesar Aveiro Dr. Rubn Balbuena
Dra. Liz Espnola Dra. Griselda Talavera Dr. Jos Antonio Buena
Vicente Danniel Ortiz Dra. Mara Fabiola Alarcn Dr. Ral Real
Carmen Villalba Lic. Mara Asuncin Alonso Dra. Raquel Lovera
Selva Noguera Dr. Heraldo Rojas Dra. Ftima Ocampos
Liberata Oru Cubilla Dr. Blas Medina Lic. Domingo S. valos
Dr. Vctor Gmez Dr. Walter Cceres A. Dra. Leticia Semidei
Dra. Liz Espnola de Gmez Dra. Gloria Rojas Romina Galeano
XII R. S. EEMBUCU
Dr. Francisco Lpez
XVIII R. S - CAPITAL
Dra. Lourdes Dionich Dr. Andrs Delms Claudia Gonzlez
Lic. Gladys Arce Dra. Nora Flores Dr. Germn Torres Villamayor
Lic. Celina Roln Dra. Vidalia Lesmo Lic. Graciela Flores
Lic. Mxima Gaona Dra. Marta Duarte Lic. Ofelia Rojas
Pascual Gimnez Lucila Ramrez Dr. Federico Lacarrubba
Alicia Morales de Irala Dr. Juan Carlos Ferreira Armando Rojas
Dra. Amada Rodrguez Dra. Silvana Gmez Dra. Cristina Chamorro
Lic. Wilma Coronel Dr. Mario Medina Dr. Miguel Insaurralde
Dra. Amada Gonzlez Luz Bella Zrate Olga Lovera
Elena S. Irala Dr. Gustavo Espinoza
Instituto de Previsin Hospital Central FF.AA Hospital de Polica

Social IPS
Dr. Carlos Bello Dr. Andrs Bez Ftima Pedrozzo
Dr. Hugo Molina Neida Aquino
Dra. Karina Fernndez
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -UNA

Hospital de Clnicas Centro Materno Infantil San Lorenzo
Dra. Gloria Brtez Dr. Blas Gilberto Franco
Lic. Marta Brizuela Dra. Ida Esquivel
Dra. Sandra F. Samudio Carmen Maidana
Dr. Santiago Bez Ada C. Insfrn
Dra. Teresa Romero de Albrecht
Nancy Pagliaro
Dr. Andrs Vidovich
Dr. Castor Samaniego
SOCIEDAD PARAGUAYA DE:

Gneco-Obstetricia Pediatra Medicina Interna
Dra. Mara Marta Gonzlez Dra. Carmen Figueredo Dr. Cesar Chirico
ASISTENTE TCNICO SUPERVISORA DE CAMPO SSIEV

MSIS-CIRD/USAID MSIS-CIRD/USAID
Lic. Zunilda E. Salinas R. Lic. rsula M. de Mendoza
APOYO FINANCIERO CIRD/USAID

MIEMBROS DEL COMIT TCNICO NACIONAL DEL
EXPEDIENTE CLINICO
Coordinacin General
Direccin General de Informacin Estratgica en
Salud - DIGIES
Dra. Mara Graciela G. de Cceres

Coordinacin Ejecutiva
Direccin de Bioestadstica
Lic. Lucia Bogado Riveros
Asesora Tcnica - Jurdica

DIGIES
Abog. Filomena Rivas Arias

DIRECCIN GENERAL DE PROGRAMAS DE HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE
SALUD TRINIDAD
Direccin de Salud Reproductiva: Dra. Nora Flores
Dr. Rubn Daro Ortiz Dra. Daisy Cceres
Direccin de Niez y Adolescencia HOSPITAL NACIONAL
Dra. Elke Strubing Dra. Avelina Troche
Dra. Blanca Villalba de Piccinini Dra. Gloria N. Rojas
DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO DE Dr. Luis Mara Bogado
LOS SERVICIOS DE SALUD Dr. Jos Antonio Buena
Dr. Gustavo Vidal Ortiz Torres Dr. Rubn Balbuena
DIRECCIN DE SALUD MENTAL Dra. Raquel Lovera
Dra. Mirtha Mendoza Dr. Cesar Ismael Zorrilla
HOSPITAL CENTRAL FF.AA CENTRO MATERNO INFANTIL DE SAN
Dra. Gladys Alegre de Argello LORENZO
Dra. Ida Esquivel
HOSPITAL CENTRAL IPS
Dr. Daniel Ramalho
Dra. Myriam Adorno
HOSPITAL GENERAL DE BARRIO
Dr. Carlos A. Bello
OBRERO
HOSPITAL LOMA PYTA Dra. Mara Rosa Amarilla
Dra. Mercedes Mallorqun IV REGIN SANITARIA
HOSPITAL SAN PABLO DEPARTAMENTO DE ADOLESCENCIA
Dra. Ana Cristoff
Dra. Ana Arrechea
HOSPITAL DE POLICA
Dra. Estela Florentn
Dr. Reinaldo Aguilera
Dra. Rossanna Gonzlez
HOSPITAL DEL CNCER
Lic. Mara Asuncin Alonso
CONTENIDO
Presentacin ...............................................................................................................................................1
Introduccin.................................................................................................................................................2
Antecedentes ..............................................................................................................................................3
Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica ....................................................................................5
Responsables del llenado de la Historia Clnica.........................................................................................5
Apertura de la Historia Clnica ....................................................................................................................7
1. Servicio ...................................................................................................................................................8
2. Establecimiento de Salud .......................................................................................................................8
3. Regin Sanitaria .....................................................................................................................................8
4. Distrito .....................................................................................................................................................8
5. Fecha de Ingreso ....................................................................................................................................8
6. Documento de Identificacin...................................................................................................................9
7. Apellido(s) y Nombre(s) ..........................................................................................................................9
8. Fecha de Nacimiento ..............................................................................................................................9
9. Edad al Ingreso .................................................................................................................................... 10
10. Sexo ................................................................................................................................................... 10
11. Lugar de Nacimiento .......................................................................................................................... 10
12. Nacionalidad ...................................................................................................................................... 10
13. Etnia ................................................................................................................................................... 10
14. Estado Civil ........................................................................................................................................ 11
15. Lugar de residencia habitual del/la paciente ..................................................................................... 11
16. Nivel Educativo ................................................................................................................................. 11
17. Seguro Mdico ................................................................................................................................... 12
18. Situacin Laboral ............................................................................................................................... 12
19. Persona responsable del/la paciente ................................................................................................. 13
20. Traslado ............................................................................................................................................. 13
21. Referencia .......................................................................................................................................... 14
22. Ingreso por ......................................................................................................................................... 14
23. Motivo de ingreso ............................................................................................................................... 15
24. Motivo de consulta ............................................................................................................................. 15
25. Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) y Antec.Remotos de la Enfermedad Actual (AREA) 15
26. Hbitos ............................................................................................................................................... 16
27. Causa externa de traumatismo.......................................................................................................... 16
28. Factores de riesgo asociados ............................................................................................................ 17
29. Antecedentes Socio-Econmicos ...................................................................................................... 17
30. Antecedentes Patolgicos Personales .............................................................................................. 18
31. Antecedentes Familiares .................................................................................................................. 21
32. Familigrama ....................................................................................................................................... 21
33. Esquema de Vacunacin ................................................................................................................... 22
34. Antecedentes Gneco-Obsttricos ..................................................................................................... 23
35. Datos del Padre ................................................................................................................................. 24
36. Datos de la Madre .............................................................................................................................. 25
37. Antecedentes Perinatales .................................................................................................................. 26
38. Tamizaje Neonatal ............................................................................................................................ 29
39. Promocin de Salud.......................................................................................................................... 30
40. Patologas del/la RN ......................................................................................................................... 30
41. Antecedentes Alimentarios ............................................................................................................... 30
42. Desarrollo Madurativo ....................................................................................................................... 31
43. Aspecto General (Ectoscopia) .......................................................................................................... 31
44. Signos Vitales y Datos Antropomtricos........................................................................................... 32
45. Estado Nutricional ............................................................................................................................. 32
46. Cabeza .............................................................................................................................................. 33
47. Cuello ................................................................................................................................................ 34
48. Trax ................................................................................................................................................. 34
48.1 Ap. Respiratorio .............................................................................................................................. 34
49. Ap. Cardiovascular ............................................................................................................................ 35
50. Abdomen y Pelvis ............................................................................................................................. 35
51. Aparato Gnito-Urinario .................................................................................................................... 35
52. Piel y Faneras ................................................................................................................................... 37
53. Sistema Hemolinfopoytico .............................................................................................................. 37
54. Aparato Osteoartromuscular ............................................................................................................. 32
55. Sistema Nervioso Central ................................................................................................................. 38
56. Semiologa Psiquiatrica .................................................................................................................... 39
57. Impresin Diagnstica ...................................................................................................................... 41
58. Plan de Trabajo ................................................................................................................................. 41
59. Diagnsticos al Egreso ...................................................................................................................... 42
60. Tratamiento Neonatal ........................................................................................................................ 42
61. Condicin al Egreso ........................................................................................................................... 43
62. Tipo de Egreso .................................................................................................................................. 43
63. Est inscripto en el Registro Civil? .................................................................................................. 43
64. Epicrisis .............................................................................................................................................. 43
65. Procedimientos Quirrgicos y Obsttricos ......................................................................................... 44
66. Procedimientos Diagnsticos ............................................................................................................ 44
67. Procedimientos Mdicos .................................................................................................................... 44
68. Fecha de Egreso ................................................................................................................................ 44
Tablas Complementarias ......................................................................................................................... 46
Anexo ....................................................................................................................................................... 51
Glosario .................................................................................................................................................... 60
Bibliografa ............................................................................................................................................... 61
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS) presenta este INSTRUCTIVO

PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA, ha sido estructurado en el marco del
diseo e Implementacin del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS),
uno de los componentes del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS).
La Direccin General de Informacin Estratgica en Salud (DIGIES), a travs de la Direccin

de Bioestadstica, en forma conjunta con el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico,
integrado por Mdicos/as, Enfermeros/as, Estadsticos/as e Informticos/as, han diseado y
elaborado el instrumento de recoleccin de datos que conforman la Historia Clnica.
Este documento es el resultado de numerosas reuniones de trabajo realizadas para el anlisis

de las variables a ser incluidas en la misma, una versin preliminar de sta fue presentada a
interlocutores relevantes del ambiente mdico con la participacin efectiva de profesionales
de la Salud dependientes del MSPyBS, Instituto de Previsin Social (IPS), Sanidad Militar,
Sanidad Policial, Facultad de Ciencias Mdicas de la UNA.
Este instructivo est dirigido al profesional actuante involucrado en el rea de atencin de

pacientes en todos los Servicios, que disponen de rea de internacin tanto Pblicos como
Privados y al personal operativo, de conformidad con la estructura de funcionamiento del
Sistema de Salud en el Paraguay.
La aplicacin y uso de este instructivo tiene como objetivo mejorar la calidad de los datos
plasmados en la Historia Clnica, unificar, garantizar los registros de atencin proporcionados
en las instituciones de salud de distintos niveles de complejidad y dar respuesta a la
necesidad de conocer la prestacin de servicios asistenciales, de tal forma que sirva al
Sistema Nacional de Salud del pas, para la toma de decisiones basadas en la evidencia.
DRA. ESPERANZA MARTINEZ

Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
INTRODUCCIN
La Historia Clnica es parte del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud

(SSISS). Constituye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro
completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que deriva su
trascendencia como documento legal.
La Historia Clnica es el conjunto de documentos mdicos constituidos por formularios

estandarizados, se elabora cuando el paciente accede a un Servicio de Internacin en el
Establecimiento de Salud.
La Historia Clnica tiene los siguientes propsitos:

- Sirve como instrumento para planificar la atencin del paciente y contribuye para que sta
sea continua.
- Es un medio de comunicacin entre el mdico y el personal de salud, que contribuye a la
atencin del paciente.
- Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el tratamiento del
paciente e informacin para usos de investigacin y docencia.
- Contribuye al Sistema de Informacin, provee datos para la programacin, control y
evaluacin de actividades de salud a nivel local, regional y nacional.
- Sirve de base para el estudio y la evaluacin de la calidad de la atencin prestada al
paciente.
- Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo mdico.
Su uso a travs de formularios estandarizados, contribuye a que se sigan las normas de

atencin establecidas y adems de orientar la atencin, facilita la labor del personal de salud
que se traslada de un establecimiento a otro, favoreciendo la recoleccin de datos
homogneos.
ANTECEDENTES
Para la elaboracin de los contenidos de la Historia Clnica se han considerado distintos

precedentes:
Diagnsticos del Sistema de Informacin en Salud (SIS), dirigido a responsables de
Direcciones Generales y Regionales dependientes del Ministerio de Salud.
Diagnstico del SIS, mediante formularios estandarizados de la Red Mtrica de Salud.
Diseo del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) y definicin de Sub-
Sistemas de Informacin.
Recomendaciones y conclusiones de talleres de discusin del formulario de Egreso
Hospitalario diseado.
Resultados de Pruebas Piloto realizadas en Instituciones de Salud de distintos niveles
de complejidad e Instituciones prestadoras de atencin a pueblos indgenas.
Antecedentes internacionales referidos de Sistemas de Informacin de algunos pases
seleccionados.
El proyecto de reformulacin del Subsistema de Informacin de los Servicios de Salud

propiamente dicho se inici en el ao 2008 a partir de los tres primeros antecedentes
mencionados.
En Octubre del 2008, se realizaron cuatro Jornadas de Capacitacin en los departamentos

de Amambay, Caaguaz, Misiones y Asuncin, para la utilizacin del formulario de Egreso
Hospitalario, Manual de Normas y la presentacin del borrador de la nueva Historia Clnica.
Los mismos se pusieron a consideracin de funcionarios del rea de Estadstica, Encargados
de Egresos Hospitalarios, Capacitados recientemente en CIE-10 y Encargados del Sub-
Sistema de Informacin de Estadsticas Vitales (SSIEV).
En Noviembre Diciembre del 2008, la Direccin de Bioestadstica present en una reunin

de trabajo el borrador de la Historia Clnica, a funcionarios de la DIGIES, Bioestadstica,
Consultor Nacional, Jefes de Estadstica del Hospital Nacional, Hospital del Cncer y Hospital
Regional de Paraguar. Como resultado de la reunin surgi la necesidad de realizar un Taller
para presentar la propuesta del contenido de la Historia Clnica a profesionales mdicos y la
de llevar los instrumentos a una Prueba Piloto.
En el mismo mes, se realiz el Taller de Socializacin con profesionales mdicos,
Licenciadas/os en Enfermera y Estadgrafos/as Regionales. Las sugerencias recibidas
durante el desarrollo del Taller, generaron la conformacin de grupos de trabajo ms

pequeos con profesionales mdicos; se realizaron 6 reuniones de trabajo con el fin de
revisar y analizar en detalle las variables que incluiran las 4 Historias Clnicas de las
siguientes especialidades (Clnica Mdica-Ciruga, Pediatra, Gneco-Obstetricia,
Neonatologa).
A los efectos de poner a consideracin los instrumentos elaborados, a mediados del mes de
diciembre, se realizaron nuevamente 2 (dos) Talleres para la Validacin de los Instrumentos
de Recoleccin de Datos. Conforme a las sugerencias recepcionadas en los talleres, se
realizaron las correcciones de los instrumentos.
Febrero Marzo del 2009, se solicit a Directores de Instituciones de Salud a los efectos de
nombrar representantes mdicos que integren el Comit Tcnico Nacional del Expediente
Clnico. Se realizaron 3 reuniones de trabajo para los ajustes del instrumento e instructivo.
Se seleccionaron 17 de instituciones de salud para la implementacin de la prueba piloto de
las Historias Clnicas.
En el periodo Abril a Octubre del 2009, se realizaron 20 reuniones de trabajo conjuntamente

con el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico, se evaluaron los resultados de la
prueba piloto, se realizaron ajustes a las 4 Historias Clnicas de acuerdo a las sugerencias
recabadas. As mismo, se puso a consideracin del equipo tcnico el borrador del Decreto, el
Manual de Normas y Procedimientos y los Anexos que compondran el Expediente Clnico.
Con el fin de completar el conjunto de instrumentos de recoleccin de datos del rea de
internacin, a principios del mes de junio se realiz un Taller de Socializacin con el
Profesional de Enfermera de Hospitales Regionales, Distritales, Centros de Salud, Hospitales
Especializados, IPS, Sanidad Militar, Sanidad Policial.
En Noviembre Diciembre del 2009, luego de un anlisis comparativo de las variables

contendidas en las 4 Historias Clnicas, se constat que diferan unas de otras en un escaso
nmero, razn por la cual, se analizaron in extenso cada uno de los instrumentos. Se logr un
consenso con el Comit Tcnico del Expediente Clnico y fue rediseada una Historia Clnica
Bsica estandarizada, prestando extrema atencin a los intereses de cada Especialidad y a
los aportes proporcionados por los profesionales durante el tiempo de su elaboracin.
Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica:

Las anotaciones deben ser legibles.
No se deben utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS cuando se refiere a Apellidos y
Nombres, Localidades, Motivo de Consulta o Diagnsticos, etc. Se podrn utilizar en
casilleros que no permitan la descripcin total de los datos.
Las anotaciones deben elaborarse con bolgrafo de tinta azul.
Es indispensable que la Historia Clnica del/la paciente est completamente llenada.
Estar a cargo del Director del Establecimiento de Salud, Director Mdico, Encargado del
rea y Estadgrafo/a velar por el cumplimiento de las normas y el control del adecuado
llenado de la Historia Clnica.
La Historia Clnica est dividida en cinco partes:
I. La primera parte (preguntas 1 al 22), est destinada a registrar Datos del Generales del
Establecimiento de Salud y Datos del/la paciente.
II. La segunda parte (preguntas 23 al 43), corresponde Anamnesis.
III. La tercera parte (preguntas 44 al 56), corresponde al Examen Fsico.
IV. La cuarta parte (preguntas 57 al 58), se refiere a Diagnstico y Tratamiento.
V. La quinta parte (preguntas 59 al 68), se refiere a Datos al Alta.
Responsables del llenado de la Historia Clnica:

La constitucin de un equipo multidisciplinario para el llenado de la Historia Clnica,
conformado por el personal administrativo y profesional de salud, asegura la rapidez y
precisin en el relevamiento de los datos.
Corresponde al:
Personal Administrativo (preguntas 1 al 22, 29, 35, 36): asignar el nmero de Historia
Clnica (HC001 N..) para su apertura. Completar Datos Generales del
Establecimiento de Salud. Obtener los datos de identificacin del/la paciente, antecedentes
socio-econmicos, datos del padre y de la madre.
Personal de Enfermera (pregunta 33 y 44): copiar de la Tarjeta de Vacunacin o Libreta

de Salud del Nio/a las vacunas recibidas, tomar signos vitales y datos antropomtricos del/la
paciente.
Profesional Mdico (preguntas 23 al 28; 30 al 32; 34, 37 al 43, 45 al 68): detallar motivo
de ingreso y de consulta, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes remotos de la
enfermedad actual, hbitos, causa externa de traumatismo, factores de riesgo asociados,
antecedentes patolgicos personales, antecedentes familiares, Familigrama, antecedentes
gneco-obsttricos, antecedentes perinatales, tamizaje neonatal, promocin de la salud,
patologas del/la RN, antecedentes alimentarios, desarrollo madurativo, aspecto general,
estado nutricional, examen fsico detallado, impresin diagnstica, plan de trabajo,
diagnsticos al egreso, tratamiento neonatal, condicin al egreso, tipo de egreso, est
inscripto en el Registro Civil, epicrisis, procedimientos realizados.
APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA
El Nmero de Cdula de Identidad del/la paciente al momento de la internacin se utilizar

como Nmero Identificador del Expediente Clnico y para la Historia Clnica. El Documento de
Identificacin valido, ser la Cdula de Identidad para los ciudadanos paraguayos/extranjeros
o Pasaporte, la misma ser una exigencia para la confeccin de la Historia Clnica, tenga a
vista el documento de identidad.
El nmero debe registrarse en el ngulo superior izquierdo de cada una de las pginas en el
lugar establecido.
En caso de que el/la paciente no porte el documento de identificacin:
a- Menores de edad: que no porten o an no cuenten con Documento de Identidad en el

momento de la internacin se le asignar un nmero provisorio de Expediente Clnico que se
registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder a la Cdula de Identidad de la
madre, seguido de una barra inclinada, y el nmero 1 que indicar el primer hijo/a que se
interna. Ej. 1165263/1;
Si tiene ms de un hijo/a indocumentado que requiera la internacin, el nmero despus de
la barra debe colocarse en orden correlativo. Ej. 1165263/2; 1165263/3, para el segundo y
tercer hijo respectivamente.
b- Pacientes adultos: que no porten o an no cuenten con Cdula de Identidad, se le
habilitar un nmero provisorio de Expediente Clnico, que se registrar a lpiz de papel.
Dicho nmero corresponder al orden correlativo de nmeros provisorios de Fichas
confeccionadas en cada Institucin, a partir de la fecha de implementacin del Expediente
Clnico.
Los Expedientes Clnicos habilitados con nmero provisorio a lpiz de papel, sern
almacenados en un lugar especfico y apartado, dentro del rea de la Seccin Archivo.
Cuando el/la paciente al cual se le adjudic un nmero provisorio de Expediente Clnico

regrese al Establecimiento de Salud para prximas consultas o internacin:
a) Se solicitar la Cdula de Identidad para acreditar la consulta o internacin (requisito
obligatorio).
b) Se cambiar el nmero provisorio por el nmero correspondiente de la Cdula de
Identidad, se proceder a la inscripcin en el Registro del Archivo de la Institucin para luego
ser archivada correctamente al final de la consulta o internacin.
La ocurrencia de consultas sucesivas o internacin de un paciente determinado sin portar los

documentos requeridos se pondr a conocimiento del personal del rea de Servicio Social
del Establecimiento de Salud a fin de OPTIMIZAR los medios para la obtencin del
documento si no lo tuviere.
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
1. Servicio
Marque con X la opcin correspondiente de acuerdo al servicio donde ingresa el/la paciente
para la internacin: Clnica Mdica, Ciruga, Gneco-Obstetricia, Pediatra y Otros como:
Neonatologa.
2. Establecimiento de Salud
Anote el nombre del Establecimiento de Salud donde ingresa el/la paciente.

Ejemplo: Hospital General de Barrio Obrero HG de Barrio Obrero; Hospital Regional de
Ciudad del Este HR Ciudad del Este; Centro de Salud de Tobati CS Tobat.
3. Regin Sanitaria
Escriba en nmeros romanos la Regin Sanitaria, seguido del nombre, donde se encuentra
ubicado el Establecimiento de Salud.
Ejemplo: XVIII R.S - Capital; X RS Alto Paran; I RS - Concepcin; VII RS - Itapa.
4. Distrito
Escriba el nombre del Distrito correspondiente a la Regin Sanitaria donde se encuentra

ubicado el Establecimiento de Salud.
Ejemplo: Capital; Ciudad del Este; Horqueta; Fram.
5. Fecha de Ingreso
Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (cuatro dgitos); hora y minutos
(cuatro dgitos) del ingreso del/la paciente al servicio.
I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE
La primera parte contiene datos de la identidad del/la paciente: Nmero de Documento de

Identidad, Apellidos y Nombres, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo, Lugar de Nacimiento,
Nacionalidad, Etnia, Datos de la ubicacin de la residencia, Nivel educativo, Situacin
Laboral, adems de los datos del padre y/o la madre, o del acompaante.
6. Documento de Identificacin
Anote el nmero de Cdula de Identidad o del Pasaporte del/la paciente con el documento a
la vista.
Marque el crculo que corresponde al documento de Identificacin presentado: Cdula de
Identidad o Pasaporte.
Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte) y
no porta en el momento de la internacin pero recuerda el nmero, se anotar el nmero (a
lpiz de papel) y se marcar el crculo No Porta.
Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), no
porta en el momento de la internacin y no recuerda el nmero, se dejarn vacas las casillas
de los nmeros y se marcar el crculo No Porta.
Si el/la paciente no tiene Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), se
marcar el crculo No Tiene.
Si el/la paciente no puede aportar datos por su condicin de salud y el acompaante
desconoce la tenencia o no del documento de Identidad se anotar el crculo No se
conoce.
No debe utilizarse fotocopias ni documentos de identidad con fecha de expedicin vencida.
7. Apellido(s) y Nombre(s)
Escriba el/los Apellido(s) y Nombre(s) del/la paciente sin usar abreviaturas, con letra legible,
sin borrones ni enmiendas. Si la mujer es casada escriba slo apellido de soltera.
8. Fecha de Nacimiento
Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos) segn consta en el
documento de Identificacin. Interrogue la hora de nacimiento (cuatro dgitos) y de ser
posible antelo.
9. Edad al Ingreso
Escriba la edad en nmeros, en uno de los casilleros al momento de la internacin.

1. En horas (00-23), cuando es menor de un da. Ej: 0 5
2. En das cumplidos (01 29), cuando es menor de un mes. Ej: 1 5
3. En meses (01 11), cuando es menor de un ao. Ej: 0 9
4. A partir de 1 ao o ms anote la edad en aos cumplidos. Ej: 3 0
10. Sexo
Marque con X el sexo del/la paciente. 1. Masculino 2. Femenino

3. Marque con X en Indeterminado slo en aquellos casos especiales en quienes, por
alguna razn, no ha sido posible la determinacin del sexo. Ejemplo: malformaciones
congnitas, etc.
11. Lugar de Nacimiento
Anote el lugar donde naci el/la paciente.

Si es extranjero/a complete solamente el dato Pas.
Si es paraguayo/a anote adems el nombre del Departamento, Distrito.
12. Nacionalidad
Anote la nacionalidad del/la paciente. Ejemplo: Paraguaya, Argentina, Uruguaya, Boliviana,

Colombiana, etc.
13. Etnia
1. Marque con X el casillero No Aplica, si el/la paciente no es indgena

2. Si el/la paciente es indgena, tilde con X la opcin Aplica, pregunte y especifique la etnia
a la cual pertenece. Ejemplo: Ach, Av Guaran, Ayoreo, Mby, Mak, otros.
(Vase Tabla Complementaria: Tabla 1 Listado de Etnias).
14. Estado Civil
Marque con X, el estado civil actual del/la paciente al momento de la internacin, sea
soltero/a, casado/a, viudo/a, unido/a, separado/a, divorciado/a.
7. Marque con X, la opcin No Aplica, en el caso de recin nacidos o menores de edad.
8. Marque con X la opcin Se desconoce, cuando no se pudo obtener el dato por alguna
circunstancia.
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente
Escriba el nombre del Departamento, Distrito, Barrio, Compaa o Asentamiento.

Marque con X el rea de residencia del/la paciente, sea Urbana ciudad- o Rural campo-.
En Direccin anote calle/s, nmero de casa.
De ser posible escriba N de Telfono (lnea baja y/o celular) y direccin de correo
electrnico.
8. Anote el lugar de Residencia Ocasional, donde suele hospedarse el/la paciente
circunstancialmente por la accesibilidad al Centro Asistencial donde se hospitaliza.
9. Referencia: escriba el sitio que permita ubicar fcilmente el domicilio del/la paciente
Ejemplo: a una cuadra de la iglesia de Trinidad; frente al Colegio Santa Clara; cerca de la
cancha de ftbol de Olimpia; cerca de velatorio Caete e Hijos etc.).
10. Marque con X No se sabe si el/la paciente desconoce la referencia de su domicilio.
11. Disee un Croquis de ubicacin domiciliaria habitual u ocasional que permita la rpida
localizacin en caso de urgencia.
16. Nivel Educativo
Marque con X slo una de las opciones del nivel educativo segn sea completo o incompleto.
En caso de ser incompleto, anote dentro del parntesis el ltimo ao cursado.
Los niveles son los siguientes:
1. Ninguno: cuando no asisti a ningn nivel.
2. Educacin Inicial: corresponde a la asistencia del/la paciente a las tres primeras etapas
de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn). Especifique la ltima etapa a la cual
concurri.
3. Primaria: comprende los primeros grados de instruccin bsica, desde el preescolar al
sexto grado.
4. Secundaria: comprende los cursos del bachillerato, desde el primero al sexto curso.
5. Escolar Bsica: formacin de preescolar al noveno grado (Reforma Educativa

Paraguaya).
6. Escolar Media: comprende desde el primer al tercer curso (Reforma Educativa
Paraguaya).
7. Universitario: comprende los estudios que imparten los establecimientos de enseanza
superior que culminan con la obtencin de un ttulo universitario de nivel profesional o
tecnolgico. Incluye las siguientes modalidades: Licenciaturas, Tcnica Superior,
Tecnolgica, Universitaria, Avanzada o Postgrado.
8. Superior no Universitario: se incluye en esta categora: Formacin Docente, Profesor/a
Parvulario/a, etc.
9. No Aplica: cuando el/la paciente es un recin nacido o menor de edad que no asisti a las
tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn).
10. Ignorado: cuando no se pudo obtener el dato por situaciones especiales del/la paciente.
(paciente con trastornos mentales, prdida de conciencia, u otros)
17. Seguro Mdico
Marque con X si el/la paciente posee un seguro o cobertura de salud, como IPS, Sanidad
Policial, Sanidad Militar. Si est asegurado/a a una Institucin Privada, especifique la
institucin.
En ste punto Se puede marcar ms de una opcin.
5. Marque con X la opcin Ninguno si el/la paciente declara no poseer cobertura de salud.
6. Marque con X la opcin Otro y especifique en el caso de que el/la paciente declare
poseer por ejemplo un Seguro Comunitario, por Convenio, etc.
7. Marque con X No se sabe cuando el/la paciente o acompaante no es capaz de aportar
los datos.
18. Situacin Laboral
1. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un recin nacido o menor de 14

aos de edad.
2. Marque con X la opcin No Trabaja si el/la paciente lo declara.
3. En caso contrario, marque con X la opcin Trabaja, especifique la ocupacin
(electricista de obras, albail, personal de enfermera, etc.).
4. Especifique la profesin del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemtico/a,
Estadstico/a, Odontlogo/a, etc.
Tenga en cuenta que:

No se incluyen como trabajo las actividades domesticas no remuneradas (ama de casa).
Tampoco se incluyen las actividades como voluntario.1
19. Persona Responsable del/la Paciente
En el caso de que el/la paciente no se encuentre en condiciones de aportar sus datos de

identificacin por prdida de conocimiento al momento de la internacin, enajenacin mental,
accidentado/a grave, menor de edad u otra situacin,...) y est acompaado/a de alguna
persona que pueda proporcionar sus datos para completar la Historia Clnica, seale los
datos de sta persona:
1.. Escriba Apellido(s) y Nombre (s).
2. Marque con X el vnculo con el/la paciente: madre, padre, hijo/a, hermano/a, pariente u
otros (esposo/a, amigo/a, vecino/a) con quin llega al Servicio.
3. Registre el N de Documento ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte. En caso de que no
porte marque el tipo de documento y el casillero No Porta. Cuando no tiene documento
marque slo el casillero No tiene. Cuando no porta y no recuerda el N de documento,
marque el tipo de documento y tambin el casillero No se conoce.
20. Traslado:
1. Marque con X la va de traslado del paciente al establecimiento de salud sea area,

terrestre o fluvial. Si el traslado fue por va terrestre marque con X si fue trasladado en
ambulancia o vehculo particular.
2. Escriba la distancia en kilmetros (Km).
3. Escriba el tiempo en horas y minutos para llegar al establecimiento.
4. Marque con X la opcin Si o No de acuerdo a la condicin del traslado del/la paciente.
5. Marque con X el tipo de profesional, familiar u otros (vecino/a, amigo/a) que acompa
durante el traslado.
6. Marque con X si se presentaron o no complicaciones durante el traslado. Si marca la
opcin Si especifique el tipo de complicacin como hipoxemia, hipotensin, hipotermia,
acidosis, etc.
21. Referencia:
1. Marque con X y especifique de que servicio o unidad del mismo hospital proviene el/la
paciente.
2. Marque con X si el/la paciente fue referido de otro establecimiento de salud y especifique
el nombre del establecimiento de donde proviene el/la paciente.
3. Cuando el/la paciente reingresa al servicio, por la misma causa despus de haber salido
de alta.
4. Marque con X si el/la paciente fue contra-referido de otro establecimiento de salud y
especifique el nombre del establecimiento.
5. Marque con X si el/la paciente es referido por Facultativo en el caso de que algn/a
profesional prescribe su internacin.
6. Marque con X la opcin No precisado cuando el/la paciente desconoce el origen de su
referencia.
7. Marque con X la opcin Otros cuando no corresponde a ninguna de las opciones
anteriores.
22. Ingreso por:
Marque con X de acuerdo al rea por el cual ingresa el/la paciente en el hospital.
1. Urgencias o bien 2. Consultorio Externo
1
Manual del Censista. Censo 2002. DGEEC
II PARTE: ANAMNESIS
En el caso de nios/as, personas con trastornos mentales, prdida de conciencia u otra

situacin, es necesario recurrir a alguien que pueda aportar informacin. Especifique
Apellido(s) y Nombre(s) de la persona que refiere los datos del/la paciente (familiares directos
o testigos) y escriba en el espacio si merecen o no fe.
23. Motivo de Ingreso:
Es la razn o causa principal que lleva al mdico u otro personal de salud a dar una orden de
internacin. Consiste por lo general en un sntoma, signo o algn resultado de pruebas
diagnsticas.
En caso de existir varios motivos de ingreso en la Historia Clnica, escriba slo el motivo ms
importante.
24. Motivo de Consulta:
El motivo de consulta es la causa principal de una patologa del/la paciente en el momento de

solicitar atencin mdica al centro asistencial o servicio de urgencias. Especifique el motivo
por el cual consult el/la paciente, el mismo puede ser una ayuda adicional para entender
ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis.
25. Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) y Antec. Remotos de la

Enfermedad Actual (AREA)
Los antecedentes de la enfermedad actual (AEA), permiten conocer las primeras molestias
que llevarn a los sntomas y a la vez si se trata de un proceso agudo crnico. Ser
necesario hacer un repaso de todas las molestias expresadas por el/la paciente para formar
un juicio sobre el pronstico e indicaciones del tratamiento.
Los antecedentes remotos de la enfermedad actual (AREA) corresponden a la etapa anterior

a la consulta, aparicin de la enfermedad. A partir de un coloquio anamnsico, se obtienen
datos relacionados con la enfermedad o patologa actual.
Escriba los sntomas y manifestaciones de la enfermedad que el/la paciente ha presentado.

Debe ser fcil de entender y en lo posible breve.
26. HBITOS
1. Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algn tipo de dieta de

acuerdo a la patologa que tenga el/la paciente.
2. Defecatorios: diarrea crnica u ocasional, constipacin, rectorragia, etc. o normal.
3. Urinarios: escriba si padece poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, opsiuria.
4. Sueo: escriba si el/la paciente padece de insomnio u otro trastorno que implica conciliar el
sueo.
5. Actividad Fsica/Recreativa: marque con X si el/la paciente realiza actividad fsica o
recreativa, si la respuesta es S anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal con que
lo realiza.
27. CAUSA EXTERNA DE TRAUMATISMO Aplica No Aplica
Marque con X Aplica si el motivo de ingreso se refiere a una causa externa. En este caso,
complete lo siguiente:
27.1. PRODUCIDO POR: Accidente de trnsito, Agresin, Lesin Autoinfligida o Quemadura.

1. Si la causa fue un Accidente de Trnsito, marque con X si ste fue en un vehculo
particular o publico y el tipo de vehculo involucrado, marque con X el uso de elementos de
seguridad.
2. Si la causa fue una Agresin, marque con X si sta fue fsica (puo, patada), con arma
blanca, con arma de fuego u otro (arma contundente) que el/la paciente declare.
3. Si la causa fue una Lesin Autoinfligida, marque con X si fue con arma blanca, arma de
fuego u otro (arma contundente).
4. Si la causa fue una lesin por Quemadura, marque con X si fue con agua caliente, aceite,
fuego, qumicos, electricidad, petardo u otros.
5. Otros Accidentes pueden ser cadas (mismo nivel, silla, rbol, etc.), picaduras o
mordeduras (serpiente, alacrn, perro, etc.)
6. La alternativa Se ignora se aplica cuando se desconoce la intencionalidad.
27.2 SITIO DE OCURRENCIA: marque con X si el sitio de ocurrencia fue el hogar, la

escuela, en el trabajo, en el lugar de recreo en la va pblica o en otro lugar.
Marque con X No Aplica cuando el motivo de ingreso no se refiere a una causa externa, en
este caso dejar en blanco los tems del bloque 27.
28. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (marque con X, puede ser ms de una opcin)
Los Factores de Riesgo pueden, al ir sumndose unos a otros, aumentar el efecto aislado de
cada uno de ellos produciendo un fenmeno de interaccin.
La justificacin de esta variable est dada por el gran aporte clnico y epidemiolgico que nos
otorga como trazador predictivo, diagnstico y preventivo.
Al marcar uno o varios Factores de Riesgo Asociados clasifique en:
1. Ambiental: iInfluencia de ciertos agentes que aumentan el riesgo de adquirir

enfermedades. Exposicin al ruido, polvo o aerosoles, agua contaminada, agroqumicos,
radiacin u otros
2. Txico y/o dependencia: Droga, Alcohol, Tabaco, otros.
3. Biolgico-Gentico: como antecedentes familiares de enfermedades de tipo hereditarias
como la hipertensin arterial, diabetes mellitus, infecciosos u otros.
4. Laboral: es la posibilidad de que un objeto o sustancia material o fenmeno pueda
desencadenar alguna perturbacin en la salud o integridad fsica del trabajador relacionado
con caractersticas propias del trabajo como exposicin: al ruido, polvo, temperatura extrema,
sustancias qumicas, radiacin, fluidos u otros.
5. Conductual o Social: relacionado con los trastornos conductuales o sociales como
sedentarismo, maltrato, violencia intrafamiliar, adopcin, judiciales, nio/a en situacin de
calle, madre y/o padre adolescente, otros.
6. En caso de no conocer el Factor de Riesgo se marca la opcin No se establece.
29. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
Es importante para determinar la calidad de vida y las condiciones de la vivienda como el tipo
de construccin, el origen del abastecimiento de agua y servicios higinicos. Adems para
obtener informacin sobre las diferentes maneras de eliminacin de la basura generada en el
hogar.
29.1 Vivienda
Marque con X el tipo de material de las paredes, techo, piso y dependencias de la vivienda,
escriba el nmero de dormitorios y el nmero de personas en el hogar.
Se considera Hacinamiento cuando hay ms de 3 personas por dormitorio, excluyendo

cocina, bao o piezas destinadas al comercio o industria.
Para determinar si hay o no hacinamiento, utilice la frmula: N de Personas en el Hogar

N de Dormitorios
29.2 Servicios Sanitarios

Marque con X si posee servicios como Agua: ESSAP/SENASA, pozo sin bomba, pozo con
bomba, red privada, tajamar, naciente, ro o arroyo, aljibe u otro.
En cuanto a la Eliminacin de Basura: puede ser a travs de la quema, recoleccin pblica
o carrito de basura, tira en el hoyo, tira en el patio, baldo, zanja, calle, tira en la chacra, en
el arroyo, rio o laguna u otro lugar.
En cuanto al desage del bao marque con X si este se desagua en un Hoyo o pozo, Pozo
ciego, Red pblica (Cloaca) o en la superficie de la tierra, arroyo, ro, etc.
29.3. Servicios Bsicos

Marque con X si cuenta con luz elctrica, telfono lnea baja, telfono celular, heladera, TV,
otros (cocina, lavarropas, etc.)
30. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Marque con X las opciones Si o No de acuerdo a las patologas que presente el/la paciente
en el momento de la internacin.
Cuando marque Si describa en el apartado de Detalles: la clasificacin, el estado de la
enfermedad, evolucin, complicaciones, tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas.
Marque No Sabe (n/s) si no se puede recabar datos del/la paciente o de la persona que lo
acompaa.
1. Cardiovasculares: hipertensin arterial; insuficiencia cardiaca; arritmias; cardiopatas

congnitas o adquiridas; valvulopatas; antecedentes de fiebre reumtica; endocarditis;
historia de ngor pectoris o infarto agudo de miocardio. Escriba estados, grados, secuelas o
complicaciones de las enfermedades citadas, medicacin: dosis, consumo regular o irregular
de medicamentos. Si hubo Internaciones: fecha aproximada y diagnstico al alta.
Si no tiene diagnstico clnico de dichas enfermedades anote los Signos o Sntomas de cierta
data que orienten al diagnstico de la enfermedad. Ej. edemas de miembros inferiores, disnea
y sus grados, etc.
2. Respiratorios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas pulmonares

relevantes y/o sus complicaciones: neumona, bronquitis a repeticin, asma bronquial,
tuberculosis pulmonar, contacto con bacilar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
fibrosis qustica, neumoconiosis, sinusitis crnicas, amigdalitis a repeticin, historia de tos
crnica, productiva o no, etc. Medicacin recibida: dosis y tiempo.
3. Digestivos: malformaciones congnitas; diarrea aguda o crnica; esteatorrea;
constipacin; intolerancias o alergias alimentarias; sndrome de mal absorcin; hemorragia
digestiva alta o baja o signos sugestivos tales como hematemesis, melena, rectorragia.
Anote tiempo de evolucin, medicacin recibida, complicaciones.
4. Genitourinarios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas urinarias y/o
sus complicaciones; infeccin urinaria; sndrome nefrtico o nefrtico; clico renoureteral,
insuficiencia renal aguda o crnica; edemas, lceras, tumores. etc. Trastornos de la miccin:
incontinencia urinaria, orina por rebosamiento, disuria, poliuria, nicturia, enuresis, etc.
Anote tratamiento: dosis, duracin.
5. Osteoartromuscular: malformaciones congnitas o adquiridas; antecedentes de
patologas osteoartromusculares y/o sus complicaciones: artritis, artrosis, osteomielitis,
fracturas, deformaciones: cifosis, escoliosis, posiciones viciosas, atrofias musculares, etc.
6. Hemolinfopoytico: antecedentes de enfermedades hematolgicas: leucemia, lupus
eritematoso; prpura o sndromes hemorragparos; aplasia o anemia crnica refractaria al
tratamiento. Anote clase, estado y complicaciones; medicacin: dosis y fase de tratamiento.
7. Endcrinos: diabetes; hipotiroidismo; hipertiroidismo, sndrome adrenal, Sndrome de
Cushing; hipogonadismo; hiperprolactinemia, etc.
8. Neurosiquitricos: trastornos mentales o de conducta, aquellos relacionados a la
percepcin como las alucinaciones visuales, auditivas, olfativas. Los relacionados al
pensamiento como las ideas delirantes, paranoicas, megalomaniacas, msticas o de suicidio.
Neurolgicas: malformaciones congnitas; accidente cerebrovascular, causas y secuelas;
parlisis flccida o espstica; tumores, malformaciones; enfermedades degenerativas y sus
consecuencias: Atrofia cerebral, Enfermedad de Alzheimer, Demencia Senil, etc.
Historia de cefalea, convulsiones, antecedentes de status epilptico, internaciones por
convulsin; desde cundo, evolucin, complicaciones. Medicacin: drogas, dosis, consumo
regular o irregular, efectos colaterales.
9. Psicolgicos: antecedentes psicolgicos, conductas agresivas, depresivas, conflictivas,
intento de suicidio. Los estados de nimo deprimido o exaltado, etc.
10. Odontolgicos: detalle si presenta caries, raigones, afecciones de las encas,
periodontal, o molestias en la articulacin de la mandbula; tratamiento ortodncico, etc.
11. Audiovisuales: describa los trastornos de la agudeza visual y/o de acomodacin, miopa,
hipermetropa, astigmatismo, estrabismo, etc.; visin borrosa diplopa, fosfenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis; hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, etc.
12. Metablicos: trastornos del metabolismo que pueden ser congnitos o adquiridos,
debidos a: deficiencia enzimtica o alrgica, hper produccin o acumulacin por trastornos de
eliminacin. Trastorno del metabolismo de los glcidos: glucosa, lactosa, fructosa, etc., de los
lpidos: colesterol, triglicridos; trastornos del metabolismo de las protenas: albmina,
globulina, casena, etc.; trastorno del metabolismo de los minerales: calcio, acido rico,
fsforo, magnesio, etc.
13. Alrgicos: historia de alergia a frmacos, alimentos o factores ambientales: hongos,
polvos, caros, etc.
14. Infecciosos: enfermedades por bacterias, virus, hongos, parsitos, etc. Ej.
estafilococcias, estreptococcias, leishmaniosis, Infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana, HIV, tuberculosis, dengue, lepra. etc.
15. Neoplsicos: antecedentes o portadores de alguna neoplasia o enfermedad tumoral
maligna y los rganos afectados: mama, colon, tiroides, hgado, etc.
16. Malformaciones Congnitas: Sndrome de Down; Tetraloga de Fallot; Enfermedad de
Hirschsprung; Espina Bfida; Atresia Anal, etc.
17. Traumatismos y/o Quemaduras: registre fecha, reas lesionadas, grados de la lesin y
secuelas.
18. Internaciones: interrogue sobre internaciones anteriores, fechas en las que se realizaron
y causas patolgicas que llevaron a la internacin, si no se puede precisar el/los
diagnstico/s.
19. Cirugas: interrogue sobre cirugas anteriores, causas de intervenciones y fechas en las
que se realizaron
20. Transfusiones: interrogue si fue o no transfundido, tipo de sangre o hemoderivado
recibido, grupo y factor Rh del/los donante/s, fecha de las transfusiones, motivo de la
transfusin, si ocurri o no reaccin postransfusional.
21. Otro/s: cualquier antecedente personal, que considere relevante para una mejor
evaluacin del paciente como:
Nefrolgicas: antecedentes de Infecciones de vas urinarias a repeticin u otros, si no se
consign en la casilla N 4 o 14.
Reumatolgicas: historia de artralgias, mono, oligo o poli articulares, migratorias o no,
simtricos o asimtricos, articulaciones distales o proximales. Colagenopatas, asociada a
Lupus, Artritis reumatoidea; desde cundo, complicaciones, tratamientos: drogas, dosis,
efectos colaterales, etc.
Alteraciones del olfato o del tacto que no fueron abordados a travs de las patologas o los
sndromes: alteraciones olfativas, anosmia, cacosmia, parosmia. Prdida de la sensibilidad

tctil, trmica o dolorosa, etc.
31. ANTECEDENTES FAMILIARES
Interrogue sobre las enfermedades que presenten o hayan presentado los familiares: padre,
madre, hermanos o hijos por la posibilidad que alguna/s, tengan transmisin hereditaria o
manifiesten predisposicin gentica. Es importante investigar la presencia de Hipertensin
Arterial, Diabetes Mellitus, alteraciones en el metabolismo de los lpidos, Intolerancia al
Gluten, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distintos tipos (de mamas, de
colon), enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos,
enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia), etc.
Especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clnica del padre y/o la madre,
marque con X si los mismos estn vivos o muertos. Si alguno de los dos o ambos fallecieron,
especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento.
Escriba el nmero de hermanos y/o hijos, especifique antecedentes de la enfermedad de
importancia clnica, escriba el nmero de hermanos y/o hijos vivos o muertos, en el caso de
que el/los mismo/s fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al
fallecimiento.
32. FAMILIGRAMA
Es la representacin grfica de los antecedentes del/la paciente a partir de los datos

obtenidos en el interrogatorio, usando smbolos simples y visibles. Contiene la sntesis de la
estructura familiar, el tipo de relaciones familiares, antecedente de enfermedades, conducta,
creencias. Identificar dentro del esquema: quin se interna, la fecha de nacimiento, edad,
estado civil, los miembros de su familia, las relaciones intrafamiliares, los miembros muertos,
enfermedades padecidas y causas de muerte.
SIMBOLOS:
1. Cada miembro de la familia segn el gnero est representado por: un cuadrado (Hombre)
o por un crculo (Mujer).
2. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta a la pareja.
3. En familias ms numerosas que tienen ms de un hijo como los gemelos estn
representados por dos crculos o cuadrados que estn conectados por una misma lnea.
4. Si son hijos adoptivos se utiliza la misma descripcin grfica que el punto 2 pero con lneas
discontinuas: cuadrado (Hombre) o crculo (Mujer).
5. Para una persona fallecida se coloca una X dentro del cuadrado o crculo dependiendo del
gnero.
6. El embarazo est representado por un tringulo, del mismo cuelga una lnea vertical.
7. El aborto provocado esta representado por un crculo negro y una X y los espontneos por
una X.
8. El caso ndice, la persona clave o paciente identificado alrededor del cual se construye el
Familigrama, se indica con un cuadrado o crculo doble dependiendo del gnero.
9. Dos personas casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza con el esposo a la
izquierda y la esposa a la derecha.
10. El divorcio se indica con dos lneas oblicuas. La separacin se marca con una lnea
diagonal. Las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio.
11. La pareja no casada se seala igual que las casadas pero con una lnea de segmento.
Relaciones Interpersonales Familiares: claramente una cronologa familiar puede variar en
detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de
relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un familigrama: esto involucra
delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en
informes de los miembros de la familia y observacin directa.
12. La relacin conflictiva est representado por una lnea quebrada que une a los dos
componentes de la familia
13. La relacin cercana entre dos miembros de la familia se representa por dos lneas
horizontales y paralelas.
14. La relacin muy estrecha se representa por tres lneas horizontales y paralelas.
15. La relacin muy estrecha pero conflictiva entre dos miembros de la familia se representa
por tres lneas horizontales-paralelas y una lnea quebrada sobre las mismas.
16. El quiebre de la relacin entre dos miembros est representado por una lnea horizontal
que es detenida y atravesada por dos lneas perpendiculares.
17. Cuando la relacin entre dos miembros se halla distante se la representa por una lnea
horizontal discontinua.
33. ESQUEMA DE VACUNACIN

Porta:1. Tarjeta de Vacunacin 1. Si 2. No 2. Libreta de Salud del Nio/a 1. Si 2. No
Es importante sealar en el esquema de vacunacin las vacunas que el/la paciente ha

recibido durante su vida, con el propsito de conocer su nivel de inmunizacin.
Las fechas de vacunacin podrn ser recopiladas de la Tarjeta de Vacunacin, de la Libreta
de Salud del Nio/a o de los registros de la institucin si es conocido en el Establecimiento de
Salud.
Marque con X si el/la paciente porta o no la Tarjeta de Vacunacin, Libreta de Salud del
Nio/a, en el momento de la internacin.
Anote las fechas de aplicacin de las dosis recibidas, no tildar dentro de los casilleros.
Enfermedades contra las que protege las siguientes vacunas:
BCG: formas graves de tuberculosis: meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar
OPV (Sabin Oral): poliomielitis o parlisis infantil
Pentavalente: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, meningitis, neumona y otras por Hib
DPT: difteria, ttanos, tos ferina
ROTAVIRUS: diarreas por rotavirus previene la deshidratacin severa y complicaciones.
SPR: sarampin, parotiditis (paperas), rubola
AA (Anti Amarlica): fiebre amarilla
Anti Influenza: complicaciones por influenza
Td: ttanos, difteria
HB: Hepatitis B
34. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS Aplica No Aplica
Marque con X Aplica, cuando el/la paciente es un/a, adolescente, mujer o varn adulto/a.
Complete lo que corresponda:
Estado de Tanner: escriba en nmeros arbigos el Estado de Tanner, de mamas y vello
pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y de genitales de ser varn. Si existe retraso de la
pubertad, realizar una evaluacin ms completa.
Menarca: anote la edad en aos de la primera menstruacin.
Ritmo: registre cada cuntos das se presenta la menstruacin. En cuanto a la duracin
registre nmero de das de sangrado. Ej: 30/3, 30/5, 28/2.
Gestacin (G): escriba el nmero de embarazos que ha tenido independientemente del
resultado del mismo.
Partos (P): escriba el nmero de partos vaginales que ha tenido la gestante.
Cesrea (C): escriba el nmero de nacimientos resueltos por va abdominal.
Aborto (A): escriba nmero de abortos que ha tenido la gestante.
FUM: anote la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) en que
tuvo su ltima menstruacin.
FUC: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) de la ltima
cesrea.
FUP: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo
parto.
FUA: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo
aborto.
Menopausia: escriba la edad en que la mujer dej de menstruar, natural o quirrgicamente.
Terapia Anticonceptiva: marque con X si utiliz mtodos anticonceptivos y especifique el
mtodo: inyectables, orales; DIU (dispositivo intrauterino); condn o preservativo, etc. Si no
utiliz marque con X la opcin No.
Inicio Vida Sexual Activa: anote la edad en aos en que inici la actividad sexual.
N de Parejas: anote nmero de parejas.
Ciruga Pelviana: procedimiento quirrgico para examinar y tratar rganos abdominales y
plvicos. Se utiliza tanto para el diagnstico como para el tratamiento (dolor plvico debido a
endometriosis, quiste ovrico, adherencias, enfermedad plvica inflamatoria, otros). Describa
tipo de patologa que presenta.
PAP: examen en el que se toman clulas del cuello uterino y se examina. Escriba fecha da
(dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) y resultado del examen.
Colposcopa: procedimiento mdico consistente en la observacin microscpica del epitelio
cuello uterino, paredes vaginales as como entrada a la vagina, que permite identificar
lesiones precancerosas con gran precisin. Describa lo que para el profesional sea relevante.
Biopsia: es la extraccin o extirpacin de una pequea porcin de tejido para examinarla

luego en el laboratorio. Describa lo que para el profesional sea relevante.
Mamografa o Ecografa Mamaria: la ecografa permite el estudio diferencial de ndulos o

tumores que se palpa en exploracin clnica o que se visualiza en mamografa, esta informa si
hay lesin benigna o maligna. La ecografa nos dice si el contenido del ndulo es slido
(fibroadenoma) o lquido quiste. La ecografa no sustituye a la mamografa, no duplica la
informacin sino que es una evaluacin complementaria.2 Describa lo que para el profesional
sea relevante.
Esquema de Kaltenbach: esquema para recoger el calendario menstrual, hace referencia a
la duracin y cantidad (intensidad) de la hemorragia menstrual.
35. DATOS DEL PADRE Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es menor de edad, mayor de edad
soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y
requiera la designacin de su Padre como responsable.
En este caso complete lo siguiente:
2
La Ecografa Mamaria. Instituto Marqus. Pg. 1. www.institutomarques.com/mamografia_ecografia.html - 5k -
1. Apellido(s) y Nombre(s) del Padre.

2. Registre el tipo de Documento de Identificacin ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte.
Marque el tipo de documento y tambin el casillero No porta, en caso de que no porte
dicho documento.
Marque el casillero No tiene, cuando el padre no tiene documento.
Marque el tipo de documento y la opcin No se conoce cuando no porta y no recuerda el
nmero de documento.
3. Escriba la edad en aos cumplidos.
4. Marque con X el estado civil actual del padre, sea soltero, casado, viudo, unido, separado,
divorciado. Marque con X la opcin No Sabe cuando se desconoce el estado civil del padre.
5. Escriba el ltimo nivel educativo alcanzado Ejemplo: 6to. grado, 6to. curso, etc.
6. Especifique la ocupacin actual del padre.
7. Marque con X si el padre asume o no el sustento econmico de la familia.
8. Marque la opcin Otro si el padre est fallecido o desaparecido.
Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente mayor de edad no requiera la
designacin de su Padre como responsable, en este caso dejar en blanco los tems del
bloque 35.
36. DATOS DE LA MADRE Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es menor de edad mayor de edad
soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y
requiera la designacin de su Madre como responsable. En este caso complete lo siguiente:
1. Apellido(s) y Nombre(s).
2. Registre el tipo de Documento de Identificacin ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte.
Marque el tipo de documento y tambin el casillero No porta, en caso de que no porte
dicho documento.
Marque el casillero No tiene, cuando el padre no tiene documento.
Marque el tipo de documento y la opcin No se conoce cuando no porta y no recuerda el
nmero de documento.
3. Escriba la edad en aos cumplidos.
4. Marque con X el estado civil actual de la madre, sea soltera, casada, viuda, unida,
separada, divorciada. Marque con X la opcin No Sabe cuando se desconoce el estado
civil de la madre.
5. Escriba el ltimo nivel educativo alcanzado. Ejemplo: 6to. grado, 6to. curso, etc.
6. Especifique la ocupacin actual de la madre.

7. Marque con X si la madre asume o no el sustento econmico de la familia.
8. Marque la opcin Otro si la madre est fallecida o desaparecida.
Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente mayor de edad no requiera la
designacin de su Madre como responsable, en este caso dejar en blanco los tems del
bloque 36.
37. ANTECEDENTES PERINATALES Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando la paciente es mujer o una gestante con
antecedentes de embarazos previos. En este caso complete lo siguiente:
37. 1 ANTECEDENTES MATERNOS
1. FUM (Fecha de ltima Menstruacin): escriba fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y
ao (dos ltimos dgitos) de ltimo sangrado menstrual
2. Nmero de:
Gestacin: escriba el nmero de embarazos que ha tenido independientemente del resultado
del mismo.
Partos: escriba el nmero de partos vaginales que ha tenido la gestante.
Abortos: escriba nmero de abortos que ha tenido la gestante.
3 Nmero de Controles Prenatales: registre el nmero de controles prenatales realizados
en el transcurso de esa gestacin.
4. 1era. Consulta Prenatal: escriba en nmeros en qu mes de embarazo realiz la primera
consulta prenatal.
5. Determine Grupo Sanguneo y RH de la madre para dar respuesta inmediata ante una
emergencia obsttrica (hemorragia, otros)
6. Test de Coombs Indirecto: anote si el resultado fue positivo o negativo y fecha.
7. Recibi Inmunoglobulina Anti D (Rh): la inyeccin de inmunoglobulina Anti-D

administrada a las mujeres Rh negativas a las 28 y 34 semanas de embarazo, es efectiva
para detener la formacin de anticuerpos RhD despus del nacimiento. Marque con X si la
madre recibi la vacuna y escriba la fecha (da, mes y ao) en que la recibi. En caso
contrario marque con X la opcin No.
8. Patologas: marque con X las patologas de la madre pre-existentes y/o durante el

embarazo como hipertensin arterial, eclampsia, cardiopatas y otras.
9. Ingesta de Medicamentos y/o txicos: escriba si la madre consumi medicamento/s

prescritos o no por el mdico, especifique cules, en qu cantidad y por cunto tiempo.
Investigue probables efectos teratognicos o txicos.
Escriba si la madre fum cigarrillo o tabaco, precise la cantidad; promedio diario de consumo
de caf; tipo de bebida alcohlica: cerveza, ron, vino, etc., cantidad y frecuencia en das o por
semana.
10. Corticoides Antenatales: se administra a embarazadas entre 24 y 34 semanas de

gestacin con las siguientes indicaciones: amenaza de parto prematuro, hemorragia ante
parto, ruptura prematura de membranas, cualquier condicin que requiera un parto prematuro
electivo.3
Marque con X si se le administr corticoides antenatales en dosis completa o incompleta, en

cualquiera de los casos escriba la semana en que se inici la administracin. Marque con X
Ninguna si no recibi dosis de corticoides o n/c si no corresponde, debido a que no est
indicada su administracin.
11. Vacunas de la Madre: en el esquema de vacunacin, anote las fechas de aplicacin de

las dosis correspondientes a las vacunas recibidas.
12. Infecciones Perinatales: marque con X si la madre se realiz o no las pruebas de

laboratorio, en el caso de marcar SI, escriba fecha y resultado. Detalle tratamiento a seguir y
fecha del mismo.
13. PARTO
1. Lugar de Nacimiento: marque con X si el parto ocurri en una Institucin de Salud o
Domiciliaria con parteras tradicionales (empricas) u otro.
2. Tipo de Nacimiento: marque con X cuando el nacimiento es:
nico: cuando nace un solo producto de la gestacin vivo o muerto.
Mltiple: cuando nacen 2 o ms productos de la gestacin vivos o muertos.
3. Tipo de Parto: marque con X si es:
Vaginal: expulsin del feto por la va natural, tambin denominada parto normal.
Instrumental: especifique: vacum, frceps
Cesrea: operacin quirrgica, extraccin del feto por la seccin de las paredes abdominales
y uterina.
4. Asistido por: marque con X el tipo de profesional que asisti al parto.
3
Centro de Informacin en Medicina. Ministerio de Salud. Complejo Nacional de Salud, Dra. Concepcin Palacios. Mdulo 1.
Oficina No. 392. Managua Nicaragua ni http://www.minsa.gob.ni/bns/cimed/banco/corticoides_SDR.pdf
5. Anestesia: marque con X si se administr o no anestesia a la madre. Si marca Si tilde

con X el tipo de anestesia utilizada en el procedimiento o intervencin quirrgica. En caso
contrario marque No.
6. Ruptura de Membranas: se identifica por la prdida o salida del lquido amnitico por
vagina. Marque con X si fue espontnea o artificial (uso de un instrumental), escriba fecha
da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (dos dgitos), hora y minutos (cuatro dgitos) de la
ruptura.
7. Caractersticas del lquido: especifique si el lquido que sale por la vagina es claro
teido. En este ltimo caso, marque con X adems si fue sanguinolento, meconial o
purulento.
8. Condicin: marque con X el estado actual de salud de la madre: estable, crtica o fallecida.
9. Conoci a su Hijo: marque con X si la madre conoci o no a su hijo/a. (Si la madre se
encuentra en condiciones de responder)
10. La madre se encuentra en: marque con X la opcin correspondiente, si se encuentra en
el mismo hospital donde se produjo el parto, referido a otro establecimiento, domicilio o
fallecida.
37.2 DATOS DEL RN
1. Tiene pulsera de identificacin: verifique que el recin nacido porte la pulsera de

identificacin. Destacar que, aunque hay pocos casos de confusiones en la identificacin de
recin nacido, las pulseras y brazaletes colocados alrededor de la mano o pie es una medida
que garantizar la individualizacin del recin nacido. Marque con X la opcin
correspondiente. No tener en cuenta en reingresos hospitalarios.
2. Peso en gramos o kilogramos
3. Talla en centmetros
4. Permetro Ceflico en centmetros
5. Apgar en minutos, al 1 y 5 minuto de vida.
6. Edad gestacional en semanas: marque con X, si para calcular la edad gestacional del
beb, se utiliz el Test de Capurro, Test de Ballard, FUM o Ecografa en el primer trimestre.
- Test de Capurro: utilizar si est dentro de las 48 hs. de vida. Se aplicar para mayores de
28 semanas (Vase Tabla Complementaria: Tabla 2)
- Test de Ballard: usar si est dentro de la 1ra. Semana. Se aplicar para menores de 28
semanas. (Vase Tabla Complementaria: Tabla 3).
- FUM: este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto.
- Ecografa: cuando la fecha de ltima menstruacin no est disponible, una posibilidad es

estimarla a partir de una ecografa fetal temprana.
7. Salud Fetal comprometida: el concepto de salud fetal es un enfoque orientado a la
evaluacin de las condiciones en que se est desarrollando el feto. Estas condiciones estn
determinadas por causas propias del feto, como los factores genticos, y que provienen de
enfermedades maternas o de agentes del medio ambiente que, a travs de la madre y la
placenta, alcanzan al nio/a en gestacin. Marque con X si la salud del feto est o no
comprometida.
8. Primera Valoracin: el objetivo de la primera valoracin al momento de nacer es
proporcionar una evaluacin del estado de desarrollo y bienestar del recin nacido y describir
cualquier manifestacin de desviacin de lo normal en la forma o en la funcin que pudiera
requerir un tratamiento inmediato o en un periodo ms tardo. Proporciona un punto de partida
con el que podr valorar el progreso y establecer comparaciones en exmenes posteriores,
incluido el que se har al alta.
Marque con X cualquiera de estas manifestaciones de anormalidad que presente el neonato
en la primera valoracin.
Marque X la opcin No Aplica si el/la paciente es un/a adolescente, adulto/a y/o

anciano/a, en este caso deje en blanco los tems del bloque 37.
38. TAMIZAJE NEONATAL Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a recin nacido.
Es fundamental la realizacin de un tamizaje en los recin nacidos para la prevencin de un
dao severo a travs del inicio de un tratamiento oportuno.
Marque con X las opciones correspondientes, de acuerdo a las pruebas de tamizaje, para
detectar a tiempo enfermedades de consecuencias graves e irreversibles como hipotiroidismo
congnito, fenilcetonuria, fibrosis qustica, etc. En este caso marque con X si el resultado fue
normal anormal. Marque la opcin No, si no se realiz la prueba.
TSH: exmenes de laboratorio T3 (Tiroxina) y T4 (Triyodotironina) que mide la cantidad de

hormonas estimulante de las tiroides en sangre. Valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L.
Actividad tiroidea baja con valor por encima de 2.0 mIU/L pero niveles normales de T4 pueden
desarrollar hipotiroidismo. Con tratamiento el nivel de hormona debe estar entre 0.5 y 2.0
mIU/L.
FENILALANINA: altos niveles son dainas para el sistema nervioso central y ocasionan dao
cerebral.
TIR: una prueba de deteccin estndar para fibrosis qustica en recin nacidos, busca un
aumento en los niveles de tripsingeno inmunorreactivo que es una enzima producida por el
pncreas.
AUDITIVO: el beb necesitan or bien para aprender a hablar, si tiene dificultad no podr
desarrollar su lenguaje, el habla y su habilidad cognoscitiva. La mayora de las veces solo se
investiga la agudeza auditiva con un historial familiar de dficit auditivo, prematurez o
enfermedades graves que requieren tratamiento en terapia intensiva. La tamizacin se realiza
mediante un procedimiento conocido como A-ABR (respuestas evocadas automatizadas del
tallo cerebral).
VISUAL: un examen ocular al recin nacido permite detectar problemas visuales que se
pueden corregir a tiempo y prevenir fallas en el desarrollo de la visin como miopa,
astigmatismo o hipermetropa. Adems se mira el alineamiento de los ejes visuales para
descartar estrabismo.
Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente no es un/a recin nacido.
39. PROMOCIN DE SALUD
Marque con X todas las informaciones con Si o No, en base a las orientaciones que ha
recibido la madre al momento del alta del recin nacido.
40. PATOLOGAS DEL/LA RN
Marque con X la/s patologa/s que present el recin nacido previo al motivo de consulta
actual, pudiendo describir con mayor detalle en el espacio destinado para el mismo. No llenar
si el RN ingresa directamente de la sala de maternidad.
41. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a nio/a. En este caso complete
lo siguiente:
1. Lactancia: marque con X el tipo de alimentacin que recibe el/la nio/a.
- Materna exclusiva: slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche artificial.
Especifique el tiempo.
- Mixta: recibi leche materna y adems, lquidos o leche artificial.
- Artificial: leche artificial. Escriba la edad de iniciacin.
2. Ablactacin: escriba la edad de inicio de alimentos slidos.
Es importante sealar que no se debe eliminar la leche materna mientras se incorporen estos
nuevos alimentos.
3. Alimentacin Actual: especifique tipo de alimentacin actual, calidad, cantidad y
periodicidad.
Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un adulto/a y deje en blanco los
tems correspondientes al bloque 41.
42. DESARROLLO MADURATIVO Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a nio/a.

El desarrollo psicomotor es muy importante por sus numerosas implicaciones de orden
neurolgico, porque la capacitacin motora del/la nio/a constituye un punto de partida natural
en la estimacin de la madurez.
El lenguaje incluye toda forma de comunicacin visible y audible, vocalizaciones de palabras y
oraciones como imitacin, comprensin y movimientos posturales en relacin al sonido.
En cuanto al desarrollo social, incluye las reacciones individuales del/la nio/a frente a otras
personas, estmulos culturales, su adaptacin a la vida domstica y grupos sociales.
Especifique la edad en que ocurre cada uno de los eventos.
Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente no es un/a nio/a y deje en blanco los
tems correspondientes al bloque 42.
43. ASPECTO GENERAL (ECTOSCOPIA))
Observacin global y metdica de las particularidades del/la paciente, morfolgicas y

dinmicas, que se inicia durante el interrogatorio. Es percepcin del estado general del/la
paciente.
Describa en los renglones correspondientes con letra clara y legible el aspecto general del/a
paciente.
III PARTE: EXAMEN FSICO
44. SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMTRICOS
Escriba en el casillero correspondiente los signos vitales y datos antropomtricos, segn la

edad del/la paciente:
1. Presin Arterial (PA): miembros superiores mxima y mnima en milmetros de mercurio
mmHg-. Escriba el percentil correspondiente.
2. Pulsos en latidos por minuto.
3. Frecuencia Respiratoria (FR) en minutos
4. Frecuencia Cardiaca (FC) en latidos por minutos.
5. T Axilar en centgrados C
6. Peso en kilogramos. Escriba el percentil correspondiente.
7. Talla en centmetros. Escriba el percentil correspondiente.
8. Permetro Ceflico en centmetros. Escriba el percentil correspondiente.
9. ndice de Masa Corporal en Kg/m2. Utilice la frmula: Peso
(Talla)2
10. Circunferencia Abdominal en centmetros.
45. ESTADO NUTRICIONAL
Marque con X el estado nutricional del/la paciente, segn el resultado que arroje la tabla.
(Vase Tabla Complementaria: Tabla 4).
En el Examen Fsico intervienen los 4 mtodos de la exploracin clnica: la inspeccin,
la palpacin, la percusin y la auscultacin.
Inspeccin: es la apreciacin con la vista del aumento, aspecto, color, forma y movimiento
del cuerpo y de su superficie externa, como tambin de algunas cavidades o conductos
accesibles por su amplia comunicacin, ejemplo: boca y facies.
Palpacin: es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma,
tamao, situacin y movimientos de la regin explorada, ello valindonos de la sensibilidad
tctil, trmica y vibratoria, as como de los sentidos de presin y estereognosico de las
manos.
Percusin: consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente
ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser
practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valindose
de un martillo especial.
Auscultacin: consiste en la apreciacin con el sentido de la audicin, de los fenmenos

acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn, o por la
entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el trnsito en el tubo digestivo, o
finalmente por cualquier otra causa.
46. CABEZA
Crneo: Forma: Braquicfalo, dolicocfalo; Tamao: Normocfalo, Macrocfalo, Microcfalo
Fontanela: importante para conocer el estado de la presin intracraneal mediante la
palpacin. Permite hacer una valoracin del crecimiento del crneo y su cierre prematuro har
sospechar crneosinostosis
Ojos: Globo Ocular: tamao: exolftalma, enoftalma, tensin. Motilidad. Conjuntiva ocular
y palpebral, esclerticas, iris, pupila, crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, fondo de
ojo, agudeza visual.
Odos: forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular, conducto auditivo externo,
membrana timpnica. Higiene, presencia de secreciones, dificultad en la audicin, dolor,
secrecin, infeccin de odo, otros.
Narz: fosas nasales, senos paranasales, tamao, posicin del tabique nasal, mucosa
nasal, permeabilidad, olfato, coriza, aleteo nasal, lesiones.
Amgdalas y faringe: lesiones, congestin, gusto.
Cavidad Bucal: labios (coloracin, humedad, lesiones), dientes (presencia de prtesis,
estado de conservacin, caries, piezas faltantes), lengua (humedad, lesiones, movimientos),
paladar duro y blando (lesiones, congestin),
ODONTOGRAMA:4 denominado tambin diagrama dentario. Para hacer referencia a ello en

la historia clnica se han ideado formas de registro por medio de signos, que sustituyen los
nombres de cada uno de los dientes.
El primer dgito especifica uno de los cuatro cuadrantes de la boca, empezando con el maxilar
derecho y siguiendo la direccin de las agujas del reloj. Las piezas dentales permanentes son
las ms tratadas y los cuadrantes se definen con los dgitos del 1 al 4. Para las piezas
deciduales, de leche o temporales los cuadrantes van del 5 al 8.
El segundo digito indica el diente dentro del cuadrante empezando por el incisivo central y
acabando por el tercer molar. Para describir una pieza dental se utilizan siempre dos dgitos,
los primero describen los cuadrantes y los segundos los dientes en concreto.
4
Investigacin Criminolgica I. Universidad de Murcia (Facultad de Derecho). Juan Ballester.
Dientes Desiduales
El 51 y el 61 son incisivos centrales, 52 y 62 son incisivos laterales, 53 y 63 son colmillos, 54
y 64 primer molar primario, 55 y 65 son segundo molar primario.
Dientes permanentes superiores
El 11 y 21 son incisivos centrales, 12 y 22 incisivos laterales, 13 y 23 colmillos, 14 y 24 son el
primer premolar, 15 y 25 son el segundo premolar, 16 y 26 son el primer molar, 17 y 27 son el
segundo molar, 18 y 28 son el tercer molar.
Dientes permanentes inferiores
El 38 y 48 son tercer molar (inferiores), 37 y 47 segundo molar, 36 y 46 primer molar, 35 y 45
el segundo premolar, 34 y 44 primer premolar, 33 y 43 son colmillos, el 32 y 42 incisivos
laterales, 31 y 41 son incisivos centrales.
47. CUELLO
Cuello: aspecto, simetra, forma y tamao (ancho y corto, delgado y largo); movilidad (flexin,
extensin, lateralizacin, rotacin), ingurgitacin yugular, pulso carotideo (presencia o
ausencia, simetra, intensidad), sensibilidad, aumentos de volumen localizados (tumores, bocio,
adenopatas), masa, rigidez
a) Tiroides: aumentado de tamao u otras alteraciones vasculares, presencia de lbulos.
48. TRAX
Conformacin sea: simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de
espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas,
lesiones, cicatrices, cambios de coloracin.
Mamas: tamao, simetra, forma, lesiones de piel, pezones, areolas, retracciones,
tumoraciones, conductos galactfaros, cola de Spence, tejido adiposo
Axilas: bsqueda de ganglios linfticos de la zona. Aspecto: consistencia, tamao,
adherencia a planos profundos y movilidad as como compromiso de la piel suprayacente.5
48.1 AP. RESPIRATORIO

Frecuencia respiratoria, movimientos respiratorios, expansibilidad torcica, ritmo respiratorio,
describir el tipo, quejido, estridor, tiraje, abovedamientos, retracciones.
Expansibilidad torcica, vibraciones vocales (conservados, aumentados, disminuidas o
abolidas).
Sonoridad pulmonar normal, hipersonoridad, timpanismo, submatidez, matidez.
5
Semiologa Mdica Integral. Escrito por Diego Luis lvarez Montoya, Luis Guillermo Duque Ramrez, Humberto Rubio
Vanegas. books.google.com.py/books?isbn=9586559157...
Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos adventicios o estertores, auscultacin

de la tos, auscultacin de la voz (pectoriloquia, broncofonia).
49. AP. CARDIOVASCULAR
a) rea Perifrica: caracterstica del pulso radial: sincronismo, amplitud, intensidad,

determinar la presencia o ausencia de pulsos perifricos o disminucin de la amplitud de los
mismos (pulsos temporales superficiales, carotdeos, humerales, radiales, femorales,
poplteos, tibiales posteriores, pedios); Precisar la presencia de vrices o microvrices.
b) rea Central:
Ictus cordis: localizacin, extensin, intensidad, determinar los ruidos cardiacos en los focos
de auscultacin (punta, nrtico, pulmonar, tricuspideo y mosocardio). Precisar la presencia de:
ritmo de galope, chasquido de apertura de la mitral, acentuacin o desdoblamiento de los
ruidos, clicks, soplos, arrastre. En el caso de soplos deben precisarse sus caractersticas
(momento, localizacin, intensidad, tono, timbre, irradiacin y modificacin con diferentes
maniobras).
50. ABDOMEN Y PELVIS
Aspecto, simetra, abombamientos, circulacin colateral, cicatrices, ombligo, *Maniobra de

Valsalva, hernias, eventraciones. Dolor, tumoraciones, visceromegalias, signo de irritacin
peritoneal. Ascitis, distensin por gases, globo vesical, tumores de la pared o intraabdominal,
sonoridad normal. Ruidos hidroareos (aumentados, disminuidos o ausentes).
*Maniobra de Valsalva: se utiliza para determinar control reflejo autonmico de la funcin
cardiovascular. Es un ejercicio usado para asistir a vaciar la vejiga y a veces, dentro del
contexto de la terapia sexual. Tambin puede corregir algunos latidos del corazn rpidos que
se originan en los atrios.
Tacto Rectal: Inspeccin de regin peri anal, lesiones, tumores, vesculas, fstulas. Tonismo
de esfnter, pliegues anales, ampolla rectal, consistencia, Fondo de Saco de Douglas
(doloroso o no), fecaloma, tipo de heces por guante.
51. APARATO GNITO-URINARIO

1. Puopercusin de fosas lumbares: aumento de volumen, cambios inflamatorios,
dolorosa o no.
2. Genitales Femeninos
Se comienzan examinando los genitales externos, observando caracteres sexuales
secundarios, aspectos de labios mayores y menores, desarrollo del cltoris, desembocadura
de la uretra, coloracin de la mucosa e identificar si existe alguna lesin o abultamiento
localizado anormal.
Especuloscopa: con el espculo vaginal se toman muestras cervicales para estudios
microscpicos o realizar cultivos. Esta maniobra permite conocer la orientacin largo y ancho
de la vagina.
Crvix: observar en cuello uterino caractersticas de las estructuras, si hay secreciones
tomar muestras para realizar el extendido citolgico (tincin de Papanicolau). Interesa fijarse
en: color o cambios de coloracin localizados, suavidad de la superficie y/o secrecin vaginal,
si existen lesiones, lceras o proliferaciones anormales.
Tacto Vaginal: permite conocer paredes vaginales, temperatura, cuello uterino, orificio
(puntiforme, transversal), tumoracin, Maniobra de Frankel, Fondo de Saco de Douglas
(dolorosa o no, abombado o no), secreciones por guante.
Palpacin Bimanual: se debe palpar el cuello cervical y Fondos de Sacos que lo rodean,
identificar caractersticas del cuello uterino, posicin, tamao, consistencia, movilidad y
sensibilidad con los movimientos. Normalmente no debe producir dolor.
tero: se precisa determinar tamao (aumento de tamao puede deberse a embarazo, tumor
benigno-mioma o un cncer). Es importante determinar forma, consistencia, inclinacin,
movilidad y dolor que se pueda generar. Altura, tono, dinmica, Bolsa de las Aguas, Latidos
Fetales
Anexos: palpar especficamente los ovarios. Se examinar si hay masa palpable, precisar
tamao, forma, consistencia movilidad y sensibilidad.
Fondo de Saco: El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en cara anterior y
posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino llamado Fondo de Saco de
Douglas.6
Secresiones: determinar caractersticas, color, fetidez, cantidad. Toma para secrecin
vaginal.
6
Manual de Semiologa. Dr. Ricardo Gazita Edicin 2007. Profesor Adjunto Departamento de Medicina Interna Profesor
encargado del Curso de Semiologa ...escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/ - 6k
Tacto Rectal: Inspeccin de regin peri anal, lesiones, tumores, vesculas, fstulas. Tonismo
de esfnter, paredes rectales, consistencia, fondo de saco de Douglas (doloroso o no),
fecaloma, tipo de heces por guante.
3) Genitales Masculinos:
Distribucin pilosa, pene, prepucio, glande, bolsas escrotales, testculos, cordn espermtico,
prstata, etc.
52. PIEL Y FANERAS

Coloracin general y sus alteraciones: palidez, rubicundez, cianosis, coloracin amarilla
(ictericia y seudoictericia), melanodermia.
Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones, grosor, nevos, eflides, manchas,
pliegues, estrias, estado trfico, etc.
Faneras: pelo (cantidad, distribucin, implantacin, calidad, color, largo, grosor, resistencia),
uas (forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color).
Tejido celular subcutneo: determinar si est infiltrado o no por edema, mixedema o
enfisema subcutneo, caractersticas (distribucin, color, temperatura, sensibilidad y
consistencia)
53. SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO
Ganglios Linfticos: palpacin meticulosa de las regiones ganglionares (retroauriculares,

occipitales, submentonianas, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, axilares,
epitrocleares, inguinales), forma, consistencia, delimitacin, movilidad, sensibilidad o dolor.
Hgado: normalmente no visible a la inspeccin, pero presumible por abombamiento del
hipocondrio derecho. Se explora a la palpacin superficial y profunda para determinar el
tamao, la consistencia, caracterstica de su superficie si es lisa o nodular, delimitacin de los
bordes, etc.
Bazo: aumento de volumen del hipocondrio izquierdo (en grandes esplenomegalias). Realice la
palpacin en posicin de Schuster, bsqueda de manifestaciones hemorrgicas: petequias,
equimosis, vibices, hematomas, etc.
54. APARATO OSTEOARTROMUSCULAR:
Columna Vertebral: determine la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, cifoescoliosis,

palpacin de las apfisis espinosas en busca de dolor y de los puntos entre dos apfisis
espinosas (a 2 cm. a ambos lados de la lnea media).
Articulaciones: precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de coloracin, grado de
flexin y extensin, desviaciones articulares en uno u otro sentido, etc.
Miembros: aspecto, simetra Motilidad: activa, pasiva
Msculos: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetra, forma y movimiento, dolor
consistencia.
55. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Estado de Conciencia: lcido/a, desorientado/a en tiempo o espacio, somnoliento/a,

obnubilado/a, estuporoso/a,
Escala de Glasgow utilizada para proporcionar registro y monitorizacin del Nivel de
Conciencia en paciente con traumatismo craneoenceflico. Se asigna un valor numrico a
tres componentes: capacidad de apertura ocular, respuesta motora y verbal.
(Vase Tabla Complementaria: Tabla N 5)
Lenguaje y habla: afasia y disfasias, disartria y anartria, polilalia, bradilalia y ecolalia, tipos
especiales de voz que pueden ver en algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida de
pjaro, voz cuchicheada.
Marcha: aspectos fundamentales a precisar en la marcha del/la paciente.
- Capacidad de flexin y extensin de los segmentos de las extremidades inferiores.
- Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el tronco.
- Marcha en lnea recta o no
- Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo y donde pone los pies o un punto fijo.
- Si la marcha es rpida o lenta.
- Si aumenta la base de sustentacin.
- Si al deambular apoya primero el taln o la punta del pie.
Tono y Trofismo muscular: aspecto, consistencia, relieve, contorno aumentado o
disminuido, actitud de las extremidades. Resistencia de los msculos a la manipulacin
pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede estar normal, aumentado
(hipertona), disminuido (hipotona), recurrir a la medicin para identificar atrofia muscular.
Pares Craneales: I-II-III-IV-V-VI-VII-VIII rama coclear y vestibular IX-X-XI-XII.
Las lesiones de los pares craneales aportarn informacin respecto al lugar donde se localiza
la lesin, ms cuando se afecta varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en
caso de lesiones perifricas) o se asocian a sntomas o signos centrales como hemiparesia o
ataxia.
Reflejos: cutneos, osteotendinosos, clonus
Signos Menngeos: rigidez de la nuca, Kernig, Brudzinski
56. SEMIOLOGIA PSIQUITRICA
1. Orientacin: es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento

determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y
necesidades.
Tipo de alteracin que comprende como:
Desorientacin autopsquica: es aquella que se refiere a la persona por ejemplo no saber
quin es, puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una
interpretacin delusiva.
Desorientacin alopsquica: cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicacin).
Desorientacin en el clculo del tiempo: se presenta la lentificacin o aceleracin del
tiempo transcurrido.
2. Percepcin: es la organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a
travs del rgano de los sentidos.
Alucinacin: percepcin sensorial de cualquier tipo sin un estmulo externo, es decir, es una
percepcin que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una razn.
Generalmente son causadas por drogas, privacin de sueo, psicosis, estrs y otros
trastornos mentales.
Tipos de Alucinaciones:
- Auditivo-verbales. Aparecen en relacin a determinados estmulos reales como ser el

ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el ruido de una canilla que gotea
agua. El paciente percibe voces que dialogan entre s sobre su persona o pensamiento o
comentan sus actividades.
- Visuales u pticas. Las elementales se dan como vivencias pticas amorfas (fotomas),
se caracterizan por su falta de figuracin como luces, colores, centelleos o figuras
geomtricas, que en ocasiones adquieren movimiento. En las alucinaciones visuales
complejas la visin adquiere caractersticas semejantes a la realidad, el paciente ve
objetos o seres reconocibles.
- Tctiles. Estn referidas a sensaciones cutneas. El paciente experimenta sensaciones de

que le tocan, agarran, estrangulan, pinchan o atraviesan, etc.
- Somticas. Afectan o estn referidas al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. El
paciente tiene sensaciones de estar petrificado, hueco, vaco, lleno de lquido.
- Olfatvo-gustativas. se trata de sabores u olores generalmente desagradables.
- Extracmpicas. son experiencias alucinatorias que estn referidas a un lugar fuera del
campo visual, del sujeto.
- Pseudoalucinaciones. a diferencia de las alucinaciones verdaderas no se las relaciona

con ninguna modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.). Suceden en la mente del
enfermo y son difciles de diferenciar de otros procesos de pensamiento como los delirios.
3. Pensamiento: proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un

objeto o situacin. Se reconoce a travs del lenguaje oral, escrito o mmico.
Curso:
3.1 Enlentecido: dificultad en su fluidez, las asociaciones son escasas y existe una franca
dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad de ideas, sin embargo, con
esfuerzo logra un pensamiento completo.
3.2 Acelerado: asociacin y facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin
anterior.
3.3 Fuga de Ideas: sucesin rpida de pensamientos fragmentarios o del habla en la cual el
contenido cambia abruptamente y el habla puede ser incoherente. Marque con X si hubo o no
fuga de ideas.
Contenido:
3.4 Ideas delusivas o delirantes: se trata de una idea falsa, extraa, fija en la mente de la
paciente y que por ms que se le explique que esto no es posible, para ella es una vivencia
real.
3.5 Paranoides: Existe una preocupacin por una o ms ideas delirantes (sobre todo de las
del complejo paranoide), alucinaciones auditivas (voces de terceras personas que comentan
los actos del paciente); no se presenta lenguaje desorganizado.
3.6 Megalomaniacas o Mesinicas: la persona cree que tiene una misin en la vida.
3.7 Msticas: la persona cree que Dios o algn santo se comunica con el/ella, que comparten
su vida.
4. Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda soportar la
separacin entre lo ideal y lo real de la existencia, as como responder de forma positiva a la
vida y a las frustraciones cotidianas.
4.1 Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictitivo que se acompaa de
relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o
quejumbroso de la voz, puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo.
4.2 Exaltado: estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar
puede llegar al pensamiento ideofugal y el aumento de la actividad motora.
4.3 Ideas de suicidio: los que tienen ideas suicidas estn, adems, deprimidos. Los
principales motivos por los que una persona se deprime son, en primer lugar, la prdida del
control sobre su situacin vital y sus emociones y, en segundo lugar, la prdida de toda visin
positiva del futuro (desesperacin).
5. Agitacin Psicomotora: excesiva actividad motora asociada a una sensacin de tensin
interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos,
manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
IV PARTE: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
57. IMPRESIN DIAGNSTICA
Una vez recogida y ordenada la exhaustiva informacin aportada por la anamnesis, las
pruebas somticas, sicolgicas y la exploracin psicopatolgica se debe analizar, interpretar,
para establecer un diagnstico inicial pero no concluyente, porque depende de la evolucin
posterior del/la paciente que podrn sufrir modificaciones para la elaboracin de un
diagnstico definitivo. Escriba en el espacio correspondiente, la impresin diagnstica
principal, secundarios y justifique ambos.
En base a la patologa que presente el/la paciente se har la notificacin obligatoria de la
enfermedad, remitiendo el diagnstico en la brevedad posible para tomas de medidas
preventivas. (Vase Tabla Complementaria: Tabla N 6)
58. PLAN DE TRABAJO
El Plan de Trabajo deber basarse en un diagnstico inicial o en caso de una

sintomatologa compleja que confirmarn por revisiones posteriores, se tendrn en cuenta
el/los diagnstico/s diferencial/es.
El Plan determinar el tratamiento que se le administrar al/la paciente, deber valorarse si

la respuesta teraputica es favorable o no o si precisan reorientar el tratamiento por la
aparicin de efectos secundarios o desfavorables.
Registre Firma, Aclaracin, Sello del Profesional Mdico que realiz la historia.
V PARTE: DATOS AL ALTA
59. DIAGNSTICOS AL EGRESO
Diagnstico Principal al Egreso: Se define como la afeccin diagnosticada al final del

proceso de atencin de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o
investigacin que tuvo el paciente. Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe
seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningn
diagnstico, debe seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal o problema ms
importante como afeccin principal7.
Otros Diagnsticos: Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante

el episodio de atencin y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan
afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben
registrar. (1)
Escriba en los renglones correspondientes con letra clara y legible el diagnstico principal al
Egreso del/la paciente. No utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS.
Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE-10).
60. TRATAMIENTO NEONATAL Aplica No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a recin nacido.
Establecido el diagnstico, marque con X las opciones Si o No, los elementos que figuran
tanto en tratamientos, cuidados respiratorios como ciruga.
Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente no es un/a recin nacido, en este
7
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de Enfermedades ( CIE-
10), Vol.2, Pg. 97
caso dejar en blanco los tems del bloque 60.
61. CONDICIN AL EGRESO
Marque con X la condicin del/la paciente al Egreso ya sea curado/a, mejorado/a,

estacionario/a, empeorado/a fallecido/a.
62. TIPO DE EGRESO
Marque con una (X) la opcin correspondiente de acuerdo al tipo de egreso del/la paciente
que puede darse por:
1. Alta Mdica: acto mdico que determina la finalizacin de la modalidad de la asistencia

que vena siendo prestado/a al/la paciente hasta el momento, por cura, mejora o situacin
estacionaria del caso.
2. Traslado a otro Establecimiento: referencia de un/a paciente internado/a a otro
establecimiento de Salud, al momento del Egreso.
3. Retiro voluntario: cuando el/la paciente suspende la internacin por propia voluntad.
Deber quedar registrado este hecho en la hoja de enfermera de la Historia Clnica con la
firma del/la paciente, de un/a persona autorizada o acompaante.
4. Fuga: cuando el/la paciente abandona inesperadamente la internacin hospitalaria.
5. Defuncin: si se produce el fallecimiento del/la paciente anote el Nmero del Certificado
de Defuncin expedido.
63. Est inscripto en el Registro Civil?
Marque con X si el/la paciente est o no inscripto en el Registro Civil. Si porta la autorizacin
de nacimiento motivar a que lo inscriban.
64. EPICRISIS
Cuando el/la paciente hospitalizado sale de alta es importante efectuar la epicrisis o resumen
de egreso. El mdico responsable preparar un resumen de los hallazgos y hechos
(investigaciones diagnsticas, evolucin, tratamientos) significativos registrados durante la
hospitalizacin como tambin los diagnsticos de egreso y las recomendaciones formuladas
para la futura atencin del/la paciente. De esta forma el nuevo profesional que atienda al/la
paciente tendr una visin objetiva y general del proceso patolgico.
65. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Y OBSTTRICOS
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS: Cualquier manipulacin fsica de la estructura del

cuerpo con fines diagnstico, preventivo o curativo que lo realiza un profesional para
restaurar, separar, reunir lo que se ha dividido o reparar los defectos de la naturaleza,
utilizando instrumentos que requieran administracin de anestesia local o general y se
realizan dentro o fuera de un quirfano o sala de procedimiento. Ejemplos: Apendicectoma,
Herniorrafia, Trasplante Renal, etc.
PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS: Se realiza con fines de extraer el producto de la

concepcin por una incisin en el tero para la extraccin completa del cuerpo de la madre
del producto de la gestacin o con utilizacin del instrumento. Ejemplos: Cesrea, Parto con
Forceps, Legrado, etc.
Escriba los procedimientos realizados durante la presente internacin.
66. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Estudio de diagnstico que permite detectar la presencia de enfermedad. El profesional

decidir qu estudio deber realizarse segn sntomas y antecedentes mdicos del/la
paciente.
Ejemplos: Rayos X, Tomografa, Resonancia Magntica, Centellografa, Espirometra,
Ecocardiografa, Biopsia endoscpica, etc.
67. PROCEDIMIENTOS MDICOS
Es el tratamiento que el profesional mdico administra al paciente cuya finalidad es la

curacin o el alivio de las enfermedades o sntomas. Ejemplos: Antibitico, Diurtico,
Transfusin de Sangre, Luminoterapia, Cobaltoterapia, etc.
68. FECHA DE EGRESO
Escriba el da, mes, ao, hora y minutos en que termin el perodo de internacin.
FIRMA, ACLARACIN, SELLO DEL MDICO AL ALTA
Registre Firma, Aclaracin y Sello del Profesional Mdico al alta del/la paciente
TABLAS COMPLEMENTARIAS
TABLA N 1: LISTADO DE ETNIAS
Familia Lingstica Guaran 12. Etnia Guan

1. Etnia Ach 13. Etnia Toba Maskoy
2. Etnia Av Guaran Familia Lingstica Mataco Mataguayo
3. Etnia Mby 14. Etnia Nivacl
4. Etnia P Tavyter 15. Etnia Mak
5. Etnia Guaran Occidental 16. Etnia Manjui
6. Etnia Guaran andeva Familia Lingstica Zamuco
Familia Lingstica Lengua Maskoy 17. Etnia Ayoreo
7. Etnia Enlhet Norte 18. Etnia Yvytoso
8. Etnia Enxet Sur 19. Etnia Tomrho
9. Etnia Sanapan Familia Lingstica Guaicuru
10. Etnia Toba 20. Etnia Toba-Qom
11. Etnia Angait
Fuente: Atlas de las Comunidad Indgenas en el Paraguay. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas
2002. DGEEC.
TABLA 2: Valoracin de la madurez del Recin Nacido Test de Haroldo Capurro

A. Fsicas
Incurvacin Incurvacin Incurvacin del
Chato liso, sin Incurvacin total
del pabelln del borde borde superior =
curvacin = 0 del pabelln = 24
auricular superior = 8 16
Gruesa,
Mas gruesa,
Gruesa fisurada y
Caracterstic Lisa y escasa de
Fina y lisa = 5 descamacin con
as de la piel gelatinosa = 0 descamacin =
abundante = 15 descamaci
10
n = 20
Ndulo Palpable < de Palpable entre 5- Palpable > de 10
No palpable = 0
mamario 5 mm = 5 10 mm = 10 mm = 15
Areola punteada,
Areola visible,
borde no
Formacin Apenas visible, Dimetro < lisa chata,
levantado,
del pezn sin areola = 0 7,5 mm = 5 dimetro > 7,5
dimetro > de 7,5
mm = 10
mm = 15
Marcas bien
Marcas mal Surcos en
definidas sobre Surcos en la
Pliegues Planta lisa, sin definidas ms de la
la parte anterior mitad anterior =
Plantares pliegues = 0 sobre la parte mitad de la
y surcos en 1/3 15
anterior = 5 planta = 20
anterior = 10
B. Neurolgicas
El codo alcanza Codo entre la
Maniobra El codo alcanza El codo no
la lnea axilar lnea media y
de la la lnea media = alcanza la lnea
anterior del lado la lnea axilar
bufanda 12 media = 18
opuesto = 0 anterior = 12
Deflexin total Control
Capaz de Lleva la cabeza
de la cabeza ceflico
Sostn mantener cabeza anterior al cuerpo
ngulos parcial, ngulo
ceflico en lnea con el ngulo menor
mayores de entre 180 -
cuerpo 180 = 8 180 = 12
270 = 0 270 = 4
TABLA 3: Esquema de puntuacin segn signos neuromusculares y fsicos para determinar

EG segn el mtodo de Ballard expandido. La suma total debe relacionarse con la EG segn
la tabla adjunta.
Madurez -1 0 1 2 3 4 5
neuromuscular
Postura
Ventana
cuadrada
(mueca)
Rebote de
brazos
ngulo
poplteo
Signo de la
Bufanda
Taln a Odo
Madurez
Fsica -1 0 1 2 3 4 5
Surcos
superficiales Mayor
Piel
Descamacin y descamacin,
Pegajosa Gelatinosa arrugada
Lisa rosada superficial y/o descamacin, surcos
Piel friable roja se sale
venas visibles erupcin reas profundos, no
transparente transparente en
pocas venas plidas, se observan
placas
venas vasos
escasas
reas
Lanugo No Escaso Abundante Fino Sin lanugo
lampias
Tamao: 40- Surcos

Superficie < 50 mm. Ligeras Surcos en 2/3 Surcos en toda
50 mm: -1 transversos
Plantar Sin surcos marcas rojas anterior la planta
<40 mm.: -2 en anterior
Arola y Arola
Pequea
pezn granulada, Pezn y arola
arola plana,
Botn Apenas definidos, borde completos,
Imperceptible no se palpa
mamario perceptible tejido elevado tejido tejido mamario
tejido
mamario de 1- mamario de de 5-10 mm.
mamario
2 mm. 3-4 mm.
Prpados Pabelln
Prpados Pabelln bien Pabelln bien
abiertos, blando con
fusionados: incurvado, formado Pabelln firme
Ojos y pabelln ligeras
sueltos (-1) pero blando, firme, se con cartlago
oidos plano incurvaciones,
firmemente se endereza endereza al grueso y duro
permanece se endereza
(-2) con facilidad instante
plegado con lentitud
Escroto Testculos en Testculos Testculos
Testculos
Genitales Escroto plano vaco, canal inguinal, descendiendo, pendulares,
abajo,
masculinos y liso arrugas escasas algunas arrugas
arrugas ++
finas arrugas arrugas profundas
Labios
Cltoris Cltoris Labios mayores Labios
Cltoris prominente, prominente mayores y grandes, mayores
Genitales
prominente, pequeos labios menores cubren cubren
femeninos
labios planos labios menores igualmente parcialmente completamente
menores creciendo prominentes a los a los menores
menores
Rango de Madurez
Puntaje -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Semanas 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
TABLA 4: Clasificacin del Estado Nutricional segn ndice de Masa Corporal.

Mujeres de 10 a 18 aos
Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad
Edad (aos) 2 2 2 2
Kg/m Kg/m Kg/m Kg/m
10 14.6 14.7-19.8 19.9-22.8 22.9
11 14.9 15.0-20.7 20.8-24.0 24.1
12 15.4 15.5-21.7 21.8-25.1 25.2
13 15.9 16.0-22.4 22.5-26.2 26.3
14 16.4 16.5-23.2 23.3-27.2 27.3
15 16.9 17.0-23.9 24.0-28.0 28.1
16 17.4 17.5-24.6 24.7-28.8 28.9
17 17.8 17.9-25.1 25.2-29.5 29.6
18 18.2 18.3-25.5 25.2-30.2 30.3
Varones de 10 a 18 aos
Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad
Edad (aos) 2 2 2 2
Kg/m Kg/m Kg/m Kg/m
10 14.6 14.7-19.3 19.4-22.0 22.1
11 15.0 15.1-20.1 20.2-23.1 23.2
12 15.4 15.5-20.9 21.0-24.1 24.2
13 16.0 16.1-21.7 21.8-25.0 25.1
14 16.5 16.6-22.5 22.6-25.9 26.0
15 17.2 17.3-23.3 23.4-26.7 26.8
16 17.7 17.6-24.1 24.2-27.4 27.5
17 18.3 18.4-24.8 24.9-28.1 28.2
18 18.9 19.0-25.1 25.6-28.9 29.0
Fuente: Libreta de Salud del Nio/a. Pg. 16-17. Direccin Gral. de Programas de Salud.
MSPyBS
TABLA 5: Escala de Glasgow

Respuesta Espontnea 4
Ocular A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta Orientado 5
Verbal Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
Respuesta Obedece rdenes 6
Motora Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Ninguna 1
TOTAL 3- 15
TABLA 6: Enfermedades de Notificacin Obligatoria8
Lista de Enfermedades de Notificacin Obligatoria

N Cdigo Enfermedad
1 (A00) Clera
2 (A95) Fiebre Amarilla
3 (A20) Peste
4 (A80) Poliomielitis
5 Parotiditis
6 Parlisis Aguda Flccida
7 (B05-B06) Enf. Febril Eruptiva
8 (A33) Ttanos Neonatal
9 (A98.5) Hantavirus (S.P.H.)
10 (B55) Leshmaniasis Visceral
11 (U04.9) SARS
12 (G00) Meningitis Bacteriana
13 (G00.0) Mening. HaemophiIus Inf. Tipo B
14 (A39) Meningitis Meningocccica
15 (A87) Meningitis Viral
16 (A17) Meningitis a T.B.C. < 5a.
17 (A23) Brucelosis
18 (A22) Carbunco Humano
19 (A90) Dengue Clsico
20 (A91) Fiebre Hemorrgica Dengue (FHD)
21 (A36) Difteria
22 (A03 y A05) Enf. Transmit. por Alimentos (ETA)
23 (B65) Esquistosomiasis
24 (A01) Fiebre Tifoidea
25 (T60) Intoxicacin por Pesticidas
26 (A35) Ttanos Otras Edades
27 (A82) Rabia Humana
28 (A37) Tos Convulsa
29 Muerte Materna
30 Rabia Canina
31 S.R.I.
32 S.R.E.
8
Direccin General de Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
HC001 N..52
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD DIRECCIN DE BIOESTADSTICA
HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
1. Servicio: 1. Clnica Mdica 2. Ciruga 3. Gneco-Obstetricia 4. Pediatra 5. Otros:_______________________________
2. Establecimiento de Salud:_____________________________________ 3. Regin Sanitaria:________________________________
4. Distrito:__________________________________ 5. Fecha de Ingreso: Da Mes Ao Hora y Min.

M M M M
I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

6. Documento de Identificacin: 1. C. Identidad 2. Pasaporte N 3. No Porta 4. No tiene 5. No se conoce
7. Apellido(s) y Nombre(s):_________________________________________________________________________________
8. Fecha de Nacimiento 9. Edad al Ingreso: 1. Horas (00-23) M M
2. Das (01-29) M M
(Menor de un da) (Menor de un mes)

Da M M
Mes M M
Ao Hora
3. Meses (01-11) M M
4. Aos
10. Sexo: 1. Masculino 2. Femenino 3. Indeterminado (Menor de un ao) (1 o ms aos)
11. Lugar de Nacimiento: 1. Pas___________________ 2. Departamento:___________________3. Distrito:__________________________
12. Nacionalidad___________________________13. Etnia: 1. No Aplica 2. Aplica, especificar______________________________

14. Estado Civil: 1. Soltero/a 2. Casado/a 3. Viudo/a 4. Unido/a 5. Separado/a 6. Divorciado/a 7. No Aplica 8. Se desconoce
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente: 1. Departamento_______________________ 2.Distrito:__________________________

3. Barrio/Compaa/Asentamiento_________________________________________________________4. rea: 1. Urbana 2. Rural
5. Direccin_____________________________________________________5.1 N Casa________6. N de Telfono___________________
7. Correo Electrnico:______________________________8. Residencia Ocasional_______________________________________________
9. Referencia_______________________________________________________________________________________10. No se sabe
11. CROQUIS
16. Nivel Educativo: C I Ao Cursado 17. Seguro Medico: 18. Situacin Laboral:
1 Ninguno 1. No Aplica 2. No trabaja
2. Educacin Inicial (________) 1. IPS
3. Primaria (________) 2. Sanidad Policial 3. Trabaja, especificar ocupacin
4. Secundaria (________) 3. Sanidad Militar ___________________________________
5. Esc. Bsica (________) 4. Institucin Privada________________
6. Esc. Media (________) 5. Ninguno 4. Profesin___________________________
7. Universitario (________) 6. Otro__________________________
8. Sup. No Universitario (________)
7. No se sabe
9. No Aplica 10. Ignorado
19. Persona Responsable del/la Paciente (Anote los datos de la persona responsable, si el/la paciente no pueda aportarlos ya sea por prdida de
conciencia, accidentado/a grave o menor de edad, etc.)
1. Apellido(s) y Nombre(s):______________________________________________________________________________________
2. Vnculo con el/la paciente: 1 Madre 2. Padre 3. Hijo/a 4. Hermano/a 5. Pariente 6. Otro, esp_______________________
20. Traslado: 21. Referencia:

1.Va: 2. Distancia 4. Condicin: Si No 5. Acompaamiento: 1. Mismo Hospital (servicio/unidad)
1. Area 1. Incubadora 1. Mdico ____________________________________
2. Terrestre: Km 2. Venoclisis 2. Lic. Enf./Obst. 2. Otro Establecimiento
2.1 Ambulancia 3. Duracin 3. Monitorizado 3. Aux. Enf. Cul?____________________________
2.2 Particular 4. Oxigeno 4. Familiar
3. Reingreso
3. Fluvial 5. Intubado 5. Otros______________
Horas y Min. 6. Collarete 4. Contra-referido de otro Establecimiento
Cul?____________________________
6. Complicaciones (durante el traslado): 1. No 2. Si, esp._________________ 5. Por Facultativo
22. Ingreso por: 1. Urgencias 2. Consultorio Externo 6. No precisado 7. Otros
II PARTE: ANAMNESIS
Los Datos son Referidos por:________________________________________________________ y __ merecen fe
23. Motivo de Ingreso:________________________________________________________________________________
24. Motivo de Consulta:_______________________________________________________________________________
25. Antec. de la Enfermedad Actual (AEA) y Antec. Remotos de la Enfermedad Actual (AREA)______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
HC001 N..53
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. HBITOS
1. Alimentarios___________________________2. Defecatorios __________________3. Urinarios____________________
4. Sueo________________ 5. Actividad Fsica/Recreativa: 1. Si 2. No 5.1 Tiempo (min)_____5.2 Frecuencia Semanal:_____
27. CAUSA EXTERNA DE TRAUMATISMO Aplica No Aplica

27.1 PRODUCIDO POR: 27.2 SITIO DE OCURRENCIA
1. Accidente de Trnsito 2. Agresin 3. Lesin Autoinfligida 4. Quemadura 1. Hogar
Vehculo:1.1. Particular 1.2. Pblico 1.1. Fsica 1. Arma Blanca 1. Agua Caliente2. Aceite 2. Escuela
Tipo: 1. mnibus 2. Auto 3. Moto 2. Arma Blanca 2. Arma de Fuego 3. Fuego 4. Qumicos 3. Trabajo
4. Bicicleta 5. Otros_____________________ 3. Arma de Fuego 3. Otro__________________ 5. Electricidad 6. Petardo 4. Lugar de Recreo
Uso de Elementos de Seguridad: 4. Otro 7. Otros_________________________ 5. Va Pblica
1. Cinturn 2. Casco 3. Airbag ______________________ 6. Otro_____________________
4. Otros______________________________________
5. Otros Accidentes_______________________________________________________________________________________________________ 6. Se ignora
28. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (Marque con X, puede ser ms de una opcin)
1. Ambiental. 2. Txico y/o 3.Biolgico- 4. Laboral: 5. Conductual o Social:
a) Ruido b) Polvo o Aerosoles dependencia: Gentico: a) Ruido b) Polvo a) Sedentarismo
c) Agua contaminada a) Droga a) HTA c) Temperatura extrema b) Maltrato c) Violencia Intrafamiliar
d) Agroqumicos b) Alcohol b) Diabetes Mellitus d) Sustancias Qumicas d) Adopcin e) Judiciales
e) Radiacin c) Tabaco c) Infecciosos e) Radiacin f) Nio/a Situacin de Calle
f) Otros_______________ d) Otros d) Otros f) Fluidos g) Madre y/o Padre Adolescente
___________ ________________ g) Otros___________ h) Otros______________________
6. No se establece
29. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS

29.1 VIVIENDA 29.2 SERVICIOS SANITARIOS
1. PARED 2. TECHO 3. PISO 1. AGUA 2. ELIMINACIN DE BASURA 3. EL BAO SE
1. Ladrillo 1. Teja 2. Paja 1. Tierra 2. Ladrillo 1. ESSAP/SENASA 1. Quema DESAGA EN
2. Madera 3. Fibrocemento o Eternit 3. Baldosa Comn 2. Pozo sin bomba 2. La recoge camin o 1. Hoyo o Pozo
3. Estaqueo 4. Chapas de Zinc 4. Cemento (lecherada) 3. Pozo con bomba carrito de basura 2. Pozo ciego
4. Adobe 5. Tablilla de madera 5. Mosaico, cermica, 4. Red Privada 3. Tira en el hoyo 3. Red Pblica
5. Bloque de Cemento 6. Hormign armado, granito, mrmol 5. Tajamar, 4. Tira en el patio, baldo, (cloaca)
6. Tronco de Palma loza o bovedilla 6. Tabln de Madera naciente, ro o arroyo zanja o calle 4. La superficie
7. Cartn, hule, madera 7. Tronco de Palma 7. Parquet 6. Aljibe 5. Tira en la chacra de la tierra,
de embalaje 8. Cartn, hule, madera 8. Alfombra 7. Otro 6. Tira en arroyo, ro arroyo, ro, etc
8. No tiene Pared de embalaje 9. Otro o laguna
9. Otro 9. Otro 7. Otro
4. DEPENDENCIAS: 1. Sala 2. Comedor 3. Cocina 4. Bao 29.3 SERVICIOS BSICOS
5. Dormitorios N M M 6. Hacinamiento: 1. Si 2. No 1. Luz Elctrica 2. Telf. Lnea Baja 3. Telf. Celular

4. Heladera 5. TV 6. Otros
5. N de Personas en el Hogar M M 7. Comparte cama:1. Si 2. No
HC001 N..54
30. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

1.Cardiovasculares 2. Respiratorios 3. Digestivos 4. Genitourinarios 5.Osteoartromuscular 6.Hemolinfopoytico 7 7. Endocrinos
Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s
8.Neurosiquitricos 9. Psicolgicos 10. Odontolgicos 11. Audiovisuales 12. Metablicos 13. Alrgicos 14. Infecciosos
Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s Si No n/s
15. Neoplsicos 16.Malformaciones 17. Traumatismos 18. Internaciones Si No n/s Fecha___/___/___
Si No n/s Congnitas y/o Quemaduras
Dx____________________________________________________________________
Si No n/s Si No n/s
19. Cirugas Si No n/s Fecha___/____/____ 20. Transfusiones Si No n/s Fecha___/____/____ 21. Otros
Dx___________________________________________________ Dx______________________________________________________ Si No n/s
_
Detalles:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
31. ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad al
Parentesco N Enfermedad Vivo Muerto Causa de Muerte
fallecer
Padre
Madre
Hermanos
Hijos
32. FAMILIGRAMA
(Diagrama con Padres, Hermanos y Abuelos)
33. ESQUEMA DE VACUNACIN Porta: 1. Tarjeta de Vacunacin 1. Si 2. No 2. Libreta de Salud del Nio/a 1. Si 2. No
Vacunas Desde el nacimiento hasta los 10 aos A partir de los 10 aos segn antecedentes previos
Vacunas Dosis Edad de Vacunacin Fecha Vacunas Indicaciones Dosis Fecha
BCG nica Recin Nacido En vacunados con A los 10 aos Refuerzo
OPV Penta/DPT Refuerzo
Cada 10 aos
Pentavalente Primera 1ra. Dosis
2 meses Al contacto
Dosis En no vacunados o
Rotavirus Td 1 mes de la 1ra. dosis 2da. Dosis
con esquema
OPV incompleto 1 ao de la 2da. dosis 3ra. Dosis
Pentavalente Segunda iniciar o completar 4ta. Dosis
4 meses 1 ao de la 3ra. dosis
Dosis 5 dosis
Rotavirus 1 ao de la 4ta. dosis 5ta. Dosis
OPV Tercera SR En no vacunados o que slo tienen 1 dosis SPR Una dosis
6 meses
Pentavalente Dosis AA En no vacunados o viajeros internacionales Una dosis
SPR Dosis de Vacunas para grupos de pacientes de riesgo y situaciones especiales
12 meses (1 ao)
AA Esquema Trabajadores de salud: pacientes 1ra. Dosis
OPV 18 meses (o un ao En no vacunados renales, inmunodeprimidos y
Primer HB 2da. Dosis
despus de la 3 dosis) con penta pacientes con indicacin especfica
DPT Refuerzo 3ra. Dosis
OPV Segundo Anti Trabajadores de salud: adultos mayores; enfermos crnicos;
inmunodeprimidos; embarazadas y grupos de riesgo especficos 1 por ao
DPT Refuerzo 4 aos Influenza
SPR Refuerzo Otras
Primera 6 a 17 meses
Segn indicacin de mdico tratante conforme a criterios
Segunda 6 a 17 meses
Anti Influeza de riesgo definidos
Refuerzo 18 a 23 meses
Refuerzo 24 a 35 meses
34. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS Aplica No Aplica
Estado de Tanner _____Menarca______ Ritmo____ G___P___C___A___ FUM___/___/___ FUC___/___/___FUP__/___/___FUA___/___/___

Menopausia __________ Terapia Anticonceptiva: Si No Qu Mtodo?_______________ Inicio Vida Sexual Activa_____ N de Parejas _____
Ciruga Pelviana __________________________________________________________________________________________________
PAP a) Fecha___/___/___ Resultado_______________ Colposcopia__________________________ Biopsia__________________________
Mamografa o Ecografa Mamaria_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE KALTENBACH
0 7 14 21 28 7 14 21 28 7 14 21 28 7 14 21 28
Cantidad
HC001 N..55
35. DATOS DEL PADRE Aplica No Aplica
1. Apellido (s) y Nombre (s):______________________________________________________________________________

3. Edad: M M 4. Estado Civil: 1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Unido 5. Separado 6. Divorciado 7. No se sabe
5. Escolaridad:________________________6. Ocupacin:______________________7. Asume el sustento de la familia:1. Si 2. No
8. Otro, especificar_________________________________
36. DATOS DE LA MADRE Aplica No Aplica
1. Apellido (s) y Nombre (s):______________________________________________________________________________

3. Edad: M M 4. Estado Civil: 1. Soltera 2. Casada 3. Viuda 4. Unida 5. Separada 6. Divorciada 7. No se sabe
5. Escolaridad:________________________6. Ocupacin:______________________7. Asume el sustento de la familia:1. Si 2. No
8. Otro, especificar_________________________________
37. ANTECEDENTES PERINATALES Aplica No Aplica

37.1. ANTECEDENTES MATERNOS
1. FUM____/____/____ 3. N de Controles Prenatales 6. Test de Coombs Indirecto
Resultado Fecha
M M
2. NMERO DE:
4. 1era. Consulta Prenatal
_________________ ___/___/__
Gestacin Partos Abortos
M M
7. Recibi Inmunoglobulina Anti D(Rh)

5. Grupo Sanguneo y RH_________
M M M M M M
1. Si 2. No Fecha ___/___/___
8. PATOLOGAS: 8.1. Pre-existentes: 1. Hipertensin Crnica 2. Diabetes Mellitus 3. Cardiopatas 4. Nefropatas
5. Epilepsia 6. Psiquitricas 7. Inmunolgicas 8. Otros, especificar___________________
8.2. Durante el Embarazo: 1. Pre eclampsia 2. Eclampsia 3. Infeccin Urinaria 4. Hemorragia
Cundo?_________ 5. Diabetes Gestacional 6. Otros, especificar_____________________________
9. INGESTA DE MEDICAMENTOS Y/O TXICOS______________________________________________________________
10. CORTICOIDES ANTENATALES: 1. Completo 2. Incompleto M M (Semana Inicio) 3. Ninguna 4. n/c
11. VACUNAS DE LA MADRE
Otros
Fecha Td SR AA HB Anti Influenza
1ra. Dosis
2da. Dosis
3ra. Dosis
1er. Ref.
2do. Ref.
12.INFECCIONES Laboratorio
Fecha Resultado Tratamiento Fecha
PERINATALES Si No
1. Sifilis
2. VIH
3. Toxoplasmosis
4.Citomegalovirus
5. Hepatitis B
6. Chagas
7. Rubeola
8. Dengue
9. Tuberculosis
10. Otros, especificar
___________________
13. PARTO:
1.Lugar de 3. Tipo de Parto: 4. Asistido por: 5. Anestesia: 6. Ruptura de 7. Caractersticas del 8. Condicin:
Nacimiento: 1. Vaginal 1. Mdico/a 1. Si 2. No Membranas: Lquido: 1. Estable
1. Institucional 1.1 Instrumental 2. Obstetra Tipo: 1. Espontnea 1. Claro 2. Crtica
2. Domiciliario _____________ 3. Enfermero/a 1. Peridural 2. Artificial 2. Teido 3. Fallecida
3. Otro__________ 2. Cesrea 2. Raqudea 2.1 Sanguinolento 9. Conoci a
4. Auxiliar Fecha__/__/__
2. Tipo de Nacimiento: Motivo ________ 3. General 2.2 Meconial su Hijo/a:
5. Otro______ Hora________ 2.3 Purulento
1. nico 2. Mltiple 1. No
______________ 2. Si
10. La madre se encuentra en: 1. Mismo Hospital 2. Otro Hospital 3. Domicilio 4. Otros_____________________
37.2. DATOS DEL RN 1. Tiene pulsera de identificacin 1. Si 2. No
2. Peso al nacer 3. Talla M M 4. Permetro Ceflico M M 5. Apgar: 1____ 5____

6. Edad Gestacional M M 6.1 Test de Capurro 6.2 Test de Ballard 6.3 Por FUM 6.4 Ecografa 1er. trimestre
7. Salud Fetal comprometida: 7.1 Si 7.2 No
8. Primera Valoracin: 1. Cianosis 2. SDR 3. Palidez 4. Diuresis (1ra. 6 hs.) 5. Eliminacin de Meconio 6. Tono Muscular
38. TAMIZAJE NEONATAL Aplica No Aplica

1. TSH: 1. Si 1.1 Normal 1.2. Anormal 2. Fenilalanina: 1. Si 1.1 Normal 1.2. Anormal 3. TIR: 1. Si 1.1 Normal 1.2. Anormal
2. No 3. Sin datos 2. No 3. Sin datos 2. No 3. Sin datos
4. Auditivo: 1. Si 1.1 Normal 1.2. Anormal 5. Visual: 1. Si 1.1 Normal 1.2. Anormal
2. No 3. Sin datos 2. No 3. Sin datos
39. PROMOCIN DE LA SALUD

1. Lavado de manos alcohol/gel: 1. Si 2. No 2. Lactancia Materna Exclusiva: 1. Si 2. No 3. Dormir boca arriba: 1. Si 2. No
4. Prevencin contagio respivirus: 1. Si 2. No 5. Derechos/ protect. social: 1. Si 2. No 6. Entrega de libreta del nio: 1. Si 2. No
HC001 N..56
1. Prematurez
40. PATOLOGAS DEL/LA RN 2. Bajo Peso 3. Asfixia al nacer 4. SDR asoc. meconio
Si No Si No Si No Si No
5.Membrana hialina 6. Hipert. pulmonar 7. Apneas 8. Neumotrax 9. Ductus art. tratado 10. ECN confirmada 11.Hiperbilirrubinemia
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
12. Malformaciones 13. Convulsiones 14.Hem.Intracraneana 15.Leucomalacia 16. Alt. Metablicas 17. Sfilis 18. HIV perinatal
19. Sepsis 20. Meningitis 21. Osteoartritis 22. Neumona 23.Infeccin Urinaria 24. Retinopata 25. Otros
Detalles:___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
41. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Aplica No Aplica
1. Lactancia: 1. Materna Exclusiva (tiempo)_______ 2. Mixta3. Artificial Edad de Inicio _____ 2. Ablactacin__________
3. Alimentacin actual______________________________________________________________________________
42. DESARROLLO MADURATIVO Aplica No Aplica
1. Sonrisa Social_________2. Fija y sigue con la mirada_________ 3. Reaccin al Sonido________ 4. Sostn Ceflico____________
5. Emite Sonidos_________ 6. Sentado con apoyo_____________7. Sentado s/apoyo__________8. Gatea__________________
9. Parado c/apoyo_______________ 10. Camina c/s apoyo___________ 11. Garabatea____________ 12. Palabras___________
13. Frases_________ 14. Control de Esfnteres_______ 15. Dificultad de Aprendizaje_______ 16. Trastornos de conducta_________
43. ASPECTO GENERAL (ECTOSCOPIA)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
III PARTE: EXAMEN FSICO

44. SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMTRICOS
PA Miembros Superiores Permetro IMC = Peso Circunferencia
Pulsos FR FC T Axilar Peso Talla (Talla)2 Abdominal
Mx. Min. Ceflico
Kg cm. cm.
Der.
Izq. Percent. DE Percent. DE Percent. DE

Percent.
45. Estado Nutricional:1. No tiene Desnutricin 2. Riesgo de Desnutricin 3. Desnutricin Moderada 4. Desnutricin Grave
5. Sobrepeso 6. Obesidad
Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin (I.P.P.A)

46. CABEZA
Crneo: forma, fontanela, tamao,
etc.
Ojos: prpados, globo ocular,
motilidad, conjuntivas, esclerticas,
crnea, iris, pupila, reflejo fotomotor,
fondo de ojo, etc.
Odos: pabelln auricular,
otoscopa: conducto auditivo
externo; membrana timpnica, etc.
Nariz: fosas nasales, tabiques,
cornetes, senos paranasales, etc.
Amgdalas y Faringe
Cavidad bucal: labios, lengua,
paladar duro, paladar blando, piso
bucal, piezas dentarias, etc.
CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz)
47. CUELLO: Aspecto, simetra,

relieves musculares, ganglios,
pulso carotideo, ingurgitacin
yugular, etc.
Tiroides: forma, tamao, lbulos,
etc.
48. TRAX
Conformacin sea: normal, en
quilla, pectus excavatum, relieves
musculares, etc.
Mamas: cuadrantes
Axilas
HC001 N..57
48.1 AP. RESPIRATORIO

Frecuencia respiratoria, tiraje,
retracciones, tipo de respiracin,
quejido, estridor etc.
49. AP. CARDIOVASCULAR

rea Perifrica: Pulso: en cuatro
miembros, frecuencia; regularidad;
amplitud; igualdad; isocrona;
sincrona; llenado capilar; vrices,
etc.
rea Central: ictus cordis: ubicacin,
extensin, intensidad, frmito, ritmo,
ruidos cardiacos, soplos, galope,
etc.
50. ABDOMEN Y PELVIS

Aspecto, simetra, lesiones de la
piel, cicatrices, circulacin
colateral, ombligo, etc.
Orificios herniarios, visceromegalias,
ascitis, ruidos hidroareos, etc.
Tacto Rectal: pliegues anales, tono
del esfnter, fisuras, ampolla rectal,
parametrios, fondo de saco, etc.
51. AP. GNITO URINARIO

1. Puo percusin, puntos ureterales,
2. Genitales Femeninos
Perin, vulva
Especuloscopa: paredes, cervix,
Tacto vaginal: introito; paredes;
temperatura; crvix, consistencia
tero: altura, tono, dinmica, Bolsa
de las Aguas, Latidos Fetales
Palpacin Bimanual: crvix, tero,
anexos, Frankel, Fondo de Saco
Secresiones: caractersticas
3. Genitales Masculinos: pene,
prepucio, glande, meato uretral,
bolsas escrotales, testculos, cordn
espermtico, prstata, etc.
52. PIEL Y FANERAS

Turgencia, elasticidad, edema, etc.
Faneras: color, trofismo, etc.
53. SISTEMA
HEMOLINFOPOYTICO
Ganglios, hgado, bazo, etc.
54. APARATO
OSTEOARTROMUSCULAR
Columna vertebral: cifosis,
lordosis, escoliosis, puntos dolorosos,
apfisis espinosa, etc.
Articulacin: simetra,
funcionalidad, etc.
Miembros: simetra, motilidad
activa y pasiva, trofismo, fuerza,
tono, signos, etc.
55.SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Estado de conciencia, Escala de
Glasgow, palabra y lenguaje,
motilidad (activa, pasiva, tono,
fuerza muscular), trofismo, marcha,
taxia, reflejos, pares craneales,
sensibilidad, movimientos
involuntarios, etc.
Signos menngeos: Kernig,
Brudzinski
56. SEMIOLOGA
PSIQUITRICA
Orientacin; Percepcin:
alucinaciones; Pensamiento:
enlentecido, acelerado, fuga de
ideas, ideas delusivas o delirantes,
paranoides, etc.; Humor: tristeza,
exaltado, ideas de suicidio; etc.
HC001 N..58
IV PARTE: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

57. IMPRESIN DIAGNSTICA
Principal:________________________________________________________________________________________
Secundarios _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Justificacin_________________________________________________________________________ _________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
57.1 NOTIFICACIN OBLIGATORIA: 1. Si 2. No
58. Plan de Trabajo
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
FIRMA, ACLARACIN Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE REALIZ LA HISTORIA
V PARTE: DATOS AL ALTA

59. DIAGNSTICOS AL EGRESO
Diagnstico Principal al Egreso_____________________________________________________ Cdigos CIE-10

______________________________________________________________________________
Otros Diagnsticos
a)_________________________________________________________________________________________
b)_________________________________________________________________________________________
c)_________________________________________________________________________________________
d)_________________________________________________________________________________________
e)_________________________________________________________________________________________
60. TRATAMIENTO NEONATAL Aplica No Aplica

1. TRATAMIENTOS Edad 1ra. Dosis 2. CUIDADOS RESPIRATORIOS 3. CIRUGIA
Si No Horas Minut. Si No Duracin Si No
1. Surfactante ____:____ 1. CPAP pre venil 1. Neurolgicos
2. Indomet. Profil 2. Ventilado ET _____ das ____ horas 2. Cardiovasculares
3. Indo/ibup.trat. 3. Respiratorios
3. CPAP _____ das
4. Luminoterapia 4. Abdominales
4. Oxgeno _____ das>28 d. 5. Genitourinarias
5. Antibiticos
_____das 5. Transfusiones _____ ml.vol. tot. 6. Osteoartromuscular
Esquema_________________________ 6. Exanguineotransfusin 7. Otros
6. Amino/cafena _____das 7. Otros, esp.__________________________
7. Alimentacin parenteral _____das
Detalle _______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
61. CONDICIN AL EGRESO 62. TIPO DE EGRESO 63. Est inscripto

1. Curado/a 2. Mejorado/a 1. Alta Mdica 2. Traslado a otro Establecimiento en el Registro Civil?
3. Estacionario/a 4. Empeorado/a 3. Retiro Voluntario 4. Fuga
5. Fallecido/a 5. Defuncin N del Certificado de Defuncin___________ 1. Si 2. No
HC001 N..59
64. EPICRISIS
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
65. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS 66. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS 67. PROCEDIMIENTOS MDICOS

Y OBSTTRICOS
1________________________________ 1____________________________________ 1___________________________________
2________________________________ 2____________________________________ 2___________________________________
3_______________________________ 3____________________________________ 3___________________________________
68. Fecha de Egreso: Da Mes Ao Hora y Min.

M M M M
___________________________________________________________
FIRMA, ACLARACIN Y SELLO DEL MDICO AL ALTA
GLOSARIO
REA URBANA: definida conforme a las leyes administrativas, todas las localidades o
parajes que se presentan en forma amanzanada, sin tener ninguna consideracin especial.
Son tales, todas las cabeceras de distritos especiales.
REA RURAL: reas que no se encuentran amanzanadas sin tomar en cuenta la cantidad de
habitantes. Sin lmite inferior de habitantes.
REFERENCIA: acto formal de envo de un paciente atendido en un determinado

establecimiento de salud para otro de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser
hecha despus de constatarse la insuficiencia de la capacidad resolutiva, segn normas y
mecanismos preestablecidos.
CONTRA-REFERENCIA: acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen

(que lo ha referido) tras resolucin de la causa responsable por la referencia, y siempre
acompaado de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el establecimiento
de origen.
FAMILIGRAMA: instrumento que permite valorar la dinmica, la composicin, estructura, el

tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual est cursando
la familia en un momento determinado.
OCUPACIN: tarea o funcin que desempea en el puesto de trabajo y que puede estar
relacionado o no con la profesin.
PROFESIN: actividad especializada del trabajo, realizada por un profesional que requiere
estudios universitarios.
BIBLIOGRAFA
Simini F, Franco S, Pasqualini D, Lammers C. Sistema informtico del adolescente con

historia de salud sexual y reproductiva.. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa
y Desarrollo Humano; 2000
Fescina RH, Butrn B., De Mucio B., Martnez G, Daz Rosello JL, Camacho V, Simini F,
Mainero L. Sistema Informtico Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Montevideo: Centro
Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano; 2007
El Departamento de Registros Mdicos: Gua para su organizacin. Serie PALTEX para

Tcnicos Medios y Auxiliares N 19. OPS/OMS
Llanio, R. Propedeutica Clnica y Fisiopatologa. Ciudad de la Habana. Edit. Pueblo y

Educacin. t1 y t2, 1985. Pgs. 1 al 20.
Humberto Rotondo. Semiologa Psiquitrica: Manual de Psiquiatra. 2da. Edicin. Captulo 5.

sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/.../cap-5.htm
Rogelio Baza O'Connor, Vctor Garca Navarro, Javier Medrano Palafox. Alberto iguez
Aceves y Sergio Javier Villaseor Bayardo. Revista Universidad de Guadalajara. Mitos y
realidades de la psiquiatra.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin

Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud ( CIE-10),
Vol.2, Pg. 97
Manual del Censista 2002. DGGEC. Pg 23 al 29.

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1 Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

REPBLICA DEL PARAGUAY

DRA. ESPERANZA MARTNEZ

DR. EDGAR D. GIMNEZ CABALLERO

DRA. MARA GRACIELA G. DE CCERES

DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD- DIGIES

Dra. Graciela Gamarra de Cceres

Direccin de Direccin General de Direccin de Salud

Instituto de Previsin Hospital Central FF.AA Hospital de Polica

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -UNA

SOCIEDAD PARAGUAYA DE:

ASISTENTE TCNICO SUPERVISORA DE CAMPO SSIEV

APOYO FINANCIERO CIRD/USAID

Dra. Mara Graciela G. de Cceres

Lic. Lucia Bogado Riveros

Asesora Tcnica - Jurdica

Abog. Filomena Rivas Arias

El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS) presenta este INSTRUCTIVO

La Direccin General de Informacin Estratgica en Salud (DIGIES), a travs de la Direccin

Este documento es el resultado de numerosas reuniones de trabajo realizadas para el anlisis

Este instructivo est dirigido al profesional actuante involucrado en el rea de atencin de

DRA. ESPERANZA MARTINEZ

La Historia Clnica es parte del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud

La Historia Clnica es el conjunto de documentos mdicos constituidos por formularios

La Historia Clnica tiene los siguientes propsitos:

Su uso a travs de formularios estandarizados, contribuye a que se sigan las normas de

Para la elaboracin de los contenidos de la Historia Clnica se han considerado distintos

El proyecto de reformulacin del Subsistema de Informacin de los Servicios de Salud

En Octubre del 2008, se realizaron cuatro Jornadas de Capacitacin en los departamentos

En Noviembre Diciembre del 2008, la Direccin de Bioestadstica present en una reunin

durante el desarrollo del Taller, generaron la conformacin de grupos de trabajo ms

En el periodo Abril a Octubre del 2009, se realizaron 20 reuniones de trabajo conjuntamente

En Noviembre Diciembre del 2009, luego de un anlisis comparativo de las variables

Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica:

La Historia Clnica est dividida en cinco partes:

II. La segunda parte (preguntas 23 al 43), corresponde Anamnesis.

III. La tercera parte (preguntas 44 al 56), corresponde al Examen Fsico.

IV. La cuarta parte (preguntas 57 al 58), se refiere a Diagnstico y Tratamiento.

V. La quinta parte (preguntas 59 al 68), se refiere a Datos al Alta.

Responsables del llenado de la Historia Clnica:

Personal de Enfermera (pregunta 33 y 44): copiar de la Tarjeta de Vacunacin o Libreta

APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA

El Nmero de Cdula de Identidad del/la paciente al momento de la internacin se utilizar

a- Menores de edad: que no porten o an no cuenten con Documento de Identidad en el

Cuando el/la paciente al cual se le adjudic un nmero provisorio de Expediente Clnico

La ocurrencia de consultas sucesivas o internacin de un paciente determinado sin portar los

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Anote el nombre del Establecimiento de Salud donde ingresa el/la paciente.

Escriba el nombre del Distrito correspondiente a la Regin Sanitaria donde se encuentra

I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

La primera parte contiene datos de la identidad del/la paciente: Nmero de Documento de

Escriba la edad en nmeros, en uno de los casilleros al momento de la internacin.

Marque con X el sexo del/la paciente. 1. Masculino 2. Femenino

11. Lugar de Nacimiento

Anote el lugar donde naci el/la paciente.

Anote la nacionalidad del/la paciente. Ejemplo: Paraguaya, Argentina, Uruguaya, Boliviana,

1. Marque con X el casillero No Aplica, si el/la paciente no es indgena

14. Estado Civil

15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente

Escriba el nombre del Departamento, Distrito, Barrio, Compaa o Asentamiento.

16. Nivel Educativo

5. Escolar Bsica: formacin de preescolar al noveno grado (Reforma Educativa

17. Seguro Mdico