Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
ol. 14, 2006, 30-39 Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Parmetros clnicos: validez biolgica
y utilidad clnica
ANDREA MOMBELLI
El diagnstico periodontal y su seguimiento de-
penden en gran parte de los parmetros clnicos. El
diagnstico clnico afecta directamente la toma de de-
cisiones para iniciar la terapia, para seleccionar los
mtodos y para definir el rea topogrfica de aplica-
cin. Asimismo, los odontlogos evalan el desenlace
clnico del tratamiento e intentan pronsticos a largo
tiempo basados en los parmetros clnicos obtenidos.
Este trabajo se centrar especficamente en la vali-
dez biolgica y en la utilidad de los parmetros clni-
cos evaluados con el sondaje periodontal.
Validez biolgica
La formacin de las bolsas periodontales y la pr-
dida de insercin son patognomnicos de la enfer-
medad periodontal. La reduccin de la profundidad
de la bolsa periodontal y la ganancia de insercin son,
por consiguiente, obvios objetivos clnicos de la tera-
pia periodontal, y el sondaje de la profundidad de la
bolsa aparece como el mtodo evidente para diag-
nosticar la enfermedad y evaluar la terapia. Los prin-
cipales parmetros evaluados mediante el sondaje pe-
riodontal son: la profundidad de la bolsa (la distancia
entre el margen gingival y el fondo del surco o de la
bolsa), la recesin gingival (la distancia existente en-
tre la unin amelocementaria y el margen gingival) y
el nivel de insercin clnica (la distancia entre la unin
amelocementaria y el fondo del surco o de la bolsa).
La realizacin de las tres mediciones profundidad de
la bolsa, retraccin gingival y nivel de insercin al
mismo tiempo es redundante, ya que con cualquier
par de estos parmetros, el tercero queda tambin es-
tablecido (fig. 1). El sondaje periodontal tambin
brinda informacin sobre el sangrado durante el son-
daje y el supurado de la bolsa periodontal. Adems,
el sondaje periodontal se utiliza habitualmente para
determinar la aspereza de la superficie dentaria y para
detectar el sarro subgingival. Estos dos aspectos no se
expresan de forma numrica. El sondaje periodontal
es especfico del sitio; pueden generarse secundaria-
mente parmetros para todo el paciente, utilizando la
30
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
informacin procedente de diversas zonas (p. ej., pro-
fundidad de bolsa y nivel de insercin medios, el por-
centaje de bolsas periodontales profundas o de sitios
que sangran durante el sondaje).
Qu mediciones se realizan?
Encontrar el fondo de la bolsa mediante la intro-
duccin de un instrumento romo entre la enca y el
diente hasta encontrar resistencia parece ser un pro-
cedimiento sencillo. No obstante, varios factores tc-
nicos y biolgicos determinan cmo avanza el extremo
de la sonda y dnde, finalmente, encuentra resisten-
cia. En la prctica, este procedimiento es sorpren-
dentemente complicado, y la informacin que genera
necesita cierta interpretacin. En primer lugar, es im-
portante la forma y el dimetro de la sonda, ya que
ello determina la presin ejercida por el instrumento
sobre los tejidos periodontales con una determinada
fuerza de sondaje (47). El diseo de la sonda ha sido
un tema de debate durante mucho tiempo (95). Las
sondas periodontales mayoritariamente empleadas
hoy en da en la prctica y en la investigacin clnica
son cilindros metlicos ligeramente ahusados con
muescas horizontales, con una punta redondeada de
0,4-0,5 mm de dimetro. Este tipo de sonda ha sido
utilizado en la mayora de los ensayos clnicos para
registrar la profundidad de sondaje de la bolsa y el ni-
vel de insercin clnica en una escala milimtrica.
Para analizar la importancia biolgica del sondaje
periodontal, es necesario revisar brevemente la es-
tructura anatmica de la bolsa periodontal y sus
componentes histolgicos que interfieren con la in-
troduccin de la sonda. Bajo condiciones ideales de
salud periodontal, la pared lateral de la unidad gin-
gival est revestida por el epitelio sulcular en la parte
coronal y por el epitelio de unin en la parte apical.
El epitelio de unin se estrecha apicalmente, y su su-
perficie libre reviste el fondo del surco en la regin
de la unin amelocementaria. Un aparato de adhe-
rencia que consiste en una lmina basal y uniones
hemidesmosomales, denominado adherencia epite-
lial, proporciona una unin entre el epitelio y la su-

Medicin basal Mes 2 Mes 6
0
1,3
1 2,0 Recesin gingival
2,2
2
3
Sondaje de profundidad
4 4,4
mm
de la bolsa
4,8
5 7,4
6
7 dicular y antibiticos sistmicos
2,3 Ganancia de insercin clnica
8 1,7
9 belli y cols [64]).
perficie dentaria (87). Con el desarrollo de la enfer-
medad periodontal, el epitelio avanza en direccin
apical desde la unin amelocementaria para seguir la
insercin de las fibras conectivas en recesin. Un in-
filtrado inflamatorio se extiende apical y lateralmente
hacia los tejidos conectivos. La terapia periodontal
reduce la inflamacin y la hinchazn gingival e in-
crementa la firmeza de los tejidos (10). Histolgica-
mente, puede demostrarse una reduccin del infil-
trado histolgico y la formacin de una nueva
adherencia epitelial (89).
Diversos estudios han indicado que las sondas pe-
riodontales no logran fcilmente identificar la termi-
nacin apical del epitelio de unin o el nivel coronal
de la insercin del tejido conectivo (2, 4, 23, 27, 34, 56,
61, 77, 83, 86, 88). El error por el cual la sonda no en-
cuentra estos puntos de referencia histolgicos es va-
riable. Las puntas de las sondas penetran de forma di-
ferente en las bolsas enfermas y sanas (4, 20, 26, 42, 61,
83, 91). En la enfermedad periodontal no tratada, las
puntas de las sondas insertadas con una fuerza de 0,5
N penetraban a travs del epitelio de unin, y se dete-
nan en el tejido conectivo, aproximadamente a unos
0,5 mm (23). En personas fumadoras, debido a la re-
ducida inflamacin, la punta de la sonda pareci pe-
netrar con menor facilidad y se acerc ms a la inser-
cin real, en comparacin con las personas no
fumadoras (13). Tras el tratamiento, las sondas tendan
a detenerse entre el epitelio de unin y el diente, a una
distancia aproximada de 0,7 mm coronal a su termi-
nacin apical (23). Por lo tanto, la ganancia de la in-
sercin clnica, observada en el sondaje realizado tras
el tratamiento, no puede explicarse solamente por la
formacin de nueva insercin de tejido conjuntivo a la
superficie de la raz. Si el objetivo del sondaje perio-
dontal fuera localizar la terminacin apical del epitelio
de unin, sera necesario aplicar fuerzas mayores en el
sondaje despus de la terapia que en un examen ini-
cial (muchos clnicos realizan exactamente lo opuesto).
Parmetros clnicos
Mes 12
1,6
4,8 Fig. 1. Recesin gingival, profundi-
dad de sondaje y ganancia de in-
sercin clnica en las bolsas perio-
dontales profundas de individuos
tratados con raspado y alisado ra-
7,3
complementarios. Los 0 mm co-
rresponden a la unin ameloce-
mentaria (datos obtenidos de Mom-
Aparte de las propiedades biolgicas de los tejidos
periodontales, la introduccin de una sonda perio-
dontal puede estar influida por factores cambiantes
debido al tratamiento, pero que no son el objeto de la
medicin: la aspereza de la superficie radicular, el bie-
nestar del paciente (tendencia a realizar sondajes ms
suaves si el paciente expresa molestias por la irrita-
cin mecnica).
Reproducibilidad y seguimiento
longitudinal del nivel de insercin
clnica y de la profundidad de sondaje
de la bolsa periodontal
La informacin acerca de fenmenos dinmicos
puede obtenerse combinando los datos procedentes
de repetidas evaluaciones. El potencial para registrar
la prdida o la ganancia de insercin clnica est li-
mitado por la resolucin del sondaje y depende de la
reproducibilidad de una sola medicin. El sondaje pe-
riodontal realizado con una sonda manual tiene una
resolucin de 1 mm. Se ha propuesto que las sondas
electrnicas tengan una resolucin de hasta 0,2 mm,
lo que tericamente hara posible detectar cambios
menores a travs del tiempo en el sondaje de profun-
didad o en el nivel de insercin clnica (43, 69). Si se
repite el sondaje con una sonda manual transcurridas
1-3 semanas, el 30-40 % de las bolsas periodontales
puede mostrar una desviacin de 1 mm en el nivel
de insercin clnica o en el sondaje de profundidad
(41, 67). Se ha informado que la desviacin estndar
de una sola medicin de una bolsa periodontal me-
dia oscila entre 0,8 mm y 1 mm (1, 7, 33, 62, 73, 74).
Consecuentemente, en un defecto periodontal, los ver-
daderos cambios en el sondaje de profundidad o en
el nivel de insercin clnica, en la prctica, apenas pue-
den ser discriminados del error de sondaje, a no ser
que excedan los 2 mm. Los sitios periodontales poco
31
Mombelli
profundos tienen un intervalo ms reducido en cuanto
a la profundidad del sondaje y, por lo tanto, muestran
una mejor reproducibilidad. Se han diseado proce-
dimientos analticos para comprobar cambios signi-
ficativos en el nivel de insercin clnica en funcin de
pares de mediciones del nivel de insercin, con una
separacin de una semana, y repetidos con intervalos
de 2 meses durante el transcurso de un ao (33). Es-
tos procedimientos han sido de ayuda en la investi-
gacin clnica para comprobar la capacidad prons-
tica de medios sencillos para detectar la enfermedad
activa. Las valoraciones nicas de la profundidad del
sondaje, del nivel de insercin clnica, del sangrado
en el sondaje o de la supuracin, usadas por s solas
o en combinacin, no fueron capaces de indicar, como
los procedimientos mencionados, la actividad de la
enfermedad (32, 33). Para mejorar la reproducibilidad
del sondaje, especialmente en los pacientes sin trata-
miento, en los que la presencia de sarro subgingival
puede interferir con la introduccin de la sonda, se
ha sugerido hacer mediciones de cada sitio dos veces
utilizando un mtodo de doble pasada (73, 74).
Fuerza de sondaje y profundidad
de sondaje
Los estudios anteriores mostraron que las fuerzas
utilizadas por los clnicos para realizar el sondaje pe-
riodontal variaban considerablemente. Las fuerzas di-
firieron entre los examinadores, as como entre dife-
rentes regiones de la boca (24, 25, 36). Para reducir
estas posibles fuentes de error, se ha propuesto el em-
pleo de sondas de fuerza controlada (12, 14, 15, 28,
60, 77, 93, 96).
Mediante el registro de la penetracin de la sonda en
el interior de la bolsa periodontal en funcin de la fuerza
de sondaje (fig. 2), puede demostrarse que la profun-
didad del sondaje depende de la fuerza aplicada al ins-
trumento (65, 69). Puesto que las curvas de fuerza y
profundidad tienen las caractersticas de las curvas de
saturacin, las que se aplanan con el aumento de la
fuerza de sondaje, los pequeos cambios de la fuerza
de sondaje tienen un mayor impacto sobre la repro-
ducibilidad de las lecturas de profundidad en el ex-
tremo de fuerza baja. En otras palabras, es ms proba-
ble que se produzcan desviaciones en la profundidad
de sondaje si se utilizan para el sondaje fuerzas ligeras
(p. ej., 0,25 N) que si se aplican fuerzas mayores. Por
consiguiente, si el principal objetivo es una alta repro-
ducibilidad, deberan aplicarse altas fuerzas de sondaje.
Comparando las curvas de profundidad y fuerza re-
gistradas antes del tratamiento periodontal y despus
de ste, se ha descubierto que el alcance de la fuerza
escogida para la repeticin del sondaje influye sobre
la estimacin del cambio del nivel de insercin (68,
70). Ya que las curvas de profundidad y fuerza pueden
32
tener configuraciones diferentes antes del tratamiento
y despus de ste, el resultado medible de un trata-
miento, expresado como la diferencia en la profundi-
dad del sondaje y en el nivel de insercin, depende de
la fuerza escogida para el sondaje. En teora, si la pre-
sin de introduccin ejercida es menor que la resis-
tencia inicial de los tejidos marginales, la punta de la
sonda no llegar a penetrar en el surco. En este caso
extremo, el nivel de insercin clnicamente determi-
nado parecera coincidir con la localizacin del mar-
gen gingival. Si la terapia produce un encogimiento
de los tejidos gingivales, el uso de una fuerza de son-
daje tan ligera podra conducir a la falsa conclusin
de que el tratamiento ha producido una prdida de
insercin. Por otra parte, dado que el raspado y ali-
sado radicular tambin induce una reduccin signifi-
cativa de la profundidad del sondaje, al superponer
los trazados de profundidad y fuerza obtenidos antes
del tratamiento y despus de ste, se observa un cruce
de las curvas. Ello est ilustrado en la figura 3, en la
cual los valores de profundidad media obtenidos con
fuerzas de 0,25, 0,50, 0,75, 1,0 y 1,25 N se utilizan jun-
tamente con los niveles medios del margen gingival
(interceptados con el eje y), antes del tratamiento y
despus de ste, para proyectar las curvas de profun-
didad y fuerza. El cruce est localizado, en este gr-
fico, a unos 0,1 N (70). Por lo tanto, una fuerza de son-
daje de 0,1 N no indicara ningn cambio en el nivel
de insercin clnica. Incluso fuerzas menores indica-
ran una prdida media de insercin, y fuerzas mayo-
res indicaran una ganancia de insercin. Ms all del
rea de cruce, unas fuerzas ms ligeras pueden pro-
ducir mayor ganancia de insercin que fuerzas supe-
riores, ya que es posible que el recin formado epite-
lio de unin largo no resista la introduccin de la sonda
con fuerzas de sondaje superiores.
El fenmeno antes descrito parece bastante claro
en los resultados de un estudio que realizaron Proye
y cols. (78). Empleando fuerzas de sondaje estandari-
zadas de 0,15, 0,25 y 0,50 N, estos autores evaluaron
el efecto de un solo episodio de alisado radicular. Los
investigadores comunicaron una variacin apical me-
dia de 0,84 mm del margen gingival y no encontraron
alteraciones en el nivel de insercin con una fuerza
de sondaje de 0,15 N, pero s una significativa ganan-
cia en la insercin cuando los efectos del tratamiento
eran evaluados con fuerzas mayores.
Si bien no todos los estudios han demostrado me-
joras significativas en la reproducibilidad del sondaje
cuando utilizaban sondas periodontales de fuerza con-
trolada (77, 90, 97), se ha defendido la estandarizacin
de la fuerza de sondaje porque reduce la posibilidad
de un sesgo del examinador. Una fuente ms impor-
tante de error es la forma de colocar la sonda, lo cual
es difcil de estandarizar bajo condiciones prcticas
(36, 99). En algunos estudios (41, 98), se han utilizado
frulas para asegurar las trayectorias de introduccin
 Parmetros clnicos

Fuerza de sondaje (N)

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25
0

0,5
Profundidad del sondaje (mm)

1,5

2,5

3
Fig. 2. Curvas de fuerza y profundidad
medias obtenidas de las mediciones
3,5
del sondaje con un dispositivo de son-
daje que registra simultneamente la
4
profundidad y la fuerza ejercida (da-
4,5 tos obtenidos de Mombelli y cols [64]).

Fuerza de sondaje (N)

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25
0

2
Profundidad (mm)

3 Fig. 3. Los valores de profundidad me-

dia obtenidos con 0,25, 0,50, 0,75, 1,00
y 1,25 N se utilizan juntamente con los
4 niveles medios del margen gingival
(interceptados con el eje y) para pro-
yectar las curvas medias de profundi-
dad y fuerza. El cruce de las dos cur-
5 vas (antes del tratamiento y despus
de ste) se encuentra localizado apro-
ximadamente a 0,1 N (datos obtenidos
6 de Mombelli y cols. [70]).

de la sonda y para proporcionar puntos de referencia
verticales para las lecturas de profundidad. Puede exis-
tir cierta justificacin para el uso de estos instrumen-
tos en la investigacin clnica, pero stos son dema-
siado complicados para ser tiles en la prctica clnica.
Sangrado en el sondaje
Las caractersticas de los tejidos gingivales asocia-
das con el sangrado de las encas tras el sondaje fue-
ron investigadas desde el punto de vista histrico (30).
Las muestras procedentes de las zonas de sangrado
despus de un sondaje con 0,25 N mostraron un sig-
nificativo aumento del porcentaje de tejido conectivo
rico en clulas y con escaso colgeno, pero no un in-
cremento de lmenes de vasos sanguneos. Los expe-
rimentos realizados en los individuos periodontal-
mente sanos demostraron que puede producirse algn
sangrado ocasional durante el sondaje, incluso en au-
sencia de enfermedad (51). En los individuos con un
periodoncio reducido pero sano, se ha encontrado una
relacin casi linear entre el porcentaje de zonas que
sangran durante el sondaje y la fuerza de sondaje (46).

33
Mombelli
Estos estudios apuntaron al traumatismo tisular oca-
sionado al realizar el sondaje con una fuerza elevada,
como una posible razn para el sangrado en ausen-
cia de enfermedad. Recomendaron, por lo tanto, rea-
lizar los sondajes con fuerzas controladas que no ex-
cedan los 0,25 N. En otros estudios anteriores ya se
recomendaban las fuerzas controladas para aumen-
tar la reproducibilidad del sangrado en el sondaje, pero
con una fuerza mucho mayor, de 0,75 N (90). Es bas-
tante obvio que la reproducibilidad del sangrado du-
rante el sondaje puede mejorarse tanto incremen-
tando como reduciendo la intensidad de la fuerza de
sondaje (finalmente, se observar de forma reprodu-
cible sangrado en todos los sitios, o en ninguno).
Utilidad clnica
La utilidad de un parmetro diagnstico depende
de su capacidad para contestar un interrogante diag-
nstico concreto, en el contexto clnico en el que se
efecta este interrogante. Las tareas diagnsticas en
periodoncia consisten fundamentalmente en la iden-
tificacin de las personas y de los sitios dentales que
presentan un riesgo de desarrollar periodontitis, la de-
teccin de los primeros estadios de la enfermedad en
individuos aparentemente asintomticos, la clasifica-
cin de las categoras patolgicas, la delimitacin y la
evaluacin local de la enfermedad en las personas
afectadas, el pronstico de la posible respuesta a una
terapia especfica, el control de la eficacia del trata-
miento y el reconocimiento de la recidiva de la enfer-
medad. La utilidad de un parmetro diagnstico puede
no ser la misma en cada una de estas situaciones; por
lo tanto, es necesario determinarlo por separado cada
vez. Por ejemplo, si se ha confirmado la utilidad de un
17
16
15
14
13
12
11
41
42
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47
10 8 6 4 2
Sondaje de profundidad de la bolsa (mm)
Fig. 4. Comportamiento simtrico de las profundidades de sondaje medias especficas de la pieza dentaria en un indivi-
duo (datos obtenidos de Mombelli y cols. [66]).
34
parmetro para indicar el riesgo de una prdida de in-
sercin en individuos previamente tratados, ste no
es automticamente un instrumento diagnstico til
probado para detectar los primeros estadios de la en-
fermedad en una muestra amplia de poblacin.
Valoracin de riesgo y cribaje
La cuestin de los factores de riesgo periodontal ha
sido debatida en detalle durante los ltimos aos. Los
factores de riesgo pueden influir sobre un individuo
en general o pueden afectar localmente a los tejidos
periodontales (para una revisin, v. 81). La variabili-
dad individual en cuanto a la destruccin tisular pe-
riodontal, documentada longitudinalmente en grupos
de poblacin sin tratamiento (59), requiere procedi-
mientos diagnsticos para la identificacin precoz de
los individuos que se encuentran en situacin de alto
riesgo de sufrir una enfermedad periodontal grave.
Aunque se ha establecido con claridad la accin que
ejercen sobre el individuo en general el tabaquismo y
las enfermedades sistmicas, especialmente la diabe-
tes, se conoce mucho menos sobre los factores loca-
les especficos.
El control de la enfermedad no tratada mediante el
registro de la profundidad del sondaje de la bolsa, el
nivel de insercin clnica o el sangrado durante el son-
daje tiene un valor limitado para indicar la actividad
presente de la enfermedad o predecir una futura pr-
dida de adhesin (32, 33, 35). Sin embargo, en un es-
tudio de una poblacin de individuos ancianos, se de-
mostr que las piezas dentarias con reduccin del nivel
de insercin tenan mayor probabilidad de perderse
durante los siguientes 5 aos. Adems, los dientes que
perdieron insercin activamente durante un perodo
de observacin tenan ms probabilidades de perderse
27
26
25
24
23
22
21
31
32
33
34
35
36
37
0 2 4 6 8 10

durante el siguiente perodo que aquellas piezas con
un nivel de insercin clnica estable en el primer pe-
rodo (11). Dado que es caracterstico de la enferme-
dad periodontal que no todas las partes de la denta-
dura se encuentren afectadas con igual intensidad,
es, pues, indispensable controlar todos los sitios de
forma regular? La respuesta a esta pregunta podra ser
afirmativa si la distribucin y la incidencia temporal
de las lesiones periodontales fueran enteramente ale-
atorias. Si la destruccin y su frecuencia responden,
en cambio, a una estructura, puede ser suficiente una
valoracin limitada a ciertas reas y con intervalos de
tiempo especficos para obtener informacin de uti-
lidad diagnstica. Utilizando los datos de una evalua-
cin exhaustiva de toda la dentadura, nuestro equipo
estim la influencia de la simetra sobre la variancia
de los parmetros clnicos y microbiolgicos en 56 pa-
cientes con periodontitis crnica (66). Se determin
el impacto de los procesos contralaterales en el sitio,
la pieza dentaria (fig. 4) y el cuadrante. Se detectaron
importantes correlaciones entre las zonas derecha e
izquierda, en todos los niveles de anlisis, en cuanto
a la profundidad del sondaje, la recesin gingival, el
nivel de insercin clnica, los recuentos bacterianos
cultivables totales y el ndice de placa. Dada esta na-
turaleza emprica, debera evaluarse cautelosamente,
en diversas situaciones clnicas, la ventaja diagnstica
de los registros de toda la boca frente a las valoracio-
nes parciales. Tambin deberan explorarse otras co-
rrelaciones, adems de la simetra, a fin de mejorar la
utilidad de los parmetros clnicos y de otros par-
metros.
En el pasado, la atencin se centr en la posibili-
dad de que la enfermedad periodontal no fuera un
proceso continuo, sino caracterizado por episodios de
actividad, seguidos de perodos de relativo reposo.
Como se ha analizado antes en este artculo, es limi-
tada la posibilidad de detectar un episodio activo de
periodontitis simplemente mediante el sondaje de una
zona en la que ya se han realizado mediciones pre-
vias, algunas semanas o meses antes. Por otro lado,
an debe determinarse el verdadero impacto de bro-
tes cortos de actividad sobre la prdida acumulada de
tejidos periodontales en el transcurso del tiempo, el
cual pudo haber sido sobreestimado (31, 80). La pr-
dida de insercin continua y lenta puede tener con-
secuencias considerables a largo plazo, aunque este
hecho resulta indetectable en los estudios que estn
limitados a unos pocos meses de duracin. Dada la
imprecisin del sondaje periodontal, la deteccin de
un proceso patolgico continuado que conduce a una
prdida de insercin de 6 mm a lo largo de 60 aos
requerira un perodo de estudio mnimo de 20 aos
(las mediciones posteriores deben dar una diferencia
de 2 mm, por lo menos, para poder distinguir la des-
truccin tisular real del error de medicin con la su-
ficiente confianza).
Parmetros clnicos
Clasificacin y planificacin del tratamiento
En este volumen, van der Velden (92) analiza en un
contexto ms amplio la perspectiva histrica y los po-
sibles problemas con la clasificacin actual. Este ca-
ptulo analiza el impacto que ejercen los parmetros
clnicos sobre el proceso de clasificacin. En la ac-
tualidad se distinguen ocho clases de enfermedades
y procesos periodontales. Entre ellos se encuentran la
periodontitis crnica, la periodontitis agresiva y la pe-
riodontitis como una manifestacin de las enferme-
dades sistmicas (3). Si bien estas tres formas estn
asociadas con un aumento de la profundidad de son-
daje y del nivel de insercin clnica, su diferenciacin
no est basada en los criterios derivados de evolucin
de la bolsa periodontal. Los elementos diagnsticos
clave son la edad del paciente, su salud general y la
incidencia de problemas similares en la familia, es de-
cir, informacin esencialmente obtenida mediante la
valoracin de los antecedentes mdicos y odontol-
gicos.
Por consiguiente, el examen periodontal clnico no
clasifica las causas, clasifica los patrones de destruc-
cin. Una principal limitacin del sondaje periodon-
tal es su incapacidad para distinguir la prdida tisu-
lar previa de la actividad patolgica en curso. El nivel
de insercin clnica y la profundidad de sondaje de la
bolsa periodontal reflejan la extensin de la enferme-
dad previa, pero no necesariamente la actual. Puesto
que los daos del tejido periodontal se acumulan con
el paso del tiempo, la enfermedad puede parecer ms
grave en los pacientes ancianos que en los jvenes,
aunque en trminos de progresin de la enfermedad,
puede ser ms grave en estos ltimos. Para un estu-
dio ms detallado de este punto, se remite al lector al
artculo realizado por Hujoel en este volumen (40).
Dcadas de experiencia clnica y estudios longitu-
dinales bien documentados han mostrado que todas
las formas distinguibles clnicamente de enfermedad
periodontal responden favorablemente a una reduc-
cin inespecfica de la masa bacteriana subgingival
(52, 53, 71, 72, 75, 84, 85). No obstante, los estudios
tambin han indicado que ciertas circunstancias, iden-
tificables mediante el sondaje periodontal, pueden
justificar formas especficas de terapia:
En las bolsas periodontales ms profundas la eli-
minacin del sarro se consigue con menor frecuen-
cia (19, 79). Se ha demostrado que en estas bolsas
la eliminacin del sarro es ms eficaz si se propor-
ciona un acceso quirrgico para la instrumentacin
radicular (16, 18, 19).
En las bolsas periodontales profundas se logr una
mayor reduccin de las bolsas tras realizar procedi-
mientos quirrgicos (54, 55, 75, 76).
Los sitios con poca profundidad de sondaje inicial
tienen tendencia a perder insercin (8, 54).
35
Mombelli
En los pacientes con bolsas periodontales profun-
das, puede ser ms beneficioso administrar anti-
bioticoterapia sistmica, juntamente con el raspado
y alisado radicular, que efectuar solamente este pro-
cedimiento (38).
Seguimiento
Al evaluar el xito de la terapia periodontal, la cues-
tin ms importante es decidir si son necesarias in-
tervenciones adicionales o si la fase teraputica puede
considerarse concluida. En general, esta decisin est
basada en la comparacin de las radiografas y las me-
diciones (nivel de insercin clnica y profundidad del
sondaje) efectuadas antes del tratamiento y despus
de ste. Esto significa que el pronstico para los cam-
bios tisulares futuros est basado en las reacciones ob-
servadas clnicamente que aparecen como resultado
del tratamiento. El seguimiento de 1.688 sitios en 49
pacientes durante un perodo de estudio de 24 meses
indic que el resultado de la terapia no quirrgica en
las superficies proximales de piezas dentarias no mo-
lares no se encontraba afectado por la gravedad de la
lesin tisular u sea inicial (9). Es limitado el valor de
los datos clnicos y microbiolgicos valorados poco
despus de completar la terapia periodontal no qui-
rrgica para predecir la evolucin varios meses des-
pus del tratamiento (17, 22). Los parmetros clave
del sondaje de profundidad y del nivel de insercin
clnica pueden continuar mejorando en el transcurso
de un perodo de 6 meses (45). Sera deseable dispo-
ner de un conjunto de parmetros para una evalua-
cin precoz del xito del tratamiento, con el fin de
poder decidir rpidamente si resulta necesario admi-
nistrar una terapia adicional o alternativa.
Los estudios longitudinales llevados a cabo en los
pacientes tratados con xito muestran que los resul-
tados del tratamiento periodontal convencional pue-
den mantenerse durante muchos aos si se propor-
ciona un sistema de seguimiento eficaz (5, 6, 48, 53,
57, 85). En las poblaciones que siguen una buena pauta
de mantenimiento, la enfermedad recurrente parece
estar limitada a unos pocos individuos. En estas per-
sonas, sin embargo, se encuentran afectados con fre-
cuencia varios sitios a la vez (29, 39, 63). Evidente-
mente, es necesario identificar a estos individuos lo
ms pronto posible. Los sistemas de estrecho segui-
miento requieren una fuerza de trabajo cara y son una
molestia para los pacientes, sin mencionar los daos
tisulares causados por las repetidas instrumentacio-
nes. Ello muestra la necesidad de herramientas diag-
nsticas para seleccionar el intervalo de seguimiento
ptimo de forma individual para cada paciente y para
decidir cules son los sitios que precisan, adems de
la profilaxis habitual, una repeticin del tratamiento.
Los ndices clnicos valorados durante la fase de man-
tenimiento son pobres factores predictivos de prdida
36
de insercin (44, 50, 94). En uno de los estudios lle-
vados a cabo (49), se realiz un seguimiento de 41 pa-
cientes despus de someterse a una terapia perio-
dontal, a causa de sangrado en el sondaje, durante 2
aos y medio en un programa de mantenimiento. La
sensibilidad del sangrado frecuente para prever una
prdida de insercin clnica > 1 mm fue slo del 29 %,
y la especificidad fue del 88 %. En cambio, la ausen-
cia continuada de sangrado en el sondaje tuvo un va-
lor predictivo del 98 % para la estabilidad. Utilizando
el mtodo de la revisin sistemtica se realiz un in-
tento para evaluar el valor predictivo de la profundi-
dad de sondaje residual, del sangrado en el sondaje y
de la implicacin de la furca para determinar una pr-
dida adicional de insercin tras efectuar la terapia re-
lacionada con la causa inicial (82). Tras un repaso de-
tallado de 47 publicaciones, nicamente uno de los
estudios cumpli todos los criterios de inclusin. En
dicho estudio (21) se incluyeron 16 individuos exa-
minados durante el transcurso de 42 meses, y se de-
mostr que la profundidad del sondaje residual era
un factor predictivo de una progresin adicional de la
enfermedad, mientras que el sangrado persistente en
el sondaje no lo era.
Conclusiones
La reduccin de la profundidad de sondaje de la
bolsa periodontal y la ganancia en el nivel de inser-
cin clnica constituyen los objetivos clnicos obvios
de la terapia periodontal. La ganancia de insercin cl-
nica es en gran parte debida al aumento de la firmeza
tisular y la adherencia epitelial, y no puede ser expli-
cada nicamente por la formacin de nueva insercin
del tejido conectivo. Si el objetivo del sondaje perio-
dontal fuera localizar la terminacin apical del epite-
lio de unin, de hecho sera preciso aplicar fuerzas
mayores para el sondaje despus de la terapia que en
un examen inicial.
Ciertas circunstancias, identificables a travs del
sondaje periodontal, pueden justificar tipos especfi-
cos de terapia. Las piezas dentarias con insercin re-
ducida o con indicios de haber recientemente perdido
insercin de forma activa se encuentran en mayor
riesgo de ser perdidas. En las bolsas profundas, la eli-
minacin del sarro es ms eficaz tras practicar un ac-
ceso quirrgico, y la antibioticoterapia sistmica
puede ofrecer un beneficio adicional. Adems, la pro-
fundidad de sondaje residual es un factor predictivo
de futura progresin de la enfermedad.
Ya que la distribucin y la aparicin temporal de la
enfermedad periodontal no son enteramente aleato-
rias, una valoracin limitada de los parmetros clni-
cos en ciertas reas, y con especficos intervalos de
tiempo, puede ser suficiente para obtener informa-
cin diagnstica til en muchas situaciones. Debera

efectuarse una exploracin de las correlaciones entre
los parmetros (37, 58), para reducir la redundancia y
mejorar la utilidad de las mediciones mltiples o re-
petidas.
Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 30-39
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