Radiologa del sistema musculo-esqueltico: indicaciones, diagnsticos y

ejemplos prcticos
Emilio J. Inarejos Clemente: Hospital Universitario Sant Joan de Deu. Barcelona

DESCRIPCIN DE LA UNIDAD
Se explicarn las patologas ms frecuentes del sistema musculoesqueltico en Pediatra, as como
su diagnstico, manejo y tratamiento.

OBJETIVOS DOCENTES
Conocer la patologa congnita/idioptica en Pediatra, haciendo especial hincapi en el
diagnstico por ecografa.
Aprender cules son las fracturas tpicas de la infancia y su diagnstico radiolgico.
Conocer signos bsicos de la patologa infecciosa-inflamatoria por imagen, y el valor de la
ecografa en el diagnstico precoz.
Saber identificar por radiologa convencional los signos clsicos de la patologa tumoral sea
y su visualizacin mediante otras tcnicas de imagen.

1. Patologa congnita/idioptica
DISPLASIA CONGNITA DE CADERA

Epidemiologa
Sexo: ms frecuente en nias, de 3-9 nias por cada nio, segn autores.
Raza: ms frecuente en la blanca.
Lateralidad: 60% izquierda y 40% derecha, 20% del global bilateral. La predominancia del
lado izquierdo est condicionado por el mecanismo de produccin en los fetos con
presentacin de nalgas, los cuales son, en su mayora, nalgas izquierdas.
Su incidencia global aproximada oscila del 0,5 al 4 por cada 1000 recin nacidos vivos, segn
las series revisadas.
Los estudios poblacionales (todos los neonatos) encuentran ecografa patolgica en el 4,7%
de los casos, pero la mayora evoluciona espontneamente a la normalizacin.

Etiologa
Factores de riesgo:
o Antecedentes familiares positivos (de primer grado).
o Antecedentes personales: sexo femenino, primognito, presentacin de nalgas,
oligohidramnios, gestacin mltiple, desproporcin pelvi-fetal, deformidades
posturales (torticolis, pie talo, genu recurvatum).
o Malformaciones esquelticas.
Factores desestabilizadores:
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 o Factores genticos: incidencia familiar (3%) y mayor frecuencia en nias.
o Factores hormonales: hormonas maternas (estrgenos) que inducen laxitud
ligamentosa.
o Laxitud ligamentosa: laxitud ligamentosa familiar. Aunque es rara, se puede
presentar en enfermedades como el sndrome Marfan o el sndrome de Down
Factores desencadenantes:
o Factores posturales.
o Factores intratero: nalgas completas (0,7%), nalgas incompletas (2%) y en nalgas
con extensin de rodillas (20%). Tambin los oligohidramnios, la torticolis congnita,
las deformidades de los pies, la primiparidad y los embarazos mltiples. El 90% se
resuelven espontneamente en el posparto.

Diagnstico clnico
Lo ms valorable:

Gnero femenino.
Limitacin de la abduccin.
Presentacin de nalgas.
Signo de Barlow, maniobra de Ortolani.

Mtodos diagnsticos radiolgicos

Ecografa en menores de 6-8 meses.
Radiografa en mayores de 8 meses.
Tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM) para evaluacin tras la
reduccin quirrgica.

Ecografa
Hoy en da se trata del mtodo diagnstico de eleccin en lactantes hasta los 6-8 meses. Es una
herramienta barata, inocua y rpida de realizar.

Caractersticas normales que se deben evaluar con la ecografa:

ngulo alfa siempre mayor de 60.

Cobertura de la epfisis femoral mayor del 50%.
Ausencia de grasa pulvinar en la articulacin coxofemoral.
Esfericidad de la epfisis femoral.

Existe una clasificacin ecogrfica realizada por Graf que evala el grado de displasia dependiendo
de la severidad de la misma:

1: cadera normal.
2a: cadera inmadura: osificacin retrasada pero normal.
2b/c: cadera inmadura: osificacin retrasada patolgica.
D: cadera descentrada/subluxada con acetbulo anormal.
3 y 4: displasia establecida.
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Radiografa
Es el mtodo de eleccin en aquellos nios mayores de ocho meses en los que existe una osificacin
completa de la epfisis femoral y la visualizacin por ecografa es incompleta. Hay una serie de lneas
y ngulos muy importantes para la valoracin por el traumatlogo y la apariencia por radiografa es
muy tpica.

Tomografa computarizada y resonancia magntica

Se utilizan indistintamente para evaluar la posicin de la cabeza femoral despus de la reduccin
quirrgica. La TC es ms rpida y tiene mejor resolucin espacial, aunque las ventajas de la RM sobre
la TC son significativamente mayores. La RM no irradia y proporciona una informacin ms detallada
de toda la articulacin, como por ejemplo la valoracin del cartlago, del labrum, la presencia de
edema seo, el derrame articular y la viabilidad de la epfisis femoral.

Manejo de la displasia
Qu puedo hacer como pediatra ante un nio con sospecha de displasia congnita de caderas?:

Exploracin clnica para una mejor aproximacin.

Evitar sobrediagnosticar y sobretratar.
Radilogo traumatlogo pediatra.
Primera ecografa a las tres semanas.
Si se observan displasias estables por ecografa, realizar un control en tres meses.
Si se observan inestabilidades severas por ecografa, remitir al criterio del ortopeda.
Si hay factores de riesgo, realizar una ecografa a los dos meses.
La ecografa universal no se considera justificada.

ENFERMEDAD DE LEGG-CALV-PERTHES
Ms comnmente llamada enfermedad de Perthes, se trata de una necrosis avascular de las epfisis
femorales en los nios. Es un diagnstico de exclusin, y siempre hay que descartar otras causas
como la anemia falciforme, la leucemia, la administracin de corticoides, enfermedades por
depsito como la enfermedad de Gaucher y la displasia epifisiaria, aunque todas ellas tienden a ser
bilaterales.

Epidemiologa
Relativamente infrecuente, se ha descrito en seis de cada 100 000 nios.
Los nios se afectan cinco veces ms que las nias.
Se produce en edades comprendidas entre 2 y 14 aos, con un pico a los seis aos.

Presentacin clnica
El sntoma ms frecuente es el dolor, con o sin cojera. En un 15% de los casos, ambas caderas se
afectan en el curso de la enfermedad.

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Hallazgos radiolgicos
Radiografa de cadera

Hallazgos precoces:

Derrame articular: ensanchamiento del receso articular medial.

Asimetra de las epfisis femorales (ms pequeas en el lado afecto).
Incremento de la densidad sea en el lado afecto.
Irregularidad del cartlago de crecimiento y de la superficie articular.
Radiolucencia de la metfisis proximal.

Hallazgos tardos:

Fragmentacin de la cabeza femoral.

Ensanchamiento y deformidad de la cabeza femoral.
Coxa magna.

Resonancia magntica

Cada vez ms, la RM es indispensable para la valoracin de la articulacin, ya que ofrece una amplia
visin de la afectacin de la cabeza femoral y de las estructuras adyacentes.

Ventajas:

Diagnstico precoz, antes de que los hallazgos sean visibles por radiografa.
Valoracin del cartlago, muy importante para el pronstico.
Valoracin de la deformidad de la cabeza femoral en tres planos espaciales diferentes.
Valoracin anatmica del acetbulo.

Pronstico
Cuanto ms precoz es la presentacin clnica de la enfermedad, ms benigno es el curso
clnico.
El pronstico depende del grado de afectacin de la cabeza femoral: a mayor porcentaje de
afectacin, peor pronstico.

Diagnstico diferencial
Epifisilisis de la cabeza femoral.
Osteomielitis.
Causas secundarias de necrosis avascular de la cabeza femoral (corticoides, enfermedades
infiltrativas, etc.).
Displasia de Meyer (variante de la normalidad de la osificacin de los centros epifisarios).
Hemofilia.
Artritis idioptica juvenil.

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ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)
Se trata de una enfermedad con una incidencia estimada de 13 casos por cada 100 000 nios por
ao. Por definicin, los sntomas deben comenzar antes de los 16 aos.

Presentacin clnica tpica

Se suele presentar como una artritis oligoarticular o poliarticular de ms de seis semanas de
duracin. Los sntomas empeoran por la maana, pero tpicamente persisten a lo largo de todo el
da. Las nias se suelen afectar ms que los nios, con una relacin de 2:1.

Presentacin radiolgica tpica

Radiografa

Fase aguda: puede ser difcil de diagnosticar. Los hallazgos pueden incluir edema de partes
blandas, osteopenia, ensanchamiento del espacio articular, etc.
Fase crnica establecida: pinzamiento del espacio articular, erosiones, subluxacin articular,
dismetras de extremidades, etc.

Ecografa

Es la tcnica de imagen de eleccin para comenzar el estudio de las AIJ. Con la ecografa podemos
valorar la presencia de derrame articular, engrosamiento sinovial y grado de actividad, realizando
un estudio Doppler de la articulacin. Los ltimos modelos de ecografa con sondas lineales de alta
frecuencia permiten la visualizacin de las erosiones seas.

Resonancia magntica

Si se dispone de la posibilidad de realizar RM, esta aporta una increble informacin adicional a la
que proporciona la ecografa. Podemos valorar la presencia de derrame articular, engrosamiento
sinovial y grado de actividad mediante la administracin de contraste. A su vez, podemos evaluar el
cartlago articular y la presencia de edema seo. Los inconvenientes de esta prueba es que para los
nios pequeos se necesita anestesia general.

2. Fracturas tpicas de la edad peditrica

Ante la sospecha clnica de una fractura, lo ms importante es la exploracin fsica. Los signos y
sntomas ms frecuentes asociados a las fracturas son los siguientes:

Dolor local.
Impotencia funcional.
Tumefaccin.
Deformidad.
Crepitacin.

A diferencia de los adultos, los nios van a tener dos caractersticas especiales que los diferencian
de los adultos:

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 Las fracturas van a consolidar ms rpidamente.
El tratamiento habitualmente es ortopdico.

A la hora de evaluar la fractura es muy importante:

Estudiar tanto la articulacin distal como la articulacin proximal, ya que podemos pasar por
alto lesiones asociadas.
Emplear dos proyecciones (anteroposterior y lateral).
A ser posible, realizar el estudio radiolgico sin el yeso, ya que enmascara el detalle de la
fractura.
En los nios y adolescentes existen una serie de fracturas tpicas que no ocurren en los adultos,
debido en gran medida, a la inmadurez del sistema esqueltico. A continuacin se muestran las
fracturas tpicas de la infancia:

Fracturas incompletas:
o Tallo verde.
o Rodete.
Epifisilisis.
Fractura-avulsin (apofisitis).
Fracturas de estrs.
Incurvacin plstica.

FRACTURAS INCOMPLETAS
Tallo verde: debido a la plasticidad sea, se produce la fractura de una cortical del hueso,
quedando la otra cortical indemne (por ejemplo, difisis de radio o cubito).
En rodete: debido a impactacin metafisaria (por ejemplo, radio o cubito distal).

EPIFISILISIS
Fracturas que afectan al cartlago de crecimiento. Se clasifican en diferentes grados segn la
clasificacin de Salter-Harris:

Salter-Harris tipo I: ensanchamiento del cartlago de crecimiento. Radiolgicamente pueden

pasar inadvertidas, aunque clnicamente es muy sugestiva, debido al dolor localizado sobre
el cartlago de crecimiento sin evidencia de fractura subyacente.
Salter-Harris tipo II: afecta a la metfisis y se extiende horizontalmente por el cartlago de
crecimiento. Tipo ms frecuente.
Salter-Harris tipo III: afecta a la epfisis y se extiende por el cartlago de crecimiento. Fractura
intraarticular, por lo que habr que estudiarla mediante TC para evaluar posible tratamiento
quirrgico.
Salter-Harris tipo IV: fractura intraarticular que afecta tanto a epfisis como metfisis y habr
que completar estudio con TC.
Salter-Harris tipo V: fractura-compresin del cartlago de crecimiento. Tiene mal pronstico
ya que tiene tendencia a crear puentes seos despus de la fractura, con el consiguiente
cierre precoz del cartlago de crecimiento y una alteracin en el crecimiento de las
extremidades.

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FRACTURA-AVULSIN (APOFISITIS)
Son fracturas tpicas de nios y adolescentes deportistas, ya que van a afectar a las apfisis del
esqueleto. Las localizaciones ms frecuentes son:

Tuberosidad isquitica: insercin de msculos isquiotibiales y aductores.

Trocnter menor: insercin de msculo iliopsoas.
Trocnter mayor: insercin de msculo glteo mayor.
Espina iliaca anterosuperior: insercin de msculo sartorio.
Espina iliaca anteroinferior: insercin de msculo recto anterior.

FRACTURAS DE ESTRS
Fracturas trabeculares sin llegar a observar claras lneas de fractura. Las localizaciones ms
frecuentes son:

Tibia proximal: tpica en jvenes deportistas.

Huesos del tarso: ms frecuente en calcneo y cuboides, los huesos del tarso que soportan
la sustentacin corporal.

INCURVACIONES PLSTICAS
Al igual que las fracturas incompletas, las incurvaciones plsticas se producen debido a la inmadurez
y plasticidad del esqueleto. Suelen producirse en nios de entre dos y seis aos.

OTRAS FRACTURAS
Fractura supracondlea de humero: es la fractura ms frecuente en la edad peditrica,
seguida por la fractura de la cabeza del radio.
Fractura de huesos nasales: es la fractura facial ms frecuente en la edad peditrica.
Fractura de clavcula: es la fractura ms frecuente en el recin nacido. Afecta principalmente
al tercio medio clavicular, seguido del tercio externo y el tercio interno. Hay que valorar la
integridad del plexo braquial por la posibilidad de una parlisis braquial obsttrica.

3. Patologa infecciosa-inflamatoria
ARTRITIS SPTICA DE CADERA
Se suele presentar con ms frecuencia en lactantes y en la infancia, de cero a seis aos. Los
microorganismos ms frecuentemente encontrados en las muestras son de la familia de
estafilococo, estreptococo B y gonococo.

Diseminacin:
o Hematgena (72%).
o Local.
o Directa.
Diagnstico: ecografa, tcnica inocua y que no irradia.
Tratamiento: artrocentesis, lavado y antibiticos.
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Complicaciones
El derrame puede provocar una obstruccin vascular de la cabeza femoral, producindose necrosis
avascular de la cabeza femoral.

La complicacin ms grave es la sepsis.

Diagnstico diferencial
Sinovitis transitoria de cadera: diagnstico ms frecuente en nios con cojera.
Osteomielitis: gran morbilidad si pasa desapercibida.
Sinovitis inflamatoria por artritis idioptica juvenil.
Traumatismo.
Enfermedad de Perthes.
Neoplasias.

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA

Inflamacin asptica del espacio articular que provoca la formacin de derrame articular.
Se presenta con dolor y limitacin de la extensin y la abduccin.
Origen: alrgico, postraumtico, postinfeccioso.
Curso clnico favorable que remite con tratamiento conservador.

Diagnstico
El problema de la ecografa a la hora de diagnosticar esta entidad es que tanto la artritis sptica
como la sinovitis transitoria se presentan con derrame articular. Opciones para diferenciarlas:

Criterios clnicos.
Artrocentesis.

Criterios clnicos de Kocher

Fiebre.
Cojera/imposibilidad para caminar.
Velocidad de sedimentacin glomerular > 40 mm/h.
Leucocitosis > 12 000/mm3.

Dependiendo del nmero de criterios que tenga cada paciente, las probabilidades para tener artritis
sptica de cadera aumentan.

Aunque lo realmente valioso para el diagnstico ecogrfico de artritis sptica es visualizar debris y
contenido turbio en el lquido articular.

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OSTEOMIELITIS
Inflamacin del hueso, casi siempre infecciosa, que se puede producir a cualquier edad, causada por
Staphylococcus aureus en el 80-90% de los casos. Diseminacin hematgena, aunque puede existir
extensin directa por trauma o lceras. Localizacin:

Neonatos: metfisis o epfisis.

Nios y prepberes: metfisis.
Adultos: epfisis y regiones subcondrales.
Osteomielitis diafisaria < 5%.

Diagnstico radiolgico
Radiologa convencional

En la radiologa clsicamente se observa irregularidad y una zona radiolcida en la zona de infeccin,

aunque puede ser normal en fases iniciales.

Ecografa

Cada vez se le da ms utilidad a la ecografa como estudio inicial ya puede detectar pequeas
irregularidades en la cortical sea y abscesos subperisticos. Se utiliza un transductor lineal de alta
frecuencia.

Medicina nuclear (gammagrafa)

Tecnecio-99. Tres fases:

o Fase arterial inflamacin.
o Fase de equilibrio (15 minutos) permeabilidad vascular.
o Fase retardada (4 horas) captacin especfica para osteomielitis.
Sensibilidad:
o Si es positiva en las tres fases, del 73-100%.
o Disminuye si coexiste traumatismo, ciruga o prtesis.
Irradia.
Enfermedad multifocal.

Resonancia magntica

Alta sensibilidad (82-100%).

Hallazgos seos muy precoces (2-3 das).
Valoracin de edema seo, abscesos de partes blandas y extensin.

Diagnstico diferencial
Fracturas de estrs.
Histiocitosis de clulas de Langerhans (HCL).
Sarcoma de Ewing, leucemia, metstasis de neuroblastoma.

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4. Patologa tumoral sea
SARCOMA DE EWING
Tumor incluido dentro del grupo llamado tumores de la familia del sarcoma de Ewing, donde se
incluyen: el sarcoma de Ewing, el sarcoma de Ewing extraseo y el tumor neuroectodrmico
perifrico primario (PPNET).

Es el segundo tumor ms frecuente de la infancia. La incidencia aumenta en nios mayores de 13

aos (10-25 aos).

Tpicamente suele originarse en las difisis de los huesos largos de las extremidades inferiores,
seguido por la pelvis y por los huesos de la caja torcica.

Diagnstico radiolgico
Radiologa simple

Patrn permeativo y destruccin sea.

Tpica reaccin peristica en capas de cebolla o tringulo de Codman.
Masa de partes blandas mayor de 5 cm sin calcificaciones.

Tomografa por emisin de positrones - tomografa computarizada y tomografa computarizada

La tomografa por emisin de positrones - tomografa computarizada (PET-TC) se utiliza para hacer
un estadiaje sistmico y la TC torcica para evaluar la presencia de metstasis pulmonares.

Resonancia magntica

Estadiaje local y regional de la enfermedad para evaluar extensin del tumor, afectacin articular
y/o extraarticular y del paquete vasculonervioso, para planear una ciruga electiva.

Diagnstico diferencial
Osteomielitis.
Osteosarcoma.
Linfoma.
Histiocitosis de clulas de Langerhans.
Histiocitoma fibroso maligno.
Fibrosarcoma.

OSTEOSARCOMA
Se trata de tumores malignos formadores de hueso a partir de clulas mesenquimales.

Existen dos picos de incidencia, en la adolescencia, donde el 60% de los pacientes tienen entre 10 y
20 aos y en la senectud, alrededor de los 70 aos.

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Se originan principalmente en la metfisis de los huesos largos, siendo ms frecuentes en el fmur
distal y la tibia proximal, seguidos del hmero proximal.

En todos los tumores se han encontrado mutaciones moleculares en los genes RB y p53.

Diagnstico radiolgico
Radiologa simple

Reaccin peristica en rayos de sol, asociando una matriz de tipo osteoide y afectacin de partes
blandas.

Resonancia magntica

Incluida dentro del protocolo de estudio prequirrgico para evaluar la extensin dentro del propio
hueso, la afectacin epifisaria, la afectacin articular y del paquete vasculonervioso. El motivo es
planear una ciruga lo menos mutilante posible, intentando siempre que se pueda preservar la
extremidad afectada.

Tomografa computarizada torcica

Para la evaluacin de metstasis pulmonares.

Tipos histolgicos
Los osteosarcomas pueden dividirse en diferentes tipos histolgicos dependiendo del grado de
diferenciacin, la localizacin dentro del hueso y las variantes histolgicas. Estos subtipos tienen
hallazgos radiolgicos, epidemiologa y comportamiento biolgico diferentes, e incluyen:

Intramedular: ~80%.
o Convencional de alto grado: el ms frecuente.
o Osteosarcoma telangiectsico.
o Osteosarcoma de bajo grado.
Yuxtacortical: ~10-15%.
o Osteosarcoma intracortical.
o Osteosarcoma parosteal.
o Osteosarcoma periosteal.

Tratamiento
Existe un algoritmo bien establecido de tratamiento. Una vez realizada la biopsia del tumor, se
procede con la quimioterapia neoadyuvante. Al acabar con los ciclos de quimioterapia se realiza una
RM para reevaluar el tumor previo a la ciruga. Despus de la ciruga se completa el tratamiento con
quimioterapia.

RM biopsia quimioterapia adyuvante RM ciruga quimioterapia

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PUNTOS CLAVE
La ecografa de caderas es una tcnica inocua, barata y de primera lnea a la hora del
diagnstico de la patologa congnita e inflamatoria de caderas.
La RM es una tcnica ideal para el diagnstico de complicaciones de la patologa infecciosa
de caderas y para valorar el grado de extensin de las lesiones tumorales seas.
Las epifisilisis son fracturas tpicas de nios y afectan a los cartlagos de crecimiento.
El estudio inicial de las fracturas debe incluir dos proyecciones (anteroposterior y lateral)
que incluyan tanto la articulacin proximal como la distal.
La mayor parte de las fracturas en la edad peditrica se deben a la inmadurez del esqueleto,
y por eso la gran mayora son fracturas incompletas.
Las fracturas incompletas ms frecuentes son las fracturas en tallo verde y en rodete.
Los tumores seos ms frecuentes en la edad peditrica son el osteosarcoma y el sarcoma
de Ewing. El diagnstico se basa en la clnica y la radiologa simple. La RM se utiliza para
valorar la extensin del tumor.
Las reacciones peristicas de los tumores seos malignos tpicas por Rx son la reaccin en
capas de cebolla, en sol naciente y el tringulo de Codman.

BIBLIOGRAFA
Hedlund GL, Griscom NT, Cleveland RH, Kirks DR. Aparato respiratorio. En: Kirks DR (ed.).
Radiologa peditrica. Madrid: Marbn; 2000.
Manaster BJ, May DA, Disler DG. Musculoskeletal imaging: the requisites. Filadelfia: Elsevier;
2013.
Swischuk LE, Jadhav SP. Emergency musculoskeletal imaging in children. Nueva York:
Springer; 2007.
Wexler R, Wootton-Gorges SL, Ozonoff MB. Pediatric orthopedic imaging. Nueva York:
Springer; 2014.

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