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Ficha de Identificacin:
-Nombre del Paciente: Maldonado Morolen Carlos Horacio
-Interrogatorio: Directo -
Escolaridad: Maestra en Relaciones
-Expediente: MAMC420613/1
Internacionales
-Edad: 71 aos -Ocupacin:
Jubilado
-Gnero: Masculino -
Nacionalidad: Mexicana -Originario y
Residente: Distrito Federal -Religin: No profesa
-Lugar y Fecha de Nacimiento: 13 de Junio -
Responsable del paciente: Vctor Alfonso
de 1942 San Luis Potos Mxico
Maldonado Morolen (hermano)
-Domicilio: Juan Snchez Azcona 1557 -
Telfono: 55626625
Departamento 203 Colonia del Valle -
Domicilio: Miguel Lerdo de Tejada 168,
Delegacin Benito Jurez. Mxico D.F Colonia:
Guadalupe Inn.
-Telfono: lo desconoce
-Estado Civil: Divorciado
-Procedencia: Urgencias Mdicas.
Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelos Paternos: Desconoce la causa de la muerte.
Abuelos Maternos: Desconoce la causa de la muerte.
Padre: Finado a los 70 aos por Infarto Agudo al Miocardio.
Portador de Diabetes Mellitus tipo 2
Madre: Finada a los 85 aos por Insuficiencia Vacular. Niega otro
padecimiento Crnico Degenerativo
Hermanos (4): Vivos. Aparetemente sanos
Hijos (2): Aparentemente Sanos
Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematolgicas,
Inmunolgicas, Genticas, Malformaciones etc.
Antecedentes Androlgicos:
No circundado, con caracteres sexuales aparentemente normales,
inicio su vida sexual activa a los 18 aos, ignora nmero de
parejas sexuales, uso como preservativo solo el condn masculino
en la mayora de sus relaciones sexuales, Niega tener vida sexual
actualmente, niega homosexualismo, problemas con su ereccin o
eyaculacin, y nunca se ha realizado un examen para cncer de
prstata, aparentemente no muestra sntomas de Andropausia.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace aproximadamente 10 das con disnea de
medianos esfuerzos al caminar, lo cual lo obligaba a detenerse y
descansar con lo que mejoraba. Refiere que en algunas ocasiones
le ocurra en la posicin de Decbito dorsal y en reposo, que
mejoraba al incorporarse con duracin de unos minutos,
acompaada de dolor precordial de tipo opresivo moderado que
remita espontneamente, acompaado de edema de miembros
plvicos bilateral, que deja fvea, hasta tercio medio de ambas
piernas. Refiere que se senta muy cansado; as mismo se
automedic Salbutamol en aerosol de 20 mg con el que notaba
mejora tras su administracin Hace 7 das inici con aumento de
volumen abdominal, y el da 6 de julio del 2012, acude al servicio
de consulta externa de medicina interna en donde es enviado al
servicio de urgencias para hospitalizacin. Se le realiz placa de
trax, ultrasonido y ECG, de los cules desconoce resultados.
Actualmente se encuentra estable con puntillas nasales
permanentes.
Aparato Cardiovascular:
No refiere datos de edema en los pies, al tocarse los pies los siente
duros, de color blanco no caracterstico, solo presenta edema en
las piernas, desde hace 7 das, sin dolor, ni ardor, no atribuye el
edema a ninguna causa aparente, hace 2 das refiere palpitaciones
intermitentes con duracin de un minuto, sin dolor, cada 5 horas,
las palpitaciones disminuan al descansar, niega haber perdido el
estado de alerta y de conciencia en los ltimos 3 meses, niega
acufenos, fosfenos y tinnitus.
El paciente no refiere dolor al caminar, desde hace un mes
presenta disminucin de temperatura en la extremidad inferior
izquierda intermitentemente, una vez a la semana, la cual
disminuye al cobijarse las extremidades, coloracin blanca no
caracterstica, niega varices en las extremidades inferiores.
Aparato digestivo:
Aparentemente sin problemas para salivar, ni masticar, al tragar
no presenta dolor, ni ninguna otra molestia, menciona que tiene
buen aliento, pues nunca le han dicho lo contrario, sin datos de
regurgitacin, ni vomito, ni agruras. Presenta dolor en el epigastrio
desde hace un mes despus de consumir alimentos, disminuye al
tomar agua, le atribuye el dolor a los irritantes que consume pocas
veces, mostro hace 7 das aumento de su volumen abdominal, sin
dolor, sin ardor, constantemente, que solo disminua al ir al bao,
no seala flatulencias ni dolor tipo clico.
Respecto a sus evacuaciones, no presenta dolor, ni urgencia, no
requiere hacer esfuerzo y queda satisfecho una vez que defeca,
sus heces son de color caf oscuro, aparentemente bien formadas
sin olor caracterstico, y no ha disminuido la cantidad de heces en
ninguna evacuacin, defeca 1 vez al da, sin prurito ni comezn
anal, y sin ningn cuerpo extrao.
Hgado y vas biliares: No se presenta ictericia ni dolor
hepatobiliar, se presenta dolor al ingerir alimentos altos en grasa
desde hace 2 semanas, es intermitente y disminuye al tomar agua,
no se acompaa de vomito ni nausea.
Sistema Renal y Urinario:
Refiere que orina aproximadamente 7 veces al da
aproximadamente 1 litro al da, no presenta ardor, dolor, urgencia
ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar, no presenta goteo terminal,
y no ha presentado retencin urinaria, no se despierta por la
necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con miccin,
niega disminucin del calibre de chorro y poliaquiuria.
El color de su orina es amarillo turbulento las primeras veces,
aclarndose con las micciones subsecuentes, olor no caracterstico,
niega presencia de sangre, arena, o piedras en la orina, hace 1
semana que orina con espuma, se lo atribuye al medicamento, ya
no que se acompaa de ningn otro sntoma.
Sistema Endocrino:
Desde hace 7 das el paciente presenta mucha sed, niega haber
perdido peso en los ltimos 3 meses, y seala que hace un mes
siente ms frio de lo habitual, el cual desaparece al cobijarse.
Niega cada de cabello, uas quebradizas, sus caracteres sexuales
sin cambio aparente, y no se muestra aumento del volumen de
ninguna parte de su cuerpo.
Musculoesqueltico:
Niega la presencia de dolor muscular, seo o articular, no presenta
ninguna dificultad o alteraciones en la marcha, sin hipotona y no
presenta ninguna disminucin del volumen muscular, no muestra
ninguna limitacin de movimientos, ni deformidades en los
msculos.
Sistema nervioso:
El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos tres meses,
no presenta ninguna paresia, plegia, parlisis, parestesias,
movimientos anormales como temblores o tics, no refiere
alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
Esfera psquica:
El paciente presenta una irritacin a partir de si ingreso al hospital,
niega dificultad para dormir y sueo repentino, niega la presencia
de terrores nocturnos y se refiere emocionalmente estable, y
satisfecho con su actual estilo de vida.
EXPLORACIN FSICA:
Signos vitales
Electrocardiograma
b) Perfil Hemodinmico B
PRONSTICO
Reservado a Evolucin
COMENTARIOS
6 JULIO 2012
Tipo de dieta: Cardipata 17000 cal. 800 cc lquidos totales en 24
horas
Medicamentos:
Medicamentos Solucin y
medicamentos agregados
1 ampolleta de omeprazol 800 mg Va Parenteral Hora: 21:30
250 NaCl 0.9%
3 ampolletas furosemide 60 mg Va parenteral Hora: 21:30
por 24 hrs.
1 ampolleta furosemide 20 mg Va parenteral
Inici 21:30 hrs
1 tableta enalapril 10 mg Va oral
Termin a las 21:30 hrs
1 clexane 40 mg Va oral
1 ampolleta de furosemide Va parenteral
Indicaciones
Posicin semifowler
Control de Lquidos
2 puntas nasales 3 litros por minuto
Vendaje de miembros inferiores
Oxgeno Intermitente
1 cpsula de omeprazol 40 mg VO
1 frasco de Glargina 15 U S.C
1 Tableta de Amlodipino 5 gr. VO
Tableta de Enalapril 10 mg. VO