YO, ......................... CON DNI ............., DOMICILIADO EN LA AV.
......................, QUE POR MOTIVOS DE SALUD MI PERSONA SE ENCUENTRA EN LA CIUDAD DEL CUSCO, EN TAL SENTIDO DOY AMPLIO PODER A MI REPRESENTADO, ..........................., DOMICILIADA EN EL ..............................., PARA QUE PUDIERA RECOGER MI CANASTA NAVIDEA QUE COMO TRABAJADORA DEL ...................... ME CORRESPONDE.