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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE DOCENTES

Institucin Educativa/ Sindicato:

Cdigo DANE: Municipio:
Persona Evaluada: CC/CE:
Cargo de la persona Evaluada: [ ] Rector o director rural, [ ] Coordinador, [ ] Docente Tutor programa PTA, [ ]
Docente Orientador o [ ] Directivo Sindical

Yo , mayor de edad, docente

de la institucin educativa , he sido informado acerca de la grabacin del
video de prctica educativa, el cual se requiere para que el(la) (cargo de la persona evaluada)
participe en la Evaluacin de Carcter Diagnstico Formativo (ECDF) que realiza el Ministerio de Educacin Nacional.

Luego de haber sido informado(a) sobre las condiciones de mi participacin en la grabacin, resuelto todas las inquietudes y
comprendido en su totalidad la informacin sobre esta actividad, entiendo que:

Mi participacin en este video o los resultados obtenidos por la persona evaluada en la ECDF no tendrn repercusiones o
consecuencias en el desarrollo de mis actividades laborales.
Mi participacin en el video no generar ningn gasto, ni recibir remuneracin alguna por ella.
Al finalizar la evaluacin, el video podr ser utilizado por el Ministerio de Educacin Nacional con fines pedaggicos y formativos.
No habr ninguna sancin para m en caso de que no est de acuerdo en participar.
Mi identidad no ser publicada y las imgenes y sonidos registrados durante la grabacin se utilizarn nicamente para
los propsitos de la ECDF y como evidencia de la prctica educativa de la persona evaluada.
Las entidades a cargo de realizar la ECDF y la persona evaluada garantizarn la proteccin de mis imgenes y el uso de
las mismas, de acuerdo con la normatividad vigente, durante y posteriormente al proceso de evaluacin que realiza el
Ministerio de Educacin Nacional.
Los titulares de los datos personales harn uso de la Poltica de Tratamiento y Proteccin de Datos Personales del Ministerio
de Educacin Nacional y del Manual de Polticas y Procedimientos de Proteccin de Datos Personales del Instituto
Colombiano para la Evaluacin de la Educacin (ICFES).
Las peticiones, consultas, quejas o reclamos de los titulares de los datos personales sern realizadas de conformidad con
la Poltica de Tratamiento y Proteccin de Datos Personales del Ministerio de Educacin Nacional y del Manual de
Polticas y Procedimientos de Proteccin de Datos Personales del Instituto Colombiano para la Evaluacin de la Educacin
(ICFES).

Atendiendo a la normatividad vigente sobre consentimientos informados (Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2012), y de
forma consciente y voluntaria

[ ] DOY EL CONSENTIMIENTO [ ] NO DOY EL CONSENTIMIENTO

para que mi participacin en la actividad de prctica educativa (reunin, sesin de trabajo situado, taller de formacin, etc.)
sea grabada en las instalaciones de la Institucin Educativa donde laboro (o de la sede del sindicato al que pertenezco).

Lugar y Fecha:
FIRMA DEL DOCENTE
CC/CE:

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