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J. L. Alczar
CONTENIDO
OBJETIVOS DOCENTES
Historia clnica en obstetricia
Tras el estudio de este captulo, el alumno deber: y ginecologa
Saber realizar una historia clnica a una paciente obsttrica
y/o ginecolgica. Exploraciones bsicas
en obstetricia y ginecologa
Comprender la importancia clnica de la correcta realizacin
de la anamnesis. Pruebas complementarias
ms frecuentes en obstetricia
Conocer los fundamentos de las exploraciones bsicas que
y ginecologa
deben realizarse en la consulta a la paciente obsttrica y gi-
necolgica.
Conocer los fundamentos, indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones de las exploraciones complementarias
ms frecuentemente realizadas en la consulta de ginecolo-
ga y obstetricia.
Datos de filiacin
RECUERDA
Los datos de filiacin que deben incluirse
en toda historia ginecolgica deben ser los La fecha de la ultima menstruacin debe pre-
siguientes: guntarse siempre
Por ltimo debe interrogarse por trastor- loga. Estas exploraciones son las que debe-
nos ginecolgicos, como dismenorrea -do- ran realizarse en toda paciente obsttrica o
lor con la menstruacin- y enfermedades de ginecolgica.
transmisin sexual (v. captulo 33).
Exploracin bsica en obstetricia
Antecedentes mdicos y quirrgicos
En toda paciente gestante debe realizarse
De manera general ha de preguntarse por: una exploracin bsica.
En cada visita debe determinarse el peso
Grupo sanguneo y Rh. materno y la presin arterial. En la primera
Alergias a medicamentos, metales o ltex. visita debe tomarse la talla de la paciente para
Frmacos u otros tratamientos que est el clculo de ndice de masa corporal (IMC).
tomando en el momento actual o recien- En la gestante, la presin arterial debe
temente. tomarse en el brazo derecho, con la pacien-
te sentada en posicin de semi-Fowler. Para
Debe preguntarse especficamente por considerar la presin arterial diastlica debe
enfermedades crnicas y/o agudas, que se tenerse en cuenta el 5 ruido, no el 4. Si el
hayan sufrido o se padezcan en la actualidad. 5 ruido no est presente, se registrar el 4
Es importante realizarlo de manera sistem- ruido (atenuacin del ruido).
tica por rganos y aparatos, incluyendo los
trastornos psiquitricos.
RECUERDA
Debe interrogarse sobre cirugas a las que
la paciente haya sido sometida, especialmente
El 5 ruido y no el 4.
de abdomen y pelvis.
A B C D
la vagina es importante valorar la consisten- una pantalla en tiempo real. Es una de las tc-
cia de las paredes y la presencia de ndulos o nicas que ms ha evolucionado en los ltimos
puntos de dolor. aos y se ha convertido en una herramienta
Respecto al crvix, debe valorarse sus di- fundamental en el diagnstico y diagnstico
mensiones, movilidad y presencia o no de do- diferencial de multitud de problemas clni-
lor a la movilizacin. cos.
En cuanto al tero, deben valorarse sus En el mbito de la obstetricia es una tcni-
dimensiones, regularidad, consistencia, movi- ca fundamental en el diagnstico prenatal de
lidad y posicin. anomalas anatmicas, sospecha de anomalas
Finalmente deben evaluarse los anejos. En cromosmicas, evaluacin del crecimiento fe-
condiciones normales es frecuente no poder tal, localizacin placentaria y cuantificacin
palpar los anejos, pero hay que evaluar la del lquido amnitico.
presencia de tumores y sus caractersticas (di- El uso de la ecografa Doppler, tambin
mensiones, consistencia, movilidad y dolor basada en ultrasonidos, permite el estudio de
asociado a palpacin o movilizacin). la hemodinmica fetal, habindose converti-
La exploracin rectovaginal puede ser do en herramienta fundamental para la eva-
importante en determinados contextos clni- luacin del bienestar fetal.
cos, por lo tanto, no es una exploracin ru- Esta tcnica tambin se emplea como ayu-
tinaria. Fundamentalmente esta exploracin da en la realizacin de procedimientos invasi-
debe realizarse ante la sospecha de afectacin vos como la amniocentesis, la biopsia corial o
del tabique rectovaginal en determinadas en- la funiculocentesis.
fermedades, como la endometriosis o el cn- Actualmente, la Sociedad Espaola de Gi-
cer ginecolgico. necologa y Obstetricia (SEGO) aconseja rea-
Para realizar esta exploracin, tras cam- lizar al menos tres ecografas a toda mujer
biar de guante, el dedo ndice se introduce en gestante:
la vagina y el mediano en el recto. De este
modo, el tabique rectovaginal queda entre Una primera en el primer trimestre (11-
ambos dedos y puede ser evaluado. 14semanas) para datar la gestacin, com-
En este vdeo se explica lo referido ante- probar la vitalidad fetal, determinar el
riormente, as como la toma de la citologa nmero de fetos -as como la cigosidad y
cervicovaginal (v. ms adelante) v- la corionicidad en el caso de gestaciones
deo4-1. mltiples (v. captulo 24)- y cribado de
aneuploidias (v. captulo 9).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Una segunda en segundo trimestre (18-
22semanas) para estudio de la anatoma
MS FRECUENTES EN OBSTETRICIA fetal y cribado de malformaciones anat-
Y GINECOLOGA micas, y
En este apartado se explican los funda- Una tercera en tercer trimestre (32-36se-
mentos bsicos de las pruebas complementa- manas) para evaluacin de crecimiento
rias ms frecuentemente empleadas en obste- fetal, localizacin placentaria y cuantifica-
tricia y ginecologa. cin de lquido amnitico.
(Fig.11). Se emplean fundamentalmente dos Para el crvix se usan unas pinzas especia-
tipos de tinciones: el test de actico y la prue- les (Fig. 4-6) y no requiere anestesia.
ba de Schiller, con una solucin de yodo (Lu-
gol) (Fig. 4-5). Pueden observarse imgenes
normales o lesiones (Tabla 4-1). La presencia
de cualquiera de las lesiones anormales debe
hacer sospechar una lesin preneoplsica o
incluso de cncer, y debe plantearse la toma
de una biopsia.
La variante de esta tcnica para el estudio
de la vagina se denomina vaginoscopia y para
el estudio de la vulva, vulvoscopia.
Biopsia ginecolgica
La biopsia ginecolgica debe plantearse
como mtodo de diagnstico de lesiones o
para el estudio del endometrio en casos de
problemas de esterilidad (v. captulos 29 y Figura 4-5.Imagen colposcpica de una lesin cervical tras
tincin con Lugol. Obsrvese que la zona de lesin no tie
35). de marrn oscuro.
La vulva, vagina, crvix y endometrio son
accesibles fcilmente para la toma de biopsia.
No as el ovario, trompas o la pared uterina.
Para las lesiones de vulva y vagina habi-
tualmente se usa un instrumento denomina-
do punch y se requiere uso de anestesia local.
RECUERDA
Para el endometrio se pueden usar varios Esta tcnica tambin se emplea como
tipos de instrumentos. Lo ms comn es usar ayuda en la realizacin de procedimientos
una cnula de aspirado. Habitualmente no re- invasivos de ginecologa como la puncin de
quiere anestesia. quistes ovricos.
Recientemente se ha introducido la ecogra-
fa tridimensional que aporta informacin rele-
Ultrasonidos o ecografa vante en determinadas patologas ginecolgicas,
Puede realizarse va transabdominal y/o como las malformaciones congnitas de tero.
transvaginal. En algunos casos especiales pue- En este link se observa un vdeo de una
den realizarse por otra va como la transrectal ecografa ginecolgica en la exploracin del
(por ejemplo, en mujeres vrgenes) o la trans- tero: vdeo 4-2.
perineal (por ejemplo, para el estudio del sue-
lo plvico).
Histeroscopia
El uso del Doppler, tambin basado en
ultrasonidos, permite el estudio de la vascula- Es una tcnica empleada en ginecologa
rizacin de los tejidos y rganos, habindose que consiste en la introduccin de una lente
convertido en herramienta fundamental para dentro de la cavidad uterina para su evalua-
la evaluacin de determinadas patologas gi- cin (Fig. 4-7). Puede servir como mtodo de
necolgicas. diagnstico o puede emplearse como mto-
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Histerosalpingografa
Esta tcnica consiste en la introduccin Figura 4-8. Imagen de histerosalpingografa en la que se
aprecia relleno de cavidad uterina y permeabilidad tubri-
de un contraste yodado a travs del crvix ca bilateral.
uterino para el estudio de la cavidad uterina
y trompas mediante radiologa. Su principal Al igual que la histeroscopia tiene simila-
indicacin es el estudio de la permeabilidad res contraindicaciones y potenciales compli-
tubrica (Fig. 4-8). Actualmente se encuen- caciones. En este caso se puede dar tambin
tra en desuso. una reaccin alrgica al contraste yodado.
RESUMEN FINAL
La historia clnica es la herramienta clave para el manejo de la paciente obsttrica y gine-
colgica. Debe ser sistemtica y completa, y sirve para identificar factores de riesgo de la
paciente y establecer el diagnstico diferencial de su dolencia.
La exploracin bsica ginecolgica consiste en la inspeccin, especuloscopia y el tacto
bimanual.
La exploracin bsica obsttrica debe incluir la toma de peso y presin arterial, la medi-
cin de la altura uterina y la realizacin de las maniobras de Leopold en segundo y tercer
trimestre.
Las exploraciones complementarias en ginecologa que deben realizarse segn el caso
son: la citologa cervicovaginal, la colposcopia, la ecografa, la histeroscopia y la biopsia,
y la histerosalpingografa.
Las exploraciones complementarias en obstetricia son: la ecografa, la ecografa Doppler,
la amniocentesis, la biopsia de corion y la cordocentesis, que se emplearn segn caso e
indicacin.
BIBLIOGRAFA
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Material Web