Lesiones de mueca y mano
S. Brent Brotzman, MD
1
Lesiones del tendn flexor
Dedo en resorte (tenosinovitis flexora
estenosante)
Avulsin del flexor profundo del dedo
(dedo de jersey)
Lesiones del tendn extensor
Fracturas y luxaciones de la mano
Fractura del cuello del quinto metacarpiano
(fractura de boxeador)
Lesiones del ligamento colateral cubital
de la articulacin metacarpofalngica del
pulgar (pulgar de guardabosques)
Lesiones del tendn flexor
S. Brent Brotzman, MD
PUNTOS IMPORTANTES PARA
REHABILITACIN TRAS DESGARRO
Y REPARACIN DEL TENDN FLEXOR
El objetivo de la reparacin tendinosa consiste en apro-
ximar los extremos tendinosos seccionados sin trenzado
ni separacin (fig. 1-1).
Los tendones reparados sometidos a una movilidad
temprana apropiada aumentan su resistencia ms rpi-
damente y presentan menos adherencias que las repa-
raciones inmovilizadas.
Los protocolos de rehabilitacin del tendn flexor deben
tener en cuenta la resistencia a la traccin de los tendones
flexores reparados con normalidad (Bezuhly et al. 2007).
Movimiento pasivo: 500-750 g
Prensin suave: 1.500-2.250 g
Prensin firme: 5.000-7.500 g
Pinza distal, flexor profundo (FPD) del dedo ndice:
9.000-13.500 g
Inicialmente resistente, la fuerza del tendn flexor dis-
minuye de manera notable entre el da 5 y el 21 (Bezuhly
et al. 2007).
El tendn es ms dbil durante este perodo de tiempo
debido a su mnima resistencia tensil. La fuerza aumenta
rpidamente cuando se aplica un estrs controlado pro-
porcional al aumento de la resistencia tensil. Los ten-
dones sometidos a estrs cicatrizan antes, ganan fuerza
ms rpidamente y presentan menos adherencias. La
resistencia tensil empieza a aumentar habitualmente
a las 3 semanas. Por lo general, los ejercicios de bloqueo
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
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Sndromes de compresin nerviosa
Trastornos de la mueca
Fractura de la extremidad distal
del radio
Lesin del complejo fibrocartilaginoso
triangular
Tenosinovitis de De Quervain
Sndrome de interseccin de la mueca
Quistes ganglionares carpianos posteriores
y palmares
comienzan 1 semana despus de la movilizacin activa
(ADM) (5 semanas tras la operacin) (Baskies 2008).
Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la
funcin mecnica del dedo. La prdida de una porcin
considerable de una de ellas puede disminuir la movi-
lidad y la fuerza del dedo o provocar contracturas en la
flexin de las articulaciones interfalngicas (IF).
Los tendones del flexor superficial de los dedos (FSD)
se encuentran en la regin palmar del FPD hasta su
paso por la entrada A1 de la vaina digital. Despus, el
FSD se divide (en el quiasma de Camper) y termina en
la mitad proximal de la falange media.
Durante la flexin de la mueca y de los dedos, es nece-
sario un recorrido del tendn flexor de 9 cm. El recorrido
necesario para la flexin de los dedos con la mueca
estabilizada en la posicin neutra es de solo 2,5 cm.
Los tendones de la mano tienen capacidad de cicatriza-
cin intrnseca y extrnseca.
Los factores que influyen en la formacin de adheren-
cias alrededor de los tendones flexores reparados que
limitan el rango de movimiento son:
Grado de traumatismo inicial en el tendn y en su vaina
Isquemia tendinosa
Inmovilizacin tendinosa
Separacin en el foco de reparacin
Rotura de los vnculos (aporte sanguneo), que dis-
minuye la recuperacin del tendn (fig. 1-2)
Los resultados del retraso de la reparacin primaria
(dentro de los 10 primeros das) son iguales o mejores
que los de la reparacin inmediata del tendn flexor.
1
3/20/12 8:38:51 PM
 2 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Ampliacin de la Flexin pasiva de

incisin cutnea la articulacin IFD

Cabos FSD/FPD
distales
Colgajo de vaina
sinovial cruciforme
Aproximacin
Cabos FSD/FPD de cabos distales
y proximales Reparacin
proximales tendinosa

Corte en
zona II
Colgajos
cutneos

Cierre de
Conexin la herida
a la sonda

A B C D
Figura 1-1 Tcnica del autor de reparacin del tendn flexor en zona II. A. Corte con bistur en zona II con el dedo en flexin completa. Los cabos
distales se retraen a una posicin distal a la herida cutnea con extensin digital. B. Incisiones ampliadas radial y cubital para permitir una exposicin amplia
del sistema tendinoso flexor. Observe la aparicin del sistema tendinoso flexor de los dedos afectados despus de voltear los colgajos cutneos. El corte
se localiza en la regin de la polea cruciforme C1. Observe la posicin proximal y distal de los cabos tendinosos flexores. El volteo de pequeos colgajos
(ventanas) en la vaina sinovial cruciforme permite exponer los cabos tendinosos flexores distales en la herida mediante flexin pasiva de la articulacin
interfalngica distal (IFD). Los cabos superficial y profundo se sitan proximales a la herida mediante flexin pasiva de la articulacin IFD. Los cabos superficial
y profundo se recuperan en posicin proximal a la vaina usando un catter pequeo o una sonda de gastrostoma para alimentacin del lactante. C. Los
cabos tendinosos flexores proximales se mantienen en posicin de reparacin con una aguja subcutnea de calibre transversal pequeo, para permitir la
reparacin de las expansiones del FSD sin extensin. D. Se muestra la reparacin finalizada de los tendones FSD y FPD con la articulacin IFD en flexin
completa. La extensin de la articulacin IFD coloca la reparacin bajo la vaina tendinosa flexora distal intacta. Al acabar la reparacin, se cierra la herida.

Arteria digital palmar propia FUNDAMENTO DE LA REHABILITACIN

VCP VLP VCS VLS Tendn flexor superficial
Tendn flexor profundo
Figura 1-2 Vascularizacin de los tendones flexores dentro de la vaina
digital. La vascularizacin segmentaria de los tendones flexores se realiza
por vnculos tendinosos cortos y largos. El vnculo corto superficial (VCS)
y el vnculo corto profundo (VCP) consisten en pequeos mesenterios
triangulares cerca de la insercin de los tendones FSD y FPD, respectivamente.
El vnculo largo del tendn superficial (VLS) se origina en el suelo de la vaina
digital de la falange proximal. El vnculo largo del tendn profundo (VLP) se
origina en el superficial a nivel de la articulacin interfalngica proximal (IFP).
Esta proyeccin aislada muestra la avascularidad relativa de la cara anterior de
los tendones flexores en las zonas I y II en comparacin con la vascularizacin
ms abundante de la cara posterior que conecta con los vnculos.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada
en pacientes con:
Graves lesiones mltiples de los dedos o de la palma
Infeccin de la herida
Prdida cutnea significativa sobre los tendones
flexores
Y PRINCIPIOS BSICOS DEL
TRATAMIENTO TRAS LA REPARACIN
DEL TENDN FLEXOR
Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn flexor influye en
la rehabilitacin y el resultado de las lesiones del tendn
flexor.
La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las
primeras 12 a 24 h que siguen a la lesin.
La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de
los primeros 10 das posteriores a la lesin.
Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la
reparacin primaria pospuesta se deber poner
en prctica tan pronto como haya evidencia de
cicatrizacin de la herida sin infeccin.
La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das
despus de la lesin.
La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 se-
manas despus de la lesin.
Transcurridas 4 semanas resulta extremadamente difcil
pasar el tendn flexor por la vaina, que habitualmente
presenta una gran cicatriz. No obstante, las situaciones
clnicas en las que la reparacin del tendn tiene una

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importancia secundaria suelen establecer la necesidad de
efectuar una reparacin tarda, especialmente en pacientes
con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inade-
cuada de tejido blando, heridas muy contaminadas o infec-
tadas, fracturas mltiples o lesiones no tratadas. Si la vaina
no presenta una gran cicatriz o est destruida, se puede
efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin
directa o una transferencia de tendn. Si existen lesiones
extensas y aparicin de cicatriz, debera efectuarse un
injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter.
Antes de poder reparar los tendones secundariamente,
deben cumplirse los siguientes requisitos:
Las articulaciones deben ser flexibles y tener una ampli-
tud de movimientos pasiva funcional (ADMP) (grado
de Boyes 1 o 2, tabla 1-1). La recuperacin de la ADMP
se consigue mediante rehabilitacin intensa antes de
llevar a cabo la reparacin secundaria.
La cobertura cutnea debe ser la adecuada.
El tejido circundante por el que se espera que se deslice
el tendn debera estar relativamente libre de tejido
cicatricial.
El eritema y la tumefaccin de la herida deberan ser
mnimos o inexistentes.
Las fracturas deben estar fijadas correctamente o haber
consolidado con alineacin adecuada.
La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer
intacta o haber sido restaurada, o debera ser posible
reparar los nervios daados en el momento en que se
lleve a cabo la reparacin del tendn, ya sea directa-
mente o mediante injerto nervioso.
Las poleas fundamentales A2 y A4 deben estar presentes
o haber sido reconstruidas. La reparacin secundaria se
retrasa hasta que se haya realizado la reconstruccin.
Durante la reconstruccin, son tiles las varillas de
Hunter para mantener la luz de la vaina del tendn
mientras cicatrizan las poleas injertadas.
Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones flexores influye
en el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano
se divide en cinco zonas flexoras diferenciadas (fig. 1-3):
Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la
falange distal hasta justo la zona distal de la insercin
del sublimus (flexor superficial de los dedos)
Zona 2: tierra de nadie de Bunnell: zona crtica de
poleas entre la insercin del sublimus (flexor superficial
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de los dedos) y el pliegue palmar distal
Tabla 1-1 Clasificacin preoperatoria de Boyes
Grado Estado preoperatorio
1 Bueno: fibrosis mnima con articulaciones mviles y sin
cambios trficos
2 Cicatriz: extensa fibrosis cutnea por lesin o ciruga
previa; fibrosis profunda por fracaso de reparacin
primaria o infeccin
3 Dao articular: lesin de la articulacin con limitacin de
la amplitud de movimientos
4 Dao nervioso: lesin de los nervios digitales con
cambios trficos en el dedo
5 Dao mltiple: afectacin de varios dedos por una
combinacin de estos problemas sealados
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Lesiones del tendn flexor 3
Distal al tendn FSD
l
l
l
l ll
Tierra de nadie l
ll
ll
Origen lumbrical
lll lll
lV
lV Tnel carpiano
V
V Unin
musculotendinosa
Figura 1-3 El sistema flexor se divide en cinco zonas o niveles para
evaluacin y tratamiento. La zona II, situada dentro de la vaina osteofibrosa,
se ha denominado tierra de nadie, porque antes se pensaba que no
debera realizarse una reparacin primaria en esta zona.
Zona 3: regin de origen lumbrical: desde el comienzo
de las poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento
transverso del carpo
Zona 4: regin cubierta por el ligamento transverso del
carpo
Zona 5: regin proximal al ligamento transverso del carpo
Como norma, las reparaciones de los tendones
lesionados fuera de la vaina flexora tienen resultados
mucho mejores que las reparaciones realizadas en
tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).
Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (fig. 1-4)
para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar,
las poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar
carece de vnculo para el aporte sanguneo.
Cicatrizacin del tendn
Todava se desconoce el mecanismo exacto a travs del
cual se produce la cicatrizacin del tendn. Es probable
que dependa de una combinacin de procesos intrnsecos
y extrnsecos. La cicatrizacin extrnseca depende de la
formacin de adherencias entre el tendn y el tejido cir-
cundante, proporcionando vascularizacin y fibroblastos,
aunque, desafortunadamente, ello tambin impide el des-
lizamiento tendinoso. La cicatrizacin intrnseca depende
de la nutricin proporcionada por el lquido sinovial y
tiene lugar nicamente entre los extremos tendinosos.
Los tendones flexores situados en la vaina distal cuentan
con una fuente dual de nutricin por medio del sistema de
vnculos tendinosos y por difusin sinovial. Esta difusin
parece ser ms importante que la perfusin en la vaina
digital (Green 1993).
Se han sealado varios factores que afectan a la cica-
trizacin del tendn:
Edad: el nmero de vnculos (aporte sanguneo) dismi-
nuye con la edad.
3/20/12 8:38:54 PM
 4 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
A5
C3 Arteria digital
transversa distal
A4
Arteria digital
C2 transversa intermedia
A3
C1
Arteria digital
transversa proximal
A2
Rama para
el vnculo largo
Arteria digital
palmar propia
A1
Arteria
digital comn
Tendn flexor
Figura 1-4 La vaina retinacular fibrosa empieza en el cuello del
metacarpiano y acaba en la falange distal. Las condensaciones de la vaina
forman las poleas flexoras, que pueden identificarse como cinco bandas
anulares y tres ligamentos cruciformes delgados (v. texto).
Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud
general retrasan la cicatrizacin. El paciente debera abs-
tenerse de tomar cafena y consumir cigarrillos durante
las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la reparacin.
Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan
efectiva en pacientes que presentan cicatrices y queloides.
Motivacin y adherencia: la motivacin y la capacidad
para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria
constituyen factores crticos para el resultado.
Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 suelen formar
adherencias restrictivas entre el tendn y el tejido circun-
dante. En la zona 4, donde los tendones flexores estn muy
prximos entre s, las lesiones tienden a formar adherencias
entre tendones, limitando el deslizamiento diferencial.
Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por
aplastamiento o contusin promueven en mayor medida
la formacin de cicatrices y causan mayor traumatismo
vascular, deteriorando la funcin y la cicatrizacin. La
infeccin tambin dificulta el proceso de cicatrizacin.
Integridad de las poleas: la reparacin de las poleas
es importante para restablecer la ventaja mecnica
(especialmente en A2 y A4) y mantener la nutricin del
tendn mediante la difusin sinovial.
Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los
tejidos (como marcas de pinzas en el tendn) y la for-
macin excesiva de hematomas postoperatorios desen-
cadenan la formacin de adherencias.
Las dos causas ms frecuentes de fracaso de la
reparacin primaria del tendn son la formacin de
adherencias y la rotura del tendn reparado.
Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran
y Houser (1975) determinaron que es suficiente un desliza-
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miento tendinoso de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias
tendinosas limitantes de la movilidad. Por esta razn, se han
diseado ejercicios para conseguir este movimiento.
Tratamiento de las laceraciones del tendn flexor
La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la
sustancia del tendn puede tratarse biselando los bordes
cortados. Las laceraciones del 25 al 50% pueden repararse
mediante sutura continua del epitendn con nailon 6-0.
Las laceraciones que afectan a ms del 50% deberan con-
siderarse completas y deberan repararse con una sutura
central y una sutura del epitendn.
Ningn estudio de nivel 1 ha determinado superioridad
de un mtodo o material de sutura respecto a otro, aunque
varios estudios han comparado diferentes configuraciones
y materiales de sutura. La mayora de los estudios indican
que el nmero de hilos que cruzan el foco de reparacin y
el nmero de nudos afectan directamente a la resistencia
de la reparacin, de modo que las reparaciones con seis y
ocho hilos son generalmente ms resistentes que las repa-
raciones con cuatro o dos hilos. Sin embargo, cuanto mayor
es el nmero de hilos, hay mayor aumento del volumen y
la dificultad de deslizamiento. Parece que varias tcnicas
de reparacin con cuatro hilos proporcionan una resisten-
cia adecuada para la movilizacin temprana.
Reparacin Teno-Fix
Un estudio multicntrico aleatorizado seala que un sistema
de reparacin tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) dis-
minuye el ndice de rotura del tendn flexor tras la reparacin,
con resultados funcionales similares en comparacin con una
reparacin convencional, especialmente en pacientes que no
cumplieron el protocolo de rehabilitacin (Su et al. 2005,
2006). Se logr la flexin activa a las 4 semanas del postope-
ratorio. Solomon et al. (investigacin no publicada) crearon
un programa de rehabilitacin activa acelerada para usarlo
tras la reparacin con Teno Fix: se comienza a realizar la
flexin y la extensin de los dedos activas mximas posibles
el primer da, con el objetivo de obtener la flexin completa
a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de
este protocolo son la extensin pasiva forzada, especialmente
de mueca y dedo (p. ej., cada con la mano extendida) y la
flexin resistida, que puede causar la separacin o rotura de
la reparacin.
Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente
o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
de traccin externa, pero no se debera hacer avanzar ms de
1 cm para evitar el efecto cuadriga (complicacin en la que
un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitacin
de la excursin y, consecuentemente, el movimiento de los
dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron com-
plicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con
alambre de traccin externa (botn sobre la ua), estando 10
de estas relacionadas directamente con la tcnica, por lo que
cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de
traccin externa incluyeron la deformidad de la ua, defor-
midades en la flexin de la articulacin interfalngica distal
(IFD), infeccin e hipersensibilidad prolongada.
Una tcnica ms reciente para los desgarros del FPD
incluye el uso de una combinacin de polietileno monofila-
mento/polister trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de
alambres de traccin externa (Matsuzaki et al. 2008, McCa-
llister et al. 2006). Actualmente, los anlisis de resultados son
3/20/12 8:38:55 PM

demasiado escasos para determinar si esta tcnica permite
una movilidad activa ms temprana que las tcnicas conven-
cionales.
REHABILITACIN TRAS LA REPARACIN
DEL TENDN FLEXOR
El protocolo de rehabilitacin elegido (Protocolos de
rehabilitacin 1-1 y 1-2) dependen de la cronologa de la
reparacin (reparacin primaria o secundaria), de la loca-
lizacin de la lesin (zonas 1 a 5) y de la colaboracin del
paciente (movilizacin temprana en pacientes colabora-
dores y movilizacin tarda en pacientes no colaboradores
y nios menores de 7 aos). Un estudio en 80 pacien-
tes con reparaciones de tendones flexores y extensores
determin que dos tercios no cumplan las indicaciones
de inmovilizacin y se retiraron la inmovilizacin para
baarse y vestirse (Sandford et al. 2008).
Frente a la movilizacin activa temprana y a la inmo-
vilizacin con frula de Kleinert convencional, Yen et al.
(2008) hallaron, tras un seguimiento medio de 4 meses
Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante)
S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA
ANTECEDENTES
El dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso
que se produce cuando los tendones flexores del dedo
traccionan de forma repentina una porcin tirante de la
polea A1 de la vaina flexora. La fisiopatologa subyacente
al dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones
flexores del dedo (FSD y FPD) para deslizar con suavidad
bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar
la tensin para forzar el deslizamiento del tendn y una
sacudida brusca cuando el ndulo del tendn flexor tira
sbitamente bajo la polea constrictora (efecto resorte). El
efecto resorte se puede producir en flexin o en extensin
del dedo o en ambos movimientos. Existe controversia
acerca de si este problema se debe principalmente a la
estenosis de la polea A1 o al engrosamiento del tendn,
aunque en la intervencin quirrgica se suelen encontrar
ambos elementos.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en los
dedos pulgar, corazn o anular. Los pacientes presentan
habitualmente chasquido, bloqueo o resalte en el dedo
afectado, que, a menudo, pero no siempre, es doloroso.
Los pacientes suelen presentar un ndulo palpable en
el tendn flexor en la zona engrosada de la polea A1 (que
se encuentra en el pliegue palmar distal). Es posible apre-
ciar el desplazamiento del ndulo con el tendn y suele
ser doloroso a la palpacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante la exploracin, es
necesario que el paciente cierre la mano en un puo y
despus extienda por completo los dedos, porque, si no es
as, el paciente puede evitar el efecto resorte flexionando
parcialmente los dedos.
C0005.indd 5
Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante) 5
(3 a 7 meses), que los sujetos incluidos en el grupo de
movilizacin activa presentaban el 90% de la fuerza
de prensin normal, de la pinza y de la amplitud de
movimientos, frente al 50, 40 y 40%, respectivamente,
del grupo con frula de Kleinert.
Sueoka y LaStayo (2008) crearon un algoritmo para la
rehabilitacin del tendn flexor en zona 2 que utiliza un
signo clnico nico (el signo de desfase) para determinar
la progresin del tratamiento y la necesidad de modificar
los protocolos existentes en un paciente concreto. Definieron
el desfase como la amplitud articular pasiva-amplitud
articular activa 15, y lo consideraron un signo de
adherencia tendinosa y alteracin del deslizamiento.
La rehabilitacin comienza con un protocolo de movili-
zacin pasiva establecido (Duran) que se realiza durante
3,5 semanas antes de evaluar la presencia o ausencia de
desfase. Despus se determina la presencia o ausencia de des-
fase en las visitas semanales o quincenales del paciente
y, en caso de que exista un signo de desfase, se modifica
la progresin de la rehabilitacin (Protocolo de rehabilita-
cin 1-3).
TRATAMIENTO
La resolucin espontnea a largo plazo del dedo en resorte
es poco frecuente. Si no se trata, el dedo en resorte per-
manecer como una molestia dolorosa. No obstante, si el
dedo se bloquea, el paciente puede sufrir una rigidez arti-
cular permanente. Histricamente, el tratamiento conser-
vador consista en la inmovilizacin del dedo en extensin
para prevenir el engatillado, pero esto se ha abandonado
debido a la aparicin de rigidez y malos resultados.
En la actualidad, el tratamiento no quirrgico
consiste en la inyeccin de corticoesteroides
con anestsico local en la vaina flexora. Un
metaanlisis de la bibliografa especializada hall
evidencia convincente de que la administracin de
una combinacin de lidocana y corticoide mejora
el resultado en comparacin con solo el corticoide
(Chambers 2009). En un anlisis de reduccin del
gasto, el uso de dos inyecciones de corticoide antes
de la ciruga era la opcin teraputica ms barata
en comparacin con la administracin de una a
tres inyecciones antes de la ciruga y la liberacin
abierta o percutnea (Kerrigan y Stanwix 2009).
La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml
de bupivacana y 0,5 ml de acetato de metilprednisolona
(fig. 1-5). Cabe esperar que una inyeccin nica solucione el
efecto de resorte aproximadamente en el 66% de los pacien-
tes. Se ha sealado que las inyecciones mltiples solucionan
el efecto de resorte en el 75-85% de los pacientes. Estudios
recientes indican un ndice de xito del 47-87% con este
tipo de tratamiento. Una revisin sistemtica de estudios
de nivel I y II en el Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons (Fleisch et al. 2007) indica un ndice
de xito del 57%. Los indicadores del pronstico de recidiva
3/20/12 8:39:04 PM
 6 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Pliegue palmar proximal
Puntos de entrada Pliegue palmar distal
de la aguja
A2
A1
2/3
1/3
A B
Figura 1-5 A. Puntos de entrada de la aguja localizados aproximadamente a un tercio de distancia del pliegue palmar distal y a dos tercios de distancia
del pliegue palmar proximal. Esto corresponde al centro de la polea A1. B. Este dibujo muestra la localizacin de las poleas A1 en los dedos y de la polea
A2 en el dedo anular. La mitad de la polea A2 est situada en la regin distal de la palma. C. Polea A1 del pulgar. D. Este dibujo muestra el punto de
entrada ptimo de la aguja.
del dedo en resorte tras la inyeccin de corticoide son la
corta edad, la diabetes insulinodependiente, la afectacin
de varios dedos y antecedentes de otras tendinopatas en la
extremidad superior (Rozental et al. 2008).
El riesgo de la inyeccin de corticoide es el de la inyec-
cin accidental en el tendn flexor, con posible debilita-
miento o rotura tendinosa. Se ha documentado que la gua
mediante ecografa ayuda a evitar esta complicacin y a
mejorar los resultados (Bodor y Flossman 2009).
La fisioterapia no suele ser necesaria para recuperar
la movilidad tras la inyeccin de corticoide, porque la
mayora de los pacientes son capaces de recuperar la
movilidad una vez resuelto el efecto de resorte.
La ciruga para liberar un dedo en resorte cons-
tituye una tcnica ambulatoria relativamente sencilla
que se realiza con anestesia local. Emplea una incisin
de 1-2 cm en la palma de la mano sobre la polea A1
para identificar y seccionar por completo dicha polea.
Avulsin del flexor profundo del dedo (dedo de jersey)
S. Brent Brotzman, MD
ANTECEDENTES
La avulsin del flexor profundo de los dedos (dedo de
jersey) puede estar presente en cualquier dedo, pero es
ms frecuente en el anular. Esta lesin ocurre habitualmente
cuando un deportista agarra la camiseta del oponente y nota
dolor repentino a medida que la falange distal del dedo sufre
una extensin forzada cuando est flexionado activamente
(estrs por hiperextensin aplicado a un dedo flexionado).
C0005.indd 6
Pliegue digitopalmar
del pulgar
C
Polea A1
Nervios digitales
palmares propios
D
La movilidad activa suave comienza de forma temprana
y es posible reanudar las actividades sin limitacin a
las 3 semanas aproximadamente (Protocolo de rehabi-
litacin 1-4).
DEDO EN RESORTE INFANTIL
El dedo en resorte infantil constituye un trastorno con-
gnito en el que la estenosis de la polea A1 del pulgar
en lactantes produce bloqueo en flexin (incapacidad
para extender) de la articulacin IF. Suele ser bilateral.
Habitualmente no produce dolor ni chasquido, porque el
pulgar permanece bloqueado. Un estudio reciente de Baek
et al. (2008) indica la resolucin espontnea en el 63% de
los pacientes. El resto precisa intervencin quirrgica alre-
dedor de los 2 a 3 aos de edad para liberar el estrecha-
miento de la polea A1 y prevenir una contractura articular
en flexin permanente.
Para realizar este diagnstico se debe comprobar espe-
cficamente la incapacidad para flexionar activamente la
articulacin IFD (prdida de funcin del FPD) (fig. 1-6).
A menudo, el dedo tumefacto adopta una posicin de
extensin relativa respecto a los otros dedos que estn
ms flexionados. Generalmente, el nivel de retraccin del
tendn del FPD en la palma de la mano es indicador de la
fuerza de la avulsin.
3/20/12 8:39:04 PM

Figura 1-6 En la avulsin del flexor profundo del dedo, el paciente
es incapaz de flexionar la articulacin interfalngica distal (IFD), como
se muestra aqu. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery.
Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the Hand, 1991, fig. 7.)
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsio-
nes del FPD basadas en el nivel de retraccin del tendn:
tipo I con retraccin del FPD en la palma de la mano, tipo
II con retraccin en la articulacin interfalngica proximal
(IFP) y tipo III con fragmento seo distal a la polea A4.
Posteriormente, describieron una lesin tipo IV que corres-
ponde al tipo III asociado a avulsin simultnea del FPD
Lesiones del tendn extensor
S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA
ANATOMA
Segn Kleinert y Verdan (1983), las lesiones del meca-
nismo extensor se agrupan en ocho zonas anatmicas.
Las zonas impares se localizan sobre las diferentes arti-
culaciones, de modo que las zonas 1, 3, 5 y 7 correspon-
den a las articulaciones IFD, IFP, metacarpofalngicas
(MCF) y de la mueca, respectivamente (figs. 1-7 y 1-8;
tabla 1-2).
La actividad normal del mecanismo extensor depende
de la funcin coordinada entre los msculos intrnse-
cos de la mano y los tendones extensores extrnsecos.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Aunque generalmente la extensin de las articulaciones
IFP e IFD est controlada por los msculos intrnsecos de
la mano (interseos y lumbricales), los tendones extrnse-
cos pueden realizar una extensin de los dedos satisfacto-
ria aunque se impida la hiperextensin de la articulacin
MCF.
Una lesin en una zona produce habitualmente un
desequilibrio compensador en zonas vecinas. Por ejemplo,
una deformidad del dedo en martillo en la articulacin IFD
puede asociarse a una deformidad secundaria en cuello de
cisne ms llamativa en la articulacin IFP.
La rotura de la banda terminal del tendn extensor
permite al mecanismo extensor migrar proximalmente y
ejercer una fuerza de hiperextensin sobre la IFP mediante
la insercin de la banda central. De este modo, las lesiones
del tendn extensor no pueden considerarse trastornos
estticos simplemente.
C0005.indd 7
Lesiones del tendn extensor 7
en el fragmento de fractura. El tratamiento depende de la
localizacin de la lesin.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la avulsin del FPD es principalmente qui-
rrgico. El xito del tratamiento depende del diagnstico e
intervencin quirrgica precoz, y el nivel de retraccin del
tendn. Los tendones con una mnima retraccin presen-
tan habitualmente grandes fragmentos seos de avulsin,
que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas despus.
Los tendones con gran retraccin no suelen presentar un
fragmento seo, pero s interrupcin del aporte vascular
(vnculos tendinosos). Por ello, se hace difcil la reparacin
quirrgica una vez pasados 10 das de la lesin. Basndose
en una revisin de la bibliografa y en su experiencia clnica,
Henry et al. (2009) sealaron cuatro condiciones funda-
mentales que determinan el xito del tratamiento de las
lesiones del tendn extensor tipo IV: 1) grado de sospecha
elevado de presencia de esta lesin, con resonancia magn-
tica (RM) o ecografa para confirmacin si es necesario; 2)
fijacin sea rgida que impide la subluxacin posterior de
la falange distal; 3) reparacin tendinosa independiente de
la fijacin sea, y 4) ejercicios de movilizacin temprana
(Protocolo de rehabilitacin 1-5).
Las tcnicas quirrgicas empleadas en caso de diagns-
tico tardo son la artrodesis IFD, la tenodesis y las recons-
trucciones tendinosas por fases.
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR
EN ZONAS 1 Y 2
Las lesiones del tendn extensor en zonas 1 y 2 en la infan-
cia deberan considerarse lesiones fisarias tipo II o III de
Salter-Harris. Es difcil inmovilizar los dedos muy peque-
os, y la estabilizacin de la articulacin en extensin com-
pleta durante 4 semanas produce resultados satisfactorios.
Las lesiones abiertas son especialmente difciles de inmovi-
lizar y la articulacin IFD puede atravesarse con una aguja
de calibre 22 (v. seccin Dedo en martillo). Un estudio de
53 lesiones del tendn extensor en nios, todos ellos trata-
dos mediante reparacin primaria en las 24 h siguientes a
la lesin, seal que el 98% lograron resultados buenos o
excelentes, aunque el 22% presentaba dficit de extensin
o prdida de flexin en el ltimo seguimiento (Fitoussi
et al. 2007). Los factores predictivos de un resultado menos
satisfactorio eran lesiones en zonas 1, 2 y 3, edad inferior a
5 aos y desgarro tendinoso completo.
Una revisin bibliogrfica reciente (Soni et al. 2009)
hall que la inmovilizacin esttica postoperatoria tradi-
cional era equivalente a los protocolos de movilizacin
temprana en todas las lesiones sin complicacin del pulgar
y en las lesiones en zona 1 a 3 del segundo al quinto dedo.
La nica ventaja de la movilizacin temprana comparada
con la inmovilizacin esttica era una recuperacin ms
rpida de la funcin definitiva en las lesiones en zonas
proximales del segundo al quinto dedo. A los 6 meses de
la ciruga, los resultados de la inmovilizacin esttica eran
3/20/12 8:39:04 PM
 8 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

l
ll
lll
lV
V Tl
Vl Tll
Tlll
Vll TlV
TV

Vlll

B
EIP

lX

Conexiones
intertendinosas

ECP EDM

ERLC ECD
ALP ERCC
ELP Figura 1-8 Zonas de lesin del tendn extensor descritas por Kleinart y
3 5 ECC
4 Verdan y por Doyle.
2
1
6 Retinculo Zona Dedo Pulgar
Tubrculo I Articulacin interfalngica Articulacin interfalngica
de Lister Vainas
distal
sinoviales
II Falange media Falange proximal
III Articulacin interfalngica Articulacin metacarpofalngica
proximal
IV Falange proximal Metacarpiano
A V Articulacin MCF Articulacin carpometacarpiana/
estiloides radial
Figura 1-7 A. Los tendones extensores entran en la mano desde el VI Metacarpiano
antebrazo a travs de seis conductos, cinco osteofibrosos y uno fibroso
(el quinto compartimento posterior que contiene el extensor del VII Retinculo extensor
meique [EDM]). El primer compartimento contiene el abductor largo VIII Antebrazo distal
del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP), el segundo los IX Antebrazo medio y proximal
extensores radiales de la mueca, el tercero el extensor largo del pulgar
(ELP) que rodea el tubrculo de Lister, el cuarto el extensor comn de
los dedos (ECD) y el extensor propio del ndice (EPI), el quinto el EDM,
y el sexto el extensor cubital del carpo (ECC). Los tendones comunes
se renen distalmente cerca de las articulaciones metacarpofalngicas
(MCF) mediante interconexiones fibrosas denominadas conexiones
intertendinosas. Estas conexiones estn presentes solo entre los Tabla 1-2 Zonas de lesin del mecanismo extensor
tendones extensores comunes y pueden ayudar a distinguir durante
la ciruga el tendn propio del ndice. Los tendones propios suelen Zona Dedo Pulgar
estar situados en posicin cubital a los tendones comunes adyacentes,
aunque puede haber variaciones en esta disposicin (v. texto). Bajo 1 Articulacin IFD Articulacin IF
el retinculo, los tendones estn revestidos por una vaina sinovial. 2 Falange media Falange proximal
B. Los tendones propios para los dedos ndice y meique permiten la 3 Extremo IFP Articulacin MCF
extensin independiente y su funcin puede evaluarse como se muestra
4 Falange proximal Metacarpiano
en el dibujo. Con los dedos medio y anular flexionados en la palma,
los tendones propios pueden extender los dedos ndice y meique. 5 Extremo MCF
Sin embargo, tras una transferencia del tendn propio del ndice no 6 Mano posterior
siempre se pierde la extensin independiente del dedo ndice y es 7 Retinculo extensor Retinculo extensor
menos probable que sea as si no se lesiona el complejo extensor, y 8 Antebrazo distal Antebrazo distal
probablemente nunca se pierde si se respeta el complejo extensor y se
seccionan las conexiones intertendinosas entre los dedos ndice y medio IF, interfalngica; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngico proximal; MCF,
(v. texto). Este dibujo representa la disposicin anatmica habitual en metacarpofalngico.
la mano y mueca, aunque son frecuentes las variantes. ERCC, extensor Tomado de Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon
radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo. injuries. J Hand Surg 1983;8:794.

C0005.indd 8 3/20/12 8:39:06 PM


similares a los de la movilizacin activa y pasiva tempra-
nas. La inmovilizacin esttica estaba asociada tambin a
menor tasa de rotura que la movilizacin activa temprana,
y a menor coste que la movilizacin activa y pasiva tem-
pranas. Un metaanlisis previo (Talsma et al. 2008) revel
que los resultados a corto plazo (4 semanas tras el postope-
ratorio) con inmovilizacin eran significativamente peores
que los resultados con movilizacin controlada temprana,
aunque a los 3 meses del postoperatorio no haba diferen-
cias significativas (Protocolo de rehabilitacin 1-6).
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR
EN ZONAS 4, 5 Y 6
Tras lesiones unilaterales del aparato posterior suele ser
posible una funcin normal, por lo que no se recomienda
proteccin ni inmovilizacin. Las roturas completas de la
expansin posterior y los desgarros de la banda central
deben repararse (Protocolo de rehabilitacin 1-7).
Subluxaciones del tendn extensor en zona 5
Las subluxaciones del tendn extensor en zona 5 no suelen
responder a un programa de inmovilizacin. La articulacin
MCF afectada puede inmovilizarse en extensin completa e
inclinacin radial durante 4 semanas, teniendo presente que
puede ser necesaria una intervencin quirrgica. Un salto
doloroso con tumefaccin, adems de un dficit de exten-
sin problemtico con inclinacin radial del dedo afectado,
requiere, habitualmente, una reconstruccin inmediata.
Las lesiones agudas pueden repararse de modo
directo y las lesiones crnicas pueden reconstruirse
con tejido local. La mayora de las tcnicas
reconstructivas emplean porciones de las conexiones
intertendinosas o bandas del tendn extensor
ancladas al ligamento metacarpiano transverso
profundo o entrelazadas alrededor del tendn
lumbrical (Protocolo de rehabilitacin 1-8).
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR
EN ZONAS 7 Y 8
Las lesiones del tendn extensor en zonas 7 y 8 son habitual-
mente desgarros, aunque en la mueca puede haber roturas
por desgaste secundarias a antiguas fracturas de la extremi-
dad distal del radio o a sinovitis reumatoide. Estas lesiones
pueden precisar transferencias tendinosas, injertos tendino-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sos libres o transferencias laterolaterales en lugar de repara-
cin directa. No obstante, el programa de inmovilizacin de
estas lesiones es idntico al del traumatismo penetrante.
Las reparaciones efectuadas 3 semanas o ms despus
de la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del
pulgar (ELP) lo suficiente como para hacer necesaria la
estimulacin elctrica para el deslizamiento del tendn.
El ELP se fortalece selectivamente mediante ejercicios de
extensin del pulgar contra resistencia con la mano sobre
una superficie plana (Protocolo de rehabilitacin 1-9).
TENLISIS DEL EXTENSOR
Indicaciones
La movilidad digital activa o pasiva ha alcanzado un
nivel determinado tras la lesin
C0005.indd 9
Lesiones del tendn extensor 9
Dficit de extensin
Postura
pretenlisis
Flexin activa
Flexin pasiva
Figura 1-9 Un dedo flexible con dficit de extensin es una indicacin de
posible tenlisis del extensor. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master
Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.)
Flexin limitada, aislada, o activa y pasiva mixta de las
articulaciones IFP o IFD
Dedo con movimiento pasivo flexible con dficit exten-
sor (fig. 1-9)
La intervencin quirrgica para las contracturas en
extensin se realiza despus de un perodo prolongado de
tratamiento prequirrgico. Los pacientes activos durante la
rehabilitacin estn ms preparados para apreciar que un
programa posquirrgico inmediato es esencial para el
resultado definitivo. Siempre debe intentarse informar al
paciente antes de la ciruga para indicar y establecer
el programa de tenlisis posquirrgico inmediato.
La calidad del tendn extensor, hueso y articulacin
observada durante la ciruga puede alterar el programa
previsto, y el cirujano transmite esta informacin al fisio-
terapeuta y al paciente. Lo ideal es realizar tcnicas quirr-
gicas con anestesia local o despertando al paciente de la
anestesia general hacia el final de la ciruga para permitir
el movimiento digital activo por parte del paciente en res-
puesta a la solicitud del cirujano. Entonces, el paciente
puede ver el efecto beneficioso y el cirujano puede evaluar
la movilidad activa, el deslizamiento tendinoso y la nece-
sidad de liberaciones adicionales. En circunstancias excep-
cionales, puede ser conveniente que el terapeuta observe
la intervencin quirrgica.
Con frecuencia son necesarias liberaciones de los liga-
mentos y cpsulas de las articulaciones MCF e IFP para
lograr la movilidad articular deseada. Puede ser necesaria la
reseccin completa del ligamento colateral y puede reque-
rir atencin especial en el perodo postoperatorio temprano
debido a la inestabilidad resultante. Las tenlisis extensas
pueden precisar la administracin de analgsicos antes y
durante las sesiones de rehabilitacin. Tambin pueden ser
necesarios catteres permanentes para la administracin
de anestsicos locales con este objetivo (Protocolo de reha-
bilitacin 1-10).
DEDO EN MARTILLO (LESIN
DEL EXTENSOR: ZONA 1)
Antecedentes
La avulsin del tendn extensor en su insercin distal en el
dorso de la articulacin IFD produce un dficit de exten-
sin en dicha articulacin. La avulsin puede asociarse o
no a un fragmento seo del dorso de la falange distal. Esto
se denomina dedo en martillo de origen seo o dedo en
martillo de origen tendinoso (fig. 1-10). El hallazgo clave
de un dedo en martillo es una postura flexionada o cada
de la articulacin IFD y la incapacidad para extender o
3/20/12 8:39:07 PM
 10 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Mecanismo
Flexin forzada
Lesin
A ticulaciones no afectadas. Durante el proceso de cica-
B
C las fracturas agudas con dedo en martillo son la fijacin
Figura 1-10 A. Estiramiento del mecanismo extensor comn. B. Dedo en
martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn extensor).
C. Dedo en martillo de origen seo. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]:
Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994, p. 1011.)
enderezar activamente la articulacin IFD. El mecanismo
es habitualmente una flexin forzada de la punta del dedo,
a menudo por impacto de una pelota lanzada.
Clasificacin del dedo en martillo
Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:
Tipo I: avulsin del tendn extensor en la falange distal
Tipo II: desgarro del tendn extensor
Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn
Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:
Tipo IV A: fractura transepifisaria en la infancia
Tipo IV B: menos de la mitad de la superficie articu-
lar afectada sin subluxacin
Tipo IV C: ms de la mitad de la superficie articular
afectada, y puede asociarse a subluxacin palmar
Tratamiento
Abound y Brown (1968) identificaron varios factores
probablemente relacionados con mal pronstico tras una
lesin del dedo en martillo:
Edad superior a 60 aos
Retraso teraputico de ms de 4 semanas
Dficit extensor inicial superior a 50
Perodo de inmovilizacin corto (<4 semanas)
Dedos gruesos, cortos
Vasculopata perifrica o artritis asociada
C0005.indd 10
Los resultados del tratamiento del dedo en martillo no
son siempre buenos con cualquier tipo de tratamiento.
El tratamiento habitual del dedo en martillo de origen
tendinoso es la inmovilizacin en extensin continua
de la articulacin IFD, dejando libre la IFP entre 6 y 10
semanas (fig. 1-11). Se han diseado diversas frulas para
el tratamiento del dedo en martillo. Las usadas con ms
frecuencia son la frula de Stack, la frula termoplstica
perforada y la frula de aluminio-gomaespuma. Si no hay
dficit de extensin a las 6 semanas, se mantiene la
frula nocturna durante 3 semanas, y durante las acti-
vidades deportivas durante 6 semanas ms.
El paciente debe trabajar la movilizacin activa de las
articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas ar-
trizacin no debe permitirse en ningn momento que
la articulacin IFD quede en flexin, porque, si no, hay
que repetir el tratamiento desde el principio. Durante el
cuidado de la piel o el lavado, el dedo debe mantenerse
continuamente en extensin con la otra mano mientras
est sin frula.
Aunque la inmovilizacin con frula es el tratamiento
de eleccin de la mayora de las lesiones con dedo en mar-
tillo agudas y crnicas, la ciruga puede estar indicada en
personas incapaces de cumplir el programa de inmoviliza-
cin o en pacientes con dificultad para realizar su trabajo
con una frula externa. Las opciones quirrgicas para
transarticular con agujas de la articulacin IFD, la fija-
cin a compresin con agujas y el bloqueo en extensin con
agujas. Para las lesiones crnicas (ms de 4 semanas de
evolucin), las opciones quirrgicas son el acortamiento
del tendn extensor terminal, tenodermodesis, recons-
truccin del ligamento retinacular oblicuo y tenotoma
de la banda central (v. Protocolo de rehabilitacin 1-6).
Puede ser necesaria la artrodesis como tcnica de rescate
para el dedo en martillo causado por artritis, infeccin o
ciruga fallida.
A
B
Figura 1-11 A. Uso de una frula de Stack en la articulacin
interfalngica distal (IFD) para tratamiento no quirrgico del dedo en
martillo (observe el dficit de extensin). La frula se fija en posicin
con esparadrapo. B. Ejercicios de movilizacin activa de la articulacin
interfalngica proximal (IFP) para evitar la rigidez durante la inmovilizacin
de la articulacin IFD. (A y B, tomados de Regional Review Course in Hand
Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, fig. 13.)
3/20/12 8:39:08 PM

Fracturas y luxaciones de la mano
Maureen A. Hardy, PT, MS, CHT, y S. Brent Brotzman, MD
Las fracturas y luxaciones de la mano se clasifican como
lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento
apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan
si se permite cierto grado de movilidad digital temprana. Las
fracturas inestables son las que se desplazan a un grado ina-
ceptable si se permite movilidad digital temprana. Aunque
algunas fracturas inestables pueden convertirse en fractu-
ras estables mediante reduccin cerrada, es difcil anticipar
cules mantendrn su estabilidad a lo largo de la fase inicial
de tratamiento. Por esta razn, la mayora de las fracturas
inestables deberan tratarse mediante reduccin cerrada y
fijacin percutnea con agujas o mediante reduccin abierta
y fijacin interna (RAFI) para permitir la movilidad digital
protegida temprana y evitar as la rigidez.
Las fracturas que a menudo precisan intervencin qui-
rrgica son las siguientes:
Fracturas abiertas
Fracturas desplazadas conminutas
Fracturas asociadas a luxacin o subluxacin
Fracturas espirales desplazadas o anguladas o malrotadas
Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente
alrededor de la articulacin IFP
Fracturas con prdida sea
Fracturas mltiples
Las fracturas inestables deben convertirse
quirrgicamente en fracturas estables (p. ej.,
fijacin con agujas) para permitir ejercicios de
movilizacin temprana debido a la tendencia de
la mano a formar con rapidez una fibrosis con
rigidez permanente. Si no se realizan ejercicios
de movilizacin temprana, es probable que
aparezca rigidez y que la funcin de la mano
no sea satisfactoria, independientemente de la
consolidacin sea radiogrfica.
FRACTURAS FALNGICAS
Y METACARPIANAS
Principios generales
Los principios de rehabilitacin generales para las frac-
turas de la mano comprenden la movilizacin activa
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
temprana y deslizamiento tendinoso mediante posi-
ciones sinrgicas de la mueca y tcnicas de bloqueo,
incluyendo frulas de bloqueo.
Los signos radiogrficos de consolidacin de las frac-
turas de la mano casi siempre van retrasados respecto
a la curacin clnica. A las 6 semanas, con una frac-
tura clnicamente curada no dolorosa a la palpacin, la
radiografa sigue mostrando la lnea de fractura origi-
nal. El mdico clnico debera tener presente la explora-
cin clnica (presencia o ausencia de dolor a la palpacin
puntual) al tomar las decisiones teraputicas.
La mayora de las fracturas metacarpianas y falngicas
pueden tratarse sin ciruga con tcnicas cerradas entre
las que destacan la alineacin y la movilidad protegida
temprana.
Todos los programas de inmovilizacin para las fractu-
ras metacarpianas o falngicas destacan la necesidad
C0005.indd 11
Fracturas y luxaciones de la mano 11
de colocar las articulaciones metacarpofalngicas en
flexin para evitar las contracturas en extensin.
La articulacin metacarpofalngica del pulgar no es una
excepcin de esta regla y muchos pulgares rgidos son
consecuencia de la inmovilizacin mediante escayola
con el pulgar en hiperextensin.
Es caracterstico que las articulaciones interfalngicas
estn apoyadas en extensin completa.
Los principios de inmovilizacin (REDUCE) de Greer
deberan aplicarse a la inmovilizacin con frula o esca-
yola de estas fracturas.
R: mantener la Reduccin de la fractura.
E: Eliminar las contracturas mediante posicin ade-
cuada.
D: no (Dont) inmovilizar ninguna de estas fracturas
durante ms de 3 semanas.
U: la articulacin no afectada (Uninvolved) no debe
inmovilizarse en las fracturas estables.
C: los pliegues (Creases) de la piel no deben obs-
truirse con la frula.
E: se aconseja deslizamiento precoz (Early) activo
del tendn.
El edema no se tolera bien en la mano. Se insiste
en reposo, fro, compresin y elevacin para re-
ducir el edema. Las articulaciones distendidas,
edematosas, se mueven previsiblemente en posi-
ciones que permiten la mxima expansin de la
cpsula articular y de los ligamentos colaterales.
El edema coloca la mano en flexin de la mueca,
extensin de la articulacin metacarpofalngica,
flexin de la articulacin interfalngica y aduccin
del pulgar: una mano en garra cada. La inmovi-
lizacin funcional busca colocar la mano en una
posicin que evita esta postura deformada.
Los ejercicios de deslizamiento tendinoso ms
importantes (fig. 1-12) para iniciar la rehabili-
tacin temprana son para el flexor superficial
del dedo (FSD), FPD, extensor comn del dedo
(ECD) y banda central para prevenir la adhe-
sin tendinosa al callo de fractura.
FRACTURAS METACARPIANAS
Los metacarpianos tienen habitualmente buena irriga-
cin sangunea, con cicatrizacin rpida en 6 semanas.
Como consecuencia de la traccin palmar de los mscu-
los interseos, el hueso en una fractura del cuello o di-
fisis del metacarpiano tiende a angularse con el vrtice
de la fractura dirigido a posterior (es decir, el fragmento
distal es palmar).
Las consideraciones sobre la rehabilitacin ms impor-
tantes respecto a la fractura metacarpiana son la conser-
vacin de la flexin en la articulacin metacarpofalngica
y la conservacin del deslizamiento del ECD.
La tabla 1-3 presenta los problemas potenciales con las
fracturas metacarpianas y las intervenciones teraputicas.
Las fracturas metacarpianas no desplazadas son
lesiones estables y se tratan mediante colocacin de una
frula anteroposterior en posicin funcional: mueca
en 30-60 de extensin, articulaciones MCF en 70 de
3/20/12 8:39:10 PM
 12 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

flexin y articulaciones IF en 0-10 de flexin. En esta

posicin, los ligamentos principales de la mueca y de
la mano se mantienen en tensin mxima para evitar
contracturas (fig. 1-13). Las excepciones a la inmo-
vilizacin con frula de las fracturas metacarpianas
pueden incluir el tratamiento de las fracturas de
boxeador (v. pgina 13).
Es esencial permitir la movilidad articular IFP e
A B IFD temprana. La movilidad evita las adherencias
entre los tendones y la fractura subyacente, y
reduce el edema.

C D

E F
Figura 1-12 Ejercicios de deslizamiento tendinoso. A. Postura intrnseca plus
para conseguir que las bandas laterales/central deslicen sobre la falange proximal.
B. Postura en puo superficial para favorecer el deslizamiento selectivo del
tendn FSD. C. Postura en garra para conseguir deslizamiento del tendn
extensor comn de los dedos (ECD) sobre el hueso metacarpiano. D. Ejercicios Figura 1-13 Posicin de inmovilizacin de la mano con la mueca en
con bloqueo del flexor profundo del dedo (FPD) para deslizar el tendn FPD 30 de extensin, las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) en 60-80
sobre la falange proximal. E. Postura en mano de gancho para favorecer el de flexin y las articulaciones interfalngicas (IF) en extensin completa.
deslizamiento selectivo del tendn FPD. F. Ejercicio con bloqueo del flexor (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia.
superficial del dedo (FSD) para deslizar el tendn FSD sobre la falange media. WB Saunders, 1994.)

Tabla 1-3 Problemas posibles en fracturas metacarpianas y medidas teraputicas

Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Prevencin y tratamiento

Edema posterior en la mano
Contractura por fibrosis cutnea posterior que
impide cerrar el puo al completo
Articulacin MCF contrada en extensin
Adherencia de tendn del ECD a la fractura con
flexin MCF limitada
Contractura de msculos intrnsecos secundaria a
tumefaccin e inmovilizacin
Irritacin del nervio radial sensitivo posterior/cubital
Desgaste y posible rotura del tendn del extensor sobre
una giba posterior prominente o placa grande
Cruce/superposicin de los dedos en flexin
Ausencia de cabeza MCF
Ausencia de cabeza MCF y dficit de extensin de la
articulacin MCF
Ausencia de cabeza MCF con prominencia anterior y
dolor con agarre
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; IF, interfalngica; MCF, metacarpofalngica.
Compresin con venda de Coban, fro, elevacin, estimulacin de alto voltaje
Silicona, TopiGel, calor y estiramiento simultneos con la mano vendada con el puo
cerrado; masaje de friccin
Inicialmente: colocar la articulacin MCF en 70 de flexin en frula de proteccin
Despus: frula dinmica o esttica progresiva para la articulacin MCF
Inicialmente: ensee ejercicios de deslizamiento del ECD para evitar adherencias; coloque
una frula en la articulacin IF en extensin durante los ejercicios para concentrar la
potencia de flexin en la articulacin MCF
Despus: frula MCF de flexin dinmica; EENM o ECD con ciclo activo > inactivo
Inicialmente: ensee estiramiento intrnseco (posicin intrnseca minus)
Despus: frula progresiva esttica en posicin intrnseca minus
Programa de desensibilizacin; iontoforesis con lidocana
Reposo del tendn afectado; contacte con el mdico si persisten sntomas dolorosos con
movilizacin activa
Leve: fijacin con esparadrapo al dedo adyacente
Grave: malrotacin que precisa RAFI
Acortamiento del metacarpiano; es posible que no sea un problema funcional
Acortamiento del metacarpiano con redundancia de longitud del extensor; frula en
extensin nocturna; fortalecer musculatura intrnseca en abduccin/aduccin: EENM de
la musculatura intrnseca con ciclo inactivo > activo
Fractura del cuello con angulacin anterior
Leve: guante de trabajo almohadillado
Grave: es necesario reducir la angulacin

C0005.indd 12 3/20/12 8:39:10 PM


Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador)
S. Brent Brotzman, MD, Theresa M. Kidd, BA, y Maureen A. Hardy PT, MS, CHT
ANTECEDENTES
Las fracturas del cuello metacarpiano son de las ms fre-
cuentes en la mano. La fractura del quinto metacarpiano es
la ms frecuente con diferencia y se denomina fractura de
boxeador, porque el mecanismo habitual es un puetazo
de refiln que no golpea con los metacarpianos segundo y
tercero, que son ms resistentes.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Los pacientes tienen habitualmente dolor, tumefaccin
y prdida funcional alrededor de la articulacin MCF.
En ocasiones est presente una deformidad rotacional.
Debera realizarse una exploracin meticulosa para confir-
mar la ausencia de malrotacin del quinto dedo cuando el
paciente cierra el puo (fig. 1-14), sin prominencia signifi-
cativa del fragmento distal (desplazamiento palmar) en la
palma ni dficit de extensin en el dedo afectado.
En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacar-
piana se define trazando lneas por la difisis del metacarpiano
y midiendo el ngulo resultante con un gonimetro.
TRATAMIENTO
El tratamiento est basado en el grado de angulacin o
desplazamiento, medido en una radiografa lateral verda-
dera de la mano. Las fracturas del cuello metacarpiano
suelen estar impactadas y anguladas, con desplazamiento
palmar del fragmento distal por traccin de la muscula-
tura intrnseca. Una angulacin excesiva produce prdida
de la articulacin MCF y puede causar prominencia de la
cabeza metacarpiana durante las actividades. Solo pueden
aceptarse alrededor de 10 de angulacin en las fracturas
del cuello del segundo o tercero metacarpiano, mientras
que en el cuarto metacarpiano pueden aceptarse hasta 30
y en el quinto hasta 40, debido a la mayor movilidad de
las articulaciones CMC cuarta y quinta.
Nota: El ngulo normal del cuello metacarpiano es
de 15 aproximadamente, por tanto un ngulo de 30
medido en las radiografas es en realidad de 15.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
A B
Figura 1-14 A. Para determinar la alineacin rotacional y angular de
los huesos de la mano, las uas deberan estar alineadas con los dedos
en extensin. B. En flexin, los dedos deberan apuntar al tubrculo del
escafoides.
C0005.indd 13
Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) 13
En un estudio de Ali et al. (1999), 30 de angulacin
metacarpiana provocaban una prdida del 22% de la
amplitud de movimientos del dedo.
Si el desplazamiento es inaceptable, puede intentarse
la reduccin cerrada con bloqueo anestsico en la mueca
mediante la maniobra atribuida a Jahss (1938), en la que
se fija la falange proximal en 90 y se usa para aplicar a
la cabeza metacarpiana una fuerza de direccin posterior
(fig. 1-15). Despus, se inmoviliza la mano con una frula
acanalada cubital durante 3 semanas aproximadamente
con la articulacin MCF en 80 de flexin, la articulacin
IFP en posicin cero y la IFD libre.
Es necesaria una movilizacin rpida de los dedos
para evitar fibrosis, adherencias y rigidez no relacionadas
con la propia fractura, sino con la propensin de la mano
inmovilizada a la rigidez rpida.
Statius Muller et al. (2003) trataron prospectivamente 35
pacientes con fractura de boxeador y una angulacin media
de la fractura de 39 (rango 15 a 70). Los pacientes fueron
asignados al azar a tratamiento con frula de escayola
acanalada cubital durante 3 semanas, seguido de moviliza-
cin o a vendaje compresivo durante solo 1 semana con
movilizacin inmediata dentro de los lmites determi-
nados por el dolor. No hubo diferencias estadsticamente
significativas entre los dos grupos respecto a amplitud de
A
Figura 1-15 Maniobra de Jahss. A. La articulacin interfalngica proximal
(IFP) se flexiona 90 y el explorador estabiliza el metacarpiano proximal
a la fractura del cuello, despus empuja el dedo para desplazar en sentido
posterior y enderezar la fractura de boxeador con angulacin anterior.
B. Se adapta una frula en posicin de reduccin con la corredera cubital
en posicin funcional. (Tomado de Regional Review Course in Hand
Surgery. Rosemont, Illinois. American Society for Surgery of the Hand, 1991.)
3/20/12 8:39:12 PM
 14 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

movimientos, satisfaccin, percepcin del dolor, vuelta al Banda central

trabajo, al ocio o necesidad de fisioterapia. En nuestra con-
sulta empleamos una tcnica de vendaje compresivo en las
fracturas de boxeador con buenos resultados.
Bansal y Craigen (2007) trataron 40 fracturas de boxeador
mediante reduccin y escayolado y 40 con fijacin con espa-
radrapo y ejercicios de movilidad, con instrucciones para
volver a consulta solo si presentaban algn problema. Las
puntuaciones DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand) de los dos grupos eran idnticas a las 12 semanas, y
el grupo sin tratamiento volvi al trabajo 2 semanas antes y
con una tasa ms alta de satisfaccin sobre su asistencia.
El tratamiento quirrgico de las fracturas de boxeador
est indicado en los siguientes casos:
Se mantiene una alineacin inaceptable de la fractura
(las recomendaciones de los expertos varan, pero >40
de desplazamiento).
Desplazamiento diferido de una fractura previamente
reducida.
Malrotacin del dedo.
La fijacin quirrgica consiste, a menudo, en fijacin
percutnea de la fractura con agujas, aunque puede ser
necesaria una RAFI. Las fracturas tratadas quirrgicamente
siguen precisando aproximadamente 3 semanas de inmovi-
lizacin con frula protectora y ejercicios de movilizacin.
Fracturas falngicas de la mano
Las fracturas falngicas carecen de soporte muscular
intrnseco, son ms inestables que las fracturas metacar-
pianas y se ven afectadas adversamente por la tensin
en los tendones largos de los dedos.
Una fractura proximal de la falange media presenta angu-
lacin con vrtice posterior y una fractura distal presenta
angulacin con vrtice anterior debido a la traccin del
FSD insertado en la falange media (fig. 1-16). Es poco
probable que las fracturas en estas regiones inicialmente
Tendn extensor
terminal
Flexor superficial del dedo
Flexor superficial del dedo
Fibras transversas del
aparato intrnseco
Fibras oblicuas de la banda lateral
Figura 1-16 Fuerzas deformantes en fracturas falngicas. (Adaptado con
autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, en Pappas AM,
Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill
Livingstone, 1995, p 475.)
desplazadas permanezcan reducidas tras la reduccin, y
habitualmente precisan fijacin quirrgica debido a las
fuerzas deformantes tendinosas.
Las fracturas falngicas responden peor a la inmoviliza-
cin que las fracturas metacarpianas, con una recupe-
racin previsible de la movilidad del 84% frente al 96%
en los metacarpianos (Shehadi 1991).
Si la inmovilizacin falngica se mantiene ms de 4
semanas, la movilidad disminuye al 66%.
Las razones de los resultados insatisfactorios citadas en
la bibliografa son habitualmente fracturas conminutas,
fracturas abiertas y fracturas mltiples.
Weiss y Hastings (1993) investigaron el inicio de la movi-
lidad en pacientes con fracturas falngicas proximales
tratadas mediante fijacin con agujas de Kirschner y no
hallaron diferencias a largo plazo en la amplitud de movi-
mientos del dedo cuando la movilizacin empezaba entre
1 y 21 das. No obstante, si la movilizacin se retrasaba
ms de 21 das, la prdida de movilidad era significativa.

Tabla 1-4 Problemas posibles con las fracturas falngicas y medidas teraputicas
Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Prevencin y tratamiento

Prdida de flexin MCF Frula de extensin IFP e IFD circunferencial para concentrar la potencia flexora en la articulacin MCF;
EENM para interseos
Prdida de extensin IFP Ejercicios de bloqueo de la banda central; durante el da, frula de bloqueo de extensin MCF para
concentrar la potencia extensora en la articulacin IFP; durante la noche, frula acanalada de extensin
IFP; EENM de ECD e interseos con ajuste de canal doble
Prdida de flexin IFP Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; durante el da, frula con bloqueo de flexin
MCF para concentrar la potencia flexora en la articulacin IFP; durante la noche, guante de flexin;
EENM de FSD
Prdida de extensin IFD Reanudar la frula de extensin nocturna; EENM para interseos
Prdida de flexin IFD Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; frula con bloqueo de flexin IFP para
concentrar la potencia flexora en la articulacin IFD; estiramiento de tensin LRO; EENM de FPD
Inestabilidad lateral, cualquier articulacin Fijacin al dedo adyacente con esparadrapo o con frula digital articulada que impide sobrecarga lateral
Deformidad en ojal inminente Flexin activa IFD temprana para mantener la longitud de las bandas laterales
Deformidad en cuello de cisne inminente Deslizamiento del tendn del FSD y deslizamiento del tendn extensor terminal en la articulacin IFD
Seudodeformidad en garra Frula para mantener la articulacin MCF en flexin con deslizamiento extensor completo de la
articulacin IFP
Dolor Reanudar la inmovilizacin protectora hasta confirmar la cicatrizacin; corregir el edema, programa de
desensibilizacin

ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; FPD, flexor profundo de los dedos; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngica
proximal; LRO, ligamento retinacular oblicuo; MCF, metacarpofalngica.

C0005.indd 14 3/20/12 8:39:16 PM

 Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) 15

La tabla 1-4 muestra los problemas potenciales y las

intervenciones para las fracturas falngicas.
Las fracturas falngicas conminutas, especialmente las
que afectan a segmentos diafisarios con corticales gruesas,
pueden consolidar con lentitud y pueden precisar fijacin
durante 6 semanas como mximo.
Distal
Lesiones de la articulacin A
interfalngica proximal
Se han descrito tres tipos de luxaciones interfalngicas
proximales (fig. 1-17; tabla 1-5) o fracturas-luxaciones:
lateral, anterior (rotatoria) y posterior (fig. 1-18). Cada
tipo est causado por un mecanismo de lesin diferente y
tiene complicaciones asociadas especficas. El tratamiento
de las lesiones IFP est determinado por la estabilidad de Distal
la lesin. B

Ligamento colateral
propio
Cpsula articular
Articulacin interfalngica
proximal (IFP)

Ligamento colateral C
accesorio

Placa palmar Distal

Figura 1-17 Anatoma de la placa palmar y ligamentos colaterales de la Figura 1-18 Las luxaciones de la mano se clasifican segn la posicin del
articulacin interfalngica proximal (IFP). (Adaptado con autorizacin de Breen hueso distal en relacin con el proximal. A. Luxacin interfalngica proximal
TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper (IFP) posterior. B. Luxacin IFP lateral. C. Luxacin IFP anterior. (Tomado de
Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 459.) Browner B, Skeletal Trauma, 4th Ed. Philadelphia, Saunders, 2009. fig. 38-132.)

Tabla 1-5 Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal de la mano

Lesin Manifestaciones clnicas o consideraciones especiales Tratamiento

Esguince Articulacin estable con movilidad activa y pasiva; Fijacin con esparadrapo al dedo adyacente; comience pronto
radiografas negativas; solo dolor y tumefaccin con ejercicios de amplitud de movimientos, hielo y AINE
Luxacin abierta Articulacin luxada expuesta Irrigacin, desbridamiento y antibiticos; trtela como
cualquier otra fractura o luxacin
Luxacin IFP posterior
Tipo 1 Hiperextensin, avulsin de placa palmar, desgarro de Reduccin; inmovilizacin muy breve (3-5 das), seguida de
ligamento colateral menor ejercicios de movilizacin con fijacin con esparadrapo al
dedo adyacente y seguimiento radiolgico frecuente
Tipo 2 Luxacin posterior, avulsin de placa palmar, desgarro de Igual al tipo I
ligamento colateral mayor
Tipo 3 Fractura-luxacin estable: <40% del arco articular en el Frula de bloqueo en extensin; remita al cirujano de la mano
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

fragmento de la fractura
Fractura-luxacin inestable: >40% de arco articular en el
fragmento de la fractura
Luxacin lateral Secundaria a lesin y avulsin ligamentosa y/o rotura de
placa palmar; la angulacin >20 indica rotura completa
Luxacin IFP anterior
Luxacin anterior El cndilo proximal produce una lesin significativa de la
directa banda extensora central (puede reducirse con facilidad,
pero el tendn extensor puede quedar seriamente
daado; requiere una cuidadosa exploracin)
Desplazamiento anterior El cndilo suele sobresalir por un ojal en la banda central y en la Igual que la luxacin IFP anterior directa
radial o cubital banda lateral; reduccin a menudo extremadamente difcil
Frula de bloqueo de extensin; reduccin abierta y fijacin
interna si el tratamiento cerrado es imposible; remita al
cirujano de la mano
Igual que la luxacin posterior tipos 1 y 2 si la articulacin es
estable y congruente durante la movilizacin activa
Remita al cirujano de la mano, experto en estas lesiones
infrecuentes; reduccin cerrada con traccin con
metacarpofalngica e IFP flexionadas y la mueca
extendida; inmovilizacin en extensin completa de la
articulacin IFP si la radiografa posreduccin muestra
ausencia de subluxacin; si no se consigue reduccin
cerrada o persiste subluxacin, se recomienda ciruga

AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IFP, interfalngica proximal.

Tomado de Laimore JR, Engber WD. Serious, but often subtle finger injuries. Phys Sports Med 1998;126(6):226.

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 16 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Las lesiones estables se tratan mediante fijacin con Frula posterior con
esparadrapo del dedo lesionado al dedo no lesionado bloqueo en extensin
adyacente al ligamento colateral comprometido o roto. Las
lesiones inestables se asocian a menudo a fractura intraar-
ticular de la falange media (habitualmente afecta a ms
del 20% de la superficie articular). No obstante, incluso
las fracturas por avulsin palmar, aun siendo diminuta,
pueden asociarse a subluxacin posterior de la falange
media y son inestables. Esto se explora mejor con radios-
copia, que permite determinar con precisin el punto de
reduccin mediante flexin secuencial de la articulacin
IFP (Morgan y Slowman 2001).
Las lesiones inestables se tratan a menudo mediante
frula posterior de bloqueo de la extensin (fig. 1-19), con
flexin inicial del dedo en el punto en el que se consigue
una reduccin estable mediante radioscopia. El aumento
progresivo de la extensin de la frula y del dedo se realiza
semanalmente durante 4 semanas o hasta lograr la exten-
sin completa de la articulacin. La fijacin con espara- Figura 1-19 Frula posterior con bloqueo en extensin. (Adaptado con
drapo al dedo adyacente se mantiene durante 3 meses autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM,
Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill
durante la actividad deportiva. Livingstone, 1995, p 461.)
Si no es posible lograr la reduccin o mantenerla con
facilidad mediante tcnicas cerradas, es necesario el trata-
miento quirrgico. la falange proximal. Si no se tratan bien, estas lesiones
El control temprano del edema y la movilizacin activa pueden causar una deformidad en ojal (contractura combi-
y pasiva temprana (dentro de los lmites de la frula de nada en flexin de la articulacin IFP y en extensin de la
bloqueo de la extensin) son esenciales para reducir la articulacin IFD). Habitualmente, la articulacin es estable
formacin de adherencias fibrosas y las contracturas con- tras una reduccin cerrada o abierta. No obstante, se reco-
siguientes. mienda inmovilizacin en extensin esttica de la articula-
Las luxaciones IFP palmares son menos frecuentes que cin IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrizacin
las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de reducir de la banda central (Protocolo de rehabilitacin 1-11).
con tcnicas cerradas, porque las bandas laterales quedan Las fracturas por avulsin del borde posterior de la
atrapadas alrededor del ensanchamiento de la cabeza de falange media se localizan en la insercin de la banda

Falange proximal
Figura 1-20 A. Esta lesin
reduce el soporte de la articulacin
aportado por el ligamento colateral,
provocando notable inestabilidad.
La artroplastia de la placa palmar
Ligamento colateral accesorio tipo Eaton se usa habitualmente
Placa palmar en presencia de fragmentacin o
impactacin superior al 40% de la
regin inferior de la falange media de
Ligamento colateral la articulacin interfalngica proximal
(IFP). B. Se pasan suturas a travs
de los bordes laterales del defecto,
A saliendo en la parte posterior. Se ha
extirpado el fragmento conminuto
y se ha avanzado la placa palmar.
Agujas de Keith C. Se anudan las suturas sobre un
Botn botn almohadillado, desplazando la
placa palmar al defecto y reduciendo
simultneamente la articulacin IFP.
Proximal phalanx
Falange proximal (Tomado de Strickland JW: The Hand:
Master Techniques in Orthopaedic
Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven,
Falange proximal 1999.)
Falange Placa palmar
completa

Placa palmar
B C

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 Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
central. Estas fracturas pueden tratarse con tcnica cerrada,
pero si el fragmento est desplazado ms de 2 mm en
direccin proximal con el dedo inmovilizado en extensin,
est indicada una RAFI del fragmento.
Las fracturas-luxaciones posteriores o dorsales de la
articulacin IFP son mucho ms frecuentes que las luxa-
ciones palmares. Si est afectada menos del 50% de la
superficie articular, estas lesiones suelen ser estables tras
reduccin cerrada e inmovilizacin con frula de protec-
cin (Protocolo de rehabilitacin 1-12).
Las fracturas-luxaciones posteriores que afectan a
ms del 40% de la superficie articular pueden ser ines-
tables, incluso con el dedo en flexin, y pueden precisar
intervencin quirrgica. El avance de la placa palmar
de Eaton es, probablemente, la tcnica utilizada con
Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin
metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD
ANTECEDENTES
El pulgar de guardabosques clsico fue descrito por
primera vez en guardabosques escoceses. El trmino
pulgar de esquiador fue acuado por Schultz, Brown y
Fox en 1973, porque el esqu era la causa ms frecuente de
rotura aguda del ligamento colateral cubital (LCC) (p. ej.,
cada con el bastn de esquiar que tensa y desgarra el liga-
mento colateral cubital de la articulacin MCF del pulgar).
La estabilidad de la regin cubital del pulgar depende de
cuatro estructuras: aponeurosis aductora, msculo aductor del
pulgar, LCC propio y accesorio, y placa palmar. EL LCC opone
resistencia a las fuerzas en direccin radial (p. ej., pinzar o
mantener objetos grandes). El desgarro del LCC disminuye la
fuerza de pinza de llave y permite la subluxacin palmar de la
falange proximal. Si la inestabilidad es prolongada, la articula-
cin MCF con frecuencia presenta cambios degenerativos.
El grado de laxitud en valgo del pulgar normal es muy
variable. En extensin completa de la articulacin MCF,
la laxitud en valgo media es de 6, y en 15 de flexin
de la articulacin MCF sube a una media de 12. La apo-
neurosis aductora (cuando est desgarrada y desplazada
hacia distal) atrapa ocasionalmente el LCC e impide la
reduccin anatmica y la cicatrizacin del LCC (lesin
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de Stener) (fig. 1-21). El mecanismo de lesin habitual
es una tensin extrema en valgo del pulgar (p. ej., cada
sobre el pulgar en abduccin).
EVALUACIN
Los pacientes presentan habitualmente un antecedente
de lesin en valgo del pulgar seguida de dolor, tumefac-
cin y, con frecuencia, equimosis en la regin cubital de
la articulacin MCF del pulgar. La palpacin de la regin
cubital de la articulacin MCF puede mostrar un pequeo
abultamiento, que puede indicar una lesin de Stener o
una fractura por avulsin.
Adems de las radiografas simples (tres proyecciones
del pulgar y del carpo), deberan obtenerse radiografas del
pulgar con estrs en valgo. Antes de explorar la articulacin
con estrs en valgo, debera inyectarse lidocana al 1% en la
C0005.indd 17
17
ms frecuencia (fig. 1-20). Se extirpan los fragmentos
de fractura y se extiende la placa palmar a la porcin
restante de la falange media. La articulacin IFP se fija
habitualmente con agujas en 30 de flexin (Protocolo
de rehabilitacin 1-13).
Las luxaciones posteriores de la articulacin IFP sin
fractura asociada son habitualmente estables tras una
reduccin cerrada. Se comprueba la estabilidad tras la re-
duccin con bloqueo anestsico digital y, si la articu-
lacin es estable, se recomienda fijacin con esparadrapo
al dedo adyacente durante 3 a 6 semanas, ejercicios de
movilizacin activa tempranos y control del edema. En
presencia de inestabilidad durante la extensin pasiva de
la articulacin debera usarse una frula de bloqueo poste-
rior similar a la usada en las fracturas-luxaciones.
articulacin, porque el paciente con lesin aguda se protege
ante el dolor. La integridad del ligamento propio (colateral
cubital) se explora mediante estrs en valgo con la articu-
lacin MCF del pulgar en 30 de flexin. Esta prueba puede
ser clnica o con comprobacin radiogrfica. La bibliografa
sobre el grado de angulacin con tensin en valgo indicativa
de rotura completa del LCC es variable. De 30 a 35 de des-
viacin radial del pulgar con tensin en valgo indica una
rotura completa del LCC y es una indicacin de correccin
quirrgica. En las roturas completas (>30 de apertura),
la probabilidad de desplazamiento del ligamento LCC (una
lesin de Stener) es superior al 80%.
Aponeurosis aductora
Articulacin MCF
Ligamento
colateral
cubital normal
A
Rotura del
ligamento
colateral
cubital
Aponeurosis aductora
interpuesta
B Aponeurosis aductora dividida
Figura 1-21 Rotura completa del ligamento colateral cubital con lesin
de Stener. Se ha producido una avulsin de la insercin distal en el hueso.
3/20/12 8:39:24 PM
 18 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

TRATAMIENTO La frula termoplstica se retira varias veces al da para

Pulgar estable con estrs en valgo
(sin lesin de Stener)
El ligamento solo est parcialmente lacerado y cicatri-
zar sin tratamiento quirrgico.
Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas con esca-
yola corta de brazo o frula termoplstica (moldeada),
habitualmente dejando libre la articulacin IF del
pulgar.
La movilizacin activa y pasiva del pulgar comienza a
las 3-4 semanas, pero se evita el valgo.
Si la movilizacin es dolorosa a las 3 a 4 semanas, est
indica una reevaluacin por el mdico.
ejercicios de movilizacin activa.
Los ejercicios de fortalecimiento de la prensin comien-
zan a las 6 semanas de la lesin. Se usa una frula pro-
tectora para situaciones de contacto durante 2 meses
(Protocolo de rehabilitacin 1-14).
Pulgar inestable con estrs en valgo (30)
Precisa reparacin quirrgica directa con arpn.
Es esencial hacer un diagnstico correcto de pulgar de
guardabosques estable o inestable, porque el 80% de
los pacientes con rotura completa tienen una lesin
de Stener (con cicatrizacin inadecuada si se emplea
tratamiento no quirrgico).

Sndromes de compresin nerviosa

S. Brent Brotzman, MD

SNDROME DEL TNEL CARPIANO

Antecedentes
Arco arterial palmar Incisin
El sndrome del tnel carpiano (STC) es relativamente fre- superficial
cuente (la neuropata perifrica ms frecuente) y afecta al en el retinculo
1% de la poblacin general. Es ms frecuente en personas flexor
de mediana o avanzada edad, con el 83% de 1.215 pacien-
tes de un estudio mayores de 40 aos, con una media de
edad de 54 aos (Szabo y Madison 1992). Afecta el doble
a las mujeres que a los hombres.
El tnel carpiano es un espacio osteofibroso limitado rgido
que acta fisiolgicamente como compartimento cerrado.
El STC est causado por compresin del nervio mediano en
Gancho
la mueca (fig. 1-22). El sndrome clnico se caracteriza por del ganchoso
dolor, hormigueo o adormecimiento en el territorio de dis- Nervio
tribucin del nervio mediano (regin palmar de los dedos mediano
pulgar, ndice y medio). Estos sntomas pueden afectar Arteria
a todos o a una combinacin de los dedos pulgar, ndice, radial
Pisiforme
medio y anular. El dolor y las parestesias nocturnas en la Flexor
regin palmar de la mano (territorio del nervio mediano) son Flexor cubital radial
sntomas frecuentes (tabla 1-6). del carpo del carpo
La flexin o la extensin prolongada de las muecas bajo
la cabeza del paciente o la almohada al dormir contribuyen
Arteria y nervio
a la prevalencia de los sntomas nocturnos. Los trastornos cubitales
Flexor superficial
que alteran el equilibrio de lquidos (embarazo, tratamiento Elevador de los dedos
con anticonceptivos orales, hemodilisis) pueden predispo- Figura 1-22 Liberacin abierta del tnel carpiano. Se abre el retinculo
ner a STC. El STC asociado al embarazo es transitorio y flexor en direccin distal a proximal cerca del gancho del ganchoso. Puede
habitualmente desaparece de modo espontneo. Por esta colocarse un elevador de Carroll o de Lorenz bajo el retinculo flexor
razn hay que evitar la ciruga durante el embarazo. para proteger el nervio mediano.

Tabla 1-6 Interpretacin de los hallazgos en pacientes con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC Hallazgos

Dinmico Sntomas principalmente provocados por actividad; paciente asintomtico por lo dems; sin hallazgos fsicos detectables.
Leve Paciente con sntomas intermitentes: disminucin de sensibilidad al tacto ligero; prueba de compresin digital habitualmente
positiva, pero signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos (pueden estar presentes o no).
Moderado Sntomas frecuentes; disminucin de sensibilidad vibratoria en el territorio del nervio mediano; maniobra de Phalen y prueba de
compresin digital positivas; signo de Tinel presente; aumento de discriminacin de dos puntos; debilidad de los msculos tenares.
Grave Sntomas persistentes; prdida notable o ausencia de discriminacin de dos puntos; atrofia muscular tenar.

STC, sndrome del tnel carpiano.

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 Sndromes de compresin nerviosa 19

Presentacin clnica habitual

Los sntomas ms frecuentes son parestesias, dolor y hor-
migueo o adormecimiento en la superficie palmar de la
mano en el territorio del nervio mediano (fig. 1-23) (es
decir, la regin palmar de los tres dedos y medio radiales).
Tambin es frecuente el dolor nocturno. Las actividades
cotidianas (como conducir un coche, sujetar una taza y
teclear) suelen empeorar el dolor. El dolor y las pareste-
sias mejoran en ocasiones con masaje o sacudidas de la B
mano.
Varias maniobras de provocacin pueden ayudar
a evaluar y diagnosticar el STC. Ninguna maniobra es Msculo
infalible para diagnosticar el STC. En un metaanlisis tenar
de la bibliografa (Keith et al. 2009), los resultados de la Tnel
prueba de Phalen tenan una sensibilidad entre el 46 y carpiano
el 80%, con una especificidad entre el 51 y el 91%. La Rama
sensibilidad del signo de Tinel oscil entre el 28 y el accesoria
73%, y su especificidad entre el 44 y el 95%. La prueba
de compresin del nervio mediano tuvo una sensibi- Nervio mediano
A C
lidad entre el 4 y el 79% y una especificidad entre el
25 y el 96%. Combinar los resultados de ms de una Figura 1-23 Variantes anatmicas del nervio mediano en el tnel
prueba de provocacin podra aumentar la sensibilidad y carpiano. Las variantes del grupo IV comprenden los casos infrecuentes en
la especificidad. Por ejemplo, los resultados combinados los que la rama tenar nace del nervio mediano proximal al tnel carpiano.
de las pruebas de Phalen y de compresin del nervio A. Rama accesoria. B. Rama accesoria en el lado cubital del nervio
mediano alcanzaron una sensibilidad del 92% y una mediano. C. Rama accesoria dirigida directamente a la musculatura tenar.
especificidad del 92%.
Maniobras de provocacin (tabla 1-7) Si aparecen parestesias en el territorio del nervio
mediano en 60 s, la prueba es positiva para STC.
Maniobra de Phalen (fig. 1-24A)
Gellman et al. (1986) hallaron que esta era las ms
Las muecas del paciente se colocan en flexin com- sensible (sensibilidad, 75%) de las maniobras de pro-
pleta (pero no forzada). vocacin en su estudio sobre el STC.

Tabla 1-7 Pruebas diagnsticas en el sndrome del tnel carpiano

Interpretacin
N Prueba Mtodo Variable explorada Resultado positivo del resultado positivo

1* Maniobra de Phalen El paciente mantiene la mano Parestesias en respuesta Hormigueo o cosquilleo en STC probable (sensibilidad: 0,75;
en flexin extrema durante a la posicin los dedos del lado radial especificidad: 0,47); Gellman
30-60 s hall mejor sensibilidad de las
pruebas de provocacin
2* Prueba de percusin El explorador golpea Localizacin de la lesin Cosquilleo en los dedos STC probable si la respuesta es
(signo de Tinel) ligeramente el nervio nerviosa en la mueca (sensibilidad:
mediano en la mueca, 0,6; especificidad: 0,67)
proximal a distal
3* Compresin del Compresin directa del Parestesias en respuesta Parestesias en 30 s STC probable (sensibilidad: 0,87;
tnel carpiano nervio mediano por el a la presin especificidad: 0,9)
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

explorador
4 Diagrama de la mano El paciente seala la
localizacin del dolor o de
alteracin de la sensibilidad
5 Prueba de volumen Medicin del volumen
de la mano tras de la mano mediante
esfuerzo desplazamiento de agua;
repetida tras 7 min de
esfuerzo y 10 min de reposo
6 Discriminacin Separacin mnima de dos
esttica de dos puntos percibidos como
puntos distintos al tacto ligero en la
superficie palmar del dedo
7 Discriminacin de Igual, pero con puntos en
dos puntos en movimiento
movimiento
Percepcin del paciente Demarcacin del dolor STC probable (sensibilidad: 0,96;
de la zona con dficit en el lado palmar de especificidad: 0,73), valor
nervioso los dedos radiales sin predictivo negativo: 0,91
demarcacin de la palma
Volumen de la mano Aumento del volumen de STC dinmico probable
la mano 10 ml
Densidad de inervacin Incapacidad para Disfuncin nerviosa avanzada
por fibras de discriminar puntos (hallazgo tardo)
adaptacin lenta separados <6 mm
Densidad de inervacin Incapacidad para separar Disfuncin nerviosa avanzada
por fibras de puntos separados (hallazgo tardo)
adaptacin lenta <5 mm

(Contina)

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 20 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Tabla 1-7 Pruebas diagnsticas en el sndrome del tnel carpiano (cont.)

Interpretacin
N Prueba Mtodo Variable explorada Resultado positivo del resultado positivo

8 Vibrometra La cabeza del vibrmetro se Umbral de fibras de Asimetra con la mano STC probable
coloca en el lado palmar adaptacin rpida contraria o entre (sensibilidad: 0,87)
del dedo; amplitud a 120 Hz los dedos radiales y
aumentada hasta umbral de cubitales
percepcin; compare los
nervios mediano y cubital
en ambas manos
9* Prueba de Monofilamentos de dimetro Umbral de fibras de >2,83 en dedos radiales Deterioro del nervio mediano
monofilamento de creciente sobre el lado adaptacin lenta (sensibilidad: 0,83)
Semmes-Weinstein palmar del dedo hasta que
el paciente puede reconocer
qu dedo no se toca
10* Latencia sensitiva Estmulo ortodrmico y Latencia y velocidad de Latencia >3,5 ms o STC probable
distal y velocidad registro a travs de la conduccin de fibras asimetra >0,5 ms
de conduccin mueca sensitivas respecto a la mano
contraria
11* Latencia sensitiva Estmulo ortodrmico y Latencia y velocidad de Latencia >4,5 ms o STC probable
distal y velocidad registro a travs de la conduccin de fibras asimetra >1 ms
de conduccin mueca motoras del nervio
mediano
12 Electromiografa Electrodos de aguja en el Desnervacin de Potenciales de fibrilacin, Compresin del nervio mediano
msculo msculos tenares ondas puntiagudas, motor muy avanzada
aumento de actividad de
insercin

STC, sndrome del tnel carpiano.

*Pruebas/mtodos ms utilizados en nuestra prctica.
Adaptado de Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992,1:103.

Signo de Tinel (percusin del nervio mediano) (fig. 1-24B)
El signo de Tinel se provoca mediante golpeo suave del
nervio mediano en la mueca, movindose de proximal
a distal.
El signo es positivo si el paciente presenta cosquilleo
o sensacin de calambre elctrico en el territorio del
nervio mediano.
A Si hay dudas, electromiografa/velocidad de conduccin
Nervio mediano
B ambiguo o hay sospecha de otras neuropatas por compresin
Figura 1-24 A. Dibujo de la prueba de Phalen (Miller). B. Dibujo de la
prueba de Tinel.
Prueba sensitiva del territorio del nervio mediano
La disminucin de la sensibilidad puede explorarse como
sigue:
Pruebas de umbral: monofilamento de Semmes-Weinstein;
percepcin de vibrometra con un diapasn de 256 cps.
Pruebas de densidad de inervacin: discriminacin de
dos puntos.
La prdida sensitiva y la debilidad muscular tenar
suelen ser hallazgos tardos.
Pruebas especiales adicionales de evaluacin
Compresin directa del tnel carpiano (60 s)
Palpacin del pronador redondo/prueba de Tinel en el
pronador redondo (descartar sndrome del pronador)
Prueba del cuello (descartar radiculopata cervical)
Prueba radicular (motora, sensitiva, reflejos) de la
extremidad afectada (descartar radiculopata)
Inspeccin en busca de debilidad o atrofia de la emi-
nencia tenar (un signo tardo de STC)
Evaluacin de posible neuropata global en anamnesis
y exploracin fsica (p. ej., diabetes, hipotiroidismo)
nerviosa (EMG/VCN) de toda la extremidad superior
afectada para descartar radiculopata cervical frente a
sndrome del pronador
Evaluacin electrodiagnstica
Los estudios electrodiagnsticos son un complemento til
para la evaluacin clnica, pero no sustituyen la necesidad
de una anamnesis y de una exploracin fsica detalladas.
Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es
o de otro tipo. Las guas clnicas de la American Academy
of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009) sealan que

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los estudios electrodiagnsticos pueden ser apropiados en
presencia de atrofia tenar y/u hormigueo persistente (nivel
de evidencia V), y son obligatorios si las pruebas clnicas
o de provocacin son positivas y est considerndose un
tratamiento quirrgico (niveles de evidencia II y III).
Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas
(p. ej., diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) tienen
habitualmente una distribucin de la alteracin sensi-
tiva que no se limita al territorio del nervio mediano.
Las neuropatas compresivas ms proximales (p. ej.,
radiculopata cervical C6) producen dficits sensitivos
en el territorio C6 (ms extensos que el territorio del
nervio mediano), debilidad en los msculos inervados
por C6 (bceps) y un reflejo del bceps anormal.
Los estudios electrodiagnsticos son tiles para distin-
guir las neuropatas compresivas locales (como el STC)
de las neuropatas sistmicas perifricas (como la neu-
ropata diabtica).
El criterio para un estudio electrodiagnstico positivo
es una latencia motora superior a 4 ms y una latencia
sensitiva mayor de 3,5 ms.
La interpretacin de los hallazgos con STC se expone
en la tabla 1-7.
Diagnstico diferencial del sndrome
del tnel carpiano
Sndrome del desfiladero torcico (SDT)
Prueba de Adson positiva, maniobra costoclavicular,
prueba de Ross, etc.
Radiculopata cervical (RC)
La RC presenta la prueba de Spurling positiva, sntomas
en la parte proximal del brazo/cuello, distribucin en
dermatoma, dolor cervical ocasional.
Plexopata braquial
Sndrome del pronador redondo (SPR)
Compresin del nervio mediano en la parte proximal
del antebrazo (SPR) en lugar de en la mueca (STC),
con sntomas similares en nervio mediano. El SPR
est asociado habitualmente a parestesias diurnas
provocadas por actividad en lugar de a parestesias
nocturnas (STC).
Dolor a la palpacin y Tinel palpable en el pronador
redondo en antebrazo, no en el tnel carpiano
El SPR (ms proximal) afecta a las ramas motoras
extrnsecas del antebrazo inervadas por el nervio
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mediano y a la rama cutnea palmar del
nervio mediano (a diferencia del STC).
Compresin del nervio digital (pulgar
del jugador de bolos)
Causada por presin directa en palma o dedos (base del
pulgar en el pulgar del jugador de bolos)
Dolor a la palpacin y signo de Tinel localizado en el
pulgar y no en el tnel carpiano
Neuropata (sistmica)
Alcohol, diabetes, hipotiroidismo: presencia de
hallazgos de neuropata ms difusos
Tenosinovitis (AR)
Distrofia simptica refleja (DSR)
Produce cambios en la temperatura y color de la piel,
hiperestesias, etc.
C0005.indd 21
Sndromes de compresin nerviosa 21
Tratamiento
Todos los pacientes deberan recibir inicialmente trata-
miento conservador a menos que la presentacin sea
aguda y asociada a traumatismo (como STC asociado a
fractura radial distal aguda).
Si el paciente con STC agudo lleva una escayola en
flexin, hay que cambiarla por una escayola en posi-
cin neutra (v. seccin sobre fracturas de la extremidad
distal del radio).
Las escayolas cerradas deberan retirarse o abrirse o
cambiarse por frulas, y debe iniciarse elevacin por
encima del corazn y aplicacin de fro.
Una observacin peridica frecuente permite compro-
bar si es necesaria una liberacin urgente del tnel
carpiano si los sntomas no mejoran.
Algunos expertos recomiendan medir la presin com-
partimental en la mueca.
Tratamiento no quirrgico. El tratamiento no quirrgico
puede ser:
Una frula de mueca prefabricada, que mantiene la
mueca en posicin neutra y puede utilizarse durante
la noche. El uso diurno es til si el trabajo del paciente
lo permite.
La presin en el tnel carpiano es menor con la mue-
ca en 2 9 de extensin y en 2 6 de inclinacin
cubital. Las frulas prefabricadas alinean la mueca
habitualmente en 20 a 30 de extensin. No obstante,
el tratamiento del STC es ms efectivo con la mueca
en posicin neutra.
En un estudio de 45 pacientes tratados con STC grave
en un hospital terciario, los autores concluyeron que los
pacientes con sntomas iniciales ms graves tienen menos
probabilidad de responder al tratamiento con frula
nocturna (durante 12 semanas en este estudio), pero en
aquellos con sntomas ms leves debera intentarse el uso
de frula nocturna antes de la ciruga (Boyd et al. 2005).
Puede intentarse una modificacin de la actividad
(interrumpir el uso de aparatos con vibracin o colocar
un soporte bajo los brazos en el ordenador).
Varios estudios han mostrado que menos del 25% de
los pacientes tratados con inyeccin de corticoide en
el tnel carpiano (no en el propio nervio mediano)
estaban asintomticos a los 18 meses de la inyeccin.
Hasta el 80% de los pacientes lograron una mejora
transitoria con inyeccin de corticoide y frula. Green
(1993) observ que los sntomas reaparecan habitual-
mente 2 a 4 meses despus de la inyeccin de corticoide,
con necesidad de tratamiento quirrgico en el 46% de
los pacientes. En la figura 1-25 se muestra la tcnica
de inyeccin. Si la inyeccin produce parestesias en la
mano, debe retirarse la aguja de inmediato y reorien-
tarse respecto a su posicin en el nervio mediano. La
inyeccin no debera realizarse en el nervio mediano.
Los estudios clnicos no han demostrado un efecto tera-
putico de la vitamina B6 en el STC, aunque puede ser
til en las neuropatas desapercibidas (deficiencia de
piridoxina).
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden
usarse para controlar la inflamacin, pero no son tan
efectivos como las inyecciones de corticoides.
Debe controlarse cualquier enfermedad sistmica sub-
yacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroi-
dismo).
3/20/12 8:39:26 PM
 22 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Mezcla de dexametasona la liberacin abierta del tnel carpiano (tasa de com-

y lidocana plicacin del 10-18%) mejor que la liberacin endosc-
pica (tasa de complicacin hasta del 35% en algunos
estudios) (fig. 1-26; v. fig. 1-22). En nuestra experiencia,
45 posterior el plazo hasta la reincorporacin al trabajo y a las acti-
vidades deportivas no presenta una diferencia suficiente
Nervio entre las dos tcnicas que compense las diferencias
mediano
en la tasa de complicacin (aumento de frecuencia de
A lesin del nervio digital, ms incidencia de liberacin
incompleta con la tcnica endoscpica). Varios estudios
comparativos han hallado una recuperacin funcional
Lidocana y un alivio del dolor ms rpidos con la liberacin
dispersada endoscpica en el seguimiento a corto plazo, pero en el
seguimiento a largo plazo los resultados eran similares
con las tcnicas abiertas y endoscpicas (Vasiliadis et
al. 2001, estudio retrospectivo nivel VI; Atroshi et al.
2009, nivel de evidencia I; Scholten et al. 2007, metaa-
nlisis). Debe evitarse una inmovilizacin prolongada de
la mueca tras la liberacin del tnel carpiano. Varios
Nervio estudios de nivel II indican la ausencia de beneficio de
mediano la inmovilizacin durante ms de 2 semanas (Bury et al.
1995, Cook et al. 1995, Finsen et al. 1999, Martins et al.
2006). Los efectos perjudiciales de la inmovilizacin son
la formacin de adherencias, y la rigidez y prevencin de
Retinculo la movilidad del nervio y de los tendones, que pueden
flexor comprometer la liberacin del tnel carpiano (Protocolo
de rehabilitacin 1-15).
B 30 radial C
Complicaciones tras la liberacin del tnel carpiano
Figura 1-25 A. Durante la inyeccin del tnel carpiano, se usa una La complicacin ms frecuente tras la liberacin del
aguja de calibre 25 o 27 para introducir una mezcla de dexametasona y
lidocana en el tnel carpiano. B. La aguja se alinea con el dedo anular tnel carpiano es el dolor en el taln de la mano
con 45 de inclinacin posterior y 30 de inclinacin radial conforme (25%), con desaparicin de este sntoma en la mayora
se avanza lentamente bajo el retinculo al interior del tnel. C. Tras la de los pacientes en un plazo de 3 meses (Ludlow et al.
inyeccin, se extiende la lidocana. No debera inyectarse en el interior del 1997).
nervio. Si aparecen parestesias durante la inyeccin, se retira la aguja de La liberacin incompleta del retinculo flexor con STC
inmediato y se reorienta. persistente es la complicacin ms frecuente de la libe-
racin endoscpica del tnel carpiano.
El STC recidiva en el 7-20% de los pacientes tratados
quirrgicamente.

Tratamiento quirrgico. La liberacin del tnel car-
piano recibi una recomendacin grado A (nivel de
evidencia I) en las guas teraputicas del STC de la
American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith
et al. 2009). Estas guas recomiendan el tratamiento
quirrgico del STC mediante seccin completa del reti-
nculo flexor, con independencia de la tcnica quirrgica
especfica.
Las indicaciones de tratamiento quirrgico del STC son
las siguientes:
Atrofia o debilidad tenar
Prdida de sensibilidad objetiva
Potenciales de fibrilacin en electromiograma
Sntomas durante ms de un ao a pesar de un trata-
miento conservador apropiado
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son los
siguientes:
Descompresin del nervio
Mejora del desplazamiento del nervio
Prevencin del dao nervioso progresivo
Aunque se han descrito tcnicas endoscpicas o
mediante incisin mnima, nuestra tcnica preferida es
Pulgar del jugador de bolos
(lesin del nervio digital)
La compresin del nervio digital, o pulgar del jugador
de bolos, es una neuropata por compresin del nervio
digital cubital del pulgar. La presin repetitiva contra el
agujero para el pulgar de la bola provoca fibrosis peri-
neural o formacin de un neuroma en el nervio digital
cubital.
Los pacientes presentan una masa dolorosa en la base
del pulgar y parestesias. Habitualmente, el signo de Tinel
es positivo y la masa es dolorosa a la palpacin. El diag-
nstico diferencial comprende ganglin, quiste de inclu-
sin y callo doloroso.
El tratamiento consiste en lo siguiente:
Cubierta protectora del pulgar
Interrumpir la prctica de los bolos
Modificacin del agujero para el pulgar en la bola para
aumentar la extensin y la abduccin del pulgar
Evitar la introduccin completa del pulgar en el agujero
para el pulgar
Si las medidas conservadoras fracasan, puede estar
indicada la descompresin y neurlisis interna o la
reseccin del neuroma con reparacin primaria

C0005.indd 22 3/20/12 8:39:26 PM

 Trastornos de la mueca 23

Retinculo
flexor 1 cm Portal Portal
Incisin de salida de entrada
(0,5 cm)

Polo
proximal
del
pisiforme
1-1,5 cm Arco arterial
0,5 cm palmar superficial
Incisin Nervio
(1 cm) Arteria y nervio mediano Arteria
cubitales radial
A Portal de entrada B Portal de salida C

Retinculo Bistur sonda Bistur triangular Bistur

flexor retrgrado
ca ca
pti pti
ca pti

D E F

Bistur sonda Bistur

retrgrado

ca
pti
ca pti
Endoscopio
recolocado
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

G H I
Figura 1-26 Tcnica endoscpica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. El conjunto endoscopio y bistur se pasa
desde la incisin proximal a la incisin distal, en profundidad al retinculo flexor. D. El borde distal del retinculo flexor se secciona con bistur sonda.
E. Se hace un segundo corte en la zona central del retinculo flexor con un bistur triangular. F. Se unen ambos cortes con un bistur retrgrado.
G. Se recoloca el endoscopio bajo el retinculo flexor a travs del portal distal. H. Se introduce un bistur sonda para seccionar el borde proximal del
retinculo flexor. I. Se introduce un bistur retrgrado en la zona central del retinculo flexor y se avanza en direccin proximal para completar el corte.

Trastornos de la mueca
S. Brent Brotzman, MD

FRACTURAS DE ESCAFOIDES diagnosticar y tratar. Las complicaciones son seudoartrosis

Antecedentes
El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con ms
frecuencia, y las fracturas carpianas suelen ser difciles de
y consolidacin defectuosa, que alteran la cinemtica de
la mueca y pueden causar dolor, limitacin de la movi-
lidad, disminucin de la fuerza y artrosis radiocarpiana
prematura.

C0005.indd 23 3/20/12 8:39:27 PM

 24 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
La irrigacin sangunea del escafoides es precaria.
Ramas de la arteria radial entran en el escafoides por el
dorso, el tercio distal y las superficies lateral-palmar. El
tercio proximal del escafoides recibe su irrigacin san-
gunea de la circulacin intersea exclusivamente en un
tercio de las personas aproximadamente y, por tanto, tiene
riesgo elevado de osteonecrosis (ON).
Las fracturas de escafoides se clasifican habitualmente
por su localizacin: tercio proximal, tercio medio (o
cintura), tercio distal o tuberosidad. Las fracturas del
tercio medio son las ms frecuentes y las fracturas del ter-
cio distal son poco frecuentes.
Anamnesis y exploracin
Las fracturas de escafoides estn causadas habitualmente
por hiperextensin e inclinacin radial de la mueca,
con ms frecuencia en pacientes masculinos activos. Los
pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin en
la tabaquera anatmica (entre el primer y el tercer com-
partimento extensor), con menos frecuencia en la tube-
rosidad distal del escafoides en la cara palmar, y pueden
tener aumento del dolor con compresin axial del primer
metacarpiano. La palabra escafoides procede de la palabra
griega que corresponde a barco, y la evaluacin radiogr-
fica suele ser difcil debido a su orientacin oblicua en la
mueca.
Las radiografas iniciales deberan incluir proyeccio-
nes posteroanterior (PA), oblicua, lateral y PA en desvia-
cin cubital. Si existe alguna duda clnica, la RM es muy
sensible para detectar las fracturas de escafoides desde 2
das despus de la lesin. Una comparacin entre RM y
gammagrafa sea hall una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 100% de la RM realizada en las 24 h
siguientes a la lesin, y del 100 y 90%, respectivamente,
de la gammagrafa sea entre 3 y 5 das despus de la
lesin (Beeres et al. 2008).
Si no se dispone de RM, los pacientes con dolor a la pal-
pacin en la tabaquera anatmica deberan inmovilizarse
durante 10 a 14 das para repetir las radiografas sin frula
pasado ese perodo. Si el diagnstico sigue siendo dudoso,
est indicada una gammagrafa sea.
La evaluacin del desplazamiento de una fractura de
escafoides es esencial para el tratamiento y a menudo se
consigue mejor mediante tomografa computarizada (TC)
de corte fino (1 mm). El desplazamiento se define como
una separacin de la fractura superior a 1 mm, un ngu-
lo escafoides-semilunar lateral mayor de 60, un ngulo
radio-semilunar lateral mayor de 15 o un ngulo intraes-
cafoideo mayor de 35.
Fractura de la extremidad distal del radio
David Ring, MD, PhD, Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT, Donna Ryan Callamaro, OTR/L,
CHT, y Jesse B. Jupiter, MD
ANTECEDENTES
Las claves para un buen resultado del tratamiento de
una fractura distal del radio son el restablecimiento
de la congruencia articular, de la varianza cubital y
de la flexin palmar de la superficie articular, evitar
la rigidez de los dedos y los ejercicios de estiramiento
C0005.indd 24
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden
tratarse con tcnicas cerradas y casi siempre consolidan
mediante inmovilizacin con escayola, incluyendo el pulgar.
Sigue habiendo controversia sobre si la escayola debe inmo-
vilizar por debajo o por encima del codo. Nosotros preferi-
mos una inmovilizacin del pulgar con frula de escayola en
U (hasta por encima del codo) durante 6 semanas, seguida
de escayola de pulgar por debajo del codo tambin durante
un mnimo de 6 semanas. La consolidacin del escafoides
se comprueba con TC de corte fino.
El tratamiento quirrgico est indicado en:
Fracturas no desplazadas en las que las complicacio-
nes de una inmovilizacin prolongada son intolerables
(rigidez de mueca, atrofia tenar y retraso de reincor-
poracin al trabajo fsico o deporte)
Fracturas de escafoides previamente no identificadas o
no tratadas
Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de des-
plazamiento)
Seudoartrosis de escafoides
En las fracturas con desplazamiento mnimo o nulo,
la fijacin percutnea con tornillo canulado se ha conver-
tido en un tratamiento aceptado. Un metaanlisis reciente
revel que la fijacin percutnea puede adelantar la con-
solidacin 5 semanas respecto al tratamiento con escayola
y la reincorporacin laboral o deportiva alrededor de 7
semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al.
2009). En las fracturas muy desplazadas, es obligatoria la
RAFI (fig. 1-27) (Protocolo de rehabilitacin 1-16).
Gua para el tornillo de Herbert
Escafoides
fracturado sujeto
con abrazadera
Trapecio Radio
Semilunar
Figura 1-27 Dibujo que muestra la posicin de la gua de Herbert sobre
el escafoides.
efectivos para mejorar la movilidad del antebrazo y
de la mueca.
No hay evidencia clnica de nivel 1 sobre la superioridad
de una tcnica de tratamiento de las fracturas de la extremi-
dad distal del radio. El tratamiento adecuado de una fractura
distal del radio debe respetar las partes blandas al tiempo
3/20/12 8:39:28 PM

que restablece la alineacin anatmica de los huesos. El
cirujano debe elegir una opcin teraputica que mantenga
la alineacin anatmica sin tener que depender de una
inmovilizacin con escayola muy ajustada ni de una limita-
cin de las estructuras deslizantes que controlan la mano.
La movilidad de la articulacin MCF debe estar libre.
La mueca no debera quedar distendida ni en posicin
de flexin, porque estas posiciones anormales disminuyen
la ventaja mecnica de los tendones extrnsecos, aumentan
la presin en el tnel carpiano, empeoran la lesin liga-
mentosa carpiana y contribuyen a la rigidez. Tambin es
importante identificar y corregir sin demora la disfuncin
del nervio mediano y evitar la lesin de las ramas sensi-
tivas del nervio radial. Debera ponerse mucha atencin
para limitar la tumefaccin de la mano. La tumefaccin
puede contribuir a la rigidez e incluso a la contractura de
los msculos intrnsecos de la mano. La movilizacin y el
uso funcional de mano, mueca y antebrazo completan la
rehabilitacin de la mueca fracturada.
Las claves para un buen resultado del tratamiento
de las fracturas del extremo distal del radio es el res-
tablecimiento de la congruencia articular, inclinacin
radial y flexin palmar adecuada, evitar la rigidez y una
movilizacin temprana de una construccin estable.
ANTECEDENTES CLNICOS
Las fracturas de la extremidad distal del radio son frecuentes
en personas mayores y especialmente en mujeres, porque
sus huesos son ms dbiles y son ms propensas a las
cadas. Las personas mayores son ms sanas, ms activas y
ms numerosas que nunca, y las decisiones teraputicas no
pueden depender solo de la edad del paciente, porque hay
que tener en cuenta la posibilidad de mala calidad sea.
Es necesaria bastante energa para fracturar la extremidad
distal del radio de un adulto joven, y la mayora de estas frac-
turas estn relacionadas con accidentes de trfico, cadas
de altura o deportes. Las fracturas desplazadas en adultos
jvenes tienen ms probabilidad de estar relacionadas con
fracturas y lesiones ligamentosas carpianas concomitantes,
sndrome compartimental agudo y politraumatismo.
El extremo distal del radio tiene dos funciones
importantes: es el soporte principal del carpo y
forma parte de la articulacin del antebrazo.
Cuando una fractura distal del radio consolida con ali-
neacin defectuosa, las presiones en la superficie del car-
tlago articular pueden ser elevadas e irregulares, el carpo
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
puede desalinearse, el cbito puede chocar con el carpo o
la articulacin radiocubital distal (ARCD) puede ser incon-
gruente. Estos trastornos pueden producir dolor, prdida
de movilidad y artrosis.
La alineacin del extremo distal del radio se controla
mediante mediciones radiogrficas que definen la alinea-
cin en tres planos. El acortamiento del extremo distal se
mide mejor como el desnivel entre la cabeza cubital y la
carilla semilunar del extremo distal del radio en proyeccin
PA, la varianza cubital. La alineacin del extremo distal
del radio en el plano sagital se evala midiendo la inclina-
cin de la superficie articular distal del radio en la radio-
grafa PA, la inclinacin cubital. La alineacin distal del
radio en el plano frontal se evala midiendo la inclinacin
de la superficie articular distal en la radiografa lateral.
Estudios en voluntarios sanos han determinado que la
superficie articular de la extremidad distal de radio est
C0005.indd 25
Fractura de la extremidad distal del radio 25
orientada habitualmente alrededor de 11 hacia palmar y
22 hacia cubital, con una varianza cubital neutra.
Impactacin del extremo distal del radio
(prdida de longitud radial)
La impactacin del extremo distal del radio consiste en
una prdida de longitud o altura radial. En condiciones
normales, la superficie articular radial est nivelada o 1 a
2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa)
respecto a la superficie articular cubital distal (fig. 1-28).
La fractura de Colles tiende a perder bastante altura, lo
que produce una prdida de congruencia con la ARCD y
dificulta la rotacin de la mueca.
Angulacin posterior
(prdida de inclinacin palmar)
En condiciones normales, el extremo distal del radio
tiene una inclinacin palmar de 11 en proyeccin lateral
(fig. 1-29). La fractura de Colles invierte a menudo dicha
inclinacin palmar. Una inclinacin posterior de 20 o
ms afecta notablemente a la congruencia de la ARCD y
puede causar cambios compensadores en la alineacin
de los huesos carpianos.
Desplazamiento posterior
El desplazamiento posterior contribuye notablemente al
aumento de inestabilidad del fragmento distal, porque dismi-
nuye la superficie de contacto entre los fragmentos (fig. 1-30).
Normal
2 a +2 mm Impactacin
A B
Figura 1-28 Impactacin (prdida de altura). A. El radio est
habitualmente nivelado o con un desnivel de 1-2 mm distal o proximal
respecto a la superficie articular cubital distal. B. Con una fractura de
Colles, una prdida considerable de longitud radial produce una prdida
de congruencia con la articulacin radiocubital distal.
90
11-12
Angulacin
posterior
Anterior
A B
Figura 1-29 Angulacin posterior. A. En el radio normal, la media de
inclinacin anterior es de 11. B. La fractura de Colles puede invertir
la inclinacin. Una inclinacin posterior de 20 o ms afecta significativamente
a la congruencia de la articulacin radiocubital distal y puede alterar la
alineacin carpiana.
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 26 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Desplazamiento
posterior
Anterior
Figura 1-30 El desplazamiento posterior en una fractura de Colles
contribuye a la inestabilidad del fragmento distal.
Desplazamiento
radial (lateral)
Figura 1-31 Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de Colles
es posible que el fragmento distal se deslice alejndose del cbito.
Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)
El desplazamiento lateral se produce cuando el fragmento
radial distal se desplaza alejndose del cbito (fig. 1-31).
Prdida de inclinacin radial
El radio tiene normalmente una inclinacin de radial a
cubital de aproximadamente 22, medida desde la punta de
la estiloides radial hasta el ngulo cubital del radio y com-
parada con la lnea longitudinal a lo largo de la longitud del
radio (fig. 1-32). La prdida de inclinacin puede causar
debilidad y fatigabilidad de la mano tras la fractura.
Una supinacin inadvertida del fragmento radial distal
tambin provoca inestabilidad de la fractura (fig. 1-33).
CLASIFICACIN
Un tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremi-
dad distal del radio requiere una identificacin precisa de
ciertas caractersticas de la lesin y un conocimiento de su
Prdida de
90 inclinacin radial
22
A B
Figura 1-32 Prdida de inclinacin radial. A. En el radio normal la
inclinacin radiocubital es de media 22 medida desde la punta de la estiloides
radial hasta el ngulo cubital del radio respecto a una lnea vertical en la lnea
media del radio. B. En la fractura de Colles se pierde la inclinacin radial por
el desequilibrio de fuerzas entre el lado radial y el cubital de la mueca.
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Supinacin del fragmento distal
Figura 1-33 La supinacin del fragmento distal en la fractura de Colles
provoca inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser visible en
la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin abierta de la fractura.
importancia (tabla 1-8). Aunque existen varios sistemas de
clasificacin, los elementos ms importantes de la lesin
estn contemplados en el sistema de Fernndez (fig. 1-34),
que distingue entre fracturas por flexin (tipo 1), fractu-
ras por cizallamiento (tipo 2), fracturas por compresin
(tipo 3), fracturas-luxaciones (tipo 4) y fracturas de alta
intensidad que combinan varios tipos (tipo 5).
El tipo 1, o fracturas por flexin, comprende fracturas
extraarticulares y metafisarias. Las fracturas con despla-
zamiento posterior se denominan habitualmente fractura
de Colles. Las fracturas por flexin con desplazamiento
anterior se denominan a menudo fracturas de Smith.
El tipo 2, o fracturas articulares por cizallamiento, com-
prende las fracturas anteriores y posteriores de Barton,
fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la
denominada fractura de chfer) y fracturas por ciza-
llamiento de la carilla semilunar.
El tipo 3, o fracturas por compresin, comprende frac-
turas que dividen la superficie articular del extremo
distal del radio. Hay una progresin de la lesin en
la que, en un primer momento, se produce una gran
fuerza de lesin (separacin de las carillas articulares
del semilunar y del escafoides), progresando a una divi-
sin frontal de las carillas semilunar o del escafoides, y
despus fragmentacin adicional.
El tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas, com-
prende luxacin de la articulacin radiocarpiana y
pequeas fracturas por avulsin ligamentosa.
Las fracturas de tipo 5 pueden tener caractersticas com-
binadas de los otros tipos y tambin pueden asociarse a
sndrome compartimental del antebrazo, herida abierta
o lesin asociada del carpo, antebrazo o codo.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La mueca suele estar deformada, con la mano desplazada
en direccin posterior. Esta deformidad se denomina en
dorso de tenedor, porque recuerda a un tenedor en visin
lateral. Tambin puede ser prominente el extremo distal del
cbito. La mueca est tumefacta y dolorosa a la palpacin,
y puede haber crepitacin a la palpacin.
Los pacientes con fracturas desplazadas deberan tra-
tarse mediante manipulacin cerrada bajo anestesia para
reducir la presin en las partes blandas, incluyendo la piel
y los nervios, y para ayudar a definir el tipo de lesin. La
manipulacin cerrada y las frulas en U sirven de trata-
miento definitivo en muchos pacientes. Esto suele realizarse
con el denominado bloqueo anestsico del hematoma.
3/20/12 8:39:30 PM
 Fractura de la extremidad distal del radio 27

Tabla 1-8 Clasificacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo Descripcin Tratamiento

I No desplazada, extraarticular Frula o escayola con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula elegida depende
del paciente, de su estado y grado de colaboracin, y de la preferencia del mdico.
II Desplazada, extraarticular Reduccin de la fractura con anestesia local o regional
A Estable Frula, despus escayola
B Inestable, reducible* Remanipulacin, con posible fijacin percutnea con agujas para mejorar estabilidad
C Irreducible Reduccin abierta y fijacin interna
III Intraarticular, no desplazada Inmovilizacin y posible fijacin percutnea con agujas para estabilidad
IV Intraarticular, desplazada
A Estable, reducible Fijacin complementaria percutnea con agujas y, en ocasiones, fijacin externa
B Inestable, reducible Fijacin percutnea con agujas y, posiblemente, fijacin externa para mejorar la estabilidad y la
inmovilizacin. La fragmentacin posterior provoca inestabilidad, por lo que puede precisar injerto seo
C Irreducible Reduccin abierta y fijacin interna
D Compleja, parte blanda significativa Reduccin abierta y fijacin con agujas o placa, a menudo lesin, lesin carpiana, cubital distal
complementada con fijacin externa de la fractura o de la regin metafisodiafisaria conminuta del radio

*La inestabilidad es evidente cuando las radiografas muestran un cambio de posicin de los fragmentos de fractura. Hay que controlar al paciente a los 3, 10 y
21 das de la lesin para comprobar cualquier cambio en la posicin de la fractura.
Tomado de Cooney WP. Fractures of the distal radius: A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993:24(2):211.

Es destacable que, en un estudio de 2009 en 83 pacientes

con fracturas bastante o muy desplazadas, la reduccin
cerrada no mejor los resultados. De hecho, los resultados
fueron significativamente mejores en los pacientes sin
I: flexin reduccin cerrada (Neidenbach et al. 2010).
Puede ser necesario complementar las radiografas obte-
nidas tras la reduccin con TC para definir con precisin el
tipo de lesin. En concreto, puede ser difcil determinar si
II: cizallamiento la carilla semilunar de la superficie articular radial distal
est dividida en el plano frontal.
Las fracturas por flexin son fracturas extraarticulares
(metafisarias). Pueden desplazarse en direccin posterior
o anterior. Es mucho ms frecuente el desplazamiento
posterior (fractura de Colles). Muchas fracturas por flexin
III: compresin con desplazamiento posterior pueden mantenerse redu-
cidas con frula o escayola. En los pacientes ancianos,
ms de 20 de angulacin posterior de la superficie
articular radial distal en una radiografa lateral antes de
la reduccin mediante manipulacin indica fragmenta-
IV: avulsin
cin e impactacin considerables del hueso metafisario
posterior. Muchas de estas fracturas precisan fijacin
quirrgica para mantener la reduccin. Las fracturas con
desplazamiento posterior se reducen tras bloqueo anest-
sico del hematoma y se inmovilizan con frula en U o con
una frula tipo Charnley. La maniobra de reduccin con-
siste en traccin, flexin, desviacin cubital y pronacin.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

V: fracturas combinadas
Figura 1-34 Clasificacin de las fracturas de la extremidad distal del
radio por mecanismo de lesin (Fernndez): flexin (I), cizallamiento (II),
compresin (III), avulsin (IV) y combinado (V). Esta clasificacin es til
porque el mecanismo de lesin influye en el tratamiento de la lesin.
Se inyectan de 5 a 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina
en el foco de fractura. En algunos pacientes puede estar
indicado inyectar anestsico en la ARCD y en la fractura de
la estiloides cubital. La inyeccin en el foco de la fractura
es ms fcil desde la zona palmar-radial de la mueca en
las fracturas con desplazamiento posterior ms frecuentes.
La manipulacin se realiza de modo manual. El uso de
frulas para los dedos es incmodo, limita la capacidad del
cirujano para corregir las tres dimensiones de la deformi-
dad y no ayuda a mantener la longitud en la impactacin o
fragmentacin metafisaria.
La mueca debera inmovilizarse en posicin de desvia-
cin cubital, pero sin flexin de la mueca. No deberan
emplearse escayolas circunferenciales ni vendajes ceidos.
Hay que tener mucho cuidado de asegurar que no est
limitada la movilidad de las articulaciones MCF.
Las opciones teraputicas para las fracturas por flexin
posterior inestables son fijacin externa que cruza la
mueca, la denominada fijacin externa sin puente que
se fija en el fragmento de fractura distal y no cruza la
mueca, la fijacin percutnea con agujas de Kirschner y
la fijacin interna con placa. La fijacin externa que cruza
la mueca debera usarse con mucho cuidado. La mueca
no debera quedar en flexin y no debera haber disten-
sin de la mueca. Habitualmente, esto supone que son
necesarias agujas de Kirschner en combinacin con un
fijador externo. La fijacin con placa se reserva habitual-
mente para las fracturas con formacin de callo incipiente

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 28 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

que son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede

ocurrir desde las 2 semanas siguientes a la lesin) y las
fracturas con fragmentacin de la metfisis anterior y pos-
terior. Todas estas tcnicas implican riesgo para la rama
sensitiva del nervio radial. Hay que tener mucho cuidado
para proteger este nervio y sus ramas.
Las fracturas por flexin con desplazamiento anterior
(fracturas de Smith) se subclasifican como transversas,
oblicuas o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y frag-
mentadas no son estables con escayola y precisan fijacin
quirrgica. La fijacin del extremo distal del radio con una
placa anterior es sencilla y tiene pocas complicaciones.
Por tanto, el mejor tratamiento de las fracturas por flexin
anteriores es la fijacin interna con placa.
Las fracturas por cizallamiento pueden afectar al
borde articular anterior o posterior (fracturas de Barton),
la estiloides radial o la carilla semilunar del extremo distal
del radio. Estas fracturas articulares parciales son inhe-
rentemente inestables. Si no se realinea de modo seguro
el fragmento, hay riesgo de subluxacin del carpo. Por
este motivo, el tratamiento ms previsible de las fracturas
por cizallamiento es la reduccin abierta y la fijacin con
placa y tornillos.
Muchas fracturas articulares por compresin simples
pueden tratarse mediante manipulacin cerrada, fijacin
externa y fijacin percutnea con agujas de Kirschner. Figura 1-35 Las radiografas posteroanterior y lateral demuestran la
Cuando la carilla semilunar tiene una fractura frontal, el reduccin anatmica con placa anterior. Los tornillos deben sobresalir
<1 mm en la cortical posterior. (Reproducido con autorizacin de Chung
fragmento anterior de la carilla semilunar suele ser inesta- K. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating
ble y solo puede mantenerse con una placa o un alambre system. J Bone Joint Surg 2007;89 Suppl 2:256-66. Figs. 12B, 12C.)
en banda de tensin colocado a travs de una incisin
cubital-palmar pequea.
Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta era escasa, especialmente en pacientes mayores de 64 aos,
intensidad precisan una RAFI, en algunos casos comple- que pueden preferir el tratamiento no quirrgico.
mentada con fijacin externa. Hay que prestar vigilancia En un estudio aleatorizado prospectivo (Rozental et al.
especial a la posibilidad de sndrome compartimental del 2009), hubo mejores resultados funcionales y una recupe-
antebrazo y al STC agudo con estas fracturas. racin ms rpida de la funcin en los pacientes con reduc-
En todos estos tipos de fracturas hay que evaluar la cin abierta y fijacin con placa anterior que en aquellos
estabilidad de la ARCD despus de fijar la fractura distal con reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas,
del radio. La inestabilidad del extremo distal del cbito mientras que otro estudio de este tipo hall diferencias
precisa tratamiento del lado cubital de la mueca. Una mnimas en la fuerza, movilidad y alineacin radiogrfica
fractura grande de la estiloides cubital contiene el origen entre pacientes tratados con placas de bloqueo anterior,
del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) y la placas en columna radial o fijacin externa (Wei et al.
RAFI de dicho fragmento restablece la estabilidad. De 2009). Una edad superior a 70 aos puede ser una indi-
modo similar, las fracturas inestables de la cabeza y el cacin relativa de reduccin cerrada mejor que RAFI: un
cuello cubital pueden beneficiarse de fijacin interna. Si la estudio retrospectivo para comparar la reduccin cerrada
ARCD es inestable en ausencia de fractura cubital, el radio y la escayola (61 pacientes) con la RAFI (53 pacientes) no
debe ser fijado con agujas o inmovilizado con escayola en encontr diferencias en los resultados subjetivos y funcio-
supinacin intermedia (45 de supinacin) durante 4 a 6 nales, con significativamente menos dolor y menos compli-
semanas para aumentar la estabilidad de la ARCD. caciones del tratamiento con escayola (Arora et al. 2009).
Las indicaciones de tratamiento quirrgico de las
fracturas de la extremidad distal del radio son:
Fractura inestable REHABILITACIN TRAS FRACTURAS
Fractura irreducible DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
Ms de 20 de angulacin posterior del fragmento distal
La rehabilitacin tras una fractura de la extremidad distal
Desplazamiento o incongruencia intraarticular de 2 mm
del radio es casi uniforme para distintos tipos de fractura,
o ms de los fragmentos articulares
siempre que se haya identificado y tratado apropiada-
Desplazamiento radial (lateral) mente el tipo de fractura. Las fases de la rehabilitacin
La fijacin interna de las fracturas del extremo distal pueden dividirse en inicial, intermedia y final (Protocolo
del radio potencialmente inestables con una placa anterior de rehabilitacin 1-17).
aument la probabilidad de consolidacin indolora en com- La rehabilitacin tras una fractura del extremo distal del
paracin con el tratamiento no quirrgico (Koenig et al. radio se centra primero en evitar que un problema en la
2009) (fig. 1-35). Las ventajas a largo plazo en aos de vida mueca cause un problema en la mano, despus en recu-
ajustados por calidad superaban los riesgos a corto plazo perar con rapidez una movilidad funcional y, por ltimo,
de complicaciones quirrgicas. No obstante, la diferencia en mejorar la funcin de la mueca tras la lesin. Debera

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evitarse cualquier tcnica de tratamiento que contribuya a
una tumefaccin excesiva o a limitar la movilidad digital o
el deslizamiento tendinoso. Por ejemplo, si una escayola
muy ajustada para mantener la reduccin de la fractura
aumenta el edema, el cirujano puede considerar el cambio
de la escayola por fijacin percutnea con agujas y fijacin
externa para evitar un vendaje constrictivo. Una vez aplicado
Lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular
Felix H. Savoie III, MD, Michael J. OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
ANTECEDENTES CLNICOS
El complejo fibrocartilaginoso triangular es un conjunto
de varias estructuras. La estructura principal es el fibro-
cartlago triangular o disco meniscal, que es una estruc-
tura similar a un disco relativamente avascular con efecto
amortiguador entre la superficie articular distal del cbito
y la fila proximal del carpo, principalmente el piramidal.
De modo muy parecido a los meniscos de la rodilla,
estudios vasculares han demostrado una vascularizacin
central escasa, mientras que el 15-20% perifrico tiene la
irrigacin arterial necesaria para la cicatrizacin. Adems,
no hay contribucin vascular desde la base radial del CFCT.
Por tanto, los defectos o los desgarros centrales suelen
tener dificultades para la cicatrizacin y las lesiones
perifricas cicatrizan con mucha ms facilidad.
El disco es una estructura bicncava con una insercin
radial que se fusiona con el cartlago articular del radio.
Ligamento
interseo
semilunar-piramidal
Semilunar
Escafoides
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Ligamento
radiosemilunar
corto
Ligamento
cubitosemilunar
Tubrculo
de Lister
Ligamento radiocubital
distal posterior Ligamento radiocubital
distal anterior
C0005.indd 29
Lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular 29
un tratamiento efectivo, el tratamiento rehabilitador es senci-
llo. Un estudio en 125 pacientes con tratamiento quirrgico
de fracturas distales del radio (Chung y Haas 2009) identi-
fic un resultado adecuado relacionado con la satisfaccin
del paciente: fuerza de prensin del 65%, fuerza de prensin
de llave del 87% y arco de movilidad de la mueca del 95%
en comparacin con la mueca contraria.
La insercin cubital est en la base de la estiloides cubital
(fig. 1-36). Los engrosamientos anterior y posterior del
CFCT confluyen con la cpsula radiocubital anterior y pos-
terior, y se denominan ligamentos radiocubitales anterior y
posterior. Estas estructuras se tensan en pronacin y supi-
nacin del antebrazo y aportan la estabilizacin principal
de la ARCD (fig. 1-37). El propio CFCT est en tensin
mxima en rotacin neutra. Se han descrito inserciones
adicionales en el semilunar, el piramidal, el ganchoso y
la base del quinto metacarpiano. Estas estructuras, com-
binadas con la subvaina del extensor cubital del carpo,
forman el CFCT. La funcin normal de la ARCD requiere
una relacin normal de estas estructuras anatmicas. El
desgarro, la lesin o la degeneracin de cualquiera de
estas estructuras altera la ARCD y la cintica normal de
la mueca y el antebrazo. Al evaluar el dolor en la regin
cubital de la mueca o la rotacin dolorosa del antebrazo,
hay que tener presentes diversos trastornos.
Ligamento
cbito-hueso grande
Piramidal
Entrada a la articulacin
pisiforme-piramidal
Ligamento
cubitopiramidal
Receso Figura 1-36 Anatoma del
preestiloideo complejo fibrocartilaginoso
triangular. (Tomado de Cooney
WP, Linscheid RL, Dobyns
JH: The Wrist Diagnosis and
Estiloides cubital
Operative Treatment. St. Louis,
Mosby, 1998.)
Vaina del tendn
del extensor
cubital del carpo
Tendn del extensor
cubital del carpo
Disco triangular (articular)
3/20/12 8:39:33 PM
 30 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Anterior Figura 1-37 A. Mueca derecha

Posterior en pronacin. La cpsula posterior
Cpsula est tensa y el borde anterior del
posterior complejo fibrocartilaginoso triangular
Cpsula (CFCT; el ligamento radiocubital
anterior anterior) est tenso. B. Mueca
Posterior derecha en supinacin. La cpsula
Anterior articular radiocubital distal anterior
se tensa y el borde posterior del
Cpsula CFCT (ligamento radiocubital
CFCT posterior) se tensa conforme el
Cpsula anterior posterior
CFCT borde posterior del radio se aleja
de la base de la estiloides cubital.
Pronacin Supinacin
A B

Diagnstico diferencial del dolor en la regin cubital de la mueca

Acortamiento del radio (p. ej., fractura radial distal Fractura del gancho del ganchoso
conminuta) respecto al cbito Tendinitis clcica del flexor cubital del carpo (FCC)
Desgarro del complejo fibrocartilaginoso triangular Artritis pisiforme-piramidal
(central o perifrico) Estenosis arterial cubital
Artropata degenerativa Sndrome del canal de Guyon
Artritis semilunar-piramidal Fractura de estiloides cubital
Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del Varianza cubital positiva congnita
carpo (ECC) Trastorno del nervio cubital

CLASIFICACIN del disco y, en este caso, la rehabilitacin consiste en

reanudacin de las actividades segn tolerancia despus
El sistema de clasificacin con ms aceptacin de las lesio- de la cicatrizacin de la herida. En la mayora de las
nes del CFCT es el propuesto por Palmer (1989) (fig. 1-38). restantes lesiones del CFCT, se requiere un perodo de
Los desgarros traumticos del CFCT se dividen en dos inmovilizacin ms amplio, seguido de fisioterapia in-
categoras: traumtica y degenerativa. Este sistema usa tensiva.
datos clnicos, radiogrficos, anatmicos y biomecnicos
para definir cada desgarro. La rehabilitacin de estas
lesiones est basada en el tipo de tcnica empleada. En Clasificacin de las lesiones del complejo
las lesiones clase 1A o 2A se desbrida la porcin central fibrocartilaginoso triangular (CFCT) (Palmer)
Clase 1: traumtica
Anterior A.Perforacin central
B. Avulsin cubital
Radio Con fractura de estiloides cubital
Cbito Sin fractura de estiloides cubital
C. Avulsin distal
D.Avulsin radial
Con fractura de la escotadura cubital del radio
Clase 1A (I) Sin fractura de la escotadura cubital del radio
Clase 2: degenerativa (sndrome de pinzamiento
Clase 1B (II) cubitocarpiano)
Clase 1C (III) A.Desgarro CFCT
B. Desgarro CFCT
Clase 1D (IV) Con condromalacia semilunar o cubital
C. Perforacin CFCT
Disco fibrocartlago Superficie articular carpiana Con condromalacia semilunar o cubital
Ligamentos extrnsecos D.Perforacin CFCT
cubitales anteriores Con condromalacia semilunar o cubital
Posterior Con perforacin ligamento semilunar-piramidal
Figura 1-38 Clasificacin de Palmer de los desgarros agudos del E. Perforacin CFCT
complejo fibrocartilaginoso triangular. Clase 1A, desgarro central del Con condromalacia semilunar o cubital
tejido del disco de fibrocartlago (I). Clase 1B, desinsercin perifrica en Con perforacin ligamento semilunar-piramidal
lado cubital (II). Clase 1C, desgarro de ligamentos extrnsecos cubitales Con artritis cubitocarpiana
anteriores (III). Clase 1D, insercin perifrica en lado radial (IV).

C0005.indd 30 3/20/12 8:39:33 PM


DIAGNSTICO
Para diagnosticar las lesiones del CFCT es esencial una
anamnesis detallada. Deben registrarse factores como
inicio y duracin de los sntomas, tipo y violencia del
traumatismo, actividades provocadoras, cambios recientes
en los sntomas y tratamientos previos. La mayora de las
lesiones del CFCT estn causadas por una cada sobre la
mano extendida, lesiones rotacionales o carga axial repeti-
tiva. Los pacientes se quejan de dolor en el lado cubital de
la mueca, chasquido y, a menudo, crepitacin al rotar
el antebrazo, con la prensin o la desviacin cubital de
la mueca. Suele haber dolor a la palpacin en la regin
anterior o posterior del CFCT. Es posible o no reproducir
la inestabilidad y el chasquido de la ARCD. Hay que tener
cuidado para descartar subluxacin del tendn del exten-
sor cubital del carpo (ECC) y lesiones en el lado radial de
la mueca.
Las maniobras de provocacin son tiles, a menudo, para
distinguir entre lesiones del CFCT y patologa semilunar-
piramidal.
Primero debera explorarse la articulacin pisiforme-
piramidal para descartar alguna alteracin. Con la
mueca en rotacin neutra, se comprime con firmeza el
piramidal contra el semilunar.
La prueba de apertura (Reagan et al. 1984) puede ser
ms sensible para la articulacin semilunar-piramidal.
Se estabiliza la articulacin semilunar-piramidal entre
el pulgar y el ndice mientras se estabiliza la mueca
con la otra mano y se abre la articulacin semilunar-
piramidal en direccin posteroanterior.
La prueba de cizallamiento se ha descrito como la ms
sensible para detectar patologa semilunar-piramidal.
En esta prueba, se coloca un pulgar contra el pisiforme
y el otro pulgar estabiliza el semilunar en su superficie
posterior. Cuando los pulgares del explorador se mueven
hacia el carpo, se crea una fuerza de cizallamiento en la
articulacin semilunar-piramidal.
La prueba de presin tiene una sensibilidad del 100%
para los desgarros del CFCT (Lester et al. 1995). En
la prueba de presin, el paciente sujeta ambos lados
del asiento de una silla mientras est sentado en ella.
Despus, apoya todo el peso como para levantarse y, si
presenta dolor en el lado cubital, la prueba es positiva.
Una vez comprobada la normalidad de la articulacin
semilunar-piramidal, se explora el CFCT.
La prueba de opresin del CFCT es muy sensible para
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
detectar desgarros en el CFCT e inestabilidad de la
ARCD. Con la mueca en rotacin neutra e inclinacin
cubital, se desplaza en direccin anterior y despus
posterior. El dolor o un chasquido indican desgarro
CFCT. Cuando se hace con el antebrazo en pronacin
completa, se exploran los ligamentos radiocubitales
posteriores. Con el antebrazo en supinacin completa,
se exploran los ligamentos radiocubitales anteriores.
La prueba de la tecla de piano evala la estabilidad
ARCD. Con el antebrazo en pronacin completa se
desplaza el cbito distal de posterior a anterior. Esta
prueba se correlaciona con el signo de tecla de piano
observado en las radiografas laterales de mueca.
Otro signo fsico descrito ms recientemente es el signo
de la fvea, que consiste en dolor a la palpacin que
reproduce el dolor del paciente al aplicar presin sobre
la regin de la fvea. En una serie de 272 pacientes con
C0005.indd 31
Lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular 31
artroscopia de mueca, el signo de la fvea alcanz una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 86% (Tay
et al. 2007).
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las radiografas de la mueca comprenden proyecciones
PA, lateral y oblicua con el hombro en abduccin de 90, el
codo flexionado 90 y el antebrazo plano sobre la mesa.
Cuando est indicado, pueden obtenerse
proyecciones especiales como supinacin-pronacin,
PA con puo cerrado y en 30 de supinacin para
evaluar la articulacin pisiforme-piramidal.
La artrografa puede usarse como estudio de confirma-
cin. Se inyecta material de contraste radiopaco directa-
mente en la articulacin radiocarpiana. Si hay un desgarro,
el contraste se extravasa en la regin del desgarro. Algunos
estudios sealan que las inyecciones en los tres comparti-
mentos (radiocarpiano, ARCD y mediocarpiano) son una
tcnica ms precisa para evaluar las lesiones del CFCT. Hay
que tener cuidado al interpretar las artrografas de mueca,
porque se ha detectado un porcentaje elevado de falsos
negativos. La artrografa puede mostrar tambin desga-
rros de ligamentos interseos y del CFCT asintomticos,
as como detalles de la localizacin exacta del desgarro,
aunque no delinea bien las estructuras de partes blandas ni
las superficies articulares adyacentes. La artrografa simple
ha sido reemplazada casi por completo por la RM.
La RM de la mueca ha evolucionado hasta conver-
tirse en un recurso til para diagnosticar lesiones del
CFCT. Aunque es imprescindible un radilogo experto, las
bobinas y las tcnicas estn acercndose a la sensibilidad y
al valor predictivo de la artroscopia para los desgarros del
CFCT. Potter et al. (1997) sealaron que la RM tena una
sensibilidad del 100%, especificidad del 90% y precisin
del 97% en 57 muecas con lesiones CFCT verificadas
por artroscopia. Estudios ms recientes indican unas
tasas de precisin ms bajas (70-80%) y tan solo del
40% para localizar la lesin con RM. La ventaja de la RM
respecto a la artrografa es la capacidad para identificar la
localizacin de la lesin.
El patrn de referencia para diagnosticar lesiones
de mueca es la artroscopia. Ninguna otra tcnica es tan
precisa y fiable para localizar la lesin. Adems, la artros-
copia permite al cirujano palpar y observar cualquier
estructura de la mueca, lo que facilita el tratamiento de
todos los componentes posibles de la lesin. La artroscopia
evita tambin las complicaciones asociadas a la ciruga de
mueca abierta y permite una rehabilitacin ms rpida
tras inmovilizacin.
TRATAMIENTO
La reparacin quirrgica de las lesiones del CFCT est
indicada solo tras un ciclo completo de medidas no qui-
rrgicas.
Inicialmente, la mueca se protege con una ortesis entre
4 y 6 semanas. Se usan AINE y, en ocasiones, puede ser
beneficiosa una inyeccin de corticoides. Tras la inmovili-
zacin, comienza la fisioterapia. Primero con ejercicios de
movilizacin pasiva y activa-asistida. Despus se aaden
ejercicios de movilidad intensiva y de fortalecimiento
contra resistencia, seguidos de pliomtricos y de ejercicios
3/20/12 8:39:34 PM
 32 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

especficos de deporte. La mayora de los pacientes con
desgarros del CFCT responden bien a la inmovilizacin y
al tratamiento.
Si el tratamiento no quirrgico fracasa y los sntomas
persisten, est indicada la ciruga. En deportistas, la ciruga
puede realizarse antes por cuestiones de competicin o
de la temporada deportiva. Aunque es un tema controver-
tido, retrasar el tratamiento quirrgico de los desgarros del
CFCT puede afectar negativamente al resultado.
La intervencin quirrgica depende del tipo de rotura
CFCT (v. fig. 1-38). El tratamiento de algunas roturas sigue
siendo controvertido, mientras que el tratamiento de otras
tiene una aceptacin ms generalizada. Se ha compro-
bado que el desbridamiento y la reparacin artroscpicos
consiguen resultados similares a los obtenidos con ciruga
abierta (Anderson et al. 2008, McAdams et al. 2009). En
una serie retrospectiva de 16 deportistas de alto nivel, el
retorno al deporte alcanz una media de 3,3 meses tras
desbridamiento o reparacin artroscpicos. El retorno al
deporte se retras en deportistas con lesiones concomi-
tantes en el lado cubital de la mueca (McAdams et al.
2009).
En los desgarros tipo 1A habitualmente es preferi-
ble el desbridamiento del desgarro central si no hay
inestabilidad de la ARCD. Pueden extirparse hasta dos
tercios del disco central si alteran significativamente
la biomecnica de la mueca. Hay que tener cuidado
de no daar los ligamentos radiocubitales anterior o
posterior para evitar la inestabilidad de la ARCD.
Los desgarros tipo 1B afectan a la periferia del CFCT.
Esto se identifica por la prdida del efecto de cama
elstica del disco central. Las reparaciones de estos
desgarros cicatrizan bien habitualmente, debido a la
irrigacin sangunea adecuada.
Los desgarros tipo 1D estn en una categora controver-
tida. El tratamiento clsico ha sido desbridamiento del
desgarro, seguido de movilizacin temprana. No obs-
tante, varios expertos han obtenido mejores resultados
con la reparacin quirrgica de estos desgarros. En
nuestro hospital preferimos la reparacin de los desga-
rros radiales a la escotadura cubital del radio (Protoco-
los de rehabilitacin 1-18 y 1-19).
Los desgarros tipo 2 son degenerativos por definicin
y, a menudo, ocurren en deportistas que sobrecargan sus
muecas (gimnasia, deportes de lanzamiento y de raqueta,
deportes en silla de ruedas). El tratamiento no quirrgico
debe mantenerse al menos 3 meses antes de la artroscopia.
La mayora de estas lesiones afectan a pacientes con una
mueca con cbito neutro o positivo. En estos pacientes,
el desbridamiento del desgarro discal degenerativo central
va seguido de una tcnica de acortamiento cubital extraar-
ticular, como la tcnica de la lmina.

Evaluacin y tratamiento del traumatismo agudo en la regin cubital de la mueca

Exploracin con Exploracin con dolor a la
sobrecarga manual palpacin focal (ms prueba
de la ARCD de sobrecarga cubitocarpiana
positiva)
ARCD estable. Dolor en el disco radial
Compruebe la al ECC, o sobre la cincha
amplitud y el tope cubital, pero sin dolor en
con el lado contrario la fvea precisamente
en supinacin, neutra
y pronacin
ARCD inestable Dolor especfico en la fvea
(es decir, signo de fvea
positivo)
ARCD inestable Dolor en estiloides cubital
ARCD inestable Dolor radial sobre disco y
borde de escotadura cubital
del radio
Estudio radiolgico Tratamiento
Sin fractura de radio Inicial: inyeccin de corticoide en la
cerca de la escotadura articulacin cubitocarpiana hasta 2
cubital veces con intervalos de 3 semanas
Sin fractura de cbito Final: desbridamiento artroscpico
cerca de fvea de fragmentos libres de tejido
Punta distal de estiloides fibrocartilaginoso mecnicamente
cubital con o sin pequeo inestables a la exploracin con
fragmento de fractura palpacin
Complementario: osteotoma de
acortamiento cubital si hay impactacin
cubitocarpiana preexistente.
Sin fractura cerca de la Reparacin abierta de avulsin
fvea cubital puramente ligamentosa de la insercin
cubital de los ligamentos radiocubitales,
reparacin artroscpica, o
inmovilizacin de ARCD en supinacin.
Puede ser necesario un refuerzo con
injerto de tendn del palmar largo en
presentacin diferida (tras 6 semanas).
Fractura desplazada de Fijacin con banda de tensin con
estiloides cubital en su alambre del fragmento de estiloides.
base que contiene la Asegrese de que los ligamentos
regin foveal radiocubitales estn insertados
realmente en el fragmento de estiloides.
Fractura desplazada del Reduccin y fijacin abierta o
extremo distal del radio artroscpica de fragmentos marginales
que afecta al borde de la de la escotadura cubital con aguja de
escotadura cubital Kirschner o tornillo.

ARCD, articulacin radiocubital distal; ECC, extensor cubital del carpo.

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Tenosinovitis de De Quervain
Dana C. Brewington, MD, y S. Brent Brotzman, MD
DEFINICIN
La tenosinovitis de De Quervain es la lesin por uso repe-
titivo ms frecuente de la mueca y a menudo afecta a
personas que usan regularmente un agarre enrgico com-
binado con desviacin cubital de la mueca (como en
el saque de tenis). Es un engrosamiento de la vaina que
engloba los tendones del extensor corto del pulgar (ECP)
y del abductor largo del pulgar (ALP). Los tendones ECP y
ALP movilizan la primera articulacin metacarpofalngica
(MCF) y la primera carpometacarpiana (CMC), respecti-
vamente. Estos tendones atraviesan el primer comparti-
mento extensor del antebrazo y estn superficiales a la
estiloides radial. El tendn ECP se inserta en la base de la
falange proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base
del primer metacarpiano (fig. 1-39).
La estenosis de la vaina sinovial que rodea estos ten-
dones, con la consiguiente resistencia al deslizamiento de
ALP y ECP, provoca dolor con el movimiento del pulgar,
especialmente con extensin y abduccin repetitivas. Al
principio de la enfermedad, la inflamacin en la vaina del
tendn puede contribuir al dolor. Sin embargo, los estu-
dios histopatolgicos indican que puede ser ms impor-
tante la desorganizacin colgena y el depsito mucoide
en el tendn, especialmente en fase crnica.
Una serie de casos indica que la tenosinovitis de De Quer-
vain afecta 6 veces ms a las mujeres que a los hombres
y est relacionada con la mano dominante en personas de
mediana edad.
PRESENTACIN Y EVALUACIN
Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin
y edema en el lado radial de la mueca. Puede haber ante-
cedente de dolor durante actividades como girar tapas de
tarros, pomos de puerta o destornilladores.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Extensor corto del pulgar
Abductor largo del pulgar
Primer compartimento extensor
Apfisis estiloides radial
Retinculo extensor
Figura 1-39 Tnel osteofibroso en la estiloides radial con los tendones
del extensor corto y del abductor largo del pulgar.
C0005.indd 33
Tenosinovitis de De Quervain 33
Exploracin
La palpacin directa de la zona puede provocar dolor.
El dolor puede provocar debilidad al hacer la pinza o el
agarre en comparacin con el lado contrario.
El dolor en abduccin o extensin del pulgar contra
resistencia indica tambin patologa del primer com-
partimento extensor.
Es posible reproducir el dolor con la maniobra de Fin-
kelstein. En esta maniobra, el paciente cierra el puo
sobre el pulgar flexionado, despus se realiza inclinacin
activa de la mueca en direccin cubital (fig. 1-40). La
tensin generada en el ALP y ECP durante esta prueba
reproduce del dolor causado por el movimiento de los
tendones dentro de una vaina sinovial engrosada y este-
ntica, y hace sospechar tenosinovitis de De Quervain.
Pueden obtenerse radiografas simples de la mano y de
la mueca para descartar fracturas (como fractura de esca-
foides o de estiloides radial) y artropata degenerativa car-
pometacarpiana (CMC) del pulgar, aunque ms a menudo
pueden distinguirse mediante anamnesis y exploracin
fsica. En la artrosis de la primera articulacin CMC puede
apreciarse crepitacin con un movimiento circular del
pulgar, un hallazgo que habitualmente no est presente
en la tenosinovitis de De Quervain. Adems, la artrosis es
menos probable en pacientes jvenes. Otros diagnsticos
posibles en un paciente con dolor radial de mueca son
sndrome de interseccin y sndrome de Wartenberg. El sn-
drome de interseccin se presenta cuando los tendones
del primero y segundo compartimento extensor se cruzan
causando dolor, que habitualmente est localizado en el
segundo compartimento extensor y es ms proximal que
el dolor de la tenosinovitis de De Quervain. El sndrome de
Wartenberg es una neuritis del nervio radial superficial al
cruzar la tabaquera anatmica. En el sndrome de Warten-
berg puede haber parestesias que, en ocasiones, empeoran
al golpear con suavidad la zona. Una pulsera o una correa
de reloj ceidas que producen compresin externa del
nervio pueden predisponer a este sndrome.
A B
Figura 1-40 Exploracin fsica de la mueca con maniobra de Finkelstein.
A. El paciente cubre el pulgar. B. Desviacin cubital de la mueca. La
reproduccin del dolor sobre la estiloides radial indica un resultado positivo.
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 34 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
TRATAMIENTO
Un enfoque teraputico razonable comienza con medidas
conservadoras y progresa a medidas ms agresivas slo si
fracasan las medidas no invasivas. Las medidas conserva-
doras son efectivas hasta en el 90% de los pacientes.
Informacin: es importante informar al paciente de la
anatoma bsica de la zona y de las actividades funcio-
nales que pueden empeorar los sntomas. Los pacientes
deberan ser aconsejados para evitar los movimientos
que provocan dolor, como los que implican giro de
la mueca y pinza con el pulgar (modificacin de la
actividad). Hay que evaluar y modificar la ergonoma
del puesto de trabajo y de las aficiones para adaptar
una alineacin neutra de las muecas y las manos en
actividades como teclear. Esto ayuda a disminuir el uso
repetitivo crnico de los tendones ALP y ECP.
Inmovilizacin: muchas veces la primera medida con-
siste en un perodo de inmovilizacin con frula del
pulgar para permitir que los tendones del primer com-
partimento extensor reposen. Una frula en buena posi-
cin debera mantener la mueca en posicin neutra y
el pulgar en 30 de flexin y 30 de abduccin en posi-
cin funcional de la articulacin CMC como si sujetara
una lata. Es importante que la articulacin interfaln-
gica est libre con movilidad completa. La inmoviliza-
cin debera mantenerse de modo constante hasta que
el dolor remita, habitualmente en 2 a 4 semanas. Casi
en el 20% de los pacientes los sntomas desaparecen
con inmovilizacin como medida nica. A partir de
entonces, la frula puede usarse con menos frecuen-
cia, solo por la noche o durante ciertas actividades que
empeoran los sntomas. Despus pueden introducirse
ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento
tendinoso para el ALP y ECP.
Antiinflamatorios: pueden combinarse con otras
medidas teraputicas para la tenosinovitis de De Quer-
vain. Inicialmente se usan de modo continuo o inter-
mitente. La combinacin de tratamiento oral con AINE
e inmovilizacin mejora los sntomas en ms del 80%
de los pacientes que inicialmente presentan enferme-
dad leve y en alrededor del 30% de los que tienen una
presentacin de moderada a grave. Generalmente, los
AINE de forma aislada no son efectivos.
Modalidades de fisioterapia: pueden utilizarse moda-
lidades teraputicas como complemento de otros tra-
tamientos conservadores. Las modalidades se eligen
segn la gravedad de los sntomas y la tolerancia del
paciente al tipo de tratamiento. La movilizacin de
partes blandas, ultrasonidos, iontoforesis con corti-
coide tpico y masaje con hielo o baos de contraste
Sndrome de interseccin de la mueca
Kara Cox, MD, FAAFP, y S. Brent Brotzman, MD
ANTECEDENTES
Alcanzar el diagnstico definitivo en un paciente con
dolor en la mueca puede ser un reto, debido a la proxi-
midad de numerosas estructuras que forman la anatoma
compleja de la mueca, y el sndrome de interseccin se
confunde a menudo con tenosinovitis de De Quervain. La
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pueden emplearse como complementos del tratamiento
farmacolgico.
Inyeccin de corticoide: en pacientes con dolor intenso
o en los que la inmovilizacin y la fisioterapia, con o sin
AINE, no mejora los sntomas, se realiza una inyeccin
de corticoide en la vaina que rodea el primer comparti-
mento extensor del antebrazo. Habitualmente se inyecta
simultneamente un anestsico local. Las inyecciones
pueden combinarse tambin con inmovilizacin. Se
desconoce el mecanismo por el que las inyecciones de
corticoide disminuyen el dolor, pero se ha comprobado
que alivian el dolor casi en el 70% de los pacientes. Tan
solo dos pequeos estudios comparativos aleatorizados
(evidencia de nivel I) han comparado la inyeccin de
corticoide con placebo y con solo inmovilizacin. Ambos
hallaron que una o dos inyecciones logran mejores
resultados (Cochrane Database Syst Rev 2009). En una
revisin bibliogrfica cuantitativa de nivel II sobre la
comparacin de tratamiento para la tenosinovitis de De
Quervain en 495 muecas, Richie y Briner (2003) encon-
traron una tasa de xito del 83% con solo la inyeccin
de cortisona. Es sorprendente que la tasa de xito de la
inyeccin combinada con inmovilizacin fuera solo del
61%. Los AINE y el reposo consiguieron una tasa de xito
del 0%. Sin embargo, las inyecciones tienen riesgo de
provocar cambios atrficos en la piel y en tejidos subcu-
tneos, hipopigmentacin, deterioro o rotura tendinosa
por inyeccin intratendinosa accidental, hemorragia e
infeccin, que deben analizarse con el paciente.
Ciruga: si las medidas conservadoras y las inyecciones
fracasan, puede ser necesaria una intervencin quirr-
gica en algunos pacientes con tenosinovitis de De Quer-
vain. Ta et al. (1999) hallaron una correlacin positiva
entre la duracin de los sntomas preoperatorios y la
satisfaccin postoperatoria del paciente, y varios estu-
dios han descrito una tasa de curacin superior al 90%
mediante ciruga. Suele ser suficiente la anestesia local
y, mediante una incisin pequea sobre el primer com-
partimento extensor, se abre la vaina engrosada que
rodea los tendones ALP y ECP para descomprimir el
compartimento y permitir el deslizamiento libre de los
tendones. Hay que tener cuidado de identificar todas
las expansiones tendinosas en el compartimento y libe-
rarlas, porque son frecuentes las variantes anatmicas
con expansiones mltiples. Los ejercicios de moviliza-
cin comienzan poco despus de la ciruga y pueden
incorporarse tcnicas de prevencin de la fibrosis con-
forme avanza la cicatrizacin. Despus se introducen
ejercicios de fortalecimiento y los pacientes inician la
actividad funcional ilimitada en 6 semanas aproxima-
damente (Protocolo de rehabilitacin 1-20).
interseccin referida a este sndrome es el cruce entre
el primero y el segundo compartimento extensor de la
mueca (fig. 1-41). El primer compartimento, formado
por ALP y ECP, y el segundo compartimento, formado por
los tendones del extensor radial largo del carpo (ERLC) y
extensor radial corto del carpo (ERCC), se cruzan entre
3/20/12 8:39:35 PM

ECP
ALP
ERCC
ERLC
ELP
4-6 cm
Retinculo
extensor
Figura 1-41 Sndrome de interseccin en una zona de 4 a 6 cm
proximal a la articulacin de la mueca. ALP, abductor largo del pulgar;
ECP, extensor corto del pulgar; ERCC, extensor radial corto del carpo;
ERLC, extensor radial largo del carpo.
s con un ngulo de 60, 5 cm proximal a la articulacin
de la mueca en la cara posterior (4 a 8 cm proximal a
la estiloides radial). Esta es la zona de dolor, edema y
crepitacin en pacientes con sndrome de interseccin.
Esta zona es proximal a la localizacin de la tenosinovitis
de De Quervain.
MECANISMO DE LA LESIN
Este es un sndrome de uso repetitivo asociado a activida-
des o profesiones que requieren flexin y extensin repe-
tida de la mueca. Los deportes en los que este sndrome
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es ms frecuente son remo, esqu, tenis o rquetbol, pira-
gismo y levantamiento de peso. En los esquiadores, el
mecanismo de la lesin es la extensin y la desviacin
radial repetitiva de la mueca cuando el esquiador retira el
bastn ante la resistencia de la nieve profunda. Los levan-
tadores de peso que usan en exceso los extensores radiales
de la mueca y realizan movimientos de torsin excesivos
son propensos al sndrome de interseccin. Un estudio
en tenistas no profesionales con dolor de mueca revel
una relacin entre lesiones en el lado radial de la mueca
y empuadura tipo Eastern. En los remeros contribuyen
varios factores a las lesiones de mueca, como tamao
de agarre inadecuado, giros altos, malas condiciones del
agua/clima, fallo de relajacin al final de una palada,
tcnicas de estabilizacin de tronco/hombro incorrectas
y traccin incorrecta usando el codo en lugar del hombro
(Tagliafico et al. 2009).
C0005.indd 35
Sndrome de interseccin de la mueca 35
FISIOPATOLOGA
No se conoce bien la etiologa del sndrome de interseccin.
Los cambios inflamatorios en el punto de interseccin pueden
explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identifi-
cado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo
propuesto es la friccin entre los vientres musculares del
primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo
compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y
Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis
del segundo compartimento. Los hallazgos ecografcos y
RM en el sndrome de interseccin publicados en la biblio-
grafa reciente apoyan cambios crnicos como los descritos
en otros sndromes de tendinosis, como hipervasculariza-
cin, engrosamiento tendinoso y seal tendinosa interna
(Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).
EXPLORACIN FSICA
La exploracin muestra dolor puntual a la palpacin
en el dorso de la mueca, tres traveses de dedo (4 a
8 cm) proximal a la articulacin de la mueca y/o a la
estiloides radial.
Se puede notar crepitacin o crujido con el movimiento
pasivo o activo de los tendones afectados, y puede haber
tumefaccin (tenosinovitis) a lo largo de los dos compar-
timentos.
El dolor aparece en flexin o extensin (posterior) de la
mueca, no en inclinacin radial y cubital, como en la
tenosinovitis de De Quervain (p. ej., prueba de Finkels-
tein positiva en tenosinovitis de De Quervain; tabla 1-9).
La prueba de Finkelstein puede ser dolorosa en el sn-
drome de interseccin, pero el dolor es ms proximal
que en la tenosinovitis de De Quervain.
Hay que distinguir el sndrome de interseccin de la teno-
sinovitis de De Quervain y del sndrome de Wartenberg. El
sndrome de interseccin no es un proceso infeccioso, pero
la tumefaccin y el eritema poco frecuente pueden hacer
sospechar celulitis o absceso, y en estas circunstancias
pueden ser tiles los estudios de imagen.
ESTUDIO RADIOLGICO
Pueden utilizarse las radiografas simples de la mueca
para descartar problemas seos o de alineacin, aunque
habitualmente son normales en los pacientes con sndrome
de interseccin. El tratamiento conservador puede estar
basado, a menudo, en hallazgos clnicos, pero si los snto-
mas son inespecficos o persistentes son tiles la ecografa
y la RM del aparato locomotor. Los hallazgos de RM en
el sndrome de interseccin son engrosamiento tendinoso,
seal tendinosa interna, edema en msculo o en tejido
subcutneo y, con ms constancia, edema peritendinoso
(Lee et al. 2009). El edema peritendinoso no est contenido es-
pecficamente dentro del punto de interseccin, sino que
puede extenderse en sentido proximal y distal. La RM de-
bera incluir secuencias sensibles a lquido y probable-
mente es necesario ampliar, en direccin proximal hasta la
mitad del antebrazo, la mayora de los protocolos ordinarios
de mueca para incluir la zona de inters (Lee et al. 2009).
Los hallazgos de la ecografa del aparato locomotor son
similares a los de la RM, como el lquido peritendinoso y el
engrosamiento tendinoso. La ecografa permite comparar
fcilmente con el lado contrario asintomtico, la adicin de
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 36 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Tabla 1-9 Hallazgos clnicos diferenciados en formas frecuentes de tenosinovitis

Tenosinovitis Hallazgos Diagnstico diferencial

Sndrome de interseccin Edema, tumefaccin y crepitacin en la zona de
interseccin; dolor en el dorso de la mueca que
empeora al flexionarla y extenderla, a diferencia
del dolor de la tenosinovitis de De Quervain, que
empeora en desviacin cubital y radial; el dolor se
extiende en menor medida hacia la zona radial que
en la tenosinovitis de De Quervain
De Quervain Dolor en la regin radial de la mueca que empeora en
desviacin radial y cubital de la mueca; el dolor con
la maniobra de Finkelstein es patognomnico
Sexto compartimento Dolor sobre el dorso cubital de la mueca que empeora
extensor con desviacin cubital y extensin de la mueca; otros
planos de movilidad tambin pueden ser dolorosos;
dolor a la palpacin sobre el sexto compartimento
extensor; inestabilidad del extensor cubital del carpo
que se pone de manifiesto al hacer mover al paciente
la mueca dibujando un crculo al tiempo que rota el
antebrazo de pronacin a supinacin
Sndrome del tnel del Dolor, tumefaccin y eritema alrededor de la
flexor radial del carpo regin radial palmar de la mueca en el tnel
del flexor radial del carpo; el dolor empeora
al flexionar la mueca contra resistencia
Dedo en gatillo Dolor al mover el dedo, con o sin engatillado o bloqueo
asociado en la articulacin interfalngica del pulgar o
articulacin interfalngica proximal de los dems dedos;
puede haber crepitacin o una masa nodular cerca de la
primera polea anular que se desplaza al mover el dedo
Sndrome de Wartenberg, tenosinovitis de De Quervain
Artritis de la primera articulacin carpometacarpiana; fractura
y seudoartrosis de escafoides; artritis radiocarpiana;
sndrome de Wartenberg; sndrome de interseccin
Inestabilidad del extensor cubital del carpo; desgarros
del complejo fibrocartilaginoso triangular; desgarro de
ligamento semilunar piramidal; sndrome de pinzamiento
cubitocarpiano; artritis radiocubital distal; rotura
traumtica de la subvaina que normalmente estabiliza este
tendn en el cbito distal
Ganglin retinacular; artritis trapecioescafoidea, artritis
de la primera articulacin carpometacarpiana; fractura/
seudoartrosis de escafoides; artrosis radiocarpiana; lesin
de la rama cutnea palmar del nervio mediano; sndrome
de Lindberg (adherencias tendinosas entre el flexor largo
del pulgar y del flexor profundo de los dedos)
Conjuntivopata, desgarro tendinoso parcial, cuerpo extrao
retenido, ganglin retinacular, infeccin, subluxacin del
tendn extensor

Tomado de Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 1997;14(2):62.

Doppler valorar otra hipervascularidad y la obtencin de
imagen dinmica ver la friccin entre los compartimentos
(Maesenner et al. 2009).
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador consigue un resultado satis-
factorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y
comprende lo siguiente:
Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, res-
tricciones laborales).
Inmovilizacin con frula prefabricada desmontable
para el pulgar (mueca en 15 de extensin) entre 3 y 6
semanas. La frula debera usarse durante la actividad
diaria y durante el sueo.
Uso de crioterapia varias veces al da (masaje fro
con agua helada de un vaso de poliestireno desta-
pado).
AINE.
La inyeccin de corticoide puede ser efectiva en pacien-
tes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas
de inmovilizacin y AINE. La inyeccin se localiza junto
a la zona de tumefaccin mxima, con cuidado de no
inyectar dentro del propio tendn. La inyeccin guiada
por ecografa puede ayudar a mejorar la precisin y a
mejorar la eficacia.
Se inician ejercicios suaves de movilizacin de la
mueca y mano, y los de fortalecimiento de los exten-
sores de mueca comienzan cuando el paciente per-
manece asintomtico entre 2 y 3 semanas para evitar
el abuso repetitivo de unidades musculotendinosas
relativamente dbiles.
En ciertos pacientes, el fortalecimiento de la cintura
escapular y el tronco puede ayudar a corregir el meca-
nismo de lesin (p. ej., remo).
Modificaciones del entrenamiento cuando se reanuda
la actividad (p. ej., evitar peso excesivo, cambiar el
agarre en deportes de raqueta, mejorar la mecnica de
la palada y de la traccin en remo).
La ciruga se reserva para los pacientes en los que el
tratamiento conservador no mejora los sntomas (Proto-
colo de rehabilitacin 1-21).

Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares

Derrick Johnson, MD, y S. Brent Brotzman, MD

ANTECEDENTES
Los gangliones carpianos posteriores pocas veces tienen su
origen en otro sitio que no sea cerca del intervalo escafoides-
semilunar (fig. 1-42). Los gangliones pueden surgir tambin
en la articulacin escafoides-trapecio o, con menos fre-
cuencia, en la articulacin trapeciometacarpiana. Estos
quistes tienen un pedculo conectado con la articulacin
subyacente y pueden seguir un trayecto tortuoso hasta la

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 Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares 37

Ganglin posterior

Ligamento
Escafoides
escafoides-semilunar

Capitado

A
Semilunar
Escafoides
Semilunar

Incisin a travs de
la cpsula articular

Figura 1-44 Algunas de las muchas localizaciones posibles de los gangliones

de mueca posteriores. La ms frecuente (A) est directamente sobre el
ligamento escafoides-semilunar. Las otras (zonas coloreadas) estn conectadas
con el ligamento escafoides-semilunar mediante un pedculo alargado.

Figura 1-42 Incisin inicial a travs de la cpsula articular para exponer las lesin visible (fig. 1-43A y 1-43B). Estos quistes pueden
inserciones del ligamento escafoides-semilunar y los quistes intracapsulares. descomprimirse en las vainas tendinosas del extensor
largo del pulgar o del extensor comn, y puede parecer
que proceden de sitios alejados de su origen (fig. 1-44). Se
cree que existe un mecanismo de vlvula unidireccional
Quiste principal
Quiste Cpsula articular porque el contraste pasa de la articulacin al quiste, pero
intraarticular radiocarpiana no en sentido contrario.
Los gangliones carpianos anteriores (fig. 1-45) se ori-
Conducto ginan en la vaina del tendn flexor radial del carpo o en las
de mucina Escafoides articulaciones entre el radio y el escafoides, el escafoides y
Semilunar
el trapecio, o el escafoides y el semilunar.
Se han propuesto varias teoras sobre la causa de los
A Ligamento EL gangliones, pero no hay una causa especfica aceptada.
Las causas propuestas son patologa articular previa (dao

Capitado
Ligamento
escafoides-semilunar
intacto
Escafoides
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Semilunar

Conducto de
mucina cortado
Semilunar
Escafoides
Ligamentos y fibras
capsulares articulares
radiocarpianos
B
Ganglin anterior
Figura 1-43 A. Extirpacin tangencial del ganglin y de las inserciones de las Extensiones subcutneas
fibras del ligamento escafoides-semilunar (EL). Durante la diseccin siempre se
secciona un conducto de mucina diminuto que perfora las fibras del ligamento Radio Tendn del FRC
escafoides-semilunar. B. Extirpacin completa de todas las inserciones del
ligamento escafoides-semilunar y de la proximidad inmediata.Tambin se Figura 1-45 Localizacin habitual de un ganglin de mueca anterior.
ha extirpado el tejido sinovial entre el ligamento y la cabeza del capitado. A menudo se palpan las posibles extensiones subcutneas. FRC, flexor
Observe que los ligamentos escafoides-semilunar permanecen intactos. radial del carpo. (Green)

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 38 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

ligamentoso) que debilita la cpsula y provoca fuga de TRATAMIENTO

lquido, sobrecarga articular que conduce a degeneracin
del tejido conjuntivo extraarticular, y sobrecarga articular
que aumenta la produccin de mucina, que despus es
recubierta con la formacin de un quiste.
EXPLORACIN FSICA
Los gangliones no estn asociados a eritema ni a calor
y se iluminan con facilidad.
Los gangliones posteriores son ms prominentes con la
mueca en flexin.
La palpacin puede producir ligera molestia, y el movi-
miento de provocacin (flexin o extensin extrema de
la mueca) suele provocar dolor.
El diagnstico diferencial de un ganglin anterior de
mueca comprende lesiones vasculares, por lo que
debera realizarse una prueba de Allen para comprobar
la integridad vascular.
Tambin puede haber gangliones ocultos que provo-
can dolor de mueca, pero solo se ven/diagnostican
mediante RM o ecografa.
Si un ganglin no es sintomtico, no precisa tratamiento.
Es importante recordar que la mayora de los ganglio-
nes desaparecen espontneamente. Antes denominados
quistes de la Biblia o bultos de la Biblia, se trataban
clsicamente aplastando la mueca con un objeto pesado
como la Biblia, un tratamiento que ya no se recomienda.
Se empieza con tratamiento conservador, que puede
consistir en aspiracin o inyeccin de corticoide cris-
talino. No obstante, la recidiva es frecuente con este
tratamiento (40-60% segn la bibliografa).
Si los sntomas persisten, puede estar indicado extirpar
el ganglin (Protocolo de rehabilitacin 1-22). La extirpa-
cin debera incluir el quiste, el pedculo y un manguito
de cpsula adyacente normal. Se ha sealado que la extir-
pacin artroscpica es tan efectiva como la extirpacin
abierta, con recuperacin funcional ms rpida y mejores
resultados estticos (Kang et al. 2008, Mathoulin et al.
2004). No obstante, la reseccin artroscpica de ganglio-
nes mediocarpianos anteriores y posteriores puede ser
complicada (v. Protocolo de rehabilitacin 1-22).

Hallazgos en trastornos frecuentes de mano y mueca

Artritis de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar
Tumefaccin y dolor a la palpacin de la articulacin trapeciometacarpiana.
Subluxacin de la articulacin basal (prueba de apertura) (casos ms graves).
Disminucin de la movilidad en la articulacin basal o trapeciometacarpiana (abduccin palmar, oposicin).
Debilidad para oposicin y fuerza de prensin.
Prueba de compresin anormal en la articulacin carpometacarpiana.
Hiperextensin de la primera articulacin CMC (casos ms graves).
Sndrome del tnel carpiano
Compresin del nervio mediano y prueba de Phalen anormales (pruebas ms sensibles).
Signo de Tinel sobre el nervio mediano (frecuente).
Sensibilidad anormal (discriminacin de dos puntos) en el territorio del nervio mediano (casos ms graves).
Eminencia tenar ablandada y atrofiada (casos ms graves).
Oposicin del pulgar dbil o ausente (casos ms graves).
Tenosinovitis estenosante de De Quervain
Dolor a la palpacin y tumefaccin sobre el primer compartimento extensor en la estiloides radial.
La maniobra de Finkelstein empeora el dolor.
Artritis reumatoide
Tumefaccin blanda de mltiples articulaciones (con ms frecuencia articulaciones MCF y de la mueca).
Tumefaccin blanda de la tenosinovial de los tendones extensores sobre el dorso de mueca y mano (frecuente).
Tumefaccin blanda de la tenosinovial y de los tendones flexores sobre la superficie anterior de la mueca (frecuente).
Deformidades secundarias en los casos ms graves, como desviacin cubital de las articulaciones MCF y deformidades en el ojal y en cuello de cisne.
Rotura secundaria de los tendones extensores o flexores (variable).
Infeccin de la vaina tendinosa flexora
Signos cardinales de Kanavel presentes.
Dedo en posicin flexionada en reposo.
Tumefaccin en la superficie anterior del dedo.
Dolor a la palpacin en la superficie anterior del dedo a lo largo del trayecto de la vaina tendinosa flexora.
Empeoramiento del dolor por extensin pasiva del dedo afectado.
Lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques o de esquiador)
Tumefaccin y dolor a la palpacin en la regin cubital de la articulacin MCF del pulgar.
Empeoramiento del dolor con maniobra de tensin del LCC.
Aumento de laxitud del LCC del pulgar (lesiones ms graves) con maniobra de tensin en valgo.
Compresin del nervio cubital en la mueca
La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon (mueca) reproduce los sntomas (prueba ms sensible).
Signo de Tinel anormal sobre el canal de Guyon (variable).
Debilidad de los msculos intrnsecos (abduccin o aduccin del dedo) (casos ms graves).
Atrofia de los interseos y de la eminencia hipotenar (casos ms graves).
Sensibilidad anormal del dedo meique y del lado cubital del dedo anular (variable).
Signo de Froment anormal (variable).

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 Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn flexor: protocolo de Duran modificado 39

Hallazgos en trastornos frecuentes de mano y mueca (cont.)

Inestabilidad escafoides-semilunar
Tumefaccin en el lado radial de la mueca; aumento del espacio escafoides-semilunar (>1 mm) en la proyeccin radiogrfica forzada con puo cerrado.
Dolor a la palpacin del dorso de la mueca sobre el ligamento escafoides-semilunar.
La prueba de desplazamiento del escafoides positiva produce chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente.
Dedo en martillo
Posicin flexionada o cada del dedo en la articulacin IFD.
Antecedente de lesin por choque en la punta del dedo (impacto de una pelota en movimiento).
Incapacidad para extender activamente la articulacin IFD.
Dedo de jersey (avulsin FPD)
El mecanismo es una fuerza de hiperextensin aplicada sobre un dedo flexionado (p. ej., agarrar la camiseta de un jugador).
El paciente carece de flexin activa en la articulacin IFD (prdida de funcin FPD).
Artrosis de los dedos
Ndulos de Heberden (ms frecuentes).
Ndulos de Bouchard (frecuentes).
Quistes mucosos (ocasionales).
Disminucin de la movilidad en las articulaciones IF afectadas.
Inestabilidad de las articulaciones afectadas (ocasional).
Ganglin
Masa palpable (puede ser firme o blanda).
Localizaciones ms frecuentes: regin palmar de la mano en el pliegue de flexin de los dedos o pliegue palmar transverso, dorso de la mueca
cerca de los tendones ERCC y ERLC, regin anterior de la mueca cerca de la arteria radial
Transiluminacin de la masa (gangliones ms grandes).

ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo; FPD, flexor profundo del dedo; IF, interfalngica; IFD, interfalngica distal; LCC,
ligamento colateral cubital; MCF, metacarpofalngica.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-1

Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn
flexor: protocolo de Duran modificado
Marissa Pontillo, PT, DPT, SCS

Da 1 del postoperatorio-semana 4,5

Mantenga el vendaje hasta el 5. da postoperatorio.
Al 5. da: cambie por vendaje ligero y control de edema
segn necesidad.
Se coloca una frula de bloqueo posterior (FBP) ajustada en:
20 de flexin de mueca.
45 de flexin MCF.
IP en extensin, IFD en neutro.
La frula se extiende hasta la punta de los dedos.
Movilidad pasiva controlada dos veces al da con limitaciones
de la frula: Ejercicios de flexin y extensin pasivas de la articulacin
8 repeticiones de flexin pasiva y extensin activa de la interfalngica distal (IFD) en una frula de bloqueo posterior (FBP).
articulacin IFP
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

8 repeticiones de flexin pasiva y extensin activa de

Ejercicios de flexin y extensin pasivas de la articulacin
interfalngica proximal (IFP) en una frula de bloqueo posterior (FBP).
articulacin IFD
8 repeticiones de flexin y extensin mixta activa de las
articulaciones IFP e IFD con las articulaciones de la mueca y
MCF en flexin
4,5 semanas
Contine los ejercicios pasivos segn necesidad.
Retirada de la FBP (frula de bloqueo posterior) cada 2 h
para realizar 10 repeticiones de flexin y extensin activas
de la mueca y de los dedos
Puede comenzar la posicin intrnseca minus (mano de
gancho) y/o los ejercicios de deslizamiento tendinoso
Extensin activa de la mueca solo hasta la posicin neutra
Estimulacin elctrica funcional (EEF) con la frula colocada

(Contina)

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 40 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn
flexor: protocolo de Duran modificado (cont.)
5,5 semanas
Contine los ejercicios pasivos.
Uso discontinuo de FBP.
Ejercicios horarios:
12 repeticiones de bloqueo IFP
12 repeticiones de bloqueo IFD
12 repeticiones de flexin y extensin mixtas activas
Puede comenzar movilizacin pasiva en flexin con sobrepresin
6 semanas
Inicie extensin pasiva de la mueca y los dedos.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-2
Protocolo de Indianpolis (Programa de mantenimiento activo)
Indicado en pacientes con reparacin con puntos de
colchonero horizontales o con cuatro hebras de sutura
de Tajima y sutura epitendinosa perifrica
Paciente motivado y colaborador
Se usan dos frulas: la frula de bloqueo posterior
tradicional (con la mueca en 20-30 de flexin,
articulaciones MCF en 50 de flexin y articulaciones IF
en neutro) y la frula de tenodesis de Strickland. Esta
ltima frula permite la flexin total de la mueca y 30 de
extensin, mientras que los dedos tienen una amplitud de
movimientos total y las articulaciones MCF estn limitadas
a 60 de extensin.
Durante las semanas 1 a 3 se usa el protocolo de Duran
modificado. El paciente realiza repeticiones de flexin y
extensin de las articulaciones IFP e IFD y de todo el dedo
15 veces por hora. El ejercicio est limitado por la frula
posterior. Despus, se coloca la frula de mueca articulada
Strickland. El paciente flexiona los dedos pasivamente
al extender la mueca. Despus, el paciente contrae
suavemente los dedos en la palma y mantiene durante 5 s.
(Tomado de Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: Flexor tendon lacerations: Treatment. http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery)
C0005.indd 40
8 semanas
Inicie fortalecimiento suave.
Compresin de pelota, masilla
Andar sobre toalla con los dedos
Sin levantar peso ni uso enrgico de la mano
10-12 semanas
Retorno al nivel previo de actividad, incluso actividades
laborales y deportivas.
A las 4 semanas, el paciente hace ejercicios 25 veces cada
2 h sin ninguna frula. Hasta la sexta semana usa una frula
de bloqueo posterior entre los ejercicios. Los dedos
flexionan pasivamente al extender la mueca. Se mantiene
una contraccin muscular ligera durante 5 s y la mueca
cae en flexin, provocando la extensin del dedo mediante
tenodesis. El paciente comienza la flexin y la extensin
activas de los dedos y de la mueca. No se permite la
extensin simultnea del dedo y de la mueca.
Despus de 5 a 14 semanas, se flexionan las articulaciones
IF mientras se extienden las MCF, y despus se extiende
la IF.
Despus de 6 semanas, comienzan los ejercicios de bloqueo
si la flexin de los dedos es mayor de 3 cm desde el pliegue
de flexin palmar distal. No se aplica bloqueo al tendn FPD
del dedo meique.
A las 7 semanas comienzan los ejercicios de extensin pasiva.
A las 8 semanas empieza el fortalecimiento gradual
progresivo.
A las 14 semanas se retiran las limitaciones de la actividad.
3/20/12 8:39:37 PM
 Algoritmo del signo de desfase en zona 2 41

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-3

Algoritmo del signo de desfase en zona 2
Movilizacin pasiva

3-7 das Kleinert Duran

Flexin pasiva
3 semanas S No
completa?

Coloque y
Ms nfasis en la movilizacin pasiva
mantenga
1 Desfase?
Contine con
3,5 semanas
movilizacin
No S pasiva, inicie
flexin activa
4 semanas 2 Desfase?

S Series de puo

No
4,5 semanas Desfase?

Movimiento digital y
Movilizacin activa

No S Bloqueo
de mueca combinado

5 semanas Desfase?

Movimiento digital y Masilla,

No S ultrasonidos
de mueca combinado
y EENM
5,5 semanas Desfase?

Incorpore frula de
Movimiento digital y
No S extensin y frula de
de mueca combinado
bloqueo combinadas

6 semanas Desfase?
FBP CD, considere
frula de control No S
de mueca
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

7,5 semanas Contine con la

movilizacin activa
Resistencia

8 semanas Masilla

10 semanas Retorno laboral

Contine el mismo protocolo
hasta 6 meses antes
Uso y deporte de tenlisis
12 semanas
sin limitacin

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 42 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-4
Protocolo de rehabilitacin tras inyeccin de corticoide o liberacin de dedo en gatillo
Tras inyeccin
Fisioterapia habitualmente innecesaria para la movilizacin,
porque la mayora de los pacientes recuperan la movilidad una
vez resuelto el engatillado.
Tras liberacin de dedo en gatillo quirrgica
0-4 das Movilizacin activa suave de articulacin
MCF/IFP/IFD (evite la apertura de la herida).
4 das Retire el vendaje y cubra la herida con
apsito.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-5
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin quirrgica de dedo
de camiseta con reparacin sea firme
S. Brent Brotzman
0-10 das
FBP con la mueca en 30 de flexin, la articulacin MCF
en 70 de flexin y las articulaciones IFP e IFD en extensin
completa.
Flexin pasiva suave a 40 de las articulaciones IFD e IFP
dentro de la FBP.
Retirada de la sutura a los 10 das.
10 das-3 semanas
Coloque una FBP desmontable con la mueca en neutro y la
articulacin MCF en 50 de flexin.
Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, flexin a 90
de la articulacin IFP dentro de la FBP.
Flexin MCF activa a 90.
Extensin activa del dedo de las articulaciones IF con FBP, 10
repeticiones por hora.
3-5 semanas
Retire la FBP (5-6 semanas).
Ejercicios de movilizacin activa/asistida de articulacin
MCF/IFP/IFD.
Comience ejercicios de colocar y mantener.
> 5 semanas
Fortalecimiento/prensin.
Progrese en actividades.
Comience ejercicios de deslizamiento tendinoso.
Contine la movilizacin pasiva, masaje de cicatriz.
Empiece flexin/extensin activa de mueca.
Flexin de mueca y cierre del puo, combinados, despus
extensin de mueca y dedos.
Con reparacin puramente tendinosa o reparacin
sea inadecuada (construccin quirrgica ms dbil)
0-10 das
FBP con la mueca en 30 de flexin y la articulacin MCF
en 70 de flexin.
C0005.indd 42
4-8 das Contine ejercicios de movilizacin. Retire
las suturas a los 7-9 das.
8 das-3 semanas Movilizacin activa/activa-asistida o pasiva
de articulaciones MCF/IFP/IFD.
> 3 semanas Movilizacin y fortalecimiento intensivos.
Retorno a actividades sin limitacin.
Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD e IFP dentro
de la FBP.
Retire la sutura a los 10 das.
10 das-4 semanas
FBP con la mueca en 30 de flexin y la articulacin MCF
en 70 de flexin.
Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, flexin a 90
de la articulacin IFP dentro de la FBP, flexin pasiva a 90 de
la articulacin MCF.
Extensin activa del dedo dentro de la FBP.
Retire el alambre de traccin externa a las 4 semanas.
4-6 semanas
FBP con la mueca en neutro y la articulacin MCF a 50 de
flexin.
Flexin pasiva IFD a 60, IFP a 110 y MCF a 90.
Flexin combinada suave de colocar y mantener.
Extensin activa del dedo dentro de FBP.
Movilizacin activa de mueca sin FBP.
6-8 semanas
Retirada diurna de la frula, solo frula nocturna.
Flexin y extensin completa activas MCF/IFP/IFD.
8-10 semanas
Retirada de frula nocturna.
Movilizacin asistida MCF/IFP/IFD.
Fortalecimiento suave.
> 10 semanas
Movilizacin ms agresiva.
Fortalecimiento/prensin de potencia.
Actividades sin restriccin.
3/20/12 8:39:41 PM
 Tras reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6 43

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-6

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones crnicas del tendn extensor en las zonas 1 y 2
Tenodermodesis
La tenodermodesis es una tcnica
simple que se usa en pacientes
relativamente jvenes que no aceptan
la deformidad del dedo en martillo.
Con anestesia local, se realiza extensin
completa de la articulacin IFD y se
extirpa el seudotendn redundante,
de modo que los bordes del tendn
contacten. Puede usarse una aguja
de Kirschner temporal para fijar la
articulacin IFD en extensin completa.
3-5 das
Retire la frula postoperatoria y
ajuste una frula de extensin en la
articulacin IFD. Puede ser necesaria
una proteccin para la aguja si esta
queda expuesta; sin embargo, en
ocasiones las agujas quedan enterradas
para permitir el uso del dedo sin
necesidad de frula.
Comienzan los ejercicios de la
articulacin IFP para mantener la
movilidad IFP completa.
5 semanas
Retire la aguja de Kirschner y
comience la movilidad IFD activa con
frula en los intervalos.
Mantenga la frula por la noche
durante 3 semanas ms.
Tenotoma de la banda central
(Fowler)
Con anestesia local, se secciona la
insercin de la banda central donde se
fusiona con la cpsula posterior IFP. La
contribucin extrnseca y de la banda
lateral combinada debera dejarse
intacta. La migracin proximal del
mecanismo extensor aumenta la fuerza
de extensin en la articulacin IFD.
Puede quedar un dficit de extensin de
10-15 en la articulacin IFP.
0-2 semanas
El vendaje postoperatorio mantiene
la articulacin IFP en 45 de flexin
y la articulacin IFD en 0.
2-4 semanas
Permita la extensin y flexin activas
de la articulacin IFD.
Permita la extensin completa de la
articulacin IFP desde 45 de flexin.
4 semanas
Comience los ejercicios de movilidad
completa del dedo.
Reconstruccin del ligamento
retinacular oblicuo
La reconstruccin del ligamento
retinacular oblicuo se emplea para
corregir una deformidad del dedo en
martillo crnica, con deformidad en
cuello de cisne secundaria. Se pasa un
injerto tendinoso libre, como el tendn
del palmar largo, desde la base posterior
de la falange distal y anterior al eje de
la articulacin IFP. El injerto se ancla en
el lado contrario de la falange proximal
en el borde osteofibroso. Con agujas
de Kirschner se fijan temporalmente la
articulacin IFD en extensin completa y
la articulacin IFP en 10-15 de flexin.
3 semanas
Retire el vendaje postoperatorio y las
suturas.
Retire la aguja en la articulacin IFP.
Comience ejercicios activos de flexin
y extensin de la articulacin IFP.
4-5 semanas
Retire la aguja de K de la articulacin
IFD.
Empiece los ejercicios activos y pasivos
completos en articulaciones IFP e IFD.
Complemente los ejercicios en el
domicilio con un programa supervisado
en las 2-3 semanas siguientes para
conseguir una movilidad completa.
Mantenga la inmovilizacin interna
de la articulacin IFD en extensin
completa hasta 6 semanas despus de
la operacin.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-7

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tras reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6

0-2 semanas
Permita ejercicios activos y pasivos de la articulacin IFP, y
mantenga la articulacin MCF en extensin completa con la
mueca en 40 de extensin.
2 semanas
Retire las suturas y coloque una frula desmontable.
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa y la
mueca en posicin neutra.
Contine los ejercicios de la articulacin IFP y retire la frula
solo para masaje de la cicatriz e higiene.
4-6 semanas
Comience los ejercicios de flexin activa de la articulacin
MCF y de la mueca con frula en los intervalos y durante la
noche con la mueca en posicin neutra.
En las 2 semanas siguientes, empiece los ejercicios de flexin
pasiva suave y activa-asistida.
6 semanas
Retire la frula a menos que haya un dficit de extensin en
la articulacin MCF.
Use ejercicios de flexin pasiva de la mueca segn necesidad.

C0005.indd 43 3/20/12 8:39:41 PM

 44 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-8
Tras reparacin quirrgica de subluxacin del tendn extensor en la zona 5
2 semanas
Retire el vendaje y las suturas.
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa.
Haga una frula corta anterior desmontable para mantener la
articulacin MCF del dedo operado en extensin completa y
en inclinacin radial.
Permita la retirada peridica de la frula para higiene y
masaje de la cicatriz.
Permita la movilidad completa de la articulacin IFP e IFD.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-9
Tras reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8
0-2 semanas
Mantenga la mueca en 30-40 de extensin con una frula
postoperatoria.
Promueva la elevacin de la mano y la movilidad completa
de la articulacin IFP e IFD para disminuir el edema y la
tumefaccin.
Trate el edema aflojando el vendaje y elevando la extremidad.
2-4 semanas
A las 2 semanas, retire el vendaje postoperatorio y las
suturas.
Haga una frula anterior para mantener la mueca en 20 de
extensin y las articulaciones MCF del dedo(s) afectado(s)
en extensin completa.
Contine los ejercicios de movilidad articular completa
IFP e IFD e inicie el masaje de la cicatriz para mejorar el
deslizamiento tendn-piel durante las 2 semanas siguientes.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-10
Tras tenlisis del extensor
0-24 h
Coloque un vendaje postoperatorio compresivo ligero para
permitir la mayor movilidad digital posible. Compruebe el
sangrado a travs del vendaje y realice ejercicios horarios en
sesiones de 10 min para conseguir tanta movilidad como sea
posible respecto a la conseguida durante la ciruga.
1 da-4 semanas
Retire el vendaje postoperatorio y los drenajes en la primera
visita a fisioterapia. Coloque un vendaje compresivo ligero
estril.
Las medidas para controlar el edema son esenciales en esta
fase.
Contine los ejercicios activos y pasivos de movilizacin
horarios en sesiones de 10 a 15 min. Una flexin escasa de
la articulacin IF durante la primera sesin es una indicacin
de EEF del flexor. La EEF del extensor debera usarse
inicialmente con las articulaciones de la mueca, MCF, IFP e
IFD en extensin para facilitar el mximo recorrido proximal
C0005.indd 44
4 semanas
Comience los ejercicios horarios activos y activos-asistidos
de la articulacin MCF con intervalos diurnos e
inmovilizacin nocturna con frula.
En la semana 5, comience con la movilidad pasiva suave de
la articulacin MCF si es necesario para recuperar la flexin
completa de la articulacin MCF.
6 semanas
Retire la frula durante el da y permita la actividad completa.
4-6 semanas
Inicie ejercicios horarios en la articulacin MCF y la mueca,
con frula a intervalos y nocturna durante las 2 semanas
siguientes.
Desde la semana 4 a la 5, mantenga la mueca en extensin
durante los ejercicios de flexin MCF y extienda las
articulaciones MCF durante los ejercicios de flexin de la
mueca.
Flexin combinada de mueca y dedo desde la quinta semana
en adelante. Un dficit de extensin en la articulacin MCF
mayor de 10-20 requiere inmovilizacin con frula diurna a
intervalos.
La inmovilizacin con frula puede retirarse a las 6 semanas.
6-7 semanas
Empiece la movilizacin pasiva suave.
Comience los ejercicios de extensin contra resistencia.
del tendn. Tras varias estimulaciones en esta posicin, ponga
las articulaciones de la mueca, MCF e IFP en ms flexin y
contine la EEF.
Retire las suturas a las 2 semanas; pueden ser necesaria la
fijacin con esparadrapo o frulas de flexin dinmica.
Use frulas para mantener la articulacin de inters en
extensin completa entre los ejercicios y durante la noche
durante las 4 primeras semanas. Los dficits de extensin de
5-10 son aceptables y no son indicaciones para mantener el
uso de la frula pasado este perodo.
4-6 semanas
Contine las sesiones de ejercicio horarias durante el da
en sesiones de 10 min. El nfasis se centra en conseguir la
flexin de las articulaciones MCF e IF.
Contine la movilidad pasiva con ms nfasis durante este
perodo, especialmente en las articulaciones MCF e IF.
Mantenga la frula nocturna en extensin hasta la sexta
semana.
3/20/12 8:39:41 PM
 Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin interfalngica proximal 45

Tras tenlisis del extensor (cont.)

6 semanas
Anime al paciente a reanudar la actividad normal.
Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Un
vendaje Coban de los dedos puede ser til en combinacin
con un antiinflamatorio oral.
Las frulas de banana (vainas digitales cilndricas de
gomaespuma) pueden ser efectivas tambin para controlar
el edema.
El fisioterapeuta debe conocer cierta informacin
crtica sobre la tenlisis realizada. El programa
teraputico especfico y los resultados previsibles
dependen de:
La calidad de los tendones sometido a tenlisis.
El estado de la articulacin sobre la que acta
el tendn.
La estabilidad de la articulacin sobre la que acta el tendn.
La movilidad de la articulacin lograda durante la ciruga.
La movilidad pasiva se consigue con facilidad, no obstante, la
movilidad activa en flexin y en extensin son mejores para
guiar los objetivos teraputicos del paciente.

Es esencial conseguir la flexin mxima MCF e IFP durante las 3 primeras semanas. Pasado este perodo, es difcil conseguir un avance significativo.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-11

Protocolo de rehabilitacin tras luxacin palmar de la articulacin interfalngica
proximal o fractura por avulsin
Tras reduccin cerrada Tras RAFI
Se ajusta una frula acanalada en extensin para uso continuo La aguja transarticular se retira a las 2-4 semanas de la
con la articulacin IFP en posicin neutra. cicatrizacin de la herida.
El paciente debera realizar ejercicios activos y pasivos de Se mantiene inmovilizacin continua con frula acanalada
movilizacin de las articulaciones MCF e IFD unas seis veces al da. durante 6 semanas en total.
No se permite la movilidad de la articulacin IFP durante El resto del protocolo es similar al de la reduccin
6 semanas. cerrada.
Comience los ejercicios activos de movilizacin a las
6 semanas en combinacin con frula diurna intermitente
y nocturna continua durante 2 semanas ms.
La inmovilizacin con frula en extensin se mantiene mientras haya dficit de extensin, y se evitan los ejercicios pasivos de flexin mientras haya
un dficit de extensin de 30 o ms.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-12

Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin
interfalngica proximal
Si considera que la lesin es estable tras reduccin cerrada, La frula debera estar en posicin neutra a la sexta semana y
coloque una frula de bloqueo posterior (bloqueo de la despus se retira.
extensin) (FBP) con la articulacin IFP en 30 de flexin. Inicie un programa de movilizacin activa y use frula de
Esto permite flexin completa, pero impide los 30 finales de extensin dinmica segn necesidad.
extensin de la articulacin IFP. Los ejercicios de fortalecimiento progresivo empiezan a las
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pasadas 3 semanas, ajuste la FBP a intervalos semanales para 6 semanas.

aumentar la extensin de la articulacin IFP alrededor de
10 por semana.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-13

Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin
interfalngica proximal que afecta a ms del 40% de la superficie articular
A las 3 semanas de la ciruga se retira la aguja de la
articulacin IFP y se coloca una FBP con la articulacin IFP
en 30 de flexin para uso continuo.
Empiezan los ejercicios de movilizacin activos y
activos-asistidos dentro de los lmites de la FBP.
A las 5 semanas se retira la FBP y se continan los ejercicios
de extensin activos y pasivos.
A las 6 semanas puede ser necesaria una frula de
extensin dinmica si no se ha recuperado la extensin
pasiva completa.

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 46 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-14
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin o reconstruccin del ligamento colateral
cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas
Retire el vendaje.
Retire la aguja de K de la articulacin MCF usada para la
estabilizacin articular.
Coloque una frula de mueca y pulgar para uso continuo.
6 semanas
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos suaves del
pulgar durante 10 min cada hora.
Evite la sobrecarga lateral en la articulacin MCF del pulgar.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-15
Protocolo de rehabilitacin tras liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das
Recomiende ejercicios suaves de flexin y extensin de la
mueca y ejercicios de flexin y extensin completa de los
dedos inmediatamente despus de la ciruga con el vendaje.
7 das
Retire el vendaje.
Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos, pero
permita la ducha.
Retire la frula de mueca si el paciente est cmodo.
7-14 das
Permita al paciente usar la mano en actividades cotidianas
si el dolor lo permite.
2 semanas
Retire las suturas e inicie ejercicios de movilizacin y de
fortalecimiento progresivo.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-16
Protocolo de rehabilitacin tras tratamiento y rehabilitacin de fracturas de escafoides
Para fracturas con tratamiento cerrado (no
quirrgico), tratamiento con escayola para el
pulgar
0-6 semanas
Frula de escayola en U para el pulgar
Movilizacin activa del hombro
Movilizacin activa de la segunda a la quinta articulacin
MCF/IFP/IFD
6-12 semanas (unin sea)
Movilizacin sin dolor espontneo ni a la palpacin sin
escayola
Escayola corta de brazo para el pulgar
Contine los ejercicios del hombro y de los dedos
Comience la pronacin/supinacin/extensin/flexin activa
del codo
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Comience el uso de frula dinmica si es necesaria para
aumentar la movilizacin pasiva del pulgar.
8 semanas
Retire la inmovilizacin. Una frula esttica para el pulgar y la
mueca o una frula corta para el oponente pueden ser tiles
durante las actividades deportivas o para coger pesos pesados.
Inicie el fortalecimiento progresivo.
12 semanas
Permita al paciente reanudar la actividad sin restriccin.
Consiga la remodelacin inicial de la cicatriz con almohadilla
para cicatriz de lmina-gel de silicona o elastmero durante
la noche y masaje profundo de la cicatriz.
Si la cicatriz es muy dolorosa a la palpacin, use tcnicas de
desensibilizacin, como aplicar distintas texturas en la zona
con presin suave y progresin a presin intensa. Los tejidos
pueden ser algodn, terciopelo, lana y velcro.
Controle el dolor y el edema mediante guantes Isotoner o
estimulacin elctrica.
2-4 semanas
Haga que el paciente avance a actividades ms enrgicas y
permtale reanudar su trabajo si el dolor no lo impide. El
paciente puede usar un guante almohadillado durante actividades
que requieren aplicar presin sobre la cicatriz palmar dolorosa.
Empiece el fortalecimiento de pinza/prensin con actividades
con simulador laboral Baltimore Therapeutic Equipment.
Ejercicios pasivos combinados de flexin y extensin de las
articulaciones metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas
proximales (IFP) e interfalngicas distales (IFD).
12 semanas
TC para confirmar la consolidacin. Si no ha consolidado,
mantenga la escayola corta de brazo para el pulgar
3/20/12 8:39:41 PM
 Protocolo de rehabilitacin tras fractura de la extremidad distal del radio
Protocolo de rehabilitacin tras tratamiento y rehabilitacin de fracturas
de escafoides (cont.)
12-14 semanas
Si existe consolidacin a las 12 semanas, frula de pulgar
desmontable
Inicie el programa de ejercicios en domicilio
Movilizacin en flexin/extensin activa/asistida suave de la
mueca
Movilizacin en inclinacin radial/cubital activa/asistida suave
de la mueca
Movilizacin activa/asistida suave de la articulacin MCF/IF
del pulgar
Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar
14-18 semanas
Retire toda la inmovilizacin
Fisioterapia/terapia ocupacional formal
Movilizacin intensiva en flexin/extensin activa/asistida de
la mueca
Movilizacin intensiva en inclinacin radial/cubital activa/
asistida de la mueca
Movilizacin intensiva activa/asistida de la articulacin MCF/IF
del pulgar
Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar
> 18 semanas
Fortalecimiento intensivo de la amplitud de prensin
Actividades sin restriccin
Para fracturas de escafoides tratadas mediante RAFI
0-10 das
Frula en U del pulgar, fro
Movilizacin del hombro
Ejercicios activos de movilizacin MCF/IFP/IFD
10 das-4 semanas
Retire las suturas
Frula en U del pulgar (inmovilice el codo)
Contine la movilizacin de la mano/hombro
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-17
Protocolo de rehabilitacin tras fractura de la extremidad distal del radio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, y Jesse B. Jupiter, MD
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Fase inicial (0-6 semanas)
Un aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es limitar
la tumefaccin y la rigidez de la mano.
La tumefaccin puede limitarse y disminuirse mediante
elevacin de la mano por encima del nivel del corazn,
mediante movilidad activa frecuente y vendando los dedos
y la mano con cinta elstica autoadhesiva (p. ej., Coban) y
colocando un guante compresivo en mano y mueca.
La rigidez puede limitarse enseando al paciente un
programa intensivo de ejercicios de movilizacin pasiva y
activa de los dedos.
Las fracturas estables y las fracturas con fijacin interna pueden
sustentarse con una frula termoplstica ligera y desmontable.
Nosotros usamos una ortesis termoplstica bien almohadillada
prefabricada, pero que puede moldearse a cada paciente.
C0005.indd 47
47
4-8 semanas
Escayola corta de brazo para el pulgar
Extensin/flexin/supinacin/pronacin activa/asistida de
codo; contine ejercicios activos de movilizacin del 2. al
5. dedo y movilizacin activa de hombro
8 semanas
TC para verificar la consolidacin de la fractura
8-10 semanas (suponiendo consolidacin) (fig. 1-49)
Frula de escayola desmontable
Inicie programa de ejercicio en domicilio
Movilizacin en flexin/extensin activa/asistida suave de la
mueca
Movilizacin en inclinacin radial/cubital activa/asistida suave
de la mueca
Movilizacin activa/asistida suave de la articulacin MCF/IF
del pulgar
Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar
10-14 semanas
Retire toda inmovilizacin
Fisioterapia/terapia ocupacional formal
Movilizacin intensiva en flexin/extensin activa/asistida de
la mueca
Movilizacin intensiva en inclinacin radial/cubital activa/
asistida de la mueca
Movilizacin intensiva activa/asistida de la articulacin MCF/IF
del pulgar
Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar
> 14 semanas
Fortalecimiento de la prensin
Movilizacin intensiva
Actividades sin restriccin
Inicialmente se usa una frula en U bien almohadillada
para las fracturas del extremo distal del radio estables sin
tratamiento quirrgico. Ms adelante se libera el codo de
la frula en U (para evitar rigidez de codo) cuando la fractura
empieza a consolidar (aproximadamente 3-4 semanas).
Otro aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es
el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes son
mayores y tienen una capacidad limitada para adaptarse a su
lesin en la mueca.
El tratamiento apropiado debera ser suficientemente estable
para permitir el uso funcional de la mano para actividades
ligeras (p. ej., <2,5 kg de fuerza).
Cuando se usa la mano para actividades cotidianas como
vestirse, comer y asearse, se reincorpora ms rpidamente a
la funcin fsica del paciente y puede ser menos propensa a
presentar distrofia.
(Contina)
3/20/12 8:39:44 PM
 48 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Protocolo de rehabilitacin tras fractura de la extremidad distal del radio (cont.)
El uso funcional ayuda tambin a recuperar la movilidad y a
disminuir la tumefaccin.
La mayora de las fracturas son estables a la rotacin
del antebrazo. En concreto, puede ser difcil recuperar
la supinacin tras una fractura del extremo distal del
radio. Empezar los ejercicios activos y asistidos suaves de
rotacin del antebrazo en la fase inicial de rehabilitacin
puede acelerar y mejorar la recuperacin de la
supinacin.
Algunos mtodos teraputicos (p. ej., fijacin externa sin
puenteo y fijacin con placa) ofrecen la posibilidad de
iniciar la flexin/extensin y la desviacin radial/cubital de
la mueca durante la fase inicial de la curacin. Si la fijacin
de los fragmentos es segura, habitualmente permitimos la
movilizacin de la mueca tras la retirada de las suturas
(10-14 das despus de la ciruga).
El masaje de la cicatriz ayuda a limitar las adherencias en
la zona de las incisiones. En algunos pacientes con cicatriz
hipertrfica o elevada, recomendamos aplicar Otoform para
ayudar a aplanar y a disminuir la cicatriz.
La movilidad activa del hombro y del codo del mismo brazo
ayudan a evitar la rigidez de hombro y codo a lo largo de la
rehabilitacin postoperatoria.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-18
Protocolo de rehabilitacin tras desbridamiento del CFCT
Felix H. Savoie, III, MD, Michel OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
El protocolo se centra inicialmente en la cicatrizacin del tejido
y en la inmovilizacin inicial. Si se repara el CFCT, se inmoviliza
la mueca durante 6 semanas y se evita la pronacin/supinacin
del antebrazo durante el mismo perodo de tiempo con una
escayola de Mnster.
Fase 1: 0-7 das
Vendaje blando para favorecer la cicatrizacin de la herida y
disminuir el edema de partes blandas
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-19
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin
semilunar-piramidal con agujas)
Felix H. Savoie, III, MD, Michael OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
Fase 1: 0-7 das
El perodo postoperatorio inmediato se centra en disminuir
el edema de partes blandas y el derrame articular. Es
importante mantener inmovilizados el codo y la mueca, y
es deseable combinar crioterapia y elevacin. La extremidad
superior se coloca en un cabestrillo.
Inicie los ejercicios de flexin/extensin de los dedos para
evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes
blandas.
Empiezan los ejercicios de movilizacin activa-asistida y
pasiva del hombro para evitar la prdida de movilidad de
la articulacin glenohumeral. Estos ejercicios se realizan a
domicilio.
C0005.indd 48
Fase intermedia (6-8 semanas)
Una vez establecida la consolidacin inicial de la fractura (entre
6 y 8 semanas desde la lesin o desde la ciruga), pueden retirarse
las agujas y la fijacin externa, as como el soporte externo.
Las radiografas deberan guiar esta transicin, porque algunas
fracturas muy fragmentadas pueden precisar soporte durante
ms de 8 semanas.
Los ejercicios de movilizacin activa-asistida de antebrazo y
mueca se usan para aumentar la movilidad. La manipulacin
pasiva no es til en la rehabilitacin de fracturas de la extremidad
distal del radio.
Una frula dinmica puede ayudar a mejorar la movilidad. En
concreto, si resulta difcil recuperar la supinacin, puede usarse
de modo intermitente una frula de supinacin dinmica.
Fase final (8-12 semanas)
Una vez bien establecida la consolidacin (entre 6 y 12
semanas desde la lesin o la ciruga), pueden iniciarse
ejercicios de fortalecimiento mientras se mantiene la
movilizacin activa-asistida.
La mueca y la mano han permanecido en reposo durante
varios meses desde el momento de la lesin y se beneficiarn
de ejercicios de fortalecimiento especficos, como
fortalecimiento digital con Theraputty y uso de pesos ligeros.
Fase 2: 7 das, variable
Recomiende ejercicios de movilizacin.
Retorno a actividades normales segn tolerancia.
Fase 3: cuando desaparece el dolor
Ejercicios de fortalecimiento contra resistencia,
pliomtricos y rehabilitacin especfica de deporte
(v. ms adelante).
7 das-2 semanas
Durante la primera visita a la consulta, retire las suturas y
coloque una escayola de Mnster. De nuevo, se inmoviliza
por completo la mueca y se recomienda flexin/extensin
del codo.
Contine los ejercicios de movilizacin de mano y hombro.
Retire el cabestrillo.
2-4 semanas
Retire la escayola rgida y coloque una escayola de Mnster
desmontable o una ortesis.
Retire la escayola para flexin y extensin suaves de la
mueca dos veces al da.
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 Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin semilunar-piramidal con agujas)
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin
semilunar-piramidal con agujas) (cont.)
4-6 semanas
Sustituya la escayola de Mnster para adaptarla a la
disminucin de la tumefaccin. Contine la flexin y
extensin del codo, pero evite la rotacin del antebrazo.
Empiezan los ejercicios de flexin/extensin suave de la
mueca.
Comienza la progresin a compresin firme contra
resistencia con pelota.
Contine los ejercicios de mano y hombro.
6 semanas
Retire la escayola de Mnster use una frula de mueca
neutra segn necesidad.
Retire las agujas semilunar-piramidales (si se han usado) en la
consulta.
Permita la pronacin y supinacin activa sin dolor.
8 semanas
Comienzan los ejercicios de movilizacin activos y pasivos
progresivos en los seis planos de movilidad de la mueca
(v. seccin de fracturas de la extremidad distal del radio).
Una vez conseguidos los ejercicios de movilizacin sin dolor,
pueden empezar los ejercicios de fortalecimiento.
1. Flexiones de mueca con peso en los seis planos de
movilidad de la mueca con pequeas mancuernas o
gomas elsticas. Esto comprende las direcciones anterior,
posterior, cubital, radial, pronacin y supinacin. Una vez
recuperada la fuerza, puede usarse la mquina Cybex para
aumentar la fuerza de supinacin-pronacin.
2. Patrones de extremidad superior diagonales en cuatro vas
con mancuernas, pesos de cable o gomas elsticas.
3. Ejercicios de flexin-pronacin de antebrazo. La mueca
empieza en extensin, supinacin e inclinacin radial, y con
una mancuerna como resistencia, se mueve la mueca en
flexin, pronacin y desviacin cubital.
4. Ejercicio de flexin/extensin del dedo contra resistencia
con agarre de mano y gomas elsticas.
5. Comienzan los pliomtricos de la extremidad superior.
Una vez conseguida la cada/despegue pared (v. 6A),
empiezan los ejercicios con baln medicinal pesado.
Inicialmente se usa un baln de 500 g. Despus se aumenta
el peso del baln segn est indicado.
6. Los ejercicios pliomtricos se adaptan a los intereses
de actividad del paciente. Si el paciente es deportista, se
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
aaden ejercicios especficos de su deporte.
A. Cada sobre la pared con el paciente a 1-1,3 m de la
pared. El paciente cae sobre la pared, sujetndose con
las manos, y rebota a la posicin de partida.
B. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las
dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un
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49
compaero o a una cama elstica. Al volver, la pelota se
coge por encima de la cabeza.
C. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las
dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un
compaero o a una cama elstica. Al volver, la pelota se
coge junto al pecho.
D. Lanzamiento de pelota medicinal lazndola-pasndola
contra la pared que rebota, cogindola junto al pecho.
E. Lanzamiento de pelota medicinal en el que la pelota
se coge con una mano en posicin diagonal y se lanza
a un compaero o contra una cama elstica. El rebote
se recoge en posicin diagonal sobre el hombro. Esto
puede realizarse cruzando a travs del cuerpo o con
ambas manos.
F. Lanzamiento de pelota medicinal en el que el paciente
est tumbado en supino con la extremidad sin sustento
en abduccin de 90 y en rotacin externa de 90. Un
compaero lanza una pelota medicinal entre 200 g y
1 kg desde una altura de 75-100 cm. Al coger la pelota,
se devuelve al compaero con un movimiento de
lanzamiento lo ms rpido posible.
G. Levantamiento de pelota medicinal con la mueca en
flexin, extensin, inclinacin radial e inclinacin cubital.
Esto puede realizarse con las rodillas en el suelo para
empezar, progresando al apoyo sobre los dedos de los
pies al recuperar la fuerza.
Prepare ejercicios especficos del deporte para recrear la
actividad biomecnica durante el juego. En los deportistas
lanzadores y en los que hacen ejercicio con los brazos por
encima de la cabeza, debera aplicarse el programa siguiente:
Inicialmente, los ejercicios de movilizacin consiguen una
movilidad sin dolor. Se aplican y desarrollan los ejercicios
mencionados con anterioridad.
Use un testigo pesado para recrear el movimiento de
lanzamiento, tiro o deporte de raqueta. Se avanza a
resistencia elstica. Del mismo modo, comienza el bateo
sin pelota.
Por ltimo, empiezan las actividades reales de lanzamiento,
tiro o raqueta por encima de la cabeza.
Los deportistas de contacto, como los extremos de ftbol
americano, comienzan los ejercicios de elevacin en banca
y de separacin en banca. Inicialmente, las barras no tienen
peso. Se realiza progresin del peso sin dolor y progresin
de la repeticin segn tolerancia.
Realice tareas de reentrenamiento de la actividad laboral,
como usar una llave inglesa o un cascanueces. Puede usarse
un destornillador para apretar/aflojar tornillos.
3 meses
Plazo mnimo para reanudar el deporte sin frula.
3/20/12 8:39:44 PM
 50 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-20
Protocolo de rehabilitacin tras descompresin de tenosinovitis de De Quervain
0-3 das: segn el mdico responsable, el paciente puede
inmovilizarse inicialmente con una frula de escayola para
el pulgar; debe estimularse la movilidad de la articulacin
interfalngica del pulgar y de los dems dedos libres.
El vendaje quirrgico puede retirarse en 2 a 3 das. Anime
a realizar ejercicios de deslizamiento tendinoso y ejercicios
de movilidad activa suave de la mueca y del pulgar tres a
cinco veces al da.
3-14 das: continan los ejercicios de movilidad.
Las suturas se retiran aproximadamente 10 das despus de
la ciruga.
Puede prolongarse el uso de la frula.
Permita la actividad sin limitacin alrededor de 6 semanas tras la ciruga
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-21
Protocolo de rehabilitacin tras descompresin quirrgica del sndrome de interseccin
0-14 das
Mantenga la mueca en posicin neutra dentro de la frula
de yeso quirrgica.
Anime a mover los dedos, la mueca y el codo hasta donde
permita el dolor.
Retire las suturas a los 10-14 das de la ciruga.
2-4 semanas
Mantenga la frula preoperatoria hasta que el paciente pueda
realizar las actividades cotidianas con poco dolor.
Los ejercicios activos y activos-asistidos de flexin y
extensin de la mueca deberan conseguir la movilidad
preoperatoria completa hacia las 4 semanas desde la ciruga.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-22
Protocolo de rehabilitacin tras extirpacin de ganglin de la mueca
2 semanas
Retire la frula corta de brazo y las suturas.
Inicie ejercicios activos y activos-asistidos de extensin y
flexin de la mueca.
Mantenga el uso intermitente de la frula durante el da entre
los ejercicios y durante la noche.
2-4 semanas
Avance los ejercicios de movilizacin a ejercicios de
fortalecimiento gradual y contra resistencia.
LESIONES DEL TENDN FLEXOR
Referencias citadas
Baskies MA, Tuckman DV, Paksima N: Management of flexor tendon
injuries following surgical repair, Bull NYU Hosp Jt Dis 66:3540,
2008.
Bezuhly M, Sparkes GL, Higgins A, et al: Immediate thumb extension
following extensor indicis proprius-to-extensor pollicis longus ten-
don transfer using the wide-awake approach, Plast Reconstr Surg
119:15071512, 2007.
Bodor M, Flossman T: Ultrasound-guided first annular pulley injec-
tion for trigger finger, J Ultraound Med 28:737743, 2009.
C0005.indd 50
Pueden aplicarse tcnicas para reducir la cicatriz, y puede
usarse una almohadilla de silicona o de otro tipo con venda
de Coban sobre la cicatriz.
Los ultrasonidos pueden ser tiles para controlar el edema
y la fibrosis.
2-4 semanas: se aaden ejercicios de movilizacin activa.
Emplee las distintas opciones de fisioterapia segn necesidad.
4-6 semanas: se aaden ejercicios isomtricos de
fortalecimiento del pulgar y de la mueca.
Continan emplendose las distintas opciones de
fisioterapia segn necesidad.
La frula se retira lentamente.
4-6 semanas
Avance el programa de fortalecimiento.
Inicie las actividades completas al final de la sexta semana
desde la ciruga.
Use la frula segn necesidad.
Pueden ser necesarias tcnicas de sensibilizacin de la
cicatriz, como el uso de estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea (TENS), si la regin de la cicatriz sigue siendo
dolorosa 6 semanas despus de la ciruga.
Retire la frula a las 4 semanas.
4-6 semanas
Permita las actividades normales segn tolerancia.
6 semanas
Permita la actividad completa.
Duran RJ, Houser RG: Controlled passive motion following flexor ten-
don repair in zones 2 and 3. American Academy of Orthopaedic
Surgeons Symposium on Tendon Surgery of the Hand, St. Louis,
1975, Mosby.
Kang N, Marsh D, Dewar D: The morbidity of the button-over-nail
technique for zone 1 flexor tendon repairs. Should we still be using
this technique? J Hand Surg Eur 33:566570, 2008.
McCallister WV, Ambrose HC, Katolik LI, Trumble TE: Comparison of
pullout button versus suture anchor for zone I flexor tendon repair,
J Hand Surg Am 31:246251, 2006.
Matsuzaki H, Zaegel MA, Gelberman RH, et al: Effect of suture mate-
rial and bone quality on the mechanical properties of zone 1 flexor
3/20/12 8:39:44 PM

tendon-bone reattachment with bone anchors, J Hand Surg Am
33:709717, 2008.
Sandford F, Barlow N, Lewis J: A study to examine patient adherence
to wearing 24-hour forearm thermoplastic splints after tendon
repairs, J Hand Ther 21:4452, 2008.
Su BW, Solomons M, Barrow A, et al: A device for zone-II flexor ten-
don repair. Surgical technique, J Bone Joint Surg Am 88(Suppl 1 Pt
1):3749, 2006.
Su BW, Solomons M, Barrow A, et al: A device for zone-II flexor ten-
don repair. A multicenter, randomized, blinded clinical trial, J Bone
Joint Surg Am 87:932935, 2005.
Sueoka SS, LaStayo PC: Zone II flexor tendon rehabilitation: A propo-
sed algorithm, J Hand Ther 21:410413, 2008.
Yen CH, Chan WL, Wong JW, et al: Clinical results of early active mobi-
lization after flexor tendon repair, Hand Surg 13:45140, 2008.
Lecturas recomendadas
Amadio PC: Friction of the gliding surface. Implications for tendon
surgery and rehabilitation, J Hand Ther 18:112119, 2005.
Boyer MI, Goldfarb CA, Gelberman RH: Recent progress in flexor ten-
don healing. The modulation of tendon healing with rehabilitation
variables, J Hand Ther 18:8085, 2005.
Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al: Flexor tendon repair and
rehabilitation: State of the art in 2002, Instr Course Lect 52:137161,
2003.
Elliott D, Southgate CM: New concepts in managing the long tendons
of the thumb after primary repair, J Hand Ther 18:141156, 2005.
Evans RB: Zone I flexor tendon rehabilitation with limited extension
and active flexion, J Hand Ther 18:128140, 2005.
Groth GN: Clinical decision making and therapists anatomy in the
context of flexor tendon rehabilitation, J Hand Ther 21:254259,
2008.
Groth GN: Current practice patterns of flexor tendon rehabilitation,
J Hand Ther 18:169174, 2005.
Lilly SI, Messer TM: Complications after treatment of flexor tendon
injuries, J Am Acad Orthop Surg 14:387396, 2006.
Neumeister M, Wilhelmi BJ: Flexor tendon laceration
Pettengill KM: The evolution of early mobilization of the repaired
flexor tendon, J Hand Ther 18:157168, 2005.
Powell ES, Trail I: Forces transmitted along human flexor tendons
the effect of extending the fingers against the resistance provided
by rubber bands, J Hand Surg Eur 34:186189, 2009.
Savage R, Pritchard MG, Thomas M, et al: Differential splintage for
flexor tendon rehabilitation: an experimental study of its effect on
finger flexion strength, J Hand Surg Br 30:168174, 2005.
Strickland JW: Development of flexor tendon surgery: Twenty-five
years of progress, J Hand Surg Am 25:214235, 2000.
Tang JB: Clinical outcomes associated with flexor tendon repair, Hand
Clin 21:199210, 2005.
Tang JB: Indications, methods, postoperative motion and outcome
evaluation of primary flexor tendon repairs in zone 2, J Hand Surg
Eur 32:118129, 2007.
Thien TB, Becker JH, Theis JC: Rehabilitation after surgery for fle-
xor tendon injuries in the hand, Cochrane Database Syst Rev
(4):CD003979, 2004.
Vucekovich K, Gallardo G, Fiala K: Rehabilitation after flexor tendon
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
repair, reconstruction, and tenolysis, Hand Clin 21:257265, 2005.
Waitayawinyu T, Martineau PA, Luria S, et al: Comparative biome-
chanical study of flexor tendon repair using FiberWire, J Hand Surg
Am 33:701708, 2008.
DEDO EN RESORTE (TENOSINOVITIS FLEXORA
ESTENOSANTE)
Referencias citadas
Baek GH, Kim JH, Chung MS, et al: The natural history of pediatric
trigger thumb, J Bone Joint Surg Am 90:980985, 2008.
Chambers RG Jr: Corticosteroid injections for trigger finger, Am Fam
Physician 80:454, 2009.
Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH: Corticosteroid injections in the treat-
ment of trigger finger: a level I and level II systematic review, J Am
Acad Orthop Surg 15:166171, 2007.
Kerrigan CL, Stanwix MG: Using evidence to minimize the cost of
trigger finger care, J Hand Surg Am 34:9971005, 2009.
Rozental TD, Zurakowski D, Balzar PE: Trigger finger: prognostic
indicators of recurrence following corticosteroid injection, J Bone
Joint Surg Am 90:16651672, 2008.
C0005.indd 51
Lesiones del tendn extensor 51
Lecturas recomendadas
Bae DS, Sodha S, Waters PM: Surgical treatment of the pediatric trig-
ger finger, J Hand Surg Am 32:10431047, 2007.
Bae DS: Pediatric trigger thumb, J Hand Surg Am 33:11891191, 2008.
Boyes JH: Flexor tendon grafts in the fingers and thumb: an evalua-
tion of end results, J Bone Joint Surg 32A:489, 1950.
Colburn J, Heath N, Manary S, et al: Effectiveness of splinting for the
treatment of trigger finger, J Hand Ther 21:336343, 2008.
Finsen V, Hagen S: Surgery for trigger finger, Hand Surg 8:201203, 2003.
Gilberts EC, Wereldsma JC: Long-term results of percutaneous and open
surgery for trigger fingers and thumbs, Int Surg 87:4852, 2002.
Ha KI, Park MJ, Ha CW: Percutaneous release of trigger digits, J Bone
Joint Surg Br 83:7577, 2001.
Jianmongkol S, Kosuwon W, Thammaroj T: Intra-tendon sheath injec-
tion for trigger finger: the randomized controlled trial, Hand Surg
12:7982, 2007.
Kazuki K, Egi T, Okada M, et al: Clinical outcome of extrasynovial
steroid injection for trigger finger, J Hand Surg 11:14, 2006.
Lange-Riess D, Schuh R, Hnle W, et al: Long-term results of surgical
release of trigger finger and trigger thumb in adults, Arch Orthop
Trauma Surg 129:16171619, 2009.
Lee ZL, Chang CH, Yang WY, et al: Extension splint for trigger thumb
in children, J Pediatr Orthop 26:785787, 2006.
Lim MH, Lim KK, Rasheed MZ, et al: Outcome of open trigger digit
release, J Hand Surg Eur 32:457459, 2007.
Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, et al: Trigger finger: etiology, eva-
luation, and treatment, Curr Rev Musculoskelet Med 1:9296, 2008.
McAdams TR, Moneim MS, Omer GE Jr: Long-term follow-up of sur-
gical release of the A(1) pulley in childhood trigger thumb, J Pediatr
Orthop 22:4143, 2002.
Moon WN, Suh SW, Kim JC: Trigger digits in children, J Hand Surg
Br 26:1112, 2001.
Nimigan AS, Ross DC, Gan BS: Steroid injections in the management
of trigger fingers, Am J Phys Med Rehabil 85:3643, 2006.
Pegoli L, Cavalli E, Cortese P, et al: A comparison of endoscopic and
open trigger finger release, Hand Surg 13:147151, 2008.
Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, et al: Cor-
ticosteroid injection for trigger finger in adults, Cochrane Database
Syst Rev 21(1):CD005617, 2009.
Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al: Corticoste-
roid injections effective for trigger finger in adults in general prac-
tice: a double-blinded randomised placebo controlled trial, Ann
Rheum Dis 67L1262-67L1266, 2008.
Ring D, Lozano Calderon S, Shin R, et al: A prospective randomized
controlled trial of injection of dexamethasone versus triamcinolone
for idiopathic trigger finger, J Hand Surg 33:516522, 2008.
Ryzewicz M, Wolf JM: Trigger digits: principles, management, and
complications, J Hand Surg Am 31:135146, 2006.
Saldana MJ: Trigger digits: diagnosis and treatment, J Am Acad Orthop
Surg 9:246252, 2001.
Watanabe H, Hamada Y, Toshima T, et al: Conservative treatment for trig-
ger thumb in children, Arch Orthop Trauma Surg 121:388390, 2001.
AVULSIN DEL FLEXOR PROFUNDO DEL DEDO
(DEDO DE JERSEY)
Referencias citadas
Leddy JP, Packer JW: Avulsion of the profundus tendon insertion in
athletes, J Hand Surg Am 2:6669, 1977.
Henry SL, Katz MA, Green DP: Type IV FDP avulsion: lessons lear-
ned clinically and through review of the literature, Hand (NY)
4:357361, 2009.
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR
Referencias citadas
Dedo en martillo
Abound JM, Brown H: The treatment of mallet finger: the results in a
series of consecutive cases and a review of the literature, Br J Surg
9:653, 1968.
Doyle JR: Extenson tendonsacute injuries. In Green DP, editor:
Operative Hand Surgery, 3rd edition, New York, 1993, Churchill
Livingstone.
Fitoussi P, Badina A, Ilhareborde B, et al: Extensor tendon injuries in
children, J Pediatr Orthop 27:863866, 2007.
Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries,
J Hand Surg 5(2):794, 1983.
3/20/12 8:39:44 PM
 52 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwel WB: Advances in extensor ten-
don diagnosis and therapy, Plast Reconstr Surg 123:727728, 2009.
Talsma E, de Haart M, Beelen A, Nollet F: The effect of mobiliza-
tion on repaired extensor tendon injuries of the hand: a systematic
review, Arch Phys Med Rehabil 89:23662372, 2008.
Lecturas recomendadas
Dedo en martillo
Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM: Mallet finger, J Am Acad
Orthop Surg 13:336344, 2005.
Bowers WH, Hurst LC: Chronic mallet finger: the use of Fowlers cen-
tral slip release, J Hand Surg 3:373, 1978.
Crosby CA, Wehb MA: Early protected motion after extensor tendon
repair, J Hand Surg Am 24:10611070, 1999.
Geyman JP, Fink K, Sullivan SD: Conservative versus surgical treat-
ment of mallet finger: a pooled quantitative literature evaluation,
J Am Board Fam Pract 11:382390, 1998.
Handoll HH, Vaghela MV: Interventions for treating mallet finger inju-
ries, Cochrane Database Syst Rev 3:CD004574, 2004.
Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, et al: Nonsurgical treatment
of closed mallet finger fractures, J Hand Surg Am 30:580586, 2005.
Kardestuncer T, Bae DS, Waters PM: The results of tenodermodesis
for severe chronic mallet finger deformity in children, J Pediatr
Orthop 28:8185, 2008.
King HJ, Shin SJ, Kang ES: Complications of operative treatment for
mallet fractures of the distal phalanx, J Hand Surg Br 26:2831, 2001.
Peterson JJ, Bancroft LW: Injuries of the fingers and thumb in the
athlete, Clin Sports Med 25:527542, 2006.
Simpson D, McQueen MM, Kumar P: Mallet deformity in sport, J Hand
Surg Br 26:3233, 2001.
Sorene ED, Goodwin DR: Tenodermodesis for established mallet finger
deformity, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 38:4345, 2004.
Stark HH, Gainor BJ, Ashworth CR, et al: Operative treatment of
intraarticular fractures of the dorsal aspect of the distal phalanx of
digits, J Bone Joint Surg 69A:892, 1987.
Stern PJ, Kastrup JJ: Complications and prognosis of treatment of
mallet finger, J Hand Surg 13A:329, 1988.
Tuttle HG, Olvey SP, Stern PJ: Tendon avulsion injuries of the distal
phalanx, Clin Orthop Rel Res 445:157168, 2006.
Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractures, J Bone Joint Surg 66A:658,
1984.
Wood VE: Fractures of the hand in children, Orthop Clin North Am
7:527, 1976.
FRACTURA DEL CUELLO DEL QUINTO
METACARPIANO (FRACTURA DE BOXEADOR)
Referencias citadas
Bansal R, Craigen MA: Fifth metacarpal neck fractures: is follow-up
required? J Hand Surg Eur 32:6973, 2007.
Jahss SA: Fractures of the metacarpals: a new method of reduction
and immobilization, J Bone Joint Surg 20:278, 1938.
Morgan WJ, Slowman SS: Acute hand and wrist injuries in athletes; eva-
luation and management, J Am Acad Orthop Surg 9:389400, 2001.
Shehadi SI: External fixation of metacarpal and phalangeal fractures,
J Hand Surg Am 16:544550, 1991.
Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, et al: Imme-
diate mobilization gives good results in boxers fractures with volar
angulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial com-
paring immediate mobilization with cast immobilization, Arch
Orthop Trauma Surg 123:534537, 2003.
Weiss AP, Hastings H 2nd: Distal unicondylar fractures of the proxi-
mal phalanx, J Hand Surg Am 18:594599, 1993.
Lecturas recomendadas
Agee JM: Unstable fracture-dislocations of the proximal interpha-
langeal joint: treatment with the force couple splint, Clin Orthop
214:101, 1987.
Aitken S, Court-Brown CM: The epidemiology of sports-related frac-
tures of the hand, Injury 39:13771383, 2008.
Ali A, Hamman J, Mass DP: The biomechanical effects of angulated
boxers fractures, J Hand Surg Am 24:835844, 1999.
Bernstein ML, Chung KC: Hand fractures and their management: an
international view, Injury 37:10431048, 2006.
Bushnell BD, Draeger RW, Crosby CG, et al: Management of intra-
articular metacarpal base fractures of the second through fifth
metacarpals, J Hand Surg Am 33:573583, 2008.
C0005.indd 52
Calfee RP, Sommerkamp TG: Fracture-dislocation about the finger
joints, J Hand Surg Am 34:11401147, 2009.
Carlsen BT, Moran SL: Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando
fractures, and ulnar collateral ligament injuries, J Hand Surg Am
34:945952, 2009.
Dailiana Z, Agorastakis D, Varitimidis S, et al: use of a mini-external
fixator for the treatment of hand fractures, J Hand Surg Am 34:630
636, 2009.
Feehan LM, Basset K: Is there evidence for early mobilization follo-
wing an extraarticular hand fracture? J Hand Ther 17:300308,
2004.
Freeland AE, Orbay JL: Extraarticular hand fractures in adults: a review
of new developments, Clin Orthop Rel Res 445:133145, 2006.
Geissler WB: Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractu-
res in athletes, Hand Clin 25:409421, 2009.
Hardy MA: Principles of metacarpal and phalangeal fracture mana-
gement: a review of rehabilitation concepts, J Orthop Sports Phys
Ther 34:781799, 2004.
Harris AR, Beckbenbaugh RD, Nettrour JF, et al: Metacarpal neck
fractures: results of treatment with traction reduction and cast
immobilization, Hand (N Y) 4:161164, 2009.
Henry MH: Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the
hand: preferred methods of stabilization, J Am Acad Orthop Surg
16:586595, 2008.
Hofmeister EP, Kim J, Shin AY: Comparison of 2 methods of immobili-
zation of fifth metacarpal neck fractures: a prospective randomized
study, J Hand Surg Am 33:13621368, 2008.
Jobe MT: Fractures and dislocations of the hand. In Gustilo RB, Kyle
RK, Templeman D, editors: Fractures and Dislocations, St. Louis,
1993, Mosby.
Kawamura K, Chung KC: Fixation choices for closed simple unstable obli-
que phalangeal and metacarpal fingers, Hand Clin 22:278295, 2006.
Kozin SH, Thoder JJ, Lieberman G: Operative treatment of meta-
carpal and phalangeal shaft fractures, J Am Acad Orthop Surg
8:111121, 2000.
Lee SG, Jupiter JB: Phalangeal and metacarpal fractures of the hand,
Hand Clin 16:323332, 2000.
Mall NA, Carlisle JC, Matava MJ, et al: Upper extremity injuries in
the National Football League: part I: hand and digital injuries, Am
J Sports Med 36:19381944, 2008.
Ozer K, Gillani S, Williams A, et al: Comparison of intramedullary
nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal
fractures, J Hand Surg Am 33:17241731, 2008.
Peterson JJ, Bancroft LW: Injuries of the fingers and thumb in the
athlete, Clin Sports Med 25:527542, 2006.
Ring D: Malunion and nonunion of the metacarpals and phalanges,
Instr Course Lect 55:121128, 2006.
Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA: Metacarpal fractures in athletes:
treatment, rehabilitation, and safe early return to play, J Hand Ther
16:171179, 2003.
Sohn RC, Jahng KH, Curtiss SB, et al: Comparison of metacarpal pla-
ting methods, J Hand Surg Am 33:316321, 2008.
Tavassoli J, Ruland RT, Hogan CJ, et al: Three cast techniques for
the treatment of extra-articular metacarpal fractures. Comparison
of short-term outcomes and final fracture alignments, J Bone Joint
Surg Am 87:21962201, 2005.
Wong TC, Ip FK, Yeung SH: Comparison between percutaneous trans-
verse fixation and intramedullary K-wires in treating closed frac-
tures of the metacarpal neck of the little finger, J Hand Surg Br
31:6165, 2006.
SNDROMES DE COMPRESIN NERVIOSA
Referencias citadas
Sndrome del tnel carpiano
Atroshi I, Hofer M, Larsson GU, et al: Open compared with 2-portal
endoscopic carpal tunnel release: a 5-year follow-up of a randomi-
zed controlled trial, J Hand Surg Am 34:266272, 2009.
Boyd KU, Gan BS, Ross DC, et al: Outcomes in carpal tunnel syndrome:
symptom severity, conservative management, and progression to
surgery, Clin Invest Med 28:254260, 2005.
Bury TF, Akelman E, Weiss AP: Prospective, randomized trial of splin-
ting after carpal tunnel release, Ann Plast Surg 35:1922, 1995.
Cook AC, Szabo RM, Birkholz SW, et al: Early mobilization following
carpal tunnel release. A prospective randomized study, J Hand Surg
Br 20:228230, 1995.
3/20/12 8:39:44 PM

Finsen V, Andersen K, Russwurm H: No advantage from splinting the
wrist after open carpal tunnel release. A randomized study of
82 wrists, Acta Orthop Scand 70:288292, 1999.
Gellman H, Gelberman RH, Tan AM, et al: Carpal tunnel syndrome:
an evaluation of provocative diagnostic tests, J Bone Joint Surg
5:735, 1986.
Green D: Operative Hand Surgery, ed 3, New York, 1993, Churchill
Livingstone.
Keith MW, Masear V, Chung K, et al: Diagnosis of carpal tunnel
syndrome, J Am Acad Orthop Surg 17:389396, 2009.
Ludlow KS, Merla JL, Cox JA, et al: Pillar pain as a postoperative
complication of carpal tunnel release: a review of the literature, J Hand
Ther 10:277282, 1997.
Martins RS, Siqueira MG, Simplicio H: Wrist immobilization after
carpal tunnel release: a prospective study, Arq Neuropsiquiatr
64:596599, 2006.
Scholten RJ, Minkvan der Molen A, Uitdehaag BM, et al: Surgical
treatment options for carpal tunnel syndrome, Cochrane Database
Syst Rev(4): CD003905, 2007.
Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome, Orthop Clin North
Am 1:103, 1992.
Vasiliadis HS, Xenakis TA, Mitsionis G, et al: Endoscopic versus open
carpal tunnel release, Arthroscopy 26:2633, 2010.
Lecturas recomendadas
Sndrome del tnel carpiano
Botte MJ: Controversies in carpal tunnel syndrome, Instr Course Lect
57:199212, 2008.
Henry SL, Hubbard BA, Concanno MJ: Splinting after carpal tun-
nel release: current practice, scientific evidence, and trends, Plast
Reconstr Surg 122:10951099, 2008.
Ibrahim T, Majid I, Clarke M, et al: Outcome of carpal tunnel decom-
pression: the influence of age, gender, and occupation, Int Orthop
33:13051309, 2009.
Medina McKeon JM, Yancosek KE: Neural gliding techniques for the
treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review, J Sport
Rehabil 17:324341, 2008.
Pomerance J, Zurakowski D, Fine I: The cost-effectiveness of nonsur-
gical versus surgical treatment of carpal tunnel syndrome, J Hand
Surg Am 34:11931200, 2009.
TRASTORNOS DE LA MUECA Y DE LA ARTICULACIN
RADIOCUBITAL DISTAL
Referencias citadas
Fracturas de escafoides
Beeres FJ, Rhemrev SJ, den Hollander P, et al: Early magnetic reso-
nance imaging compared with bone scintigraphy in suspected
scaphoid fractures, J Bone Joint Surg Br 90:12051209, 2008.
Modi CS, Nancoo T, Powers D, et al: Operative versus nonoperative
treatment of acute undisplaced and minimally displaced scaphoid
waist fracturesa systematic review, Injury 40:268, 2009.
Fracturas radiales
Arora R, Gabl M, Gschwentner M, et al: A comparative study of cli-
nical and radiologic outcomes of unstable Colles type distal radius
fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
versus volar locking plating, J Orthop Trauma 23:237242, 2009.
Chung KC, Haas A: Relationship between patient satisfaction and
objective functional outcome after surgical treatment for distal
radius fractures, J Hand Ther 22:302307, 2009.
Koenig KM, Davis GC, Grove MR, et al: Is early internal fixation prefe-
rred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fractu-
res? J Bone Joint Surg Am 90:2086, 2009.
Neidenbach P, Audig L, Wilhelmi-Mock M, et al: The efficacy
of closed reduction in displaced distal radius fractures, Injury
41:592598, 2010.
Rozental TD, Blazar PE, Franko OI, et al: Functional outcomes for
unstable distal radial fractures treated with open reduction and
internal fixation or closed reduction and percutaneous fixation. A
prospective randomized trial, J Bone Joint Surg Am 91:1837, 2009.
Lecturas recomendadas
Fracturas de escafoides
Beeres FJ, Rhemrey SJ, den Hollander P, et al: Early magnetic reso-
nance imaging compared with bone scintigraphy in suspected
scaphoid fractures, J Bone Joint Surg Br 90:1205, 2009.
C0005.indd 53
Lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular 53
Martineau PA, Berry GK, Harvey EJ: Plating for distal radius fractures,
Hand Clin 26:61, 2010.
Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, et al: Diagnosing suspected scaphoid frac-
tures: a systematic review and meta-analysis, Clin Orthop Rel Res
2009 [Epub ahead of print].
Fracturas radiales
Alffram PA, Bauer GCH: Epidemiology of fractures of the forearm:
a biomechanical investigation of bone strength, J Bone Joint Surg
44A:158, 1962.
Anderson DD, Bell AL, Gaffney MB, et al: Contact stress distribu-
tions in malreduced intraarticular distal radius fractures, J Orthop
Trauma 10:331, 1996.
Fernandez DL: Acute and chronic derangement of the distal radio-
ulnar joint after fractures of the distal radius, EFORT J 1:41, 1999.
Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment,
Instr Course Lect 42:73, 1993.
Fernandez DL, Geissler WB: Treatment of displaced articular fractures
of the radius, J Hand Surg 16A:375, 1991.
Fernandez DL, Jupiter JB: Fractures of the distal radius. A practical
approach to management, New York, 1995, Springer-Verlag.
Kaempffe PA, Wheeler DR, Peimer CA, et al: Severe fractures of the
distal radius: effect of amount and duration of external fixator
distraction on outcome, J Hand Surg 18A:33, 1993.
Kozin SH: Early soft-tissue complications after fractures of the distal
part of the radius, J Bone Joint Surg 75A:144, 1993.
Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, et al: Physiotherapy after volar
plating of wrist fractures is effective using a home exercise pro-
gram, Arch Phys Med Rehabil 90:537544, 2009.
Newport ML: Colles fracture: managing a common upper extremity
injury, J Musculoskel Med 17(1):292, 2000.
Regain DS, Lincheid RL, Dobyns JH: Lunotriquetral sprains, J Hand
Surg Am 9:502514, 1984.
Simpson NS, Jupiter JB: Delayed onset of forearm compartment
syndrome: a complication of distal radius fracture in young adults,
J Orthop Trauma 9:411, 1995.
Talesnick J, Watson HK: Midcarpal instability caused by malunited
fractures of the distal radius, J Hand Surg 9A:350, 1984.
Tay SC, Tomita K, Berger RA: The ulnar fovea sign for defining
ulnar wrist pain: an analysis of sensitivity and specificity, J Hand
Surg Am 32:438444, 2007.
Trumble T, Glisson RR, Seaber AV, et al: Forearm force transmission
after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders, J Hand
Surg 12A:196, 1987.
Wei DH, Raizman NM, Bottino CJ, et al: Unstable distal radial fractures
treated with external fixation, a radial column plate, or a volar plate.
A prospective randomized trial, J Bone Joint Surg Am 91:1568, 2009.
LESIN DEL COMPLEJO FIBROCARTILAGINOSO
TRIANGULAR
Referencias citadas
Anderson ML, Larson AN, Moran SL, et al: Clinical comparison of
arthroscopic versus open repair of triangular fibrocartilage complex
tears, J Hand Surg Am 33:675682, 2008.
Lester B, Halbrecht J, Levy IM, et al: Press test for office diagnosis
of triangular fibrocartilage complex tears of the wrist, Ann Plast
Surg 35:41, 1995.
McAdams TR, Swan J, Yao J: Arthroscopic treatment of triangular
fibrocartilage wrist injuries in the athlete, Am J Sports Med 37:291
297, 2009.
Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: A classifica-
tion, J Hand Surg 14A:594, 1989.
Potter HG, Asnis-Ernberg L, Weiland AJ, et al: The utility of high-
resolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the
triangular fibrocartilage complex of the wrist, J Bone Joint Surg
79A:1675, 1997.
Reagan DS, Linscheid RL, Dobyns JH: Lunotriquetral sprains, J Hand
Surg Am 9(4):502514, 1984.
Lecturas recomendadas
Adams BD: Partial excision of the triangular fibrocartilage complex
articular disc: biomechanical study, J Hand Surg 18A:919, 1993.
Ahn AK, Chang D, Plate AM: Triangular fibrocartilage complex tears:
a review, Bull NYU Hosp Jt Dis 64:114118, 2007.
Atzel A: New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC
injuries with DRUJ instability, J Hand Surg Eur 34:582591, 2009.
3/20/12 8:39:45 PM
 54 Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
Byrk FS, Savoie FH III, Field LD: The role of arthroscopy in the diag-
nosis and management of cartilaginous lesions of the wrist, Hand
Clin 15(3):423, 1999.
Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: Triangular fibrocartilage tears,
J Hand Surg 19A:143, 1994.
Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, et al: Arthroscopic repair of peri-
pheral avulsions of the triangular fibrocartilage complex of the
wrist: a multicenter study, Arthroscopy 13:78, 1997.
Estrella EP, Hung LK, Ho PC, et al: Arthroscopic repair of triangular
fibrocartilage complex tears, Arthroscopy 23:729737, 2007.
Feldon P, Terrono AL, Belsky MR: Wafer distal ulna resection for trian-
gular fibrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome, J Hand
Surg 17A:731, 1992.
Fellinger M, Peicha G, Seibert FJ, et al: Radial avulsion of the triangu-
lar fibrocartilage complex in acute wrist trauma: a new technique
for arthroscopic repair, Arthroscopy 13:370, 1997.
Henry MH: Management of acute triangular fibrocartilage complex
injury of the wrist, J Am Acad Orthop Surg 16:320329, 2008.
Jantea CL, Baltzer A, Ruther W: Arthroscopic repair of radial-sided
lesions of the fibrocartilage complex, Hand Clin 11:31, 1995.
Johnstone DJ, Thorogood S, Smith WH, et al: A comparison of mag-
netic resonance imaging and arthroscopy in the investigation of
chronic wrist pain, J Hand Surg 22B(6):714, 1997.
Levinsohn EM, Rosen ID, Palmer AK: Wrist arthrography: Value of
the three-compartment injection method, Radiology 179:231, 1991.
Loftus JB, Palmer AK: Disorders of the distal radioulnar joint and
triangular fibrocartilage complex: an overview. In Lichtman DM,
Alexander AH, editors: The Wrist and Its Disorders, ed 2, Philadelphia,
1997, WB Saunders, pp 385414.
Nagle DJ: Triangular fibrocartilage complex tears in the athlete, Clin
Sports Med 20:155166, 2001.
Palmer AK, Glisson RR, Werner FW: Ulnar variance determination,
J Hand Surg 7A:376, 1982.
Palmer AK, Werner FW: The triangular fibrocartilage complex of the
wrist: anatomy and function, J Hand Surg 6A:153, 1981.
Palmer AK, Werner FW, Glisson RR, et al: Partial excision of the trian-
gular fibrocartilage complex, J Hand Surg 13A:403, 1988.
Papapetropoulos PA, Ruch DS: Arthroscopic repair of triangular fibro-
cartilage complex tears in athletes, Hand Clin 25:389394, 2009.
Pederzini L, Luchetti R, Soragni O, et al: Evaluation of the triangular
fibrocartilage complex tears by arthroscopy, arthrography and mag-
netic resonance imaging, Arthroscopy 8:191, 1992.
Peterson RK, Savoie FH, Field LD: Arthroscopic treatment of sports inju-
ries to the triangular fibrocartilage, Sports Med Artho Rev 6:262, 1998.
Reiter A, Wolf MB, Schmid U, et al: Arthroscopic repair of Palmer 1B trian-
gular fibrocartilage complex tears, Arthroscopy 24:12441250, 2008.
Roth JH, Haddad RG: Radiocarpal arthroscopy and arthrography in
the diagnosis of ulnar wrist pain, Arthroscopy 2:234, 1986.
Sagerman SD, Short W: Arthroscopic repair of radial-sided triangular
fibrocartilage complex tears, Arthroscopy 12:339, 1996.
Savoie FH: The role of arthroscopy in the diagnosis and management
of cartilaginous lesions of the wrist, Hand Clin 11:1, 1995.
Trumble TE, Gilbert M, Bedder N: Arthroscopic repair of the triangu-
lar fibrocartilage complex, Arthroscopy 12:588, 1996.
Viegas SF, Patterson RM, Hokanson JA, et al: Wrist anatomy: inci-
dence, distribution and correlation of anatomic variations, tears
and arthrosis, J Hand Surg 18A:463, 1993.
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
Referencias citadas
Richie CA 3rd, Briner WW Jr: Corticosteroid injection for treatment
of de Quervains tenosynovitis: a pooled quantitative literature eva-
luation, J Am Board Fam Pract 16:102106, 2003.
Lecturas recomendadas
Edwards EG: deQuervains stenosing tendo-vaginitis at the radial
styloid process, South Surg 16:1081, 1950.
Fournier K, Bourbonnais D, Bravo G, et al: Reliability and validity of
pinch and thumb strength measurements in de Quervains disease,
Hand Ther 19:210, 2006.
Ilyas AM: Nonsurgical treatment for de Quervains tenosynovitis, J Hand
Surg Am 34:928929, 2009.
Jackson WT, et al: Anatomical variations in the first extensor com-
partment of the wrist, J Bone Joint Surg 68A:923, 1986.
Kaneko S, Takasaki H, May S: Application of mechanical diagnosis
and therapy to a patient diagnosed with de Quervains disease: a
case study, J Hand Ther 22:278283, 2009.
C0005.indd 54
Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C, et al: Finkelsteins test: a biomecha-
nical analysis, J Hand Surg Am 30:130135, 2005.
Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA: Treatment of de Quervains disease:
role of conservative management, J Hand Surg Br 26:258260, 2001.
Minamikawa Y, Peimer CA, Cox WL, et al: deQuervains syndrome:
surgical and anatomical studies of the fibroosseous canal, Ortho-
paedics 14:545, 1991.
Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, et al: Corti-
costeroid injection for de Quervains tenosynovitis, Cochrane Data-
base Syst Rev; CD005616, 2009.
Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al: Randomised
controlled trial of local corticosteroid injections for de Quervains
tenosynovitis in general practice, BMC Musculoskelet Disord 10:131,
2009.
Scheller A, Schuh R, Hnle W, et al: Long-term results of surgi-
cal release of de Quervains stenosing tenosynovitis, Int Orthop
33:13011303, 2009.
Strickland JW, Idler RS, Creighton JC: Hand clinic deQuervains ste-
nosing tenosynovitis, Indiana Med 83(5):340, 1990.
Ta KT, Eidelman D, Thomson JG: Patient satisfaction and outcomes
of surgery for de Quervains tenosynovitis, J Hand Surg Am
24:10711077, 1999.
Totten PA: Therapists management of deQuervains disease. In
Hunter JM, editor: Rehabilitation of the Hand, Surgery and Therapy,
St. Louis, 1990, Mosby.
Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD: Incidence of de Quervains tenosyno-
vitis in a young, active population, J Hand Surg Am 34:112115,
2009.
SNDROME DE INTERSECCIN DE LA MUECA
Referencias citadas
Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: inter-
section syndrome, J Hand Surg 10A:299, 1985.
Hanion DP, Muellen JR: Intersection syndrome. A case report and
review of the literature, J Emerg Med 17:969971, 1999.
Lee RP, Hatem SF, Recht MP: Extended MRI findings of intersection
syndrome, Skeletal Radiol 38:157163, 2009.
Tagliafico AS, Ameri P, Michaud J, et al: Wrist injuries in nonprofes-
sional tennis players: relationships with different grips, Am J Sports
Med 37:760767, 2009.
Lecturas recomendadas
Browne J, Helms CA: Intersection syndrome of the forearm, Arthritis
Rheum 54:3028, 2006.
Costa CR, Morrison WB, Carrino JA: MRI features of intersection
syndrome of the forearm, AJR Am J Roentgenol 181:12451249,
2003.
Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Intersection syndrome,
Indiana Med 83:658659, 1990.
Maeseneer MD, Marcelis S, Jager T, et al: Spectrum of normal and
pathologic findings in the region of the first extensor compartment
of the wrist, J Ultrasound Med 28:779786, 2009.
Rumball JS, Lebrum CM, Di Ciacca SR, et al: Rowing injuries, Sports
Med 35:537555, 2005.
QUISTES GANGLIONARES CARPIANOS
POSTERIORES Y PALMARES
Referencias citadas
Kang L, Akelman E, Weiss AP: Arthroscopic versus open dorsal gan-
glion excision: a prospective randomized comparison of rates of
recurrence and of residual pain, J Hand Surg Am 33:471, 2008.
Mathoulin C, Hoyos A, Palaez J: Arthroscopic resection of wrist gan-
glia, Hand Surg 9:159, 2004.
Lecturas recomendadas
Dias JJ, Chukaram V, Kumar P: The natural history of untreated dor-
sal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after inter-
vention, J Hand Surg Eur 32:502, 2007.
Edwards SG, Johansen JA: Prospective outcomes and associations
of wrist ganglion cysts resected arthroscopically, J Hand Surg Am
34:395, 2009.
Gude W, Morelli V: Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology,
clinical picture, and management, Curr Rev Musculoskelet Med
1(3-4):205211, 2008.
Rocchi L, Canal A, Pelaez J, et al: Results and complications in
dorsal and volar wrist ganglia arthroscopic resection, Hand Surg
11:21, 2006.
3/20/12 8:39:45 PM