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WHO Colposcopymanual 2003 Spa
WHO Colposcopymanual 2003 Spa
La colposcopia y el tratamiento
de la neoplasia intraepitelial cervical:
Manual para principiantes
La colposcopia y el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical
Manual para principiantes
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El Cento lleva a cabo un programa de investigaciones que se concentra particularmente en la epidemiologa del cncer y el
estudio de los carcingenos potenciales en el ambiente humano. Los estudios sobre el terreno que lleva a cabo son
complementados por investigaciones biolgicas y qumicas en los laboratorios del Centro en Lyon y mediante convenios
colaborativos de investigacin, en instituciones nacionales de investigacin de muchos pases. El Centro tambin lleva a
cabo un programa para la formacin y capacitacin del personal para la investigacin sobre el cncer.
Las publicaciones del Centro pretenden contribuir a la difusin de informacin autorizada sobre diferentes aspectos de
investigacin sobre el cncer. La informacin acerca de las publicaciones del CIIC y de cmo encargarlas se encuentra en
internet: http://www.iarc.fr/
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La colposcopia y el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical
Manual para principiantes
John W. Sellors, M. D.
Programa de Tecnologa Sanitaria Apropiada (PATH)
Seattle, Washington, Estados Unidos
R. Sankaranarayanan, M. D.
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer
Lyon, Francia
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sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derechos de Autor. Las solicitudes
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implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica
de los pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la
Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin,
las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.
Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de responsabilidad exclusiva de sus autores.
Sellors, John W.
La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: manual para principiantes
Washington, D.C.: OPS, 2003.
ISBN 92 75 32471 9
NLM WP480
Impreso en EUA
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ndice
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Prefacio .............................................. xi
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ndice
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Prlogo
En muchos pases en desarrollo de frica subsahariana, La primera versin del manual se escribi gracias a
Asia meridional y sudoriental, y Amrica Latina, las una beca de transferencia internacional de tecnologa
mujeres tienen un alto riesgo de contraer cncer relacionada con el cncer (ICRETT), ofrecida por la
cervicouterino y no disponen, en gran medida, de Unin Internacional Contra el Cncer (UICC).
programas eficaces de deteccin y de tamizaje. En Posteriormente, el manual se us en varios cursos de
muchos de esos pases que presentan alto riesgo, son capacitacin en pases en desarrollo para capacitar al
muy deficientes los establecimientos, los sistemas de personal sanitario en la colposcopia y el tratamiento de
prestacin de servicios y el personal calificado la neoplasia intraepitelial cervical, en el marco de
necesarios para la deteccin y el tratamiento tanto de proyectos especficos de investigacin y de tipo piloto
las lesiones precancerosas cervicales como de los sobre la deteccin temprana y la prevencin del cncer
cnceres invasores. Por lo tanto, las inversiones del cuello uterino. La retroalimentacin recogida
planificadas en materia de infraestructura de durante esos cursos, y la facilitada por los usuarios y
asistencia sanitaria y de formacin de personal revisores de las versiones preliminares, ha sido til para
sanitario idneo para la prevencin del cncer mejorar an ms el contenido.
cervicouterino son componentes importantes de las Esperamos que el manual se use de muchas maneras:
iniciativas mundiales de control de este tipo de cncer. como texto para cursos destinados al personal de
La colposcopia es un mtodo til para el diagnstico atencin de salud; como medio de enseanza y
y la evaluacin de la neoplasia intraepitelial cervical y aprendizaje para estudiantes de medicina, de enfermera
el cncer invasor preclnico. Permite observar, con y mdicos ya formados; y como un manual de uso
amplificacin, el sitio donde se produce la prctico en los programas de tamizaje o incluso como un
carcinognesis del cuello uterino. Asimismo, con ella se instrumento de autoaprendizaje. La posibilidad de contar
pueden obtener biopsias dirigidas y delinear la con recursos didcticos simplificados, mecanismos de
magnitud de las lesiones del cuello uterino en las capacitacin y personal asistencial entrenado en la
mujeres cuya prueba de tamizaje resulta positiva, con prevencin del cncer cervicouterino puede ayudar a
lo cual se evita la conizacin. Tambin ayuda a dirigir superar algunas de las dificultades tcnicas y sentar las
tratamientos de la neoplasia intraepitelial cervical bases para prestar dichos servicios en los pases en
como la crioterapia y la escisin electroquirrgica con desarrollo. Creemos que el presente manual brindar al
asa. La colposcopia no se encuentra en todas partes ni personal sanitario las aptitudes necesarias para detectar
se practica ampliamente en muchos pases en y tratar la neoplasia intraepitelial cervical, lo que a su
desarrollo donde se observa una elevada incidencia de vez evitar el cncer invasor del cuello uterino en
cncer cervicouterino. De manera anloga, el personal muchas mujeres de todo el mundo.
calificado y los establecimientos necesarios para
efectuar la crioterapia y la escisin electroquirrgica P. Kleihues, M.D.
con asa, los dos mtodos apropiados para tratar la Director, Centro Internacional de Investigaciones
neoplasia intraepitelial cervical en los entornos de sobre el Cncer
bajos recursos mencionados en el presente manual, son
sumamente deficientes en muchos pases en desarrollo C. Elias, M. D.
donde hay alto riesgo de cncer cervicouterino. Presidente, PATH
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Agradecimientos
Los autores agradecen a los siguientes colegas por la amable disposicin con que examinaron una versin
preliminar de este manual, a pesar del poco tiempo dado, y por las sugerencias tiles, consejos para
mejorarlo y aliento proporcionados. El manual se ha beneficiado enormemente con sus aportaciones. No
obstante, la responsabilidad del contenido recae exclusivamente en los autores. Deseamos aclarar que
las recomendaciones del presente manual se han hecho sobre la base de lo que, a nuestro juicio, es
factible y eficaz en entornos de bajos recursos.
Dr. Parthasarathy Basu, Oncologa Ginecolgica, Dr. K. Geethanjali Amin, Departamento de Oncologa
Instituto Nacional del Cncer Chittaranjan, S.P. Preventiva, Centro Memorial Tata, Mumbai, India
Mukherjee Road, Calcuta, India Dr. Jos Jernimo Guibovich, Ginecologa Oncolgica,
Dr. Jerome Belinson, Oncologa Ginecolgica, Patologa Mamaria, Colposcopia, Instituto de
Fundacin de la Clnica Cleveland, Cleveland, Ohio, Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per
EE.UU. Dr. Robert D. Hilgers, director ejecutivo, Sociedad
Dr. Neerja Bhatla, profesor adjunto de Obstetricia y Internacional del Cncer Ginecolgico, Louiseville KY,
Ginecologa, Instituto Panindio de Ciencias Mdicas, EE.UU.
Nueva Delhi, India Dra. Martha Jacob, EngenderHealth, Nueva York, NY,
Dr. Paul D. Blumenthal, director, Investigacin y EE.UU.
Programas sobre Anticonceptivos, Centro Mdico Dr. Namory Keita, jefe del Servicio de Ginecologa y
Bayview de la Universidad Johns Hopkins, profesor Obstetricia, Universidad de Conakry, CHU Donka,
adjunto, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Conakry, Guinea
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE.UU. Dr. Peter H. Kilmarx, Centros para el Control y la
Dr. Nagindra Das, Departamento de Oncologa Prevencin de Enfermedades, EE.UU.
Ginecolgica, Centro de Oncologa Ginecolgica del Dr. Suphannee Koonsaeng, Unidad de Oncologa
Norte, Gateshead, Inglaterra Ginecolgica, Instituto Nacional del Cncer, Bangkok,
Dra. Lynette Denny, Departamento de Obstetricia y Tailandia
Ginecologa, Facultad de Ciencias de la Salud, Ciudad Dr. R. Lambert, Unidad de Epidemiologa Descriptiva,
del Cabo, Sudfrica Centro Internacional de Investigaciones sobre el
Dr. Amadou Dolo, Jefe del Servicio de Ginecologa y Cncer, Lyon, Francia
Obstetricia, Hospital Gabriel Tour, Bamako, Mal Dr. Jean Liaras, Caluire, Lyon, Francia
Dra. Laurie Elit, Centro Oncolgico Regional de Dr. Pisake Lumbiganon, profesor y presidente,
Hamilton, Hamilton, Ontario, Canad Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Facultad
Dr. Alex Ferenczy, profesor de Anatoma Patolgica y de de Medicina, Universidad Khon Kaen, Khon Kaen,
Obstetricia y Ginecologa, Hospital General Judo Sir Tailandia
Mortimer B. Davis, Montreal, Canad Dra. Monique Marien, Departamento de Obstetricia y
Dr. Daron Ferris, director, Servicio de Salud Escolar, Ginecologa, Hospital douard Herriot, Lyon, Francia
profesor adjunto, Departamento de Medicina Familiar Dr. Patrice Mathevet, Departamento de Obstetricia y
de la Facultad de Medicina de Georgia, Centro de Ginecologa, Hospital douard Herriot, Lyon, Francia
Salud Escolar, Augusta, GA, EE.UU. Dr. Paulo Naud, coordinador, Programa de Deteccin de
Dr. Bernard Fontanire, profesor de Citologa, Centro las Lesiones Precursoras del Cncer Cervicouterino y
Lon Brard, Lyon, Francia la Infeccin por el VPH, Porto Alegre, SR, Brasil
Dra. Silvia Franceschi, Jefa de la Unidad de Estudios de Dr. B.M. Nene, presidente, Proyecto de Cncer en las
Intervencin sobre el Terreno, Centro Internacional de Zonas Rurales del Centro Memorial Tata, Hospital
Investigacin sobre el Cncer, Lyon, Francia Oncolgico Memorial Nargis Dutt, Agalgaon Road,
Dr. L. Frappart, Laboratorio de Anatoma y Citologa Barshi DistSolapur, Maharashtra, India
Patolgicas, Hospital douard Herriot, Lyon, Francia Dr. D. Maxwell Parkin, jefe de la Unidad de
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Agradecimientos
Epidemiologa Descriptiva, Centro Internacional de Dr. Alex Ferenczy, profesor de Anatoma Patolgica y
Investigaciones sobre el Cncer, Lyon, Francia de Obstetricia y Ginecologa, Hospital General Judo
Dr. Rajeswarkar, Proyecto de Cncer en las Zonas sir Mortimer B. Davis, Montreal (Qubec), Canad,
Rurales del Centro Memorial Tata, Hospital por las figuras 6 y 13.7 (reproducido de: Thomas C.
Oncolgico Memorial Nargis Dutt, Agalgaon Road, Wright, Ralph M. Richart, Alex Ferenczy.
Barshi DistSolapur, Maharashtra, India Electrosurgery for HPV-related Diseases of the
Dr. R. Rajkumar, Centro de Salud Comunitaria de la Lower Genital Tract. Arthur y BioVision, Inc, Nueva
Christian Fellowship, Ambillikai, Dindigul District, York, NY, EE.UU. y Anjou, Qubec, Canad, 1992).
Tamil Nadu, India Sra. Marylene Riopille, editora, Biomedical
Dr. Ralph Richart, Patologa Ginecolgica y Obsttrica, Communications, 3609 Cason Street, Houston, TX
Colegio de Mdicos y Cirujanos, Universidad de 77005, EE. UU, por las figuras 6.2, 7.2a, 8. 3
Columbia, Nueva York, NY, EE.UU. (reproducido de: V. Cecil Wright, Gordon M. Lickrish,
Dr. Jos Antonio Ruiz Moreno, Departamento de R. Michael Shier. Basic and Advanced Colposcopy.
Ginecologa y Obstetricia, Hospital Central Militar, Second Edition, Biomedical Communications,
Mxico, D.F., Mxico Houston, 1995).
Dr. Carlos L. Santos, director del Departamento de Dr. J.A. Jordan, presidente de la Federacin Europea
Oncologa Ginecolgica, Instituto de Enfermedades de Colposcopia y Anatoma Patolgica del Aparato
Neoplsicas, Lima, Per Genital Inferior, gineclogo consultor, Hospital para
Dr. Paul Sebastian, jefe de Oncologa Quirrgica, Mujeres de Birmingham, Birmingham, Reino Unido,
Centro Oncolgico Regional, Trivandrum, India por las figuras 1. 4, 6. 2, 7. 3 (reproducidas de: M. C.
Dr. Aarati Shah, director, Centro Oncolgico Bhaktapur, Anderson, J. A. Jordan, A. R. Morse, F. Sharp, A Stafl.
Bhaktapur, Nepal Integrated Colposcopy. Second Edition. Chapman
Dr. Thara Somanathan, profesor adjunto de Anatoma Hall Medical, Londres y Nueva York. 1996).
Patolgica, Centro Oncolgico Regional, Trivandrum, Dr. Paul D. Blumenthal, director, Investigacin y
India Programas sobre Anticonceptivos, Centro Mdico
Dr. Pat Soutter, profesor de Oncologa Ginecolgica, Bayview de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore,
Hospital Hammersmith y Queen Charlotte, Londres, MD, EE.UU., por la figura 12.4 (reproducida de: N.
Inglaterra. McIntosh, P. Blumenthal, A. Blouse. Cervical Cancer
Dr. Sudha S. Sundar, Hospital John Radcliffe, Oxford, Prevention guidelines for low-resource settings.
Inglaterra JHPIEGO Corporation, Baltimore, Global Draft 2000).
Dr. Ramani Wesley, profesor adjunto de Oncologa de la
Comunidad, Centro Oncolgico Regional, Recinto Los autores tambin estn en deuda con los siguientes
Universitario de la Facultad de Medicina, Trivandrum, colegas por su contribucin valiosa, incansable,
estado de Kerala, India paciente y perseverante en la preparacin del manual,
Dr. Thomas C. Wright Jr., profesor adjunto de Anatoma sin la cual la tarea nos habra resultado mucho ms
Patolgica, director, Patologa Ginecolgica y difcil:
Obsttrica, Colegio de Mdicos y Cirujanos,
Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EE.UU. Dr. John Cheney, Centro Internacional de
Investigaciones sobre el Cncer, Lyon, Francia, quien
Por ltimo, los autores expresan su reconocimiento a corrigi el estilo del manual;
todos los alumnos de los cursos de capacitacin que Sra. Evelyn Bayle, Centro Internacional de
utilizaron este manual, por sus sugerencias tiles. Investigaciones sobre el Cncer , Lyon, Francia, quien
Los autores agradecen a los siguientes colegas el permiso hizo la correccin de estilo preliminar y mecanografi
concedido para reproducir fotografas y diagramas: las varias versiones preliminares del manual;
Sra. Krittika Pitaksaringkarn, Centro Internacional de
Dr. Pat Soutter, profesor de Oncologa Ginecolgica, Investigaciones sobre el Cncer, Lyon, Francia, quien
Fideicomiso NHS de los Hospitales Hammersmith, ayud a confeccionar los diagramas, y
Londres, Reino Unido, por la figura 1.10 b Sra. Lakshmi Sankaranarayanan, Lyon, Francia, quien
(reproducida de: Soutter P. Practical Colposcopy. ayud con los dibujos a lnea de las ilustraciones.
Oxford University Press, Oxford, 1993).
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Prefacio
El personal sanitario ha observado una elevada y microscpica del cuello uterino, de las afecciones
incidencia del cncer cervicouterino en muchos pases infecciosas e inflamatorias del cuello uterino y la
en desarrollo de frica, Asia y Amrica Latina, donde la vagina, de las caractersticas histolgicas y de la
falta de programas organizados de deteccin temprana evolucin natural de la neoplasia cervical es
determina que las tasas de mortalidad por esta absolutamente esencial para interpretar
enfermedad sigan siendo elevadas. La infraestructura correctamente los resultados del examen colposcpico
de asistencia sanitaria sumamente limitada en muchos y el diagnstico colposcpico de las neoplasias
de estos pases explica la necesidad imperiosa que cervicales. Estos aspectos se tratan con pormenores en
existe de brindar la instruccin necesaria para el manual y deben estudiarse muy bien junto con los
identificar la neoplasia del cuello uterino en las etapas captulos en que se abordan las tcnicas colposcpicas
iniciales, prevenibles, de preferencia antes no y las caractersticas de las neoplasias cervicales y su
despus de la instauracin de los programas de tratamiento.
deteccin temprana en tales entornos. La colposcopia En trminos generales, la colposcopia no debe
se considera por lo general una prueba de diagnstico; practicarse a menos que el profesional sanitario haya
se usa para evaluar a las mujeres que, segn diversas tenido la oportunidad de pasar algn tiempo
pruebas de tamizaje, padecen anormalidades del aprendiendo de un colposcopista experimentado.
cuello uterino. Lamentablemente, esto es muy difcil de organizar en
El presente manual de nivel introductorio para la mayor parte del mundo en desarrollo, donde la
gineclogos, anatomopatlogos, mdicos generales y incidencia de la enfermedad es elevada (sobre todo en
enfermeras tiene por finalidad proporcionar frica al Sur del Sahara) y raras veces se tiene acceso a
informacin sobre los principios de la colposcopia y los un colposcopio ni a esta clase de capacitacin. Por
conocimientos bsicos necesarios para evaluar ejemplo, obviando el adiestramiento en colposcopia,
colposcpicamente la neoplasia intraepitelial cervical y en regiones enteras de frica, Asia y Amrica Latina no
brindar tratamiento bsico. Se espera que los hay un solo servicio de colposcopia. Siendo realistas, en
profesionales de la salud interesados sigan mejorando tales situaciones el colposcopista bsico es un
posteriormente sus aptitudes con un curso bsico de profesional sanitario autodidacto que sabe cmo
instruccin terica y prctica, y mediante la consulta examinar el cuello uterino, qu buscar, cmo
de textos de uso ordinario que tratan el tema ms establecer el diagnstico y cmo tratar a una mujer con
ampliamente. El trabajo prctico continuo es mtodos sencillos de lisis o ablacin de las lesiones. A
imprescindible para adquirir, mejorar y mantener las pesar de todo, recalcamos que siempre se debe contar
aptitudes necesarias para el diagnstico colposcpico con un instructor para la formacin en terreno de
de las neoplasias cervicales. Este manual tambin nuevos colposcopistas. Las limitaciones que supone el
pretende constituirse en un medio de autoaprendizaje no conocer bien las afecciones del cuello uterino y
para el principiante, en un material didctico para los carecer de las aptitudes suficientes, as como las
cursos de colposcopia dirigidos al personal sanitario, y consecuencias de gran alcance de todo ello, deben ser
en un texto de los programas de estudios de los bien conocidas por los profesionales que vayan a
estudiantes de medicina y de enfermera en los pases practicar la colposcopia.
en desarrollo. Tambin puede usarse como manual Varias versiones preliminares de este manual se han
prctico en los programas de tamizaje sistemticos. usado en ms de veinte cursos sobre colposcopia y
Un buen conocimiento de la anatoma macroscpica atencin de las lesiones precursoras del cncer
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Prefacio
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Captulo 1
El cuello uterino, la parte fibromuscular inferior del tero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de
dimetro, aunque su tamao vara segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo
menstrual de la mujer.
El exocrvix es la parte ms fcilmente visualizable del cuello uterino; el endocrvix, en gran parte no
visualizable, es contiguo al orificio cervical externo.
El ectocrvix est recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de mltiples capas
celulares, mientras que un epitelio cilndrico rojizo de una nica capa celular recubre el endocrvix.
Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucgeno.
La ubicacin de la unin escamoso-cilndrica con relacin al orificio cervical externo vara segn la
edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos
orales.
Por ectropin entendemos la eversin del epitelio cilndrico sobre el exocrvix, cuando el cuello
uterino crece rpidamente y se agranda por influencia estrognica, a partir de la menarquia y en el
embarazo.
La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico
evertido al exocrvix por un epitelio escamoso neoformado de clulas de reserva subyacentes a las
cilndricas.
La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se denomina zona de
transformacin.
Identificar la zona de transformacin tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las
manifestaciones de carcinognesis cervical ocurren en esta zona.
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Captulo 1
Fondo uterino
Trompa de Falopio
Porcin supravaginal
Exocrvix
Vagina
Pubis Sacro
Uretra Vagina
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Estrato superficial
Estrato intermedio
Estrato parabasal
Papila
Estrato basal estrmica
Membrana
basal
Estroma
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Captulo 1
intermedias de clulas poligonales con citoplasma La maduracin del epitelio escamoso del cuello
abundante y ncleos redondos pequeos que forman uterino depende de la presencia de estrgeno, la
un entramado como una cesta. Al proseguir la hormona femenina. En ausencia de estrgeno no se
maduracin, se forman las clulas grandes y producen maduracin ni glucognesis totales. En
sensiblemente planas, de ncleo pequeo, denso y consecuencia, despus de la menopausia, las clulas no
picntico y citoplasma transparente, de las capas maduran ms all de la capa parabasal y no se acumulan
superficiales. En trminos generales, de la capa basal en capas mltiples de clulas planas. El epitelio se
a la superficial, estas clulas aumentan de tamao vuelve delgado y atrfico. A la inspeccin visual aparece
mientras se reduce el de su ncleo. plido, con manchas petequiales subepiteliales, por ser
Las clulas de las capas intermedia y superficial muy propenso a los traumatismos.
contienen glucgeno abundante en su citoplasma, que
se tie intensamente de color pardo-caoba o negro Epitelio cilndrico
tras aplicar la solucin yodoyodurada de Lugol con El conducto cervical est recubierto de epitelio
cido perydico de Schiff en los cortes histolgicos. La cilndrico (a veces denominado epitelio mucparo o
presencia de glucgeno en las capas intermedia y glandular). Est compuesto de una nica capa de
superficial es signo de maduracin normal y de clulas altas, con ncleos oscuros, cerca de la
desarrollo del epitelio escamoso. La maduracin membrana basal (figura 1.3). Por tratarse de una
anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de nica capa celular, su altura es mucho menor que la
glucognesis. del epitelio escamoso estratificado del cuello uterino.
Clulas cilndricas
Estroma
Membrana
basal
Orificio
glandular
Clulas
cilndricas
Cripta
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Epitelio
escamoso
UEC
Epitelio
cilndrico
5
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Captulo 1
a
UEC original
b Epitelio cilndrico
UEC original
c
Epitelio cilndrico
UEC nueva
d
UEC nueva
UEC original
Zona de transformacin
UEC nueva
e
Zona de transformacin
UEC original
FIGURA 1.7: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC) y la zona de transformacin: a) antes de la menarquia;
b) tras la pubertad y al principio del perodo reproductivo; c) hacia los 30 aos; d) hacia la menopausia; e) despus de la menopausia.
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a b
c d
Epitelio escamoso Orificio cervical UEC nueva Orificio cervical Epitelio escamoso
metaplsico maduro externo externo metaplsico maduro
niez, perimenarquia, pospubertad y primeros reproductivo, los genitales femeninos crecen por
tiempos del perodo reproductivo se denomina UEC influencia estrognica. El cuello uterino se hincha y
original, pues representa el empalme entre el epitelio agranda y el conducto cervical se alarga. Esto conlleva
cilndrico y el epitelio pavimentoso original de la la eversin del epitelio cilndrico de la parte inferior
embriognesis y la vida intrauterina. Durante la niez del conducto cervical hacia el exocrvix (figura 1.7b).
y la perimenarquia, la UEC original se encuentra en el Esto es lo que se llama ectropin o ectopia,
orificio cervical externo, o muy cerca de l (figura visualizable como un exocrvix francamente rojizo
1.7a). Tras la pubertad y durante el perodo (figura 1.8a). A veces se le llama erosin o lcera,
7
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Captulo 1
que son nombres poco apropiados y no deben usarse de las criptas y el estroma subyacente. En esta zona
para esto. As, la UEC original est ubicada en el se produce la transformacin fisiolgica a metaplasia
exocrvix, muy lejos del orificio externo (figuras 1.7b escamosa, as como la transformacin anormal en el
y 1.8 a ). El ectropin se hace mucho ms pronunciado cncer cervicouterino.
durante el embarazo.
La accin del tampn del moco que cubre las Metaplasia escamosa
clulas cilndricas se perturba cuando el epitelio El reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido
cilndrico del ectropin se ve expuesto al entorno por un epitelio escamoso neoformado se denomina
vaginal cido. Esto conduce a la destruccin y, en metaplasia escamosa. El medio vaginal es cido en los
ltimo trmino, al reemplazo del epitelio cilndrico aos fecundos y durante el embarazo. Se piensa que la
por epitelio escamoso metaplsico neoformado. Por acidez desempea una funcin en la metaplasia
metaplasia entendemos el cambio o reemplazo de un escamosa. Cuando la acidez vaginal destruye
tipo de epitelio por otro. reiteradamente las clulas del epitelio cilndrico en
El proceso metaplsico suele comenzar en la UEC una zona del ectropin, con el tiempo las clulas son
original y desplazarse centrpetamente hacia el reemplazadas por un epitelio metaplsico neoformado.
orificio externo durante el perodo reproductivo hasta La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio
la perimenopausia. De este modo se forma una nueva cilndrico expuesto produce la aparicin de las clulas
UEC entre el epitelio escamoso metaplsico de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian
neoformado y el epitelio cilndrico persistente en el y acaban formando el epitelio escamoso metaplsico.
exocrvix (figuras 1.7c y 1.8b). Conforme la mujer se Como ya se ha dicho, el proceso metaplsico
acerca a la menopausia, la nueva UEC va avanzando requiere la aparicin de esas clulas indiferenciadas,
en el exocrvix hacia el orificio externo (figuras 1.7c, cbicas, subcilndricas llamadas clulas de reserva
1.7d, 1.7e y 1.8) y se va posicionando a distancias (figura 1.9a), pues el epitelio escamoso metaplsico
variables del mismo, como resultado de la formacin surge de la multiplicacin y la diferenciacin de estas
progresiva del nuevo epitelio escamoso metaplsico clulas que, con el tiempo, despegan el resto del
en las zonas expuestas del epitelio cilndrico en el epitelio cilndrico (figuras 1.9b y 1.9c). No se conoce el
exocrvix. A partir del perodo perimenopusico, el origen exacto de las clulas de reserva, aunque suele
cuello uterino va reducindose por la falta de considerarse que proceden del epitelio cilndrico, en
estrgeno, con lo cual se acelera el desplazamiento respuesta a la irritacin por la acidez vaginal.
de la nueva UEC por el conducto cervical hacia el El primer signo de metaplasia escamosa es la
orificio externo (figuras 1.7d y 1.8c). En las mujeres aparicin y proliferacin de las clulas de reserva
posmenopusicas, la nueva UEC suele no poderse (figuras 1.9a y 1.9b). Esto se ve inicialmente como una
visualizar (figuras 1.7e y 1.8d). nica capa de clulas pequeas, redondas, de ncleos
A esta nueva UEC es a la que nos referiremos de oscuros, situados muy cerca de los ncleos de las
aqu en adelante en este manual cuando hablemos clulas cilndricas, que prolifera y llega a la hiperplasia
simplemente de unin escamoso-cilndrica (UEC). Para de clulas de reserva (figura 1.9b). Morfolgicamente,
referirnos a la UEC original la mencionaremos las clulas de reserva tienen una apariencia similar a
explcitamente como UEC original. las clulas basales del epitelio escamoso original, con
ncleos redondos y poco citoplasma. Segn progresa el
Ectropin o ectopia proceso metaplsico, las clulas de reserva proliferan y
El ectropin o ectopia se define como la eversin del se diferencian, formando un epitelio delgado,
epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix. Se multicelular, de clulas escamosas inmaduras sin que se
presenta como una zona rojiza grande en el exocrvix observe estratificacin (figura 1.9c). El epitelio
que rodea el orificio externo (figuras 1.7b y 1.8a). La metaplsico escamoso, delgado y neoformado, se
eversin del epitelio cilndrico es ms pronunciada en denomina inmaduro cuando presenta poca o ninguna
los bordes anterior y posterior del exocrvix y menos estratificacin. Las clulas del epitelio metaplsico
en los laterales. Es un proceso normal, fisiolgico, en escamoso inmaduro no producen glucgeno y, en
la vida de una mujer. A veces, el epitelio cilndrico se consecuencia, no se tien de marrn o negro con la
extiende hacia el fondo de saco vaginal. En el solucin yodoyodurada de Lugol. En esta fase pueden
ectropin se desplaza toda la mucosa, con inclusin verse grupos de clulas cilndricas mucinosas incluidas
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a (x40) b (x20)
c (x10) d (x10)
9
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Captulo 1
Metaplasia
Acidez vaginal escamosa Orificio Quistes de
Epitelio glandular Naboth
cilndrico Papilas
FIGURA 1.10: El epitelio escamoso metaplsico recubre los orificios glandulares, lo que lleva a la formacin de quistes de Naboth por retencin.
10
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Epitelio cilndrico
OCE
Zona de transformacin
Epitelio escamoso
original
UEC nueva
Metaplasia escamosa
incipiente
FIGURA 1.14: a) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin normal; b) Diagrama esquemtico de la zona de
transformacin anormal o atpica, con displasia.
11
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Captulo 1
12
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Captulo 2
Los cnceres cervicouterinos invasores de clulas escamosas vienen precedidos por una larga fase de
enfermedades preinvasoras, denominadas colectivamente neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
La NIC se clasifica en grados 1, 2 y 3 segn la proporcin del espesor epitelial que presenta clulas
maduras y diferenciadas.
En los grados ms avanzados de NIC (2 y 3), la proporcin del espesor epitelial con clulas
indiferenciadas es mayor.
La infeccin persistente por uno o ms de los subtipos oncgenos de papilomavirus humanos (VPH)
causa irremediablemente neoplasia cervical.
La mayora de las anomalas cervicales causadas por la infeccin por VPH tienen escasa probabilidad
de progresar a NIC o a cncer cervicouterino de alto grado.
Los cnceres invasores del cuello uterino vienen persistencia y progresin. Tambin se describen las
precedidos generalmente por una larga fase de lesiones precancerosas del epitelio cilndrico cervical,
enfermedades preinvasoras. Esto se caracteriza comnmente denominadas lesiones glandulares.
microscpicamente por una serie de manifestaciones El concepto de precursores del cncer
que van de la atipia celular a diversos grados de cervicouterino se remonta al final del siglo XIX, cuando
displasia o neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN, se reconocieron zonas de cambios epiteliales atpicos
segn sus siglas en ingls) antes de progresar a no invasores en muestras de tejidos adyacentes a
carcinoma invasor. Un buen conocimiento de la cnceres invasores (William, 1888). El trmino
etiologa, la fisiopatologa y la evolucin natural de la carcinoma in situ (CIS) se introdujo en 1932 para
NIC proporciona una buena base para la inspeccin denotar las lesiones en las cuales las clulas
visual y el diagnstico colposcpico, y para carcinomatosas indiferenciadas abarcaban todo el
comprender los principios del tratamiento de estas espesor del epitelio, sin interrumpir la membrana
lesiones. En este captulo se describe la evolucin de basal (Broders, 1932). Ulteriormente se comunic la
los sistemas de clasificacin de los precursores del asociacin entre CIS y cncer invasor del cuello
cncer de clulas escamosas cervicales, las bases uterino. El trmino displasia se introdujo a fines de los
citolgica e histolgica de su diagnstico y su aos cincuenta para designar la atipia epitelial
evolucin natural en cuanto a las tasas de regresin, cervical intermedia entre el epitelio normal y el CIS
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Captulo 2
(Reagan et al., 1953). La displasia se categoriz en En los aos ochenta fueron reconocindose cada vez
tres grupos leve, moderada y pronunciada segn el ms alteraciones anatomopatolgicas como la atipia
grado de afectacin de la capa epitelial por las clulas coiloctica o condilomatosa asociada con la infeccin
atpicas. Posteriormente, por largos aos, las lesiones por virus del papiloma humano (VPH). Los coilocitos son
precancerosas cervicales se notificaron usando las clulas atpicas con una cavitacin o halo perinuclear en
categoras de displasia y CIS, todava ampliamente el citoplasma, que indica cambios citopticos debidos a
empleadas en muchos pases en desarrollo. la infeccin por el VPH. Esto condujo al desarrollo de un
Clasificar separadamente la displasia y el CIS fue sistema histolgico simplificado en dos grados. En 1990
progresivamente considerndose arbitrario, sobre la se propuso una terminologa histopatolgica basada en
base de los resultados de algunos estudios de dos grados de la enfermedad: NIC de bajo grado, que
seguimiento de las mujeres con esas lesiones. Se comprenda las anomalas compatibles con atipia
observ que algunos casos de displasia retrocedan, coiloctica y las lesiones NIC 1, y NIC de alto grado que
algunos persistan y otros progresaban a CIS. Se observ comprenda NIC 2 y NIC 3. Se consider que las lesiones
una correlacin directa entre progresin y grado de alto grado eran precursoras ciertas del cncer
histolgico. Estas observaciones condujeron al concepto invasor (Richart, 1990).
de un solo proceso mrbido continuo en el que el En 1988, el Instituto Nacional del Cncer de los
epitelio normal evoluciona a lesiones epiteliales EE.UU. convoc un seminario para proponer un nuevo
precursoras y a cncer invasor. Sobre la base de dichas esquema de presentacin de los resultados de la
observaciones, en 1968 se introdujo el trmino de citologa cervical (informe del seminario del Instituto
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para denotar las Nacional del Cncer, 1989; Solomon, 1989; Kurman et
mltiples posibilidades de atipia celular confinada al al., 1991). Las recomendaciones hechas entonces y su
epitelio. La NIC se dividi en los grados 1, 2 y 3 (Richart, revisin en un segundo seminario celebrado en 1991
1968). NIC 1 corresponda a la displasia leve, NIC 2 a la fueron denominadas Sistema Bethesda (TBS) (informe
displasia moderada y NIC 3 a la displasia grave y al CIS. del taller del Instituto Nacional del Cncer, 1992). La
NIC: neoplasia intraepitelial cervical; L-LIE: lesin intraepitelial escamosa de bajo grado; (H-LIE): lesin escamosa intraepitelial
de alto grado; ASCUS: Clulas escamosas atpicas de significado incierto; AGUS: Clulas glandulares atpicas de significado
incierto.
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caracterstica principal del TBS fue la creacin del Cuadro 2.2: Sistema Bethesda (2001):
trmino lesin intraepitelial escamosa (LIE), con dos categoras de notificacin
grados: lesiones de bajo grado (L-LIE) y lesiones de alto
grado (H-LIE). La clasificacin TBS combina los cambios No existe lesin intraepitelial o neoplasia maligna
condilomatosos planos (VPH) y la NIC de bajo grado (NIC Anomalas de clulas epiteliales
1) en L-LIE, mientras el H-LIE abarca los NIC ms Clula escamosa
avanzados, NIC 2 y NIC 3. Se emple el trmino lesin Clulas escamosas atpicas (ASC)
para recalcar que los cambios morfolgicos en los cuales de significado incierto (ASC-US)
se basa un diagnstico no necesariamente significan no puede descartarse H-LIE (ASC-H)
proceso neoplsico. El TBS fue diseado para la Lesin escamosa intraepitelial de bajo
notificacin citolgica, pero sirve tambin para grado (L-LIE)
comunicar resultados histopatolgicos. Se utiliza sobre Lesin escamosa intraepitelial de alto
todo en Amrica del Norte. En el cuadro 2.1 se presenta grado (H-LIE)
la correlacin entre la terminologa de displasia o Carcinoma de clulas escamosas
carcinoma in situ, los diversos grados de NIC y el Glandular
Sistema Bethesda. En este manual, al comentar los Clulas glandulares atpicas (AGC)
diversos grados de lesin escamosa precancerosa (endocervicales, endometriales o no
cervicouterina, emplearemos la terminologa NIC. especificadas)
El TBS se reevalu y revis en un seminario celebrado Clulas glandulares atpicas,
en el 2001 convocado por el Instituto Nacional del probablemente neoplsicas
Cncer, de los Estados Unidos, copatrocinado por 44 (endocervicales, endometriales o no
sociedades profesionales de ms de 20 pases (Solomon especificadas)
et al., 2002). En el cuadro 2.2 se resumen las categoras Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
del Sistema Bethesda del ao 2001. Adenocarcinoma
Otros (lista no exhaustiva)
Caractersticas clnicas de la NIC Clulas endometriales en mujer de ms de 40
No existen sntomas especficos ni caractersticas aos
clnicas que indiquen la presencia de NIC. Sin embargo,
muchas de estas lesiones pueden aparecer blancas tras evalan los cambios de cada clula para el diagnstico
aplicar cido actico al 3-5% y ser yodonegativas y la clasificacin de NIC. En cambio, el examen
despus de aplicar Lugol, pues el epitelio de la NIC histolgico de los tejidos permite examinar otras
contiene escaso o ningn glucgeno. caractersticas. Evaluar citolgicamente la NIC
basndose en los cambios nucleares y citoplasmticos
Diagnstico y clasificacin de la NIC por la suele ser muy difcil (figura 2.1).
citologa La hipertrofia nuclear y los cambios de tamao y
La NIC puede detectarse por examen microscpico de forma son caractersticas constantes de todas las
las clulas cervicales en un frotis teido por la tcnica clulas displsicas (figura 2.1). La mayor intensidad
de Papanicolaou. En estas preparaciones citolgicas, se tintorial (hipercromasia) es otra caracterstica
a b c
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Captulo 2
destacada. Las clulas displsicas siempre presentan una buena dosis de subjetividad al presentar los
distribucin irregular de la cromatina, como en grumos. resultados. La experiencia del citlogo es sumamente
Los ncleos anormales en las clulas superficiales o importante en el informe final.
intermedias indican una NIC de bajo grado (las figuras
mitticas y los nuclolos visibles son poco comunes en Diagnstico y clasificacin de la NIC por la
estos frotis), mientras que la anomala de los ncleos histopatologa
de clulas parabasales y basales indica NIC de alto Puede sospecharse NIC por examen citolgico con la
grado. El tamao del ncleo respecto de la cantidad tcnica de Papanicolaou o mediante examen
relativa de citoplasma (relacin ncleo/citoplasma) es colposcpico. El diagnstico final de NIC se establece
una de las bases ms importantes para evaluar el grado por examen histopatolgico de una biopsia cervical con
de NIC (figura 2.1). Las mayores relaciones se asocian sacabocados o una muestra de escisin. Se valora si una
con grados ms avanzados de NIC. En general, en un muestra tisular cervical presenta NIC y en qu grado, en
frotis cervical se observan clulas con diversos grados funcin de las caractersticas histolgicas de
de alteracin, lo que conlleva bastantes dificultades y diferenciacin, maduracin y estratificacin de las
clulas y de las anomalas de los ncleos. Para clasificar
la NIC se observa la proporcin del espesor epitelial que
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Vasos sanguneos
en la papila
estrmica alargada
FIGURA 2.4: Histologa de la NIC 3: Las clulas displsicas se FIGURA 2.5: Histologa de la NIC 3: Las clulas displsicas
distribuyen por el tercio superior del epitelio, no solo en los dos se reparten por todo el espesor epitelial y pierden la
tercios inferiores. Obsrvese la prdida de polaridad de las polaridad (x 20).
clulas (x 40).
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Captulo 2
(Walboomers et al., 1999; Franco et al., 1999). El 16 y abarcar todo el espesor del epitelio. Despus, la
el 18 son los principales genotipos vricos de VPH enfermedad puede atravesar la membrana basal y
encontrados en los cnceres cervicouterinos de todo el convertirse en cncer invasor, extendindose a los
mundo. tejidos y rganos circundantes. La invasin puede luego
Varios estudios de cohorte (de seguimiento) alcanzar la sangre y los vasos linfticos, con lo cual la
comunican una fuerte asociacin entre la infeccin enfermedad puede diseminarse a los ganglios linfticos
persistente por VPH oncgenos y el riesgo elevado de y a rganos distantes.
NIC (Koutsky et al., 1992; Ho et al., 1995; Ho et al.,
1998; Moscicki et al., 1998; Liaw et al., 1999; Wallin et Evolucin natural de los precursores del
al., 1999; Moscicki et al., 2001; Woodman et al., 2001; cncer cervicouterino
Schlecht et al., 2002). A pesar de la exposicin frecuente de las mujeres a los
La infeccin por VPH se transmite por contacto VPH, la aparicin de neoplasia cervical es poco comn.
sexual, por lo que los factores de riesgo estn La mayora de las anomalas cervicales causadas por la
estrechamente relacionados con el comportamiento infeccin por VPH tienen poca probabilidad de progresar
sexual (por ejemplo, nmero de compaeros sexuales o a NIC o a cncer cervicouterino de alto grado, pues la
relaciones sexuales a una edad temprana). En la mayora retroceden por s mismas. El largo plazo que
mayora de las mujeres, las infecciones por VPH son transcurre entre la infeccin inicial y la enfermedad
transitorias. La evolucin natural de la infeccin por evidente indica que pueden ser necesarios varios
VPH se ha estudiado mucho. La prevalencia de la cofactores (diferencias genticas, efectos hormonales,
infeccin por VPH vara entre las diferentes regiones carencias de micronutrientes, tabaquismo o inflamacin
del mundo, suele alcanzar un mximo de 20 a 30% de crnica) para que avance la enfermedad. La regresin
las mujeres de entre 20 y 24 aos de edad, y disminuye espontnea de la NIC tambin parece indicar que
luego a 3-10% de las mayores de 30 (Herrero et al., muchas mujeres pueden no estar expuestas a dichos
1997a; Herrero et al., 1997b; Sellors et al., 2000). cofactores.
Cerca del 80% de las mujeres jvenes que contraen VPH Varios estudios han abordado la evolucin natural de
presentan infecciones transitorias que se resuelven en la NIC, haciendo hincapi en la regresin, la
el espacio de 12 a 18 meses (Ho et al., 1998; Franco et persistencia y la progresin de la enfermedad (McIndoe
al., 1999; Thomas et al., 2000; Liaw et al., 2001). et al., 1984; Ostor et al., 1993; Mitchell et al., 1994;
Se cree que la infeccin por VPH comienza en las Melinkow et al., 1998; Holowaty et al., 1999). Han
clulas basales o parabasales del epitelio metaplsico. revelado que la mayora de las lesiones de bajo grado
Si la infeccin persiste, puede suceder que el genoma son transitorias; que en la mayora de los casos vuelven
vrico se incorpore al de la clula anfitriona. La a la normalidad en plazos relativamente cortos o no
diferenciacin normal y la evolucin de epitelio progresan a formas ms graves. En cambio, es mucho
escamoso metaplsico inmaduro a maduro puede ms probable que la NIC de alto grado se convierta en
interrumpirse como resultado de la expresin de cncer invasor, aunque tambin algunas de estas
oncoprotenas E6/E7 y de la prdida del control del lesiones persisten como tales o retroceden. El intervalo
crecimiento normal. Esto puede conducir medio para que los precursores progresen a cncer
ulteriormente a la aparicin de epitelio displsico invasor va de 10 a 20 aos.
anormal. Si el proceso neoplsico no se interrumpe, las Algunos estudios han intentado resumir las tasas de
lesiones tempranas de bajo grado pueden llegar a regresin, persistencia y progresin de la NIC. Aunque
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Captulo 3
Se denomina cncer invasor preclnico al cncer del cuello uterino en fase temprana, con mnima
invasin del estroma, a menudo sin ningn sntoma ni manifestacin clnica.
Conforme avanza la invasin del estroma, la enfermedad se vuelve clnicamente evidente y revela
varios patrones de crecimiento visibles en el examen con el espculo.
Histolgicamente, entre 90 y 95% de los cnceres invasores del cuello uterino son tumores de clulas
escamosas; en la mayor parte de los pases en desarrollo, el adenocarcinoma constituye menos del 5%
de los cnceres del cuello uterino.
El sistema de clasificacin ms usado para el cncer invasor del cuello uterino se basa en el tamao
del tumor y la diseminacin de la enfermedad a la vagina, el parametrio, la vejiga urinaria, el recto y
los rganos distantes.
El presente captulo trata sobre las caractersticas intensa, uropata obstructiva, edema de las
clnicas y el diagnstico del carcinoma cervicouterino extremidades inferiores, hematuria, obstruccin
invasor. Los resultados fsicos anormales en el tacto intestinal y caquexia. En la mayora de las mujeres, la
vaginal y el examen con espculo pueden sugerir el exploracin vaginal con espculo revela una masa
diagnstico de carcinoma cervicouterino invasor, el cual proliferativa ulcerada.
debe confirmarse mediante el examen histolgico de En las fases ms tempranas de la invasin estrmica,
muestras de tejido. En algunos de estos cnceres no se el carcinoma cervicouterino puede no causar sntomas
presentan sntomas ni se observan manifestaciones ni manifestaciones clnicas y, por consiguiente, se le
anormales evidentes en la exploracin fsica; es el conoce como carcinoma invasor preclnico. La forma
llamado carcinoma cervicouterino invasor preclnico. La ms temprana del carcinoma invasor se reconoce
colposcopia desempea un papel importante en el histolgicamente como carcinoma microinvasor. Son
diagnstico del carcinoma invasor preclnico en sus cnceres que no han invadido ms all de 5 mm de
etapas iniciales. profundidad y 7 mm de ancho hacia el estroma cervical
subyacente. Los carcinomas invasores en estadios
Caractersticas clnicas tempranos aparecen como un diminuto botn de
Las mujeres con cncer invasor del cuello uterino clulas invasoras que han penetrado a travs de la
a menudo tienen como manifestacin inicial alguno membrana basal hasta llegar al estroma subyacente
o varios de los siguientes sntomas: hemorragias (figuras 3.1 y 3.2). Tambin pueden observarse indicios
intermenstruales, hemorragias poscoitales, mens- de reaccin estrmica a la invasin, en forma de una
truaciones ms abundantes, flujo seropurulento coleccin linfoctica o aflojamiento localizado del
abundante, flujo ftido, cistitis recurrente, frecuencia estroma alrededor de la invasin.
y urgencia miccional, dolor de espalda y en la parte Conforme avanza la invasin del estroma, la
inferior del abdomen. En los estadios avanzados, las enfermedad se vuelve clnicamente evidente y revela
pacientes pueden presentar cansancio por anemia varios patrones de proliferacin, que a menudo son
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Captulo 3
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visibles en el examen con el espculo. Las lesiones muy atravesar la cpsula de los ganglios e invadir directamente
tempranas pueden presentarse como una zona de las vrtebras y las races nerviosas. La invasin directa de
superficie rugosa, rojiza y granulosa que sangra al tacto ramas de la raz del nervio citico provoca dolor de
(figura 3.3). Los cnceres ms avanzados pueden ser espalda; la compresin sobre las venas de la pared plvica
exofticos, endofticos o una combinacin de ambos y los vasos linfticos causa edema de los miembros
(figuras 3.4 a 3.6). Los carcinomas exofticos por lo inferiores. Puede ocurrir diseminacin hematgena en las
general invaden superficialmente, y la mayor parte de su vrtebras lumbares y en el msculo psoas sin invasin
masa se proyecta hacia la luz vaginal como un hongo o ganglionar. En las etapas avanzadas de la enfermedad se
una protuberancia proliferativa similar a una coliflor, con presentan metstasis a distancia, que suelen afectar a los
excrecencias polipoideas o papilares. Los cnceres ndulos paraarticos, los pulmones, el hgado, los huesos
endofticos pueden infiltrar ampliamente el estroma, y otro tipo de estructuras.
distorsionando el cuello uterino, con poco crecimiento
visible en la superficie. Estas lesiones pueden extenderse Citopatologa
hacia el endocrvix al tiempo que dejan intacto el En los pases en desarrollo, entre el 90 y 95% de los
epitelio escamoso del cuello uterino hasta que la lesin cnceres invasores que se originan en el cuello uterino
rebasa los 5 6 cm de dimetro. Dan lugar a un cuello corresponden histolgicamente a carcinomas de clulas
sumamente aumentado de tamao, irregular y en forma escamosas (figuras 3.7 y 3.8) y entre el 2 y 8% son
de barril, con una superficie rugosa, papilar o granulosa. adenocarcinomas (figura 3.9).
Tales cnceres pueden mantenerse asintomticos
durante mucho tiempo. Los tumores que son a la vez
exofticos y endofticos generalmente estn ulcerados,
con infiltracin profunda del estroma subyacente. En
todos los tipos, la hemorragia al tacto y la necrosis son las
caractersticas clnicas predominantes. Tambin es
comn el flujo maloliente, debido a la infeccin agregada
del tejido necrtico por anaerobios.
Al proseguir la invasin, puede afectar directamente a
la vagina, el parametrio, la pared lateral de la pelvis, la
vejiga urinaria y el recto. La compresin de los urteres
por afeccin local avanzada provoca obstruccin ureteral,
hidronefrosis (aumento del volumen de los riones) y, a la
larga, insuficiencia renal. Adems de la invasin local se
produce metstasis de los ganglios linfticos regionales. El FIGURA 3.8: Histologa: carcinoma invasor de clulas
cncer metastsico de los ganglios paraarticos puede escamosas no queratinizante (x 10).
FIGURA 3.7: Histologa: carcinoma queratinizante invasor de FIGURA 3.9: Histologa: adenocarcinoma invasor bien
clulas escamosas bien diferenciadas (x 10). diferenciado (x 20).
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Captulo 3
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Estadio I
Estadio IA: Cncer invasor identificado slo microscpicamente. Hay una invasin medida del
estroma con una profundidad mxima de 5 mm y un dimetro no mayor de 7 mm.
Estadio IA1: Invasin medida del estroma no mayor de 3 mm de profundidad y 7 mm de dimetro.
Estadio IA2: Invasin medida del estroma mayor de 3 mm, pero menor de 5 mm de profundidad y
no mayor de 7 mm de dimetro.
Estadio IB: Lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas mayores que en el
estadio IA. Todas las lesiones evidentes a simple vista, aun con invasin superficial, se
consideran cnceres en estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clnicas no mayores de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clnicas mayores de 4 cm.
Estadio II
El estadio II se refiere al carcinoma que se extiende ms all del cuello uterino, pero que no invade la
pared plvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no llega hasta el tercio inferior de esta.
Estadio IIA: No hay invasin obvia del parametrio, pero s invasin en los dos tercios superiores
vagina.
Estadio IIB: Invasin obvia del parametrio, pero no de la pared plvica lateral.
Estadio III
El estadio III se refiere al carcinoma que ha invadido la pared plvica lateral. En el tacto rectal, no hay
ningn espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica lateral. El tumor llega al tercio inferior
de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o un rin abolido se consideran cnceres en estadio III.
Estadio IIIA: No hay extensin a la pared plvica lateral, pero s hay invasin del tercio inferior de la
vagina.
Estadio IIIB: Extensin a la pared plvica lateral, hidronefrosis o un rin abolido.
Estadio IV
Es imposible evaluar clnicamente si un cncer cervicouterino ha invadido el cuerpo del tero. Por
consiguiente, se omite toda la determinacin de la extensin a este ltimo.
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Captulo 3
mtu
Rec
Parametrio
2/3 superiores de
la vagina
Tercio inferior de
la vagina
Carcinoma
invasor
FIGURA 3.10: Diagrama esquemtico de los estadios clnicos del carcinoma cervicouterino invasor.
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Captulo 4
La indicacin ms comn para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de tamizaje por
ejemplo, citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva, etc.
Un elemento clave del examen colposcpico es la observacin de las caractersticas del epitelio
cervical despus de la aplicacin sucesiva de solucin salina isotnica, solucin de cido actico del
3% al 5% y solucin yodoyodurada de Lugol.
Las caractersticas de los cambios acetoblancos en el cuello uterino despus de la aplicacin del cido
actico diluido son tiles en la interpretacin de la colposcopia y para dirigir las biopsias.
Los cambios de color del cuello uterino tras la aplicacin de solucin yodoyodurada de Lugol dependen
de la presencia o ausencia de glucgeno en las clulas epiteliales. Las zonas que contienen glucgeno
adquieren un color castao oscuro o negro; las zonas que carecen de glucgeno se mantienen
incoloras o plidas o adquieren un color amarillo mostaza o azafrn.
Es importante anotar con cuidado los resultados del examen colposcpico en un registro colposcpico
inmediatamente despus del procedimiento.
El presente captulo describe las indicaciones para (NIC 2 y NIC 3) pueden relacionarse con un carcinoma
llevar a cabo la colposcopia, el instrumental empleado, cervicouterino invasor de clulas escamosas o un
los fundamentos de las diferentes observaciones adenocarcinoma subyacente. Es importante que todas
colposcpicas y los mtodos para registrar los resultados las mujeres con anomalas de alto grado sean enviadas
del estudio. En el siguiente captulo se describe paso a de inmediato a colposcopia diagnstica. Sin embargo,
paso el procedimiento de la colposcopia. hay una considerable variacin en la atencin de las
mujeres con anormalidades de bajo grado, como la
Indicaciones para la colposcopia neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC 1).
Cuando se dispone de un colposcopio y un Los criterios para solicitar la colposcopia en algunos
colposcopista capacitado, hay varias indicaciones para centros, por ejemplo, en los pases en desarrollo donde
este examen, de las cuales la ms frecuente son los se cuenta con ella, permiten practicarla de inmediato
resultados positivos en las pruebas de tamizaje en las mujeres con anomalas de bajo grado, mientras
cervical. El motivo ms comn para solicitar una que en otros lugares, por ejemplo, en los pases
colposcopia es la citologa cervical anormal, desarrollados, se les cita cada seis meses para repetir
generalmente descubierta como resultado de un el estudio citolgico hasta por dos aos y solo se enva
estudio de tamizaje (cuadro 4.1). Las anomalas de a colposcopia a aquellas pacientes con anomalas
alto grado notificadas en la citologa, como la persistentes o progresivas. Cabe destacar que las
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado mujeres con lesiones de bajo grado (NIC 1) en la
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Captulo 4
NIC 1 en la citologa
citologa tienen ms probabilidades de presentar una Todava se estudia el papel de la aplicacin de cido
lesin de alto grado que se descubrira en la actico entre el 3% y el 5% y la subsiguiente inspeccin
colposcopia; quizs un 15% de aquellas con atipia y un visual del cuello uterino bajo lente de aumento (IVAA)
20% con NIC 1 en la citologa pueden albergar lesiones o sin aumento (IVA), as como la inspeccin visual con
de mayor grado (Shafi et al., 1997). En los pases en solucin yodoyodurada de Lugol (IVL) en cuanto
desarrollo, es aconsejable que las mujeres con NIC de tcnicas de tamizaje (Universidad de Zimbabwe,
cualquier grado en la citologa sean remitidas a estudio JHPIEGO, 1998; Denny et al., 2000; Belinson et
colposcopia, por la posibilidad de errores de al., 2001; Sankaranarayanan et al., 2001). Las mujeres
clasificacin en el informe citolgico y de una que dan positivo en estas pruebas pueden ser enviadas
deficiente vigilancia peridica. a colposcopia para excluir NIC de alto grado o cncer
Los resultados anormales en la citologa suelen invasor subyacentes.
preocupar a la mujer, lo mismo que el hecho de
someterse a un examen colposcpico. Vale la pena hacer Equipo para colposcopia
algunas advertencias de tipo clnico. Si el mdico observa Hinselmann (1925) fue el primero en describir el equipo
caractersticas sospechosas en el cuello uterino, es colposcpico bsico y su uso, y estableci los
recomendable enviar a la paciente a un examen fundamentos para la prctica de la colposcopia. Un
colposcpico, independientemente de los resultados de colposcopio es un microscopio de campo
la citologa. Asimismo, la presencia de una zona de estereoscpico, binocular, de baja resolucin, con una
leucoplasia (hiperqueratosis) en el cuello uterino debe fuente de iluminacin potente de intensidad variable
motivar un examen colposcpico, ya que la leucoplasia que ilumina el rea bajo examen (figura 4.1).
no solo puede encubrir una lesin, sino tambin impedir El cabezal del colposcopio, que alberga los
la toma adecuada de muestras de la zona para citologa. elementos pticos, contiene la lente objetivo (en el
An no se sabe con certeza si las mujeres con verrugas extremo del cabezal situado ms cerca de la paciente
anogenitales externas tienen mayor riesgo de NIC; que est en exploracin), dos lentes oculares que
aunque est claro que deben someterse a citologas emplea el colposcopista para observar el cuello
peridicas, se desconoce si el examen colposcpico les uterino, una fuente de iluminacin, filtros verde, azul
ofrece algn beneficio (Howard et al., 2001). o ambos para interponer entre la fuente de iluminacin
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Cabezal Objetivo
Transformador
Fuente de luz
Potencimetro
Interruptor
Ruedas
y el objetivo, una perilla para introducir el filtro, una ocular tiene escalas de dioptras grabadas que
perilla para cambiar el aumento del objetivo (si el permiten la correccin visual de cada colposcopista. La
colposcopio tiene aumentos mltiples) y una perilla altura del cabezal al piso puede ajustarse con la perilla
para enfoque fino. El filtro sirve para eliminar la luz correspondiente, de modo que la colposcopia pueda
roja y as facilitar la visualizacin de los vasos efectuarse con el explorador sentado cmodamente y
sanguneos, que se ven oscuros. El colposcopio tiene un sin tensin en la espalda.
mando que permite inclinar el cabezal hacia arriba y Los colposcopios modernos por lo general permiten
abajo, para facilitar la exploracin del cuello uterino. graduar el aumento, comnmente entre 6x y 40x, con
La distancia entre las dos lentes oculares puede aumentos intermedios, por ejemplo, 9x, 15x, 22x.
ajustarse a la distancia interpupilar del explorador, a Algunos equipos ms avanzados y costosos pueden contar
fin de lograr una visin estereoscpica. Cada lente con un zoom elctrico para modificar el aumento. Los
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Captulo 4
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(5)
(1)
(2) (3) (6)
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(9)
(7) (8)
(10) (15)
(11)
(14)
(13) (16)
FIGURA 4.4: Espculos bivalvos de Collin de varios tamaos FIGURA 4.5: Retractor de las paredes vaginales
tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical separadores para las paredes vaginales son tiles para
mediante crioterapia o escisin electroquirrgica con asa impedir que las paredes laterales de una vagina laxa
(LEEP) (vanse los captulos 11 y 12). La bandeja tambin obstruyan la vista del cuello uterino. Sin embargo,
debe contener el material desechable que se requiere pueden ser molestos para la paciente. Otra opcin es
para la colposcopia y el tratamiento. usar un condn de ltex sobre el espculo y cortarlo
En vista de los diversos tamaos de la vagina, debe con tijeras a 1 cm del receptculo de la punta (figura
contarse con espculos bivalvos de varios anchos. 4.9). Pueden usarse pinzas de anillos o pinzas de
Pueden usarse espculos de Cusco, Grave, Collin o diseccin largas para sujetar las torundas de algodn
Pedersen. Para lograr una visualizacin ptima del secas o hmedas. Para inspeccionar el conducto
cuello uterino, debe usarse el espculo ms ancho que cervical puede emplearse el espejo endocervical o una
pueda insertarse cmodamente en la vagina. Los pinza de diseccin larga. La legra endocervical sirve
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Captulo 4
FIGURA 4.6: Espculo endocervical FIGURA 4.8: Pinza de biopsia cervical con sacabocados de
bordes muy cortantes
para tomar muestras de tejido del endocrvix. Existen Lugol en pasos sucesivos. El estudio del patrn vascular
diversos tipos de pinzas cortantes de cuerpo largo (de del cuello uterino puede resultar difcil despus de
20 a 25 cm) para toma de biopsias cervicales con aplicar las soluciones de cido actico y de yodo. Por
sacabocado, como las de Tischler-Morgan, Townsend o ello, es til la aplicacin inicial de solucin salina
Kevorkian. Puede usarse una pinza de tenculo (de fisiolgica para estudiar minuciosamente la
Pozzi) o un gancho de piel o de iris para sujetar el arquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable usar
cuello uterino al tomar una biopsia con sacabocado. Los un filtro verde para ver los vasos con ms nitidez.
plipos puede arrancarse con la pinza para plipos.
Principios de la prueba con cido actico
Bases de los procedimientos para el examen El ingrediente clave en la prctica colposcpica, la
colposcpico solucin de cido actico del 3 al 5%, se aplica
generalmente con un aplicador de algodn (torundas de
Tcnica con solucin salina algodn sostenidas con una pinza de anillos, o hisopos
El componente fundamental de la prctica colposcpica rectales grandes o pequeos) o con un rociador pequeo.
es el examen de las caractersticas del epitelio cervical La solucin coagula y despeja el moco. Se cree que el
tras la aplicacin de solucin salina, cido actico cido actico causa hinchazn del tejido epitelial, en
diluido entre el 3% y el 5% y solucin yodoyodurada de particular del epitelio cilndrico y de cualquier zona de
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epitelio escamoso anormal. Causa una precipitacin o inflamacin y cicatrizacin por lo comn se distribuye de
coagulacin reversible de las protenas nucleares y las manera amplia en el cuello uterino y no se limita a la
citoqueratinas. Por tal razn, el efecto del cido actico zona de transformacin. Los cambios acetoblancos
depende de la cantidad de protenas nucleares y asociados con metaplasia inmadura y cambios
citoqueratinas presentes en el epitelio. Cuando se aplica inflamatorios desaparecen rpidamente, casi siempre
cido actico al epitelio escamoso normal, ocurre poca entre 30 y 60 segundos.
coagulacin en la capa de clulas superficiales, donde los El acetoblanqueo asociado con NIC y cncer invasor
ncleos son escasos. Aunque las clulas ms profundas aparece de inmediato y persiste durante ms de un
contienen ms protenas nucleares, el cido actico no minuto. El efecto del cido actico desaparece mucho
penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitacin ms lentamente en las lesiones de NIC de alto grado y
resultante no logra opacar el color del estroma cncer invasor preclnico en estadios iniciales que en
subyacente. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical las lesiones de bajo grado, la metaplasia inmadura y los
(NIC) experimentan una coagulacin mxima debido a su cambios subclnicos debidos al VPH. Puede durar entre
mayor contenido de protenas nucleares e impiden el 2 y 4 minutos en caso de lesiones de alto grado y cncer
paso de la luz a travs del epitelio. Como resultado, el invasor.
patrn vascular subepitelial queda oculto y se vuelve Tambin ocurre acetoblanqueo en la vagina, la piel
difcil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color de la regin anogenital externa y la mucosa anal (vase
blanco. Esta reaccin se denomina acetoblanqueo y el cuadro 4.2). La intensidad de la reaccin de
produce un efecto perceptible que contrasta con el color acetoblancura vara en una misma paciente y de una
rosado del epitelio escamoso normal circundante, un paciente a otra. La reaccin a menudo se acompaa de
efecto que comnmente se distingue a simple vista. otros signos visuales en la misma zona y no es
En casos de NIC de bajo grado, el cido actico debe especfica de la preneoplasia intraepitelial. El cncer
penetrar hasta el tercio ms profundo del epitelio invasor puede ser acetoblanco o no; sin embargo, suele
(donde se ubica la mayora de las clulas anormales, tener otras caractersticas distintivas que alertarn al
con una alta densidad nuclear). As pues, la aparicin colposcopista. Por estas razones, es necesario un
de la acetoblancura se demora y es menos intensa por entrenamiento prctico para adquirir conocimientos,
la menor cantidad de protenas nucleares, en aptitudes y experiencia en la colposcopia. El
comparacin con las zonas con NIC de alto grado o aprendizaje de la colposcopia requiere de una prctica
cncer invasor preclnico. Las zonas con NIC de alto supervisada ms extensa que los dems procedimientos
grado y cncer invasor se tornan densamente blancas y endoscpicos, debido a la interpretacin microscpica
opacas inmediatamente despus de la aplicacin del que debe hacerse in vivo, adems de los aspectos
cido actico, debido a su mayor concentracin de tcnicos del procedimiento en s.
protenas nucleares anormales y a la presencia de un Como ya se ha dicho, el objetivo principal de la
gran nmero de clulas displsicas en las capas colposcopia es detectar la presencia de NIC de alto
superficiales del epitelio. grado y de cncer invasor. Para ello, es necesario
La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y observar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con
el cncer en estadios iniciales. Tambin se observa en precisin las anomalas, evaluar su grado de
otras situaciones en las cuales hay ms protena nuclear, anormalidad y tomar las biopsias apropiadas. El registro
por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, la colposcpico y las biopsias tomadas por un
zona de transformacin congnita, el epitelio que est en colposcopista son indicadores importantes de la gestin
regeneracin y cicatrizacin (asociado con inflamacin), de calidad en las clnicas o consultorios de colposcopia.
la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma. Si bien el
epitelio acetoblanco asociado con la NIC y el cncer Principios de la prueba de Schiller (solucin
invasor preclnico en estadios iniciales es ms denso, yodoyodurada de Lugol)
grueso y opaco, con bordes bien delimitados respecto del El fundamento de la prueba de Schiller es que el
epitelio normal circundante, el acetoblanqueo que se epitelio escamoso metaplsico original y el epitelio
presenta en la metaplasia escamosa inmadura y el escamoso metaplsico maduro recin formado
epitelio en regeneracin es menos plido, delgado, a contienen glucgeno, en tanto que la NIC y el cncer
menudo translcido y con una distribucin difusa, sin invasor contienen escaso o ningn glucgeno. El epitelio
bordes bien definidos. El acetoblanqueo debido a cilndrico no contiene glucgeno. El epitelio escamoso
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Captulo 4
Cuadro 4.2: Lesiones intraepiteliales preneoplsicas genitales y anales que muestran una
reaccin de acetoblanqueo
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Captulo 5
Antes del examen colposcpico, la paciente debe llenar un formulario de consentimiento por escrito,
previa informacin.
Deben investigarse los antecedentes mdicos y reproductivos pertinentes antes del procedimiento.
Se deben seguir estrictamente los pasos esenciales del examen colposcpico para evitar los errores
comunes.
Es esencial obtener biopsias dirigidas, bajo visin colposcpica, de las zonas anormales o sospechosas
identificadas.
El presente captulo describe en detalle los pasos del prctica, debe convertirse en una herramienta cmoda
examen colposcpico para identificar una neoplasia en lugar de un impedimento; llega a ser, por as decirlo,
cervical. Seguir al pie de la letra este protocolo de una parte del cuerpo del colposcopista. Durante el
exploracin contribuye a evitar en gran medida los errores aprendizaje de la colposcopia, vale la pena
comunes en la prctica colposcpica. Antes de seguir familiarizarse con el equipo que se va a usar. Es
adelante, se aconseja a los lectores estudiar a fondo las conveniente practicar observando diversos objetos
bases anatmicas y fisiopatolgicas de la prctica inanimados en la sala de exploracin (manzanas,
colposcpica descritas en los captulos anteriores. naranjas, flores, frascos pequeos con etiquetas, etc.),
con diferentes intensidades de luz, diversos aumentos y
Comience por practicar con objetos con los filtros verde y azul o sin ellos.
inanimados Pueden ser necesarios dos ajustes para personalizar
El colposcopio puede considerarse como una extensin el aparato. El colposcopio debe ajustarse a la distancia
del sentido de la vista del mdico. Como tal, con la interpupilar del colposcopista a fin de lograr visin
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Captulo 5
estereoscpica; para ello se modifica la separacin entre (Campion et al., 1991; Cartier y Cartier, 1993;
los dos oculares. Inicialmente deben mantenerse los Coppleson et al., 1993; Soutter 1993; Wright et al.,
oculares separados al mximo. Si al observar por el 1995; Anderson et al., 1996; Burghart et al., 1998;
colposcopio se ven dos campos de visin distintos, hay Singer y Monaghan, 2000). Aunque hay diferentes
que acercar los oculares hasta que los dos campos se corrientes de pensamiento y prctica de la colposcopia,
fusionen y brinden una visin binocular estereoscpica. el mtodo descrito en el presente manual se basa en la
Los oculares tambin pueden ajustarse para compensar tcnica de colposcopia clsica o ampliada.
las variaciones en la visin de cada colposcopista en Los colposcopistas a menudo se forman sus propios
particular, cambiando el foco de los oculares, que puede juicios respecto de lo que consideran esencial en el
llevarse a la correccin requerida (+ o - dioptras), en examen y desechan gran parte de lo que consideran
caso necesario, con la escala de dioptras que aparece en intil. Parecera que la prctica de la colposcopia es
el costado de los mismos. Para ello hay que ver por el bastante flexible en su contenido, y que el orden en
ocular derecho con el ojo izquierdo cerrado y moviendo que se realizan los diferentes pasos puede variar en los
el colposcopio; al mismo tiempo, se ajusta el enfoque distintos medios, ya que las circunstancias cambian
fino con la perilla correspondiente hasta que la imagen segn el entorno cultural y contextual en el que se
est enfocada. Sin mover el colposcopio y con el ojo lleva a cabo la colposcopia en todo el mundo. Sin
derecho cerrado, debe girarse lentamente el ocular embargo, recomendamos seguir cuidadosamente los
izquierdo hasta que la imagen quede enfocada. Con esto, pasos que se describen a continuacin, tanto durante la
el instrumento queda ajustado a la visin del individuo. fase de aprendizaje como en la prctica cotidiana de la
Las personas con visin normal o que usan gafas no colposcopia. En la medida de lo posible, se expone el
necesitan hacer correccin alguna de las dioptras. motivo de cada paso. A menudo, la conviccin sobre
Un mtodo para practicar la tcnica de la biopsia la utilidad de cada paso vendr con la experiencia.
colposcpica en un objeto inanimado consiste en usar un Del captulo 6 al 9 se comenta la evaluacin de los
trozo de tubo con un dimetro y longitud similares a los resultados normales y anormales de la colposcopia.
de la vagina (unos 5 cm de ancho y 15 cm de largo) y una
pelota de espuma de ltex que pueda cortarse en Explique el procedimiento a la paciente
secciones y encajarse en el extremo distante del tubo. Es posible que al remitir a una mujer a la consulta de
Puede usarse lquido corrector para mquina de escribir o colposcopia, nadie le haya explicado de antemano el
alguna pintura semejante para simular lesiones en la procedimiento en detalle. Para las mujeres capaces de
superficie de la espuma de ltex. Estas lesiones pintadas leer, pueden ser tiles los folletos sobre lo que implica
sern los objetivos con los cuales practicar la colposcopia. una citologa cervical anormal u otras pruebas de
As se evita el problema de obtener tejidos animales en tamizaje, con una explicacin sobre el examen
los cuales practicar y los consiguientes problemas de colposcpico. Es importante que todas las mujeres
conservacin y limpieza de los mismos. Las biopsias deben reciban una explicacin previa del procedimiento y que
tomarse bajo visualizacin colposcpica siempre que sea la enfermera o el colposcopista las tranquilicen. Si la
posible, de modo que es necesario aprender la tcnica de mujer no se relaja durante el procedimiento, la
toma de biopsias usando el colposcopio. De igual modo, colposcopia puede resultar difcil y no dar resultados
siempre que sea posible, el principiante debe estar bajo ptimos. El respeto a la intimidad y al pudor durante la
la supervisin de un instructor experimentado y que, de consulta y el examen es de capital importancia.
preferencia, haya recibido un curso de capacitacin. El
aprendizaje interactivo, basado en pacientes reales, Solicite el consentimiento informado
acelerar la curva de aprendizaje. En las sesiones Despus de explicarle el procedimiento a la mujer y antes
prcticas, vale la pena aprender a usar los formularios de de la colposcopia, debe obtenerse su consentimiento por
evaluacin colposcpica (vase el anexo 1) para registrar escrito. El formulario de consentimiento debe incluir
los resultados y el sitio de donde se haya tomado informacin sobre el examen colposcpico y los
cualquier biopsia. procedimientos habituales que pueden acompaarlo,
tales como biopsia, legrado endocervical y fotografa, as
Pasos del examen colposcpico como resumir las complicaciones comunes que pueden
Muchos autores han descrito acertadamente la manera ocurrir (tanto las menos graves y ms frecuentes como las
correcta de realizar una exploracin colposcpica ms graves, pero menos frecuentes). En el anexo 2 se
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39
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Captulo 5
Tome una muestra para citologa cervical, si es En seguida, debe inspeccionarse el cuello uterino
necesario con bajo aumento (5x a 10x), en busca de zonas
Es probable que la mujer haya sido enviada por un obvias de anormalidad (por ejemplo, leucoplasia).
resultado anormal en la citologa; por consiguiente, es
discutible si hace falta repetir el frotis en tales casos. Aplique solucin salina isotnica
Sin embargo, si al colposcopista le interesan los Se aplica solucin salina isotnica al cuello uterino con
resultados de una nueva citologa, debe tomarse la un rociador o con torundas de algodn y despus se
muestra del cuello uterino antes de aplicar cualquier retira el exceso de lquido. Esto no es tan solo la manera
solucin, como el cido actico. A veces, la toma de la ideal de realizar una inspeccin preliminar en busca de
muestra para el frotis causar sangrado, pero este suele anomalas superficiales (por ejemplo, leucoplasia o
ceder poco a poco despus de aplicar el cido actico. condilomas), sino tambin la mejor manera de examinar
en detalle los capilares y vasos sanguneos superficiales
Tome muestras para exmenes de laboratorio, si del cuello uterino. Como auxiliares para el examen de
es necesario los vasos sanguneos se emplean los filtros verde o azul
En este punto, debe tomarse cualquier otra muestra del colposcopio, que intensifican el contraste de los
para tamizaje o exmenes diagnsticos motivada por los vasos, y un mayor aumento (cerca de 15x). Si bien
signos o sntomas sospechosos. Por ejemplo, puede algunos colposcopistas experimentados no realizan
obtenerse con un hisopo una muestra para cultivo de sistemticamente una inspeccin despus de aplicar la
Neisseria gonorrhoeae del conducto cervical o del pus solucin salina, sino que proceden de inmediato a la
en el fondo de saco vaginal, o bien tomarse una muestra aplicacin de cido actico, se dice que debe
del conducto cervical para buscar Chlamydia efectuarse la inspeccin en todos los casos, ya que
trachomatis despus de retirar el exceso de moco. Si se permite tomar nota de la ubicacin de los vasos
encuentra una lesin ulcerosa en la vagina, el cuello anormales e integrar esta informacin con los
uterino o la zona anogenital externa, el colposcopista resultados de los pasos subsecuentes, lo cual
debe considerar la posibilidad de que se deba a una o determinar el sitio apropiado para tomar una o varias
varias infecciones de transmisin sexual y tomar las biopsias, en caso necesario. La aplicacin de cido
medidas diagnsticas pertinentes. Si se necesita una actico al cuello uterino, e incluso la de solucin
muestra para buscar papilomavirus humano (VPH), por yodoyodurada de Lugol, puede ocasionar hinchazn de
ejemplo, deben obtenerse las clulas cervicales antes los tejidos y la consiguiente opacidad. La hinchazn y la
de aplicar el cido actico. opacidad tienden a enmascarar algunos detalles de los
Abertura ms distal de
las criptas cervicales
Zona de
transformacin
UEC nueva
UEC original
FIGURA 5.1: Mtodo para identificar los bordes proximal y distal de la zona de transformacin. (UEC = unin escamoso-cilndrica)
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vasos del tejido subepitelial, de modo que siempre es actico penetre por completo en el epitelio. Puede ser
mejor evaluar los capilares y los vasos con solucin difcil extraer el moco del conducto, pero es posible, y
salina antes de aplicar cualquier otra solucin. bastante fcil, empujarlo momentneamente hacia el
La otra tarea importante en este punto es identificar interior del conducto con una torunda de algodn
los bordes distal y proximal de la zona de transformacin. empapada en cido actico, sobre todo si el moco impide
El borde interno se define por la totalidad de la evaluar alguna caracterstica importante, como la unin
circunferencia de la unin escamoso-cilndrica. Cuando la escamoso-cilndrica. En este caso, la torunda tambin
unin se localiza proximal al orificio cervical externo, sirve para aplicar el cido a la unin escamoso-cilndrica,
dentro del conducto, hace falta un esfuerzo adicional que puede estar proximal al orificio cervical, y para
para visualizar toda la unin. Si la unin est bastante manipular el cuello uterino a fin de ver puntos de inters
cerca del orificio cervical externo, en ocasiones es que de otro modo quedan ocultos. Este paso requiere de
posible verla si se abren las valvas del espculo vaginal y, paciencia, porque el efecto de acetoblanqueo se instala
con un aplicador de punta de algodn, se levanta el labio gradualmente en el curso de unos 60 segundos y puede
anterior o se baja el labio posterior del cuello. Tambin desaparecer pasado ese lapso. Por consiguiente, puede
puede usarse un espculo endocervical (figura 4.6) o las repetirse la aplicacin del cido actico cada 2 a 3
ramas de una pinza de diseccin larga, lo que a menudo minutos durante el examen. Para ello es posible usar la
permitir inspeccionar una porcin mayor del conducto. misma torunda y aprovechar el cido actico que se
La habilidad para estas maniobras se adquiere con la acumula en la cara posterior de la vagina.
prctica. Si no se visualiza la unin escamoso-cilndrica
en su toda su circunferencia, el procedimiento Aplique la solucin yodoyodurada de Lugol
colposcpico se considera inadecuado o insatisfactorio (prueba de Schiller)
(vase el captulo 6). Las clulas epiteliales escamosas normales (tanto las
El lmite distal de la zona de transformacin, es originales como las clulas metaplsicas maduras)
decir, la ubicacin de la unin escamoso-cilndrica contienen depsitos de glucgeno que se tien de color
original, puede identificarse si se observan las castao caoba o casi negro al aplicarles una solucin
aberturas de los folculos de Naboth ms distales en los que contiene yodo, como la solucin de Lugol. En
labios del cuello uterino y se les conecta mediante una cambio, el epitelio cilndrico normal no contiene
lnea imaginaria (figura 5.1). glucgeno y no capta el yodo ni se tie. De manera
anloga, la metaplasia escamosa inmadura, el epitelio
Aplique el cido actico inflamatorio y en regeneracin y la zona de
Este paso puede llevarse a cabo usando cido actico transformacin congnita contienen muy poco o nada
glacial diluido en una solucin entre el 3% y el 5%. Es de glucgeno y no se tien con el yodo, o lo hacen solo
preferible usar cido actico diluido al 5%, ya que los parcialmente. Los condilomas tambin se tien
cambios de acetoblanqueo pueden ser ms rpidos y parcialmente con el yodo o no se tien en absoluto. Las
ms evidentes que con una solucin entre el 3% y el 4%. zonas de transformacin anormales, como aquellas con
Si se usa vinagre de mesa blanco, generalmente es cido neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o cncer invasor,
actico al 5%, pero vale la pena confirmar la contienen muy poco o ningn glucgeno. El grado de
concentracin de la solucin. Los dos objetivos diferenciacin de las clulas en una lesin escamosa
principales de aplicar el cido actico son, en primer preneoplsica determina la cantidad de glucgeno
lugar, efectuar otra inspeccin de toda la unin intracelular y, en consecuencia, la intensidad de la
escamoso-cilndrica nueva y, en segundo lugar, detectar tincin observada. Por consiguiente, segn los diversos
y evaluar cualquier rea atpica o anormal de la zona de grados de la NIC, es de esperarse toda una gama de
transformacin. El cido actico debe aplicarse coloracin, desde el castao plido hasta el amarillo
profusamente al cuello uterino con un hisopo con punta mostaza. En general, la NIC de alto grado capta menos
de algodn, con torundas de algodn, con una gasa de 5 el yodo y produce zonas de color amarillo mostaza o
x 5 cm o con un rociador, de modo que cubra toda la azafrn. En algunos casos de NIC de alto grado, la
superficie cervical, incluido el orificio cervical externo. aplicacin enrgica o repetida de yodo a veces puede
Enjugar el cuello uterino varias veces con una torunda desprender el epitelio anormal; el estroma subyacente
de algodn u otro aplicador grande ayuda a coagular y se ver plido, ya que carece de glucgeno.
retirar el moco, lo cual a su vez contribuye a que el cido Es importante integrar siempre los resultados de las
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Captulo 5
FIGURA 5.2: Tcnica de biopsia: Debe usarse una pinza de biopsia dentada y bien afilada. Aplique firmemente la pinza de biopsia
al cuello uterino con las mandbulas bien abiertas; fije la parte inferior de la zona de biopsia y cierre las mandbulas por completo.
El corte debe hacerse con un cierre rpido y enrgico de la pinza. Hay que evitar hacer varios cortes o girar la pinza, ya que esto
machaca la muestra de tejido. La muestra obtenida debe colocarse de inmediato en formol. Puede cauterizarse el sitio de la biopsia
con solucin de Monsel.
pruebas con solucin salina, cido actico y yodo para para fijar el cuello uterino antes de tomar la biopsia.
hacer una evaluacin colposcpica. La prueba de Entonces, se cierran las mandbulas de la pinza
Schiller tambin es muy til para determinar si existen completamente, se extrae la muestra y se coloca de
lesiones vaginales. La aplicacin de la solucin inmediato en formol. La biopsia debe ser lo bastante
yodoyodurada delinear claramente los bordes de una profunda para obtener estroma, a fin de observar si hay
lesin antes de tomar una biopsia o intentar un invasin. El corte debe hacerse mediante el cierre
tratamiento. rpido y firme de la pinza. Debe evitarse abrir y cerrar
la pinza varias veces o girarla, ya que eso puede
Tome biopsias del cuello uterino, si es necesario machacar la muestra de tejido. El procedimiento suele
Una vez que se detecta una zona de transformacin ser indoloro si se lleva a cabo de manera eficaz, con
anormal, debe evaluarse el rea y compararla con el una pinza para biopsia dentada y bien afilada. A veces
resto del cuello uterino. Si se encuentra cualquier otra es til sujetar el posible sitio de biopsia con un gancho
rea anormal, el colposcopista deber decidir en ese para piel; si es difcil, se debe hacer solo con la pinza.
momento de dnde tomar una o varias biopsias. Resulta Una vez tomada la biopsia, es aconsejable indicar el
esencial obtener una o ms biopsias con sacabocado, sitio de donde se tom en un diagrama del cuello
dirigidas, de las zonas que la colposcopia identifique uterino del formulario de registro. Es importante
como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del colocar la muestra en un frasco rotulado, con formol al
rea de la lesin que muestre las peores caractersticas 10%. El sitio de la biopsia o biopsias puede cauterizarse
y est ms cercana a la unin escamoso-cilndrica. con solucin de Monsel o con una barra de nitrato de
Siempre debe efectuarse el proceso bajo control plata al concluir el procedimiento, para controlar la
colposcpico, aplicando con firmeza la pinza para hemorragia.
biopsia (figura 4.8), con las mandbulas bien abiertas
(figura 5.2), a la superficie cervical en duda. Con esta Aplique solucin de Monsel despus de la
maniobra, el cuello uterino puede retroceder un poco, biopsia
pero esto es normal. Es comn realizar hemostasia con el uso de solucin de
Para obtener una muestra de tejido, la pinza para Monsel (subsulfato frrico) en el sitio de la biopsia. Esto
biopsia se dirige bajo visin colposcpica a la zona de se logra ejerciendo una suave presin con un hisopo con
donde se obtendr la biopsia. El cuello uterino tiende a punta de algodn impregnado con solucin de Monsel
resbalarse bajo la presin, pero suele ser fcil sujetarlo (vase el anexo 3). La solucin de Monsel es el agente
y obtener el tejido si la pinza para biopsia tiene bordes hemosttico ms usado para despus de la biopsia o la
cortantes anchos y bien afilados, con uno o dos dientes escisin cervicales, y funciona bien cuando tiene una
para anclar la pinza en el momento de tomar la biopsia consistencia espesa, como la del dentfrico. La
(figura 5.2). Tambin puede usarse una pinza de Pozzi consistencia pastosa se logra exponiendo la solucin
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base al aire en un envase pequeo, lo que ocasiona decidir si debe realizarse un LEC o una biopsia de cono.
evaporacin y espesamiento del agente, o con un horno Debido al riesgo de un efecto adverso sobre el
de microondas. Esta consistencia puede mantenerse si desenlace del embarazo, el LEC est absolutamente
se conserva la pasta en un envase cerrado y se agrega contraindicado en las mujeres embarazadas.
una pequea cantidad de solucin de Monsel cuando se Antes de hacer el LEC, el fondo de saco posterior
seque y se vuelva demasiado espesa. debe estar seco, para evitar que el tejido legrado se
Tambin puede usarse una barra de nitrato de plata pierda en la solucin de cido actico que se acumul
para cauterizar el sitio de la biopsia. La accin durante su aplicacin al cuello uterino. Durante el LEC,
hemosttica de estos productos qumicos es mucho el colposcopista sostiene la legra o cucharilla como un
mejor si se aplica la sustancia con prontitud, antes de lpiz y raspa el conducto cervical con movimientos
que la zona empiece a sangrar, para permitir el firmes, cortos y lineales cortos, lineales hasta tomar
contacto directo del producto con el tejido en lugar de muestras de su totalidad. La legra debe permanecer
que lo haga con la sangre. dentro del conducto durante todo el procedimiento. Al
retirarla, hay que tener cuidado de hacerla girar, para
Haga un legrado endocervical, si es necesario que los contenidos de la cucharilla salgan en ella. El
Hay tres circunstancias comunes en las cuales debe material extrado debe ponerse ya sea sobre una gasa o
realizarse un legrado endocervical (LEC), para lo cual sobre un pedazo de papel marrn y colocarse de
se usa una legra o cucharilla endocervical (figura 4.7). inmediato en formol. Puede extraerse cualquier tejido
En el primer caso, si el examen colposcpico del residual del conducto con una pinza. Para evitar la
ectocrvix no muestra ninguna anormalidad, pero la posible confusin de tomar involuntariamente muestras
mujer fue remitida por una anomala citolgica, debe de una lesin visible en el ectocrvix o de incluir tejido
efectuarse un LEC para evaluar adecuadamente el residual de una biopsia exocervical cercana al orificio
conducto cervical, que puede contener un cncer cervical externo en la muestra de la legra endocervical,
invasor oculto o alguna otra lesin. En el segundo caso, algunos colposcopistas realizan un LEC bajo control
si la citologa de envo indica que puede haber colposcpico antes de tomar la biopsia cervical.
una lesin glandular, debe realizarse un LEC
(independientemente de los hallazgos del examen Inspeccione las paredes vaginales, la vulva, el
colposcpico). En el tercer caso, debe hacerse un LEC perin y la regin perianal
si el examen colposcpico result insatisfactorio (se Al momento de retirar el espculo, deben
haya descubierto o no una lesin cervical). No inspeccionarse las paredes vaginales y, en seguida, el
obstante, debe sealarse que el LEC brinda muy epitelio vulvar, perineal y perianal. Se baan estas
escasos resultados en manos inexpertas, ya que a superficies con cido actico y, tras un par de minutos,
menudo las muestras tomadas son inadecuadas. As se observan y se evalan las zonas acetoblancas. No hay
pues, en tales situaciones, un LEC negativo no debe un acuerdo general sobre si estas zonas deben
tomarse como prueba inequvoca de ausencia de examinarse as, pero parece razonable hacerlo, dado
neoplasia en el conducto cervical. que la exploracin entraa muy poco tiempo y esfuerzo
En las tres situaciones mencionadas, y en particular adicionales y que el VPH tiene propensin a infectar
en el caso de una lesin acetoblanca que se extiende estas zonas y causar lesiones intraepiteliales, la mayora
hacia el conducto, puede ser prudente extirpar el de las cuales son susceptibles de tratamiento.
cuello uterino con un cono (mediante escisin
electroquirrgica con asa o conizacin con bistur fro, Tacto vaginal bimanual y tacto rectal
segn convenga; vanse los captulos 11 y 13). Sin Algunos mdicos consideran que deben realizarse un
embargo, esta medida genera una enorme carga de tacto vaginal bimanual y un tacto rectal antes de la
trabajo para los servicios de histopatologa y, como tal, colposcopia, otros creen que deben hacerse despus y
puede no ser factible en varios pases del frica unos cuantos no los incluyen como parte del protocolo
subsahariana y otras regiones en desarrollo con normal en la consulta de colposcopia. Si se realiza antes
servicios de histopatologa sumamente limitados o que de la colposcopia, debe usarse solamente agua como
no cuentan con ellos. Al valorar a las pacientes en un lubricante. A pesar de esta falta de acuerdo, el tacto
medio as, queda a discrecin del colposcopista el vaginal bimanual y el tacto rectal pueden proporcionar
43
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Captulo 5
informacin sobre la orientacin del eje de la vagina Los pasos del procedimiento colposcpico en una
antes de insertar el espculo vaginal, y permiten palpar mujer embarazada son similares a los ya descritos, pero
el cuello uterino en busca de ndulos o dureza y masas debe tenerse ms cuidado para no lesionar ningn
en otras estructuras plvicas, como los ovarios y el tejido al realizar el tacto vaginal o insertar el espculo.
tero. Se ha sostenido que el reconocer otras Si se necesita obtener una muestra para citologa,
anomalas, como la presencia de fibroides uterinos de puede hacerse con esptula, aplicando una presin
gran tamao, es importante para planear el mejor suave para no causar una hemorragia. Algunos
tratamiento para la paciente. prefieren tomar la muestra para citologa al final de la
colposcopia, para evitar una hemorragia inducida que
Explique a la paciente los hallazgos pueda enmascarar el campo colposcpico, pero hay
Una vez que la paciente se haya vestido, explique riesgo de que la muestra sea hipocelular y deficiente,
cuidadosamente los hallazgos del examen y dle la por la eliminacin de las clulas durante los diferentes
oportunidad de hacer preguntas. Comente el plan de pasos del procedimiento colposcpico.
tratamiento, haga hincapi en la importancia de un Conforme avanza el embarazo, la biopsia cervical se
seguimiento adecuado y aborde los posibles obstculos asocia con una mayor probabilidad de hemorragia, ms
para el cumplimiento. profusa y que a menudo puede ser difcil de controlar.
Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia
Registre los hallazgos contra el riesgo de pasar por alto un cncer invasor en
Deben registrarse los hallazgos del examen colposcpico estadios iniciales. Debe tomarse una biopsia o
con ayuda de los formularios apropiados, que se realizarse una escisin en cua de toda lesin
archivarn de manera tal que puedan consultarse sospechosa de ser un cncer invasor. Es recomendable
fcilmente. usar una pinza para biopsia bien afilada, que desgarra
menos los tejidos. La biopsia siempre debe efectuarse
Si la mujer est embarazada bajo visin colposcpica, a fin de controlar su
Los efectos del embarazo sobre el cuello uterino son profundidad. Para reducir al mnimo la hemorragia, es
edema, aumento en el rea del epitelio, dilatacin y til aplicar de inmediato solucin de Monsel o nitrato
abertura del orificio cervical externo y eversin. Al de plata en el sitio de biopsia, dejar a la paciente en
avanzar el embarazo, estos cambios se acentan, de reposo durante los siguientes 15 a 30 minutos y usar un
modo que un examen inadecuado al inicio del embarazo tampn o algn otro paquete hemosttico que ejerza
puede volverse adecuado en una etapa posterior debido presin sobre el sitio de la biopsia. Algunas mujeres
a la eversin. Sin embargo, ciertas dificultades de la pueden requerir una inyeccin de vasopresina en el
exploracin se incrementan con el transcurso del cuello uterino o puntos de sutura para lograr la
embarazo: las paredes vaginales tienden a ser hemostasia. A fin de evitar un esfacelo tisular intenso
redundantes y a colapsarse, lo que dificulta la visin; el por la solucin de Monsel, no deben dejarse los
moco cervical aumenta; la mayor vascularidad favorece paquetes hemostticos en la vagina ms de unas
la presencia de hemorragia; el patrn de los vasos cuantas horas despus de aplicar la pasta. Otra opcin
sanguneos en el tejido seudodecidual cervical puede en las mujeres embarazadas es tomar la biopsia
semejar un cncer invasor; y la NIC adquiere el aspecto cervical con un asa de diatermia. Si la colposcopia es
de un grado ms avanzado del que en realidad tiene inadecuada y la citologa sugiere un cncer invasor,
(por el mayor tamao, el edema y el patrn vascular). debe realizarse una conizacin, de preferencia en el
Por todo ello, se requiere una considerable experiencia segundo trimestre. Las lesiones no invasoras pueden
para la colposcopia durante el embarazo. evaluarse despus del parto.
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Captulo 6
Despus de la aplicacin de solucin salina isotnica, el epitelio escamoso tiene aspecto translcido y
liso, con un tinte rosado. El epitelio escamoso original se ve de color rosado ms intenso, por
comparacin con el rosado claro del epitelio metaplsico.
El epitelio cilndrico se ve rojo oscuro con aspecto de racimo de uvas, de anmona de mar o velloso.
Despus de la aplicacin de cido actico, el epitelio escamoso aparece sin brillo y plido, en
contraposicin con el matiz rosado ordinario; el epitelio cilndrico es de un rojo menos intenso, y el
acetoblanqueo plido de las vellosidades semeja un racimo de uvas.
La amplia variedad de aspectos colposcpicos que puede presentar la metaplasia escamosa despus de
la aplicacin de cido actico plantea dificultades para diferenciar entre estos cambios normales y las
caractersticas anormales relacionadas con la NIC. La metaplasia escamosa puede aparecer como un
conglomerado plido de distribucin irregular, como zonas laminares o como membranas vidriosas, de
color blanco rosceo, con aberturas de criptas y proyecciones parecidas a lengetas que apuntan hacia
el orificio cervical externo.
Tanto el epitelio metaplsico escamoso maduro como el original se tien de color caoba o negro con la
solucin de Lugol, cosa que no sucede con el epitelio cilndrico. El epitelio metaplsico escamoso
inmaduro generalmente no se tie con el yodo; puede teirse parcialmente si contiene glucgeno en
algunas zonas. En las mujeres posmenopusicas, el epitelio escamoso a veces no se tie por completo
con el yodo, debido a la atrofia.
Las caractersticas anatmicas del cuello uterino se esta zona anatmica se originan la neoplasia
resumen en el captulo 1. En el presente captulo se intraepitelial cervical (NIC) y el carcinoma
describe el aspecto colposcpico del epitelio escamoso cervicouterino invasor; por consiguiente, es un punto
normal, el epitelio cilndrico, la unin escamoso- focal importante del examen colposcpico. A menos que
cilndrica, la metaplasia inmadura y madura, y la el colposcopista pueda examinar adecuadamente toda la
zona congnita de transformacin. Conocer las zona de transformacin, el examen colposcpico se
caractersticas colposcpicas del cuello uterino normal considerar incompleto o insatisfactorio. En otras
y poder identificarlas sientan las bases para diferenciar palabras, la unin escamoso-cilndrica debe ser visible
los resultados colposcpicos normales de los anormales. en toda su extensin; si solo se ve parcialmente, o no
El concepto anatmico ms importante que un se ve en absoluto, se considera que la zona de
colposcopista debe dominar es cmo identificar la zona transformacin no es visible. Por lo tanto, se considera
de transformacin (vase el captulo 5, figura 5. 1). En que el examen es incompleto o insatisfactorio para
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Captulo 6
descartar la NIC y el carcinoma invasor. Aunque no haya llega a un punto donde ya no se ven aberturas de las
signos anormales en la porcin de la zona de criptas ni quistes de Naboth. El trazado de una lnea
transformacin visible, desde el punto de vista clnico imaginaria que une las aberturas de las criptas o los
no puede descartarse la presencia de una neoplasia quistes de Naboth ms distales que uno puede ver en los
cervical en las partes ocultas de dicha zona. labios del cuello uterino a travs del colposcopio marca
La siguiente descripcin del aspecto colposcpico del la unin escamoso-cilndrica original (es decir, el punto
cuello uterino normal empieza por las caractersticas de donde se unen el epitelio escamoso original o nativo y el
la zona de transformacin. epitelio escamoso metaplsico). La unin escamoso-
cilndrica original forma el borde exterior, distal o caudal
Despus de aplicar solucin salina isotnica de la zona de transformacin en toda su circunferencia (o
Epitelio escamoso sea, tiene 360 grados). A veces, la sutil variacin de
El epitelio escamoso, que aparece como un epitelio colores entre el epitelio escamoso nativo y el metaplsico
suave, translcido y con un tinte rosado, debe seala la unin escamoso-cilndrica original.
examinarse muy minuciosamente para definir los puntos A continuacin, hay que identificar el borde
de referencia de la zona de transformacin. El epitelio proximal o interior de la zona de transformacin, que
escamoso original es de color rosado ms subido en est definido por la nueva unin escamoso-cilndrica
comparacin con el rosado claro o el color blanquecino (es decir, la lnea de demarcacin donde se unen el
rosado del epitelio escamoso metaplsico. Si uno observa epitelio metaplsico escamoso y el cilndrico) en toda
con cuidado, en algunas mujeres se aprecian claramente su circunferencia (360 grados). Si el colposcopista logra
algunas aberturas de las criptas, con aspecto de orificios observar la nueva unin escamoso-cilndrica en toda su
circulares diminutos, diseminadas por la superficie del extensin, el examen colposcpico se clasifica como
epitelio escamoso (figuras 5.1 y 6.1). En otras mujeres, completo o satisfactorio en lo que se refiere a la
se pueden buscar los quistes de Naboth. Al mirar evaluacin de la zona de transformacin (figuras 5.1 y
distalmente, es decir, alejndose del orificio externo del 6.1). La nueva unin escamoso-cilndrica tiende a
cuello uterino hacia la parte exterior del exocrvix, se retraerse hacia el conducto cervical conforme avanza
Epitelio
escamoso
original
UEC nueva
FIGURA 6.1: Se visualiza la nueva unin escamoso-cilndrica (UEC) en su totalidad, por lo que el examen colposcpico es
satisfactorio; la zona de transformacin (ZT) se ve en su totalidad. El epitelio escamoso metaplsico es blanquecino rosado, por
contraste con el epitelio escamoso original, rosado.
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Captulo 6
la edad, y con el tiempo acaba completamente dentro (reticulares) o de horquilla para el pelo (figura 6.2).
de l (figuras 1.7d, 1.7e, 1.8c y 1.8d). Si la unin est En las mujeres que toman anticonceptivos orales
situada en una posicin proximal con respecto del y en las posmenopusicas, el aspecto reticular
orificio cervical externo, dentro del conducto cervical, es especialmente visible porque el epitelio es
se requiere una maniobra adicional para visualizarla en ms delgado. Los capilares en forma de horquilla
su totalidad. Se abren las hojas del espculo vaginal y, ascienden, forman un asa y luego descienden hacia el
con ayuda de un hisopo de algodn, se levanta el labio estroma de donde salieron. Como el asa se observa
cervical anterior o se abate el labio posterior; a desde arriba, el examen colposcpico generalmente
menudo, esto permitir visualizar la unin escamoso- muestra unos puntos con solo un leve aspecto de asa,
cilndrica, si est lo bastante cerca del orificio cervical en el mejor de los casos. Cuando hay inflamacin del
externo. El uso del espculo endocervical (figura 4.6) o cuello uterino (por ejemplo, por tricomoniasis), es
de las puntas de unas pinzas de diseccin largas frecuente que los vasos en forma de horquilla tomen
permite con frecuencia inspeccionar una mayor la forma de astas de ciervo, que son ms
extensin del conducto. Con la prctica, uno adquiere prominentes, con lo cual se torna ms evidente el
destreza para efectuar estas maniobras. Casi todas las aspecto de asa (figura 6.2). A menudo, no se ve ninguna
lesiones de NIC ocurren en la zona de transformacin, imagen vascular en el epitelio escamoso original.
y las alteraciones ms graves tienden a estar ms cerca El aspecto de los vasos exocervicales descrito
de la nueva unin escamoso-cilndrica o lindando con anteriormente es ms prominente hacia la parte
ella, en lugar de estar ms alejadas. exterior de la zona de transformacin, ms cerca de la
unin escamoso-cilndrica original. En el epitelio
Epitelio cilndrico escamoso metaplsico inmaduro de formacin ms
Cuando se observa por vez primera el cuello uterino reciente, situado ms cerca de la nueva unin
normal en una mujer joven, lo primero que se aprecia escamoso-cilndrica, predominan otras imgenes
es el orificio cervical externo. Generalmente, aparece vasculares. Se trata de vasos superficiales ramificados
rodeado por el epitelio cilndrico, de color rojo oscuro y grandes (comparados con los capilares) que pueden
con un aspecto de racimo de uvas, o bien de tentculos presentar tres imgenes bsicas reconocibles (figura
de anmona de mar o velloso, en contraposicin con el 6.2). La primera se parece mucho a la ramificacin de
epitelio escamoso, que es liso y de color rosado claro. un rbol y la segunda se aprecia comnmente en
Cada estructura vellosa del epitelio cilndrico contiene posicin suprayacente con respecto de los quistes de
un capilar fino, de manera que la sangre del capilar y la
vascularizacin del tejido conjuntivo subyacente le
imparten a dicho epitelio un aspecto notablemente
rojizo. Durante el examen del conducto endocervical
pueden detectarse plipos pequeos. a
Vascularizacin a
La siguiente caracterstica, en orden de importancia,
que se debe observar es la vascularizacin. El examen
de los vasos sanguneos se facilita aplicando solucin
salina isotnica al cuello uterino y usando el filtro verde
(o azul) del colposcopio para mejorar el contraste de los
vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de
amplificacin, tambin es til el uso de un nmero ms
alto (cerca de 15x). El que los vasos ms pequeos sean
visibles o no, depende del espesor o la opacidad del
epitelio escamoso suprayacente. Los vasos ms
pequeos que pueden ser visibles son los capilares del
estroma por debajo del epitelio.
En el epitelio escamoso nativo u original se FIGURA 6.3: Quistes de Naboth con vasos ramificados con
aprecian dos tipos de capilares: en forma de red regularidad (a).
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Epitelio cilndrico
A continuacin debe inspeccionarse el epitelio cilndrico.
FIGURA 6.5: Nueva unin escamoso-cilndrica que protruye De ordinario, es de un color rojo notablemente menos
tras la aplicacin de cido actico al 5%. intenso que despus del tratamiento con solucin salina,
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Captulo 6
Metaplasia escamosa
Durante las diferentes etapas de la aparicin de la
metaplasia, puede verse una amplia variedad de
aspectos colposcpicos. Esto puede plantearle
dificultades al colposcopista sin experiencia, quien
necesita diferenciar estos hallazgos normales de las
caractersticas anormales vinculadas con la NIC. El
epitelio escamoso metaplsico inmaduro que puede
FIGURA 6.7: Cambio de color del epitelio cilndrico tras la ponerse levemente blanco por efecto de la solucin de
aplicacin de cido actico al 5%. Las vellosidades cilndricas cido actico suele causar confusin a los
se vuelven blancas y cubren el rojo del epitelio cilndrico. colposcopistas principiantes. Se puede tomar una
biopsia en caso de duda. Desde el punto de vista
colposcpico, pueden reconocerse tres etapas en la
aparicin de la metaplasia escamosa (Coppleson y Reid,
1986). En la etapa ms temprana, se pierde la
b b a
FIGURA 6.8: Primeros cambios del epitelio escamoso inmaduro FIGURA 6.9: Metaplasia escamosa incipiente: Las vellosidades
observables por colposcopia (tras aplicacin de cido actico al cilndricas se han fusionado y forman una delgada membrana
5%), en que las puntas de las vellosidades cilndricas metaplsicas (a). Las vellosidades adyacentes van confluyendo (b) (tras
se tien de blanco (a) y las vellosidades empiezan a confluir (b). aplicacin de cido actico al 5%).
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a
a
b
FIGURA 6.10: Epitelio metaplsico escamoso inmaduro,
brillante y rosado plido (a) con islotes de epitelio cilndrico c
(flecha estrecha) y orificio glandular (flecha en negrita) (tras
aplicacin de cido actico al 5%).
translucidez de las vellosidades de epitelio cilndrico y FIGURA 6.12: Aspecto tras la aplicacin de cido actico al 4%:
estas se tornan opacas en las puntas; las vellosidades se lengetas de metaplasia escamosa que protruyen (a) hacia el
ensanchan y aplanan, y las contiguas se fusionan orificio cervical externo en el labio inferior y los orificios
formando conglomerados y lminas de un color rosado glandulares (b) tras aplicacin de cido actico al 5%. Algunos
plido (figuras 6.8, 6.9 y 6.10). En consecuencia, el orificios estn ya cubiertos por epitelio metaplsico (c) y pronto
epitelio metaplsico se ve como un conglomerado pueden convertirse en quistes de Naboth. Obsrvese el orificio
plido, o zonas con aspecto laminar, de distribucin glandular distal que indica la flecha y el tono blanco rosceo del
irregular en el epitelio cilndrico ectpico. epitelio metaplsico, por contraste con el color rosa del epitelio
A medida que la metaplasia progresa, el aspecto escamoso original.
semejante a un racimo de uvas del epitelio cilndrico
desaparece y los espacios entre las vellosidades se
funden con membranas en forma de dedos o lengetas
de color blanco rosceo, vidrioso, que apuntan hacia el
orificio cervical externo (figuras 6.11 y 6.12). Puede
haber muchas aberturas de criptas e islotes de epitelio
cilndrico dispersas por todo el epitelio metaplsico.
Los bordes de las aberturas de las criptas a veces no se
blanquean con la solucin de cido actico al comienzo
del proceso metaplsico, pero pueden ponerse
levemente blancos a medida que el proceso
a metaplsico progresa. Gradualmente, las zonas
metaplsicas parecidas a lengetas se fusionan para
formar una zona de aspecto membranoso, blanca
a
roscea o ligeramente plida, vidriosa y reluciente que
b
avanza continuamente (figura 6.13).
Por ltimo, el epitelio metaplsico inmaduro se
convierte en un epitelio escamoso metaplsico maduro
FIGURA 6.11: Lnea blanca que protruye, correspondiente a la plenamente desarrollado que se asemeja al epitelio
nueva unin escamoso-cilndrica, y lengetas de metaplasia escamoso nativo original, salvo por la presencia de
escamosa incipiente (a) con orificios glandulares a las 4-8 del algunas aberturas de criptas (figura 6.1) y folculos de
reloj (b) (tras aplicacin de cido actico al 5%). retencin de Naboth en el epitelio metaplsico (figuras
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Captulo 6
Orificio glandular
Metaplasia
escamosa
incipiente
Islote de
epitelio
Metaplasia cilndrico
escamosa
madura
FIGURA 6.13: Aspecto acetoblanco plido y translcido por metaplasia escamosa incipiente con varios orificios glandulares, tras
aplicacin de cido actico al 5%.
Quiste de Naboth
FIGURA 6.14: Metaplasia escamosa madura tras la aplicacin de cido actico al 5%: Obsrvese el quiste de Naboth a las 5 del reloj
y el punteado mltiple que indica quistes de retencin. Las flechas estrechas muestran los orificios glandulares distales. La nueva
unin escamoso-cilndrica ha retrocedido al conducto cervical
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a
a
Despus de aplicar la solucin yodoyodurada
de Lugol
Segn se describe en el captulo precedente, las clulas
que contienen glucgeno captan el yodo, de suerte que
adquieren un color caoba oscuro y uniforme cuando se
tien con la solucin de Lugol. Por consiguiente, el
epitelio escamoso normal del cuello uterino y la vagina
FIGURA 6.15: Epitelio metaplsico escamoso inmaduro (flecha) (tanto nativo como maduro metaplsico) en las mujeres
en el plipo, intercalado con zonas de epitelio cilndrico (a), tras de edad fecunda se tie de caoba o de negro (figura
aplicacin de cido actico al 5%. 6.16). Esto es til para distinguir las zonas normales de
las anormales en la zona de transformacin que han
1. 11, 6.3 y 6.14). Al principio, los folculos de presentado acetoblanqueo tenue. El epitelio cilndrico
retencin pueden verse como zonas puntiformes no se tie con el yodo (figura 6.16). El epitelio
blancas, antes de agrandarse por la acumulacin metaplsico escamoso inmaduro generalmente no se
progresiva de moco en su interior, momento en el que tie con el yodo; si contiene glucgeno en forma
aparecen como granos o botones de color marfil o parcial, se tie parcialmente (figura 6.17). Las
levemente amarillento (figuras 1. 11, 6.3 y 6.14). Las caractersticas vasculares, que se ven tan fcilmente
formaciones vasculares caractersticas en el epitelio despus de aplicar solucin salina, pueden ser difciles
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Captulo 6
FIGURA 6.17: Zona de epitelio escamoso inmaduro no teida, FIGURA 6.18: Tras la aplicacin de la solucin yodoyodurada de
o solo parcialmente, por el yodo (a) (el aspecto tras la aplicacin Lugol, el plipo endocervical y la metaplasia escamosa incipiente
de cido actico se muestra en la figura 6.13). que rodean el orificio cervical externo se tien parcialmente.
de observar cuando se aplica la solucin de Lugol. Los respecto a la zona de transformacin formada despus
plipos cervicales no se tien con el yodo, pues del nacimiento, queda alejado en el exocrvix, a cierta
generalmente estn cubiertos de epitelio metaplsico distancia del orificio cervical externo; en algunos casos,
cilndrico o inmaduro (figura 6.18). Si la maduracin del puede incluso extenderse sobre la vagina. Es importante
epitelio metaplsico vara, sobre la superficie del plipo reconocer que esta es una situacin normal y no es
uno puede observar que la captacin de yodo a veces es necesario ningn tratamiento.
parcial, otras incompleta y en algunas ocasiones falta Con el cido actico, la zona de transformacin
del todo. En las mujeres posmenopusicas, la atrofia del congnita generalmente adopta una coloracin
epitelio determina que el exocrvix no se tia acetoblanca leve y los capilares pueden formar una
plenamente con el yodo. imagen en mosaico de trazo fino (vase el captulo 7). La
zona no capta el yodo despus de aplicar la solucin de
Zona de transformacin congnita Lugol. Si se toma una biopsia del tejido para confirmar
La zona de transformacin congnita se tie de blanco el diagnstico, es mejor comunicar el diagnstico
despus de aplicar la solucin de cido actico. En esta colposcpico al anatomopatlogo. Recalcamos que
situacin, el epitelio metaplsico formado durante la siempre es necesario proporcionar los resultados
ltima parte de la vida fetal, en posicin distal con colposcpicos detallados al anatomopatlogo.
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Captulo 7
Diferenciar entre la NIC de bajo grado, la metaplasia escamosa inmadura y las lesiones inflamatorias
puede requerir una considerable destreza.
La NIC de bajo grado a menudo se observa como lesiones acetoblancas delgadas, planas, de bordes
bien delimitados pero irregulares, en forma de pluma, angulosos o digitiformes.
La NIC de alto grado se asocia con zonas acetoblancas, blanco grisceas, anchas, densas, de aspecto
mate, opaco, con bordes regulares bien delimitados, que a veces pueden estar sobreelevados y
dehiscentes. Pueden ser ms extensas y las lesiones complejas se extienden al conducto cervical. El
contorno superficial de las zonas acetoblancas asociadas con lesiones de NIC de alto grado tienden a
ser menos lisas, o irregulares y nodulares. La observacin de uno o ms bordes dentro de una lesin
acetoblanca o de una lesin acetoblanca con variaciones en la intensidad del color se asocia con
lesiones de alto grado.
Las caractersticas vasculares anormales como el punteado y el mosaico son significativas solo si se
limitan a las zonas acetoblancas.
Las caractersticas vasculares, como el punteado fino y los mosaicos finos en las zonas acetoblancas,
pueden asociarse con NIC de bajo grado.
El punteado grueso y los mosaicos gruesos en las zonas acetoblancas tienden a ocurrir en las lesiones
de alto grado.
Las lesiones de NIC carecen de glucgeno, por lo tanto, no se tien con yodo y permanecen con una
tonalidad color mostaza o amarillento-azafranada.
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Captulo 7
El diagnstico colposcpico de la neoplasia cervical colposcopista calificar las anomalas. Este sistema es til
requiere conocer y saber reconocer sus cuatro como base para seleccionar las zonas para la biopsia. Es
caractersticas principales: la tonalidad e intensidad del esencial biopsiar las peores zonas, es decir, aquellas que
acetoblanqueo, los bordes y el contorno superficial de presentan las caractersticas ms graves en sus cambios.
las zonas acetoblancas, el patrn vascular y la tincin Los hallazgos colposcpicos de una zona de
de yodo. La colposcopia con biopsia dirigida se describe transformacin anormal o atpica pueden incluir la
como el mtodo de referencia o el patrn de oro para totalidad de la zona de transformacin, pero por lo
el diagnstico de las lesiones cervicouterinas general solo afectan a una porcin de ella y puede
precancerosas (Singer y Monaghan, 2000). La haber lesiones diferenciadas mltiples. Generalmente
sensibilidad de la colposcopia para diagnosticar la existe un lmite neto entre el epitelio normal y el
neoplasia cervical vara de un 87% a un 99%, pero su anormal.
especificidad es inferior, se halla entre un 23% y un 87% Las caractersticas colposcpicas que permiten
(Mitchell et al., 1998; Belinson et al., 2001). diferenciar una zona de transformacin anormal de la
Las caractersticas colposcpicas de la neoplasia normal son las siguientes: tonalidad de las zonas
intraepitelial cervical (NIC) se describen en este captulo acetoblancas; patrn superficial de las zonas
para dotar al principiante con aptitudes que le permitan acetoblancas; lmite entre las zonas acetoblancas y el
distinguir los hallazgos colposcpicos asociados con la NIC resto del epitelio; caractersticas vasculares y cambios
de alto grado (NIC 2-3) de los de las lesiones de bajo cromticos despus de la lugolizacin.
grado (NIC 1). La existencia de una sola caracterstica
anormal no constituye un indicador determinante de que Aspecto despus de la aplicacin de solucin
exista una lesin; la coexistencia de caractersticas fisiolgica normal
anormales en un rea localizada de la zona de Despus de aplicar solucin fisiolgica, el epitelio
transformacin aumenta la probabilidad de una lesin. Es anormal puede aparecer ms oscuro que el normal.
obvio que se requiere una aptitud considerable para
diferenciar entre las lesiones de bajo grado, la Vascularizacin
metaplasia escamosa inmadura y ciertas afecciones Con filtro verde (o azul) y gran aumento cuando sea
inflamatorias. Ante cualquier duda, se insta al necesario, el mejor momento para evaluar todos los
principiante a obtener biopsias y a examinar los hallazgos patrones de vascularizacin anormal es antes de aplicar
histopatolgicos con el anatomopatlogo. La estrecha cido actico, ya que ste puede enmascarar parcial o
colaboracin con el patlogo es insoslayable y til para totalmente los cambios, en especial en las zonas
acrecentar las propias aptitudes diagnsticas. Al final de acetoblancas. Las anomalas de inters son el punteado,
este captulo, se presenta un sistema que le permite al los mosaicos y los vasos atpicos.
Mosaicos gruesos
Zona acetoblanca
Mosaicos finos
Punteado fino
Punteado grueso
Umbilicacin
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Mosaico Punteado
Capilares: Los capilares aferentes y eferentes dentro FIGURA 7.3: Punteado grueso antes y despus de aplicar cido
de las vellosidades (figura 6.4) del epitelio cilndrico se actico.
comprimen durante el proceso metaplsico normal y no
se incorporan al epitelio escamoso neoformado. En subyacen al delgado epitelio aparecen en una vista
cambio, forman una red fina debajo de la membrana frontal con el colposcopio como un patrn de puntos
basal. Cuando la NIC se desarrolla como resultado de la negros, constituyendo lo que se denominan zonas
infeccin por el VPH o a partir de la metaplasia atpica, punteadas (figuras 7.1, 7.2 y 7.3). Los vasos sanguneos
el sistema capilar aferente y eferente puede estar interconectados de las papilas estrmicas alrededor de
atrapado (incorporado) en el epitelio displsico las crestas interpapilares del epitelio, paralelas a la
enfermo en varias papilas estrmicas alargadas (figuras superficie, se observan colposcpicamente como las
2.3 y 2,4), y una delgada capa de epitelio puede quedar zonas empedradas del patrn de mosaico (figuras 7.1 y
sobre estos vasos. Esto forma la base de los patrones 7.2). En las zonas de mosaico, el epitelio aparece como
vasculares de punteado y de mosaico (figuras 7.1, 7.2 y placas individuales pequeas, grandes, redondas,
7.3). Los vasos terminales en las papilas estrmicas que poligonales, regulares o irregulares. Las alteraciones de
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Captulo 7
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a
a
FIGURA 7.6: Condiloma exoftico en el labio posterior del cuello uterino (a) antes y despus de aplicar cido actico al 5%.
FIGURA 7.7: Condiloma exoftico del cuello uterino (a) tras FIGURA 7.8: Condiloma con patrn encefaloideo (cerebroide).
aplicar cido actico.
arborescente, cuyos elementos poseen un capilar Ambos tienden a ser acetoblancos, pero el condiloma se
central. Ocasionalmente, la superficie de un condiloma blanquea ms. Siempre es prudente obtener una biopsia
puede presentar un aspecto vorticilar, en acmulos, con para confirmar el diagnstico de cualquier lesin
textura encefaloidea, que se conoce como patrn exoftica y descartar la neoplasia maligna. Las lesiones
cerebroide (figura 7.8). A menudo, la superficie de la condilomatosas no suelen captar la tincin de yodo, o
lesin puede ser profusamente hiperplsica. Estas adquieren solo una coloracin parcialmente parda.
lesiones pueden estar ubicadas dentro de la zona de
transformacin, pero suelen hallarse en su exterior. Aspecto despus de aplicar solucin de cido
Despus de la aplicacin de cido actico, existe actico al 5%
blanqueo de la superficie con cambio acetoblanco que La observacin de un rea bien delimitada, densa,
persiste por algn tiempo. Un condiloma de la unin opaca, acetoblanca prxima o contigua a la unin
escamoso-cilndrica a veces puede confundirse con un escamoso-cilndrica en la zona de transformacin,
rea prominente de vellosidades epiteliales cilndricas. despus de la aplicacin de cido actico al 5%, es
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Captulo 7
fundamental. En realidad, es el ms importante de de alto grado y en el cncer invasor. Existe una relacin
todos los signos colposcpicos y es el sello distintivo del directa entre la intensidad del color blanco mate y la
diagnstico colposcpico de la neoplasia cervical. El gravedad de la lesin. Las zonas menos diferenciadas se
grado en que el epitelio toma la coloracin actica se asocian con lesiones de aspecto blanco mate,
correlaciona con la tonalidad o la intensidad del color, intensamente opaco, en la zona de transformacin.
el brillo superficial y la duracin del efecto y, a su vez, El condiloma plano y la NIC de bajo grado pueden
con el grado de cambio neoplsico en la lesin. Lo ms presentarse, raramente, como delgadas lesiones
probable es que las lesiones de grado mayor adquieran acetoblancas satlites, separadas (alejadas) de la unin
una coloracin blanca intensa rpidamente. Las escamoso-cilndrica con patrones geogrficos (remedan
caractersticas vasculares anormales como el punteado, regiones geogrficas) y bordes irregulares, angulosos,
el mosaico y los vasos atpicos son significativas slo si digitiformes o en forma de pluma (figuras 7.9-7.13).
aparecen en las zonas acetoblancas. Muchas lesiones de NIC de bajo grado revelan zonas
El cido actico deshidrata las clulas y coagula acetoblancas menos densas, menos extensas y menos
reversiblemente las protenas nucleares. Por lo tanto, complejas cerca de o lindando con la unin escamoso-
las zonas de mayor actividad nuclear y contenido de cilndrica, con bordes bien delimitados, pero
ADN presentan los cambios de coloracin ms notables. irregulares, en forma de pluma o digitiformes (figuras
Los efectos ms marcados se observan en las lesiones 7.10-7.16) comparadas con las lesiones de NIC de alto
Cuadro 7.1: Extensin superficial de las zonas acetoblancas asociadas con neoplasia cervical
Neoplasia cervical Casos Un labio del cuello uterino (%) Ambos labios (%)
a
a
a a
FIGURA 7.9: Lesin satlite tras aplicar cido actico al 5% (a), FIGURA 7.10: Lesiones satlites tras aplicar cido actico al 5%
alejada de la UEC, indicativa de lesin de bajo grado. (a), alejadas de la UEC, indicativas de lesiones de bajo grado.
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FIGURA 7.11: Delgada lesin acetoblanca con bordes en el FIGURA 7.13: Lesiones acetoblancas poco densas que surgen
labio superior. La histologa fue NIC 1. de la UEC en la posicin de las 12 y las 6 del reloj, de bordes
irregulares. La histologa fue NIC 1.
FIGURA 7.12: Lesin acetoblanca poco densa, delgada, FIGURA 7.14: Obsrvese la lesin acetoblanca NIC 1 que
alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos (a).
Obsrvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesin. La
histologa fue NIC 1.
grado (figuras 7.17-7.27). Las lesiones de alto grado grado, pueden ser lesiones ms extensas y complejas
muestran bordes bien delimitados, regulares, que a que penetran en el conducto cervical (figuras 7.22-
veces pueden presentar bordes sobreelevados y 7.27). Las lesiones de alto grado a menudo tienden a
dehiscentes (figuras 7.25 y 7.26). Las lesiones de alto afectar ambos labios (Burghardt et al., 1998) (cuadro
grado, como la NIC 2 o la NIC 3, tienen un aspecto 7.1). Las lesiones malignas graves o tempranas pueden
blanco yeso o blanco grisceo, espeso o abigarrado obliterar el orificio cervical externo (figura 7.22 y
(figuras 7.17-7.27). Respecto de las lesiones de bajo 7.25).
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Captulo 7
FIGURA 7.15: Lesiones acetoblancas moderadamente densas, FIGURA 7.17: Lesiones acetoblancas moderadamente densas de
de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1). bordes bien delimitados y con punteados gruesos en el labio
anterior y en la posicin de las 3 del reloj (NIC 2).
a
a
a
FIGURA 7.16: Lesin acetoblanca de densidad variable, que FIGURA 7.18: Zona acetoblanca bien delimitada, de bordes
circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histologa regulares y con mosaicos gruesos (NIC 2).
fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesin (a).
A medida que las lesiones se tornan ms graves, sus delineada. Las lesiones de alto grado tienden a tener
superficies tienden a ser menos lisas y a reflejar menos bordes regulares, ms netos (figuras 7.17, 7.18,
la luz, a diferencia del epitelio escamoso normal. Las 7.19, 7.21, 7.23, 7.25 y 7.26) que las lesiones de bajo
superficies pueden tornarse irregulares, sobreelevadas grado (figuras 7.13-7.16). La visualizacin de uno o
y nodulares respecto del epitelio circundante (figuras ms bordes dentro de una lesin acetoblanca
7.20 y 7.23-7.27). (lesin dentro de una lesin) (figura 7.21) o de una
La lnea de demarcacin entre las zonas normales y lesin con diversa intensidad de color (figura 7.16) es
anormales en la zona de transformacin es neta y bien un dato importante que indica lesin neoplsica,
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a
c
c
b
FIGURA 7.20: Lesiones acetoblancas con punteado grueso (a) y FIGURA 7.22: Zona acetoblanca densa, opaca, que circunda el
mosaicos (b) en una lesin NIC 2. orificio, con mosaicos gruesos (NIC 3).
particularmente, de alto grado. Los orificios de las amplios que los anillos acetoblancos lineales, leves,
criptas que se hallan en las lesiones precursoras de alto que a veces se observan alrededor de los orificios de las
grado pueden presentar bordes de acetoblanqueo criptas normales.
gruesos, densos y amplios: son los llamados orificios Las caractersticas fundamentales que permiten
glandulares blancos (figura 7.26). Son ms blancos y diferenciar entre las lesiones de NIC y la metaplasia
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Captulo 7
FIGURA 7.23: Lesin acetoblanca densa de borde regular y con FIGURA 7.25: Lesin acetoblanca muy densa , abigarrada (NIC
punteado grueso irregular en una lesin NIC 3. 3), de bordes sobreelevados y enrollados, que obliteran el
orificio cervical externo.
a
FIGURA 7.24: Mosaicos gruesos (a) en una lesin NIC 3. FIGURA 7.26: Lesin acetoblanca densa, de bordes
sobreelevados y enrollados, con un orificio glandular blanco
(flecha gruesa) y mosaicos gruesos con umblicacin, indicativa
de NIC 3.
inmadura son la naturaleza menos densa y translcida invariablemente con el resto del epitelio (figura 6.8-
del acetoblanqueo asociado con la metaplasia, y la 6.13). Las proyecciones del epitelio metaplsico,
ausencia de un margen neto entre las zonas digitiformes o en forma de lengeta, a menudo apuntan
acetoblancas de la metaplasia inmadura y el epitelio hacia el orificio cervical externo centrpetamente
normal. La lnea de demarcacin entre el epitelio (figuras 6.11-6.12). Las lesiones acetoblancas asociadas
normal y las zonas acetoblancas de la metaplasia en la con NIC se ubican invariablemente en, y parecen surgir
zona de transformacin es difusa y se mezcla de, la zona de transformacin ms cercana o contigua
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a
a
FIGURA 7.28: Las lesiones satlites (a) no captan el yodo tras la FIGURA 7.29: Lesin NIC 1 con zona yodonegativa de color
lugolizacin; permanecen como delgadas zonas amarillas (su amarillo mostaza, de bordes irregulares (su aspecto tras aplicar
aspecto tras aplicar cido actico puede verse en la figura 7.10). cido actico puede verse en la figura 7.15).
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Captulo 7
FIGURA 7.31: Zona yodonegativa densa, de color amarillo FIGURA 7.33: Las lesiones condilomatosas no captan el yodo (su
azafranado (NIC 3) tras la lugolizacin. Obsrvese la aspecto tras aplicar cido actico puede verse en la figura 7.8).
irregularidad de la superficie.
epitelio displsico contiene poco o ningn glucgeno y, parcialmente, si lo hace. El epitelio atrfico tambin
por ende, no capta el yodo y queda de color mostaza o capta parcialmente el Lugol y esto dificulta la
amarillo azafranado (figuras 7.28-7.32). Esta diferencia interpretacin en la posmenopausia. Las lesiones
de color es til para distinguir las zonas normales de las condilomatosas tampoco captan yodo, o lo hacen solo
anormales en la zona de transformacin que han sufrido en parte (figura 7.33).
acetoblanqueo dbil. El epitelio cilndrico no capta el El epitelio atpico de la NIC puede adherirse menos
yodo y la metaplasia inmadura solo lo hace firmemente al estroma subyacente, del cual se puede
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Color del rea Acetoblanqueo de baja AB blanco grisceo con Blanco nacarado mate;
acetoblanca intensidad; blanco-nveo, AB superficie brillante gris
(AB) brillante; AB indistinto; AB
transparente; AB que excede
la zona de transformacin
Grado Hallazgos
2. Significativo El epitelio acetoblanco opaco, denso o gris, presenta bordes netos. Hay vasos
de calibre dilatado, irregulares o enrollados (punteado grueso o mosaico). Los
vasos atpicos y a veces el contorno superficial irregular indican cncer
inminente o invasor.
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Captulo 7
separar o despegar fcilmente, despus de la registrar sus hallazgos (Stafl y Wilbanks, 1991).
impregnacin repetida con diferentes soluciones, Asimismo se insta al colposcopista a que efecte un
dando lugar a una erosio vera (defecto epitelial) que diagnstico colposcpico presuntivo (o predictivo) al
expone el estroma. Estas erosiones verdaderas pueden final de la exploracin colposcpica en trminos de:
observarse fcilmente despus de la lugolizacin, pues normal (o negativo), NIC de bajo grado, NIC de alto
el estroma no capta el yodo. grado, cncer invasor, otro (por ejemplo, inflamacin
etc.) o colposcopia insatisfactoria. El uso de una
Determinacin de la naturaleza de la lesin calificacin o sistema de clasificacin puede guiar la
La deteccin colposcpica de la NIC incluye interpretacin y el diagnstico colposcpicos de un
esencialmente el reconocimiento de las siguientes modo menos subjetivo y ayuda a desarrollar un enfoque
caractersticas: el tono del color, el margen y el sistemtico de la colposcopia. La puntuacin
contorno superficial del epitelio acetoblanco en la zona colposcpica de Reid modificada (cuadro 7.2 y anexo 5)
de transformacin, as como la disposicin del lecho basada en el ndice colposcpico propuesto por Reid
vascular terminal y la tincin de yodo. Las variaciones y Scalzi (1985) es muy til para esta finalidad. Se
en la calidad y la cantidad de los aspectos atpicos recomienda que los principiantes empleen sis-
precitados ayudan a diferenciar la NIC de los cambios temticamente este sistema de calificacin para
fisiolgicos, benignos, infecciosos, inflamatorios y decidir si una lesin es o no una NIC y para seleccionar
reactivos en el cuello uterino. La clasificacin en los sitios de biopsia. Una opcin puede ser el sistema de
grados, basada en estas variaciones, puede guiar el clasificacin en dos clases desarrollado por Coppleson
diagnstico colposcpico. Recomendamos que el et al (1993) (cuadro 7.3). Tambin se recomienda que
principiante se familiarice con la terminologa el principiante utilice los sistemas precitados solo
colposcpica actual (vase el anexo 4) y la emplee para cuando se observa un rea acetoblanca.
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Captulo 8
Las lesiones acetoblancas con vasos atpicos; las lesiones acetoblancas amplias, complejas que
obliteran el orificio cervical externo; las lesiones con contorno irregular y exoftico; las lesiones
notoriamente espesas, de color blanco yeso con bordes sobreelevados, dehiscentes y enrollados; y las
lesiones sangrantes al tacto deben investigarse exhaustivamente para descartar la posibilidad del
cncer invasor preclnico en estadios iniciales.
El aspecto de los vasos sanguneos atpicos puede constituir el primer signo de la invasin; uno de los
signos colposcpicos ms tempranos de la invasin son los vasos sanguneos que escapan de las placas
de mosaico.
Los patrones vasculares atpicos varan y pueden adoptar la forma de horquillas, tirabuzones, hilachas,
comas, renacuajos y otros patrones irregulares de ramificacin extraa, con calibre irregular.
El blanco grisceo, las lesiones densas con excrecencias papilares y vasos atpicos con aspecto de
hilachas o de escritura manuscrita o las lesiones con estructuras vellosas notoriamente atpicas pueden
asociarse con lesiones glandulares.
El carcinoma invasor es la etapa de las enfermedades que incidentalmente durante una colposcopia o mediante
sigue a la NIC 3 o a la neoplasia intraepitelial glandular otros enfoques de deteccin temprana como el tamizaje.
de alto grado. La invasin implica que las clulas La responsabilidad primaria de un colposcopista es
epiteliales neoplsicas han penetrado al estroma que asegurar que cuando existe un carcinoma invasor
subyace al epitelio por rotura de la membrana basal. El preclnico del cuello uterino, se lo diagnosticar. Los
trmino "cncer invasor preclnico" se aplica a las signos colposcpicos de esta afeccin son generalmente
neoplasias invasoras muy tempranas (por ejemplo, de reconocibles desde el principio, a menos que la lesin
estadio 1) en mujeres sin sntomas ni hallazgos fsicos est escondida en el fondo de una cripta. Este captulo
manifiestos o signos clnicos, que se diagnostican describe la deteccin colposcpica de los carcinomas
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Captulo 8
cervicales invasores seguida de una consideracin posibilidad de cncer invasor en estadios iniciales, en
especfica de la neoplasia glandular cervical. especial, si se asocia con vasos atpicos. Otros signos de
Es crucial para el colposcopista familiarizarse con los advertencia son: presencia de una amplia zona de
signos del cncer cervicouterino preclnico y transformacin anormal (mayor de 40 mm2), lesiones
comprender la necesidad de observar estrictamente los acetoblancas complejas en ambos labios del cuello
protocolos de diagnstico para garantizar la seguridad uterino, lesiones que obliteran el orificio cervical
de las mujeres referidas para su atencin. El empleo externo, lesiones con contorno superficial irregular y
para el diagnstico de la colposcopia y la biopsia exofticas, lesiones blanco yeso notoriamente espesas
dirigida reemplaza el uso de la conizacin cervical con de bordes sobreelevados dehiscentes, vasos atpicos
bistur fro como principal recurso diagnstico de las notablemente sobreabundantes, sangrado al tacto y
anomalas cervicales. Esto significa que la sntomas como hemorragia vaginal.
responsabilidad de la exactitud del diagnstico ya no Una ventaja de realizar un examen digital de la
descansa exclusivamente en el patlogo que evala la vagina y el cuello uterino antes de colocar el espculo
muestra del cono, sino tambin en el colposcopista que vaginal es la posibilidad de detectar cualquier indicio
le proporciona el material histolgico para el examen. de nodularidad o dureza del tejido. Despus de insertar
El uso del tratamiento ablativo, como la crioterapia, en el espculo se aplica solucin fisiolgica normal al
el que no se dispone de muestra histolgica alguna del cuello uterino y se inspecciona su superficie en
rea tratada, subraya an ms la necesidad de observar bsqueda de cualquier lesin sospechosa. Luego debe
estrictamente el protocolo de colposcopia y de estar identificarse la zona de transformacin, segn se
familiarizado con los signos del carcinoma invasor. describe en los captulos 6 y 7. El examen colposcpico
se realiza de la manera normal (captulos 6 y 7) con
Enfoque colposcpico aplicaciones sucesivas de solucin fisiolgica, cido
El colposcopista debe estar muy consciente de que los actico y solucin yodoyodurada de Lugol, con
cnceres invasores son ms comunes en las mujeres observacin cuidadosa despus de cada una.
mayores y en aquellas que presentan anomalas Los hallazgos colposcpicos del cncer invasor del
citolgicas de alto grado. Las lesiones amplias de alto cuello uterino preclnico varan segn las
grado, que afectan ms de tres cuadrantes del cuello caractersticas especficas de crecimiento de las
uterino, deben investigarse exhaustivamente por la lesiones individuales, particularmente las de las
a b
FIGURA 8.1: (a) Gruesa zona acetoblanca densa, opaca, que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino e invade el
endocrvix, con contorno superficial irregular y vasos atpicos.
(b) La lesin no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo azafranado tras la lugolizacin.
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
a b
FIGURA 8.3: a) Amplia zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atpicos,
que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas acetoblancas (flechas). Se
observan varios orificios glandulares blancos.
b) La lesin no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo mostaza tras la lugolizacin.
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Captulo 8
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
(c): Vasos como zarcillos (d): Vasos como hilachas de ramificacin extraa
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Captulo 8
lugolizacin (figuras 8.1, 8.3, 8.4 y 8.7). Los cnceres avanzados, francamente invasores, no
Si se biopsia una lesin sospechosa de carcinoma necesariamente requieren colposcopia para el
invasor y el informe histolgico es negativo para diagnstico (figuras 3.4-3.6 y 8.8). Un examen
invasin, es responsabilidad del colposcopista asegurar, mediante espculo vaginal con palpacin digital
en un examen posterior, la obtencin de una biopsia adecuadamente conducido debe establecer el
posiblemente ms amplia y un legrado endocervical diagnstico, de modo que luego puedan realizarse
(LEC). Si el patlogo informa que el estroma presente exmenes de confirmacin y determinacin del
es inadecuado para decidir si existe invasin estadio. La biopsia debe tomarse de la periferia del
histolgica, corresponde efectuar otra biopsia. crecimiento, evitando las zonas necrticas, para
asegurar el diagnstico histopatolgico preciso.
Lesiones glandulares
No existen caractersticas colposcpicas obvias que
permitan un diagnstico definitivo del adenocarcinoma
in situ (AIS) y del adenocarcinoma, como tampoco se ha
establecido, y aceptado ampliamente, criterio firme
alguno para reconocer las lesiones glandulares. La
mayora de los AIS cervicales o el adenocarcinoma
temprano se descubren incidentalmente despus de la
biopsia para la neoplasia intraepitelial escamosa. Vale
la pena sealar que a menudo el AIS coexiste con la NIC.
El diagnstico colposcpico del AIS y el adenocarcinoma
requieren un alto grado de capacitacin y pericia.
Se ha sugerido que la mayora de las lesiones
glandulares se originan dentro de la zona de
transformacin y el reconocimiento colposcpico de la
FIGURA 8.6: Lesin acetoblanca densa, abigarrada, de color acetoblancura definida de las vellosidades individuales
blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e o fusionadas en parches discretos (en contraposicin a
irregulares, y superficie nodular que indica carcinoma invasor las vellosidades cilndricas blanco-rosadas circundantes)
temprano. puede conducir a la sospecha de lesiones glandulares.
FIGURA 8.7: Carcinoma cervicouterino invasor; a) contorno superficial irregular, de aspecto valles y montes, con vasos atpicos
en la zona acetoblanca densa; b) aspecto tras la lugolizacin.
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
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Captulo 8
b a
b
b
FIGURA 8.10: Adenocarcinoma in situ : Las puntas de algunas FIGURA 8.11: Adenocarcinoma in situ: lesiones sobreelevadas,
vellosidades cilndricas se vuelven muy blancas, comparadas de superficie acetoblanca irregular, vellosidades dilatadas e
con las circundantes, tras aplicar cido actico (flecha), al igual hipertrofiadas, patrones papilares (a) y vasos atpicos (b) por
que los quistes de Naboth. encima del epitelio cilndrico.
excrecencias papilares y vasos sanguneos atpicos En resumen, el diagnstico colposcpico preciso del
similares a hilachas o a escritura manuscrita (figura carcinoma invasor preclnico y de las lesiones
8.12). La superficie blanda puede desprenderse glandulares depende de varios factores: el permanente
fcilmente cuando se la toca con una torunda de ojo avizor del colposcopista, la observancia estricta del
algodn. El adenocarcinoma tambin puede enfoque gradual del examen, el empleo de un ndice de
presentarse como estructuras vellosas marcadamente clasificacin, mucha atencin a los vasos sanguneos
atpicas con vasos atpicos que reemplazan al epitelio superficiales, la evaluacin honrada para determinar
cilndrico exocervical normal (figura 8.13). Los orificios un examen inadecuado, el uso apropiado del LEC para
glandulares blancos, mltiples, estrechamente descartar las lesiones en el conducto y la toma de una
ubicados en una lesin acetoblanca densa con biopsia bien dirigida de tejido suficiente que permita
superficie irregular, tambin pueden indicar una lesin efectuar un diagnstico histopatolgico fiable.
glandular (figura 8.14).
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
FIGURA 8.12: Adenocarcinoma: lesin acetoblanca blanco FIGURA 8.14: Adenocarcinoma: mltiples orificios glandulares
griscea, densa, con vasos atpicos con aspecto de escritura blancos (flecha estrecha) en una lesin acetoblanca densa, de
manuscrita (a). superficie irregular y vellosidades cilndricas hipertrficas
(flechas gruesas) en el epitelio cilndrico.
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Captulo 9
Las lesiones inflamatorias de la mucosa cervical y vaginal cursan con secrecin excesiva, maloliente o
no, espumosa o no, blanca, gris o amarillo-verdosa, y sntomas como dolor hipogstrico, dolor de
espalda, prurito, escozor y dispareunia.
Las lesiones inflamatorias del cuello uterino y la vagina identificarse, diferenciarse de la neoplasia cervical y
son comunes, particularmente en los pases tropicales tratarse. Toda vez que exista duda debe tomarse una
en desarrollo. La inflamacin cervical se debe biopsia.
principalmente a la infeccin (por lo general mixta o El examen anogenital externo, de vagina y cuello
polimicrobiana); otras causas son: cuerpos extraos uterino, en bsqueda de vesculas, lceras de poca
(dispositivo intrauterino, tampn retenido, etc.), profundidad y lceras botonoides, y de la regin
traumatismo e irritantes qumicos como geles o cremas. inguinal para detectar ganglios linfticos inflamados o
En este captulo se describen las caractersticas clnicas hipertrofiados, y la palpacin abdominal inferior y
y diagnsticas de estas lesiones para facilitar el bimanual para evaluar la sensibilidad y la existencia de
diagnstico diferencial de las anomalas cervicales. masas pelvianas deben ser parte del examen clnico
Las lesiones inflamatorias se asocian con secrecin para descartar los cuadros infecciosos.
mucopurulenta, seropurulenta, blanca o serosa y
sntomas como dolor hipogstrico, dorsalgia, prurito,
escozor y dispareunia. Como hemos dicho, son ms Cervicovaginitis
comnmente causados por infecciones o cuerpos El trmino cervicovaginitis se refiere a la inflamacin
extraos irritantes. Los microorganismos infecciosos del epitelio escamoso de la vagina y el cuello uterino.
comunes causantes de tales lesiones incluyen protozoos En este cuadro, la mucosa cervical y vaginal responde a
como Tricomonas vaginalis, hongos como Candida la infeccin con una reaccin inflamatoria que se
albicans, crecimiento excesivo de bacterias anaerobias caracteriza por el dao a las clulas superficiales. Este
(Bacteriodes, Peptostreptococcus, Gardnerella dao conduce a la descamacin y ulceracin, que
vaginalis, Gardnerella mobiluncus) en una afeccin causan una reduccin del espesor epitelial debido a la
como la vaginosis bacteriana; otras bacterias como prdida de clulas de la capa superficial y de parte de
Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, la capa intermedia (que contienen glucgeno). En las
Mycoplasma hominis, Streptococcus, Escherichia coli, capas ms profundas, las clulas sufren tumefaccin
Staphylococcus y Neisseria gonorrhoeae; e infecciones con infiltracin de neutrfilos en el espacio intercelular.
por virus como el herpes simple. La superficie del epitelio se halla cubierta por desechos
La inflamacin cervical provoca secrecin diaria, que celulares y secreciones inflamatorias mucopurulentas.
puede o no ser pruriginosa, purulenta, ftida o Existe congestin del tejido conjuntivo subyacente con
espumosa, y mancha la ropa interior, requiriendo el uso dilatacin de los vasos superficiales y papilas estrmicas
regular de toallas sanitarias. Estas afecciones hipertrficas y dilatadas.
inflamatorias son por lo tanto sintomticas y deben
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Captulo 9
80
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Despus de la aplicacin de cido actico estroma con clulas inflamatorias. El cuello uterino
La aplicacin generosa de cido actico elimina las crnicamente inflamado puede presentarse rojizo, con
secreciones del cuello uterino y la vagina, pero puede zonas acetoblancas poco definidas, irregulares,
causar dolor. La cervicovaginitis se asocia con edema, salpicadas en el cuello uterino, no restringidas a la zona
dilatacin capilar, hipertrofia de las papilas estrmicas, de transformacin, y puede sangrar al tacto (figura 9.2,
que contienen los paquetes vasculares, e infiltracin del 9.3). Las papilas estrmicas hipertrficas aparecen
como manchas rojas (punteado rojo) sobre un fondo
blanco rosado, generalmente en la infeccin por T.
vaginalis, despus de aplicar cido actico. Un
colposcopista sin experiencia puede confundir los
punteados inflamatorios con los de la neoplasia
intraepitelial cervical (NIC). Sin embargo, se los puede
diferenciar mediante los siguientes criterios: los
punteados inflamatorios son finos, con distancias
intercapilares sumamente pequeas, y se distribuyen
difusamente (no se restringen a la zona de
transformacin) e incluyen el epitelio escamoso original
y la vagina con la mucosa inflamada interpuesta. Si la
inflamacin persiste y se cronifica, da lugar a punteados
rojos grandes, focales, debidos a grandes acmulos de
capilares agrupados, que aparecen como varias
manchas rojas de diferentes tamaos sobre un fondo
blanco rosado, lo que genera las denominadas manchas
de aspecto de fresa (figura 9.4). Colposcpicamente, un
FIGURA 9.2: Cervicitis crnica: este cuello uterino presenta una cuello uterino crnicamente inflamado puede a veces
inflamacin importante, aspecto rojizo y sangra al tacto; zonas remedar el cncer invasor (figura 9.5).
acetoblancas poco definidas, irregulares, salpicadas en el cuello
uterino (tras aplicar cido actico).
a a
FIGURA 9.3: Cervicitis crnica: el cuello uterino est muy FIGURA 9.4: Muchas manchas rojas (a) indicativas de vaginitis
inflamado y erosionado; presenta zonas acetoblancas poco por Trichomonas vaginalis (aspecto de fresa) (tras aplicar cido
definidas, irregulares, salpicadas. actico al 5%).
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Captulo 9
a
a a
Tras aplicar cido actico al 5% FIGURA 9.6: Aspecto punteado (a) debido a vaginitis por
Trichomonas vaginalis, tras aplicar la solucin yodoyodurada de
Lugol.
Tras lugolizacin
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83
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Captulo 10
La interaccin regular con los patlogos y las auditoras clnicas ayudan a mejorar la calidad de la
colposcopia.
85
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Captulo 10
Cuadro 10.1: Causas comunes de los alto o subtratar un cncer invasor y asegurar la
errores colposcpicos provisin del tratamiento adecuado.
86
Cuadro 10.2: Resumen de las caractersticas colposcpicas que orientan el diagnstico provisional
epitelio
cilndrico, ningn
cambio de color
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Normal, Blanco rosado o Nulo Indistinto, se Lisa; se Restringido a la < 1 minuto Patrn vascular Ninguna o Nulo Nulo Secrecin clara
metaplasia nveo, zonas mezcla con el observan ZT; prominente normal captacin del epitelio
inmadura acetoblancas resto del orificios de cerca de la UEC parcial cilndrico
translcidas, epitelio criptas e islotes
irregulares de epitelio
cilndrico
Normal, Matiz blanco Nulo Se mezcla con Lisa, revela Restringido a la ZT - Patrn vascular Capta el yodo, Nulo Nulo Secrecin clara
metaplasia rosado claro. el resto del orificios de normal vira al negro o del epitelio
madura Ningn rea epitelio criptas, quistes pardo cilndrico
acetoblanca de Naboth
confluente
Inflamacin reas plidas, Nulo Indistinto, se Aspecto No restringido a la < 2 minutos Punteado rojo Captacin Puede estar Puede estar Secrecin, ftida,
irregulares, con mezcla con el irregular, ZT, puede estar fino parcial de yodo presente presente mucopurulenta,
zonas rojas o resto del jaspeada ampliamente difusamente profusa,o
necrticas epitelio diseminado distribuido en seropurulenta o
intermedias cuello uterino blanca inodora,
y vagina espesa, pegajosa
NIC de bajo Lesiones Lesiones bien Irregular, Plana, lisa o Principalmente 1-2 minutos Puede verse Ninguna Nulo Nulo Nulo
grado moderada- delimitadas, plumoso, microcondilo- visto en la ZT, puntead fino o captacin
mente densas, confluentes mellado, matosa, o linda con la UEC. mosaico dentro
brillantes, digitiforme, micropapilar Las lesiones muy de la lesin
opacas, angular o tempranas pueden acetoblanca
estrechas geogrfico ser externo a la ZT
como lesiones
satlites
Cmo evitar errores en el examen colposcpico del cuello uterino y en el diagnstico colposcpico provisional
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88
Cuadro 10.2 (cont.): Resumen de las caractersticas colposcpicas que orientan el diagnstico provisional
chapter10final
Captulo 10
Diagnosis Acetoblanqueo Caractersticas Captacin de Sangrado al lceras Secrecin
Tonalidad Demarcacin Margen Superficie Relacin respecto Duracin del vasculares yodo tacto
de la ZT y la UEC efecto
8/21/03
NIC de alto Lesin mate, Lesiones bien Bordes lisos, Menos lisa, ms Restringido a la ZT, 2-4 minutos Puede verse Ninguna Puede estar Nulo Nulo
grado densa, blanco delimitadas, regulares, irregular o lindando con la mosaico grueso captacin de presente en
griscea o confluentes; lisos; ocasionalmente UEC o punteado yodo las lesiones
6:12 PM
(+)
Cncer invasor Lesiones blanco Bien delimitado Sobreelevados Irregular, Puede afectar todo > 3 minutos Mosaicos Ninguna Sangrado/ Puede Puede estar
preclnico yeso, espesas, y dehiscentes nodular o patrn el cuello uterino, sobreelevados captacin de exudado observarse presente
densas, opacas de picos y lesiones complejas gruesos, yodo superficial debido a
depresiones grandes que mosaicos comn infeccin
obliteran el quebradizos o secundaria
orificio cervical punteados
externo gruesos; vasos
atpicos siempre
presentes
(+++++)
Cncer invasor reas blancas Todo el cuello Todo el cuello Crecimiento Todo el cuello Blancura Vasos atpicos Ninguna Sangrado Siempre Secrecin ftida,
evidente densas, pueden uterino uterino ulceroprolife- uterino generalmente siempre captacin, pero profuso presente sanguinolenta,
estar reemplazado con reemplazado rativo reemplazado con obliterada por presentes la hemorragia purulenta
obliteradas por el crecimiento con el el crecimiento que el sangrado (++++++) oblitera los debida a
hemorragia crecimiento se extiende a los patrones de infeccin
profusa tejidos adyacentes captacin de secundaria
yodo
Captulo 11
Cuando se le diagnostica a una mujer infeccin genital, hay que comenzar el tratamiento con
prontitud siguiendo las normas de la OMS.
Si bien puede ser preferible tener el diagnstico de NIC firmemente establecido antes de iniciar el
tratamiento, en muchos entornos de bajos recursos puede comenzarse a tratar en funcin de los
resultados de la primera colposcopia, para maximizar la cobertura de tratamiento.
La atencin de las mujeres con lesiones NIC 1 lesiones puede seguir una de las siguientes vas: (i)
tratamiento inmediato o (ii) seguimiento y ulterior tratamiento si la lesin persiste o si progresa
despus de 18 a 24 meses.
Todas las mujeres con lesiones NIC 2 y NIC 3 deben tratarse por crioterapia o LEEP.
Las que son diagnosticadas de carcinoma invasor deben recibir tratamiento con prontitud.
Puede volverse a explorar a las embarazadas diagnosticadas de NIC de alto grado alrededor de las 28
semanas de gestacin. Si la enfermedad est estabilizada, se puede examinar a la mujer 2 3 meses
despus del parto, para establecer el diagnstico definitivo por biopsia y tratar las lesiones como
convenga.
Es conveniente citar a las mujeres tratadas por NIC entre 9 y 12 meses despus del tratamiento.
La planificacin de la atencin mdica a una mujer deben usarse solo cuando se satisfacen todos los
despus de su evaluacin colposcpica inicial es criterios de admisibilidad para la terapia especfica. En
principalmente responsabilidad del colposcopista. Es la figura 11.1 se muestra un plan general de manejo que
apropiado que la mujer participe en el proceso puede adaptarse en los entornos de bajos recursos.
decisorio. La atencin depende generalmente de la Generalmente, es preferible tener el diagnstico de
evaluacin final, tras haber integrado los hallazgos la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) firmemente
colposcpicos con los informes histopatolgicos. Los establecido antes de tomar una decisin sobre el
planes cambian si la mujer est embarazada. Deben manejo y de ofrecer cualquier tratamiento. Sin
detallarse explcitamente en el expediente mdico y embargo, puede haber excepciones a esta regla. Por
comunicarse con claridad a la paciente tan pronto como ejemplo, en muchos entornos, particularmente en los
sea posible. En condiciones ideales, los informes pases en desarrollo, puede ofrecerse tratamiento en la
histopatolgicos (de biopsia, LEC, LEEP o citologa) le primera visita para colposcopia, sobre la base de la
llegarn al colposcopista en el plazo de tres semanas evaluacin colposcpica, para maximizar la cobertura
desde que se hizo la colposcopia. La crioterapia o la de tratamiento (de otro modo, las pacientes perdidas
LEEP son las dos formas de tratamiento abordadas en para el seguimiento no recibiran tratamiento de sus
este manual (vanse captulos 12 y 13), pero debe lesiones). Si la decisin es tratar con crioterapia,
recalcarse que cada una tiene indicaciones especficas y pueden efectuarse una o ms biopsias dirigidas antes
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Captulo 11
Confirmacin histolgica
Leucoplasia o Carcinoma
Normal Inflamacin NIC 1 NIC 2-3
condiloma invasivo
Seguimiento
clnico
Persiste
Normal
la enfermedad
Normal al
seguimiento 9-12 meses
despus del tratamiento
FIGURA 11.1: Diagrama de la actitud diagnstico-teraputica ante la neoplasia cervicouterina y otras afecciones en entornos de
pocos recursos. (NIC = neoplasia intraepitelial cervical; LEEP = escisin electroquirrgica con asa)
de la crioterapia, pues este tipo de tratamiento no complicaciones, an resta establecer firmemente las
genera muestras tisulares para el examen histolgico. implicaciones posteriores de tal sobretratamiento. Por
Una muestra hstica tomada antes de instituir la terapia otro lado, es probable que ese sobretratamiento
ablativa ayudar a confirmar la naturaleza histolgica pueda, hasta cierto punto, proteger contra el
de la lesin tratada a posteriori. Los colposcopistas desarrollo futuro de la NIC, en vista de la ablacin de
expertos tambin pueden emplear este enfoque para la zona de transformacin donde ocurren la gran
maximizar la cobertura de tratamiento y reducir al mayora de las lesiones de NIC.
mnimo el nmero de visitas al consultorio en algunos
entornos. Sin embargo, este enfoque puede dar lugar a Resultados despus de la evaluacin
un significativo grado de sobretratamiento. Aunque se colposcpica
supone que los mtodos de tratamiento como la Resultado de la colposcopia normal
crioterapia y la LEEP son seguros, y tienen poca En la mayora de las mujeres con un cuello uterino
probabilidad de asociarse con secuelas a largo plazo y normal, la evaluacin mediante el colposcopio da lugar a
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una evaluacin satisfactoria del cuello uterino. Si se en el programa de tamizaje, si existe uno en la regin
observa la unin escamoso-cilndrica y no existe signo (que no es el caso en muchos pases en desarrollo!). De
colposcpico alguno de NIC o de cncer invasor, la mujer otro modo, se le puede recomendar repetir el examen de
debe ser dada de alta y puede reanudar la participacin tamizaje despus de tres a cinco aos.
T. vaginalis (Tricomoniasis) Metronidazol 400 mg por va oral, 2 veces al da, durante 1ertrimestre: gel de metronidazol, 0,75%, 5 g, 2 veces al da
7 das o tinidazol 500 mg por va oral, 2 veces al da, intravaginalmente, durante 7 das; 2do y
durante 7 das o 3er trimestre: el mismo que las mujeres no embarazadas.
una dosis nica de metronidazol 2 g por va oral o
tinidazol 2 g por va oral.
Candidiasis Clotrimazol o miconazol, 200 mg intravaginalmente, Clotrimazol o miconazol, 200 mg intravaginalmente, dosis
dosis diarias durante 3 das diaria durante 3 das.
O
fluconazol, una dosis nica de 150 mg por va oral.
Vaginosis bacteriana Metronidazol 400 mg por va oral, 2 veces al da, durante Gel de metronidazol, 0,75%, 5 g, 2 veces al da
7 das. intravaginalmente, durante 7 das o clindamicina, 300 mg
por va oral, 2 veces al da, durante 7 das.
Infeccin clamidicea Doxiciclina 100 mg por va oral, 2 veces al da, durante Eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces al da, durante
7 das o una dosis nica de azitromicina, 1 g por va oral. 7 das o amoxicilina, 500 mg por va oral, 3 veces al da,
durante 7 das.
Infeccin gonoccica Ciprofloxacino, dosis nica de 500 mg, por va oral Cefixima, 200 mg por va oral, como dosis nica o
o azitromicina 2 g por va oral como dosis nica. ceftriaxona, 125 mg intramuscularmente, como dosis nica.
Sfilis Penicilina benzatnica, 2,4 millones UI, por inyeccin Penicilina benzatnica, 2,4 millones UI, por inyeccin
intramuscular, como tratamiento nico; en pacientes intramuscular, como tratamiento nico; en pacientes
alrgicas a penicilina, doxiciclina, 100 mg por va oral, alrgicas a penicilina, eritromicina 500 mg por va oral,
2 veces al da, por 15 das. 4 veces al da, durante 15 das.
Linfogranuloma venreo Doxiciclina, 100 mg por va oral, 2 veces al da, durante Eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces al da, durante
14 das o eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces al da, 14 das.
durante 14 das.
Chancro blando Ciprofloxacino, 500 mg por va oral, 2 veces al da, Eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces al da, durante
durante 3 das o eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces 7 das.
al da, durante 7 das o una dosis nica de azitromicina,
1 g por va oral.
Granuloma inguinal Azitromicina, 1 g por va oral, como dosis nica o Eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces al da, durante
doxiciclina, 100 mg por va oral, 2 veces al da, durante 7 das.
14 das.
Enfermedad plvica Ceftriaxona 250 mg como una nica inyeccin Eritromicina 500 mg por va oral, 4 veces al da, durante
inflamatoria (EPI) intramuscular ms doxiciclina 100 mg por va oral, 2 14 das.
veces al da, durante 14 das o cefixima 800 mg por va
oral como dosis nica ms doxiciclina como se ha
indicado o ciprofloxacino 500 mg por va oral como dosis
nica ms doxiciclina como se ha indicado.
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chapter11final 8/21/03 5:43 PM Page 92
Captulo 11
La citologa indica una lesin mucho ms grave que la observada y confirmada por la biopsia.
La citologa muestra clulas glandulares atpicas que indican la posibilidad de displasia glandular o
adenocarcinoma.
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apropiadas y el tratamiento adecuado con crioterapia, conizacin convencional con bistur. Las indicaciones
LEEP o conizacin mediante bistur. para la conizacin bipsica diagnstica se muestran en
el cuadro 11.2. Si la lesin de NIC invade mucho el
NIC 2-3 conducto cervical (ms de 1,5 cm) o si no se visualiza su
Todas las mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o NIC lmite superior, est indicada la conizacin con bistur.
3) deben ser tratadas con crioterapia o LEEP. Deben A las mujeres con cualquier informe citolgico de
respetar estrictamente los protocolos de manejo y anomala que indique posible displasia glandular se les
concurrir para una visita de seguimiento entre 9 y 12 debe efectuar un LEC, adems de la evaluacin
meses despus del tratamiento (vanse captulos 12 y colposcpica. Si el LEC no brinda indicios de lesin
13). La mujer puede ser dada de alta del consultorio de glandular (pero s lo hace la citologa), puede indicarse
colposcopia si la visita de seguimiento no revela signo la conizacin con bistur. La citologa que sugiere
colposcpico o citolgico alguno de enfermedad adenocarcinoma o las pruebas histolgicas de displasia
persistente y se le puede recomendar reanudar la glandular o adenocarcinoma deben ser seguidas por una
participacin en un programa de tamizaje, si existe uno conizacin con bistur para evaluar a fondo el grado y la
en la regin, o puede segursela despus de tres a cinco gravedad de la enfermedad. Si se detecta un
aos. Si se detecta enfermedad persistente, se debe adenocarcinoma, debe tratrselo definitivamente
instituir el tratamiento apropiado. cuanto antes.
Si se efecta una LEEP por NIC de cualquier grado y el
informe histopatolgico de una muestra de la LEEP Embarazadas
indica la posibilidad de una escisin inadecuada de los El embarazo puede ser la primera oportunidad de
bordes exocervicales o endocervicales, se debe efectuar una mujer para someterse a tamizaje para el cncer
una cuidadosa evaluacin en tres visitas de seguimiento cervicouterino como parte de la atencin prenatal
con citologa, si se dispone de ella, y colposcopia, con corriente. En este caso, a menudo se la puede enviar
atencin especial al conducto cervical, a los 3, 9 y 15 a colposcopia despus de un resultado citolgico
meses. El problema de los bordes afectados requiere un anormal antes de la mitad del embarazo. Se tratan
manejo cuidadoso. Si se detecta enfermedad ms adelante las posibilidades y recomendaciones
persistente en cualquier visita de seguimiento, la usuales sobre cmo debe procederse en cada caso.
paciente debe ser seguida y tratada apropiadamente. Si Los colposcopistas deben saber que las lesiones
existen pruebas citolgicas, de LEC o colposcpicas de observadas en el cuello uterino gestante pueden
una lesin persistente, y los lmites pueden verse y tornarse ms pequeas despus del parto debido a la
estn dentro del alcance de un cono de LEEP, se puede retraccin del cuello uterino. Las lesiones tendern
efectuar entonces ese procedimiento. De otro modo, a migrar despus del parto hacia el orificio cervical
debe realizarse una conizacin con bistur convencional externo debido a la inversin (lo contrario de la
para asegurar la remocin completa de la lesin. Si los eversin) del epitelio cervical. Por consiguiente, una
resultados son normales en las tres visitas de lesin seguida en el perodo posparto puede parecer
seguimiento, la paciente puede reingresar a un ms pequea y ubicarse ms en el conducto que en
programa de tamizaje, o ser seguida una vez en tres o el ectocrvix.
cinco aos. Durante el embarazo, se considera un manejo
adecuado basar el diagnstico de trabajo en una
Cncer invasor evaluacin colposcpica de la NIC sin confirmacin
Un diagnstico de carcinoma escamocelular invasor o de bipsica. Ante la menor sospecha de que la
adenocarcinoma requiere derivacin inmediata para el enfermedad pueda ser un cncer invasor, debe
tratamiento definitivo con ciruga o radioterapia (o obtenerse una biopsia. Ya que la derivacin y el
ambos), con quimioterapia o sin ella. diagnstico colposcpico ocurren generalmente
cerca de la mitad del embarazo, cuando se sospecha
Mujeres que requieren investigaciones una NIC de alto grado, la mujer puede reexaminarse
diagnsticas adicionales alrededor de las 28 semanas de gestacin. Los
Algunos casos evaluados mediante colposcopia exmenes citolgicos y colposcpicos deben
requieren investigaciones de diagnstico ms amplias realizarse en ambas visitas. Si el diagnstico
antes del tratamiento. Un pilar en tal investigacin es la citolgico o colposcpico cambia a un grado ms
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Captulo 11
grave de anomala en cualquiera de las visitas de corresponden a los descritos para las no
seguimiento durante el embarazo, se debe obtener embarazadas.
una biopsia dirigida con sacabocados. Si la El parto vaginal puede permitirse si, confirmada la
enfermedad es estable, la mujer puede evaluarse en microinvasin o la NIC, se planifican la revaloracin
los 2 a 3 meses que siguen al parto para el y el tratamiento posparto definitivo. Estas mujeres
diagnstico definitivo mediante biopsia y el manejo deben citarse para la revaloracin definitiva entre
apropiado de cualquier lesin. Los planes de manejo las 8 y 12 semanas posparto. Antes de una nueva
para las visitas de seguimiento de mujeres despus colposcopia, el cuello uterino debe haber
del parto dependen del diagnstico final y involucionado o sanado completamente.
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Captulo 12
La crioterapia y la escisin electroquirrgica por asa (LEEP) son opciones de tratamiento de la NIC
apropiadas y eficaces tanto en entornos con muchos recursos como en los menos favorecidos, pues
requieren menos inversin financiera en equipo y mantenimiento, y pueden aprenderse en un perodo
corto.
Comparado con el equipo necesario para LEEP, el de crioterapia cuesta mucho menos.
Si se logra un contacto excelente entre la punta de la criosonda y el exocrvix, la crioterapia con N2O
alcanzar -89C y con CO2 -68C en el ncleo de la bola de hielo y alrededor de -20C en la periferia.
Las clulas sometidas a -20C durante ms de un minuto llegan a la crionecrosis.
La curacin se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Estas pacientes pueden
presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despus del tratamiento.
Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del
tratamiento.
La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infeccin por VIH; los condones son un medio
eficaz de prevencin.
La ablacin y la escisin son dos formas de tratamiento favorecidos por varias razones, por lo que son los nicos
quirrgico ambulatorio de las pacientes que presentan mtodos presentados en este manual. En primer lugar,
neoplasia intraepitelial cervical (NIC). La crioterapia, la requieren menos inversin financiera en equipo,
electrocoagulacin, la coagulacin fra y la ablacin por mantenimiento y reparacin. En segundo lugar, una vez
lser son mtodos de tratamiento exertico de la NIC. que se domina la colposcopia, la crioterapia y la LEEP
La escisin electroquirrgica por asa (LEEP), con finos pueden aprenderse rpidamente y dan lugar a altas
electrodos cerrados de alambre, y la escisin tasas de curacin y pocas complicaciones. Otras
electroquirrgica cilndrica con electrodos de aguja tcnicas quirrgicas a base de rayos lser o
larga son las formas principales de tratamiento ablativo electrocoagulacin exceden el alcance de este manual,
ambulatorio de las pacientes con NIC. por lo que se invita al lector a consultar los excelentes
De todos los tratamientos disponibles y eficaces de libros escritos al respecto (Wright et al., 1992; Wright
la NIC, la crioterapia y la LEEP son apropiados tanto en et al., 1995; Singer y Monaghan, 2000).
entornos con muchos recursos como en los menos La mayor preocupacin al tratar la NIC mediante
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Captulo 12
tcnicas ablativas (destructoras) o exerticas es saber obviamente presenta un ahorro inmediato de costos.
si el tratamiento conseguir erradicar toda NIC que Los partidarios de la LEEP prefieren disponer del
haya invadido las criptas subyacentes al epitelio informe anatomopatolgico del tejido extirpado
neoplsico. La posible profundidad de la afectacin de mediante el procedimiento de escisin electro-
la cripta aumenta con el grado de NIC. Para destruir quirrgica por asa, que les permite no solo evaluar el
una NIC 3 se necesita un tratamiento que sea eficaz a grado ms avanzado de lesin existente, sino tambin
una profundidad de 7 mm. La longitud total de la lesin la adecuacin de la escisin (si estn o no involucrados
es un factor que tambin debe considerarse. Dicha los bordes de la escisin).
longitud es la suma de dos distancias, cada una medida La limitacin principal de la crioterapia es que no sirve
desde un punto de referencia del orificio cervical para tratar las lesiones que no estn totalmente ubicadas en
externo: la distancia al borde proximal (en direccin al el exocrvix, sino que afectan al conducto cervical. En
conducto, o dentro de l) y la distancia al borde distal cambio, la LEEP permite extirpar adecuadamente la mayora
(el ms alejado del conducto) de la lesin. La longitud de las lesiones cervicouterinas, independientemente de la
promedio es 7,5 mm (entre 2 y 22 mm); entre 85% y 90% afectacin del conducto. El metanlisis de los estudios
de las lesiones son enteramente visibles por fuera de la clnicos aleatorizados que evaluaron la eficacia comparativa
zona de transformacin (Wright et al., 1995). Menos del de la crioterapia con otras terapias como la LEEP, la
5% de las pacientes presentan implicacin vaginal. conizacin y el lser, llega a la conclusin de que estos
En este captulo se presentan los principios y la tratamientos son igualmente eficaces para controlar la NIC
prctica de la crioterapia, y en el prximo se describe (Nuovo et al., 2000; Martin-Hirch et al., 2000). De las
la LEEP. El costo de compra y mantenimiento del equipo comparaciones y los cotejos previos se desprende
de crioterapia (Figuras 12.1, 12.2 y 12.3) es mucho empricamente con claridad que el mtodo ms prctico y
menor que el de la LEEP. La crioterapia no requiere una econmico de tratamiento de la NIC en entornos de bajos
fuente de electricidad, como la LEEP, sino bombonas recursos es la crioterapia, a condicin de que la lesin est
fcilmente transportables de gas refrigerante muy totalmente localizada en el exocrvix. La LEEP es el
comprimido. Una vez colocado el espculo vaginal y tratamiento preferido si la lesin afecta al conducto cervical
visualizado el cuello uterino, ambos procedimientos (vase el captulo 13).
toman aproximadamente 15 minutos. Como la LEEP es una tcnica ms difcil que la
La LEEP requiere equipo auxiliar pero la crioterapia crioterapia, se sugiere que los colposcopistas comiencen
no, por varias razones. La crioterapia no suele requerir por dominar la crioterapia antes de pasar a la LEEP.
un anestsico local, pero la LEEP s precisa varias Si un tejido vivo se congela a una temperatura de
inyecciones de un anestsico local en el exocrvix. La -20C o inferior durante al menos 1 minuto, se produce
LEEP genera humo que permanece en la vagina a menos crionecrosis. Varias son las caractersticas de este
que se aspire para seguir visualizando bien el campo proceso: cristalizacin intracelular y extracelular,
operatorio. El tercer equipo auxiliar que requiere la deshidratacin, choque trmico, estasis vascular y
LEEP es un espculo vaginal con aislamiento elctrico desnaturalizacin de las protenas. La congelacin
(y un retractor de las paredes laterales vaginales rpida seguida de descongelacin lenta es de gran
asimismo aislado, en caso necesario) (figura 13.3) o un nocividad para las clulas, especialmente las
espculo metlico aislado con condn de ltex (figura neoplsicas. Una secuencia de dos ciclos de
4.9) para prevenir la lesin elctrica (de choque o congelacin y descongelacin puede producir ms
trmica) de la paciente o el operador si el asa o la destruccin tisular que un ciclo nico.
bolita del electrodo lo toca accidentalmente. Un En la crioterapia se emplea una criosonda con un
espculo vaginal metlico conduce la electricidad, por extremo de metal muy conductor (generalmente plata
lo que puede causar una lesin elctrica a la vagina si y cobre), cuya superficie entra en contacto directo con
el asa lo toca accidentalmente. Los espculos y los la lesin exocervical. Se logra una gran disminucin de
retractores de paredes vaginales con aislamiento son la temperatura mediante la expansin, a travs del
ms costosos que los que no lo llevan. pequeo orificio de la criosonda, del gas refrigerante
En contraposicin a la LEEP, que es una tcnica comprimido. El xido nitroso (N2O) o el dixido de
exertica, la crioterapia es ablativa. En trminos carbono (CO2) son los refrigerantes preferidos, pues
prcticos, esto significa que tras la crioterapia no hay ambos producen una transferencia trmica excelente
ninguna muestra histopatolgica por evaluar, lo que al circular por la punta de la sonda.
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1. Sonda
10 2. Gatillo
3. Manecilla (de fibra de vidrio)
7 1 3 2
4. Marco
5. Entrada de gas
8
6. Tornillo de sujecin
7. Manmetro
8. Silenciador (salida)
9. Tubo por el que pasa el gas
10. Punta de la sonda
6 4 5 8 9
Equipo de crioterapia (figuras 12.1 a 12.4) Consulte detenidamente el manual de instrucciones del
La unidad de crioterapia consta de una bombona de gas fabricante.
comprimido (botella), un marco con un tornillo de
sujecin y una entrada de gas que conecta la bombona Crioterapia para lesiones del exocrvix
al aplicador a travs de un tubo flexible por el que pasa En el cuadro 12.1 se presentan los criterios de
el gas, un manmetro que indica la presin del gas de la admisibilidad para crioterapia. Si la mujer presenta
bombona, un silenciador de la salida, un aplicador con cervicitis, tricomoniasis o vaginosis bacteriana, se le
manecilla, un gatillo con el que se deja pasar el gas a puede ofrecer crioterapia de inmediato, con
alta presin hacia la criosonda y la propia criosonda. tratamiento antimicrobiano simultneo, o bien
Casi todos los equipos tienen un manmetro con tres tratamiento antimicrobiano y que regrese a las 2 3
zonas de color: amarilla, verde y roja. Al abrir la botella semanas para crioterapia (vase el captulo 11, cuadro
de gas, si la aguja del manmetro se sita en la zona 11.1). Si presenta enfermedad plvica inflamatoria
verde, la presin de gas es adecuada para el (EPI), es aconsejable retardar la crioterapia hasta haber
tratamiento; si se halla en la zona amarilla, la presin tratado y resuelto la infeccin. Si una mujer mayor
es demasiado baja, por lo que hay que cambiar la presenta atrofia pronunciada por deficiencia de
bombona antes de iniciar el tratamiento; si alcanza la estrgeno y tincin indiferenciada del margen exterior
zona roja, la presin es excesiva y debe liberarse. de una lesin, puede efectuarse una crioterapia tras un
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Captulo 12
tratamiento tpico con estrgenos y nueva valoracin a ms mujeres, pero su transporte de un consultorio a
colposcpica. La mujer debe dar el consentimiento otro puede ser un problema.
escrito para recibir el tratamiento, despus de que se le Si se logra un contacto excelente entre la punta de la
haya informado detalladamente sobre cmo se realizar criosonda y el exocrvix (figuras 12.5 y 12.6b), la
y las probabilidades de su eficacia, los efectos adversos, crioterapia con N2O alcanzar -89C y con CO2 -68C en
las complicaciones, las secuelas a largo plazo y las el ncleo de la bola de hielo y alrededor de -20C en la
posibles alternativas para abordar su problema. periferia. Las clulas sometidas a -20C durante ms de
De cara a la eficacia del procedimiento, es 1 minuto llegan a la crionecrosis. La temperatura mnima
aconsejable usar la mayor botella de gas refrigerante en la punta de la sonda debe ser de -60C para una
posible, de modo que haya gas suficiente para congelacin eficaz. Durante todo el procedimiento, es
completar el tratamiento y se mantenga elevada la fundamental establecer y mantener buen contacto entre
presin de salida del refrigerante por la punta de la la punta de sonda y el tejido: un mal contacto supone
sonda. Las bombonas ordinarias solo mantienen la variaciones relativamente grandes de temperatura en la
presin adecuada para efectuar tres tratamientos. Una bola de hielo, que se plasman en distintos grados de
bombona grande tiene la ventaja de que permite tratar eficacia en diversas partes del tejido tratado.
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La crioterapia, paso a paso (figuras 12.5 suficiente para el suministro eficaz de refrigerante por
y 12.6) la punta de la sonda mientras dura el tratamiento.
La paciente debe cumplir los criterios de admisibilidad Deben respetarse las instrucciones del fabricante al
expuestos en el cuadro 12.1. En general, es preferible respecto. En casi todos los equipos, la zona verde del
que el diagnstico de NIC est firmemente establecido manmetro corresponde a la presin adecuada (40-70
antes de proceder a la crioterapia. Sin embargo, puede kg/cm2) y la zona amarilla a una presin baja
haber excepciones a esta regla general. Por ejemplo, en (<40 kg/cm2). Si la presin de gas en la bombona es
los pases en desarrollo, puede ofrecerse tratamiento a adecuada, la aguja se sita en la zona verde al abrir la
las mujeres en su primera visita de colposcopia para espita para liberar el gas. Si la presin es baja, la
maximizar la cobertura (si no, las que no se presentan a congelacin no ser suficiente para alcanzar el grado
seguimiento no recibiran tratamiento de sus lesiones), necesario de crionecrosis. La presin de trabajo
sobre la base de un diagnstico colposcpico. Sin mnima tiene que ser 40 kg/cm2, sin lo cual la
embargo, puede llevarse a cabo una biopsia dirigida congelacin ser inadecuada. Si la presin es menor, se
antes de la crioterapia, para tener un diagnstico debe cambiar la bombona antes de proseguir el
histolgico de la lesin que se tratar despus. Debe tratamiento.
explicarse a la paciente las posibilidades de Si la mujer vuelve a la consulta (tras confirmacin
sobretratamiento o de tratamiento innecesario, sus histolgica) para una segunda visita de tratamiento,
efectos colaterales y complicaciones, y obtenerse su hay que proceder a una evaluacin colposcpica
consentimiento informado. inmediatamente antes de la crioterapia para confirmar
que la ubicacin y la longitud de la lesin permiten una
crioterapia eficaz.
El mdico o la enfermera debe explicarle el
tratamiento a la paciente y tranquilizarla, para
ayudarle a relajarse durante la intervencin. Despus
de que haya orinado, se la colocar en una posicin de
litotoma modificada y se expondr el cuello uterino
con el espculo ms grande que pueda introducirse
UEC
Criosonda cmodamente. Las secreciones se extraen con una
Punta
torunda de algodn empapada en solucin salina. Se
UEC
aplica luego el cido actico al 5% y se explora el cuello
Cuello uterino con el colposcopio. Despus se aplica la
Endocrvix
(conducto cervical) solucin de Lugol para delinear los lmites de la lesin.
La crioterapia no requiere anestesia local.
UEC UEC
La superficie de la criosonda se limpia con solucin
salina para obtener el contacto trmico adecuado con
Sonda el cuello uterino y la disminucin ptima de la
temperatura tisular. Se aplica firmemente la punta de
la criosonda, con su centro en el orificio externo. Es
imprescindible velar por que las paredes vaginales no
estn en contacto con la punta de la criosonda. Luego
FIGURA 12.5: Colocacin de la punta de la criosonda en el se pone en marcha el cronmetro y se aprieta el gatillo
exocrvix. del aplicador para enfriar la criosonda en contacto con
el cuello uterino. El gas sale con un siseo. Se tiene que
El mdico debe estar familiarizado con el equipo de visualizar la formacin de hielo en la punta de la
crioterapia y los componentes (figuras 12.1-12.4) que criosonda y en el cuello uterino a medida que avanza la
se usarn en un entorno dado. Hay que leer congelacin. Asegrese de que la sonda cubra
detalladamente las instrucciones de uso y de seguridad adecuadamente la lesin y la punta no toque ni congele
del fabricante. Las normas de seguridad se seguirn parte alguna de la vagina durante la intervencin.
escrupulosamente. Antes de iniciar la crioterapia, se La crioterapia debe constar de dos ciclos secuenciales
comprobar la presin de gas, para asegurar que sea de congelacin-descongelacin, cada uno de ellos con 3
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Captulo 12
a b c
d e f
FIGURA 12.6: Prctica de la crioterapia. La criosonda cubre bien la lesin (a, b). Formacin de la bola de hielo (c, d y e). Aspecto
tras la descongelacin (f).
minutos de congelacin seguidos de 5 minutos de 60-90%, luego corresponde limpiarla bien con agua
descongelacin. Se controlar el tiempo de tratamiento hervida, desinfectarla con glutaraldehdo al 2% (vase el
con un cronmetro. La congelacin adecuada se alcanza captulo 14) y guardarla seca. Al acabar la intervencin
cuando la periferia de la bola de hielo sobrepasa 4 5 hay que descontaminar el aplicador, los tubos, el
mm del borde exterior de la punta de la sonda. Con ello manmetro y la bombona, pasndoles un algodn
se asegura la crionecrosis hasta una profundidad mnima impregnado en alcohol etlico o isoproplico de 60-90%.
de 5 mm. Para lograr homogneamente este efecto en
todo el campo de tratamiento, es sumamente El seguimiento de la crioterapia
importante establecer y mantener un contacto Hay que explicarles a las mujeres cmo deben cuidarse
excelente entre la punta de la sonda y la superficie del y qu sntomas pueden tener despus del tratamiento:
exocrvix. Tras haber finalizado la segunda congelacin pueden presentar clicos ("calambres") leves y exudado
de 3 minutos, espere el tiempo adecuado de vaginal acuoso o ligeramente sanguinolento entre 4 y 6
descongelacin antes de retirar la sonda del cuello semanas despus del tratamiento. Se les debe
uterino. Al terminar la descongelacin, el hielo de la desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito
punta de la criosonda desaparece por completo y la durante un mes despus del tratamiento. Deben
sonda se retira hacindola rotar suavemente en el cuello comunicar la aparicin de los siguientes sntomas en las
uterino. No intente quitar la punta de la sonda del cuello 6 semanas que siguen al tratamiento: fiebre durante
uterino antes de que la descongelacin sea completa. ms de 2 das, dolor hipogstrico intenso, exudado
Despus de quitar la sonda, observe si el cuello uterino vaginal purulento maloliente, sangrado con cogulos o
sangra. La figura 12.7a presenta la apariencia del cuello hemorragia persistente ms de 2 das. Es preferible dar
uterino inmediatamente despus de la crioterapia. por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y
Observe la bola de hielo formada en el cuello uterino. No sobre el seguimiento.
introduzca gasa ni algodn en la vagina despus de la La curacin se produce en las seis semanas que
intervencin, para que puedan salir las secreciones. La siguen a la crioterapia. Durante las 2 3 primeras
paciente puede usar compresas higinicas para que las semanas tras la crioterapia, la herida est cubierta por
secreciones no le manchen la ropa. tejido de granulacin (figura 12.7b), tras lo cual la
Despus del uso, hay que pasar por la punta de la sonda superficie se reepiteliza. Normalmente, la herida sana
un algodn impregnado en alcohol etlico o isoproplico de por completo entre las 6 y 8 semanas posteriores al
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a b
c d
FIGURA 12.7: a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente despus de la crioterapia. b) Aspecto 2 semanas despus. c) 3
meses despus. d) 1 ao despus.
tratamiento. En las figuras 12.7c y 12.7d se muestra el entornos donde la infeccin por VIH es endmica.
aspecto del cuello uterino a los 3 y a los 12 meses de la Se debe programar una visita de seguimiento entre 9
crioterapia. y 12 meses despus del tratamiento. Para el
Se desconoce el efecto de la crioterapia sobre la seguimiento, se harn citologa o IVA, seguidas de
posible transmisibilidad, desde las mujeres o hacia ellas, colposcopia y biopsia dirigida segn lo observado en la
de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia colposcopia, para evaluar la remisin o la persistencia de
humana (VIH) durante la fase de curacin. Ha podido las lesiones. Si persisten, se repetir el tratamiento. A
ponerse de manifiesto la eliminacin de VIH-1 en las las mujeres sin neoplasia se las puede orientar a un
secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC programa de tamizaje (si existe) o a seguimiento
(Wright et al., 2001). Por consiguiente, los autores despus de 3 5 aos.
sugieren que se comunique a todas las mujeres que la
crioterapia puede aumentar la transmisibilidad del VIH y Fracaso de la crioterapia
que los condones son un medio eficaz de prevencin. El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las
Conviene usarlos como mnimo durante 4 semanas, pero mujeres, como se comprueba en el primer ao de
mejor durante 6. Lo ideal sera disponer de condones seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o
gratuitos en los consultorios de colposcopia en los multifocales son ms probables cuando la lesin
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Captulo 12
original ha sido amplia. Para descartar el carcinoma la bola de hielo ha sobrepasado los 5 mm de
invasor no sospechado, es aconsejable biopsiar todas profundidad. El riesgo de infeccin posoperatoria es
las lesiones persistentes y volver a tratar con muy pequeo, y seguramente puede reducirse an ms
crioterapia, LEEP o conizacin en fro, segn convenga. posponiendo la crioterapia hasta que, ante un
La evaluacin de seguimiento puede llevarse a cabo diagnstico probable de enfermedad plvica
entre los 9 y 12 meses posteriores, y consistir en inflamatoria (EPI), cervicitis de transmisin sexual (por
exmenes como la citologa o la IVA y la colposcopia. A ejemplo, clamidiasis o gonorrea), tricomoniasis vaginal
las mujeres sin neoplasia se las puede orientar a un o vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a
programa de tamizaje (si existe en la zona) o a la mujer y esta se ha recuperado. Si una mujer
seguimiento despus de 3 5 aos. En la figura 11.1 se presenta en el posoperatorio un exudado hediondo,
presenta un enfoque de gestin en entornos de bajos dolor plvico y fiebre, conviene hacer un cultivo del
recursos. exudado, si es posible, y se prescribir un tratamiento
emprico con antibiticos eficaces para la EPI. Si se
Efectos adversos, complicaciones y secuelas a diagnostica EPI, cervicitis de transmisin sexual o
largo plazo tricomoniasis, la pareja de la mujer tambin debe
La crioterapia es generalmente un procedimiento recibir tratamiento. En los pases en desarrollo, puede
indoloro; si se ha tranquilizado bien a la paciente, ella considerarse la posibilidad de administrar
coopera y el procedimiento se lleva a cabo sistemticamente un tratamiento antibitico emprico
adecuadamente. Algunas mujeres pueden tener clicos tras la crioterapia (doxiciclina 100 mg por va oral, 2
o dolores hipogstricos durante la crioterapia y despus veces al da, durante 7 das y metronidazol 400 mg por
de ella. De vez en cuando puede producirse un desmayo va oral, 3 veces al da, durante 7 das).
por reaccin vasovagal. En tal situacin, no hay que Se produce estenosis del conducto cervical en menos
perder la calma; estas pacientes se reaniman del 1% de las pacientes y una reduccin del flujo
fcilmente. Las hemorragias consecutivas a la mucoso entre el 5 y 10% de ellas. La crioterapia no
crioterapia son muy poco frecuentes. tiene efectos adversos conocidos sobre la fecundidad y
Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal el embarazo. En raras ocasiones se ha detectado un
acuoso durante 3 4 semanas despus del tratamiento. cncer invasor despus de la crioterapia. Esto suele
La hemorragia vaginal es muy poco frecuente; es ms deberse a un diagnstico previo deficiente.
probable si la congelacin ha sido demasiado brusca y
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Captulo 13
La corriente electroquirrgica aplicada a los tejidos puede tener tres efectos sobre ellos, segn la
intensidad y la onda empleadas: desecacin, corte o fulguracin.
La escisin electroquirrgica con asa (LEEP) es un procedimiento relativamente sencillo que puede
aprenderse fcilmente.
La principal ventaja de la LEEP con respecto de la crioterapia es que extirpa el epitelio afectado, en
vez de destruirlo, lo que permite su examen histolgico.
Hay que emplear un asa ms ancha que la lesin o y la zona de transformacin que deban extirparse;
de lo contrario, hay que repetir la escisin varias veces.
Si la lesin afecta al conducto cervical, debe usarse un mtodo exertico en dos capas.
Las mujeres presentarn un exudado marrn o negro hasta dos semanas despus de la LEEP.
Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del
tratamiento.
Menos del 2% de las mujeres tratadas presentan hemorragia posoperatoria moderada o intensa, a las
que hay que atender con prontitud.
La tasa de fracaso de la LEEP en mujeres tratadas por primera vez gira en torno al 10%.
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Captulo 13
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP)
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Captulo 13
(9)
(8)
(1)
(2)
(3)
(5)
(4)
(7) (11)
(14) (6)
(15) (11)
(12)
(10)
(16)
(13)
FIGURA 13.3: Bandeja de instrumentos 5: Frasco de anestsico local 12: Espculo vaginal aislado
para LEEP 6: Jeringa para la anestesia local 13: Pinza portaesponjas
1: Bandeja rin 7: Aguja y material de sutura 14: Separador de las paredes vaginales
2: Frascos de solucin salina, cido 8: Asas y electrodo de bola aislado
actico al 5% y Lugol 9: Electrodo de retorno o placa dispersiva 15: Pinza de diseccin
3: Solucin de Monsel 10: Mango con interruptor 16: Cureta endocervical
4: Frasco de formol 11: Torundas de algodn
la vasopresina (no ms de una unidad), al anestsico comunicarse al operador de LEEP que elegir una
local que se inyecta. Para la anestesia local tambin potencia del generador para cortar o para fulgurar. Las
puede usarse xilocana con adrenalina al 2% en vez de potencias habituales para los diferentes electrodos del
pitresina, aunque puede causar palpitaciones y asa son las siguientes: 1,0 x 1,0 cm 30 vatios; 1,5 x 0,5
temblores de la pierna antes de la intervencin. Esto cm 35 vatios; 2,0 x 0,8 cm 40 vatios; 2,0 x 1,2 cm
puede evitarse mediante una infiltracin subepitelial. 50 vatios. Las potencias para los electrodos de bola
Si se prev una escisin en dos capas (cono de LEEP), el de 3 mm y de 5 mm son 30 vatios y 50 vatios,
anestsico local se inyecta tambin en el conducto respectivamente, en modo de coagulacin. Cuando sea
cervical anterior y posterior. posible, una lesin debe extirparse con un solo paso del
El objetivo de la LEEP es extirpar las lesiones y la asa, aunque esto no siempre es factible. Se describen a
zona de transformacin en su totalidad y enviar el continuacin cuatro casos operatorios bsicos:
tejido afectado al laboratorio de histopatologa para su
estudio. Hay que usar la mnima cantidad de corriente Escisin de una lesin exocervical con un solo
necesaria para una electrociruga eficaz, para reducir pase del asa (figuras 13.4 y 13.5)
al mnimo el riesgo de los tejidos no afectados de la Hay que emplear un asa ms ancha que la lesin y la
paciente y que la muestra extirpada est en condicin zona de transformacin que deban extirparse. El asa
aceptable (con un mnimo de artefacto trmico) para el tiene que tener un mnimo de 5 mm de altura (del
estudio histopatolgico. La potencia empleada mango a la parte ms alejada del alambre). Suele poder
depende del tamao del electrodo que corta el tejido emplearse un asa oval de 2,0 x 0,8 cm. Para conseguir
y de si va a aplicarse fulguracin. Todo esto debe la forma y profundidad ideales del corte, conviene
determinarse previamente en la consulta y mantener el mango del electrodo perpendicular a la
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP)
FIGURA 13.5: Escisin de una lesin exocervical con un solo pase. Obsrvese la muestra extirpada en su sitio, una vez retirada, y el
aspecto del cuello del tero una vez extrada la lesin
superficie del exocrvix, es decir, el travesao paralelo alcanzar con exactitud la parte exterior del borde
al exocrvix. Para empezar, se administra anestesia opuesto de la lesin. Entonces se retira lentamente el
local; en el generador electroquirrgico se selecciona la asa, mantenindola perpendicular a la superficie. En
potencia apropiada para el modo de corte mixto, y se cuanto el asa sale del tejido, se apaga la corriente. No
prende el sistema de extraccin de humos. Cuando est importa si la escisin se hace de derecha a izquierda o
a punto de comenzar la incisin con el asa, antes de viceversa. Tambin es aceptable pasar el asa de atrs
tocar la superficie cervicouterina, el operador activa la hacia adelante. En cambio, no es aceptable pasarla de
corriente mediante un pedal o accionando con el dedo delante hacia atrs, pues la hemorragia o el propio
el interruptor del mango del electrodo. El asa se tejido extirpado pueden quedar colgando y ocultar el
introduce en el tejido 5mm por fuera del lmite exterior campo visual.
de la lesin. Es importante no empujar el electrodo, Una vez que se ha extirpado el tejido y colocado en
sino dejar que vaya cortando; el operador sencillamente formalina, en el generador electroquirrgico se
decide la direccin. El asa va penetrando gradualmente selecciona la potencia apropiada para el modo de
en el cuello uterino hasta que el travesao est casi en fulguracin. Se fulgura la superficie de la herida
contacto con la superficie epitelial. Luego se gua el asa quirrgica con un electrodo de bola de 3 o de 5 mm, en
de forma paralela a la superficie (horizontal o modo de coagulacin. Tambin hay que fulgurar los
verticalmente, segn la direccin de corte) hasta bordes de la herida quirrgica para preservar la unin
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Captulo 13
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP)
FIGURA 13.8: Escisin, por el mtodo en dos capas, de una lesin exocervical que invade el conducto cervical; a) aspecto de la lesin
NIC 3 tras la aplicacin de cido actico al 5%; b) aspecto tras la lugolizacin; c) escisin de la lesin exocervical; d) fin de la escisin;
e) se ha finalizado el corte endocervical y an no se ha retirado la muestra (flechas estrechas); f) la muestra endocervical cortada se
retira, y se fulguran los puntos sangrantes del fondo del crter para producir la hemostasia
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Captulo 13
mtodo en dos pasos requiere destreza con la LEEP
bsica, se recomienda no intentarlo hasta que el
operador est bien familiarizado con esta LEEP. A las
mujeres que presentan lesiones con penetracin ms
profunda en el conducto hay que practicarles
conizacin con bistur fro para estudiar
adecuadamente el conducto cervical.
FIGURA 13.9: Aspecto del cuello uterino tres meses despus de
Lesiones que invaden la vagina la LEEP; obsrvense los vasos sanguneos paralelos en la porcin
Si la lesin invade la vagina, es preferible recurrir al curada (flecha)
electrodo de bola para fulgurar la parte perifrica
(vaginal) de la lesin y practicar LEEP en su parte
central (cervical). El tratamiento de estas lesiones
vaginales va ms all del alcance de este manual; el
tratamiento por LEEP aqu descrito abarca solo el tipo
de lesiones mostrado en las figuras 13.4 y 13.6-13.8. Los
lectores interesados pueden acudir a los textos
habituales (Wright et al., 1992; Wright et al., 1995).
Seguimiento de la LEEP
Hay que decirles a las mujeres cmo deben cuidarse y
qu sntomas pueden tener despus del tratamiento, en
su caso particular, por escrito. Hay que explicarles que
tendrn un exudado pardo o negro que durar entre
unos pocos das y dos semanas, que debern consultar
con prontitud si persiste ms de dos semanas, si se hace
maloliente o si tienen dolores en la parte inferior del
abdomen o hemorragia profusa. Se les debe FIGURA 13.10: Aspecto del cuello uterino un ao despus de la
desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito LEEP
durante un mes despus del tratamiento. En las figuras
13.9 y 13.10 se muestra el aspecto del cuello uterino a medio eficaz de prevencin. Hay que usar condones
los tres y a los doce meses de realizada la LEEP. entre 6 y 8 semanas. Lo ideal sera disponer de
No se conoce el efecto de la LEEP sobre la posible condones gratuitos en los consultorios de colposcopia
transmisibilidad, de o a las mujeres, de la infeccin por en los entornos donde la infeccin por VIH es
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante endmica.
la fase de curacin. Ha podido ponerse de manifiesto la Hay que dar cita de seguimiento entre los 9 y 12
eliminacin de VIH-1 en las secreciones vaginales de meses posteriores al tratamiento; el plan de manejo
seropositivas tratadas por NIC (Wright et al., 2001). Por seguir el esquema presentado en el captulo 11. En la
consiguiente, los autores sugieren que se comunique a prxima seccin se aborda la pauta a seguir ante
todas las mujeres que la LEEP puede aumentar la lesiones cuya persistencia se comprueba en las visitas
transmisibilidad del VIH y que los condones son un de seguimiento.
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP)
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Captulo 14
La ejecucin estricta de los procedimientos anteriores segn un manual escrito es til para garantizar
la calidad de la utilizacin segura de los instrumentos reutilizables.
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Captulo 14
uso. Si se deja material biolgico, ste puede actuar Por ejemplo, para hacer una solucin de cloro
como un santuario para los microorganismos residuales, diluido al 0,5% a partir de polvo seco de hipoclorito de
protegindolos de los efectos de la desinfeccin y la calcio al 35% = [0,5%/35%] x 1.000 = 14,2 g. Por lo
esterilizacin. tanto, agrguense 14,2 g de polvo seco a 1 litro de agua
o 142 g a 10 litros de agua. Los instrumentos no deben
Esterilizacin o desinfeccin de alto grado quedar en la leja diluida durante ms de 10 minutos y
(HLD) deben limpiarse en agua hervida inmediatamente
La esterilizacin se define como el proceso de destruir despus de la descontaminacin para prevenir la
todos los microorganismos en un instrumento mediante decoloracin y la corrosin del metal.
la exposicin a agentes fsicos o qumicos. Este proceso
elimina todas las formas de vida microbiana, incluidas Mtodo de limpieza
las esporas bacterianas. En la prctica, se considera La limpieza manual minuciosa de los instrumentos con
lograda la esterilidad si la sobrevivencia probable de un agua y detergente para eliminar todo el material
microorganismo es menor de uno en un milln. El orgnico, despus de la descontaminacin en la solucin
proceso de esterilizacin es fundamental para reutilizar clorada al 0,5% durante 10 minutos, es de importancia
inocuamente los instrumentos en la atencin clnica. capital antes de la esterilizacin o la HLD. Debe usarse
Cuando no se dispone del equipo de esterilizacin, o un cepillo para fregar los instrumentos y remover la
no puede esterilizarse el instrumento, se usa la HLD. La materia biolgica. Los instrumentos deben limpiarse
desinfeccin implica que la carga microbiana de un cuanto antes despus del uso, para que ningn material
instrumento se reduce, pero no se elimina enteramente. orgnico se deshidrate y adhiera a los instrumentos,
El grado de esta reduccin depende del proceso de proporcionando un santuario a los microbios. La persona
desinfeccin empleado y la resistencia de las formas que efecta la limpieza debe usar guantes protectores
microbianas presentes. En la prctica, sin embargo, la para lavar los instrumentos.
HLD destruye todas las formas de vida microbiana, Quienes efectan la limpieza deben emplear lentes o
excepto las esporas bacterianas. gafas para proteger los ojos del agua contaminada. Debe
prestarse especial atencin a los instrumentos con
Mtodo de descontaminacin dientes (por ejemplo, sacabocados de biopsia),
Inmediatamente despus del uso, colquese el articulaciones y tornillos (por ejemplo, espculos
instrumental y los dems elementos, como guantes, en vaginales), a los cuales puede adherirse material
un balde plstico grande, limpio, con solucin de cloro biolgico. Despus de la limpieza, los instrumentos
al 0,5% durante 10 minutos. La solucin clorada al 0,5% deben enjuagarse a fondo con agua hervida para extraer
puede prepararse agregando una parte de leja los residuos detergentes.
domstica concentrada (solucin de hipoclorito de
sodio, con 5% de cloro) a nueve partes de agua. Mtodos de esterilizacin
La frmula general para hacer una solucin diluida a Los instrumentos que se consideran crticos (aquellos
partir de un preparado comercial de cualquier que se introducen en los tejidos corporales estriles o el
concentracin dada es la siguiente: partes de agua sistema vascular, vase el cuadro 14.1, por ejemplo,
totales = [% concentrado/% diluido] -1. Por ejemplo, sacabocados de biopsia, instrumental quirrgico, punta
para hacer una solucin de cloro diluida al 0,5% a partir del electrocauterio, espculos vaginales) requieren
de la leja domstica lquida concentrada al 5% = esterilizacin antes de su reempleo. Aqu, se describen
[5,0%/0,5%] -1 = 10-1 = 9 partes de agua; en dos mtodos de esterilizacin.
consecuencia, agrguese una parte de leja concentrada (a) La esterilizacin por vapor saturado a alta presin
a nueve partes de agua. mediante autoclaves se recomienda para la
Si se est usando el cloro en polvo seco del esterilizacin. Los instrumentos descubiertos deben
comercio, emplese la siguiente frmula para calcular exponerse durante 20 minutos a temperaturas de
la cantidad (en gramos) del polvo seco requerido para 121-132C a una presin de 106 kPa (15 lb/pulgada2).
hacer la solucin de cloro al 0,5%: Se deben seguir las recomendaciones del fabricante,
dado que las presiones adecuadas pueden variar
Gramos/litro = [% diluido/% concentrado] x 1.000. levemente segn la marca del autoclave. Los
paquetes pequeos de instrumentos envueltos deben
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ser expuestos durante 30 minutos. El material secados al aire o con un pao estril antes del uso.
empleado como envoltorio debe ser suficientemente Sin embargo, esta solucin daar las superficies
poroso para que lo atraviese el vapor. Los externas de las gomas y los plsticos y corroer el
instrumentos estriles envueltos tienen un perodo cobre, el cinc y los instrumentos de latn despus
mximo de almacenamiento de hasta siete das, si se del uso prolongado.
conservan secos e intactos. Una vez abiertos, deben Glutaraldehdo al 2%: Debe prepararse segn las
colocarse en un envase estril. Los autoclaves instrucciones del fabricante; la solucin activada al
pequeos son ideales para su uso en los consultorios. 2% en un envase cubierto tiene un perodo mximo
(b) La esterilizacin qumica por sumersin en de almacenamiento de dos semanas. El tiempo de
glutaraldehdo al 2-4% por 8-10 horas o en formol contacto es 20 minutos. Como el glutaraldehdo
al 8% durante 24 horas es una alternativa a la forma residuos en los instrumentos, que son txicos
esterilizacin mediante vapor. Esto requiere para los tejidos, los instrumentos deben enjuagarse
manipulacin especial con guantes y los a fondo con agua estril y secarse con un pao
instrumentos as esterilizados deben enjuagarse estril antes del uso.
con agua estril antes del uso, pues estos
productos qumicos dejan residuos en los Garanta de la calidad
instrumentos. El glutaraldehdo es muy costoso y La ejecucin estricta de la descontaminacin, limpieza
el formol es ms irritante para la piel, el pulmn y esterilizacin o HLD de los instrumentos, segn un
y los ojos. La esterilizacin por vapor se prefiere manual escrito, es til para la garanta de la calidad de
a la esterilizacin qumica. los procedimientos. El manual debe ser de fcil acceso
en el consultorio para la referencia rpida. El proceso
Mtodos de desinfeccin de alto grado (HLD) de garanta de la calidad incluye auditoras regulares,
Aqu se describen dos mtodos de HLD: anlisis, ajustes de sistemas y educacin. Las auditoras
a) El simple agua corriente hirviendo en un recipiente deben incluir examen de los mtodos de esterilizacin
limpio ofrece una forma barata y fcilmente usada, los elementos esterilizados, la duracin y la
accesible de HLD. El tiempo de contacto para los temperatura de la exposicin, la identificacin de la
instrumentos debe ser de al menos 20 minutos, persona que realiza la esterilizacin y el examen
despus de iniciado el hervor. El agua del recipiente peridico y la inspeccin del equipo empleado para la
debe cambiarse diariamente. El recipiente debe esterilizacin. La frecuencia de infecciones pelvianas
lavarse y mantenerse seco todos los das. despus de los procedimientos clnicos en este contexto
b) Alternativamente, la HLD puede obtenerse al (es decir, tamizaje, deteccin temprana y tratamiento
sumergir los instrumentos en una de las siguientes del precncer cervical) es un buen indicador de la
soluciones durante 20 30 minutos: calidad del proceso de esterilizacin implantado.
Solucin de cloro al 0,1%: Si se emplea agua hervida
para hacer la solucin, se puede usar cloro al 0,1% para Clasificacin de Spaulding del instrumental
la HLD. Si no, se debe emplear la solucin al 0,5%. El mdico (modificada)
tiempo de contacto requerido es de 20 minutos. La De acuerdo con el modo en que se lo emplea, Spaulding
solucin es muy corrosiva para el acero inoxidable. categoriz el instrumental mdico como crtico,
Despus de la desinfeccin, los instrumentos deben semicrtico y no crtico (cuadro 14.1). Esto es til
enjuagarse a fondo con agua hervida y luego ser como gua para el procesamiento previo a la
secados al aire o con un pao estril antes del uso. El reutilizacin.
perodo mximo de almacenamiento de la solucin La desinfeccin de grado intermedio da lugar a la
preparada es de una semana. destruccin de Mycobacterium tuberculosis, las
Solucin de perxido de hidrgeno al 6%: Puede bacterias vegetativas, la mayora de los virus (VIH,
prepararse mediante el agregado de una parte de hepatitis B y virus de herpes simple) y la mayora de los
una solucin al 30% a cuatro partes de agua hongos (Candida, Aspergillus), pero no destruye las
hervida; el tiempo de contacto es 30 minutos. esporas bacterianas. La desinfeccin de bajo grado
Despus de la desinfeccin, los instrumentos deben destruye la mayora de las bacterias, algunos virus,
enjuagarse a fondo con agua hervida y luego ser algunos hongos, pero no Mycobacterium tuberculosis o
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Captulo 14
las esporas bacterianas. El alcohol etlico o isoproplico electroquirrgico, evacuador de humo, lmpara
al 60-90% o los yodforos como el yodo povidona al 10% halgena, etc.) del consultorio de tamizaje pueden
actan como desinfectantes de grado intermedio o bajo. contaminarse con humores orgnicos como
El alcohol no deja residuos en los instrumentos, pero los secreciones vaginales, secreciones purulentas,
yodforos s lo hacen. En el cuadro 14.2 se presenta una sangre, etc. La mesa de procedimientos debe
gua para el procesamiento de los instrumentos y descontaminarse despus de cada procedimiento,
materiales usados para el tamizaje de la neoplasia pero las otras superficies deben descontaminarse una
cervical, la colposcopia y el tratamiento de la NIC. vez al da mediante una solucin de cloro al 0,5%,
alcohol etlico o isoproplico al 60-90% u otros
Descontaminacin de las superficies en el desinfectantes qumicos como los yodforos. El piso
consultorio de tamizaje del consultorio de tamizaje tambin debe
Las mesas de procedimientos, los carritos, el equipo descontaminarse diariamente.
(colposcopio, equipo de criociruga, generador
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Cuadro 14.2: Gua para procesar los instrumentos y materiales empleados para la deteccin
y tratamiento tempranos de la neoplasia cervical
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refs chapter final 8/21/03 5:54 PM Page 119
Referencias
Anderson, M., Jordan, J., Morse, A. y Sharp, F. (1996) Denny, L., Kuhn, L., Pollack, A., Wainwright, H. y Wright, T.C. Jr.
Integrated Colposcopy. 2nd ed. Londres y Nueva York: (2000) Evaluation of alternative methods of cervical cancer
Chapman Hall Medical. screening for resource-poor settings. Cancer, 89, 826-33.
Belinson, J.L., Pretorius, R.G., Zhang, W.H., Wu, L.Y., Qiao, Y.L. Denton, A.S, Bond, S.J, Matthews, S., Bentzen, S.M. y Maher,
y Elson, P. (2001) Cervical cancer screening by simple visual E.J. (2000) National audit of the management and outcome
inspection after acetic acid. Obstet. Gynecol., 98, 441-444. of carcinoma of the cervix treated with radiotherapy in
Bosch, F.X., Manos, M.M., Muoz, N., Sherman, M., Jansen, 1993. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.), 12, 347-353.
A.M., Peto, J., Schiffman, M.H., Moreno,V., Kurman, R. y Fagundes, H., Perez, C.A., Grigsby, P.W. y Lockett, M.A. (1992)
Shah, K.V. (1995) The IBSCC Study Group. Prevalence of Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the
human papillomavirus in cervical cancer: a worlwide uterine cervix. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 24, 197-204.
perspective. J. Natl. Cancer. Inst., 78, 796-802. Ferenczy, A. y Franco, E. (2002) Persistent human
Broders, A.C. (1932) Carcinoma in situ contrasted with benign papillomavirus infection and cervical neoplasia. Lancet
penetrating epithelium. J. Am. Med. Assoc., 99, 1670. Oncol., 3, 11-16.
Burghardt, E., Baltzer, J., Tulusan, A.H. y Haas, J. (1992) Franco, E.L., Rohan, T.E. y Villa, L.L. (1999) Epidemiologic
Results of surgical treatment of 1028 cervical patients evidence and human papillomavirus infection as a necessary
studied with volumetry. Cancer, 70, 648-655. cause of cervical cancer. J. Natl. Cancer Inst., 91, 506-511.
Burghardt, E., Pickel, H. y Girardi, F. (1998) Colposcopy Cervical Franco, E.L., Villa, L.L., Sobrino, J.P., Prado, J.M., Rousseau,
Pathology. Textbook and Atlas. Thieme, Nueva York. M.C., Desy, M. y Rohan, T.E. (1999) Epidemiology of
Campion, M., Feris, D., Di Paola, F. y Reid, R. (1991) Modern acquisition and clearance of cervical human papillomavirus
colposcopy-A practical approach. Augusta. Educational infection in women from a high-risk area for cervical cancer.
System Inc. J Infect. Dis.,180, 1415-1423.
Cartier R. y Cartier, I. (1993) Practical Colposcopy. 3rd edition. Gatta, G., Lasota, M.B. y Verdecchia, A. (1998) Survival of
Pars: Laboratoire Cartier. European women with gynaecological tumours, during the
period 1978-1989. EUROCARE Working Group. Eur. J. Cancer,
Coppleson, M., Reid, B. y Pixley, E. (1986) Colposcopy, 3rd
34, 2218-2225.
Edition, Charles C Thomas, Springfield.
Green, J.A, Kirwan, J.M., Tierney, J.F, Symonds, P., Fresco, L.,
Coppleson, M. (1992) Early invasive squamous and
Collingwood, M. y Williams, C.J. (2001) Survival and
adenocarcinoma of the cervix (FIGO stage 1a): clinical
recurrence after concomitant chemotherapy and
features and management. En: Coppleson, M. (ed)
radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic
Gynaecological Oncology, Vol 1. 2nd Edition, Churchill
review and meta-analysis. Lancet, 358, 781-786.
Livingston, Edimburgo.
Herrero, R., Schiffman, M.H., Bratti, C., Ildesheim, A.,
Coppleson, M., Dalrymple, J.C. y Atkinson, K.H. (1993a)
Balmaceda, I., Sherman, M.E., Greenberg, M., Cardenas, F.,
Colposcopic differentiation of abnormalities arising in the
Gomez, V., Helgesen, K., Morales, J., Hutchinson, M.,
transformation zone. Obstetrics and Gynecology Clinics of
Mango, L., Alfaro, M., Potischman, N.W., Wacholder, S.,
North America, 20, 83110.
Swanson, C. y Brinton, L.A. (1997) Design and methods of a
Coppleson, M., Dalrymple, J.C. y Atkinson, K.H. (1993b) population-based natural history study of cervical neoplasia
Colposcopic differentiation of abnormalities arising in the in a rural province of Costa Rica: the Guanacaste project.
transformation zone. En: Wright, V.C. (Ed). Contemporary Pan. Am. J. Public Health, 1, 362-375.
Colposcopy. Filadelfia: WB Saunders.
Herrero, R. (1997) Prevalence surveys of HPV infection in high-
Delgado, G., Bundy, B., Zaino, R., Sevin, B.U., Creasman, W.T. and low-incidence areas for cervical cancer. En:
y Major, F. (1990) Prospective surgical pathologic study of International Agency for Research on Cancer-Biennial report
disease-free interval in patients with stage IB squamous cell 1996/1997. Lyon, Francia: IARC press, 68-69.
carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group
Hinselmann, H. (1925) Verbesserung der Inspektionsmoglich-
study. Gynecol. Oncol ., 38, 352-357.
keiten von Vulva, Vagina and Portio. Mnchner Med.
Wochenschr., 72, 1733-42.
119
refs chapter final 8/21/03 5:54 PM Page 120
Referencias
Ho, G.Y, Bierman, R., Beardsley, L., Chang, C.J. y Burk, R.D. Melnikow, J., Nuovo, J., Willan, A.R., Chan, B.K. y Howell, L.P.
(1998) Natural history of cervicovaginal papillomavirus (1998) Natural history of cervical squamous intraepithelial
infection in young women. N. Engl. J. Med., 338, 423-428. lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol., 92(4 Pt 2), 727-
Ho, G.Y., Burk, R.D., Klein, S., Kadish, A.S., Chang, C.J., Palan, 735.
P., Basu, J., Tachezy, R., Lewis, R. y Romney, S. (1995) Mitchell, M.F., Hittelman, W.N., Hong, W.K., Lotan, R. y
Persistent genital human papillomavirus infection as a risk Schottenfeld, D. (1994) The natural history of cervical
factor for persistent cervical dysplasia. J. Natl. Cancer Inst., intraepithelial neoplasia: an argument for intermediate
87,1365-1371. endpoint biomarkers. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.,
Holowaty, P., Miller, A.B. y Rohan, T. (1999) Natural history of 3, 619-626.
dysplasia of the uterine cervix. J. Natl. Cancer Inst., 91, Mitchell, M.F., Schottenfeld, D., Tortolero-Luna, G., Cantor,
252-258. S.B. y Richards-Kortum, R. (1998) Colposcopy for the
Howard, M., Sellors, J. y Lytwyn, A. (2002) Cervical diagnosis of squamous intraepithelial lesions: Meta-analysis.
intraepithelial neoplasia in women presenting with external Obstet. Gynaecol., 91, 626-31.
genital warts. CMAJ, 166, 598-599. Moscicki, A.B., Hills, N., Shiboski, S., Powell, K., Jay, N.,
IARC Working Group. (1995) Human papillomaviruses. IARC Hanson, E., Miller, S., Clayton, L., Farhat, S., Broering, J.,
Monograph on the evaluation of carcinogenic risks to Darragh, T. y Palefsky, J. (2001) Risks for incident human
humans. Vol. 65. Lyon, Francia: Centro Internacional de papillomavirus infection and low grade squamous
Investigaciones sobre el Cncer. intraepithelial lesion development in young females. JAMA,
285, 2995-3002.
Koutsky, L.A., Holmes, K.K., Critchlow, C.W., Stevens, C.E.,
Paavonen, J., Beckmann, A.M., DeRouen, T.A., Galloway, Moscicki, A.B., Shiboski, S., Broering, J., Powell, K., Clayton,
D.A., Vernon, D. y Kiviat, N.B. (1992) A cohort study of the L., Jay, N., Darragh, T.M., Brescia, R., Kanowitz, S., Miller,
risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in S.B., Stone, J., Hanson, E. y Palefsky, J. (1998) The natural
relation to papillomavirus infection. N. Engl. J. Med., 327, history of human papillomavirus infection as measured by
1272-1278 repeated DNA testing in adolescent and young women. J.
Pediatr., 132, 277-284.
Kosary, C.L. (1994) FIGO stage, histology,histologic grade, age
and race as prognostic factors in determining survival for National Cancer Institute Workshop. (1989) The 1988 Bethesda
cancers of the female gynecological system: an analysis of System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses.
1973-87 SEER cases of cancers of the endometrium, cervix, JAMA, 262, 931-934.
ovary, vulva, and vagina. Semin. Surg. Oncol., 10, 31-46. National Cancer Institute Workshop. (1993) The Bethesda
Kurman, R.J., Malkasian, G.D. Jr, Sedlis, A. y Solomon, D. (1991) System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses:
From Papanicolaou to Bethesda: the rationale for a new revised after the second National Cancer Institute Workshop,
cervical cytologic classification. Obstet. Gynecol., 77, 779- April 29-30, 1991. Acta Cytol., 37, 115-124.
782. Nuovo, J., Melnikov, J., Willan, A.R. y Chan, N.K. (2000)
Liaw, K.L., Glass, A.G., Manos, M.M., Greer, C.E., Scott, D.R., Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions.
Sherman, M., Burk, R.D., Kurman, R.J., Wacholder, S., Rush, Int. J. Gynaecol. Obstet., 68, 25-33.
B.B., Cadell, D.M., Lawlerm, P., Tabor, D. y Schiffman, M. stor, A.G. (1993) Natural history of cervical intraepithelial
(1999) Detection of human papillomavirus DNA in neoplasia : a critical review. Int J Gynecol. Pathol., 12, 186-
cytologically normal women and subsequent cervical 192.
squamous intraepithelial lesions. J. Nat.l Cancer Inst., 91, Popkin, D.R. (1995) Pitfalls in colposcopy. En: Cecil Wright V,
954-960. Likrish GM y Shier RM (Eds). Basic and advanced colposcopy.
Liaw, K.L., Hildesheim, A., Burk, R.D., Gravitt, P., Wacholder, Part one: A practical handbook for diagnosis. Second
S., Manos, M.M., Scott, D.R., Sherman, M.E., Kurman, R.J., edition. Houston. Biomedical Communications.
Glass, A.G., Anderson, S.M. y Schiffman, M. (2001) A Reagan, J.W., Seidermann, I.L. y Saracusa, Y. (1953) The
prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 cellular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or
DNA detection by polymerase chain reaction and its atypical hyperplasia of the uterine cervix. Cancer, 6, 224-
association with acquisition and persistence of other HPV 235.
types. J. Infec.t Dis., 183, 8-15.
Reid, R. (1987) A rapid method for improving colposcopic
Martin-Hirsch, P.L., Paraskevaidis, E. y Kitchener, H. (2000) accuracy. Colposcopic and Gynaecologic Laser Surgery, 3,
Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane 139146 .
Database Syst. Rev., 2, CD001318.
Reid, R. (1993) Biology and colposcopic features of human
McIndoe, W.A., McLean, M.R., Jones, R.W. y Mullins, P.R. (1984) papillomavirus-associated cervical disease. Obstet. Gynecol.
The invasive potential of carcinoma in situ of the cervix. Clin. North Am., 20, Mar;123-151
Obstet. Gynecol., 64, 451-458.
120
refs chapter final 8/21/03 5:54 PM Page 121
Referencias
Reid, R. y Scalzi, P. (1985) Genital warts and cervical cancerVII. Young, N. (2002) The 2001 Bethesda system. Terminology for
An improved colposcopic index for differentiating benign reporting results of cervical cytology. JAMA, 287, 2114-2119.
papillomaviral infections from high-grade cervical Soutter, P. (1993) Practical Colposcopy. Oxford: Oxford
intraepithelial neoplasia. Am. J. Obstet. Gynecol., 153, 611- University Press .
618
Stafl, A. y Wilbanks, G.D. (1991) An international terminology
Richart, R.M. (1968) Natural history of cervical intraepithelial of colposcopy: Report of the nomenclature committee of the
neoplasia. Clin. Obstet. Gynecol., 5, 748-784. International Federation of Cervical Pathology and
Richart, R.M. (1990) A modified terminology for cervical Colposcopy. Obstet.Gynecol., 77, 313-314
intraepithelial neoplasia. Obstet. Gynecol., 75, 131-133. Thomas, G.M. (2000) Concurrent chemotherapy and radiation
Sankaranarayanan, R., Black, R.J. y Parkin, D.M. (1998) Cancer for locally advanced cervical cancer: the new standard of
survival in developing countries. IARC Scientific Publications care. Semin. Radiat. Oncol., 10, 44-50
No.145. Centro Internacional de Investigaciones sobre el University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project.
Cncer, Lyon. (1999) Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer
Sankaranarayanan, R., Wesley, R., Somanathan, T., Dhakad, N., screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet,
Shyamalakumary, B., Sreedevi Amma, N., Parkin, D.M. y 353, 869-73.
Krishnan Nair, M. (1998) Performance of visual inspection Walboomers, J.M.M., Jacobs, M.V., Manos, M.M., Bosch, F.X.,
after acetic acid application (VIA) in the detection of Kummer, J.A., Shah, K.V., Snijders, P.J., Peto, J., Meijer, C.J.
cervical cancer precursors. Cancer, 83, 2150-56 y Munoz, N. (1999) Human papillomavirus is a necessary
Sankaranarayanan, R., Budukh, A.M. y Rajkumar, R. (2001) cause of invasive cervical cancer worldwide. J. Pathol., 189,
Effective screening programmes for cervical cancer in low- 12-19.
and middle-income developing countries. Bull. World Wallin, K.L., Wiklund, F., ngstrm, T., Bergman, F., Stendahl,
Health. Organ., 79, 954-62. U., Wadell, G., Hallmans, G. y Dillner, J. (1999) Type-specific
Schiffman, M.H., Brinton, L.A., Devesa, S.S. y Fraumeni, J.F. Jr. persistence of human papillomavirus DNA before the
(1996) Cervical cancer. En: Schottenfeld, D. y Fraumeni, J.F., development of invasive cervical cancer. N. Engl. J. Med.,
Jr (Eds). Cancer epidemiology and prevention. Nueva York: 341, 1633-1638.
Oxford University Press, 1090-116. WHO guidelines for the management of sexually transmitted
Schlecht, N.F., Kulaga, S., Robitaille, J., Ferreira, S., Santos, infections. http://www.who.int/HIV_AIDS/STIcasemanage
M., Miyamura, R.A., Duarte-Franco, E., Rohan, T.E., ment/STIManagemntguidelines/who_hiv_aids_2001.01/0
Ferenczy, A., Villa, L.L. y Franco, E.L. (2002) Persistent 03.htm
Human Papillomavirus Infection as a Predictor of Cervical William, J. (1888) Cancer of the uterus: Harveian lectures for
Intraepithelial Neoplasia. JAMA, 286, 3106-3114. 1886. HK Lewis, London.
Sellors, J.W., Mahony, J.B., Kaczorowski, J., Lytwyn, A., Woodman CB, Collins S, Winter H, Bailey, A., Ellis, J., Prior, P.,
Bangura, H., Chong, S., Lorincz, A., Dalby, D.M., Janjusevic, Yates, M., Rollason, T,P. y Young, L.S. (2001) Natural history
V. y Keller, J.L., for the Survey of HPV in Ontario Women of cervical human papillomavirus infection in young women:
(SHOW) Group. (2000) Prevalence and predictors of human a longitudinal cohort study. Lancet, 357, 1831-1836.
papillomavirus infection in women in Ontario, Canada.
Wright, V.C., Lickrish, G.M. y Michael Shier, R. (1995) Basic and
CMAJ, 163, 503-508.
Advanced Colposcopy. Part 1: A Practical Handbook for
Shafi, M.I., Luesley, D.M., Jordan, J.A., Dunn, J.A., Rollason, Treatment, 2nd ed. Houston, Texas: Biomedical
T.P. y Yates, M. (1997) Randomised trial of immediate versus Communications.
deferred treatment strategies for the management of minor
Wright, V.C., Richart, M. y Ferenczy, A. (1992) Electrosurgery
cervical cytological abnormalities. Br. J. Obstet. Gynaecol,
for HPV-related diseases of the lower genital tract. A
104, 590-594.
practical handbook for diagnosis and treatment by loop
Singer, A. y Monaghan, J. (2000) Lower Genital Tract Precancer electrosurgical excision and fulguration procedures. Arthur
Colposcopy, Pathology and Treatment. 2nd Edition. Vision, Nueva York.
Blackwell Science, Oxford.
Wright, T.C. Jr, Subbarao, S., Ellerbrock, T.V., Lennox, J.L.,
Solomon, D. (1989) The 1988 Bethesda system for reporting Evans-Strickfaden, T., Smith, D.G. y Hart, C.E. (2001) Human
cervical/vaginal cytologic diagnoses. Developed and immunodeficiency virus 1 expression in the female genital
approved at the National Cancer Institute Workshop, tract in association with cervical inflammation and
Bethesda, Maryland, USA, December, 12-13. Acta. Cytol., ulceration. Am. J. Obstet. Gynecol., 184, 279-285.
33, 567-574.
Solomon, D., Davey, D., Kurman, R., Moriarty, A., OConnor, D.,
Prey, M., Raab, S., Sherman, M., Wilbur, D., Wright Jr., T. y
121
refs chapter final 8/21/03 5:54 PM Page 122
Lecturas recomendadas
Lecturas recomendadas
ACCP. Effectiveness, Safety, and Acceptability of Cryotherapy: A IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to
Systematic Literature Review. Seattle, Washington: PATH Humans. Volume 64: Human Papillomaviruses. Centro
(January 2003). Internacional de Investigaciones sobre el Cncer, Lyon, 1995.
Anderson M, Jordan J, Morse A, et al. Integrated Colposcopy. Singer A, Monaghan J. Lower Genital Tract Precancer
2nd ed. Londres y Nueva York: Chapman Hall Medical (1996). Colposcopy, Pathology and Treatment. 2nd Edition. Blackwell
Burghardt E, Pickel H, Girardi F. Colposcopy Cervical Pathology. Science, Oxford (2000).
Textbook and Atlas. Thieme, Nueva York (1998). Soutter P. Practical Colposcopy. Oxford: Oxford University Press
Campion M, Ferris D, Di Paola F, Reid R. Modern colposcopy-A (1993).
practical approach. Augusta.Educational System Inc. 1991. Wright VC, Lickrish GM, Shier RM. Basic and Advanced
Cartier R, Cartier I. Practical Colposcopy. 3rd edition. Pars: Colposcopy. Part 1: A Practical Handbook for Diagnosis, 2nd
Laboratoire Cartier (1993). ed. Houston, Texas: Biomedical Communications (1995).
Coppleson M, Reid B, Pixley E. Colposcopy, 3rd Edition, Charles Wright VC, Lickrish GM, Shier RM. Basic and Advanced
C Thomas, Springfield (1986). Colposcopy. Part 2: A Practical Handbook for Treatment, 2nd
Coppleson M, Dalrymple JC, Atkinson KH. Colposcopic ed. Houston, Texas: Biomedical Communications (1995).
differentiation of abnormalities arising in the transformation Wright TC, Richart RM, Ferenczy A. Electrosurgery for HPV-
zone. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America related Diseases of the Lower Genital Tract. Nueva York,
20:83110 (1993). Arthur Vision Inc. (1992).
Franco E, Monsonego J. New Developments in Cervical Cancer
Screening and Prevention. Oxford: Blackwell Science (1997).
122
appendix chapter final 8/21/03 5:55 PM Page 123
Anexo 1
Registro de colposcopia
3. Edad: ______
5. Colposcopista: ______________________________________________________________
7. Colposcopia insatisfactoria: Por no haber visto toda la UEC Por no haber visto toda la lesin
(Dibuje la UEC, epitelio acetoblanco, punteado, mosaico, vasos atpicos y dems lesiones)
Leucoplasia
Punteado
Mosaico
Vasos atpicos
reas yodonegativas
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Anexo
Leucoplasia
Condiloma
Nmero de biopsias tomadas _____ (marque su ubicacin con una X' en el dibujo de la colposcopia)
Cervicitis purulenta
Flujo opaco
Flujo amarillo
No se practic LEC
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Anexo 2
Formulario de consentimiento
EJEMPLO
Nombre de la paciente.. Centro de salud .
Procedimientos
La han remitido a colposcopia porque quiz tenga usted un problema de cuello uterino. Si decide someterse a esta
exploracin, el mdico le informar y orientar acerca del cncer cervicouterino, le har algunas preguntas sobre
sus antecedentes reproductivos y la posibilidad de que est embarazada, y le explorar el cuello uterino hoy. Usar
un espculo para mantener la vagina abierta. Luego, le limpiar suavemente el cuello uterino con vinagre. Quiz
sienta un leve picor debido al vinagre. El mdico le mirar el cuello uterino con un colposcopio, que lo magnifica e
ilumina para poder verlo mejor. El colposcopio no la tocar. El examen llevar entre 5 y 7 minutos.
Si del examen con el colposcopio se desprende que tiene usted el cuello uterino sano, esto habr sido todo. Si el
examen con el colposcopio sugiere que no tiene usted el cuello uterino sano, el mdico tomar una pequea
muestra de tejido del cuello uterino (lo que se llama una biopsia) para comprobar el diagnstico.
La biopsia puede causarle algn dolor durante unos segundos, que vara de una sensacin de leve pellizco a una
de retortijones. Despus de la biopsia, le aplicarn crioterapia para extraerle la zona problemtica del cuello
uterino. Probablemente sentir retortijones durante el procedimiento y hasta despus de transcurridos unos
minutos; despus suelen detenerse. Seguramente tambin manchar algo o tendr una leve hemorragia durante 1
a 2 semanas y un exudado vaginal acuoso que dura de 2 a 4 semanas. Se le pedir que no tenga relaciones durante
3 4 semanas, para darle tiempo al cuello uterino de sanar adecuadamente. Tambin se le pedir que regrese al
consultorio entre 9 y 12 meses despus del procedimiento para una visita de seguimiento. El mdico volver a
examinarle el cuello uterino con un colposcopio para asegurarse del xito del tratamiento. Si de este nuevo examen
colposcpico se desprende que el tratamiento no tuvo xito, se le indicar cmo proceder.
Riesgos
La exploracin vaginal puede darle vergenza. El examen colposcpico puede causar irritacin y ardor vaginal
durante unos minutos. Si le toman una biopsia del cuello uterino, puede presentar hemorragia vaginal leve durante
un da o dos. Si la someten a crioterapia, podr tener un exudado vaginal acuoso durante hasta cuatro semanas.
Aunque es improbable, tambin puede presentar hemorragia vaginal abundante. Hay un 10% de posibilidad de que
la crioterapia, aun realizada correctamente, no sea eficaz; este resultado se detectar en el examen de seguimiento
entre los 9 y 12 meses posteriores a su realizacin.
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Anexo
Admisibilidad
Antes de la exploracin se le harn algunas preguntas para conocer la posibilidad de que est embarazada. Si la
posibilidad existe, le harn la prueba del embarazo ordinaria con una gota de orina. Le harn la colposcopia aunque
est usted embarazada. Si necesita tratamiento y la prueba del embarazo es positiva, se aplazar el tratamiento
hasta seis semanas despus del parto.
Confidencialidad
Toda su informacin personal ser confidencial y se usar solo para su atencin mdica. Cualquier otro uso de la
misma requerir su consentimiento escrito. El hecho de que usted rechace cualquier parte de este examen no
afectar la atencin que podamos darle en el futuro.
Preguntas
Haga cualquier pregunta que tenga, acerca del examen o de sus derechos como paciente, al personal del hospital
de distrito.
____________________________________________________
Fecha ________________________________________
____________________________________________________
Firma de un testigo
Fecha _____________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(cortar por la lnea de puntos y dar a la paciente)
Fecha ________________________________________
____________________________________________________
Firma de un testigo
Fecha _____________________
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Anexo 3
cido actico al 5%
Ingredientes Cantidad
Preparacin
Agregue cuidadosamente 5 ml de cido actico glacial a 95 ml de agua destilada y mezcle a fondo.
Almacenamiento:
El cido actico que no haya usado debe desecharse al final del da.
Etiquetado:
cido actico al 5%
Nota: Es importante acordarse de diluir el cido actico glacial, ya que al aplicarlo sin diluir al epitelio le
causa una quemadura qumica grave.
Ingredientes Cantidad
1. Yoduro potsico 10 g
2. Agua destilada 100 ml
3. Cristales de yodo 5g
Preparacin
A. Disuelva 10 g de yoduro potsico en 100 ml de agua destilada.
B. Agregue lentamente 5 g de cristales de yodo, agitando al mismo tiempo.
C. Filtre y guarde en un frasco marrn, que cerrar firmemente.
Almacenamiento:
1 mes
Etiquetado:
Solucin yodoyodurada de Lugol
Usar antes de (fecha)
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Anexo
Solucin de Monsel
Ingredientes Cantidad
1. Subsulfato frrico 15 g
2. Polvo de sulfato ferroso unos granos
3. Agua estril para mezclar 10 ml
4. Glicerolado de almidn 12 g
Preparacin
Atencin: La reaccin es exotrmica (libera calor).
A. Eche unos granos del polvo de sulfato ferroso en 10 ml de agua estril en un bocal de vidrio. Agite.
B. Disuelva el subsulfato frrico en la solucin, dando vueltas con un agitador de vidrio. La solucin debe quedar
lmpida.
C. Pese el glicerolado de almidn en un mortero de vidrio. Mezcle bien.
D. Agregue lentamente la solucin de sulfato frrico al glicerolado de almidn, removiendo constantemente para
conseguir una mezcla homognea.
E. Guarde la mezcla en un frasco de vidrio marrn de 25 ml.
F. Para uso clnico, suele preferirse permitir la suficiente evaporacin que d a la solucin una consistencia
pastosa, pegajosa, parecida a la mostaza. Esto puede llevar de 2 a 3 semanas, segn el entorno. La parte
superior del envase luego puede asegurarse para el almacenamiento. Si es necesario, puede aadirse agua
estril a la pasta para hacerla menos densa.
Nota: Esta preparacin contiene 15% de hierro elemental.
Almacenamiento:
6 meses
Etiquetado:
Solucin de Monsel
Agitar bien
Solo para uso tpico
Usar antes de (fecha)
Glicerolado de almidn
(ingrediente de la solucin de Monsel)
Ingredientes Cantidad
1. Almidn 30 g
2. Agua estril para mezclar 30 ml
3. Glicerina 390 g
Preparacin
A. En un crisol de porcelana, disuelva el almidn en el agua estril.
B. Aada la glicerina. Agite bien.
C. Caliente el crisol y su contenido sobre un mechero de Bunsen. Mezcle constantemente con una esptula hasta
que la masa se hinche y adquiera una consistencia espesa. Tenga cuidado de no calentar excesivamente,
pues se pondr amarilla.
Almacenamiento:
1 ao
Etiquetado:
Glicerolado de almidn
Consrvese en un lugar fresco
Solo para uso tpico
Usar antes de (fecha)
Nota: No caliente excesivamente, o la mezcla se pondr amarilla.
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Anexo 4
Terminologa colposcpica
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Anexo
Anexo 5
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Anexo
Captacin de yodo Captacin positiva de yodo que confiere Captacin parcial Lesin significativa
al tejido un color castao-caoba de yodo; aspecto que no capta la
Lesin insignificante que no capta la moteado, jaspeado tincin con yodo, es
tincin con yodo, es decir, tincin decir, tincin
amarilla de una lesin con tres o menos amarilla de una
puntos en los tres primeros criterios lesin con cuatro o
Zonas ms all del borde de la zona de ms puntos en los
transformacin, que resaltan en la tres primeros
colposcopia por ser yodo negativas criterios
(suelen deberse a paraqueratosis) 7
* La clasificacin colposcpica se realiza con una solucin acuosa yodoyodurada de Lugol y cido actico al 5%. (Vase el anexo 3
para la preparacin de la solucin yodoyodurada de Lugol y la de cido actico al 5%)
1 No se incluye aqu el contorno superficial microexoftico indicativo del cncer evidenciable por colposcopia.
2 Los bordes epiteliales se despegan con facilidad del estroma subyacente y se enrollan. Nota: Las lesiones prominentes de bajo grado
suelen interpretarse como ms graves de lo que son, en cambio, es fcil pasar por alto sutiles parches avasculares de H-LIE.
3 Otrguele un cero aunque parte del borde perifrico sea recto.
4 A veces, los patrones de mosaico vascularizados en el centro son caractersticos de anomalas histolgicas de bajo grado. Estos
patrones capilares lesionales de bajo grado pueden ser muy pronunciados. Hasta que el mdico aprende a diferenciar los
patrones vasculares finos de los gruesos, el sobrediagnstico es la regla.
5 No se incluye aqu la angioarquitectura atpica indicativa del cncer evidenciable por colposcopia.
6 En general, cuanto ms microcondilomatosa es la lesin, ms baja es la puntuacin. Sin embargo, el cncer tambin puede
presentarse como un condiloma, aunque raramente.
7 Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de ncleos picnticos.
Prediccin colposcpica del diagnstico histolgico mediante el ndice colposcpico de Reid (RCI)
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ndice alfabtico
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ndice
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cover1 8/21/03 6:01 PM Page 2
ISBN 92 75 32471 9