FORMA: 14-100

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLE ADORA
RAZN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NMERO PATRONAL

DIRECCIN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CDULA DE IDENTIDAD N TELFONO

7. DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
J G

DATOS DEL TRAB AJ ADOR O TRAB AJ ADORA

APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CDULA DE IDENTIDAD N

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO

DA MES AO DA MES AO

S AL ARIOS DEVENGADOS
AOS
MESES
ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

TOTALES
OBSERVACIONES:

DECLARACIN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DA MES AO

C.I. N:
DDI/06.2012
Este formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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