SECCIN 6

HGADO
48 Datos de laboratorio:
pruebas hepticas alteradas
Luis Corts, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatra
Las alteraciones del perfil heptico constituyen
una de las anomalas ms frecuentemente ob-
servadas, tanto en los pacientes que son asisti-
dos en el mbito hospitalario, como en las con-
sultas de atencin primaria. En el ltimo caso,
es muy frecuente que las alteraciones del perfil
heptico constituyan un hallazgo casual en un
paciente asintomtico o que consulta por sn-
tomas banales o inespecficos, pudiendo detec-
tarse hasta en aproximadamente en el 8-10% de
los anlisis rutinarios realizados. En el mbito
hospitalario, las anomalas de la funcin hep-
tica suelen tener connotaciones distintas y, a
menudo, aparecen en el contexto de condicio-
nes clnicas bien definidas (tabla 1). Discernir el
origen de las anomalas de la funcin heptica
obliga a centrar la atencin en tres claves im-
portantes: 1) la magnitud de la alteracin; 2) la
duracin del problema y 3) el contexto clnico en
el que aparecen. De acuerdo con la mayora de
los autores1, este ltimo tiene una importancia
primordial dado que la elevacin de transami-
nasas en el suero constituye un hecho inespe-
cfico propio de numerosas condiciones clnicas.
Es importante, por consiguiente, consignar las
circunstancias que acompaan a su descubri-
miento. Un ejemplo que ilustra la importancia
de estas tres claves es el de un paciente que per-
manece ingresado en una unidad de cuidados
intensivos y que presenta un estado de colapso
cardiocirculatorio que conduce a un estado de
hipoxia y necrosis hepatocelular aguda. En una
situacin de este tipo se produce una elevacin
muy marcada de la actividad aminotransferasa
(> 40-50 veces el rango superior de la normali-
dad) que tiende a retornar a la normalidad en
un intervalo corto de tiempo. La magnitud en la
elevacin de las transaminasas, su duracin (2-3
das) y las circunstancias en las que aparece el
trastorno (shock) permiten orientar la etiologa
del problema hacia una hepatitis isqumica.
Objetivos de este captulo
Ayudar al mdico prctico a interpretar
las anomalas de laboratorio ms
frecuentemente observadas en el perfil
heptico.
Proporcionar una gua prctica y coste-
efectiva para investigar el origen de
una elevacin crnica y moderada de
transaminasas.
Adquirir un conocimiento bsico de
algunas condiciones clnicas inusuales que
pueden alterar el perfil biolgico heptico.
REFERENCIAS CLAVE
1. Kaplan MM. Approach to the patient with
abnormal liver function tests. UpToDate
2010.
2. Snchez Tapias JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Interpretacin y
actitud a seguir. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F.
Principios Bsicos de Gastroenterologa
para Mdicos de Familia. 2 edicin. Jarpyo
Editores. Madrid, 2002: 511-526.
3. Green RM, Flamm S. AGA technical review
on the evaluation of liver chemistry tests.
Gastroenterology 2002; 123:13671384.
Qu entendemos por pruebas hepticas
alteradas?
Los trminos de pruebas hepticas alteradas o altera-
cin de las pruebas de funcin heptica (PFH) tienen
una gran difusin tanto en la prctica clnica habi-
tual como en la literatura mdica. No obstante es-
tas expresiones son imprecisas y pueden conllevar
H G A D O 701
 Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Circunstancias en las que suelen detectarse
pruebas hepticas alteradas.
Descubrimiento accidental en el curso de un anlisis
rutinario, una donacin de sangre o un estudio pre-
operatorio.
Enfermos en los que se ha solicitado una analtica
por presentar sntomas banales o inespecficos.
Enfermos con hepatitis aguda asociada a la presencia
de marcadores virales.
Elevacin de transaminasas asociada al consumo de
frmacos, productos de herboristera o contacto con
txicos industriales.
Enfermos remitidos por presentar ictericia y/o colan-
gitis aguda.
Alteraciones descubiertas en el contexto de otras
situaciones clnicas:
Alcoholismo.
Enfermedades metablicas: obesidad, diabe-
tes, enfermedad tiroidea o suprarrenal.
Coexistencia con enfermedad autoinmune.
Coexistencia con enfermedad sistmica o
hematolgica.
Enfermedad celaca.
Enfermedades infecciosas.
Problemas cardiocirculatorios.
Miopatas.
Embarazo.
Adaptado de Snchez Tapias, JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Actitud a seguir. En: Miguel
A. Montoro et al, ed. Principios Bsicos de Gas-
troenterologa. Jarpyo. Madrid. 2002: 511-526.
a errores conceptuales debido a que las PFH no re-
flejan con precisin la funcin del hgado, pueden
estar alteradas por enfermedades extrahepticas o
pueden ser normales en pacientes con hepatopa-
ta avanzada. A pesar de sus limitaciones son am-
pliamente utilizadas en la prctica clnica ya que:
1) Proporcionan un mtodo no invasivo para la
deteccin de enfermedades hepticas, 2) Pueden
ser utilizadas para valorar la eficacia de tratamien-
tos (por ejemplo los inmunosupresores en la he-
patitis autoinmune) o monitorizar la evolucin de
las enfermedades del hgado, 3) Pueden ayudar a
establecer valores pronsticos de hepatopatas cr-
nicas como es el caso de la clasificacin de Child-
Pugh, la determinacin del MELD o los ndices de
fibrosis heptica.
702
Las PFH engloban a una serie de determinaciones
analticas, frecuentemente utilizadas en la prctica
clnica, tales como las aminotransferasas, enzimas
de colostasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamil-
transpeptidasa), bilirrubina, tiempo de protrom-
bina y albmina, representando estos dos ltimos
parmetros una aproximacin a la funcin sinttica
del hgado. A continuacin vamos a describir breve-
mente sus caractersticas ms importantes:
Aminotransferasas sricas o transaminasas: las en-
zimas ms frecuentemente determinadas son
la alanino aminotrasferasa (ALT o transaminasa
glutmico pirvica srica SGPT) y la aspartato
aminotransferasa (AST o transaminasa glut-
mico oxalactica srica SGOT). Mientras que
la ALT se encuentra predominantemente en el
parnquima heptico, la AST se encuentra en
diferentes localizaciones adems del hgado ta-
les como el miocardio, el msculo esqueltico,
pncreas y pulmones, siendo por lo tanto me-
nos especfico que la ALT para enfermedades
hepticas. La elevacin de los niveles sricos de
transaminasas suele indicar una lesin o necro-
sis de los hepatocitos; no obstante la magnitud
de dicha elevacin no se correlaciona con la gra-
vedad o extensin de la misma y generalmente
no tiene un valor pronstico.
El cociente srico AST/ALT suele tener un valor
de 0,8. En algunas ocasiones la variacin del
mismo puede sugerirnos un determinado ori-
gen, de tal manera que la presencia de una re-
lacin AST/ALT de al menos 2:1 es sugestiva de
hepatopata alcohlica, y una relacin AST/ALT >
1 puede sugerir la presencia de cirrosis heptica
establecida en pacientes con hepatopata crni-
ca viral.
Enzimas de colostasis (fosfatasa alcalina FA y
gammaglutamiltranspeptidasa GGT). Mien-
tras que la GGT es una enzima presente en los
hepatocitos y epitelio biliar, la FA se localiza en
el hgado, hueso, intestino y placenta, de ma-
nera que su elevacin puede ser producto de
la alteracin en dichos territorios o por un gran
estmulo de los mismos, como ocurre en las mu-
jeres embarazadas en las que pueden doblarse
sus valores o en los adolescentes en crecimien-
to que pueden triplicar los valores normales
sricos. Tal como se menciona ms adelante, la
utilidad de la determinacin de ambas enzimas
proviene del hecho bien documentado de que
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
una elevacin simultnea de ambas refleja un
estado de colestasis
La bilirrubina es un producto de la degradacin
en el catabolismo de la hemoglobina que est
presente en el suero de manera no conjugada
(bilirrubina indirecta, liposoluble), o conjuga-
da (bilirrubina directa, hidrosoluble) una vez
metabolizada en el retculo endoplsmiso liso
del hepatocito debido a la intervencin de la
glucuroniltransferasa. El origen de su elevacin
puede deberse a etiologas y mecanismos muy
dispares, que engloban desde alteraciones en
la captacin y transporte intrahepatocitario del
pigmento, problemas en la glucuronoconjuga-
cin o alteraciones en la excreccin.
El tiempo de protrombina nos aporta informacin
acerca de la funcin sinttica del hgado ya que
depende de la actividad de los factores de coa-
gulacin de la va extrnseca (II, V, VII y X) sinte-
tizados en el hgado. El diagnstico diferencial
de una prolongacin del tiempo de protrombina
incluye: 1) La investigacin del dficit de vitami-
na K que puede ser motivada por malnutricin,
malabsorcin intestinal (incluido el dficit de sa-
les biliares secundario a una obstruccin biliar)
o uso de antibiticos. 2) Tratamiento anticoagu-
lante oral. 3) Coagulopata de consumo o dficit
congnito de los factores de coagulacin. En los
casos de insuficiencia heptica aguda, puede
valorarse la funcin sinttica del hgado midien-
do el tiempo de protrombina o controlando los
niveles de factor VII al tener una semivida ms
corta que el resto de factores de coagulacin.
La albmina es una protena sintetizada por el h-
gado con una vida media de 20 das por lo que
no es til como indicador de sntesis heptica en
el fallo heptico agudo. Los niveles de albmi-
na pueden estar disminuidos en pacientes con
cirrosis heptica, no obstante existen otras mu-
chas causas extrahepticas que pueden afectar
sus niveles sricos, tales como la desnutricin,
neuropatas, enteropatas pierdeprotenas, sn-
drome nefrtico o trastornos hormonales. Por
dicho motivo la hipoalbuminemia no es un indi-
cador especfico de disfuncin heptica aunque
puede utilizarse como indicador pronstico en
los pacientes con cirrosis heptica
Aproximacin al paciente con pruebas
hepticas alteradas
Historia clnica
La historia clnica constituye, sin duda, la parte ms
importante en la evaluacin del paciente con prue-
bas hepticas alteradas2. De hecho, la investigacin
de estos pacientes debe iniciarse con una anamne-
sis exhaustiva (tabla 2). Mencin especial requieren
las siguientes consideraciones:
La edad y sexo del enfermo. Algunas entidades,
como la hepatitis aguda de etiologa vrica o
autoinmune o la propia enfermedad de Wilson,
son ms frecuentes en pacientes de menos de
30 aos. Otras, como la colestasis que acom-
paa a la obstruccin del coldoco por litiasis
o cncer de la regin ampular, suelen incidir en
TABLA 2. Anamnesis en la investigacin del paciente con
pruebas hepticas alteradas.
Edad y sexo.
Profesin u ocupacin.
Alergias.
Frmacos o productos de herboristera.
Ingesta de alcohol.
Hbitos sexuales.
Drogadiccin.
Antecedentes mdico-quirrgicos con riesgo de
transmisin nosocomial.
Intervenciones quirrgicas.
Procedimientos endoscpicos.
Transfusin de sangre o hemoderivados.
Tatuajes, piercings o acupuntura.
Antecedentes familiares de hepatopata o enferme-
dad autoinmune
Enfermedades sistmicas conocidas
Endocrinometablicas: diabetes, obesidad,
enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.
Hematolgicas: policitemia vera, anemia hemol-
tica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagula-
bilidad.
Conectivopatas: poliarteritis nodosa, etctera
Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q,
SIDA.
Enfermedad autoinmune.
Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
Sntomas asociados: ictericia, coluria, acolia, prurito,
fiebre, rush, artromialgias, anorexia, prdida de peso.
703
 Seccin 6. Hgado
edades ms avanzadas. La cirrosis biliar prima-
ria es mucho ms frecuente en la mujer. Otras
enfermedades causantes de colestasis crnica,
como la colangitis esclerosante primaria, inci-
den con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Hbitos txicos y/o conductas de riesgo. El consu-
mo crnico de alcohol se halla implicado en una
proporcin importante de pacientes en los que
se detectan anomalas biolgicas que reflejan
dao necroinflamatorio heptico. Un consumo
diario de 60-80 g de alcohol en el varn y de 20-
40 g en la mujer durante un perodo de 10-12
aos puede ser suficiente para producir un dao
heptico irreversible. Igualmente importante es
interrogar al paciente acerca del consumo ilcito
de drogas por va endovenosa o intranasal, as
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisin de virus
hepatotropos.
Profesin u ocupacin. Es importante consignar
cualquier detalle que pueda proporcionar pis-
tas en relacin con posible toxicidad derivada
del contacto con metales pesados, tetracloruro
de carbono o disolventes orgnicos, a menudo
implicados en la etiopatogenia de las hepatitis
txicas.
Antecedentes mdico-quirrgicos. El anteceden-
te de transfusin de sangre o hemoderivados,
hemodilisis, as como los antecedentes de pro-
cedimientos quirrgicos o endoscpicos, acu-
puntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan
implicados en la inoculacin de virus causantes
de hepatitis crnica. Particular inters tiene el
conocimiento de enfermedades metablicas. La
El conocimiento de cualquier enfermedad sistmica debera centrar la atencin del clnico sobre una posible relacin patognica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perfil heptico.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares
(cortesa de la Dra. Morandeira).
704
obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encon-
tradas con frecuencia en el enfermo con estea-
tohepatitis no alcohlica (EHNA). La disfuncin
tiroidea o la insuficiencia suprarrenal pueden, a
su vez, explicar una elevacin de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igual-
mente el padecimiento de cualquier enferme-
dad de naturaleza infecciosa o hematolgica,
miopatas o conectivopatas, as como la exis-
tencia de insuficiencia cardiaca. El conocimiento
de cualquiera de estas entidades debera centrar
la atencin del clnico sobre una posible relacin
patognica entre la enfermedad sistmica y las
alteraciones biolgicas detectadas (figs. 1 y 2).
Deben incluirse en este apartado las enfermeda-
des autoinmunes, dada la frecuente asociacin
entre este tipo de entidades.
Frmacos. El listado de frmacos capaces de
provocar alteraciones en las pruebas de fun-
cin heptica es muy amplio y casi la prctica
totalidad de los mismos puede alterar la bio-
loga heptica, bien sea por un mecanismo de
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
metablica (dosis independiente). Es muy im-
portante, por tanto, reflejar en el expediente
clnico del enfermo cualquier medicamento de
uso frecuente o continuado, especificando el
momento en que se inici la toma del frmaco,
la dosis, principio activo y va de administracin.
En este apartado deben incluirse los productos
de herboristera, cuya inocuidad debe ser
cuestionada dada la creciente incidencia de ca-
sos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comu-
nicados en la literatura mdica3.
Figura 2. Leishmaniasis con afectacin del hgado (cortesa
del Dr. Vera).
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
Sntomas asociados. La presencia de determina-
dos sntomas puede proporcionar claves impor-
tantes para la orientacin diagnstica. As, la
aparicin de artromialgias o de un rush cutneo
que precede a un cuadro de ictericia debe suge-
rir hepatitis vrica o txico-medicamentosa. Sin
embargo, cuando la ictericia viene precedida de
dolor de instauracin aguda en el hipocondrio
derecho, fiebre y escalofros, el diagnstico de
mayor probabilidad es la colangitis aguda se-
cundaria a la presencia de una litiasis coledocal.
La presencia de anorexia es caracterstica de los
estados necroinflamatorios de evolucin aguda,
incluyendo la hepatitis viral, medicamentosa o
alcohlica. Cuando la anorexia se asocia a una
prdida de peso significativa, el diagnstico su-
gerido es el de un proceso neoplsico que asien-
ta en el propio hgado (por ej., hepatocarcinoma
injertado sobre una hepatopata crnica), en las
vas biliares (por ej., colangiocarcinoma) o en
el pncreas. En el ltimo caso el perfil heptico
alterado suele reflejar una reduccin del flujo
biliar debido a la presencia de un obstculo que
impide la llegada de bilis al duodeno. La fiebre
es un signo que limita el espectro de posibilida-
des diagnsticas. Ya se ha mencionado la impor-
tancia de este signo en la sospecha de colangitis
secundaria a coledocolitiasis, un problema cuya
incidencia ha experimentado un crecimiento
exponencial en la ltima dcada, particular-
mente entre ancianos con o sin antecedentes
de colecistectoma. La aparicin de fiebre de
bajo grado es comn en la hepatitis aguda de
Figuras 3 y 4. La presencia de coluria en un paciente con
pruebas hepticas alteradas refleja, por lo general, la
presencia de una dificultad para la excrecin del pigmento
biliar y su posterior filtrado glomerular. La figura corresponde
a un paciente con una colestasis extraheptica debida a la
compresin del coldoco por un tumor en la cabeza del
pncreas. Obsrvese la ictericia conjuntival y la coloracin
de la orina.
etiologa vrica o alcohlica, en el hepatocarci-
noma y en una miscelnea de enfermedades
sistmicas que pueden originar granulomas en
el hgado, tanto en el enfermo inmunocompe-
tente, como en el husped inmunodeprimido
(por ej., sarcoidosis, tuberculosis, fiebre Q, lin-
foma). La historia clnica debe reflejar, a su vez,
cualquier cambio de coloracin de la orina o de
las heces. La presencia de coluria o de acolia (o
hipocolia) refleja, por regla general, la existencia
de una colestasis (figs. 3 y 4). Discernir su origen
intra o extraheptico tiene una importancia cru-
cial (vese ms adelante). Mencin especial tie-
ne la existencia de prurito, un sntoma que debe
sugerir colestasis de curso prolongado (por ej.,
cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante),
colestasis propia del embarazo (tercer trimestre)
o inducida por frmacos (por ej., anovulatorios).
El prurito puede aparecer en el paciente con en-
fermedad de Hodgkin con repercusin heptica
por un mecanismo distinto de la colestasis.
Examen fsico
La exploracin fsica puede mostrar signos que re-
velan tanto la presencia de una enfermedad hepa-
tocelular como de una enfermedad sistmica que
altera la biologa heptica.
Especial inters tienen las siguientes consideraciones:
La presencia de emaciacin muscular o signos
de malnutricin sugiere siempre malignidad o
705
 Seccin 6. Hgado

una enfermedad degenerativa del hgado en un

estado avanzado (por ej., cirrosis) (captulo 50).
Los denominados estigmas de hepatopata cr-
nica, incluyendo la presencia de ginecomastia,
eritema palmar, telangiectasias y spiders o araas
vasculares (dilataciones vasculares a partir de una
arteriola central que adopta la forma de una ara-
a), as como el signo de Cruveilhier-Baumgarten
permiten sospechar el padecimiento de una he-
patopata crnica con hipertensin portal (fig. 5).
Figura 5. Las araas vasculares spider son dilataciones
Otros signos, como la contractura de Dupu- vasculares a partir de una arteriola central que adoptan esta
ytren, la hipertrofia de partida o la atrofia tes- forma peculiar.
ticular pueden orientar a la cirrosis heptica de
etiologa alcohlica (fig 6).
clnico debe centrar su atencin sobre el tama-
La presencia de ictericia es compatible tanto o y caractersticas del hgado, la presencia o
con la presencia de una enfermedad que llega a ausencia de esplenomegalia y la coexistencia de
comprometer la funcin hepatocelular (por ej., masas abdominales, semiologa de ascitis y/o
hepatitis alcohlica o cirrosis avanzada), como circulacin colateral.
con cualquier enfermedad que deteriora los
mecanismos de excrecin o drenaje biliar, bien La palpacin de una hepatomegalia difusamente
se trate de entidades puramente parenquima- dolorosa de superficie lisa y consistencia turgen-
tosas (por ej., cirrosis biliar primaria), como de te sugiere la presencia de un hgado congestivo.
procesos que afectan a las vas biliares extrahe- En tal caso, la presencia de un reflujo hepatoyu-
pticas (por ej., cncer de cabeza de pncreas). gular positivo (marcada ingurgitacin yugular al
En el ltimo caso, resulta muy orientativa la comprimir el rea heptica) debe sugerir insu-
palpacin de una vescula distendida e indolora ficiencia cardiaca derecha o congestiva (por ej.,
que se desplaza bien con los movimientos res- pericarditis constrictiva). La ausencia de reflujo
piratorios (signo de Courvoisier-Terrier). Este hepatoyugular en un paciente con hepatome-
signo puede no aparecer si las paredes de la galia sensible y congestiva es compatible con un
vescula han perdido su elasticidad como ocurre bloqueo del drenaje de las venas suprahepticas
en los casos de escleroatrofia, que acompaa a por trombosis (sndrome de Budd-Chiari). Ello
la colecistitis crnica secundaria a litiasis biliar. puede ocurrir con mayor probabilidad en el pa-
ciente con policitemia vera o hemoglobinuria
En las colestasis de curso crnico es caractersti- paroxstica nocturna, as como en la mujer emba-
ca la presencia de lesiones de rascado y la apari- razada o que toma anovulatorios.
cin de depsitos lipdicos en el ngulo interno
de los ojos (xantomas y xantelasmas). La presencia de una hepatomegalia dolorosa
de superficie nodular o irregular debe sugerir la
Es esencial la bsqueda intencionada de adeno-
patas, especialmente cuando el perfil heptico
alterado es consistente con una colestasis anic-
trica (elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con
bilirrubina normal). Este patrn puede apare-
cer, entre otras circunstancias, en el hgado me-
tastsico. La presencia de una adenopata su-
praclavicular izquierda (ganglio de Virchov) o de
un ganglio periumbilical (ndulo de la hermana
Mara Jos) sugieren la presencia de un cncer
gstrico avanzado como primera posibilidad.
La exploracin del abdomen puede aportar in-
Figura 6. Contractura de Dupuytren en ambas manos de un
formacin de gran valor para descifrar la etio- paciente con cirrosis heptica de etiologa enlica.
loga de las alteraciones del perfil heptico. El

706
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas

presencia de un tumor primario o metastsico

en el hgado.
Cuando la hepatomegalia no es dolorosa las
posibilidades diagnsticas son distintas en fun-
cin del carcter liso o irregular de su superficie.
En el primero de los casos deben incluirse las
enfermedades granulomatosas del hgado y las
anomalas por depsito (por ej., esteatosis, glu-
cogenosis o amiloidosis). En el segundo de los
casos (superficie irregular), deben plantearse
como opciones ms plausibles la cirrosis hepti-
ca y el hgado metastsico (fig. 7). Figura 7. Metstasis hepticas visibles en la tomografa
computarizada del abdomen.
Finalmente, en el paciente con pruebas hep-
ticas alteradas, la existencia de hepatomegalia
proporciona una clave importante para el diag-
nstico cuando sta se asocia a otros sntomas o tis constituye con frecuencia el primer signo de
signos, entre ellos la presencia de fiebre, ascitis descompensacin de una cirrosis heptica hasta
o esplenomegalia. entonces insospechada. La carcinomatosis peri-
toneal es la segunda causa de ascitis en nuestro
La presencia de fiebre constituye una pista medio y, a menudo, tiene su origen en la exten-
importante, dado que el hgado acta, en oca- sin peritoneal de un tumor gastrointestinal o
siones, como caja de resonancia de un proceso del aparato genital femenino. Este diagnstico
sistmico de naturaleza granulomatosa (sar- debe ser firmemente considerado cuando el re-
coidosis, enfermedad de Hodgkin) o genuina- sultado del anlisis del lquido asctico obtenido
mente infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fie- por paracentesis muestra un gradiente seroasc-
bre Q). En estos casos, la fiebre es un exponente tico de albmina (diferencia entre la concentra-
del cuadro sptico y la hepatomegalia, un signo cin srica de albmina y la del lquido asctico)
de afectacin secundaria del hgado. Ya se ha inferior a 1 (fig 8).
mencionado la importancia de este sntoma en
el enfermo con SIDA. En tal caso deben entrar
en consideracin otras infecciones oportunis-
tas: Mycobacterium avium, Citomegalovirus,
Coxiella burnetti (fiebre Q) y Candida albicans,
entre otros.
La esplenomegalia es un signo del examen fsico
que es ms fcil de obtener con el paciente en
decbito lateral derecho. Su presencia es tpica
del enfermo con cirrosis heptica e hipertensin
portal, que presenta, a su vez, signos de hipe-
resplenismo. Entre la poblacin de inmigrantes,
no puede olvidarse la consideracin diagnstica
de un paludismo (esplenomegalia tropical) o de Figura 8. Imagen de un tumor de la cola pancretica asociado
a la presencia de lquido libre periheptico y periesplnico
una esquistosomiasis, una entidad que causa (ascitis). El anlisis del lquido asctico mostraba un gradiente
hipertensin portal con una frecuencia similar a seroasctico de albmina < 1, caracterstico de carcinomatosis.
la cirrosis heptica en determinadas reas geo-
grficas.
Finalmente es importante consignar la presen- Pruebas de laboratorio
cia de ascitis. Su presencia viene sugerida por
el signo de la oleada o por la existencia de una Despus de la historia clnica y el examen fsico, el
matidez a la percusin que cambia con los de- clnico debe centrar su atencin en el tipo de ano-
cbitos. En nuestro medio, la aparicin de asci- mala biolgica detectada en las determinaciones

707
 Seccin 6. Hgado
analticas. Desde un punto de vista didctico y tam-
bin desde un punto de vista acadmico, resulta
til clasificar el caso en cinco categoras en funcin
de la magnitud de la alteracin y del patrn bioqu-
mico dominante:
Patrn predominante de citlisis en el rango de
necrosis hepatocelular aguda.
Elevacin moderada de transaminasas de curso
crnico y recurrente.
Elevacin aislada de bilirrubina.
Elevacin aislada de fosfatasa alcalina y/o GGT.
Patrn predominante de colestasis.
Patrn predominante de citlisis
en el rango de una necrosis
hepatocelular aguda
En esta categora se incluyen aquellos pacientes
que muestran una marcada elevacin de la activi-
dad aminotransferasa. Incrementos en los niveles
de aspartato-aminotransferasa (AST) y de alanino-
aminotransferasa (ALT) por encima de 15-20 veces
el rango superior de la normalidad, sugieren el
padecimiento de una hepatitis aguda. No es infre-
cuente que esta elevacin pueda superar, incluso,
50 veces el nivel normal. A menudo, este incre-
mento se asocia a una elevacin simultnea de
los enzimas de colestasis como fosfatasa alcalina
y GGT e incluso de la bilirrubina, de tal modo que
el paciente puede presentar ictericia franca. Este
rasgo, sin embargo, no es necesario para estimar
la presencia de un dao necroinflamatorio intenso.
Una situacin de este tipo debe hacer pensar en las
siguientes posibilidades:
Hepatitis vrica aguda
No siempre existe un ambiente epidemiolgico
sugestivo de contagio o inoculacin de virus hepa-
totropos, por lo que resulta obligado realizar una
investigacin serolgica para descartar esta enfer-
medad, salvo que el contexto clnico oriente desde
el principio hacia una etiologa distinta. En el mo-
mento actual el despistaje de una hepatitis vrica
debera incluir a los virus de las hepatitis A, B, C, D
y E (el captulo 49 muestra una gua para la correcta
interpretacin de los marcadores serolgicos de las
hepatitis vricas).
708
Hepatitis txica
En este epgrafe deberan incluirse, no solamente
los frmacos capaces de provocar dao hepatoce-
lular por un mecanismo de toxicidad directa, de-
pendiente de la dosis (por ej., paracetamol), o por
un mecanismo idiosincrsico, independiente de la
dosis (por ej., tuberculostticos, antiepilpticos,
AINEs)4 , sino tambin determinados productos de
herboristera que contienen alcaloides de pirrolici-
na (t de Jamaica), txicos industriales como el clo-
ruro de vinilo o amatoxinas altamente hepatotxi-
cas como las contenidas en la Amanita phalloides.
Hepatitis alcohlica
La hepatitis alcohlica aguda constituye un ejemplo
de dao necroinflamatorio agudo que, sin embar-
go, no suele cursar con una elevacin marcada de
la actividad aminotransferasa (fig. 9). De hecho, el
nivel de AST rara vez se eleva por encima de 300
ui/L. No es infrecuente que el paciente manifieste
un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre
(38-38,5 C) y leucocitosis (75%). Estos signos po-
dran sugerir el padecimiento de una colangitis se-
cundaria a una litiasis coledocal. Este hecho podra
aadir dificultades al diagnstico, particularmente
cuando el paciente niega el consumo crnico de
alcohol y el clnico carece de esta importante infor-
macin epidemiolgica. Algunos datos apoyan de
forma tpica el diagnstico de hepatitis alcohlica:
1) la presencia de una relacin AST/ALT al menos de
2:1 (en las hepatitis vricas o txicomedicamento-
sas, la ALT suele ser superior a la AST). 2) Una eleva-
cin marcada de GGT, un signo inespecfico pero de
indudable valor en un contexto clnico apropiado.
3) La elevacin del VCM de los hemates, expresin
del dficit de cido flico que acompaa a los esta-
dos de alcoholismo crnico.
Figura 9. Hepatitis alcohlica aguda. La imagen muestra
signos de necrosis e infiltracin polimorfonuclear centrolobu-
lillar asociada a esteatosis en el citoplasma de los hepatocitos
(cortesa del Dr. Vera).
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas

Hepatitis isqumica cuente, por tanto, observar una elevacin transi-

toria de los enzimas de citlisis, en un rango de
Los estados de bajo gasto que acompaan a situa- hepatitis aguda despus de un episodio agudo de
ciones de hipotensin prolongada (shock sptico o impactacin litisica de la va biliar principal. Este
hipovolmico), o insuficiencia cardiaca pobremen- hecho es ms notable cuando existe un componen-
te controlada llegan a comprometer la irrigacin de te colangtico asociado. Ordinariamente se trata
rganos vitales. En situaciones de este tipo, el orga- de elevaciones transitorias que oscilan entre 10-25
nismo regula el flujo cerebral, miocrdico y renal, veces el rango normal y que tienden a normalizar-
sustrayendo una porcin significativa de la volemia se en poco tiempo, una vez resuelto el episodio de
del territorio esplcnico (autotransfusin). Ello con- oclusin (fig. 10).
duce a una situacin de hipoxia y de necrosis hepa-
tocelular que se acompaa de una elevacin muy
marcada de los niveles de ALT y AST (a menudo
ms de 50 veces por encima del lmite superior de
la normalidad)5. No es infrecuente que la hepatitis
isqumica vaya acompaada de ictericia, deterioro
de la funcin hepatocelular e hipoglucemia. Mu-
chos casos muestran signos de insuficiencia renal.
La mayora de estos signos revierten en poco tiem-
po, una vez estabilizada la condicin hemodinmica
del paciente.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una entidad infrecuente
en nuestro medio, que afecta predominantemente
a la mujer y que puede manifestarse con signos de
necrosis hepatocelular aguda. Su diagnstico exige
un alto ndice de sospecha y debe fundamentarse
en la existencia de marcada hipergammaglobuli-
nemia, autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM1; Figura 10. Imagen de clculos coledocales obtenida por
anti-LC1) y la exclusin de otras etiologas. Siempre colangiografa endoscpica. La impactacin de un clculo
en el coldoco distal representa la causa ms frecuente de
debe considerarse esta etiologa ante un cuadro de colangitis en nuestro medio y una causa habitual de eleva-
hepatitis fulminante en la que no llegan a identifi- cin de transaminasas y de enzimas de colestasis. Obsrvese
carse marcadores virales, frmacos o toxinas. la presencia de clculos en el interior de la vescula.

Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson debe ser considera-
da dentro del espectro de entidades capaces de
provocar una hepatitis aguda. La probabilidad au-
menta cuando se trata de enfermos de menos de
40 aos de edad y existe una anemia hemoltica
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insu-
ficiencia heptica aguda grave (IHAG).
Colangitis aguda
La impactacin brusca de un clculo en el coldoco
distal genera un incremento de la presin endo-
luminal en las vas biliares que, adems de com-
prometer el flujo biliar, elevando la concentracin
plasmtica de los enzimas de colestasis (F. alcalina
y GGT), incrementa la permeabilidad de la mem-
brana de los hepatocitos permitiendo el escape de
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre-
Elevacin moderada y persistente
de transaminasas
En el mbito de la atencin primaria, se plantea
con frecuencia la necesidad de evaluar a un pa-
ciente que presenta una elevacin moderada y
sostenida de transaminasas (< 250 ui/L; > 6 me-
ses). Se han postulado distintas estrategias para
estudiar este tipo de situaciones. MM Kaplan y
Daniel S. Pratt2,6, propone una pauta de actuacin
que resultara coste-efectiva en una proporcin
mayoritaria de casos, teniendo en consideracin
la prevalencia de las enfermedades que pueden
estar implicadas en su patogenia (fig. 11). Los pa-
sos propuestos se desglosan en cuatro niveles o
etapas de actuacin.

709
 Seccin 6. Hgado

Algoritmo de actuacin ante hipertransaminasemia crnica (< 250 ui/L > 6 meses)

NIVEL 1 Evaluar causas frecuentes de hipertransaminasemia

Revisar consumo de
frmacos, txicos o Evaluar posible Solicitar marcadores Cribado general de
drogas, incluyendo hgado graso de VHB y VHC hematocromatosis
enolismo

Anamnesis
Exploracin fsica HBsAg, Ac HBc, Metabolismo
Hallazgos en los anlisis ECO abdominal
Ac VHC del hierro
(AST/ALT, GGT,VCM)

NIVEL 2 Evaluar posible origen extraheptico de la hipertransaminasemia

Enfermedades Patologa Insuficiencia Cribado de

musculares tiroidea suprarrenal enfermedad celaca

Cortisol plasmtico Determinacin

Aldolasa TSH
basal IgA total
CPK T3, T4
Estimulacin rpida Ac antitransglutaminasa
ACTH

NIVEL 3 Evaluar enfermedad autoinmune o error innato del metabolismo

Hepatopata autoinmune Enfermedad de Wilsom Dficit de alfa-1-antitripsina

Ceruloplasmina
Inmunoglobulinas Excreccin urinaria de cobre
Niveles fenotipo de
Autoanticuerpos (ANA, Anillo de Kayser-Fleischer
alfa-1-antitripsina
ASMA, Anti-LKM) Determinacin de cobre en el
tejido heptico?

NIVEL 4 Plantear biopsia heptica

Figura 11. Pasos a seguir en la evaluacin de un paciente con elevacin moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolon-
gado (> 6 meses).

710
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
Primer nivel
Las causas ms frecuentes de una elevacin crnica
y moderada de transaminasas se relacionan con el
abuso de alcohol, la toxicidad inducida por frma-
cos, la hepatitis vrica crnica y la esteatohepatitis
no alcohlica (EHNA). Por tanto, la investigacin
inicial de estos pacientes debera valorar estas po-
sibilidades etiolgicas. Algunos autores proponen
incluir en este nivel el estudio del metabolismo del
hierro dada la elevada prevalencia de hemocroma-
tosis primaria en el mundo occidental.
Hepatopata alcohlica
El abuso del alcohol constituye una de las causas
ms frecuentes de elevacin asintomtica de las
transaminasas7. El mdico de familia debe estar
atento a esta posibilidad etiolgica y considerar
que con frecuencia los pacientes niegan este extre-
mo. Ya se ha mencionado la importancia que tienen
algunas claves para emitir este juicio diagnstico,
entre ellas la existencia de una relacin AST/ALT
> 2,0, un fenmeno que incide en ms del 90%
de los pacientes con hepatopata alcohlica docu-
mentada histolgicamente. Debe considerarse, no
obstante, que una relacin AST/ALT > 2,0 puede
encontrarse tambin en casos de EHNA y en algu-
nos casos de hepatopata crnica por VHC cuando
alcanzan el estadio de cirrosis heptica. Aunque
la elevacin aislada de GGT es un hecho que po-
see poca especificidad, su elevacin dos veces por
encima del rango superior de la normalidad en un
paciente con un cociente AST/ALT > 2 sugiere fuer-
temente el diagnstico de hepatopata alcohlica.
Finalmente, los pacientes con lesiones hepticas
inducidas por alcohol a menudo presentan una in-
feccin concomitante por el VHC o el VHB, por lo
que su investigacin se hace necesaria incluso en el
paciente con historia de abuso de alcohol.
Frmacos
El listado de frmacos capaces de provocar lesin
hepatocelular es muy amplio4. Algunos de ellos son
de uso muy frecuente en el mbito de la atencin
primaria de salud, incluyendo AINEs, tuberculost-
ticos, algunos antibiticos, y frmacos antiepilp-
ticos. Ya se ha mencionado la importancia de no
subestimar el riesgo de hepatotoxicidad de produc-
tos de herbolario y de algunas drogas de diseo.
Establecer una relacin causa-efecto entre la toma
de un frmaco y la aparicin de lesin hepatoce-
lular puede no ser fcil, particularmente cuando el
enfermo toma mltiples frmacos, ingiere alcohol
de forma continuada o presenta otras patologas
sistmicas que pueden alterar las pruebas hepti-
cas. En general, la relacin se establece con mayor
probabilidad cuando se renen tres condiciones:
1) existe constancia de que el enfermo no presenta-
ba anomalas bioqumicas previas a la toma del fr-
maco. 2) Existen evidencias claras de que las prue-
bas hepticas se han alterado inmediatamente (o
algn tiempo despus) de la ingestin del medica-
mento, y 3) las anomalas desaparecen o mejoran
de un modo significativo tras la retirada del frma-
co. Con frecuencia, el clnico se enfrenta al dilema
de si debe continuar o no con un tratamiento que
considera imprescindible para su enfermo. En una
situacin de este tipo debe balancearse el riesgo-
beneficio del tratamiento, evaluando, en lo posible,
la magnitud y posible progresin del dao hepato-
celular. En algunos casos puede hacerse necesaria
una biopsia heptica para discernir este punto.
Hepatitis B y C
Los virus de las hepatitis B y C constituyen una cau-
sa frecuente de transaminasas elevadas en nuestro
medio. En los centros de salud es cada da ms fre-
cuente la asistencia de inmigrantes que proceden
de regiones de Asia, frica subsahariana y Europa
del este, donde existe una elevada prevalencia de
infeccin por VHB. Atribuir la causa de una hiper-
transaminasemia a una infeccin crnica por el
VHB implica un conocimiento amplio del signifi-
cado de los marcadores virales (tabla 3). Especial
mencin requieren las siguientes consideraciones:
La presencia de antiHBs y/o antiHBc con HBsAg
negativo implica una infeccin pasada y un es-
tado de inmunidad permanente. Debe buscarse
otra causa que explique la elevacin de transa-
minasas.
La presencia de HBsAg y antiHBc en el suero re-
fleja la presencia de una infeccin crnica por el
VHB. En tal caso se hace necesario determinar
HBeAg, antiHBe y DNA-VHB para orientar la si-
tuacin concreta de un paciente determinado.
La positividad del DNA-VHB es compatible con
un estado de replicacin viral activa, con inde-
pendencia de la positividad o negatividad del
HBeAg. De hecho, existe una variante, conocida
como hepatitis B mutante o mediterrnea, en
la que una mutacin en la regin precore del
genoma impide que el HBeAg se exprese en el
plasma. Estos pacientes (HBeAg negativo, anti-
HBe positivo) presentan, no obstante, DNA-VHB
(+), expresin inequvoca de replicacin viral.
711
 Seccin 6. Hgado

TABLA 3. Patrones serolgicos hepatitis B.

Ag HBs Ac-HBs Ac-HBc Ag HBe Ac- HBe

IgM +/- +/- Hepatitis aguda B, periodo ventana
+ IgM + Hepatitis aguda B, muy contagiosa
+ IgG + Hepatitis crnica B
+ IgG + Remisin Hepatitis crnica B o variante
mediterrnea (confirmar que no hay replicacin
de DNA-VHB)
+ + + +/- +/- Seroconversin en curso o HBsAg de un subtipo
y anti Hbs heterotpico (infeccin por dos subtipos
distintos)
IgG +/- Ex portador, o portador a titulos bajos
+ IgG +/- Remisin hepatitis aguda B
+ Hepatitis curada o postvacunal

Adaptado de Garca Caamao M. Marcadores de hepatitis. Guas Clnicas. 2010 [Internet].

Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/mhepatitis.asp

Finalmente, un paciente con HBsAg (+) pero
que no muestra ningn marcador de replicacin
viral (HBeAg y DNA-VHB negativos) slo puede
considerarse un portador asintomtico (el ge-
noma del VHB se ha integrado en el genoma de
los hepatocitos, explicando la codificacin y sn-
tesis del HBsAg). La elevacin de transaminasas
en un paciente de estas caractersticas no pue-
de atribuirse a la replicacin del VHB, debiendo
investigarse otra etiologa (fig. 12).
El virus de la hepatitis D (VHD) precisa del
VHB para su replicacin. Por este motivo, en
un paciente HBsAg positivo con elevacin de
transaminasas, aun sin evidencia de actividad
replicativa (DNA-VHB negativo), deberan solici-
tarse anticuerpos anti-D, dado que una sobrein-
feccin insospechada por el VHD podra ser la
causa de las anomalas biolgicas detectadas.
La prevalencia de esta infeccin ha disminuido
considerablemente en las ltimas dcadas, pero
debe seguir siendo sospechada en poblaciones
de riesgo (por ej., adctos a drogas por va iv)
(fig. 13).
La hepatitis C representa un problema de primera
magnitud a escala mundial8. Se estima que alrede-
dor de un 3% de la poblacin est infectada crni-
camente por el VHC. De ah, que esta etiologa deba
ser firmemente considerada en cualquier paciente
con una elevacin sostenida o fluctuante de tran-
saminasas. Aunque la probabilidad de infeccin
aumenta en pacientes con antecedentes de hemo-
transfusin, dilisis o drogadiccin, no debe subes-
timarse el riesgo de contagio a travs de punciones
percutneas inaparentes o insospechadas. La trans-
misin nosocomial a travs del contacto con mate-
rial mdico-quirrgico no desechable es un hecho
claramente reconocido en el momento actual. El
diagnstico precoz de esta enfermedad es impor-

Figura 13. HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos. Su

Figura 12. Antgeno del core del VHB en el ncleo de los presencia es obligada para permitir una sobreinfeccin por
hepatocitos. el virus delta (cortesa del Dr. Marigil).

712
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
tante dado que en la actualidad se dispone de tra-
tamientos eficaces que logran erradicar la infeccin
en muchos pacientes. En los no respondedores es
igualmente importante establecer un programa de
vigilancia que permita identificar las complicacio-
nes a largo plazo de la enfermedad, incluyendo la
cirrosis heptica con hipertensin portal, la insufi-
ciencia heptica y el hepatocarcinoma.
Ante la sospecha de infeccin crnica por VHC, el
primer paso debera ser solicitar anticuerpos anti-
VHC. La sensibilidad del procedimiento oscila entre
el 92 y el 97%, y su positividad permite confirmar el
diagnstico en los pacientes con factores de riesgo.
En los pacientes sin factores de riesgo conocido,
debera asegurarse la relacin entre la elevacin
de la actividad aminotransferasa y la infeccin por
el VHC, demostrando la presencia del genoma del
virus en la sangre (RNA-VHC) por PCR. En ambos
casos (con o sin factores de riesgo) la actividad ne-
croinflamatoria del hgado podra depender de otro
factor etiolgico (por ej., alcoholismo, enfermedad
metablica o autoinmune), de ah la importancia
en excluir estas etiologas antes de imputar la res-
ponsabilidad del trastorno al virus C. Finalmente,
la negatividad de los anticuerpos anti-VHC no ex-
cluye al 100% la presencia de una infeccin activa
por VHC. Por tanto, en los pacientes con factores
de riesgo reconocidos y anti-VHC negativo debera
asegurarse la ausencia de infeccin mediante la de-
terminacin del RNA-VHC por PCR.
Esteatosis y esteatohepatitis
no alcohlica (EHNA)
La esteatosis y (la EHNA) se han convertido en la
tercera causa de elevacin crnica y moderada de
transaminasas en el mundo occidental. Ambas enti-
dades pueden elevar la actividad aminotransferasa,
generalmente en un rango inferior a cuatro veces el
lmite superior de la normalidad e inciden con ma-
yor frecuencia en poblaciones que exhiben algunos
factores de riesgo, entre ellos el sexo femenino, la
diabetes mellitus y la obesidad. El diagnstico vie-
ne apoyado por el resultado de algunas pruebas
de imagen, incluyendo la ultrasonografa, la tomo-
grafa computarizada del abdomen y la resonancia
magntica. Aunque la sensibilidad de la ecografa
es menor, su coste es inferior y no comporta radia-
cin por lo que resulta preferible en primera instan-
cia. Ninguna de las pruebas mencionadas permite
distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis (en
la ltima existe un componente inflamatorio aso-
ciado al depsito de grasa). Discernir entre ambas
situaciones obliga a considerar la realizacin de una
biopsia cuyo resultado podra modificar el plantea-
miento teraputico de estos pacientes. Por esta ra-
zn, los autores con mayor experiencia nicamente
aconsejan biopsiar a los pacientes con mayor proba-
bilidad de presentar formas avanzadas de enferme-
dad9. stos incluyen a los enfermos con estigmas de
hepatopata crnica, esplenomegalia o citopenia (el
diagnstico de cirrosis es ms probable en este gru-
po) o aquellos con un mayor potencial de desarrollar
este tipo de lesin, entre ellos los pacientes de ms
de 45 aos de edad con diabetes, obesidad impor-
tante o que han sufrido un bypass intestinal para el
tratamiento del sobrepeso (fig. 14).
Figura 14. Esteatohepatitis no alcohlica (cortesa del Dr.
Vera).
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
trastornos hereditarios del metabolismo que pro-
vocan una absorcin inapropiadamente alta de hie-
rro, conduciendo a un anormal depsito de hierro
en los tejidos y al desarrollo progresivo de compli-
caciones que incluyen el desarrollo de artropata,
diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentacin cut-
nea, miocardiopata y cirrosis heptica (presentan-
do un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcino-
ma). Estas manifestaciones suelen debutar a partir
de los 40 aos en el varn y algn tiempo despus
en la mujer (la absorcin inapropiada de hierro es
parcialmente compensada por las prdidas mens-
truales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
La forma ms frecuente de HH es la hemocroma-
tosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
que presentan una herencia autonmica recesiva,
siendo el trastorno gentico ms frecuentemente
observado entre la poblacin caucasiana. No obs-
tante dichas mutaciones tienen una penetrancia
inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
713
 Seccin 6. Hgado
tar la existencia de un aumento de los depsitos
de hierro para poder establecer el diagnstico de
HH-HFE.
La bases fisiopatolgicas de dicha enfermedad se
basan en el desarrollo de una mutacin del gen de
una protena (HFE) localizado en el cromosoma 6
que, en condiciones normales, frena la incorpora-
cin del hierro transportado por la transferrina a
las clulas, producindose por lo tanto una disfun-
cin que condiciona un aumento en los depsitos
de hierro del organismo. Bsicamente existen dos
variantes genticas de este trastorno: 1) el estado
homocigoto para la mutacin C282Y de los dos ale-
los del cromosoma 6 (C282Y +/+), que constituye
la variante gentica ms frecuentemente asociada
(representa ms del 80% de las HH-HFE). 2) El esta-
do heterocigoto en el que uno de los componentes
se ve afectado por la mutacin C282Y y el otro por
la mutacin H63D (dobles heterocigotos); no obs-
tante la asociacin con la HH-HFE es menor y deben
considerarse otras causas de hiperferritinemia ms
exhaustivamente antes de establecer el diagnstico
de HH10.
El diagnstico de la HH-HFE se basa en la presencia
de variantes genticas compatibles (especialmente
homocigosidad para C282Y) en el contexto de un
aumento de los depsitos de hierro del organismo,
independientemente de la existencia o ausencia de
manifestaciones clnicas. En la actualidad pueden
utilizarse diferentes estrategias diagnsticas y te-
raputicas que han quedado expuestas con mayor
detalle en el captulo 57 de esta obra.
Desde el mbito de la atencin primaria de la salud
hay que tener en cuenta diversas consideraciones
de gran importancia:
La elevada prevalencia de este trastorno en la
poblacin general.
La probabilidad de diagnosticar el problema
en un estado subclnico, cuando el enfermo se
halla todava asintomtico y la nica manifesta-
cin de la enfermedad es una elevacin mode-
rada de las transaminasas. La hemocromatosis
representa el 3% de las causas de una elevacin
sostenida y moderada de las transaminasas.
El tratamiento de dicho trastorno se basa habi-
tualmente en la realizacin de flebotomas o en
determinados casos en la utilizacin de quelan-
tes del hierro, de manera que su indicacin pre-
coz puede evitar el desarrollo de la enfermedad
y de los sntomas asociados.
714
La expresin plurisintomtica de la enfermedad
que puede afectar a diversos rganos, incluyen-
do el hgado, pncreas, articulaciones, corazn,
hipfisis y gnadas.
Estas cuatro consideraciones obligan a implemen-
tar en el mdico prctico un elevado ndice de sos-
pecha clnica, incluyendo, a los familiares de primer
grado del caso ndice. La Asociacin Americana
para el Estudio de las Enfermedades del Hgado
(AASLD) recomienda llevar a cabo una bsqueda
intencionada de esta enfermedad en los grupos de
poblacin descritos en la tabla 4 y describe la pauta
de actuacin en estos casos 11.
En resumen, la hemocromatosis debe ser firme-
mente considerada como una posibilidad diagns-
tica ante todo paciente con elevacin moderada y
asintomtica de transaminasas, debiendo incluir en
la batera de pruebas iniciales el ndice de satura-
cin de transferrina y los niveles de ferritina srica
para valorar los depsitos de hierro del organismo.
Si finalmente se llega al diagnstico de HH-HFE
TABLA 4. Grupos de poblacin en los que se recomienda la
bsqueda intencionada de hemocromatosis primaria.
Pacientes sintomticos
Signos de enfermedad hepatocelular de causa
no aclarada que muestran anomalas en uno o
ms marcadores del metabolismo del hierro.
Diabetes mellitus tipo II particularmente
cuando se asocia a hepatomegalia, elevacin de
transaminasas, enfermedad cardiaca atpica o
disfuncin sexual de comienzo precoz.
Artropata de comienzo precoz, enfermedad
cardiaca y disfuncin sexual en el varn.
Pacientes asintomticos
Conocimiento de un pariente de primer grado
con hemocromatosis confirmada.
Personas que presentan alteraciones en el
metabolismo del hierro descubiertas de modo
casual o accidental.
Personas con elevacin inexplicada de los
enzimas hepticos, hepatomegalia de causa
no aclarada o ausencia de realce adecuado del
parnquima heptico en el curso de una TAC
abdominal despus de la administracin de
contraste.
American Association for the Study of Liver Diseases.
Tavil AS, ed. Hepatology 2001, 33: 1321.
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
Figura 15. Imagen histolgica de una hemocromatosis. La
biopsia heptica es necesaria en los pacientes homocigotos
que presentan una edad > 40 aos, ferritina > 1.000 o ele-
vacin de la actividad aminotransferasa y en los casos en los
que no se logra identificar la mutacin caracterstica del gen
HFE, cuando se hace necesario diferenciar esta entidad de
otras condiciones que cursan con hemosiderosis (hemocro-
matosis secundaria).
debe realizarse un cribado de los familiares de pri-
mer grado, especialmente en los hermanos e hijos
dado el riesgo de padecer dicho trastorno gentico
Segundo nivel
Las causas ms frecuentes de hipertransaminase-
mia moderada (ALT < 250 ui/L) incluyen, como ya se
ha mencionado, el alcoholismo, la toxicidad farma-
colgica o por drogas, los virus de las hepatitis B y
C, la esteatosis y la hemocromatosis. Una vez explo-
radas estas posibilidades, se plantea la disyuntiva
de si evaluar otras enfermedades hepatocelulares
infrecuentes o investigar otras fuentes insospecha-
das de elevacin de transaminasas. stas incluiran
bsicamente algunas enfermedades frecuentes del
msculo estriado y del tiroides y, menos frecuen-
temente, la enfermedad celaca y la insuficiencia
suprarrenal2. Todas estas entidades pueden elevar
la actividad aminotransferasa, por distintos meca-
nismos, y podran pasar desapercibidas, incluso en
un medio especializado en que la atencin suele
centrarse exclusivamente en la deteccin de en-
fermedades especficas del hgado (vase ms ade-
lante). El mdico de familia, que posee una visin
de conjunto del problema (y de los antecedentes
del enfermo) sera, por tanto, el ms idneo para
considerar las siguientes posibilidades, antes de de-
rivar el caso a una consulta de hepatologa.
Enfermedades que afectan al msculo. El msculo
estriado es una fuente, a menudo insospecha-
da, de elevacin de transaminasas, especial-
mente de la AST, motivo por el cual suele acom-
paarse de una relacin AST/ALT > 1. As ocurre
en algunas miopatas congnitas o adquiridas
(polimiositis) o bien inmediatamente despus
de un trabajo muscular considerable como
ocurre en los corredores de grandes distancias.
En todas estas circunstancias suele existir una
elevacin simultnea de CPK, aldolasa y LDH.
Su determinacin puede ser til para excluir un
origen muscular del trastorno.
Patologa tiroidea: tanto el hipotiroidismo como
el hipertiroidismo pueden elevar la actividad
aminotransferasa. La determinacin de la TSH y
de las hormonas tiroideas est plenamente jus-
tificada en esta etapa de la investigacin.
La enfermedad celaca es un trastorno gentica-
mente determinado que provoca cambios mor-
folgicos en la mucosa intestinal que conducen
a un estado de malabsorcin. Aunque su preva-
lencia es alta y llega a afectar a 1 de cada 100
personas en determinadas reas geogrficas, su
expresin clnica puede ser oligosintomtica o
asintomtica, requiriendo un elevado ndice de
sospecha clnica para su deteccin y diagnsti-
co. Elevaciones moderadas de transaminasas
(2-4 veces el lmite superior de la normalidad)
han sido descritas en los enfermos celacos, por
lo que existe acuerdo unnime en investigar
esta posibilidad en todo paciente con elevacin
inexplicable de estos enzimas y, muy en particu-
lar, ante cualquier rasgo clnico sospechoso (por
ej., anemia ferropnica de larga evolucin, aftas
bucales, diabetes tipo 1, depresin u osteopo-
rosis). El cribado puede realizarse de un modo
sencillo mediante la determinacin de anticuer-
pos antiendomisio de tipo IgA y antitransgluta-
minasa. La negatividad de estas determinacio-
nes serolgicas no excluye el diagnstico de
enfermedad celaca. De hecho, en determina-
dos estados histolgicos (Marsh 0, I y II) es muy
frecuente que estos marcadores sean negativos.
En tal caso, si la sospecha clnica es fundada, es
pertinente investigar los haplotipos DQ2 y DQ8
del sistema HLA. Si stos son compatibles, de-
bera solicitarse una biopsia del duodeno para
determinar la presencia o ausencia de rasgos
histolgicos caractersticos de celiaqua. La he-
patitis celaca mejora notablemente e incluso
llega a desaparecer cuando se retira el gluten de
la dieta.
La insuficiencia suprarrenal debida a enfermedad
de Addison u otras causas pueden elevar el nivel
de transaminasas entre 1,5 y 3 veces, normali-
715
 Seccin 6. Hgado

Figura 16. La enfermedad celaca debe ser considerada en los pacientes

con elevacin no aclarada de transaminasas, particularmente si existen
otros rasgos sospechosos (retraso del crecimiento en la infancia, diarrea,
ferropenia, osteoporosis o depresin). La figura muestra el caso de una
mujer de 24 aos que presentaba una hipertransaminasemia de curso
prolongado asociada a diarrea, ferropenia y dficit de folato. Obsrvese el
patrn radiolgico caracterstico de un estado malabsortivo con dilatacin
y fragmentacin de asas y la atrofia grave de las vellosidades en el examen
histolgico.

zndose poco tiempo despus de haber iniciado
el tratamiento adecuado. Otros datos de labora-
torio como la existencia de una hiponatremia o
hiperpotasemia no explicadas, as como la de-
terminacin del cortisol plasmtico basal y la es-
timulacin rpida con ACTH pueden confirmar
la sospecha diagnstica.
En pacientes con anorexia nerviosa se ha descri-
to un aumento de aminotransferasas hasta en
un 12% de los casos, habitualmente relacionado
con aquellas situaciones con un bajo ndice de
masa corporal.
Tercer nivel
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepato-
pata crnica y las causas de hipertransaminasemia
no heptica, el siguiente paso en la investigacin es
considerar la posibilidad de una enfermedad au-
toinmune y algunas causas de hepatitis crnica de
base gentica, la enfermedad de Wilson y el dficit
de alfa-1-antitripisina. Esta fase de la investigacin
debe llevarse a cabo en un medio especializado.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad
inflamatoria crnica del hgado de causa desco-
nocida en la que se postula que la conjuncin de
desencadenantes ambientales, la alteracin de
mecanismos de inmunotolerancia y una predispo-
sicin gentica inducen una respuesta mediada por
linfocitos T contra antgenos hepticos, producien-
do una reaccin necroinflamatoria y fibrtica del
parnquima heptico. La HAI es una entidad rara,
pero no excepcional, con una prevalencia estimada
de 11-17 casos/ por cada 100.000 habitantes y una
incidencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes/ao
en los pases del norte de Europa. Esta patologa
debe ser considerada en cualquier paciente que
muestra pruebas hepticas alteradas de origen no
aclarado dado el amplio espectro clnico de esta en-
tidad, abarcando desde formas asintomticas hasta
cuadros de insuficiencia heptica aguda. Es impor-
tante sospechar esta condicin clnica, dado que su
mortalidad puede alcanzar hasta el 40% en los seis
meses siguientes al diagnstico cuando se trata de
formas graves sin tratamiento. Entre los que sobre-
viven, el 40% llegan a desarrollar una cirrosis he-
ptica con hipertensin portal, lo que justifica que
la hepatitis autoinmune represente entre 2-4% de
las indicaciones de trasplante heptico en Europa.
El diagnstico de HAI entraa serias dificultades.
De hecho, en algunos casos, el diagnstico puede
establecerse con seguridad mientras que en otros,
nicamente puede formularse un diagnstico de
probabilidad y recurrir a mtodos de puntuacin
o scores. Basados en las recomendaciones del
Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune y
en las guas de prctica clnica de la AASLD12,13, el
diagnstico de hepatitis crnica autoinmune puede
establecerse con seguridad cuando se renen las
siguientes condiciones:

716

La presencia de sntomas y signos clnicos com-
patibles.
Pruebas hepticas alteradas con un patrn pre-
dominante de citlisis y una elevacin policlonal
de gammaglobulinas (o de IgG) > 1,5 veces el
valor normal.
Presencia de ANA, ASMA, anti-LKM-1,o anti-
LC1.
Histologa compatible: evidencia de necrosis
erosiva periportal con o sin aumento de clulas
plasmticas en el espacio porta y ausencia de
lesiones biliares, granulomas o alteraciones cla-
ramente sugestivas de una entidad distinta.
Exclusin de otras causas de dao necroinfla-
matorio hepatocelular, incluyendo:
1. Errores innatos del metabolismo: enferme-
dad de Wilson, dficit de alfa-1-antitripsina
y hemocromatosis.
2. Ausencia de infeccin por los virus de las he-
patitis A, B y C.
3. Ingesta diaria de alcohol < 25 g y ausencia
de contacto reciente con frmacos hepato-
txicos.
De acuerdo con estos criterios, la recomendacin
en cualquier paciente con transaminasas elevadas,
sin otra causa evidente que la explique, es solici-
tar niveles de gammaglobulina en el suero (80%
de los pacientes presentan hipergammaglobulina).
Si stos se hallan elevados 1,5-2 veces por encima
del rango normal deberan solicitarse ANA, ASMA
y anti-LKM1. Los pacientes con hipergammaglobu-
linemia y elevacin de autoanticuerpos deberan
ser biopsiados para confirmar el diagnstico. Los
pacientes (especialmente mujeres) sin marcadores
serolgicos de infeccin vrica, que no muestran
hipergammaglobulinemia ni elevacin de autoan-
ticuerpos tambin deberan ser biopsiados, dado
que hasta un 20% de los casos de hepatitis auto-
inmune no muestran autoanticuerpos en el mo-
mento de su presentacin. Numerosos estudios
controlados y aleatorizados han demostrado que
la administracin de corticoesteroides asociados o
no a azatioprina logran mejorar tanto los sntomas,
como las anomalas de laboratorio, los hallazgos
histolgicos y la supervivencia. Otros tratamientos
como la budesonida pueden incorporarse progre-
sivamente en la prctica clnica debido a la menor
tasa de efectos secundarios en comparacin con
los corticoides clsicos. La presente edicin dedica
48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
un captulo monogrfico a la hepatitis autoinmune
(cap 51).
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una entidad genti-
camente determinada (mutaciones del gen ATP7B)
que provoca un dficit en la excrecin biliar de co-
bre conduciendo a un acmulo progresivo de cobre
en el hgado y en otros rganos. Clnicamente pue-
de manifestarse como una hepatopata (con un am-
plio espectro clnico), una enfermedad neurolgica
progresiva o una enfermedad psiquitrica. Aunque
su prevalencia es baja (30 casos por milln de ha-
bitantes), debe ser sospechada en todo paciente
de edad inferior a 55 aos que presenta elevacin
crnica de transaminasas sin otra causa aparente.
El diagnstico viene sugerido por la presencia de
niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dL
(85% de los casos), la demostracin de una excre-
cin urinaria de cobre superior a 100 g (> 40 g
comienza a resultar sospechoso) y la existencia del
anillo corneal de Kayser-Fleischer (su ausencia no
excluye la enfermedad). La determinacin de cobre
en el tejido heptico es la prueba ms fiable, por
lo que debe practicarse en todos los casos en que
el diagnstico no sea incuestionable y en todos los
pacientes jvenes, siguiendo las recomendaciones
de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hgado14. Los pacientes con en-
fermedad de Wilson presentan una concentracin
de cobre superior a 250 g/g de tejido heptico. Al-
gunas enfermedades, como la cirrosis biliar prima-
ria (c.b.p), pueden provocar un acmulo de cobre
en el parnquima heptico similar al observado en
la enfermedad de Wilson (habitualmente entre 50
y 250 g/g de tejido heptico). En estos casos pue-
den ser necesario el estudio de mutaciones del gen
ATP7B. No obstante, en la c.b.p. suele existe una
colestasis crnica que constituye un claro rasgo di-
ferencial.
Dficit de alfa-1-antitripsina
El dficit de alfa-1-antitripsina (1-AT) es una causa
inusual de enfermedad heptica crnica. Sin em-
bargo, debe ser incluida entre las enfermedades
a considerar entre los pacientes que presentan
pruebas hepticas alteradas de causa no aclarada.
Se trata de un trastorno hereditario que determi-
na la presencia de niveles descendidos de 1-AT,
un inhibidor de la elastasa polimorfonuclear cuyo
dficit permite a esta ltima la destruccin de la
elastina en el pulmn, siendo causa de enfisema.
Se estima que una proporcin no despreciable de
717
 Seccin 6. Hgado
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica padecen este trastorno sin haber sido diag-
nosticados. Entre las manifestaciones extrapulmo-
nares de la enfermedad se incluyen la afectacin
del hgado, de la piel (paniculitis) y del rin (glo-
merulonefritis). La enfermedad heptica no tiene
la misma patogenia que la enfermedad pulmonar y
no depende de la ausencia del efecto inhibidor de
la 1-AT sobre proteasas, sino de su acmulo intra-
hepatocitario. ste puede abocar a distintas formas
de expresin clnica, incluyendo hepatitis neonatal,
cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque la mayora de
los casos inciden en la poblacin infantil y en adul-
tos jvenes, se han llegado a diagnosticar casos en
edades ms avanzadas (fig. 17). El diagnstico debe
sospecharse ante las siguientes situaciones: 1) per-
sonas con enfisema pulmonar de menos de 45 aos,
especialmente si no existe una historia de abuso de
tabaco (o su consumo es mnimo); 2) historia fami-
liar de enfisema y/o enfermedad heptica, especial-
mente cirrosis o hepatoma, sin una etiologa clara,
y 3) signos o sntomas de hepatopata crnica sin
causa aparente. Ante la presuncin diagnstica de-
ben solicitarse niveles de 1-AT: su concentracin
plasmtica habitual oscila entre 20 y 53 mol (150-
350 mg/dl). Niveles por debajo de 11 mol (80 mg/
dL) son compatibles con un dficit severo de 1-AT
con riesgo elevado de originar enfisema pulmonar.
En los casos en los que se detecte un descenso de
los niveles de 1-AT debe estudiarse el fenotipo
para poder establecer un diagnstico si se detecta
un fenotipo PiZZ 15. La realizacin de una biopsia
heptica, aunque no se recomienda de manera uni-
versal, proporciona informacin de gran valor para
conocer el estadio de la enfermedad, pudiendo ob-
servarse el acmulo de alfa-1-AT en forma de inclu-
siones globulares PAS-positivas (fig. 17).
Figura 17. Dficit de alfa-1-antitripsina. Pueden observarse
tpicas inclusiones globulares PAS positivas en los hepatocitos
periportales (cortesa del Dr. Vera).
718
Biopsia heptica
Con alguna frecuencia se plantea la disyuntiva de
recurrir a una biopsia heptica o seguir una con-
ducta expectante ante un paciente con alteracin
de las pruebas hepticas de causa no aclarada tras
la realizacin una historia clnica y un examen fsi-
co detallado, estudios bioqumicos, serolgicos y
pruebas de imagen que no han logrado esclarecer
el diagnstico. Aunque resulta admisible mantener
una conducta expectante en aquellos pacientes con
elevaciones muy discretas de las transaminasas (< 2
veces), a menudo el mdico acaba por indicar una
biopsia heptica para descartar otras causas insos-
pechadas de enfermedad heptica. No es infre-
cuente, en este contexto, descubrir una alteracin
sistmica que altera el perfil heptico o entidades
inusuales como la dilatacin aislada de los sinusoi-
des hepticos, a menudo asociada al consumo de
anovulatorios (fig. 18), la hiperplasia nodular rege-
nerativa (frecuentemente asociada a una elevacin
de fosfatasa alcalina), e incluso una EHNA no de-
tectada con anterioridad. No obstante deben sope-
sarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de
una biopsia heptica, indicando su realizacin de
manera individualizada16.
Elevacin aislada de bilirrubina
La elevacin aislada de la bilirrubina constituye un
hallazgo que se observa con relativa frecuencia en
determinados pacientes a quienes se les ha indica-
do un anlisis rutinario. No es infrecuente que este
hallazgo suscite una inquietud desmedida, no so-
lamente en el paciente, sino en su propio mdico.
Realmente, una elevacin aislada de la bilirrubina,
sin otras pruebas hepticas alteradas, traduce, en
la gran mayora de los casos, una alteracin menor
Figura 18. Dilatacin sinusoidal perivenular en una paciente
de 30 aos que haba tomado anovulatorios por tiempo
prolongado y que mostraba elevaciones discretas de AST y
ALT no explicadas por otra causa.
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas
relacionada con el metabolismo heptico de este
pigmento. Brevemente, las elevaciones de bilirru-
bina en el plasma pueden obedecer a una produc-
cin excesiva o a un fallo en los mecanismos de
captacin, transporte y conjugacin del pigmento.
El primer paso ante una elevacin de bilirrubina
plasmtica es determinar si la hiperbilirrubinemia
es predominantemente conjugada o no conjugada.
Las hiperbilirrubinemias no conjugadas pueden
explicarse por una sobreproduccin de bilirrubi-
na que desborda la capacidad de los mecanismos
de conjugacin hepatocelular, como ocurre en las
anemias hemolticas o en los casos de eritropoyesis
ineficaz (niveles generalmente inferiores a 5 mg/
dL) o por un problema en los mecanismos de cap-
tacin y/o conjugacin del pigmento en el retculo
endoplsmico liso, como ocurre en la enfermedad
de Gilbert o en la enfermedad de Criggler-Najjar en
sus dos variantes (I y II).
Cuando lo hiperbilirrubinemia se desarrolla a ex-
pensas de la fraccin conjugada, nicamente cabe
pensar en un problema en el transporte intrahe-
patocitario desde el retculo endoplsmico hasta
el polo biliar del hepatocito (sndromes de Dubin-
Johnson y Rotor) o en una dificultad en la excrecin
y drenaje de la bilis (colestasis). En el ltimo caso
asistimos a una elevacin simultnea de algunos
enzimas que ordinariamente se eliminan a travs
de las vas biliares (fosfatasa alcalina y GGT). Una
descripcin ms detallada de estas condiciones
clnicas se describe en el captulo 10 (ictericia/co-
lestasis).
Elevacin aislada de fosfatasa alcalina
y/o gammaglutamil transpeptidasa
Fosfatasa alcalina
La elevacin de fosfatasa alcalina (FA) en el suero
no siempre traduce un trastorno hepatocelular.
De hecho, existen otras fuentes de produccin de
esta enzima (isoenzimas), incluyendo el hueso, el
intestino, la placenta y algunos tumores. Es habi-
tual encontrar elevaciones de fosfatasa alcalina en
el suero de la mujer embarazada durante el tercer
trimestre del embarazo reflejando el paso de la FA
placentaria a la sangre. Los adolescentes en fase
de crecimiento y las mujeres en edad menopu-
sica tambin presentan elevaciones plasmticas
de la fosfatasa alcalina de origen seo. A su vez,
la isquemia mesentrica aguda puede cursar con
elevaciones de la fosfatasa alcalina cuando la hi-
poxia intestinal ha evolucionado hacia la necrosis
gangrenosa del intestino. En tal caso suele haber
una elevacin de otras enzimas como la LDH y la
amilasa, as como una leucocitosis llamativa. Afir-
mar que una elevacin de FA tiene su origen en un
problema heptico requiere la demostracin, por
electroforesis, de que corresponde al isoenzima
especfico o demostrar la coexistencia de un incre-
mento de otras enzimas de colostasis como la 5nu-
cleotidasa o la gammaglutamiltranspeptidasa, que
se elevan de forma paralela cuando el origen del
trastorno se localiza en el hgado; en caso contrario
deber investigarse la posibilidad de patologa sea
como causante de dicha elevacin (enfermedad de
Paget, hiperparatiroidismo, metstasis seas, etc.).
La tabla 5 muestra las causas ms frecuentes de
elevacin de FA de origen hepatobiliar. stas inclu-
yen la litiasis coledocal, la colangitis esclerosante
primaria y los procesos infiltrativos del hgado, in-
cluyendo las metstasis y la presencia de granulo-
mas. El protocolo a seguir una vez confirmado el
origen hepatobiliar comienza con la realizacin de
una ecografa hepatobiliar y una determinacin de
anticuerpos antimitocondriales (AMA) (especial-
mente en la mujer). La positividad de los AMA obli-
ga a considerar el diagnstico de una cirrosis biliar
primaria y realizar una biopsia heptica. El examen
TABLA 5. Causas frecuentes de elevacin de la fosfatasa
alcalina de origen hepatobiliar.
Lesiones ocupantes de espacio en el parnquima
heptico.
Tumores primarios o metastsicos.
Lesiones qusticas.
Hiperplasia nodular regenerativa.
Obstruccin total o parcial de la va biliar principal
(por ej., litiasis coledocal).
Colangitis esclerosante primaria.
Cirrosis biliar primaria.
Presencia de granulomas en el hgado.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Fiebre Q.
Tularemia.
Infeccin por Salmonella.
Sfilis.
Histoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por CMV.
Candidiasis.
719
 Seccin 6. Hgado
con ultrasonidos puede informar de la presencia de
una dilatacin del rbol biliar. En tal caso deben in-
dicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, segn los casos) para discernir la naturale-
za y nivel de la obstruccin. Cuando el origen del
problema es un clculo coledocal, puede llevarse
a cabo su extraccin a travs de una esfinteroto-
ma endoscpica. A menudo, la obstruccin del
coldoco es suficiente para reflejar cambios enzi-
mticos en el plasma, pero no para provocar una
dilatacin visible por US. Por tanto, la ausencia de
dilatacin de las vas biliares no excluye al 100% la
presencia de un obstculo en las mismas y, a me-
nudo, se requiere comprobar su permeabilidad
mediante colangio-RMN o colangiografa endosc-
pica, antes de sugerir la realizacin de una biopsia
heptica. En otras ocasiones, el examen con US
indica la presencia de un proceso infiltrativo (por
ej., metstasis hepticas) que justifican la elevacin
de FA. Otros procesos infiltrativos de naturaleza
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen
histolgico del hgado. En definitiva, la biopsia del
hgado slo debe plantearse ante la presencia de
AMA positivos, para confirmar el padecimiento de
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los
que el contexto clnico y el examen ecogrfico no
apoyan la presencia de un obstculo mecnico en
el rbol biliar (por ej., litiasis coledocal o cncer de
pncreas).
Gammaglutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
las clulas epiteliales de los conductos biliares. De
ah su elevada sensibilidad para la deteccin de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especificidad, no siendo infrecuente encontrar ele-
vaciones moderadas de esta enzima en otras condi-
ciones clnicas (tabla 6). A menudo, la elevacin de
GGT constituye un signo de induccin enzimtica
que aparece en respuesta a la administracin de
determinados frmacos, entre ellos algunos barbi-
tricos y antiepilpticos como fenitona. Igualmen-
te, la elevacin de GGT permite sospechar abuso
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente,
la ingesta alcohlica es ms probable si el enfermo
muestra otros marcadores positivos como una ele-
vacin concomitante de AST o una relacin AST/ALT
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una
elevacin de la GGT para confirmar el origen hep-
tico de una elevacin de fosfatasa alcalina. Fuera
720
de estos contextos, una elevacin aislada de GGT
no constituye un fiel reflejo de dao hepatobiliar.
Patrn predominante de colestasis
La colestasis es un trmino que traduce la existen-
cia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que
impide de forma total o parcial la llegada de bilis
al duodeno. En estos casos el perfil heptico cons-
tituye un reflejo de la dificultad existente para la
excrecin biliar de aquellos productos que en con-
diciones normales son eliminados por la bilis: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
5nucleotidasa, GGT y colesterol. La elevacin ais-
lada de fosfatasa alcalina y de GGT sin hiperbilirru-
binemia (colestasis anictrica o disociada) traduce
la existencia de un bloqueo parcial en la excrecin
biliar y limita el espectro de posibilidades etiolgicas
a procesos infiltrativos (metstasis hepticas, enfer-
medades granulomatosas), obstrucciones parciales
del coldoco por litiasis, colangitis esclerosante y
cirrosis biliar primaria (vase el apartado anterior:
elevacin aislada de FA y GGT). La elevacin conco-
mitante de bilirrubina determina que el paciente
con un sndrome colestsico presente sntomas o
signos clnicos ms expresivos incluyendo la apari-
cin de ictericia, coluria y acolia o hipocolia, signos
que ordinariamente no aparecen en las colestasis
disociadas. En estos casos el diagnstico diferencial
es ms amplio y el objetivo primordial es compro-
bar si la causa que subyace en el trastorno reside
en el hgado (colestasis intraheptica) o en las vas
biliares extrahepticas (colestasis extraheptica).
Discernir este punto constituye un reto importante
que requiere de una historia y examen fsico minu-
ciosos y de una adecuada interpretacin del resto
de las pruebas complementarias incluyendo las
TABLA 6. Causas frecuentes de elevacin de
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) en el suero
Enfermedades del pncreas
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia renal
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Diabetes
Alcoholismo
Medicaciones
Fenitona
Barbitricos
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas

pruebas de laboratorio y pruebas de imagen apro-
piadas. Como ya se ha mencionado, el examen con
ultrasonidos constituye la piedra angular del estu-
dio inicial, debiendo orientar el resto de las explo-
raciones en funcin del contexto clnico y los datos
aportados por la ecografa. Debe insistirse en que
la ausencia de dilatacin del rbol biliar no excluye
totalmente un origen extraheptico. De hecho, es
habitual este hallazgo en los casos de obstruccin
parcial del coldoco por litiasis o cuando existe
un componente fibrtico periductular que impide
la dilatacin de las vas biliares como ocurre en la
cirrosis heptica o la colangitis esclerosante pri-
maria. Estas entidades pueden ser causa de falsos
negativos en casos de colestasis extraheptica. Por
este motivo, la evaluacin de un enfermo con un
patrn de colestasis debe ponderar en su justa me-
dida todos los datos proporcionados por la historia y
examen fsico, antes de decidir la conducta a seguir
en cada caso concreto (fig. 19). El lector encontrar
informacin ms amplia de las condiciones clnicas
responsables de este sndrome en el captulo corres-
pondiente.
Resumen
La alteracin de las pruebas de laboratorio rela-
cionadas con el perfil heptico es un hecho muy
comn tanto en el mbito de la atencin primaria
como en el mbito hospitalario. La probabilidad de
obtener un diagnstico preciso aumenta con la rea-
lizacin de una historia clnica bien documentada y
la consideracin de las circunstancias que acompa-
an a su descubrimiento. La magnitud de la altera-
cin, as como la duracin del problema y el patrn
bioqumico predominante (citlisis o colestasis),
son esenciales para orientar la estrategia a seguir
en cada caso. La hepatitis vrica, la toxicidad por fr-
macos, el abuso de alcohol y la esteatohepatitis no
alcohlica constituyen, hoy en da, las causas ms

Algoritmo de actuacin en el enfermo con un patrn bioqumico de colestasis.

Revisar frmacos
Ecografa

Vas biliares Vas biliares

no dilatadas dilatadas

Anticuerpos antimitocondriales Evaluar naturaleza y nivel de la

(AMA) obstruccin mediante pruebas de
imagen (TAC-Colangio-RMN, CPRE)

Contexto clnico sugestivo de

Biopsia heptica
colestasis extraheptica

No S

Figura 19 Algoritmo de actuacin en el enfermo con un patrn bioqumico de colestasis.

721
 Seccin 6. Hgado
frecuentes de pruebas hepticas alteradas en el
mbito de la atencin primaria de salud 17,18.
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