Cncer de

Prstata

Dr. Marco Caldern Espil

Medico Onclogo
 Epidemiologia

para el Per se estim que en el 2008 ocurrieron 4142

casos nuevos de cncer de prstata . Esa misma fuente
reporta que el cncer ms frecuente es el de prstata,
seguido de estmago y luego pulmn; con una tasa de
incidencia estandarizada por edad de 37,1; 22,6 y 7,8
respectivamente. La tasa de incidencia cruda (TIC) del
cncer de prstata fue 28,7 casos por cada 100 000
hombres y la TEE de mortalidad de 14,0 (1).
 Representa el
37,1 de tumores
cancerosos Poco visto en
menores de 40 aos
Etiologia

Multifactorial
Genticos
Factores hormonales
Dietas (grasas origen animal)
Consumo de alcohol
Exposicin a materiales pesados
Habito sexual (en controversia)
 Etiologa
Negros>hispanos>blancos>asiticos
Predisposicin Familiar en 1er grado aumenta 18%
Cromosoma X, 1q24-25 contiene gen HPC1 y HPC2
gentica

Factor ambiental
y diettico

Altos niveles sricos de testosterona y IGF-1

Factor hormonal
 Anatoma Patolgica
El 70% de tumores cancerosos se originan
en la periferia de la glndula
El 15 20% en la zona central
El 10 15% en la zona de transicin
Casi todos inician en mltiples centros
Localizacin
 Anatoma patolgica

95% de las lesiones prostticas malignas son

adenocarcinomas. Es una enfermedad latente
con una alta incidencia
La mayora de estas neoplasias son de
crecimiento lento, y un
diagnstico precoz mejora el pronstico
70% se instauran en la zona perifrica
Con mucha frecuencia se trata de una
afectacin multifocal, lo
que dificulta la valoracin de su extensin
 Anatoma Patolgica
TIPO HISTOLGICO:
Todo lo aqu descrito solo se
aplica para el adenocarcinoma
y el carcinoma escamoso. El
carcinoma de clulas
transicionales de la prstata se
clasifica como un tumor uretral.
 Anatoma Patolgica
Grado Histolgico
La graduacin de Gleason se considera optima y depende
de la subjetividad del anatomopatologo
Se debe medir un patrn primario y otro secundario
dndoseles a cada uno un valor de 1 a 5 para despus
sumar el total. Por lo tanto graduaciones de 2 a 10 son
posibles.

Gx: El grado no se ha evaluado.

G1: Bien diferenciado, poca anaplasia. Gleason 2 a 4.
G2: Moderadamente diferenciado, aplasia moderada. Gleason
5 a 6.
G3: Pobremente diferenciado o con marcada anaplasia.
Gleason 7 a 10
Clasificacin del adenocarcinoma

Score de gleason

Alta agresividad, peor

2a4 Bien diferenciado
Escasa agresividad,

pronstico
crecimiento lento

Moderadamente
5a7
diferenciado
8 a 10 Poco diferenciado
 T1: Tumor no palpable
diagnosticado en
forma microscpica
Categoras de la pieza del
adenoma y elevacin
del PSA.
TNM

T0: No hay evidencia

de tumor
T2: Tumor T3:
confinado a Tumor
la prstata comprome
te la
cpsula
prosttica.

T4: Tumor que

compromete estructuras
adyacentes.

Hedenreich, Bolla, Jonisu. Gua Clnica sobre el cncer de

prstata. Asociacin europea de urologa. 2010.
 Etapas

N1: Diseminacin en ganglios regionales( pelvianos).

M1: Presencia de MTS. M1a: MTS a ganglios
M1b: MTS seas.
M1c: MTS a otras rganos.

Hedenreich, Bolla, Jonisu. Gua Clnica sobre el cncer de prstata. Asociacin europea de urologa. 2010.
 Diagnstico
El diagnstico se basa en los hallazgos de la exploracin
fsica (tacto rectal), los marcadores tumorales (PSA), y la
biopsia transrectal.
El estudio de extensin se realiza con TC y gammagrafa sea
En que momento hacemos el diagnostico.
Incidental
Examen De Rutina
Sntomas
 Cuadro clnico

Rara vez se producen sntomas al inicio es asintomatico

Aquellos observados, son problemas de miccin
Retencin urinaria
Hematuria
Incontinencia
Dolor seo ( fracturas patolgicas)
Sintomatologa irritativa
Edemas en miembros inferiores
Aparecen cuando hay metstasis
 Cuadro clnico

Clnicamente se identifican 4 estadios

Estadio I: Clnicamente latente
Estadio II: Ndulo palpable <1 cm
Estadio III: Ndulo palpable con reas de
induracin, sin evidencia de metstasis
Estadio IV: Tumor detectado por metstasis
 Hoy da no existe ninguna exploracin diagnstica
por imgenes capaz de detectar un cncer de
prstata en sus estadios iniciales. Aunque se estn
presentando avances en este campo, como la
resonancia magntica con bobina endorrectal, cuyo
uso an no es generalizado pero puede aportar
datos interesantes en el futuro.
 El tacto rectal, incluso realizado por un urlogo experto,
tampoco tiene mucho valor para el diagnstico precoz
puesto que cuando se toca ya es como mnimo un
estadio T2. As pues de lo que se trata es de
diagnosticar el cncer de prstata cuando: ni se siente,
ni se ve, ni se toca, con objeto de poder ofertar una
opcin teraputica con intencin curativa.
 La posibilidad de
sospechar un cncer
prosttico en fases iniciales
es posible desde hace casi
20 aos en base a un
simple anlisis de sangre
que nos determine el valor
del PSA, siglas en ingls
universalmente aceptadas
de Antgeno Prosttico
Especfico.
 Actualmente hay modificaciones que
pueden ayudar a mejorar la especificidad
del PSA como son, entre otras, la densidad
del PSA, la velocidad del PSA, el tiempo
de doblaje y la relacin PSA libre/PSA
total.
El diagnstico de
certeza se basa
nicamente en el
resultado del estudio de
tejido prosttico
realizado por un
especialista en
Anatoma Patolgica.
biopsia transrectal
Otros estudios de apoyo

Anlisis de sangre
Qumica sangunea
completa.
Examen general de orina
con urocultivo
 Cuando hay metastasis

TAC, TEM
RNM
Linfadenectoma plvica
Gamagrama seo
 Cancer de Prostata

Cncer
localizadoLocalmenteenfermedad Hormono
Nip alto grado avanzado metastasicaresistente

TxN0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3

Tiempo (aos)

Nip, neoplasia intraepitelial prostatica

 Estadiaje
Estudio de extensin de
enfermedad:

Radiografa de trax

Gammagrafa sea

TAC abdomino-plvica y/o RMN

 Cmo se toma la decisin
terapeutica?

Se individualiza atendiendo diversos factores

Edad del paciente
Enfermedades asociadas
Expectativa de vida
Tamao y morfologa de la prstata
Deseo del paciente
Estadio de la enfermedad
 agrupamos a los pacientes en varios grupos de
acuerdo con el riesgo de progresin de su enfermedad
a pesar de lo que hagamos.
 Etapa Condicin Tratamiento
Expectativa de vida <10a Observacin
T1a Expectativa de vida >10a Prostatectoma radical, radioterapia

Expectativa de vida >10a Radioterapia, hormonoterapia.

T1b, T1c, T2a,
T2b Expectativa de vida >10a Prostatectoma radical, radioterapia,
hormonas
Focal y bien diferenciado. Observacin
Margen qx
positivo Difusos y mal diferenciados Radioterapia, hormonoterapia.

Metstasis Linfticas Hormonoterapia precoz

Post prostatectoma, sin mets Radioterapia
Recurren cia Post prostatectoma, con mets Hormonoterapia
Post radioterapia Hormonoterapia
T3 Terapia combinada
Primera lnea Hormonoterapia
Diseminada Hormonoresistente Hormonoterapia 2da lnea,
quimioterapia
 Cncer de Prstata
Algoritmo Simplificado de
Tratamiento de Cncer de Prstata

Estdio Clnico

I II III IV

Prostatectoma Radical Hormonoterapia

Radioterapia Radical Mas Hormonoterapia
Braquiterapia Radioterapia
Observacin
Vigilancia activa
Define una estrategia de tratamiento: incluye una poltica
activa de posponer el tratamiento hasta que ste sea
preciso en hombres con cncer de prstata y bajo riesgo de
progresin de la enfermedad. de la enfermedad.

Los hombres con cncer de prstata de bajo riesgo (PSA

<10 ng/ml, grado Gleason 6, estadio T1c - T2a, esperanza
de vida <10 aos) son buenos candidatos para la vigilancia
activa

La biopsia de repeticin, segn la evolucin del PSA, parece

ser til para valorar un tratamiento activo en los pacientes
de bajo riesgo manejados inicialmente de manera
expectante
Prostatectomia radical

Consiste en la extirpacin completa de la

glndula prosttica entre la vejiga y la
uretra junto con las vesculas seminales.
es el nico tratamiento para el cncer de
prstata localizado que ha demostrado
aumentar la supervivencia cncer-especfica
al compararla con el manejo conservador en
ensayos prospectivos randomizados
 Criterios de eleccion para
prostatectomia radical

-Criterios de eleccin: T1b-T2b, Gleason < 8, PSA <

20ng/ml y < 70 aos o esperanza de vida > 10 aos.
-Excelentes resultados de curacin a largo plazo
(supervivencia libre de enfermedad 84%).
-Recidiva bioqumica: 16-36% (17%).
-Incontinencia urinaria: 7-52% (9,6%).
-Disfuncin erctil: 35-96% (79,6%).
-Esclerosis cuello: 1,3-27% (6,7%)
 Radioterapia externa
-Produce complicaciones a largo plazo por afectacin
de estructuras vecinas (recto, vejiga...).
-Criterios de eleccin:
T1b-T2b, Gleason <8, PSA < 20 ng/ml y > 70-75 aos o
esperanza de vida < 10 aos. Tambin en T3, Gleason >8,
PSA > 30 ng/ml y cualquier edad. O en pacientes con
contraindicaciones para la ciruga o que la rechazan como
tratamiento.
Recidiva bioqumica: 20-71% (48%).
Incontinencia urinaria: 2-15% (3,5%)
Disfuncin erctil: 61,5 %.
Proctitis: 19-43%.
Cistitis: 62-89%
Braquiterapia

-Consiste en la insercin de
semillas radioactivas en la
prstata guiada mediante
ecografa transrectal. Se trata
de una radioterapia selectiva
sobre la glndula sin
comprometer estructuras
vecinas.
Criterios de Eleccion para Braquiterapia

-optativa en T1b-T2a, Gleason 6, PSA inicial 10

ng/ml
-Fracaso bioqumico: 30%
-Biopsias positivas postbraquiterapia: 5-26%.
-Incontinencia urinaria: 1-12% (2,5%)
-Disfuncin erctil: 26 %.
-Proctitis: 19-43%.
-Cistitis: 97%
-RAO: 9,2% (RTU-P 3,4%).
 Terapia hormonal

El cncer de prstata se caracteriza por

ser hormonodependiente del eje
hipotlamo-hipofiso-testicular, en el cual,
la hormona hipotalmica liberadora de
gonadotropinas (GnRH o LHRH) estimula
la liberacin de LH en la hipfisis y sta, a
su vez, activa la produccin de
testosterona en el testculo.
 Tratamiento hormonal
-Evitan la castracin
-Bloquean los andrgenos en clulas prostticas
-Evitan la captacin de hormona luteinizante

-*Lospacientes no susceptibles de tratamiento con

intencin curativa o tras fracaso de dichos tratamientos
deben ser tratados en cuanto presenten sntomas con un
bloqueo andrognico.
El bloqueo puede ser por castracin quirrgica (mediante
orquiectoma bilateral) o castracin qumica.
Tipo Agentes

Anlogos Gn-RH Leuproledina, goserelina,

triptorelina y buserelina

Antiandrgenos Flutamide, Nilutamide

Inhibidores de 5- reductasa Finasteride, Epristide

Combinados Acetato de ciproterona

Inhibidores de aromatasas Testolactona

 Anlogos de la GnRH
-Como anlogos que son, inicialmente
producen estmulo del eje hormonal, pero la
administracin continuada inhibe la
produccin.
Indicada en:
-Considerarlos como tratamiento en caso de EV< de
10 aos.
-T1b-T2 sintomtico, no candidato a tratamiento con
intencin curativa.
-T3-T4 sintomtico.
-N+M+
Antiandrogenos
Antiandrogenos Esteroideos: acetato de ciproterona:
200 mg al da = 2 comp/12h

Antiandrogenos no Esteroideos: estn indicados en

monoterapia en pacientes jvenes con CaP
localmente avanzado o volumen bajo metastsico
(PSA<100) cuando la calidad de vida y la funcin sexual
es importante.
Flutamida 250 mg/8h = 1 comp/8h
Bicalutamida 50 mg al da. Los efectos secundarios son ms
frecuentes en
monoterapia que asociado a anlogos de la GnRH
Bloqueo androgenico completo
Antiandrgenos + anlogos de la GnRH: se
iniciar con los antiandrgenos 1 semana
antes de la administracin de los
anlogos.
quimioterapia
-La historia natural de la enfermedad conduce, tras un
periodo ms o menos largo, a la aparicin de
hormonorresistencia (se torna autonomo)

-al parecer los tratamientos basados en Docetaxel, asociado

a prednisona, han mostrado una cierta respuesta
consiguiendo alargar levemente la supervivencia de este
tipo de pacientes.

-La utilizacin de bifosfonatos, como el cido zoledrnico, en

pacientes con metstasis seas consigue reducir
significativamente las complicaciones esquelticas, como
las fracturas patolgicas, y mejorar el control del dolor, por lo
que tambin se usan en estas situaciones consiguiendo una
mejora significativa en la calidad de vida.
Seguimiento tras tratamiento con
intencin curativa
El seguimiento deber ser programado en funcin del paciente: sntomas, factores pronsticos y
tratamiento realizado.

La determinacin de los niveles sricos de PSA, junto con la historia especfica y completada por el
tacto rectal, son las piedras angulares en el seguimiento de los pacientes con cncer de prstata.

La recidiva bioqumica antecede a la aparicin de la sintomatologa.

No se recomiendan estudios de imagen de rutina en pacientes estables, slo en situaciones

especficas.
 En pacientes asintomticos se recomienda
seguimiento a los 3, 6 y 12 meses despus del
tratamiento, luego cada 6 meses hasta los 3
aos y luego anualmente (recomendacin
grado B).

Despus de la prostatectoma radical, una

concentracin srica de PSA de ms de 0,2 ng /
ml se puede asociar con enfermedad residual o
recurrencia. (recomendacin grado B).

Tras tratamiento radioterpico, un incremento

de 2 ng/ml o ms sobre el nadir de PSA (el valor
ms bajo objetivado tras el tratamiento) indica
recidiva bioqumica.
Las metstasis pueden ser detectadas por TEM,
RNM o gammagrafa. En los pacientes
asintomticos, estos exmenes pueden omitirse
si el nivel srico de PSA es menos de 30 ng / mL,
aunque los datos sobre este tema son escasos.
(recomendacin grado C)

La gammagrafa sea de rutina y otros

estudios de imagen no se recomiendan en
pacientes asintomticos. Sin embargo, si
un paciente tiene dolor seo, debe
considerarse realizar una gammagrafa
sea con independencia de los niveles
sricos de PSA (recomendacin grado B)
GRACIAS