Planillas Proyecto Final

REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

N de Control: ___________
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA
NCLEO MIRANDA EXTENSION SANTA TERESA
Fecha:____/____/________
DIVISIN DE ASUNTOS SOCIALES Y PC
COORDINACIN DE EXTENSIN
ACTA DE CULMINACIN DEL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE
2. Datos del Tutor Acadmico:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. CARGO TELFONO
3. Datos del Tutor Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. COMUNIDAD/INSTITUCIN TELFONO
4. Denominacin del Proyecto:
Pg.1/4
Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.5
Divisin de Servicio Comunitario
Fecha:____/____/________
6. Cuadro de Autoevaluacin del Prestador del Servicio Comunitario:

Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES COMPROMISO APLICACIN DE INTERACCIN
RESPONSABILIDAD PRO- TOTAL
CON EL SUS CON LA
Y HONESTIDAD ACTIVIDAD PUNTUACIN
NOMBRES PROYECTO CONOCIMIENTOS COMUNIDAD
7. Cuadro de Evaluacin Final por el Tutor Acadmico:

CON EL SUS CON LA
8. Cuadro de Evaluacin del Tutor Comunitario:

CON EL SUS CON LA
Pg.2/4
Fecha:____/____/________
5. Ficha de Evaluacin del Proyecto de Servicio Comunitario:

Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Muy Bueno 5= Excelente
N PARTES DEL PROYECTO EVALUACIN
1 Presentacin
1.1 Membrete de la Universidad
1.2 Ttulo del Proyecto
Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos nmeros de cdulas de
1.3
identidad, seccin que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentacin.
1.4 Carta de aceptacin de los tutores (Acadmico y Comunitario)
1.5 ndice
2 Planteamiento del Problema
3 Objetivos
4 Justificacin
5 Metas
6 Cobertura Geogrfica y Poblacional
7 Actividades y Tareas
8 Recursos
9 Tiempo
10 Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt)
11 Descripcin de las Actividades
12 Poblacin Beneficiada
13 Impacto generado en la Comunidad
14 Aportes del Proyecto
15 Memoria Fotogrfica del Proyecto
16 Recomendaciones
17 Bibliografa
Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptacin del Proyecto, Mapas de
18 localizacin del rea de influencia del proyecto, diagnstico de la situacin actual, rbol del problema, entre
otros)
19 Cuadro Resumen de Proyecto
TOTAL
______________________________________
FIRMA TUTOR ACADMICO
Pg.3/4
Fecha:____/____/________
9. Calificacin final de los Prestadores del Servicio Comunitario:

Ponderacin (de menor a mayor): DEFICIENTE APROBADO NOTABLE EXCELENTE
APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIN FIRMA DEL ESTUDIANTE
______________________________________ ______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO FIRMA TUTOR ACADMICO
______________________________________
FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIN
Anexos:
Proyecto de Servicio Comunitario:

Informe Final: _____
Copias de Actas de Consignacin Mensual de Control

de Asistencia y Evaluacin de Rendimiento:
Formato SC.4: _____ Cantidad: _____
Pg.4/4
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA N de Control: __________
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN Fecha:____/____/________
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO
PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de Comunidad/Institucin:
TIPO DE INSTITUCIN NOMBRE DIRECCIN
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE FIRMA
3. Datos de las Actividades:

HORA DE HORA DE TOTAL N DE
FECHA LUGAR ACTIVIDADES REALIZADAS ( Foros , Talleres, etc; Especificar cantidad)
LLEGADA SALIDA HORAS PARTICIPANTES
___________________________________________
FIRMA TUTOR COMUNITARIO

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA N de Control: __________
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN Fecha:____/____/________
PLANILLA DE EVALUACIN MENSUAL DE RENDIMIENTO

1. EVALUACIN DEL TUTOR COMUNITARIO
1.1. Datos del Tutor Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELFONO FIRMA
1.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Comunitario:
RESPONSABILIDAD TOTAL
EVALUACIN CON EL PRO-ACTIVIDAD SUS CON LA
Y HONESTIDAD PUNTUACIN
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIN
= 20 PTS.
2. EVALUACIN DEL TUTOR ACADMICO

2.1. Datos del Tutor Acadmico:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELFONO FIRMA
2.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Acadmico:

RESPONSABILIDAD TOTAL
EVALUACIN CON EL PRO-ACTIVIDAD SUS CON LA
Y HONESTIDAD PUNTUACIN
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIN
= 20 PTS.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA N de Control: __________
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA Fecha:_____/______/______
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
NCLEO: _______________________________ EXTENSIN: ________________________
ACTA DE CONSIGNACIN MENSUAL DE

CONTROL DE ASISTENCIA Y EVALUACIN DE RENDIMIENTO
1. Datos del Encargado de Servicio Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE
3. Denominacin del Proyecto:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4. Se han consignado un total de ______ PLANILLAS DE CONTROL DE ASISTENCIA, formato SC.2;
correspondientes al mes de _________________________ del ao ___________.
5. Se ha consignado la PLANILLA DE EVALUACIN MENSUAL DE RENDIMIENTO, formato SC.3;

correspondiente al mes de _________________________ del ao ___________.
6. Hasta la fecha los estudiantes antes mencionados poseen un total de _______________ horas de
Servicio Comunitario.
SELLO:
______________________________________ ______________________________________
FIRMA ENCARGADO DE SERVICIO COMUNITARIO FIRMA COORDINADOR DE EXTENSIN

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA N de Control: __________
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA Fecha:_____/______/______
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN


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REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

ACTA DE CULMINACIN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE

2. Datos del Tutor Acadmico:

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. CARGO TELFONO

3. Datos del Tutor Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. COMUNIDAD/INSTITUCIN TELFONO

4. Denominacin del Proyecto:

6. Cuadro de Autoevaluacin del Prestador del Servicio Comunitario:

7. Cuadro de Evaluacin Final por el Tutor Acadmico:

8. Cuadro de Evaluacin del Tutor Comunitario:

5. Ficha de Evaluacin del Proyecto de Servicio Comunitario:

9. Calificacin final de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIN FIRMA DEL ESTUDIANTE

Proyecto de Servicio Comunitario:

Copias de Actas de Consignacin Mensual de Control

Formato SC.4: _____ Cantidad: _____

PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO

TIPO DE INSTITUCIN NOMBRE DIRECCIN

2. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE FIRMA

3. Datos de las Actividades:

Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.2

PLANILLA DE EVALUACIN MENSUAL DE RENDIMIENTO

2. EVALUACIN DEL TUTOR ACADMICO

2.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Acadmico:

Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.2

NCLEO: _______________________________ EXTENSIN: ________________________

ACTA DE CONSIGNACIN MENSUAL DE

1. Datos del Encargado de Servicio Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO

2. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE

3. Denominacin del Proyecto:

5. Se ha consignado la PLANILLA DE EVALUACIN MENSUAL DE RENDIMIENTO, formato SC.3;

Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.4

Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.4

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