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Alternativamente, la tasa de secrecin de protones podra verse afectado por una anormalidad en
un transportador especfico o mecanismo involucrado en la membrana apical de protones de
extrusin.
Estos incluyen apical H +-ATPasa o H +-K +-ATPasa (vase Figura 16-5). Deterioro de la H +-ATPasa
en cDRTA se ha documentado en ambos trastornos adquiridos y heredados.
Defectos adquiridos de la H +-ATPasa se han demostrado en muestras de biopsia renal de
pacientes con sndrome de Sjgren con evidencia de clsica hipopotasmica RTA distal. Estos
especmenes de biopsia revel una ausencia de protena H +-ATPasa en la membrana apical de un
tipo de clulas intercaladas.
Karet y sus colegas han descrito dos mutaciones diferentes en el gen que codifica la subunidad
ATP6VIB1 B1 de H +-ATPasa. Un defecto se asocia con sordera neurosensorial (rdRTA1) y el otro con
audicin normal (rdRTA2). El ex trastorno recesivo se manifiesta en el primer ao de vida como un
retraso en el desarrollo; dficits bilaterales de audicin neurosensorial;, acidosis metablica
hiperclormica hypokalemic; litiasis renal grave, nefrocalcinosis y osteodistrofia. El H +-ATPasa es
crucial para el mantenimiento de pH en la cclea y endolinfa, y su prdida en este trastorno explica
el dficit auditivo, as como el defecto de la acidificacin tbulo renal. Este ltimo defecto es raro,
pero se asocia con audicin normal y ha sido localizado en el cromosoma banda 7q33-34. Este
grupo tambin identific la ATP6N1B gen, que codifica un cido nueva isoforma de rin especfica
840-amino de ATP6N1A, el 116-kD accesorio subunidad no cataltica de la bomba de protones.
A travs de este trabajo, se describe una nueva bomba de protones de rin especfica subunidad
accesorio que es altamente expresado en clulas secretoras de protones en la nefrona distal. La
base gentica y molecular de RTA distal se indica en la Tabla 16-8.
Alternativamente, anormalidades en H +-K +-ATPasa podra resultar en tanto hipopotasemia y
acidosis metablica. Un papel para la H +-K + - participacin ATPasa en cDRTA fue sugerida por la
observacin de que la administracin a largo plazo de vanadato en ratas disminuy H +-K +-ATPasa
y se asoci con la acidosis metablica, hipokalemia, y una orina inapropiadamente alcalina.
Adems, una cantidad inusualmente alta incidencia de hipopotasemia RTA distal (endmica RTA) se
ha observado en el noreste de Tailandia.
Hasta la fecha, no hay vnculos genticos entre H +-K +-ATPasa los genes y las formas heredadas de
cDRTA se han documentado.
Sin embargo, como una anormalidad ha sido sugerido en un beb con acidosis metablica severa e
hipopotasemia.
Los pacientes con conducto colector H deteriorada + secrecin y cDRTA tambin presentan
uniformemente bajas tasas de excrecin de NH4 +, cuando se tiene el grado de acidosis sistmica
en cuenta.
Bajo NH4 + excrecin equipara con inapropiadamente baja renal regeneracin de HCO3 -, lo que
indica que el rin es responsables de causar o perpetuar la acidosis metablica crnica.
Bajo la excrecin de NH4 + en clsica hipopotasmica RTA distal se produce debido a la falta de
atrapar NH4 + en el conducto colector medular como resultado de ms alto que el pH del lquido
tbulo normal en este segmento y la prdida de desequilibrio el pH (pH> 6,0) 0,46. El alto pH de la
orina indica que la secrecin de H + deteriorado.
En resumen, hipopotasmica RTA distal se caracteriza por la incapacidad para acidificar la orina por
debajo de pH 5,5. En algunos pacientes, esto es atribuible a una va de fuga mejorada causada por
una lesin anfotericina B; en pacientes raros, que se produce sin la exposicin a la antibiotic.47 Sin
embargo, en la mayora de los pacientes, el defecto no puede atribuirse a dicha fuga. En estos
pacientes, una disminucin de la tasa de secrecin distal H + es el mecanismo probable. Cuando el
defecto es el resultado de un anormal H +-ATPasa, hipopotasemia se produce en segundo lugar
como un resultado de hiperaldosteronismo hiperreninmico agotamiento inducido por volumen y
la acidosis que acompaa a este trastorno.
El sello distintivo de la clsica hipopotasmica RTA distal ha sido la incapacidad para acidificar la
orina apropiadamente durante la acidosis metablica espontnea o inducida qumicamente.
El defecto en la acidificacin de los conductos colectores perjudica NH4 + y la excrecin de cido
titulable y los resultados en el balance positivo de cido, acidosis metablica hiperclormica y
deplecin de volumen. Por otra parte, la enfermedad intersticial medular, que ocurre comnmente
en conjuncin con RTA distal, puede afectar a la excrecin de NH4 + mediante la interrupcin del
sistema de contracorriente medular de NH4 +. Hipokalemia e hipercalciuria estn tpicamente
presentes, 6 pero la funcin de reabsorcin tubular proximal se conserva. La disolucin de los
huesos, lo que puede en ocasiones acompaar RTA distal, parece ser el resultado de un equilibrio
cido positivo crnica que causa Ca2 +, Mg2 +, y PO4 3 - wasting.25 Debido a la acidosis
metablica crnica tambin disminuye la produccin renal de citrato, 5, 6,25 la hipocitraturia
resultando en combinacin con hipercalciuria crea un entorno favorable para la formacin de
clculos urinarios y nefrocalcinosis. Nefrocalcinosis parece ser un marcador fiable para cDRTA,
porque nefrocalcinosis no se produce en RTA proximal o con disfuncin generalizada de la nefrona
asociado con hiperpotasemia.
Nefrocalcinosis probablemente agrava an ms la reduccin de la excrecin de cido neto, al
afectar la transferencia de amonaco a partir del bucle de Henle en el conducto colector. La
pielonefritis es una complicacin comn de la RTA distal, especialmente en presencia de
nefrocalcinosis y la erradicacin del agente causal puede ser difficult.25 RTA distal se presenta con
frecuencia en pacientes con sndrome de Sjgren.
El espectro clnico de cDRTA se describe en detalle en la Tabla 16-9.
TRATAMIENTO
Disfuncin nefrona distal generalizada se manifiesta como una acidosis metablica hiperclormica,
hiperpotasemia en los que la excrecin urinaria de amonio es siempre deprimida (UAG positivo) y
la funcin renal a menudo se ve comprometida. Aunque la acidosis metablica hiperclormica y la
hiperpotasemia se producen con regularidad en la insuficiencia renal avanzada, los pacientes
seleccionados debido a hiperpotasemia grave (> 5,5 mEq / L) con, por ejemplo, nefropata
diabtica y la enfermedad tubulointersticial tienen hiperpotasemia que es desproporcionada a la
reduccin en la tasa de filtracin glomerular. El TTKG y / o la fraccin de excrecin de K + (FEK +) es
generalmente baja en los pacientes con este trastorno. En tales pacientes, una disfuncin nica de
potasio y la secrecin de cido por las coexiste tbulo colector y se puede atribuir a cualquiera de
dficit de mineralocorticoides, resistencia a mineralocorticoide, o un tipo especfico de la
disfuncin renal tubular (defectos de tensin).
El espectro clnico de las alteraciones generalizadas en la nefrona distal se resume en la Tabla 16-
11.
DFICIT DE MINERALOCORTICOIDES PRIMARIA
En contraste con los pacientes con el trastorno suprarrenal primaria, los pacientes de este grupo
presentan baja actividad de la renina plasmtica, son por lo general mayores (edad media 65
aos), y con frecuencia tienen leve a moderada insuficiencia renal (70%) y acidosis (50%) en
asociacin con hipercaliemia crnica en el rango de 5.5 a 6.5 mEq / L (Tabla 16-13). Aunque la
hiperpotasemia puede ser asintomtica, es importante reconocer que tanto la acidosis metablica
y la hiperpotasemia son fuera de proporcin con el nivel de reduccin de la TFG. Las enfermedades
renales asociadas con mayor frecuencia son la nefropata diabtica y la enfermedad
tubulointersticial. Trastornos adicionales asociados con hipoaldosteronismo hiporreninmico
incluyen uropata obstructiva, lupus eritematoso sistmico, y el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Para el 80% a 85% de estos pacientes, hay una reduccin en la actividad de la renina
plasmtica que no responde a las maniobras fisiolgicas habituales. Debido a que
aproximadamente el 30% de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico son
hipertensos, el hallazgo de una actividad de la renina plasmtica baja en estos pacientes sugiere
una forma dependiente del volumen de la hipertensin con la supresin fisiolgica de elaboracin
renina.
Deterioro de la excrecin de amonio es el resultado combinado de la hiperpotasemia,
amoniognesis alteracin, una reduccin en masa de nefronas, la reduccin de la secrecin de
protones, y la alteracin de transporte de amonio mediante segmentos de la nefrona en la mdula
interna. Acidosis metablica hiperclormica se produce en aproximadamente el 50% de los
pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Los medicamentos que pueden dar lugar a manifestaciones similares se revisan ms adelante.
Adems de los defectos heredados tensin discutidos anteriormente, hay una serie de trastornos
renales adquiridos, causados por las drogas o enfermedades tubulointersticiales que a menudo se
asocian con hiperpotasemia (Tabla 16-15). Ejemplos de lo anterior incluyen amilorida y
compuestos estructuralmente relacionados con trimetoprim (TMP) y pentamidina. Como se
discuti anteriormente, este explica la aparicin de acidosis hiperclormica hipercalimica en
pacientes que reciben dosis mayores de estos agentes. TMP y pentamidina ocupan el canal de Na
+, al igual que la amilorida, causando la hiperpotasemia, que contribuye a la acidosis.
Medicamentos adicionales no relacionados a la amilorida que estn asociados con hiperpotasemia
incluyen la ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores, ciclosporina, tacrolimus, y los AINE.
En estos trastornos, la frecuencia con la que la hiperpotasemia se asocia con acidosis metablica y
la disminucin de la excrecin de cido neto como resultado de la produccin de amonio o
alteracin de la excrecin que no puede presumirse a ser un resultado de la gravedad del deterioro
de la funcin renal. La hiperpotasemia que est fuera de proporcin con el grado de insuficiencia
renal se observa tpicamente en las nefropatas asociadas con la enfermedad de clulas
falciformes, infeccin por VIH, lupus eritematoso sistmico, uropata obstructiva aguda y el rechazo
aloinjerto renal crnica, hipoaldosteronismo, mieloma mltiple, y la amiloidosis.
Enfermedad tubulointersticial con hiperpotasemia y acidosis metablica hiperclormica con o sin
prdida de sal puede estar asociada con abuso de analgsicos, enfermedad de clulas falciformes,
uropata obstructiva, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, e hiperuricemia.