Municipalidad Provincial de Trujillo

Gerencia de Personal.

DECLARACIN JURADA DE AFILIACIN AL SISTEMA DE PENSIONES

Trujillo, ____ de ____________ de 2014.

Yo, __________________________________, identificado con DNI N __________, empleado permanente (__);

obrero permanente (__); empleado contratado por funcionamiento (__); contratado por servicios especficos (__);
contratado por Administracin de Servicios C.A.S. (__); con cdigo N _______________ y con domicilio en
__________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

A.- Que, me encuentro afiliado al siguiente rgimen de pensiones:

1.- Sistema Privado de Pensiones.-

a) AFP INTEGRA ---------------------------

b) AFP HORIZONTE -----------------------
c) AFP PROFUTURO ----------------------
d) AFP PRIMA -------------------------------
e) AFP HABITAT -------------------------------
2.- Sistema Nacional de Pensiones.-
a) OFICINA DE NORMALIZACIN PREVISIONAL (ONP) --------------------------

B.- Que, no encontrndome afiliado a rgimen de pensiones alguno, manifiesto mi voluntad y

autorizacin para afiliarme, en forma automtica a:

1.- Sistema Nacional de Pensiones.-

a) OFICINA DE NORMALIZACIN PREVISIONAL (ONP) --------------------------

En ambos casos autorizo a la oficina responsable a efectuar la retencin del porcentaje que
corresponda.

La presente declaracin jurada la formulo de conformidad con lo dispuesto en el D. L. 1057 que regula el Rgimen
Especial de Contratacin Administrativa de Servicios; D.S. N 075-2008-PCM, Reglamento del D.L. 1057 y D. S. N
054-2007-EF, Texto nico Ordenado de la Ley del Sistema Privado de Fondos de Pensiones.

Atentamente,

__________________________
Firma

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Nombres y Apellidos

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Gerencia de Personal de la Municipalidad Provincial de Trujillo Contratacin CAS/ rea de Psicologa