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Manuel Purizaca

Tema de revisin
review paper

Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

Resumen Manuel Purizaca1


Presentamos una revisin actualizada acerca de los modificaciones y la adaptacin del organismo 1
Profesor Principal de Gineco-Obstetricia,
materno al embarazo, haciendo nfasis en las repercusiones sobre las complicaciones a que est Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
expuesta la madre gestante. Igualmente, consideramos la necesidad de conocer dichas modificaciones, Piura, Doctor en Medicina, Maestro Peruano de
pues nos brindan el sustento para hacer el ajuste teraputico, en caso haya necesidad de administrar Obstetricia y Ginecologa
medicamentos y drogas durante el embarazo. Conflictos de inters: El autor declara no
Palabras clave: Modificaciones fisiolgicas, embarazo, transferencia placentaria. mantener conflictos de inters con personas o
instituciones involucradas.
Physiologic modifications during pregnancy Correspondencia:
Dr. Manuel Purizaca Benites
Lima 819, Piura
Correo electrnico: manuel_purizaca@hotmail.
com

Abstract Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:57-69.


1. Modificaciones en la
We present an updated review on the modifica- composicin corporal y Aproximadamente, 5% del total del
tions and adaptation of the maternal organism to
la ganancia de peso peso ganado ocurre en las 10 a 13
pregnancy, emphasizing their repercussions on
complications during pregnancy. We also consider semanas del embarazo; el resto es ga-
to know these modifications for therapeutic adjust- Se ha estudiado que el promedio de nado a lo largo del segundo y tercer
ments in case we need to administer medicines
and drugs during the pregnancy. peso ganado durante el embarazo es trimestres, con una tasa promedio de
12,5 kg; este nivel de ganancia est 0,450 kg por semana.
Key words: Physiological modifications, preg-
nancy, placental transfer. asociado con resultado reproductivo
ptimo en mujeres saludables. La Organizacin Mundial de la Salud,
en un estudio sobre antropometra
La evolucin favorable del embarazo materna y resultado del embarazo,
En la tabla 1 presentamos los porcen-
requiere de una adaptacin del orga- concluy que el peso al nacer de 3,1
tajes que corresponden a diferentes
nismo materno, las modificaciones a 3,6 kg (media de 3,3 kg) estuvieron
componentes, como el peso del feto asociados a resultado fetal y materno
fisiolgicas que de una u otra forma
pueden contribuir a que se presen- -que representa 27% del total del ptimos. El rango de peso materno
ten ciertas complicaciones, como por peso ganado por la madre-; al lquido ganado asociado con peso ptimo al
ejemplo las infecciones durante el em- amnitico le corresponde 6% y a la nacer fue 10 a 14 kg, con un promedio
barazo. placenta 5%. El resto corresponde al de 12 kg (1, 5, 6).
incremento del tejido materno en te-
Las modificaciones principales las es- ro, mamas, tejido adiposo, volumen El peso ganado durante el embarazo
tudiamos a continuacin. sanguneo y lquido extracelular (1-4). est influenciado por el peso corporal

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Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

Tabla 1. Componentes de la ganancia de peso durante el embarazo (1).


Componente corporal Incremento de peso a las 40 semanas Porcentaje del total de peso ganado
Feto 3,40 27,2
Producto de la concepcin Placenta 0,65 5,2
Lquido amnitico 0,80 6,4
tero 0,97 7,8
Mamas 0,41 3,3
Tejido materno Sangre 1,25 10,0
Lquido extracelular 1,68 13,4
Depsito de grasa 3,35 26,8
Total de peso ganado 12,50 100,0

previo al embarazo; as, el Instituto de de peso en la infancia estn asociadas tn folium, que significa hoja, ya que
Medicina de EE UU recomienda que a un riesgo elevado de padecer en la por primera vez se le aisl de verdu-
la ganancia de peso debe guardar re- vida adulta de enfermedad cardiovas- ras de hoja verde, como la espinaca;
lacin con el ndice de masa corporal cular, hipertensin arterial, diabetes tambin se le conoce como folato (12).
(IMC) previo a la gestacin. Por ejem- tipo II, sndrome de resistencia a la Su estructura qumica la conforma un
plo, las mujeres con ndice de masa insulina (1, 6, 10, 11). Esta teora propone anillo de pteridina, un cido para ami-
corporal normal deberan ganar 0,4 que, la consecuencia de una mala nu- nobenzoico (PABA) y una cola de
kg por semana, tanto en el segundo tricin durante las primeras semanas una a seis molculas de cido glutmi-
como en el tercer trimestres; las muje- del embarazo resulta en modificacio- co. Cuantas ms molculas de este ci-
res con IMC por debajo de lo normal nes estructurales y metablicas en el do tiene la molcula de folato, menor
deberan ganar 0,5 kg por semana; y a feto asociadas con las enfermedades es su biodisponibilidad. La mayora de
las mujeres con sobrepeso, se les debe mencionadas, en la vida adulta. folatos tiene varias molculas de cido
recomendar un incremento de 0,3 kg glutnico, que debe ser convertido a la
por semana (1, 5-7). Los cidos grasos esenciales -linolei- forma de monoglutanato, para poder
co, alfa linoleico y sus derivados cido ser absorbidas en el intestino. Como
En casos de embarazo mltiple, el araquidnico (AA) y docosahexae- el cido flico sinttico ya est en la
incremento es diferente y la ganancia noico (DHA)- son componentes es- forma de monoglutanato, resulta ms
ocurre desde el primer trimestre (3, 5-7). tructurales de la membrana celular y biodisponible que las formas natura-
La ganancia excesiva de peso durante esenciales para la formacin de tejido les (12-16).
el embarazo est asociada a compli- nuevo; su presencia en la dieta de la
caciones, como hipertensin arterial mujer embarazada es vital para el de- El cido flico tiene dos funciones
y riesgo de diabetes gestacional. La sarrollo del feto. Los cidos grasos metablicas:
ganancia escasa de peso por la madre poliinsaturados de cadena larga (PU-
se asocia a recin nacido de peso bajo FAs) son importantes para el desarro- Donador de grupos metilo para
(5-9)
. llo neural: sistema nervioso, cerebro y la conversin de la homocistena
retina (1, 6, 10, 11). en
En la tabla 2 presentamos los rangos Metionina.
de ganancia de peso, segn el ndice cido flico Acta como cofactor de las enzi-
de masa corporal. El cido flico es una vitamina del mas que sintetizan ADN y ARN,
grupo B (B9) y debe su nombre al la- donando
Hiptesis del origen fetal de
las enfermedades del adulto Tabla 2. Rangos para ganancia total de peso durante el embarazo (5,6).
ndice de masa corporal pregestacional Ganancia recomendada (kg)
Segn esta teora, existen enfermeda- < 19,8 12,5 18
des del adulto que tienen su origen in 19,8 26 11,5 16
tero, de manera que la restriccin del > 26 29 7,0 11,5
crecimiento fetal y la escasa ganancia > 29 >6

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carbonos. mentos de cido flico para la preven- 25% mayor que en la mujer no em-
cin de los defectos del tubo neural barazada), al volumen latido, que se
Su deficiencia conduce a defectos en (DTN); pero, tambin puede prevenir encuentra elevado en 25 a 30% al fi-
la reproduccin celular y alteraciones otros defectos congnitos, como labio nal del embarazo, y finalmente a una
en la sntesis de protenas, siendo ms leporino y paladar hendido, defectos disminucin de la resistencia vascular
evidente en los tejidos de crecimiento en extremidades y anomalas en vas perifrica, en 20%, aproximadamente
rpido (13-16). urinarias. El cido flico intervendra (1, 7, 23-25)
.
donando grupos metilo para sintetizar
El mecanismo por el cual el cido f- bases pricas y pirimidnicas. En gestaciones mltiples, el gasto car-
lico previene la aparicin de defectos diaco materno es mayor en 20% sobre
del tubo neural es desconocido. Una El DTN ms comn es la anencefalia el incremento normal; la volemia y el
teora al respecto es que la sensibili- (50%), correspondiendo la otra mitad volumen plasmtico se incrementan
dad a dichos defectos no se debe prin- a encefalocele, espina bfida, entre hasta 45% y 55%, respectivamente, al
cipalmente a una carencia en la dieta otros (14-16). final del embarazo.
de folato, sino a un error congnito en
el metabolismo de los folatos. Por las implicancias anotadas, se reco- Estas modificaciones tienen implica-
noce la importancia crtica del cido ciones farmacolgicas, ya que el au-
Cuando el metabolismo del folato es flico en el perodo preconcepcional mento del volumen plasmtico y gasto
anormal, se acumula la homocistena, (por lo menos un mes antes del emba- cardiaco incrementan el volumen de
razn por la cual se producirn alte- razo) y periconcepcional (hasta el fin distribucin de medicamentos, sobre
raciones en alguna de las siguientes del primer trimestre). todo los hidrosolubles (7).
actividades enzimticas: a) sintasa de
cistathion; b) sintasa de metionina; Para la prevencin de los DTN y Adems, el aumento de la volemia y
y, c) 5,10 metileno tetrahidrofolato otros, se recomienda que en dichos del volumen plasmtico conduce a
reductasa. Los estudios al respecto periodos la mujer debe tomar 400 disminucin del hematocrito y de la
indican que los defectos del cierre ug (0,4 mg) de cido flico por da, concentracin de hemoglobina.
del tubo neural obedecen a distintos con lo cual se ha estimado se previene
factores y se deberan a una suscepti- 80% de los casos (14-22). Los valores de mayor relevancia sobre
bilidad gentica que puede ser desen- las modificaciones en el sistema vas-
cadenada por varios factores de riesgo 2. Modificaciones en el cular y que tienen implicancia en la
independientes (13-15). sistema cardiovascular farmacocintica de medicamentos los
presentamos en la tabla 3.
Las investigaciones realizadas hasta la El corazn y la circulacin presentan
fecha indican que a las mujeres emba- adaptaciones fisiolgicas importantes 3. Modificaciones en el
razadas hay que administrarles suple- desde las primeras semanas del emba- aparato urinario
razo. El gasto
Tabla 3. Modificaciones en el sistema vascular de la gestante con
implicaciones en la farmacocintica de medicamentos (7).
cardiaco se in- Se produce dilatacin de la pelvis re-
crementa has- nal, clices y los urteres, provocando
Sistema Parmetros Modificacin
ta en 50% en aumento del espacio muerto urinario.
Gasto cardiaco + 50%
Volumen latido + 25%
comparacin El incremento del espacio muerto
Circulacin Frecuencia cardiaca + 25% con la mujer urinario unido al crecimiento de la
Presin coloido osmtica Disminuida no gestante, vascularizacin renal y el mayor vo-
Compresin aorto - cava Presente atribuyndose lumen intersticial ocasionan aumento
Volemia + 45% estas modifi- en la longitud del rin, de aproxima-
Hematologa Volumen plasmtico + 55% caciones a una damente 1 a 1.5 cm, en comparacin
Volumen corpuscular + 30%
elevacin de con el rin de la mujer no gestante
Protenas totales Disminuida
la frecuencia (1-3, 7)
.
Protenas plasmticas Albmina Disminuida
Colinesterasa plasmtica Disminuida cardiaca (15 a

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Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

Tabla 4. Modificaciones de la depuracin, concentraciones y


fraccin libre de las drogas antiepilpticas durante el embarazo exhaustivamente (1,2,7). Estas Algunas de las drogas antiepilpticas
(7)
. modificaciones pueden te- son cidos dbiles, con unin alta a
Droga % depuracin % CT % FL ner efectos significativos en protena; este aspecto tiene impor-
Fenitona 20 100 55 61 18 3 la farmacocintica, como se- tancia, ya que el manejo ideal de las
Carbamazepina 0 20 04 0 28 ra el caso de un incremento embarazadas con epilepsia es mante-
Fenobarbital 55 50 en la depuracin de ciertos ner una dosis efectiva de la droga, con
Acido valproico 35 183 50 29
medicamentos, como la ma- mnima exposicin fetal.
CT: Concentracin total de la droga.
FL: Fraccin libre de la droga. yora de antibiticos (1, 2, 7).
En aquellos medicamentos con unin
La hidronefrosis e hidrourter se 4. Modificaciones en el a protenas plasmticas alta es reco-
inician precozmente desde la sexta tracto gastrointestinal mendable realizar el monitoreo de la
semana de gestacin y el 90% de los fraccin libre en cada trimestre, ya
embarazos presenta estas modifica- El estmago se modifica debido a fac- que una disminucin de la concentra-
ciones alrededor de la semana 28 (2, tores mecnicos y hormonales; el ele- cin total o de los niveles de la forma
3, 26)
. El mecanismo sera el resultado mento mecnico es el tero ocupado libre implicaran realizar el ajuste de
de la combinacin del factor mecni- y el factor hormonal, la progesterona, estos frmacos (tabla 4).
co (posicin del tero gestante) y la que disminuye el peristaltismo gs-
relajacin del msculo liso, por efec- trico e intestinal; como resultado del La actividad de aminopeptidasa de
to de la accin de la progesterona; es factor hormonal, se producir retraso leucina est elevada en el suero de la
ms comn en el lado derecho, por la en el vaciamiento gstrico y, en el in- mujer embarazada, como consecuen-
dextrorrotacin del tero y la accin testino, una mayor absorcin, debido cia de la aparicin de una o varias en-
amortiguadora del colon sigmoides a la lentitud en el trnsito intestinal. zimas propias del embarazo; la ami-
sobre el urter izquierdo (2, 3, 26). nopeptidasa inducida por la gestacin
El hgado no experimenta modi- tiene actividad de oxitocinasa y vaso-
Las modificaciones descritas actan ficaciones morfolgicas y el flujo presinasa (27).
como factores que predisponen a las sanguneo de la vena porta y el flujo
infecciones urinarias (26). La funcin sanguneo total estn incrementados
renal se altera tambin durante el em- significativamente a partir de las 28 5. Modificaciones en el
barazo; as, el flujo sanguneo renal semanas, aunque el flujo por la arte- sistema nervioso central
(FSR) y la tasa de filtracin glomerular ria heptica no se altera (27); es eviden- y perifrico
(TGF) se incrementan en 50 a 60%; te una reduccin en la actividad de
la reabsorcin de agua y electrolitos CYP1A2. Este efecto sera por accin Por resonancia magntica se ha de-
tambin estn elevada, mantenindo- de la progesterona, la cual juega un rol mostrado que el riego sanguneo cere-
se normales el balance hdrico y elec- importante en la regulacin del meta- bral bilateral en las arterias cerebrales
troltico (1-3). bolismo (1, 3, 7). media y posterior disminuye progre-
sivamente hasta el tercer trimestre;
Durante el embarazo se pierden ami- Algunas pruebas de la funcin hepti- se desconoce el mecanismo e impor-
nocidos y vitaminas hidrosolubles ca se alteran durante el embarazo; por tancia clnica de esta merma, aunque
por la orina, en mayor cantidad que ejemplo, la fosfatasa alcalina se eleva podra explicar la disminucin de la
en las mujeres no gestantes; la creati- casi al doble, mientras que las amino- memoria durante el embarazo (1-3).
nina y el nitrgeno ureico srico dis- transferasas, gamma glutamil trans-
minuyen; de manera que, una creati- peptidasa y bilirrubina total muestran
nina srica mayor a 0,9 es sospechosa concentraciones ligeramente dismi- 6. Modificaciones en el
de enfermedad renal subyacente (21). nuidas. La albmina srica disminuye sistema respiratorio
Tambin, la depuracin de creatinina debido al incremento del volumen
es 30% mayor comparada con muje- sanguneo, pudiendo ser menor la re- Se producen precozmente a partir de
res no gestantes; valores por debajo lacin albmina/globulina en compa- la octava semana modificaciones en
de 137 mL/min deben ser estudiados racin a la mujer no embarazada (1-3). las capacidades, volmenes y ventila-

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ciones pulmonares, por efecto hor- a 20 mEq/L, por aumento en la muy bien conocido por el clnico, para
monal y modificaciones mecnicas y excrecin renal, alterando ligera- indicar una teraputica adecuada y se-
anatmicas: mente el pH en 0,02 a 0,06, como gura, tanto para la madre como para el
compensacin metablica a una feto y el recin nacido.
Por efectos hormonales: dilata- alcalosis respiratoria (tabla 5).
cin de la va area, disminucin Para ello, es necesario recordar la ruta
de la resistencia pulmonar hasta 7. Modificaciones en la que normalmente sigue un medica-
en 50% (por accin de la proges- piel mento o droga desde su ingreso al
terona, cortisol y relaxina). Ade- organismo hasta su eliminacin; esta
ms, se presenta ingurgitacin de Bajo la influencia de las hormonas del ruta tiene las siguientes etapas: absor-
la mucosa nasal, orofarngea y embarazo, se observa las siguientes cin, distribucin, biotransformacin,
larngea, proporcionando mayor modificaciones: excrecin; adems, en el embarazo se
vascularidad, razn por la cual debe considerar la placenta y el feto.
habra una mayor absorcin de Prurito: se presenta en 3 a 20%
medicamentos y riesgo de epis- de las embarazadas, puede ser 8.1. Absorcin:
taxis (1-3, 7). Se encuentran aumen- localizado o generalizado y se En la mujer embarazada hay una dis-
tados el volumen corriente, la acenta conforme avanza la ges- minucin del pH de la saliva, especial-
ventilacin pulmonar y el con- tacin (28-30). mente cuando se presenta hiperemesis
sumo de oxgeno; la capacidad Alteraciones pigmentarias: la gravdica (hasta pH 6,0). Este cambio
residual funcional y el volumen ms comn y que preocupa a la afecta la absorcin por la va sublin-
residual estn disminuidos, por mujer gestante es el cloasma o gual (36, 37). Se presenta tambin una
elevacin del diafragma (1-3, 7). melasma; esto se debe a que en disminucin de 40% en la secrecin
Por modificaciones anatmicas: determinadas reas de la piel hay cida y un aumento en la secrecin del
los dimetros vertical interno y mayor cantidad de melanocitos, moco en el estmago (elevando el pH
circunferencia de la caja torci- siendo la nica alteracin histo- gstrico). Considerando que la mayo-
ca muestran modificaciones im- lgica el depsito de melanina, ra de medicamentos son cidos o ba-
portantes; el primero disminuye influenciadas por la hormona es- ses dbiles, la variacin del pH puede
hasta 4 cm, por elevacin del dia- timulante de la melanina, factores influir en el grado de ionizacin de los
fragma por el tero ocupado; el genticos, cosmticos y radiacin mismos y por tanto su absorcin.
eje transversal y anteroposterior ultravioleta (29-35).
incrementan la circunferencia to- Estras: frecuente en personas de Hay una disminucin de la motilidad
rcica en 6 cm. piel clara, de localizacin abdo- intestinal por accin de la progeste-
Gases sanguneos: La disminu- minal, alrededor del ombligo y en rona, ocasionando que los medica-
cin de la PaCO2 hasta llegar a las mamas; no solo se producen mentos y drogas permanezcan mayor
los 30 mmHg, se registra a par- por la distensin de la piel, sino tiempo en contacto con la mucosa au-
tir de las 12 semanas, por efecto tambin influiran los factores mentando su absorcin. La absorcin
de la progesterona. La PaO2 au- hormonales. intramuscular est aumentada por va-
menta desde el primer trimestre sodilatacin y aumento del gasto car-
a 107 mmHg, luego desciende en 8. Modificaciones en la diaco (36, 37).
el tercer trimestre a 103 mmHg. farmacocintica de medi-
El bicarbonato srico disminuye camentos y drogas 8.2. Distribucin:
Tabla 5. Valores de gases arteriales durante el embarazo (7). Consiste en la entrega del medica-
Trimestre
Las modificaciones fisiolgi- mento a los tejidos y lquidos corpo-
Parmetros No gestantes cas que ocurren en el orga- rales; esta puede ser modificada por:
1 2 3
nismo materno por efecto a) la velocidad de perfusin determi-
PaCO2 (mmHg) 40 30 30 30
del embarazo alteran la far- nada por el gasto cardiaco, que se in-
PaO2 (mmHg) 100 107 105 103
pH 7,40 7,44 7,44 7,44 macocintica de medicamen- crementa hasta 50% en relacin a la
HCO3 (mEq/L) 24 21 20 20 tos y drogas, lo cual debe ser mujer no embarazada, de manera que

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Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

el suministro de medicamentos a la aumentados durante el embarazo, pacidad excretoria. El pasaje de medi-


placenta se favorece, resultando una reducen los niveles sricos de medi- camentos y drogas puede ocurrir por
mayor transferencia al feto; b) volu- camentos y drogas, lo que significara difusin simple, difusin facilitada,
men de distribucin; el agua corporal utilizar mayores dosis de antibiticos transporte activo y pinocitosis.
total en la mujer gestante aumenta de o antiepilpticos (36-43). En relacin a la
25 litros al inicio del embarazo hasta farmacodinamia, disminuye la accin Los mecanismos especficos de trans-
33 litros al final de la gestacin, sig- de la heparina, hay mayor sensibilidad porte que ayudan en esta funcin es-
nificando que la administracin de a la accin hepatotxica de las tetraci- tn localizados en el pice de la cara
medicamentos en dosis nica resulta clinas y eritromicina (31). materna (con borde en cepillo) y en la
en una menor concentracin plasm- membrana plasmtica de la cara fetal
tica; c) Unin a protenas plasmticas; 8.4. Excrecin renal: del sincitiotrofoblasto. Entre la familia
la mayora de medicamentos y drogas Es la eliminacin de medicamentos de protenas que tienen ligandos para
son transportados ligados a protenas y drogas por las vas urinarias, que esta funcin estn la glicoprotena P,
(albmina) y estas disminuyen duran- se encuentra afectada por: a) Flujo las protenas multidrogaresistentes
te el embarazo de 4,2 g/dL a 3,6 g/ sanguneo renal y filtrado glomeru- 1-3 y las protenas resistentes al cn-
dL; tambin disminuye la glicoprote- lar que se encuentran aumentados cer de mama. Estas pueden expulsar
na cida 1 y aumentan los inhibido- hasta en 50% (1-3), de manera que los drogas, medicamentos y metabolitos
res endgenos, como cidos grasos. medicamentos cuya eliminacin es txicos desde el compartimiento feto-
De esta manera, un medicamento con por excrecin renal sern aclarados placentario hacia la circulacin mater-
gran afinidad por la albmina y que es ms rpidamente, con la consiguiente na. Otros transportadores son los de
administrado a la madre en el primer disminucin de las concentraciones aniones orgnicos, de serotonina), de
trimestre, cuando la albmina fetal es teraputicas, como es el caso de la norepinefrina y varios transportado-
menor en comparacin con la madre, ampicilina, cefuroxima, cefradina, ce- res de cationes orgnicos.
la fraccin libre de este medicamento fazolina, digoxina, aminoglucsidos,
pasar en mayor proporcin a travs drogas antiepilpticas y otros (36, 37); En los ltimos aos se observa un
de la barrera placentaria, pudiendo te- por ello, se necesitaran mayores dosis aumento gradual en el uso de medi-
ner efectos txicos (3, 36, 37). a intervalos menores para su adminis- camentos en el embarazo; por ello,
tracin y control de la afeccin; b) pH la comunidad cientfica y pblico en
8.3. Biotransformacin: de la orina, que durante el embarazo general ahora estn prestando mayor
Comprende las reacciones bioqu- se acerca a valores bsicos, lo cual au- atencin al efecto teratognico poten-
micas para la conversin de medi- menta la excrecin de medicamentos cial de dichos productos y hay un ma-
camentos en metabolitos, para su y drogas cidas (barbitricos, sulfona- yor inters sobre la exposicin fetal a
eliminacin del organismo materno, midas, asa, entre otros). medicamentos y qumicos en general
recordando que el flujo sanguneo he- (36-46)

ptico aumenta durante el embarazo; 8.5. La placenta:


por esta razn, el aclaramiento de los Es considerada un rgano altamente Un mayor conocimiento acerca de
medicamentos es ligeramente mayor complejo, con una variedad de fun- la transferencia placentaria de medi-
al aclaramiento que sucede en la mu- ciones fisiolgicas crticas. Como ba- camentos, drogas y qumicos y sus
jer no gestante. La progesterona ejer- rrera cumple un rol importante, mini- procesos metablicos es prerrequisi-
ce una pequea accin inductiva para mizando la exposicin fetal a drogas to para su uso durante el embarazo.
el metabolismo de medicamentos que tomadas por la madre, as como otros Unas estructuras importantes que
dependen del CYP3A4; pero est dis- qumicos que pudieran estar en el estn siendo estudiadas al respecto
minuido el metabolismo dependiente ambiente materno; este rol de protec- son los microsomas placentarios, pe-
del CYP1A2, de la xantinooxidasa, de cin como barrera lo es tambin en queas vesculas derivadas del retculo
la N-acetiltransferasa, del diazepn y la remocin de productos finales del endoplasmtico liso; estos contienen
la cafena (36-38). En general, el aumen- metabolismo, ya que el hgado fetal y los citocromos P450, enzimas que
to del volumen de distribucin, el flu- su sistema renal son inmaduros desde intervienen en el metabolismo oxi-
jo heptico y aclaracin ligeramente el punto de vista metablico y de ca- dativo placentario. Por esta razn, se

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considera que la placenta tiene una rasa, sulfotransferasa, las transacilasas, de secrecin. La sntesis de progeste-
extensa actividad enzimtica relativa, acetilasas, etilasas, metilasas y la gluta- rona consume cantidades importantes
debido al contenido alto de enzimas tin transferasa. de NADPH+ H+, que es otra forma
de la superfamilia de los citocromos de energa. Tambin, se consume una
P450 en las mitocondrias y en el re- En la reaccin global, el medicamen- gran cantidad de ATP en todos los
tculo endoplasmtico de las clulas to, qumico o droga es oxidada y el sistemas de transporte, tanto de nu-
trofoblsticas (38-40). oxgeno reducido a agua, aumentando trientes que pasan de la madre al feto,
su polaridad y facilitando su elimina- como de aquellas sustancias que nece-
La presencia de citocromo P-450 en cin (36, 37). Los reductores equivalentes sitan ser eliminadas, provenientes del
las clulas trofoblsticas as como de son proporcionados por el dinucleti- feto y del propio metabolismo placen-
las otras enzimas mencionadas desde do fosfato de nicotinamida y adenina tario (31-33).
el primer trimestre da como resultado (NADPH), y la generacin de este co-
las reacciones de biotransformacin factor est acoplado con el citocromo 8.6. El feto:
de fase I y fase II. Las reacciones de P-450 reductasa. Los medicamentos, frmacos o qu-
fase I (no sinttica) consisten en la micos que atraviesan la barrera pla-
biotransformacin enzimtica del La reaccin de la fase II catalizada por centaria llegan al feto a travs de la
medicamento o qumico sin conjuga- la glucuroniltransferasa, es la nica sangre venosa umbilical y 50% de
ciones; son reacciones de oxidacin, que puede ser inducida por medica- ella ingresa a la circulacin heptica;
reduccin e hidrlisis; con frecuencia mentos o frmacos. el resto atraviesa el ducto venoso.
introducen un grupo funcional (por Entonces, la mitad del medicamento
ej. un grupo 0H), que sirve como cen- Con relacin al metabolismo este- es metabolizado en el hgado fetal y
tro activo para su posterior conjuga- roidognico, se conoce que en las la otra mitad ingresa a la circulacin
cin, mediante una reaccin de fase mitocondrias de las clulas del sinci- directamente. Esta distribucin del
II (45, 46). tiotrofoblasto se sintetiza la pregne- medicamento en el feto constituye un
nolona, a partir del colesterol, inter- factor de trascendencia en la magni-
Las reacciones de fase II (sintticas) viniendo tambin el citocromo P-450, tud de la exposicin fetal, es en gran
comprenden las reacciones de con- que rompe la cadena lateral del coles- medida regulada por el pH y por la
jugacin que consisten en la combi- terol. unin a protenas (46, 47).
nacin catalizada por enzimas de un
medicamento orgnico (o su meta- La pregnenolona se transforma rpi- Al inicio del embarazo, el pH intrace-
bolito) con una sustancia endgena. damente en progesterona dentro de la lular del feto es mayor al pH materno,
Las reacciones de fase II necesitan mitocondria, por el complejo enzim- lo cual induce al secuestro de cidos
un grupo funcional (un centro activo) tico de la 3-OH esteroide-deshidro- dbiles y al depsito de medicamen-
donde realizar la conjugacin con la genasa D5-6 isomerasa. tos, frmacos, qumicos cidos en teji-
sustancia endgena; estas reacciones dos fetales, como ocurre con el cido
necesitan energa de manera indirecta, Respecto al metabolismo energtico valproico (41, 42). Este pH, conforme
para la sntesis de transportadores ac- de la placenta, se comunica que esta se avanza la gestacin, se vuelve ms ci-
tivados, es decir, la forma de la sustan- mantiene en hipoxia constante, razn do con el atrapamiento de bases dbi-
cia endgena utilizada en la reaccin por la cual presenta un metabolismo les, como el verapamil (46, 47). Durante
de la conjugacin. glucoltico, en donde 70% del total de el embarazo ocurren variaciones en la
glucosa incorporada es utilizada para unin a protenas (46,47). La concentra-
Las enzimas catalizadoras de la reac- producir ATP a travs de la gliclisis cin de glicoproteina cida alfa 1, que
cin de fase I son: el citocromo P-450, anaerobia. une medicamentos lipoflicos cidos,
las deshidrogenasas de alcohol y alde- disminuye en el feto en comparacin
hdos; las desaminasas, las esterasas, Las clulas trofoblsticas consumen con la madre, a lo largo del embarazo,
aminasas y las epxido hidrolasas; las gran parte del ATP en la sntesis de siendo mnima a las diecisis semanas
enzimas catalizadoras de las reaccio- macromolculas como protenas, para de la gestacin y correspondiendo a
nes de fase II son la glucuroniltransfe- funciones hormonales, estructurales y un tercio de la concentracin materna

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1) 63


Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

al momento del parto. La albmina la materna y a trmino son aproxi- termin que durante el embarazo sue-
que se une a medicamentos cidos madamente 20% mayores que en la le ser comn la administracin de tres
lipoflicos aparece en las semanas 12 madre (46, 47). a cuatro medicamentos, en promedio,
a 15 del embarazo, pero siempre la ya sea por indicacin mdica o por
concentracin materna es 3 a 4 veces En lo referente a sistemas enzimticos automedicacin (46-48). Adems de los
mayor a la fetal. fetales que realizan la biotransforma- suplementos vitamnicos y minerales,
cin, se los detecta desde la semana 5 los productos ms utilizados fueron
Conforme avanza el embarazo, las a 8 de gestacin, aumentando su acti- los analgsicos, anticidos, antiemti-
concentraciones fetales de albmina vidad hasta la semana 12 a 14, cuando cos, antibiticos, tranquilizantes, hip-
se incrementan en comparacin con alcanzan un tercio (30%) de la activi- nticos, diurticos y corticoides (48-50).
dad del adulto; solo al cumplir el ao
Tabla 6. Consideraciones sobre los efectos
nocivos de los medicamentos para el feto. de vida posnatal, el sistema enzimti- Casi todos los medicamentos que
Casi todos los medicamentos que en-
co es equivalente al sistema del adulto ingresan a la circulacin materna (de
tran en la circulacin materna pasarn
(36, 37)
. El primer sistema en aparecer es peso molecular menor de 600 Da)
por la barrera placentaria. el citocromo P450, cuya actividad es pasan la barrera placentaria hacia el
En el primer trimestre de preferencia mayor en las glndulas suprarrenales feto y pueden ejercer el efecto far-
no administrar medicamentos, a menos
del feto y menor en el hgado, estando macolgico deseado (tratamientos
que se tenga la certeza que el beneficio
es mayor que el riesgo. presente tambin en el rin fetal. intrauterinos) y efectos adversos.
Administrar la dosis mnima eficaz. Para los medicamentos lipoflicos, su
Al no poder determinar un posible Las monooxigenasas estn compues- transferencia estar mayormente limi-
embarazo, es preferible no administrar tas de un conjunto de formas indu- tada por el flujo sanguneo. Para los
medicamentos con potencial teratgeno
durante la fase ltea, en la mujer en cibles; pueden ser divididas en otros medicamentos hidroflicos, la transfe-
edad frtil con vida sexual activa. grupos principales, segn las sustan- rencia depender del paso restringido
Los efectos de un medicamento pueden cias que inducen su actividad: feno-
presentarse en la descendencia de la barbital o hidrocarburos (46, 47). Tabla 7. Recomendaciones a tener presente
mujer, como en el caso del dietilestil-
previamente al inicio de antibioticoterapia en una
bestrol.
La alcohol-deshidrogenasa se expre- gestante.
Un medicamento puede producir
diferentes malformaciones y diferentes sa durante las primeras semanas de Procedencia de la paciente: Comuni-
frmacos pueden producir la misma dad o intrahospitalario.
gestacin. Generalmente, el feto tiene
malformacin. Localizacin del foco infeccioso (siste-
muy desarrollada la actividad enzim-
Los datos derivados de estudios en ma nervioso central, aparato respirato-
animales pueden ser irrelevantes al feto tica de conjugacin, excepto la glucu- rio, foco obsttrico-ginecolgico).
humano. Si un medicamento es terat- ronidacin, que contina baja hasta el Tipo de sepsis: por absceso, cuerpo
geno para varias especies animales a trmino (46, 47). extrao (catter, sonda, prtesis, foco
dosis bajas en relacin a las txicas, la obsttrico u obstruccin -litiasis renal-).
sospecha de teratogenicidad humana Factores del husped: edad, estado
es alta; pero, la ausencia de efectos no Algunas consideraciones inmunolgico, funcin hepatorrenal,
constituye garanta para los humanos, generales para prescri- embarazo y lactancia, alergias, entre
como fue el caso de la talidomida. bir medicamentos duran- otros.
An despus del primer trimestre, la te el embarazo
Germen posible: gram positivo, gram
exposicin a algunos agentes farma- negativo, aerobio, anaerobio y otros.
colgicos puede provocar alteraciones Aislamiento, identificacin y determi-
fisiolgicas y restriccin del crecimiento, Es conveniente tener presente que un nacin de la sensibilidad antibitica;
como es el caso del alcohol. medicamento puede tener efectos no- tincin de gram, cultivos, pruebas
Un medicamento puede producir civos para el feto. Por ello, en la tabla serolgicas, electroforesis, radioinmu-
efectos embriotxicos dentro de un noensayo, PCR.
rango de dosis que no sea txico para
6 planteamos algunas recomendacio- Seleccin del antibitico: espectro,
la madre. nes (31). difusin y otras caractersticas.
El efecto de un medicamento sobre el Va de administracin: EV, IM, oral.
feto depender de su concentracin, la Un estudio realizado por el Centro Dosis e intervalos de administracin.
edad gestacional, las propiedades fsi- Duracin del tratamiento antibitico.
Latinoamericano de Perinatologa y Efectos adversos.
cas del agente, la variabilidad gentica
y las influencias ambientales. Desarrollo Humano OPS/OMS de- Costo del medicamento.

64 Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)


Manuel Purizaca

Tabla 8. Normas para el uso de antibiticos en nocer las recomendaciones pertinen- nofen, amilorida, atenolol, carbenici-
gestantes. tes previas al inicio de la antibitico- lina, cefaclor, cefazolina, cefoxitina,
No utilizar ms de dos antibiticos. terapia, las que se muestra en la tabla clindamicina, eritromicina, espectino-
No asociar antibiticos de una misma 7 (6, 13-15). Y en la tabla 8 se considera micina, fenobarbital, indometacina,
familia.
No emplear un bactericida y un bacte- las normas para el empleo de antibi- insulina, metoclopramida, meperidi-
riosttico simultneamente. ticos (4-6). na, paracetamol, piridoxina, sulfona-
Preferir un bactericida. midas, sulfato de magnesio, trimeto-
Trabajar en coordinacin con el labora- Clasificacin de los me- prin, sulfametoxazol.
torio de microbiologa.
No administrar antibiticos sin conocer
dicamentos y drogas,
los riesgos. segn la Administracin Categora C
No usar antibiticos de alta toxicidad en de Alimentos y Medica- No se puede descartar la existencia de
pacientes ambulatorios. mentos (FDA) de los EE riesgo. No existen estudios en huma-
Evaluar siempre el uso profilctico de
UU. nos, y los estudios en animales indican
antibiticos.
Recordar que el ltimo antibitico riesgo fetal o no han podido demos-
lanzado al mercado no necesariamente La FDA clasifica los medicamentos y trar su inocuidad. Los medicamentos
es el mejor. drogas con respecto al embarazo en de esta categora solo deben ser uti-
cinco categoras segn su grado de lizados cuando los beneficios poten-
a travs de los canales; por tanto, de- toxicidad potencial sobre el feto, estas ciales justifiquen los posibles riesgos
pende del peso molecular y pasaran categoras son: para el feto.
por difusin simple (46).
Categora A Ejemplo de medicamentos que perte-
Dado que las infecciones siguen sien- Los estudios adecuados y controla- necen a esta categora son: aciclovir,
do una patologa importante en el dos en la mujer embarazada no han amikacina, aminofilina, amoxicilina,
mundo y que se constituyen en una podido demostrar riesgos para el feto ampicilina, aspirina, betametasona,
causa importante de mortalidad (51-53), por la utilizacin de medicamentos carbamazepina, cloramfenicol, dexa-
en 1995, un grupo de expertos reuni- en el primer trimestre de la gestacin; metasona, diazepn, efedrina, genta-
dos en Washington concluyeron que tampoco en el II y III trimestres. La micina, glucocorticoides, isoniacida,
los factores que han favorecido el posibilidad de peligro para el feto es metildopa, rifampicina, tetraciclinas,
estallido infeccioso mundial son (7-9, remota. Se considera en esta categora zidovudina.
51-56)
: el sulfato ferroso.
El incremento del trfico inter- Categora D
nacional. Categora B Hay evidencia de riesgos. Los estudios
La interrupcin en la continuidad No hay evidencia de riesgo en huma- de investigacin o los informes tras la
de las medidas de salud pblica. nos: comercializacin del producto han
La vigilancia incompleta como demostrado la existencia de riesgos
factor favorecedor de la reapari- Los estudios en animales no han de- para el feto. Los beneficios de su uti-
cin de muchas enfermedades. mostrado riesgos para el feto, aunque lizacin en la mujer embarazada pue-
El aumento de la resistencia anti- no existen estudios controlados en la den justificar su uso a pesar del riesgo,
microbiana. mujer embarazada. como en situaciones que amenazan la
El desarrollo de la urbanizacin. vida de la madre o cuando existe una
Aparicin de nuevos grmenes. Los estudios de reproduccin en ani- enfermedad grave en la que medica-
Cambio climtico. males han demostrado efectos adver- mentos ms seguros no pueden ser
sos que no han sido confirmados en utilizados o son ineficaces.
Tomando en consideracin la influen- estudios controlados en la mujer, tan-
cia que tiene el uso indiscriminado de to en el primer como en el segundo y Ejemplo de medicamentos de esta
antibiticos en la aparicin de resis- tercer trimestres. categora son: cido etacrnico, cido
tencia bacteriana, presente ya en gran Ejemplo de medicamentos que per- valproico, andrgenos, barbitricos,
nmero de bacterias, se impone co- tenecen a esta categora son: acetami- ciclofosfamida, cloroquina, fenitona,

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Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

litio, tamoxifeno, tobramicina, vin- Frmacos y lactancia nistradas a la madre lactante. El


blastina, vincristina. ndice leche/plasma depende de:
Las modificaciones anatmicas y fi- Porcentaje de fijacin de
Categora X siolgicas que se producen en las la sustancia o las protenas
Estn contraindicados en el emba- glndulas mamarias tienen como fina- plasmticas: a mayor fijacin
razo. Los estudios en animales o en lidad su preparacin para la lactancia. -ejemplo sobre 80%- mayor
humanos, o los informes tras la co- Es por ello que presentamos a conti- dificultad para el paso de la
mercializacin del medicamento, han nuacin las repercusiones que podra sustancia a la leche; es el caso
demostrado la existencia de riesgo fe- ocasionar en el nio lactante la toma de antidepresivos inhibidores
tal que supera con claridad cualquier de medicamentos y drogas por la ma- selectivos o no de la recapta-
posible beneficio para la madre. El dre durante este perodo. cin de serotonina, diclofena-
medicamento est contraindicado en co, eritromicina, fenitoina, ni-
la mujer que est o que puede estar Empezaremos por exponer concep- fedipino, quinina, verapamilo,
embarazada. tos que consideramos bsicos para entre otros (57, 58).
una adecuada prescripcin como: Peso molecular de la sustan-
Ejemplo de medicamentos de esta cia: cuando este es mayor de
categora son: cido retinoico, anti- a) Inhibidores de la produccin de 700 a 800 daltons, es difcil el
conceptivos orales, danazol, dietile- leche: estos medicamentos ac- paso a la leche por transporte
tilbestrol, metrotexato, misoprostol, tan fundamentalmente por in- intercelular y, as por ejemplo,
quinina, talidomida, warfarina, clomi- hibicin de la prolactina, como no pasan las macromolculas,
feno, progestgenos, yodo -131. alcaloides del rgot (empleados como glicopptidos, glicsi-
en la migraa), los estrgenos y dos, digitlicos, macrlidos,
Significa que para la prescripcin de los anticolinrgicos (antiespas- ripampicina, entre otros.
medicamentos se debe observar algu- mdicos o antihistamnicos de Liposolubilidad: a mayor li-
nas premisas bsicas, como (55, 56): primera generacin), prostaglan- posolubilidad de la sustancia,
dinas. mayor pasaje a la leche.
Elegir el medicamento que debe b) Biodisponibilidad: es el porcen- pH, ionizacin: el plasma es
ser administrado en funcin del taje de una sustancia que alcanza ligeramente ms alcalino (pH
riesgo-beneficio, basado en la in- la circulacin general luego de 7,4) que la leche (pH 7,1). Los
formacin que se conozca hasta su administracin, absorcin y medicamentos ligeramente b-
el momento e informando a la posible primera metabolizacin sicos, no ionizados, pasan me-
madre en forma clara y precisa. heptica. Medicamentos de apli- jor a la leche, donde se ionizan
Utilizar de preferencia aquellos cacin tpica o inhalada, antici- y se vuelven hidrosolubles y
medicamentos de los cuales se dos y laxantes no alcanzan con- quedan secuestrados (57, 58).
tenga mayor experiencia clni- centracin en sangre por falta de d) Persistencia en leche materna en
ca, y evitar aquellos de reciente absorcin (57, 58). concentracin significativa, lo
comercializacin, impidiendo la c) ndice leche/plasma: es la rela- cual depende de:
presin de la madre y de su en- cin de la concentracin de una Pico o tiempo mximo: tiem-
torno. sustancia en la leche respecto a la po necesario para alcanzar la
Prescribir siempre la dosis m- concentracin en plasma. Cuan- concentracin mxima desde
nima eficaz y durante el mnimo to menor es esta relacin (<1), la administracin. Si el medi-
tiempo posible, dando las indica- menor es la concentracin de la camento puede afectar al nio,
ciones por escrito y con claridad. sustancia en la leche. se debe evitar dar de lactar y
Aines, betalactmicos, corticoi- tomar el medicamento inme-
Evitar los preparados con principios des, antihipertensivos -como diatamente despus de haber
activos mltiples; explicar a la madre captopril, quinapril- y algunas lactado.
y su entorno de la inconveniencia del benzodiacepinas estn por de- Vida media de eliminacin (T
uso de estos productos. bajo de 0,25 y pueden ser admi- 1/2): es el tiempo que tarda la

66 Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)


Manuel Purizaca

ms del doble en leche que en plasma,


concentracin plasmtica de Dosis relativa (%) =Dosis Te x 100
se excreta en cantidad suficiente para
una sustancia en reducirse a Dosis materna (mg/kg/da)
crear adicin en el lactante (57, 58).
la mitad. Cuanto ms breve es
(pocas horas), ms rpido se f) Sustancia txica para el lactante: Como conclusin podemos decir que
elimina y ser ms seguro para la mayora de los medicamentos las modificaciones fisiolgicas que se
la lactancia. Por lo tanto, du- administrados a dosis recomen- producen en la madre gestante deben
rante la lactancia se debe evitar dadas a recin nacidos y lactantes ser conocidas por el mdico tratante,
medicamentos de depsito (57, no les causarn daos, por reci- para la administracin de medica-
58)
. birlos a dosis subteraputicas en mentos tanto a la madre embarazada
e) Pasaje a sangre del lactante: los la leche materna. como a la madre lactante.
medicamentos cuya nica forma
de administracin es parenteral En el tabla 9 presentamos ejemplos de En las tablas 11 y 12 presentamos
suelen tener biodisponibilidad frmacos cardiovasculares, ndice L/P medicamentos y drogas y sus efectos
oral nula; aunque presentes en y compatibilidad con la lactancia. sobre el lactante.
la leche materna, el intestino del
lactante no lo absorbera. Ejem- En la tabla 10, podemos observar al- Tabla 9. Medicamentos y valores del ndice leche/
plo son las inmunoglobulinas, gunas consideraciones sobre las dro- plasma (L/P) (7).
hormonas, vacunas, aminogluc- gas psicoactivas administradas duran- Droga Relacin L/P
sidos. te la lactancia. Diazepn 0,10 0,58
Midazolam 0,15
Segn la capacidad de pasaje a la leche La nicotina puede disminuir la pro- Morfina 2,45
Meperidina 1,07 1,20
y de absorcin por el lactante se ha duccin de leche por inhibicin de la
Tiopental sdico 0,4 0,5
identificado las siguientes variables: liberacin de prolactina. Lidocana 0,4
Dosis terica del lactante (Do-
sis Te): cantidad terica mxi- Los lactantes criados en ambientes de Tabla 10. Drogas psicoactivas de abuso y drogas
ma (en mg/kg/da) que puede humo de tabaco padecen ms infec- sociales, administradas durante la lactancia.
recibir un lactante del medi- ciones respiratorias. La nicotina puede disminuir la pro-
camento que toma su madre, duccin de leche por inhibicin de la
liberacin de prolactina.
estimada a partir de las con- La cafena en exceso (ms de 6 tazas
Los lactantes criados en ambientes de
centraciones conocidas de tal de caf al da) puede producir irritabi- humo de tabaco padecen ms infeccio-
medicamento en leche mater- lidad e insomnio en el lactante, aunque nes respiratorias.
na. Dosis Te = (medicamento) algunos lactantes tienen problemas a La cafena en exceso (ms de 6 tazas
LM (mg/L) x 0.15 L/kg/da). menor consumo de caf (57, 58). de caf al da) puede producir irritabili-
dad e insomnio en el lactante, aunque
Dosis relativa del lactante: es el algunos lactantes tienen problemas a
porcentaje de la dosis materna La madre no debe consumir alcohol, menor consumo de caf (57, 58).
de un medicamento que llega ya que su consumo crnico ocasiona La madre no debe consumir alcohol,
al lactante. Se considera segu- sedacin y retraso psicomotor en el ya que su consumo crnico ocasiona
sedacin y retraso psicomotor en el
ras cifras inferiores al 10%. lactante (57, 58). lactante (57, 58).
Las anfetaminas se concentran 7 ve-
Las anfetaminas se concentran 7 veces
Dosis relativa (%) = Dosis Te x 100 ms en la leche que en la sangre y
Dosis materna (mg/kg/da) ces ms en la leche que en la sangre se absorben muy bien por va oral,
y se absorben muy bien por va oral, provocando taquicardia e irritabilidad
provocando taquicardia e irritabilidad en el lactante (57, 58).
Porcentaje de la dosis tera- La cocana provoca vmitos, diarrea,
putica: es la relacin entre la en el lactante (57, 58).
hiperexcitabilidad, hipertensin y taqui-
dosis terica mxima que reci- cardia en los lactantes de las madres
La cocana provoca vmitos, diarrea,
bira el lactante por la leche y que la toman. La herona se concentra
hiperexcitabilidad, hipertensin y ta- ms del doble en leche que en plasma,
la dosis usual del tratamiento quicardia en los lactantes de las madres se excreta en cantidad suficiente para
peditrico. que la toman. La herona se concentra crear adicin en el lactante (57, 58).

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1) 67


Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

Tabla 11. Drogas de abuso social y efecto sobre el lactante (57,58). 13. Czeizel A, Dudas I. Prevention of
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