CALCIO

INTRODUCCIN

El calcio (Ca) es necesario para el funcionamiento correcto- de numerosos procesos

intracelulares y extracelulares, como la contraccin muscular, la. conduccin
nerviosa, la liberacin de hormonas y la coagulacin sangunea. Adems, el ion Ca
representa un papel singular en la sealizacin intracelular y est implicado en la
regulacin de muchas enzimas. Por consiguiente, es esencial mantener la
homeostasis del Ca. Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como
intracelulares, estn estrechamente reguladas por el transporte bidireccional de Ca
a travs de la membrana plasmtica de las clulas y por las membranas de
orgnulos intracelulares como las del retculo endoplsmico, las del retculo
sarcoplsmico de las clulas musculares y las de las mitocondrias. El transporte de
Ca fuera del citoplasma de las clulas hacia esos diversos compartimientos y el alto
grado de unin del Ca a las protenas mantiene la concentracin de Ca ionizado en
el citoplasma en el intervalo micromolar (es decir, menor que 1/1.000 de la
concentracin de Ca plasmtico). Dado que el Ca existe en el citosol en
concentraciones tan bajas, es singularmente apropiado para actuar como un
segundo mensajero intracelular. En el msculo esqueltico, los aumentos
transitorios en la concentracin citoslica de Ca originan la interaccin entre el Ca
y las protenas fijadoras de Ca, troponina C y calmodulina, e inician la contraccin
muscular. El acoplamiento excitacin - contraccin en el msculo cardaco y en el
msculo liso tambin es Ca - dependiente. La concentracin intracelular de Ca
regula otros procesos celulares diferentes mediante la accin de proteincinasas y la
fosforilacin de enzimas. El Ca est tambin involucrado en la accin de otros
mensajeros intracelulares, como la adenosina monofosfato cclico (AMPc) y el
inositol 1,4,5 - trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta celular a
numerosas hormonas, como adrenalina, glucagn, vasopresina, secretina y
colecistocinina.

HISTORIA

El calcio (del latn calx, calis, cal) fue descubierto en ISOS por Humphry Da\7
mediante electrlisis de una amalgama de mercurio y cal. Davy mezcl cal
humedecida con xido de mercurio que coloc sobre una lmina de platino, el
nodo, y sumergi una parte de mercurio en el interior de la pasta que hiciera de
ctodo; por electrlisis obtuvo una amalgama que destilada dej un residuo slido
muy oxidable, aunque ni siquiera el mismo Davy estaba muy seguro de haber
obtenido calcio puro; con posterioridad Bunsen en 1S54 y Matthiessen en 1856
obtuvieron el metal por electrlisis del cloruro de calcio, y Henri Moissan obtuvo
calcio con una pureza del 99% por electrlisis del yoduro. No obstante, hasta
principios del siglo XX el calcio slo se obtena en laboratorio.
METABOLISMO DE CALCIO.
Ingesta:

El ingreso recomendado de calcio en la dieta para un adulto-oscila entre 800 y 1.200

Mg da. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche, carne, pescado, ostras y
muchos Vegetales de hoja. (Repollo, brcol y las espinacas). Tambin contienen
calcio la col, la Coliflor, las habichuelas, las lentejas y las nueces. Aunque los niveles
de calcio srico pueden ser mantenidos en el rango normal por la reabsorcin sea,
el ingreso con la dicta es la nica fuente por la cual se pueden recuperar los
depsitos de calcio en el hueso. El calcio trabaja conjuntamente con el magnesio
para formar nueva masa sea. Si se han de ingerir suplementos de calcio estos
deben combinarse con magnesio en proporcin de 2 a 1, es decir, si se ingieren
1.000 mg de calcio se debern ingerir 500 mg de magnesio. Algunas buenas fuentes
de magnesio en la dieta son los guineos o bananos, los mariscos, los granos
integrales, las nueces, las habichuelas, el salvado de trigo, las semillas y los
vegetales de color verde. La cantidad diaria de calcio que necesita depende de su
edad. A continuacin, se indican las cantidades promedio de calcio recomendadas
por da en miligramos (mg): Absorcin: El calcio es absorbido casi exclusivamente
en el duodeno, yeyuno e leon (la misma, es ms Eficaz en el duodeno, pero dada
la mayor longitud, es absorbido en mayor cantidad en el Ilen 65% y el (yeyuno 17)
Cada uno de estos segmentos intestinales tiene una alta capacidad absortiva para
el calcio. La capacidad de absorcin viene condicionada por la j biodisponibilidad
del calcio diettico (reducida en presencia de fosfatos, filatos y oxalatos) y por la
propia cantidad de calcio ingerido y tambin pueden ser aumentada por la (lactosa,
cidos grasos, etc.). Un escaso porcentaje se absorbe por difusin simple, facilitada
paracelular y no saturable. y la mayor parte mediante un proceso de absorcin
transcelular transporten activo Fisiolgicamente regulado por la vitamina D, que
estimula su paso tanto mediante acciones genmicas (sntesis de protenas
transportadoras) como no genmicas. Este mecanismo tiene capacidad adaptativa,
ya que aumenta en el crecimiento, embarazo, lactancia y baja dieta en calcio. Sin
embargo, la habilidad de responder a las bajas ingestas de calcio es limitada, y el
transporte activo no compensa la baja ingesta. Del calcio ingerido se absorben
aproximadamente 400 mg por el intestino la. Perdida calcio por las secreciones
intestinales alcanza a 200 mg/da. Por lo tanto, la absorcin neta de calcio alcanza
a 200 mg/da. Cuando la dieta es escasa en calcio se produce una mayor absorcin.
En condiciones normales, la absorcin neta es equivalente a la excrecin urinaria
de calcio,
Factores que limitan la absorcin de calcio:

Deficiencia de vitamina D
Formacin de sales insolubles en la luz intestinal (ante exceso de fosfatos,
grasas no absorbidas o presencia de cido fitico).
Los oxalatos presentes por ejemplo en la espinaca
Una inadecuada relacin Ca/fsforo (la correcta es 2/1)
El exceso de sodio
El consumo de caf mayor a 90 mg/da (adolescentes) produce hipercalciuria
y aumento de la eliminacin fecal de calcio.
Distribucin:

El organismo de un adulto contiene aproximadamente 25 mg de calcio por kilo de

peso seco. Encontrndose sobre todo en el hueso y en los dientes, en un. 99.1%.
unido al fsforo formando cristales de hidroxiapatita, el restante 0,9% se encuentra
disuelto en el lquido extracelular (0,4%) Y en los tejidos blandos del organismo
(0,5%), donde regula y participa en multitud de reacciones metablicas.

El calcio plasmatico representa el 0,03% del calcio total del organismo, y puede ser
dividido en tres fracciones:

a) Unida a las protenas y no filtrable por el rin (40%)

b) Difusible pero no ionizada, formando quelatos con los aniones sricos:
bicarbonato, fosfato, lactato, sulfato y citrato (13%)
c) Ionizada (47%). La fraccin ionizada es la nica fisiolgicamente activa y
regulada homcostlicamente.
O tambin el calcio plasmtico se encuentra fraccionado de la siguiente manera;

Calcio plasmtico no difusible: Es el 46%, del calcio plasmtico y se

encuentra unido a protenas. AI no difundir fuera de la membrana capilar es
considerado una reserva plasmtica de calcio. Un 4/5 est unido a albmina
y el resto a globulinas.
Calcio plasmtico difusible: Est constituido por fracciones ionizada y no
ionizada. El calcio inico representa el 47,5% del calcio plasmtico y es de
particular importancia ya que es la porcin biolgicamente activa y regulada
directamente por hormonas, que participa en los intercambios con hueso,
rin y tubo digestivo. El calcio difusible no ionizado es el 6,5% del calcio
plasmtico y se encuentra formando complejos con bicarbonatos, fosfatos,
citratos y sulfatos.
Determinacin del calcio srico

El nivel de calcio extracelular total se mantiene en valores de 8,7 - 10,4 mg/dl. El

nivel de calcio plasmtico ionizado vara dentro de un rango muy limitado, entre 4/1
y 5,3 mg/dl. El factor de correccin para expresar los mg/dl en mmoL/1 es 0,5, lo
que hace que los valores sricos correspondan a 2,2 a 2,7 mmol/1.

Existen dos niveles de regulacin del calcio extracelular: fisicoqumico y hormonal.

Dentro de la circulacin, la regulacin fisicoqumica desempea el rol ms
importante, a travs de la interaccin del calcio con el pH y con los niveles de
albmina.

Mltiples estudios han demostrado una escasa correlacin entre los niveles de
calcio srico total, y de calcio ionizado. Aun cuando se corrija para los niveles de pH
y protenas circulantes, esta correlacin contina siendo escasa. En definitiva,
aunque se utilice la correccin, el nivel de calcio inico en los pacientes crticos slo
se puede conocer correctamente a travs de la determinacin directa con un
electrodo especfico.

La causa ms comn de disminucin del calcio total es la hipoalbuminemia. En este

caso, sin embargo, el calcio inico permanece normal. El valor de calcio corregido
en funcin del valor de albmina se puede estimar con la frmula:
Calcio total corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + O,S [4 - albmina srica
(g/dl)]

La concentracin de calcio inico se modifica con el pH, el cual altera la unin del
calcio a los grupos carboxilo de las protenas. La acidosis aguda disminuye la unin
a protenas y aumenta el nivel de calcio ionizado, mientras que la alcalosis aguda
aumenta la unin del calcio a las protenas, con lo cual disminuye el calcio ionizado.
Por cada 0,1 de disminucin en el pH, se produce un aumento de alrededor de 0,05
mmol/1 en el calcio ionizado. Por otra parte, una hiperventlacin suficiente como
para aumentar el pH de la sangre en 0,1- 0,2 unidades, produce una reduccin del
10- 15% en la concentracin de calcio inico.
Excrecin:

El calcio es filtrado en el glomrulo. Slo es filtrado el calcio ionizado y el complejado

con fosfatos y citratos. En el tbulo contorneado pro.Kimal y en la zona proximal del
asa de Henie se produce una reabsorcin isoosmtica de calcio, de modo que al
final de este sector el 60 al 70% del calcio filtrado ha sido reabsorbido. La
reabsorcin pasiva paracelular es responsable de alrededor del 80% de la
reabsorcin en este segmento del nefrn, con el resto dependiente de un
movimiento transcelular activo. No se produce reabsorcin de calcio en el segmento
fino del asa de Henle. El calcio es reabsorbido en pequea cantidad dentro del
segmento medular del asa ascendente de Penle; la calcitonina estimula la
reabsorcin en este lugar. El segmento cortical reabsorbe alrededor del 20% de la
cantidad filtrada inicial. En condiciones normales, la mayor parte del calcio
reabsorbido en los segmentos corticales es pasiva y paracelular, a travs de un
gradiente electroqumico favorable. El trasporte transcelular activo puede ser
estimulado tanto por la hormona paratiroidea (PTH) como por la vitamina D. En la
parte inicial del tbulo contorneado distal, se produce un trasporte activado por
tiacidas. El tbulo contorneado distal (TCD) es el sitio primario del nefrn en el cual
la reabsorcin de calcio es regulada por la PTH y la l,25(OH)2D3. Alrededor del 10%
del calcio filtrado es reabsorbido en el TCD, con otro 3 a 10% en l tbulo colector
final, por un mecanismo similar al del TCD.

La eliminacin diaria de calcio por la orina representa un 10 a un 40 % del total

excretado por el organismo. Se encuentran cantidades considerables en las heces
y se pierden pequeas cantidades por sudor.

El calcio es excretado por rin e intestino. La cantidad de calcio excretada en la

orina refleja la absorcin intestinal, la resorcin esqueltica y la reabsorcin y
filtracin renal.
FUNCIONES DE CALCIO
El calcio tiene diversas funciones en nuestro organismo:
Extracelular:

Forma parte de los dientes y hueso contribuye a mantenerlos sanos

Cofactor de factores de coagulacin
Celular:

Tiene un papel importante en la contraccin muscular

Liberacin de hormonas y neurotransmisores
Procesos secretorios
Excitabilidad neuromuscular
Contribuye a la activacin de enzimas que sirven como mediadores en
diferentes reacciones qumicas
Accin intracelular de un cierto nmero de hormonas (segundo
mensajero mensajero)
Colabora en la integridad y permeabilidad de las membranas celulares para
que estas puedan efectuar el intercambio de sustancias con el medio
(oxgeno y nutrientes).
Crecimiento divisin celular
La regulacin del calcio es crtica para el normal funcionamiento celular, la
transmisin neural, la estabilidad de la membrana celular, la estructura del hueso,
la coagulacin de la sangre y el procesamiento de seales intracelulares. Las
mltiples funciones esenciales de este catin bivalente se continan estudiando,
particularmente en cuanto a sus efectos cardiopulmonares, procesos de muerte
celular y apoptosis y en el fenmeno patolgico de isquemia - reperfusin.

Se requiere calcio en la trasmisin nerviosa y en la regulacin de los latidos

cardiacos. El equilibrio adecuado de los iones de calcio, sodio, potasio y magnesio
mantiene el tono muscular y controla la irritabilidad nerviosa.

La falta de calcio es una de las causas principales de la osteoporosis. La

osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una fragilidad de los huesos
producida por una menor cantidad de sus componentes minerales, lo que disminuye
su densidad. Al contrario de lo que mucha gente piensa, dentro de nuestros huesos
se desarrolla una gran actividad biolgica. Continuamente los huesos se estn
renovando y el tejido seo viejo se est continuamente reemplazando por tejido
nuevo. Durante la niez y la adolescencia se crea ms tejido seo que el que se
destruye. Sin embargo, en algn momento, posiblemente cercano a los 30 o 35 aos
de edad el proceso se invierte y comenzamos a perder ms tejido seo del que
podemos reemplazar. En las mujeres al llegar la menopausia (cesacin natural de
la menstruacin) se acelera el proceso ya que los ovarios dejan de producir la
hormona femenina conocida como estrgeno, una de cuyas funciones es preservar
la masa sea.
REGULACION DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Las concentraciones de calcio circulante son mantenidas dentro de lmites normales

a travs de los efectos combinados del calcio por s mismo, a travs de un receptor
propio descripto en 1993, y de la hormona paratiroidea (PTH) y de la vitamina D.
Otras hormonas: calcitonina, hormona tiroidea, catecolaminas, corticoides, afectan
las concentraciones de calcio, aunque no son reguladoras mayores del homeostasis
del catin. Hormonas encargadas de la regulacin

a) Parathormona (PTH)
Origen y estructura:

La PTH es una hormona polipeptidica secretada por las clulas principales de las
glndulas, paratiroides El gen que la codifica se encuentra en el brazo corto del
cromosoma 11. El producto original del gen es una preprohormona de 115 a
sintetizada en los ribosomas. Esta es escindida en el RE y se convierte en una
prohormona de 90 aa. La prohormona pasa al aparato de Golgi donde tiene lugar
una nueva ljidrjisis generndose la hormona activa de S-4 aa.
 Estmulo y liberacin:

Las clulas de las glndulas paratiroides poseen receptores que censan el calcio
plasmtico y, por medio de segundos mensajeros (AMPc), generan un efecto reflejo
dentro de las clulas. Cuando los niveles plasmticos descienden se frena la va de
transduccin y por lo tanto el Ca citoplasmtico disminuye provocando la liberacin
de la hormona almacenada. Esto es ms rpido cuanto ms brusco sea el
descenso. Si esta situacin se prolonga se genera un aumento en la sntesis de la
hormona y posteriormente una hipertrofia de las glndulas paratiroides.

En caso contrario en que los niveles plasmticos de calcio aumenten por va del
AMPc se frena la liberacin de PTH pero nunca se inhibe totalmente. Tambin
influyen las catecolaminas y sus derivados, el glucagon, la secretina, la calcitonina,
la prostaglandina E, los corticoides y los niveles de Mg, litio y aluminio.
Acciones

Una vez que llega a sus rganos blancos, el hueso y el rin, se desencadena,
mediante la unin a sus receptores de membrana, cl mecanismo de transduccin
de la seal mediante AMPc.

A nivel del HUESO: estimula la resorcin sea mediante cl incremento de la

actividad y nmero de osteoclastos por varios mecanismos. Los
osteoclastos, que median la desintegracin del hueso, carecen de receptores
de PTH. La estimulacin de los osteoclastos mediada por la PTH es indirecta
y se produce en parte por medio de citocinas secretadas por los osteoblastos
(que cuentan con receptores para PTH) para activar a los osteoclastos.
A nivel RENAL; aumenta la reabsorcin de calcio a nivel del tbulo distal al
mismo tiempo que disminuye la reabsorcin proximal de fosfato. Adems,
estimula a la enzima al-hidroxilasa favoreciendo la conversin de 25-OH-D.t
en 1,25-(0H)2D3, que es la vitamina D activa. Arias P.'(2003).

b. Vitamina D
Sntesis y liberacin:

La vitamina D y sus metabolitos son hormonas y precursores hormonales ms que

vitaminas, ya que en las condiciones biolgicas apropiadas pueden sintetizarse de
manera endgena. En el cual, por reaccin a la radiacin ultravioleta sobre la piel,
se produce un desdoblamiento fotoqumico formndose la de vitamina D a partir de
7- deshidrocolesterol. Tambin se puede obtener vitamina D a travs de los
alimentos, es decir de fuentes exgena. Estas son en gran medida los cereales
fortificados y los productos lcteos, adems de los aceites de pescado y las yemas
de huevo. La vitamina D de origen vegetal se encuentra en forma de vitamina D2,
mientras que la procedente de animales est en forma de vitamina D3. Estas dos
formas tienen una actividad biolgica equivalente y se activan con la misma eficacia
por medio de las hidroxilasas de vitamina D en el ser humano. Desde su lugar de
absorcin en el intestino o de sntesis en la piel:

La vitamina D entra en la circulacin unida a la protena transportadora de

vitamina D, una globulina alfa que se sintetiza en el hgado.
La vitamina D sufre despus una 25-hidroxilacin en el hgado por
enzimas semejantes a las del citocromo P450 que se encuentran en la
mitocondria y los microsomas. La actividad de esta 25-hidroxilasa no est
muy bien regulada y el metabolito resultante, la 25-hidroxivitamina D
(25[OH]D), es la principal forma circulante y de depsito de la vitamina D.
Alrededor de 88% de la 25(OH)D circula unida a la protena transportadora
de vitamina D, 0.03% se encuentra en estado libre y el resto circula unido a
la albmina.
La hidroxilacin final necesaria para la formacin de hormona madura ocurre
en el rin. La enzima 25(OH)D-la- hidroxilasa es una oxidasa de funcin
mixta semejante a la del citocromo P450 que est estrechamente regulada
en las clulas del tbulo contorneado proximal.
Factores Reguladores del Calcitriol.

Estimuladores:
Upofosfotemia.
PTH
Hipocalcemia.
Inhibidores:
Calcitriol
Regulacin de la 1 alfa-hidroxilasa renal
Acciones:
La 1,25(0H)2D3 ejerce sus efectos biolgicos mediante su unin a un miembro de
la superfamilia de los receptores nucleares actuando a nivel seo, intestinal y de las
glndulas paratiroides.

A nivel INTESTINAL: favorece la absorcin de Ca por difusin facilitada; sta,

hormona es un inductor importante de la calbindina D, una protena fijadora
de Ca que absorbe el Ca por difusin facilitada. Liga el Ca en el borde en
cepillo (superficie luminal) que se incorporaron a travs de los canales del Ca
o transportadores, posteriormente ocurre el traslado del complejo calbindina
D-Ca a la membrana basal, donde se transfiere el in Ca a una bomba
 Ca2+AT Pasa que lo lleva a la circulacin. Tambin induce la produccin de
la fosfatasa; alcalina (FAL), la Ca2+-AT Pasa de baja afinidad, la actina del
borde en cepillo, la calmodulina y las protenas del borde en cepillo. Induce
a los dos principales transportadores de Ca expresados en los epitelios
intestinales que son ECaC e IcaC.
A nivel OSEO; favorece la diferenciacin del osteoclasto y aumenta la
actividad osteoclstica; al igual que la hormona paratiroidea. Regula la
expresin de varios genes en los osteoblastos; los genes diana incluyen las
protenas de la matriz sea, la osteocalcina y la osteopontina.
Todas estas acciones se traducen en un aumento de la resorcin sea con
el consiguiente aumento de Ca y P sanguneos.
Y a nivel de la GLNDULA PARATIDOIDES; ejerce efectos antiproliferativos
sobre las clulas paratiroideas v suprime la trascripcin del gen de la PTH
Guyton AC. Hall, JE (2003).

Calcitonina
Origen y estructura:
La calcitonina o Tirocalcitonina es un Polipeptido compuesto por 32
Aminocidos codificado en el cromosoma 11. Se produce en las clulas
parafoliculares del tiroides, en las cuales se sintetiza la Pre-Pro-CalciTonina
un polipptido de 141 aa, que da lugar a la Pro-Calcitonina (Pro-CT) de 53
aa. Finalmente la Pro-CT es procesada a Calcitonina de 32 aa y Catacalcina
de 21 aa. La secrecin de esta depende de la calcemia, es estimulada por la
hipercalcemia e inhibida por la hipocalcemia. La estimulacin pasara por
intermedio de la gastrina.
Acciones

Es una hormona hipocalcemica que acta en diversas especies de mamferos como

antagonista de la PTH. Parece tener poca importancia fisiolgica en el ser humano,
y tan es as, que su ausencia o su exceso no modifican mayormente el metabolismo
del calcio y del fosfato. Se la considera una hormona vestigial y su importancia di
nica se centra en el uso como marcador de cncer medular de tiroides o en el
tratamiento de la enfermedad de Pager, la osteoporosis o la hipercalcemia.

A nivel OSEO; La CT inhibe la resorcin, accin que lleva a cabo reduciendo

el nmero de osteoclastos. Ellos se retraen y se separan de la superficie
sea, disminuyendo el nmero de sus ncleos. La CT provoca una
disminucin en el tamao de los Osteoclastos de profundidad, los ncleos se
hacen picnticos, de esta manera disminuye la actividad Osteocitica
Periostiocilaria. Adems, la CT estimula el desarrollo del cartlago de
crecimiento, aumenta la produccin de glucoproteina y de Colgeno seo en
los Osteoblastos.
 A nivel RENAL; La hormona aumenta la eliminacin de calcio y Fsforo
contribuyendo a la hipocalcemia e hipofosfatemia. Por lo tanto su accin es
semejante a la PHT con respecto al Fsforo y antagnica con el Calcio.
Tambin aumenta la excrecin renal de Na+, K+ y Mg++, y la captacin de
fosfatos por los tejidos blandos, especialmente hgado.
Otros efectos: la CT ejerce otros efectos mediante receptores presentes en
el cerebro, tubo digestivo y sistema inmunitario.

Esta hormona posee efectos analgsicos directos sobre el hipotlamo y

estructuras afines, posiblemente al actuar sobre los receptores de las
hormonas peptdicas relacionadas, como el pptido relacionado con el gen
de la calcitonina (calcitonin genc-related peptide, CGRP) o amilina. Estos
ltimos ligandos tienen receptores
especficos de gran afinidad y tambin pueden unirse a los receptores de la
CT activarla. Los receptores de CT tienen una estructura homloga con
respecto al PTHIR. Guyton AC, Hall, JE. (2003).

Control de la concentracin inica de Calcio y fosforo Ante una disminucin del

aporte de calcio y la consiguiente hipocalcemia, sta se convierte en la seal
captada por el receptor de calcio que a su vez estimula la secrecin de PTH, la cual
aumente la resorcin sea y la reabsorcin renal de calcio, con el consiguiente
aumento de la concentracin de calcio plasmtico. La PTH aumenta tambin la
excrecin urinaria de fosfato, lo que conlleva la disminucin de la concentracin de
fosfato plasmtica y en la corteza renal.

A su vez, el exceso de PTH, la hipocalcemia y la hipofosfatemia, estimulan la

produccin de l,25(OH)2-D. Esta ltima aumenta la concentracin plasmtica de
calcio aumentando la absorcin intestinal del mismo y conjuntamente con la PTH,
aumentando la ostelisis y la resorcin sea.
Esta respuesta integrada ante la falta de calcio, aumenta el flujo de calcio hacia el
espacio
extracelular. En forma simultnea el fosfato extra que entr con el calcio desde el
intestino y desde el hueso es eliminado por excrecin urinaria. Al regresar a la
normalidad la concentracin de calcio, esta ejerce su retroalimentacin negativa
sobre PTH lo cual se ve incrementado por el efecto supresor del calcitriol sobre la
PTH. Conjuntamente disminuye la sntesis de l,25-(OH)2-D y se incrementa la
24,24- (0H)2-D de escasa o nula actividad biolgica.

En el caso de falta de fosfato que nos condicione una hipofosfatemia, est

directamente estimula la produccin de l,25-(OH)2-D. No ha sido probado si bien se
sospecha la participacin de un receptor de fosfato. El calcitriol aumente el flujo de
fosfato hacia el liquido extracelular gracias a la estimulacin de la absorcin
intestinal y a la resorcin sea.

El calcio extra que simultneamente entra con el fosfato incrementa la

concentracin plasmtica de calcio, y este aumento de la calcemia conjuntamente
con la hipofosfatemia disminuyen francamente la secrecin de PTH. Esta falla de
PTH aumente la reabsorcin de fosfato en los tbulos renales. Se elimina poco
fosfato por orina lo cual colabora en restaurar la concentracin normal de fosfato
plasmtico. A su vez la escasez de PTH permite disponer fcilmente del calcio extra
movilizado, dado que disminuye su reabsorcin renal y se excreta dicho calcio
por orina. Cuando la concentracin de fosfato plasmtico regresa a la normalidad,
se favorece la produccin de 24,25-(OH)2-D y disminuye la de l,25-(OH)2-D.

La combinacin de dos hormonas con accin dual permite mantener la homeostasis

del calcio y del fosfato sin que se produzca un exceso de uno sobre el otro. Los
mismos principios, pero de manera inversa se aplican si uno quiere analizar el
aumento de la concentracin plasmtica de calcio o de fosfato. Otro aspecto
importante, es que la respuesta renal a la PTH es la ms rpida respuesta defensiva
ante variaciones de las reservas de calcio o de fosfato, en cambio la respuesta
gastrointestinal dentro de este sistema homeosttico es de menor magnitud y mas
lenta. Por otro lado, la respuesta sea ante las fluctuaciones de PTH y 1.25-(OH)2-
D son rpidas cuando son producidas por ostelisis osteoctica y ms lentas cuando
son determinadas por resorcin osteoclstica.

Finalmente, es importante establecer la diferencia, por un lado, entre el mecanismo

renal e intestinal, y por otro lado el mecanismo seo. Por un lado, la respuesta
compensatoria del rin y del intestino son capaces de defender las reservas de
calcio y fosfato de todo el organismo y del hueso ante excesos o faltantes de calcio
y fosfato. En cambio, si es utilizado durante mucho tiempo, el mecanismo de
defensa esqueltico contra las alteraciones de la concentracin de calcio y
fosfato plasmticos, eventualmente sacrifica la integridad qumica y estructural de
la masa sea. Bcme R, et al.''(2004).
TRASTORNO DE CALCIO
HIPERCALCEMIA

Es el aumento del calcio srico por encima de 10,5 mg/dl. Cerca de la mitad de las
hipercalcemias son "falsas hipcrcalccmias", por extraccin sangunea en
condiciones no ideales (postpandriales, torniquetes prolongados...) o por
hiperalbuminemia que condiciona "pseudohipercalcemia", por lo que ante todo
paciente con hipercalcemia debemos en primer lugar calcular la calcemia segn las
protenas totales (calcio corregido Ca2+) en base a la siguiente frmula:
Etiologa

Los procesos que ocasionan hipercalcemia difieren en su patogenia y tratamiento.

Una vez

Descartadas las "falsas hipercalcemias" y la "pseudohipercalcemia", las

causas de hipercalcemia verdadera son las siguientes;

TUMORALES (55%)
Metstasis
Produccin de sustancias PTH-like y/o produccin ectpica de vit. D
HORMONALES
Hiperparatiroidismo (35%)
Sndromes N-EN
Hiper/hipotiroidismo :
Hipocorticismo
Feocromocitoma
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
FARMACOLGICA
Intoxicacin por vitamina D
Intoxicacin por vitamina A
Intoxicacin por teofilinas
Intoxicacin por AAS
Tratamiento con tiacidas
Tratamiento con litio
Sndrome leche-alcalinos
INMOVILIZACIN PROLONGADA
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
TBC
Sarcoidosis
Hongos
Otras

Como podemos ver, el 90% de las hipercalcemias verdaderas son debidas a

tumores e hiperparatiroidismo por lo que debemos siempre sospechar
primeramente estas dos entidades en el diagnstico de estos pacientes.
Clnica

Lo ms frecuente es que sea asintomtica, detectndose casualmente en una

analtica de rutina.
Si da sntomas clnicos, dependern del nivel de calcio y de la velocidad de
instauracin. A partir de 12 mg/dl los sntomas son confusin, astenia,
estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos asociados a poliuria y polidipsia. Si las
cifras llegan a 14 mg/dl, aparece letargia, debilidad muscular, hiporreflexia y
deshidratacin por poliuria intensa que puede desencadenar una crisis
hipercalcmica, con shock, insuficiencia renal y coma, encontrndose
a partir de estas cifras alteraciones ECG (ensanchamiento T, acortamiento QT,
bradicardia, BAV y arritmias malignas) que desembocan en la muerte del paciente
por parada cardiaca.

Otros sntomas que pueden aparecer son pancreatitis aguda, nefrolitiasis,

tubulopatia, miopata, calcificacin distrfica, HTA, ulcus pptico, depresin,
psicosis, etc.
Diagnstico:

Hay que determinar niveles de Calcio total, inico, albmina, pH, Sodio, Potasio,
Magnesio y Fsforo. Determinar paratohormona y pruebas especficas para
descartar existencia de tumor, litiasis y fracaso renal.
Actuacin en urgencias

a) Ante la sospecha diagnstica, y una vez descartadas falsas hipercalcemias,

debemos realizar una historia clnica con una anamnesis dirigida a buscar la
causa probable de esa hipercalcemia; efectuaremos una exploracin fsica
general, donde no faltarn la toma de TA y FC, valoracin del nivel de
conciencia y estado muscular.
b) Solicitaremos de modo urgente un estudio de bioqumica srica con sodio,
potasio, cloro, urea, creatinina y protenas totales, as como gasometra,
hemograma con recuento y frmula.
Tambin solicitaremos radiografa de trax y abdomen y un ECG.
Si est disponible en nuestro laboratorio, es deseable determinar magnesio.
Lgicamente, dependiendo de los sntomas del paciente, solicitaremos otras
pruebas complementarias. Tal es el caso de una ecografa y/o TAC
abdominal si se trata de una pancreatitis o una TAC de crneo si el paciente
se encuentra en coma.
Tratamiento

Slo trataremos una hipercalcemia cuando esta sea sintomtica o est por encima
de 14 mg/dl, an asintomtica. El resto debern enviarse para estudio en Medicina
Interna, ya sea ambulatoria u hospitalariamente.
El tratamiento urgente de la hipercalcemia tiene 4 objetivos bsicos:
 Corregir la deshidratacin y aumentar la excrecin renal de calcio
Inhibir la reabsorcin sea
Tratar la enfermedad subyacente
Evitar la inmovilidad
El tratamiento siguiente muestra las medidas a adoptar para cumplir estos objetivos,
de manera ordenada, no debiendo pasar a la siguiente sin haber adoptado la
anterior.

a) Reposicin de volumen, administrando de 3 a 4 litros de suero fisiolgico I.V.

en 24 horas. Si hay deshidratacin previa, esta medida disminuir la calcemia
alrededor de 2 mg/dl. Evidentemente, en pacientes cardipatas o con riesgo
de hiperhidratacin deberemos canalizar una va venosa central para medir
PVC y control de diuresis. A veces, es necesario aadir Mg y K.
b) Administracin de diurticos de asa (furosemida), siempre tras haber
rehidratado al paciente. Son suficientes dosis de 10 - 20 mg IV cada 6 horas
para aumentar la calciuria y evitar la sobrecarga hidrica. Se deben controlar
peridicamente iones en plasma (K, Na, y si es posible Mg).
Evidentemente, las tiazidas estn contraindicadas.
c) Frmacos anti vitamina D. Su uso est indicado en pacientes con intoxicacin
por vitamina D, enfermedades granulomatosas y en tumores. Se administra
hidrocortisona 100 mg IV cada S o 12 horas o bien metilprednisolona a dosis
de 40- 80 mg IV cada 12 horas, pasando posteriormente a pauta oral. El
efecto mximo de los corticoides tarda varios dias en aparecer, por lo que
iniciamos su administracin desde el momento en que decidamos tratar una
hipercalcemia debida a las causas anteriormente reseadas.
d) Calcitonina, a dosis de 4 - S U/kg/12 h via subcutnea o bien 0,5 a 1,5 U/kg/h
en infusin IV continua. Tiene un inicio de accin en horas y mximo a las 24
horas. Es una medida poco potente y de corta duracin. Se utiliza como inicio
de tratamiento en casos de hipercalcemia severa en espera del efecto de los
bifosfonatos o de la plicamicina. Su baja toxicidad es una indicacin ms para
su uso, sobre todo en hipercalcemias por inmovilizacin, intoxicacin por
vitamina D o hipertiroidismos.
e) Plicamicina (Mitramicina). Su uso est indicado en hipercalcemias
refractarias severas o en las asociadas a tumores. Muy txica, a nivel renal,
heptico y hematolgico (trombopenia). Se comercializa en ampollas de 2,5
mg y se administra a dosis de 15 - 25 mcg/kg/dia en 500 ml de suero salino
a pasar en 4 - 6 horas. Su accin comienza a las 24 horas y su administracin
se repetir cada 48 horas.
f) Bifosfonatos. Se utiliza el clodronato (ampollas 300 mg) a dosis de 5
mg/lcg/dia en 500 cc de suero salino a pasar en cuatro horas. Es muy eficaz,
pero su accin comienza a las 8 horas. Su nefrotoxicidad limita su uso.
 g) Hemodilisis, si fallan todos los tratamientos anteriores o se produce
insuficiencia renal grave.
h) En pacientes con hipercalcemia crnica se tratar el proceso de base,
asegurando una hidratacin oral suficiente y furosemida + suplementos de
ClNa y de fsforo si se precisan (P < 3 mg/dl). Adems, se asegurar
una movilizacin adecuada y restriccin de ingesta de calcio y
quelantes intestinales del calcio si hay hiperabsorcin intestinal. En
hipercalcemias tumorales dejaremos tratamiento oral con corticoides y/o
bifosfonatos.
HIPOCALCEMIA

Denominamos hipocalcemia a la disminucin del nivel srico de calcio total por

debajo de 8,5 mg/dl o bien la disminucin de la fraccin de Ca inico por debajo de
4,75 mg/dl.

Los niveles bajos de calcio impiden que la troponina inhiba la interaccin

actinamiosina, por lo que cl resultado ser un aumento de la excitabilidad muscular
c incluso tetania.

Tambin deberemos hallar el calcio corregido, aunque el nmero de

deermianciones con falso positivo es menor que en el caso de las hipercalcemias.
HIPOALBUMINEMIA

Es la causa ms frecuente, y es asintomtica, ya que no hay disminucin del calcio

inico.

PATOLOGIA PARATIROIDEA
a) Hipoparatiroidismo:
Primario: herencia autosmica dominante, asociado a otras
malformaciones (hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal y anemia
perniciosa)
Adquirido: tras paratiroidectomia o tiroidectomia.
b) Pseudohipoparatiroidismo: falta de respuesta de los rganos diana a la PTH.
Se asocia a un fenotipo especial (osteodistrofia de Albright)
HIPOVITAMINOSIS D. puede ser debida a:
Dficit de aporte (malnutricin)
Malabsorcin
Aumento del metabolismo
ELIMINACIN AUMENTADA DE CALCIO
Precipitacin/ quelacion aumentada, por hiperfosfattemia
(rabdomilisis, grandes quemados,) o por transfusiones masivas
(sobrecarga de citrato)
 Aumento de la fraccin unida a protenas, como en las sepsis y
pancreatitis y en la alcalosis tanto respiratoria metabolica pudiendo
encontrarse Ca srico normal pero disminucin de 2 inico y
sntomas de hipocalcemia.
HIPOMAGNESEMIA
Diagnostico

El diagnostico de hipocalcemia se basa en las manifestaciones clnicas, los

hallazgos ECG y la determinacin de la calcemia.

En el rea de Urgencias determinaremos protenas totales, analtica bsica,

radiografa de trax y ECG. Si es posible, determinaremos los niveles de fosforo y
magnesio para aclarar la etimologa. Una vez ingresado, es fundamental la
determinacin de PTH y ocasionalmente titular niveles de vitamina D.
Clnica

Dependiendo de la cifra de calcio de la velocidad de instauracin de la misma, las

manifestaciones de la hipocalemia sern agudas o crnicas.

En las formas crnicas predomina la osteomalacia, el raquitismo, la calcificacin de

los ganglios basales con extrapiramidalismo, cataratas, calcificacin de tejidos
blandos, etc.
En las formas agudas, la mayora de los sntomas son debidos a la
hiperexcitabilidad muscular. Entre estos sntomas encontraremos:

Parestesias (dedos y perioral)

Calambres y espasmos
Hiperrrflexia
Tetania latente, demostrable por los signos de Chvostek (espasmo facial al
percutir el nervio facial delante de la oreja) y de Trusseau (espasmo del
campo ras mantener durante 3 minutos inflado un manguito de TA por encima
de la TA sistlica)
En casos graves, opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales
Laringoespasmo, broncoespasmo y crisis comicial pueden ser la primera y
nica manifestacin de una hipocalcemia.
En el ECG encontraremos alargamiento del segmento ST debido a la
prolongacin de la fase del potencial de accin. Esta es la nica causa
conocida de prolongacin del segmento ST. As mismo, la hipocalcemia
acorta la duracin de la sstole ventricular.
A nivel del SNC podemos encontrar papiledema, estupor, letargia, ansiedad,
irritabilidad, psicosis franca, delirio, adems de las crisis convulsivas ya
comentadas.
 A nivel cardiovascular puede existir hipotensin, insuficiencia cardiaca
congestivo retractara por disminucin de la contractilidad, resistencia a
digital, arrtmicas, etc.
III 4. Tratamiento
HIPOCALCEMIA AGUDA

La tetania, tanto clnica como latente, as como las formas graves (laringoespasmo,
insuficiencia cardiaca retractiva,) se consideran una emergencia y deben tratarse
de inmediato con calcio de dosis de 200- 300 mg de inicio, administrando:

a) Gloconato clcico al 10%, 1 ampolla de 5ml tiene 45 mg de 2 : administrar

de 4 a 6 ampollar de 10 ml en 100 ml de suero glucosado al 5% en unsos 10-
15 minutos.
b) Cloruro clcico al 100%, 1 ampolla de 1ml tiene 36 mg de 2 : administrar
de 5 a 10 ampollar en 100 ml de suero glucosado al 5% en 15 minutos.
c) Si no hay respuesta a a) o b), pensaremos en hipomagnesemia asociada y
administraremos 1 o 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20 minutos, aun sin
determinacin previa de Mg.
Si habamos determinado Mg y existe hipomagnesemia, corregiremos esta
previamente a la administracin de 2 ya que la hipomagnesemia inhibe la
liberacin y la accin de la PTH.

Nunca se administrara 2 asociado a otras drogas, especialmente con

bicarbonato por riesgo de precipitacin. Debe protegerse as mismo de la luz solar
directa y debe tenerse en cuenta su venotoxicidad y la posibilidad de necrosis de
tejidos blandos si se extravasa.

Durante la administracin del 2 IV el paciente debe permanecer monitorizado,

especialmente aquellos que reciben digitalicos.

Si hay hipocalcemia asociada a hipopotasemia, tratar primero la hipocalcemia para

no producir tetania.

Una vez administrada esta primera carga, continuaremos con una infusin de
mantenimiento segn la siguiente dosis;

a) Gluconato clcico, 30 - 40 ml (6 - 8 ampollas de 5 m\) en 500 cc de suero

glucosado al 5% a 2 - 4 mg de 2 /kg/hora.

b) Cloruro clcico, 10 ml 10 ampollas de 1 ml) en 500 cc de suero glucosado al 5%

a2-4 mg de 2 /kg/hora.
Deberemos determinar la calcemia cada 6 horas, modificando la velocidad de la
dilucin en funcin de aquella, intentando pasar a la va oral lo ms precozmente
posible, una vez alcanzada una calcemia > 8mg/dl. Administraremos calcio oral a
dosis de 200 mg cada dos horas aumentando hasta 500 mg cada 2 horas si se
precisa.
HIPOCALCEMIA CRONICA

Su tratamiento se realiza con preparados de calcio oral (2-4 gr/dia) y de vitamina

D(0.25-2 mcg/dia) individualizando las dosis en cada paciente.