DECLARACIN JURADA DE FICHA NICA DE POSTULACIN

EXPEDIENTE DE POSTULACIN N 266019 FECHA DE POSTULACIN: 20/04/2017 17:25:16

CONCURSO BECA 18 CONVOCATORIA 2017

MODALIDAD BECA 18 ORDINARIA

INSTITUCIN EDUCATIVA INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO VALLE GRANDE

SEDE DE ESTUDIO SEDE SAN VICENTE DE CAETE / REGIN LIMA

CARRERA PRODUCCION AGRARIA

DATOS DEL POSTULANTE

DOC. DE IDENTIDAD DNI N 71903943

APELLIDOS Y NOMBRES GALVEZ QUISPE, CLEIVER EDISON

FECHA DE NACIMIENTO 17/03/2000 EDAD AL 31 DE DIC. 2016 16 AOS

SEXO MASCULINO LENGUA MATERNA ESPAOL

PROMEDIO DE NOTAS DE EDUCACIN SECUNDARIA DE LOS LTIMOS 3 AOS 15.272727

CONDICIN SISFOH POBRE EXTREMO

DOMICILIO(*) HUANCAVELICA / HUAYTARA / PILPICHACA

DIRECCIN DE DOMICILIO(*) C.P.INGA HUASI

NRO. DE TELFONO 969549947 CORREO ELECTRNICO cgalvezquispe@gmail.com

(*) Para postulantes a las modalidades de VRAEM y HUALLAGA, se considerar nicamente el domicilio sealado en el Documento Nacional de Identidad
(dato proporcionado por RENIEC).

DATOS ADICIONALES
ESTADO CIVIL SOLTERO NRO. DE HIJOS 0

PERTENENCIA A COMUNIDAD NATIVA AMAZNICA, CAMPESINA O AFROPERUANA NO

COMUNIDAD

DOCUMENTACIN OBLIGATORIA Y/U OPCIONAL CARGADA SEGN MODALIDAD

z CONSTANCIA DE ADMISIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA A LA QUE POSTULA OBLIGATORIO

ACEPTO SER CONTACTADO MEDIANTE CORREO ELECTRNICO S

Fecha de Impresin: 20/04/2017 17:25:19 1 / 2

 EL POSTULANTE DECLARA BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE

1. Que no tengo ninguna restriccin establecida en el artculo 10 de las presentes bases del concurso y que tengo pleno
conocimiento que de comprobarse lo contrario PRONABEC proceder a declarar la nulidad parcial de la Resolucin Jefatural que me
otorg la beca, procediendo a perderla indefectiblemente, debiendo asumir las sanciones administrativas, acadmicas, civiles y
penales correspondientes.

2. Que toda la informacin de mi situacin socioeconmica, registrada en el presente documento, corresponde a la verdad de los
hechos, autorizando expresamente la verificacin inopinada que realizar el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo, sobre la
veracidad de mi situacin socioeconmica, mediante visitas domiciliarias, cruce de informacin con el Sistema de Focalizacin de
Hogares SISFOH del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social MIDIS, RENIEC, INFOCORP, SUNAT y otras acciones y entidades.

3. Que soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los documentos e informacin que he
presentado, con la finalidad de acceder a la Beca que el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo me otorgar en tal virtud y
que de encontrar falsedad en la informacin consignada en el proceso de verificacin posterior asumir las sanciones administrativas,
acadmicas, civiles y penales correspondientes.

4. Declaro que la direccin sealada lneas arriba es mi domicilio real, habitual, efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, fsica y
permanente, razn por la cual me someto y autorizo expresamente la verificacin inopinada que realizar el Programa Nacional de
Becas y Crdito Educativo, sobre la veracidad de mi situacin socioeconmica, mediante visitas domiciliarias, cruce de informacin
con el Sistema de Focalizacin de Hogares SISFOH del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social MIDIS, RENIEC, INFOCORP,
SUNAT y otras acciones y entidades que considere pertinentes y en caso de comprobarse la falsedad alguna me someto a las
sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal.

5. Asimismo, en caso se compruebe la falsedad de la informacin que he brindado para acceder a la beca, declaro conocer que
perder la misma y el derecho a percibir la subvencin, estando obligado a restituir el importe conforme lo establecen las normas
emitidas para dicho fin.

En la ciudad de HUAYTARA, a los 20 das de abril del 2017

[1] De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerar no satisfecha la exigencia respectiva para la obtencin de la beca, procedindose conforme a lo
establecido en el Artculo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pblica
previstos en el Cdigo Penal.

FIRMA ELECTRNICA FIRMA ELECTRNICA

Nombre: GALVEZ QUISPE, CLEIVER EDISON Nombre: PRUDENCIO GALVEZ ROMANI
DNI: 71903943 DNI: 28302781
Ubicacin: 200.60.25.57 Ubicacin: 200.60.25.57
Fecha: 20/04/2017 17:25:21 Fecha: 20/04/2017 17:25:21

Fecha de Impresin: 20/04/2017 17:25:19 2 / 2