Manual de Actuacin en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias

Captulo 6. Plan de cuidados

1. Introduccin
2. Medidas bsicas de cuidados
Alimentacin
Higiene
Ves do y calzado
Con nencia
Movilidad
Adecuacin del hogar
Comunicacin con el paciente
3. Plan de cuidados de enfermera
Manejo de la demencia
Terapia de orientacin de la realidad
Es mulacin cognosci va
Apoyo a la familia
Apoyo al cuidador/a principal
4. Plan de actuacin desde trabajo social
5. Bibliogra a

1. Introduccin
Una vez realizada la valoracin global de la persona enferma, su familia y el entorno, y
establecido el diagns co de salud (que integra los aspectos sanitarios y sociales), se est en
disposicin de concretar un Plan de cuidados para cada persona y su contexto. Para que dicho
Plan sea lo ms coherente y adecuado posible, es importante establecer una serie de normas
generales bsicas a tener en cuenta para su elaboracin, entre otras se recogen las siguientes:
o Comunicar adecuadamente el diagns co a la persona enferma y su familia. Con ello, las
personas afectadas pueden hablar por s mismas y expresar lo que sienten, hacer frente a la
situacin, considerar el futuro y, posiblemente, estar mejor preparadas para ello.
o Definir un plan personal para cada paciente, trabajando siempre el binomio paciente-familia.
o Seguimiento psicosocial y evaluacin con nuada de la evolucin de la persona enferma y
su familia. El Plan de cuidados se tendr que ir evaluando y ajustando en cada fase de la
enfermedad.
o Iden ficar la o las personas que van a prestar los cuidados principales intentando siempre la
implicacin y el compromiso de todos los miembros de la familia (cada cual en la medida de
sus posibilidades).
o Fomentar la ac vidad y la autonoma de la persona enferma en todas las fases de la enfermedad
y en todas las ac vidades que fuera posible. Son aspectos muy importantes a trabajar con la
familia respecto a la atencin que se dispensa a la persona enferma:

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Captulo 6. Plan de cuidados

La voluntad de respetar el papel ac vo de la persona enferma y apostar por su faceta

humana.
El que tenga voz propia en la familia: posibilidad de hablar y ser escuchado/a es fundamental
en todas las fases de la enfermedad hablar para evitar la exclusin social.
Promover todas las formas de comunicacin y prestar atencin a todas las seales.
Pedirle el consen miento.
Adaptarse al ritmo de las personas.
Facilitar que puedan hablar con otras personas diagnos cadas (cuando estamos juntos
olvidamos que no recordamos)
o La valoracin y la intervencin debe ser interdisciplinar (medicina, enfermera y trabajo social
de atencin primaria).
o Es fundamental la coordinacin de todos los servicios y recursos: personales, familiares,
sociales y sanitarios.
o Se debe facilitar el acceso de la persona enferma y de quienes les prestan sus cuidados a los
y las profesionales, va telefnica, en consulta (adaptando agendas y reduciendo empos de
espera) o a domicilio.
o Cualquier actuacin debe procurar confort, seguridad y dignidad de estas personas y de las
de su entorno. Adems debe ser realista y consensuada previamente con el EAP y la persona
cuidadora principal.

Por otra parte, el Plan de cuidados se debe establecer conforme a un modelo de intervencin
integral que a enda las diversas dimensiones de la persona afectadas por la enfermedad de
Alzheimer: la cogni va, emocional, social, funcional y en defini va la calidad de vida del paciente
y el cuidador. Proponiendo ac vidades en cada rea:
a) En el rea cogni va se debe propiciar la es mulacin cogni va de todas las funciones cerebrales:
atencin, orientacin, memoria, clculo, habilidades visuoespaciales y visuoconstruc vas,
funciones ejecu vas y lenguaje (siempre que la afectacin funcional lo permita).
b) Se debe intervenir en el Estado afec vo de cada paciente, por su propio bienestar y el de
su entorno, as como por la influencia en otras dimensiones como la cogni va y la social.
Contemplando la intervencin no slo con las personas enfermas, sino con su entorno
familiar con objeto de mejorar su calidad de vida y la de la familia.
c) Se considera vital en el abordaje integral de estas personas el es mulo de las Ac vidades
de la vida diaria con intervenciones dirigidas a fomentar que sean durante ms empo
funcionalmente independientes, siempre en funcin de cada estadio.
d) El Apoyo social de estas personas enfermas es otro de los aspectos relevantes en la
intervencin con personas afectadas de enfermedad de Alzheimer. Se debe con nuar,
en la medida de lo posible, con ac vidades que faciliten la interaccin social de diversas
maneras; tanto en formato grupal, fomentando en s mismo la interaccin social de los y
las par cipantes, aumentando el grado de mo vacin de los individuos (Wilson y Moat,
1992), como con ac vidades especficamente dirigidas a mantener la interaccin social y
las habilidades sociales de los par cipantes.

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 Manual de Actuacin en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias

e) El abordaje de las alteraciones de la conducta a travs de tcnicas de modificacin de

conducta que pueden ser aplicadas tanto por personal sanitario, como terapeutas o
psiclogos/as de los centros especializados, o incluso, por los propios miembros de la
familias que prestan los cuidados principales con formacin especfica sobre cmo manejar
los comportamientos problem cos.
f) Trabajar en la Mejora de la calidad de vida a travs del entrenamiento de diversos aspectos
relacionados directamente con ella. En la fase leve-moderada, se trabaja en la mejora
del bienestar (relajacin), el fomento de las ac vidades de la vida diaria (autonoma), el
esquema corporal, as como ac vidades de voluntad propia (aficiones, deportes). En los
estadios avanzados de la enfermedad, se realizan ac vidades dirigidas a fomentar la calidad
de vida de las personas afectadas a travs de aquellas que especialmente ejercitan el
fomento de las ac vidades de la vida diaria, la interaccin social y el bienestar emocional.

2. Medidas bsicas de cuidado

Las familias y personas cuidadoras de personas afectas de deterioro cogni vo necesitan
informacin sobre esta patologa y sus cuidados.
Insis r que el envejecimiento por s solo no es causa de demencia, aunque se conoce desde
hace mucho empo que es ms frecuente su aparicin en personas de edad avanzada. De hecho,
la mayora de las personas dementes son ancianas, aunque, un gran nmero de personas mayores
pueden alcanzar una edad muy avanzada sin presentar ninguna alteracin cerebral y desarrollando
una ac vidad mental importante. Es por ello que el trmino Demencia senil no debe u lizarse
en ningn paciente.
No existen en la actualidad medidas terapu cas para curar ninguna de estas enfermedades.
Sin embargo, existe arsenal terapu co para controlar los sntomas de estas personas, haciendo
ms llevadero el curso de la enfermedad, tanto para ellas como para quienes les prestan los
cuidados.
Se dice que la demencia es una patologa que enferma a la persona afectada y a su familia. La
demencia de cada paciente es una mezcla donde estn presentes los sntomas del po
de demencia que padece, el carcter que tena antes de la enfermedad, las modificaciones de la
conducta provocadas por la enfermedad, la cultura de la cual procede, etc. y no siempre es fcil
para las personas cuidadoras entender el proceso de cada enfermo.
Por todo esto es importante conocer lo mejor posible la evolucin del proceso patolgico, al
objeto de prestar ayuda a la persona enferma y proteger la salud de la persona que le cuida.
A lo largo de la enfermedad se producen cambios sicos y mentales que marcaran su evolucin.
En primer lugar se deterioran las ac vidades de la vida diaria ms complejas y las instrumentales,
como la realizacin de la compra, usar el telfono y el transporte. Posteriormente se deterioran
aquellas tareas de autocuidado, que son las ac vidades bsicas de la vida diaria, como ducharse,
ves rse y alimentarse. La l ma fase se caracteriza por la dependencia total con necesidad de
ayuda de otras personas.
Durante la primera fase, con un deterioro leve, la funcin de la persona cuidadora ir dirigida a
la supervisin de las ac vidades bsicas de la vida diaria (ABVD). La persona enferma es capaz de
llevar una vida independiente, con una mnima vigilancia por parte de la familia.

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Captulo 6. Plan de cuidados

Durante la segunda fase, con deterioro moderado, la funcin de la persona cuidadora ir dirigida a
prestar la ayuda parcial en la ABVD. Aparece una dependencia del sujeto respecto a su familia, pero es
aconsejable mantener su autonoma a pesar de las situaciones conflic vas que puedan presentarse.
Al llegar a la tercera fase, la fase de deterioro grave, la funcin de la persona cuidadora ir
dirigida a la suplencia de todas las ABVD. Con frecuencia nos encontramos con un sndrome de
inmovilidad, en el que las familias debern suplir todas las ABVD.
Alimentacin
La comida suele ser uno de los momentos ms di ciles en el domicilio. En las primeras fases
conviene que la persona afectada par cipe en el proceso, ayudando en los prepara vos de la
comida y colocando la mesa.
En las fases ms avanzadas, ocurren alteraciones en la ingesta, bien por defecto o bien por
exceso.
La prdida de peso es frecuente en la enfermedad de Alzheimer, aumentando con ello el
riesgo de mortalidad.
Para mejorar el aporte nutricional se recomienda:
- Administrar alimentos agradables, platos variados, con buena presentacin.
- Fraccionar comidas.
- Modificar textura de los alimentos.
- Mantener horario y entorno tranquilo.
- Presentar un plato despus de otro, con los utensilios apropiados.
- U lizar vajilla de material irrompible.
- Ofrecer preparaciones con mucho sabor.
- Aadir legumbres, frutos secos en polvo.
- Re rar dentadura pos za, sobre todo en fases avanzadas.
- Cubiertos con mangos engrosados.
- Vaso de pls co duro, con dos asas y tapadera.
- Mantel pls co an deslizante.
Higiene
Es una ac vidad compleja, combinndose con otras ac vidades. Algunas recomendaciones
prc cas son:
- Encontrar momento del da ms relajado.
- Explicar en cada momento lo que se pretende hacer, dando instrucciones bsicas de
forma breve.
- Respetar el pudor de la persona.
- Mantener temperatura adecuada.
- Inspeccionar uas y piel.
- Para facilitar la ac vidad de la higiene se debe recurrir a ayudas tcnicas especficas:
o esponja con mango largo.

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 Manual de Actuacin en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias

o barras al lado del inodoro para ayudarle a levantarse y sentarse.

o plato de ducha.
o silla de ducha.
o alfombra an deslizante.
Ves do y calzado
El acto de ves rse cons tuye asimismo una ac vidad compleja, precisando coordinacin de
dis ntas funciones cerebrales.
Entre las recomendaciones citaremos:
- Botones grandes en las primeras fases, velcro en fases avanzadas.
- Evitar cinturones.
- U lizar ropa de temporada.
- U lizar prendas di ciles de quitar en caso de intentos de desnudos frecuentes:
o abotonadas por detrs, pantalones con rantes, calce nes altos.
- Los zapatos deben tener algunas caracters cas:
o tacones anchos y rgidos.
o punta redondeada.
o criterios de seguridad y confort.
o sujecin con velcro o cremallera, evitar cordones.
- Prestar atencin siempre a malestar manifestado por el calzado.
Con nencia
En ocasiones el origen de la incon nencia son causas subyacentes tales como la infeccin del
tracto urinario, siendo en las fases de deterioro avanzado cuando encontramos incon nencia
como sintomatologa del proceso de deterioro cogni vo.
Entre las medidas a tener en cuenta sealamos:
- No reirle por episodios de incon nencia.
- Intentar crear una ru na horaria.
- Limitar ingesta lquidos por la noche.
- Evitar aparicin de ulceras por presin por deficiente manejo de los paales.
Movilidad
La demencia se caracteriza por el deterioro del funcionamiento cerebral y esto provoca que
la persona no realice las ac vidades habituales con la misma independencia que antes de la
aparicin del deterioro mental.
Mantener la movilidad ayuda a que siga relacionndose con su entorno, lo cual conlleva
beneficios no solo en el plano sico, sino tambin en el conductual.
Si camina sola:
- Tendremos que mantener equilibrio y reducir riesgo de cadas:
o separar los pies.

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Captulo 6. Plan de cuidados

o doblar rodillas.
o levantar los pies.
o hacer la secuencia de apoyar primero el taln y luego la punta del pi.
Si u liza andador:
- La distancia entre la persona y el andador no debe ser superior a 30 cm.
- El apoyo de las manos ha de ser completo en los mangos del mismo.
Si u liza bastn:
- La mano ha de estar apoyada en el bastn a la altura de la cadera.
- Al caminar con el bastn, siempre se ha de mover el brazo que lleva el bastn a la vez
que la pierna contraria.
Adecuacin del hogar
La adaptacin del entorno de las personas afectas de deterioro cogni vo se debe realizar
precozmente.
- Entorno estable, ordenado y sencillo.
- Iluminacin natural siempre que sea posible.
- Dibujos o fotos en habitaciones.
- Eliminar tapetes y alfombras.
- Colocar seguro en las ventanas.
- Pasamanos en la escalera.
- Interruptores al principio y final de la escalera.
- En primer y l mo escaln colocar franja reflectante.
- Eliminar objetos de la mesa y encimera que no sean imprescindibles.
- Detector de humos en la cocina.
- Eliminar muebles innecesarios en la habitacin.
- Barandillas a los lados de la cama cuando comiencen con inestabilidad.
- Interruptor cerca de la cama para evitar tropezar en la oscuridad.
- Reloj en pared con nmeros grandes.
- Plato ducha con asidero en lugar de baera.
- Grifos fcilmente graduables.
- No u lizar ambientadores fuertes que puedan sobres mular al paciente.
Comunicacin con la persona afectada de deterioro cogni vo
- Dirigirnos a ella por su nombre y mirarle a los ojos para que en enda que queremos
hablarle.
- Iden ficarnos, decirle quienes somos.
- U lizar palabras y frases sencillas, un lenguaje muy simple.
- Evitar hacerle preguntas, interactuar dndole las respuestas.

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 Manual de Actuacin en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias

3. Plan de cuidados de enfermera

Las intervenciones de enfermera (NIC) recomendables para cada uno de los diagns cos
(NANDA) seran los siguientes:

Diagns co de Enfermera (NANDA) Intervencin de Enfermera (NIC)

Deterioro de la memoria
Afrontamiento familiar comprome do
Deterioro del mantenimiento del hogar
Sndrome de deterioro en la interpretacin
del entorno
Vagabundeo
Riesgo de sndrome de desuso
Deterioro del patrn del sueo
Deterioro de la comunicacin verbal
Cansancio en el desempeo del rol del
cuidador/a
Deterioro de la movilidad en cama
Deterioro de la deglucin
Confusin crnica
Manejo de la demencia
Entrenamiento de la memoria
Monitorizacin neurolgica
Apoyo a la familia
Fomentar la normalizacin familiar
Asistencia en el mantenimiento del hogar
Ayudas con los autocuidados: AIVD
Orientacin a la realidad
Manejo ambiental: seguridad
Precaucin contra fugas
Vigilancia: seguridad
Fomentos de ejercicio: extensin
Mejorar el sueo
Manejo ambiental: confort
Disminucin de la ansiedad
Vigilancia: seguridad
Apoyo a la persona cuidadora principal
Aumentar los sistemas de apoyo
Cuidados del/la paciente encamada
Ayuda con los autocuidados: bao/ves do/
alimentacin /eliminacin
Precaucin para evitar la aspiracin
Manejo de la nutricin
Manejo de la demencia
Restriccin de zonas de movimiento

A con nuacin se desarrollan las ac vidades bsicas, correspondientes a las intervenciones

anteriormente citadas, que debe conocer el personal de enfermera para abordar a una persona
con cualquier deterioro cogni vo y brindar el apoyo necesario a las personas cuidadoras y
familiares.

Manejo de la demencia:
- Incluir a la familia en la planificacin y provisin de cuidados.
- Establecer un ambiente sico estable y una ru na de ac vidades de la vida diaria.
- Observar el funcionamiento cogni vo con una herramienta de evaluacin
normalizada.
- Iden ficar y re rar los peligros potenciales del ambiente de la persona afectada.

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Captulo 6. Plan de cuidados

- Colocar pulseras de iden ficacin personales.

- Preparar para la interaccin con contacto visual y tacto, si procede.
- Hablar con un tono de voz claro y respetuoso. Dar una orden simple cada vez.
- U lizar la distraccin en lugar de confrontacin para mejorar el comportamiento.
- Establecer periodos de reposo para evitar la fa ga y reducir el estrs.
- Informar a la familia de que quizs sea imposible que aprenda nueva informacin.
Terapia de orientacin la realidad:
- Proporcionar a cada paciente una orientacin general acerca de personas, lugares y
empo.
- Evitar frustrar a la persona enferma con preguntas de orientacin que no pueden ser
respondidas.
- U lizar seales o smbolos para ayudarle a localizar su habitacin, el bao u otras
reas.
- Permi r el uso de objetos y prendas de ves r personales.
- Hablarle por su nombre al iniciar la interaccin.
Es mulacin cognosci va:
- Seleccionar ac vidades individuales o grupales adaptadas a las capacidades e intereses
de cada persona.
- E quetar fotos familiares con los nombres de las personas que aparecen en ellas.
- Informarle sobre no cias de sucesos recientes que puedan ser de su inters.
- Orientarle con respecto al empo, lugar y persona.
- Disponer de una es mulacin sensorial planificada y hablar con el o ella.
- U lizar la TV, radio o msica como parte del programa de es mulacin.
- U lizar ayudas de memoria: listas, programas y notas recordatorias.
- Reforzar y repe r la informacin.
- Animarle a que par cipe en talleres de memoria.
Apoyo a la familia:
- Asesorar en la toma de decisiones familiares para la planificacin de los cuidados .
- Valorar y determinar la carga psicolgica para la familia que ene el prons co de la
enfermedad.
- Orientar a la familia sobre los recursos de cuidados sociosanitarios (vase cap. 12).
- Proporcionar informacin frecuente a la familia acerca de los progresos del/la
paciente.
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacin u lizados por al familia para resolver
los problemas.
Apoyo a la persona cuidadora principal:
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora.

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 Manual de Actuacin en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias

- Ensear tcnicas de cuidados para mejorar la seguridad de la persona enferma.

- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento a la persona cuidadora mediante
llamadas telefnicas.
- Ensearle tcnicas de manejo del estrs y animarle a par cipar en grupos de apoyo o
talleres para personas cuidadoras.
- Informarle sobre recursos de cuidados sociosanitarios (vase cap. 12).
- Prevenir el sndrome de la persona cuidadora.

Las ac vidades anteriores se consideran como las ms les para este trabajo. Su nivel de
evidencia es Grado C, Nivel IV (documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de
autoridades de pres gio) para la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Algunas
ac vidades son comunes para las intervenciones anteriores por lo que se han obviado. Esta
relacin puede enriquecerse segn las par cularidades de cada paciente consultado el manual
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).

4. Plan de actuacin desde trabajo social

La intervencin especfica desde el trabajo social en el plan de cuidados se disea a par r de
la valoracin y diagns co social, del prons co de la enfermedad y la evolucin previsible del
deterioro y de la consideracin de que, aunque la persona enferma, la persona cuidadora, la familia
y el entorno requieren intervenciones diferenciadas, todas ellas han de estar interrelacionadas.
La persona enferma. El obje vo de todas las intervenciones dirigidas a sta, bien sean directa
o indirectamente, es la dotacin de elementos facilitadores que mejoren su funcionamiento
en general y que reduzcan los efectos de su discapacidad, es decir, que posibiliten el
mantenimiento de su autonoma y del autogobierno durante el mayor empo posible. Por
ello, es de suma importancia su par cipacin en las decisiones que afecten a su vida actual y
futura y esto incluye por supuesto el propio plan de cuidados.
La persona cuidadora y la familia. Los familiares o personas significa vas del contexto vital
de la persona enferma, en especial la persona cuidadora, se ven afectadas cuando han de
afrontar la situacin de dependencia de sta y a menudo tambin presentan factores de
riesgo y/o problemas de salud. stos estn generalmente relacionados con la situacin de
la persona enferma y, de forma significa va, con los cambios que se producen en la propia
situacin personal. La iden ficacin previa de estas necesidades y de las capacidades para su
afrontamiento, as como la previsin de necesidades futuras en funcin del prons co de la
enfermedad, permiten disear actuaciones ajustadas a las posibilidades reales y potenciales.
Estas actuaciones, que podrn desarrollarse en los niveles individual y/o familiar, tratan de
facilitar instrumentos, herramientas, mecanismos y estrategias de afrontamiento para dar
respuesta a los cuidados en las mejores condiciones.
El entorno. En las intervenciones dirigidas al entorno se pone especial nfasis en la
sensibilizacin sobre la importancia del apoyo social en salud y sobre las estrategias de su
u lizacin de forma adecuada. Asimismo se impulsa la creacin de grupos de ayuda mutua y
el fomento de proyectos de voluntariado.

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Captulo 6. Plan de cuidados

As pues, en el diseo del plan de actuacin se ene en cuenta:

o El refuerzo de las indicaciones realizadas por los y las profesionales que intervienen
durante todo el proceso.
o La orientacin y el asesoramiento sobre las medidas de proteccin jurdica que permitan
garan zar el mejor control de la persona enferma y la mejor prestacin de cuidados.
o La formacin en cuidados rela vos a:
los cuidados de la persona enferma (conocimientos acerca de la enfermedad,
caracters cas y fases, habilidades para el manejo de situaciones especficas,
planificacin de las tareas, organizacin del empo, delegacin de tareas,
servicios de apoyo).
los autocuidados de la/s persona/s que cuida (cuidado personal sueo,
alimentacin, ac vidad sica- relaciones familiares y sociales, ocio, ac vidad
laboral, formacin, etc.).
o La mediacin en las situaciones de conflicto familiar y/o del entorno en relacin a la
prestacin y organizacin de los cuidados.
o La informacin a los y las profesionales de medicina y enfermera sobre los recursos de
carcter social y sociosanitario que podran facilitar la prestacin de cuidados en cada
una de las situaciones.
o La indicacin de los recursos sociales y sociosanitarios que, desde los sistemas formal e
informal, podran facilitar la prestacin de cuidados en cada momento y circunstancia,
as como el asesoramiento en el acceso a los mismos (vase cap. 12).
o La coordinacin con los diferentes niveles de atencin sanitaria y con los recursos
sociales y sociosanitarios de los sistemas de apoyo formal e informal para facilitar la
complementariedad y la eficiencia de unos y otros en la prestacin de cuidados.
o La evaluacin de la adecuacin de las actuaciones para incorporar las modificaciones
que se consideren convenientes para la mejora de la intervencin.

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