ANAMNESIS

Fecha de evaluacin: __________________

I. Identificacin

Nombre
Fecha de nacimiento
Edad
Telfono
Persona responsable
Parentesco
Direccin
Ciudad

II. Motivo de Consulta

III. Constitucin familiar

Normalmente constituido Padres separados

Vive con otros familiares Unin libre
Otros

Nombre Edad Ocupacin

Papa
Mam
Hermanos/a

IV. Antecedentes pre natales

5 norte 209, esquina 5 poniente / Fonos: 032-2120638, Cel. 88.037.056 / E-Mail: contacto@psicoeduka.cl /
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 Diabetes Intoxicaciones
Sntomas de perdida Anemia Exposicin a rayos
Rubola Accidentes Convulsiones
Operaciones

V. Antecedentes peri natales

De termino Placenta previa Post maduro

Prematuro Frceps Parto rpido
Parto Normal Cesrea Parto lento
Parto Inducido Sufrimiento fetal Asfixia
Otros:

Color Normal Azulado Amarillo Rojizo

Peso Talla Apgar C.C

V. Historia Mdica

Enfermedades Relevantes

Exmenes realizados

Medicamentos (Frmaco/dosis)

VI. Historia Escolar

Escolaridad Actual

Colegio:
Nmero de Telfono:
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Direccin:
Profesor/a:

VII. Relaciones Sociales

Relacin con familia

Relaciones con compaeros

Relacin con profesores

Tiene amigos

Le gusta salir

Comportamiento en las salidas

Lugar favorito de salidas

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VIII. Lenguaje y Comunicacin

Edad que comenz a decir las primeras palabras

Comprensin del lenguaje
Ausencia del lenguaje
Articulacin
Tonalidad
IX. Antecedentes mrbidos familiares

Epilepsia Enfermedad Psiquitrica

Alcoholismo Deficiencia Mental
Drogadiccin Enfermedad crnica (diabetes, HTA, etc.)
Otros

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