PRACTICA 8 GOTA

CASO CLNICO 1

F.Z. es un varn de 45 aos de edad acude al mdico a consultar, con

quejas de enrojecimiento severo, dolor e inflamacin en el dedo gordo del pie

derecho. El paciente ha padecido de estos sntomas por lo menos las ltimas

dos semanas. Ha tenido ocho episodios parecidos en el curso de los ltimos dos

aos, todos ellos tratados con indometacina, teniendo resolucin de los brotes

en un plazo de 48 horas. El paciente consult con su mdico principal durante

el ltimo episodio y encontraron que el nivel de cido rico era de 10.2 mg%.

Ante este hallazgo, fue recetado Allopurinol, 300 mg una vez al da e

Indometacina, 50 mg tres veces al da, no obstante, en esta ocasin su dolor y

el enrojecimiento persisten.

El paciente admite que bebe de una a dos cervezas diarias y seis

cervezas durante el fin de semana. Su padre y un hermano tienen un historial

de gota. El paciente no tiene historial de haber tenido piedras en el rin.

Al examen fsico present una presin sangunea de 121/80. Por otra

parte, su examen cardio-pulmonar es negativo. Su examen msculo esqueltico

muestra enrojecimiento significativo cubriendo el dedo gordo ( a la altura de

la primera articulacin metatarsiana falngica (FMT). Hay inflamacin ligera y

la articulacin tiene sensibilidad marcada. El pie izquierdo es normal, as como

el resto de sus articulaciones.

En las pruebas de laboratorio: su recuento sanguneo completo es normal, BUN

(nitrgeno ureico sanguneo) de 40 con un nivel de creatinina de1.1 mg%. Su

anlisis de orina fue normal. Su nivel de cido rico en suero es 9.8 mg% . Las

radiografas de los pies no revelan nada inusual. La aspiracin del primer FMT

derecho revela cristales birrefringentes contenidos dentro de los glbulos

blancos, consistente con los cristales de cido rico.

BASES MOLECULARES Y CORRELATO CLNICO- BIOQUMICO

Si bien se han descrito varias enfermedades asociadas a alteraciones en el

metabolismo de los nucletidos pricos y pirimidnicos, las alteraciones que

predominan en humanos son aquellas que resultan de un alterado catabolismo

de los nucletidos pricos.

La Tabla 1. muestra las diferentes enzimas afectadas asociadas a la

enfermedad de la gota.

a) Gota

Es el trastorno ms frecuente del metabolismo de los nucletidos y se

caracteriza por una excesiva produccin de cido rico, que a causa de su

escasa solubilidad en el agua tiende a precipitar como cristales de urato de

sodio, de manera especial en el lquido sinovial de las articulaciones. Las clulas

fagociticas intentan digerir este material, pero su tamao y la indigestibilidad

de los cristales causa ms bien la destruccin de estas clulas y la liberacin

de sus enzimas lisosomales al espacio articular. Estas enzimas a su vez

determinan una reaccin inflamatoria aguda de la cpsula articular

(sinovitis) determinando las tpicas manifestaciones de la artritis gotosa.

 TABLA 1.- Enzimas asociadas en la gota:

Enfermedad Enzima afectada

GOTA PRPP sinteasa,(no regulada, actividad aumentada)

PRPP amidotransferasa (no regulada)
HGPRT (deficiencia parcial)

La manifestacin bioqumica caracterstica de la gota es el aumento de

cido rico en sangre (hiperuricemia) y casi siempre est acompaada con

aumento en su excrecin urinaria (uricosuria). Los valores normales para el

cido rico en sangre son de 3.5 a 7.0 mg% en varones y de 2.6 a 6.0 mg% en

mujeres y debe tenerse en cuenta que estos valores aumentan con la altitud

.La excrecin urinaria vara normalmente entre 0.3 a 0.6 g/da.

Se acostumbra clasificar a la gota en primaria y secundaria La primaria

corresponde al trastorno producido por alteracin gentica, la secundaria es

consecuencia de otras alteraciones, como la leucemia, la policitemia, el uso de

antimetabolitos para disminuir la sntesis de cidos nucleicos, etc.

La frecuencia con la que se presenta la gota es relativamente alta cerca

del 3% en los EEUU y en otros pases parece ser muy similar. La incidencia

familiar es del 70 al 80% y es mucho ms frecuente en varones que en mujeres

(proporcin de 3 a 1).

Se han descrito diversas situaciones que pueden explicar la mayor

produccin de cido rico en el paciente gotoso. Destaquemos las siguientes:

- Aumento en la actividad de la fosforribosil pirofosfato sinteasa (PRPP

sinteasa).
- Resistencia de la PRPP sinteasa a su inhibicin por retroalimentacin. Seria el

caso que sus metabolitos reguladores, como el GMP. AMP e IMP que

normalmente se unen a la enzima y la inactivan, por algn cambio en la

estructura de la misma, no se pueden unir y por lo tanto sigue aumentando la

sntesis de nucletidos pricos

- Aumento en la afinidad de la enzima por la ribosa 5P. Al cambiar la

estructura de la enzima su afinidad por el sustrato aumenta (menor Km) y por

lo tanto aumenta la sntesis de PRPP

- Aumento en la afinidad de la PRPP amidotransferasa por el PRPP motivado

por una alteracin en la estructura de la enzima

- Prdida de la inhibicin por retroalimentacin de la PRPP amidotransferasa.

Los nucletidos, que normalmente la inhiben (AMP. ADP. ATP, GMP. GDP y

GTP), no pueden hacerlo.

- Deficiencia parcial en la actividad de la enzima hipoxantna-guanna

fosforribosil transferasa (HGPRT) que impide el reutilizacin de hjpoxantina y

guanina determinando su destino hacia la mayor formacin de cido rico.

En el tratamiento de la gota se usa un anlogo de la hipoxantina que es

el alopurinol. Recordemos que la xantino oxidasa cataliza la conversin de

hipoxantina en xantina y posteriormente de la xantina en cido rico (Ver

Figura adjunta). Estando en el medio el alopurinol. la xantino oxidasa lo

hidroxila y lo convierte en aloxantina (oxipurinol). Este compuesto permanece

unido al complejo Mo-S de la enzima y la inhibe, no permitiendo la formacin

de ms cido rico.
 O
O
C CH O22+ H O H2O 2
C C CH
HN C
N HN
HC N
C C
N N C
XANTINO O N N
H
OXIDASA H H
Alopurinol
Aloxantina (oxipurinol)

(-)
(-
O O O
) H
C N C N O2 + H2O H2O2 C N
HN C O2 + H2O H2O2 HN C HN C
CH CH CO
HC C C C C C
N N O N N XANTINO O N N
H XANTINO H H H H
OXIDASA
Hipoxantina OXIDASA Xantina cido rico

Figura.- Efecto inhibitorio del alopurinol sobre la xantina oxida

Tambin se ha descrito que el alopurinol puede reaccionar con el PRPP

formando el nucletido correspondiente, as utilizando PRPP, determinan que

bajen sus niveles y por tanto disminuya la sntesis de purinas

b) Sndrome de Lesch-Nvhan

El sndrome de Lesch-Nyhan resulta de una alteracin a nivel del gen

que codifica para la enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa, que

est localizado a nivel del cromosoma X ( Xq26-q27,2) determinando una

enfermedad que se transmite bajo la modalidad ligada al sexo. Los pacientes

tienen severas manifestaciones de gota, ya que hay un gran aumento en la

formacin de cido rico y adems desarrollan conductas sumamente agresivas

que los lleva a su propia automutilacin, frecuentemente se muerden las

extremidades distales de los dedos y los labios. Junto a lo anterior, los

pacientes muestran movimientos involuntarios y retardo mental El pronstico

es malo y generalmente estos pacientes mueren antes de alcanzar los 20 aos

de edad.

La severidad de esta alteracin hace ver la importancia de la va de

sntesis de nucletidos pricos por la va de recuperacin y parece ser que

esta sntesis a nivel extraheptico es sumamente importante y se vera

completamente afectada en estos pacientes, contribuyendo a explicar la

severidad de su cuadro.

BIBLIOGRAFA

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CUESTIONARIO

1. Qu alimentos, por su alto contenido en purinas deben ser excluidos

de la dieta del paciente gotoso?

Carnes rojas:
El consumo excesivo de carnes rojas no solo aumenta el riesgo de padecer gota sino
que, en los pacientes diagnosticados, ocasiona muchas complicaciones. Esto se debe
a que concentran una alta cantidad de purinas, adems de componentes que
aumentan los niveles de colesterol y el sobrepeso. Su ingesta puede causar
problemas en los procesos inflamatorios del cuerpo, incrementando la retencin de
cido rico y el dolor.

Mariscos:
Los mariscos, conocidos por muchos como frutos del mar, deben ser excluidos de
los planes de alimentacin de los pacientes con gota. Por desgracia, aunque muchos
de sus compuestos son saludables, contienen altos niveles de purinas, un tipo de
sustancia que se descompone en el cuerpo como cido rico. Esto quiere decir que,
al ingerirlos, pueden incrementar los niveles de esta sustancia y empeorar la
inflamacin y el dolor

Cerveza:
Si bien no se puede negar que muchos de los componentes de la cerveza son
saludables para el organismo, en el caso de los pacientes con este tipo de artritis
resulta poco conveniente.
Esta bebida incrementa los niveles de cido rico en el cuerpo y, por si fuera
poco, interrumpe los procesos que se encargan de eliminar este tipo de sustancias.
Adems, sus compuestos afectan de forma directa los procesos inflamatorios de las
articulaciones, a la vez que incrementan la rigidez y la dificultad de movimiento.

Bebidas Azucaradas:
Los refrescos y bebidas azucaradas contienen jarabe de maz y fructosa, adems de
edulcorantes artificiales que incrementan la produccin de cido rico. Su ingesta
diaria aumenta de forma considerable el riesgo de desarrollar trastornos
metablicos, adems de patologas inflamatorias como la artritis y la gota. De hecho,
el consumo de bebidas carbonatadas est vinculado con el aumento de la tendencia
a dificultades seas en la edad adulta.

Pescado Blanco:
Mientras que algunos tipos de pescados son favorables para el control de la
inflamacin y el dolor, el pescado blanco resulta perjudicial para los pacientes con
acumulacin de cido rico.
Este alimento contiene entre 50 y 150 mg de purinas, las cuales ocasionan
dificultades en el tratamiento de la gota
 Legumbres:

Por su contenido de purinas, las legumbres deben ingerirse de forma moderada en

casos de hiperuricemia grave o gota.
Estos compuestos qumicos, presentes en las clulas de algunos alimentos de origen
animal y vegetal, ocasionan dificultades en el tratamiento de este tipo de
enfermedades.
No obstante, cabe mencionar que la concentracin de purinas en las legumbres est
muy por debajo de la de otros alimentos como los extractos de carnes y las conservas
de pescado.

Championes:

Deliciosos, exticos y bajos en caloras, los championes son una fuente de

nutrientes que muchos gustan aadir en mltiples recetas.
Sin embargo, quienes padecen esta enfermedad deben limitar al mximo su
consumo, ya que, al ingerirlos, aumentan la concentracin de cristales de cido rico
en las articulaciones.

2. Explicar la hiperuricemia de los pacientes con el Sndrome de Lesch Nyhan.

La hiperuricemia es el aumento de cido rico o urato en sangre por encima de unos

valores considerados como normales para la poblacin general. Se considera que una
persona padece hiperuricemia cuando sus niveles de cido rico estn por encima de
7 mg de cido rico/dL sangre (420 micromol/L). Generalmente la hiperuricemia es
asintomtica, pero cuando el cido rico se deposita en los tejidos aparece la Gota
la manifestacin bioqumica del sndrome de Lesch-Nyhan y es debida al exceso de
hipoxantina que, al no poder ser transformada a inosina-5-fosfato, se metaboliza a
xantina y cido urico. La uricosuria puede alcanzar los 150 mg/kg/da y son
frecuentes cristaluria, nefrolitiasis y nefropata obstructiva.

3. Cmo acta el alopurinol en el tratamiento de la gota?

El Alopurinol,es un compuesto qumico empleado como medicamento frente a

la hiperuricemia (exceso de cido ricoen plasma sanguneo) y sus complicaciones,
como la gota.
Es un ismero de la hipoxantina (una purina que se encuentra de forma natural en el
cuerpo) y un inhibidor enzimtico de la xantina oxidasa. La xantina oxidasa es la
enzima implicada en la oxidacin de la xantinae hipoxantina dando lugar a cido
rico, el compuesto final producido mediante el metabolismo humano de las
purinas. La inhibicin del la produccin del cido rico mediante inhibicin de la
xantina oxidasa tambin ocasiona unos mayores niveles de xantina e hipoxantina,
que se convierten en los ribonucletidos de purina
denominados guanosina y adenosina monofosfato. Estos ribonucletidos inhiben
la amidofosforribosil transferasa, la enzima inicial de la biosntesis de las purinas y
 elemento limitante en la velocidad de la ruta. Por todo esto, el alopurinol disminuye
la formacin de cido rico y de purinas.
Acta sobre el catabolismo de las purinas sin modificar su biosntesis. Reduce la
produccin de cido rico al inhibir las reacciones bioqumicas que conducen a su
formacin. El alopurinol es un anlogo estructural de la base prica natural
hipoxantina

4. Cul es el mecanismo de accin de la colchicna en el tratamiento de la gota?

Este frmaco ha sido reconocido desde tiempos antiguos como un tratamiento

efectivo para la gota aguda. Se trata de un alcaloide activo derivado de la flor
Colchicum autumnale , que se metaboliza a nivel heptico y que se excreta a nivel
renal y biliar.
Es de alta liposolubilidad y su alto volumen de distribucin indica acumulacin
intracelular, demostrada especialmente en leucocitos polimorfonucleares, no se
conoce con exactitud el mecanismo por el cual la colchicina es eficaz contra la gota,
aunque se sabe que ocasiona una disminucin de la produccin de cido lctico por
los leucocitos, lo que se traduce en una reduccin en la deposicin de cido rico y
una reduccin de la fagocitosis lo que, a su vez, supone una menor respuesta
inflamatoria.
La colchicina no es analgsica, aunque alivia el dolor en los ataques de gota. No es
uricosrico y por lo tanto no previene la progresin de la gota a artritis gotosa. Sin
embargo, tiene unos efectos profilcticos reduciendo la incidencia de ataques agudos
de gota.

5. Por qu mecanismo(s) el alcoholismo puede determinar hiperuricemia?

La va principal del metabolismo heptico del etanol decursa a travs de la

deshidrogenasa alcohlica. El etanol pierde su hidrgeno, genera equivalentes
reducidos (NADH) y es oxidado a acetaldehdo. Cada uno de estos productos es
directamente responsable de una variedad de alteraciones que incluyen disfunciones
del metabolismo proteico y lipdico. El estado de xido reduccin alterado que
resulta del exceso de oxidacin heptica del etanol produce una elevacin de la razn
NADH/NAD y como consecuencia un cambio en el flujo de los sustratos que son
dependientes del acoplamiento al cofactor para su metabolismo. El cociente
lctico/pirvico se eleva, genera una acidosis que reduce la capacidad del rin para
excretar cido rico y provoca secundariamente una hiperuricemia. Esto apoya la
frecuente observacin clnica de que un consumo exagerado de alcohol puede
exacerbar las crisis gotosas. Sin embargo la completa supresin del alcohol (el cual
frena la metabolizacin heptica del cido rico) es ms resolutiva.