Está en la página 1de 43

Sepsis y shock sptico en

pediatra
Dr. Luis Delpiano M.
Unidad Infectologia Peditrica
HC SBA
Agenda
Sepsis: definicin, epidemiologa y
fisiopatologa (citoquinas).
Definiciones peditricas
Shock: definicin y mecanismo de dao
celular.
Enfoque teraputico
Fluidoterapia? Corticoides?
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. - Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Sepsis
Sepsis, del griego: carne podrida y putrefacta

Entidad clnica grave, causante alta morbimortalidad


en la poblacin peditrica

Orientacin diagnstica y teraputica para el


paciente con sepsis, requiere de alto nivel de
sospecha y enfoque sistematizado idealmente en
equipo
Aspectos epidemiolgicos
OMS 2005: El 73% de la mortalidad en < 5 aos
causada por 6 enfermedades, 4 de ellas infecciosas:
neumonia (19%), diarrea(18%), malaria (8%) sepsis
neonatal (10%).
En pases desarrollados, grupos de riesgo son la
poblacin neonatal (prematuros), inmunosuprimidos
primarios y secundarios (neoplasias, autoinmunes) y
los pacientes con comorbilidades descompensadas.
En UCI: un 23% ingresos son por sepsis, un 4% sepsis
grave y 2% sepsis severa. Pediatr Crit Care Med 2003;4:333-7
Fisiopatologa de la sepsis
Colonizacin bacteriana y translocacin de barrera
epitelial-mucosa.
Mayora bacteriemias son por bacterias
comensales que colonizan superficies del husped.
Generalmente el foco de inicio son membranas
mucosas del tracto gastrointestinal, respiratorio y
urogenital: microbioma individual
Ojo, algunos virus respiratorios producen efectos
citopticos que facilitan la invasin bacteriana
Fisiopatologa de la sepsis
Respuesta inflamatoria
El inicio de la sepsis ocurre cuando componentes
microbianos (lipopolisacridos, glicolpidos,
superantgenos, ADN bacteriano etc.) son
reconocidos por molculas de reconocimiento
(receptores) celulares o solubles (CD 14- TLR),
cuya activacin induce transcripcin de genes
para respuesta inflamatoria e inmune: liberando
citoquinas y quimiocinas.
Citoquinas
Primeras involucradas FNT e IL-1, sinrgicas.
Estimulan produccin citoquinas inflamatorias (IL-6,
IL-8 e interfern) como antinflamatorias (receptor
soluble de FNT, antagonista receptor IL-1, IL-4 e IL-
10).
Tambin estimulan produccin xido ntrico (NO),
contribuyendo a vasodilatacin.
Aumentan expresin molculas de adhesin,
favorecen la diapdesis leucocitaria.
Inducen estado protrombtico y antifibrinoltico
Concepto del espectro de la respuesta
Inmune en Sepsis
Shock
Condicin de naturaleza aguda, sindromtica y
patolgica, donde existe una insuficiente entrega de
oxigeno para cumplir con las necesidades metablicas
tisulares, ocasionando un desbalance entre aporte y
demanda (disoxia).

Shock se caracteriza por falla del sistema circulatorio


en mantener un adecuado suministro de oxigeno y
nutrientes a los tejidos, llevando a disfuncin celular y
orgnica
Mecanismos de hipoxia celular
Falla macrocirculatoria: evaluada por marcadores
indirectos de flujo sanguneo como : PAM, GC y
saturacin venosa central de oxigeno (SvcO2)
Falla microcirculatoria: manifestada por distribucin
anmala de flujo, con exclusin de arteriolas y
capilares (shunt). Puede existir a pesar normalizacin
parmetros hemodinmicos
Falla mitocondrial o hipoxia citoptica: por
desacoplamiento de los sistemas de produccin
energtica celular (fosforilacin oxidativa)

Intensive Care Med 2002;28:1208-7 - Am J Respir Crit Care Med 2002,166:98-104


Disfuncin mitocondrial
A pesar aumento pO2 a tejidos y en ausencia muerte
celular, el consumo O2 persiste bajo: O2 disponible
pero no utilizado!
Dao directo a mitocondrias por mediadores
inflamatorios (NO), deplecin de antioxidantes como
glutatin,down regulation de genes que codifican
protenas mitocondriales esenciales en cadena
respiratoria
Todo lleva a disminucin produccin de energa
Enfoque teraputico
Reconocer nios que presentan fiebre, taquicardia,
alteracin estado mental y/o signos compromiso
perfusin tisular.
Reconocer nios con compromiso infeccioso y
posean factores de riesgo
Trabajar en equipo
Uso apropiado de elementos monitoreo
Trabajar en coordinacin con laboratorio y el destino
de derivacin del paciente
Enfoque teraputico
Metas clnicas:
Normalizacin frecuencia cardiaca, llene capilar (< 2
seg), diuresis adecuada (> 1ml/k/h) y normalizacin
estado mental.

Metas de laboratorio:
Disminucin del nivel de lactato sanguneo, mejorar
dficit de base
Enfoque teraputico
Reestablecer va area, oxigenacin y
ventilacin:
Apoyo oxigenoterapia
Puede que > 40% del GC este destinado a trabajo
respiratorio: considere TOT (no espere exmenes).
Bradicardia en intubacin : por estimulacin vagal
(hipoxia o estimulacin larngea), considere eventual
uso atropina.
Enfoque teraputico
Circulacin:
Obtencin de accesos vasculares centrales, (osteoclisis)
Ideal demora: no mas de 3 a 5 minutos!!
Iniciar reanimacin con fluidos
Considere inotropos (deben infundirse por una va
central)
Fluidos: bolos de SF 20ml/K en menos de 15-20
minutos, hasta alcanzar 60 ml/K valorando respuesta
hemodinmica. Volumen total descrito= 200 ml/K
Cristaloide v/s coloides ??!!
Enfoque teraputico
Soporte vasoactivo
Iniciar al persistir signos shock a pesar resucitacin
con volumen.
Iniciar con Dopamina > 10ug/k/min
Pacientes refractarios a fluidos y dopamina, manejo
con monitoreo un UCI de acuerdo a patrn
hemodinmico: adrenalina, noradrenalina, milrinona,
etc
Enfoque teraputico
Inicio de antimicrobianos:
Inicio emprico en primera hora manejo, luego de la
toma de cultivos.
< 3 meses: ampicilina + cefotaxima
> 3 meses cefotaxima o ceftriaxiona
Agregar mayor espectro segn foco infeccioso o
caractersticas del paciente.
Considerar control foco infeccioso susceptible de
erradicar
Enfoque teraputico
Otros:
Correccin alteraciones metablicas (glicemia,
calcemia) y electrolticas.
Mantener precauciones de aislamiento
Notificacin epidemiolgica
Informacin permanente a familiares
Campaa sobreviviendo a la sepsis
(2004)
Instalacin CVC
Medicin saturacin venosa central O2
Uso precoz inotropos
Transfusin GR

Reciente revisin en manejo Shock sptico adultos


USA, Australia y Nueva Zelandia: NO redujo
mortalidad.
Pareciera que menos es mas!
De escalar antimicrobianos, disminuir volumen corriente, menos
fluidos de reanimacin, menor sedacin, menos transfusiones
Prevencin
Capacitacin permanente (terico-prctica) de
los equipos de salud.
Mantener altas coberturas de vacunacin
Empleo profilaxis antimicrobiana cuando
corresponda.
Oportuno triage de pacientes
Conocer de protocolos clnicos y patrones
microbiolgicos locales
Gracias.