El pian, bejel, y la pinta

autores:
Oriol Mitj, MD, PhD, DTMH
David Mabey, BM, BCH, DM, FRCP
Editores de la seccin:
Edward T Ryan, MD, DTMH
Ted Rosen, MD
Editores Adjuntos:
Elinor L Baron, MD, DTMH
Abena O Ofori, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mayo de 2017. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 29 de Sep 2016.

INTRODUCCIN - Las treponematosis endmicas incluyen pian ( Treponema pallidum subsp pertenue ),
bejel ( T. pallidum subsp endemicum ), y pinta ( carateum Treponema ) [ 1 ]. Estos son infecciones
bacterianas crnicas causadas por organismos que son morfolgicamente y serolgicamente indistinguibles
de Treponema pallidum subsp pallidum , que es el organismo causante de la sfilis venrea [ 2,3 ]. Sin
embargo, pueden ser diferenciadas por las manifestaciones clnicas de sus respectivas enfermedades, por
la distribucin geogrfica, y por la identificacin de las diferencias genticas menores [ 4,5 ].

Pian y bejel afectan a la piel y los huesos; Pinta slo afecta a la piel. Otros trminos locales para pian incluyen
buba, bouba, framboesia, parangi, paru, y pian [ 6,7 ]. Otros trminos para bejel incluyen la sfilis endmica,
dichuchwa, sklerjevo, belesh, bishel, firjal, y reacios. Otros trminos para la pinta incluyen Azul enfermedad,
carate, linda, y mal de pinto.

EPIDEMIOLOGA

Perspectiva histrica - El nmero de casos treponematosis endmicas se redujo de un estimado de 50

millones en 1952 a 2,5 millones en 1964; esto se logr como resultado de las campaas de tratamiento en
masa dirigidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) en 46 pases. La enfermedad fue incluso eliminarse en algunas regiones; bejel fue
eliminado en Bosnia [ 8 ], y el pian fue eliminado en Malasia y Brasil [ 9,10 ].

Enfermedad comenz a resurgir a finales de 1970. Una resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud
renov los esfuerzos para erradicar el pian en 1978, aunque treponematosis endmicas en general no fueron
priorizados en muchas regiones, y la vigilancia y presentacin de informes han sido espordicos; Una
excepcin es la regin de la OMS el sur de Asia, que mantuvo el pian en su programa [ 11 ]. Existe una
creciente evidencia en la literatura que el nmero de casos contina aumentando en algunos pases.

Distribucin geogrfica - Las treponematosis no venreas son endmicas en las zonas rurales en las
comunidades que viven en condiciones de hacinamiento, con la falta de higiene ( figura 1 ). Casos
importados de pian y bejel se han reportado entre los nios en Europa y los Estados Unidos [ 12-15 ].

El pian es la treponematosis no venrea ms prevalente. Los datos disponibles de un nmero de pases

endmicos demuestran que el pian es endmico principalmente en las regiones ecuatoriales clidas y
hmedas de frica, el sudeste de Asia y el Pacfico ( tabla 1 ) [ 16-30 ]. Eliminacin del pian se ha reportado
en Ecuador [ 29 ]; datos adicionales sobre el pian en las Amricas son limitadas. frica Occidental es un
importante reservorio para el pian, sobre todo en Ghana (18.702 casos en 2013) y Costa de Marfil (2256
casos en 2013). Tambin hay un nmero creciente de casos en la regin del Pacfico, incluyendo Papa
Nueva Guinea (19,710 casos en 2013), las Islas Salomn (14.909 casos en 2013) e Indonesia (2043 casos
en 2013). Informes del pian no es obligatorio; estas cifras reflejan probablemente subregistro. India inform
de la eliminacin del pian en 2006 [ 31 ], y la OMS declar oficialmente libre de la India del pian en de mayo
de el 2016.

Bejel se produce principalmente en las zonas ridas del Sahel (frontera sur del desierto del Sahara),
incluyendo Senegal [ 32 ], Burkina Faso [ 33 ], Mali [ 34 ], y Nger [ 35,36 ]. En estas reas, se han reportado
altas tasas de seropositividad (10 a 20 por ciento de los nios menores de 15 aos). Bejel tambin se ha
descrito en el pueblo nmada de la Pennsula Arbiga (Arabia Saudita, Irak y Siria) [ 37,38 ]. Hubo un informe
de tres casos de bejel en Turqua en 1995 (donde se consider la enfermedad a ser eliminados) [ 39 ], as
como un informe del caso de Irn en 2012 [ 40 ].

Los datos sobre la prevalencia de la pinta son limitados; existe la percepcin de que la enfermedad ha sufrido
un marcado descenso en el ltimo siglo. Pinta podra seguir siendo endmica en regiones remotas de Mxico
(estados de Oaxaca, Guerrero, Michoacn y Chiapas) [ 41,42 ] y Amrica Central y del Sur (entre las tribus
indias en la regin amaznica de Brasil [ 43 ], Colombia [ 44 ], Venezuela [ 45 ], y Per [ 46 ]). Una encuesta
realizada en Panam en la dcada de 1980 observ evidencia de la pinta activo o inactivo entre el 20 por
ciento de la poblacin [ 47 ].

Transmisin - pian y bejel por lo general se producen en los nios; 65 a 75 por ciento de los nuevos casos
surgen en individuos menores de 15 aos, y los nios son el depsito primario de la infeccin [ 48-50 ]. El
rango de edad para pinta es de 15 a 50 aos (mediana de 30 a 34 aos) [ 51 ].

El pian se transmite por el contacto no sexual directo de piel a piel con lesiones infecciosas. Debido T.
p. pertenue es la temperatura y la humedad dependiente, la incidencia de lesiones de la piel es mayor en la
estacin hmeda; alta humedad promueve crecimiento exuberante de papilomas y la supervivencia de
treponemas en exudados serosos [ 48 ]. La transmisin puede ser facilitada por una brecha en la piel del
receptor, tal como un rasguo o picadura de insecto [ 52 ]. La enfermedad se puede agrupar en los hogares,
pero la transmisin tambin ocurre entre los nios de la comunidad, las escuelas y otros lugares pblicos
[ 53 ].

Bejel se transmite por contacto directo de piel a piel o contacto boca a boca y por contacto indirecto a travs
de comer o beber comunal infectados utensilios (esto es apoyado por un estudio que demuestra treponemas
en un frasco de bebida) [ 8,54 ]. Las lesiones iniciales son a menudo en o alrededor de la boca; la infeccin
puede propagarse por nios mayores que besan sus hermanos pequeos.

Pinta se transmite por contacto directo de piel a piel. Se ha demostrado que la inoculacin de fluido de una
lesin pinta puede reproducir lesiones cutneas en voluntarios [ 55 ]. La transmisin se cree que se producen
con frecuencia en las familias; en ausencia de infeccin entre los adultos en un hogar, la probabilidad de
infeccin en los nios es muy baja [ 55 ].

La transmisin indirecta de treponematosis endmicas por las moscas nonbiting ha sugerido en base a
que Musca spp podra transmitir el pian a los monos en el laboratorio [ 52,55,56 ]. Los estudios moleculares
han demostrado que las moscas capturados en la naturaleza de un puerto ajuste pian es endmico T.
pallidum ADN [ 57,58 ], pero no pudo demostrar que las bacterias asociado de exclusin area eran viables
y presente en un nmero suficiente para la transmisin.

A treponema pian-como se ha identificado en primates no humanos en frica (17 por ciento de una poblacin
de gorilas salvaje en la Repblica de Congo) [ 59 ], y la inoculacin experimental de los seres humanos con
un aislado de simio se ha demostrado que causa lesiones en la piel [ 60, 61 ]. Sin embargo, no hay evidencia
de transmisin entre humanos y primates en la literatura o de aumento de la infeccin en los pases donde
se producen frecuentes encuentros entre los seres humanos y monos. No est claro si los babuinos pueden
servir como reservorio para la infeccin humana y, si es as, cmo el pian podran ser transmitidas de
babuinos a los seres humanos.
MICROBIOLOGA - Los organismos causantes de treponematosis endmicas incluyen Treponema
pallidum subsp pertenue (pian), T. pallidum subsp endemicum (bejel), y T. carateum (pinta). T.
pallidum pertenece a una familia de bacterias en forma de espiral gram-negativas, la Spirochaetaceae, y
tiene una longitud que vara de 10 a 15 micras y un dimetro de 0,2 micras, por lo que es invisible para
microscopa de luz, excepto bajo iluminacin de campo oscuro [ 62, 63 ]. Estudios de microscopio electrnico
han demostrado que no hay diferencias significativas en la morfologa o estructura entre T.
pallidum subespecie o con T. carateum [ 62-64 ].

Las bacterias se matan fcilmente por secado, temperatura elevada, y la exposicin al oxgeno. Los
organismos se multiplican lentamente (una vez cada 30 a 33 horas) [ 65 ] y no pueden sobrevivir fuera del
husped de mamfero [ 65 ]. Desde T. pallidum especies no pueden crecer en cultivo, las pruebas de
resistencia a los antibiticos es difcil y slo se puede hacer por la infeccin experimental de animales o
mtodos moleculares indirectos [ 66 ].

En los datos de susceptibilidad in vitro para las treponematosis endmicas son escasos. Los ensayos que
se han utilizado para examinar la susceptibilidad de T. pallidum a los agentes antimicrobianos incluyen
pruebas para la prdida de la motilidad, la inhibicin de la sntesis de protenas, y la inhibicin de crecimiento
de las especies no virulentas, pero stos son todos los ensayos laboriosos y tcnicamente desafiantes [ 67 ].

Un ensayo in vitro para evaluar el efecto de los antibiticos sobre la sntesis de protenas treponema, medida
por la incorporacin de radiomarcado 35 S-metionina, demostrado sensibilidad de T. p. pallidum y T.
p. pertenue a la penicilina, tetraciclina , y eritromicina [ 68 ]. La penicilina y varios macrlidos tambin han
mostrado resultados curativos en modelos animales [ 69 ]. Por el contrario, in vitro y en estudios in vivo han
demostrado la falta de sensibilidad a la estreptomicina (hasta 500 mcg / ml), rifampina (hasta 100 mcg /
ml), o quinolonas (hasta 10 mcg / mL) [ 70-72 ] .

FISIOPATOLOGA

Virulencia - treponemas penetran en el husped humano a travs de la piel, se mueven a travs de clulas
epiteliales a travs de las uniones estrechas, y se unen a superficies recubiertas de fibronectina en la matriz
extracelular de las clulas husped [ 73 ]. En el modelo de hmster, la tasa de aparicin y la resolucin de
las lesiones cutneas vara con el tamao del inculo y la dosis mnima infecciosa ha sido estimada en 10 3 a
10 4bacterias [ 74,75 ].

Despus de invasin, los organismos aparecen en los ganglios linfticos en cuestin de minutos y difunden
ampliamente dentro de horas [ 75 ]. Treponemas exhiben motilidad sacacorchos caracterstico debido a
endoflagella [ 76 ], con la rpida rotacin alrededor del eje longitudinal, y son capaces de nadar de manera
eficiente en un entorno similar a un gel, tal como tejido conectivo [ 77 ]. Este factor de virulencia juega un
papel en la difusin generalizada de infecciones treponmicas y el establecimiento de la enfermedad crnica
[ 78 ].

En la cara de un ambiente hostil anfitrin y una respuesta inmune especfica fuerte (incluyendo la fagocitosis
de los macrfagos debido a la opsonizacin) [ 75,79 ], la bacteria utiliza varios mecanismos de
supervivencia. T. pallidum puede estimular el trfico de clulas T fuera de la circulacin de la sangre
perifrica [ 80,81 ]. El organismo tambin puede explotar su baja tasa metablica con el fin de mantener la
infeccin con muy pocas clulas viables, evitando la estimulacin de una respuesta inmune [ 82 ]. La
variacin antignica en candidatos protena de membrana externa dianas antignicas (por ejemplo, TprK)
puede ser importante en la evasin inmune y la persistencia de la infeccin [ 83 ].

Inmunologa - Nuevas lesiones de la piel rara vez se encuentran en los adultos, lo que sugiere que la
inmunidad a la reinfeccin puede desarrollar en los seres humanos. Los estudios realizados en el modelo
experimental diseado para identificar la resistencia a la infeccin y las correlaciones inmunolgicas de
resistencia sugieren que la resistencia adquirida a las bacterias pian se puede desarrollar en los animales
no tratados y persisten despus del tratamiento [ 84 ].

Gentica - anlisis del genoma entero por varios treponemas patgenos se ha realizado, y varias
diferencias genticas entre T. p. pallidum , T. p. pertenue , y T. p. endemicum han sido identificados. Las
regiones de divergencia de secuencias se podran utilizar para la deteccin molecular y la discriminacin de
la sfilis, frambesia, y cepas bejel, que no es posible con las pruebas de diagnstico disponibles [ 4,12,85-
91 ]. La identidad de secuencia global entre T. p. pallidum y T. p. pertenue genomas es 99,8 por ciento, pero
varias regiones genmicas difieren entre estas subespecies [ 5,92 ]. El aislado de simio Fribourg-Blanc
muestra cambios similares a T. p. pertenue cepas, lo que sugiere una relacin ms cercana a la subespecie
pertenue y, por tanto, un posible origen comn de estas cepas.

HISTOPATOLOGA - pian y bejel afectan a la piel y los huesos; pinta es nico, ya que afecta a la piel
solamente. La patologa de la piel en treponematosis endmicas es en gran medida similar a la de la sfilis
venrea.

Early pian lesiones consisten en hiperplasia epidrmica y papilomatosis, a menudo con espongiosis focal y
colecciones intraepidrmicos de neutrfilos. En contraste con la sfilis, las biopsias de piel de pacientes de
pian muestran numerosas clulas plasmticas en la dermis pero pocas clulas T y B [ 93 ], y los cambios
vasculares son menos marcados [ 94,95 ]. Los treponemas se encuentran principalmente en racimos
extracelulares en las regiones superiores de la epidermis, a diferencia de la subespecie pallidum, que se
localiza principalmente en la dermis y drmica-epidrmica cruce ( imagen 1 ) [ 63,96 ]. Estas diferencias son
relativos, por lo que no se pueden utilizar para diferenciar el pian de la sfilis venrea.

La histopatologa de bejel se asemeja mucho a la de pian. En bejel temprano, granulomas que constan de
clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas pueden estar presentes, y, similar a la sfilis primaria,
el infiltrado drmico es principalmente perivascular [ 97 ].

En pinta, no hay formacin de lceras comparable con la de la frambesia [ 95 ]. En la lesin temprano, hay
una prdida de melanina en las clulas basales y la degeneracin de licuefaccin. Un infiltrado mixto
superficial y perivascular compuesto principalmente de linfocitos y clulas plasmticas se desarrolla en la
dermis [ 98 ]. En la fase tarda, hay atrofia epidrmica y muchos melanfagos estn presentes en la dermis
[ 97 ]. Ausencia de treponemas y clulas inflamatorias en las lesiones acrmicas son hallazgos tpicos [ 99 ].

Manifestaciones clnicas - pian y bejel afectan a la piel y los huesos; Pinta slo afecta a la piel. Las
manifestaciones clnicas se resumen en la tabla ( tabla 2 ). Los datos sobre el periodo de incubacin de
treponematosis endmicas son limitados; el rango es de 9 a 90 das (media de 21 das) [ 56100 ]. Los
individuos infectados pueden desarrollar inmunidad a la reinfeccin, que puede ser especfico de la cepa
[ 82101 ].

El pian - pian consta de fases primarias, secundarias y terciarias. La infeccin puede volverse latente en
cualquier momento, la nica evidencia serolgica de la infeccin. Las recadas pueden ocurrir durante un
mximo de 5 a 10 aos [ 102 ].

La lesin primaria ( "guiada madre") aparece en el lugar de la infeccin inicial [ 102 ]. Es generalmente una
ppula localizada que puede convertirse en un ndulo grande (de 2 a 5 cm de dimetro) que se ulcera. Las
lceras se caracterizan por tener una base hmeda rojo reminiscencia de una frambuesa (de ah el nombre
de "framboesia") ( cuadro 2 ). Costras de color amarillo-marrn a menudo se superponen a las reas de
ulceracin [ 6 ]. La lesin primaria se encuentra ms comnmente en las piernas y tobillos (65 a 85 por ciento
de los casos) [ 103,104 ], pero tambin puede ocurrir en las nalgas, los brazos, las manos o la cara ( imagen
3 ). Por lo general se cura despus de tres a seis meses, que remite a una marca por la cicatriz
despigmentada con mrgenes oscuros [ 105 ]. En una pequea proporcin de pacientes (del 9 al 15 por
ciento), la lesin primaria persiste en el inicio de la etapa secundaria [ 100 ].
Las lesiones secundarias son el resultado de la diseminacin hematgena y linftica de los
organismos; aparecen unas pocas semanas hasta dos aos despus de la lesin primaria. Artralgia es
probablemente el sntoma ms comn, aunque no especfica, del pian secundarias; entre los 233 nios
menores de 15 aos en Papua Nueva Guinea con sospecha de pian, hasta el 75 por ciento present con
artralgia [ 104 ]. Lesiones cutneas secundarias consisten en mltiples excrecencias ms pequeas, a veces
se asemeja a la lesin primaria ( "pian hija"), que pueden ulcerarse ( imagen 4 ) [ 106 ]. Parches escamosos
mltiples o placas con formas discoidales o irregulares tambin pueden desarrollar ( imagen 5 ).

Otras manifestaciones de la frambesia secundarias incluyen linfadenopata regional, palmar y placas

hiperqueratsicas plantares (que pueden ser tan doloroso que los favores individuo afectado soportar peso
en el lado del pie, produciendo una caracterstica de la marcha cangrejo-like) ( cuadro 6 ) [ 106 ], y dolor
seo nocturna debido a osteoperiostitis de las falanges proximales de los dedos (dactilitis) ( imagen 7 ) o
huesos largos (del antebrazo, la tibia, o el peron) ( cuadro 8 ). El pian es un trastorno poliosttica; el nmero
medio de huesos afectados es de tres. Participacin de las manos y los pies es comn [ 107 ].

Pian terciarias no es comn hoy en da y se produce en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes
no tratados; que consiste en lesiones tardas que se desarrollan despus de cinco o ms aos de la infeccin
[ 48 ]. Esta etapa se caracteriza por lesiones gomosas de la piel, los huesos y los tejidos
suprayacentes. Destruccin masiva tejido necrtico puede ocurrir, seguido por debilitante cicatrices. Las
manifestaciones incluyen:

ndulos subcutneos yuxtarticulares

Amplia osteoperiostitis de los huesos largos (por ejemplo, sable tibia)
Hiperostosis de los procesos nasales de los maxilares ( "goundou")
ulceracin de la boca y la nasofaringe (rinofaringitis mutilante) con infeccin secundaria que resulta
en la descarga de mal olor ( "gangosa")

Bejel - Las lesiones primarias de bejel rara vez se ven debido a su pequeo tamao y la ubicacin dentro
de la mucosa oral y orofarngeo ( cuadro 9 ) [ 3 ]. Las manifestaciones etapa secundaria ms comunes
incluyen placas mucosas (es decir, poco profundas, lceras indoloras en la orofaringe y en los labios) y dolor
de huesos debido a periostitis (especialmente de los huesos largos de la pierna) [ 50 ]. Otras
manifestaciones comunes incluyen ronquera relacionada con la laringitis, la afeccin cutnea que favorece
reas clidas y hmedas del cuerpo y se manifiesta como ppulas dividir o estomatitis angular en las
comisuras labiales o condilomas planos en zonas intertriginosas [ 36 ].

Ms tarde, el paciente puede entrar en la fase latente, que puede ser prolongado; despus de esto, algunos
pacientes desarrollan ndulos yuxtarticulares y lesiones destructivas tarde, especialmente de la nariz,
nasofaringe tabique nasal, y el paladar blando, que son similares a los observados en el pian [ 108,109 ].

Pinta - Pinta se limita a la piel y es el ms suave de las treponematosis. La lesin primaria es una, rojo,
ppulas escamosas picazn o una placa que se expande a> 10 cm pero no se ulceran ( foto 10 ). Al igual
que el pian primarias, esta lesin centinela se encuentra ms comnmente en las extremidades inferiores
expuestas y est lleno de treponemas [ 110 ]. Lesiones satlites y linfadenopata regional son comunes.

La etapa secundaria desarrolla varios meses ms tarde en otras reas con la aparicin de pintids, que son
similares a las lesiones iniciales y tambin se pruriginosa [ 111 ]. Se someten a una variedad de cambios de
color de rojo a color cobre, gris y azul-negro [ 111,112 ]. Las lesiones secundarias permanecen activos e
infeccioso durante muchos aos, dando lugar a una amplia despigmentacin vitligo se asemeja.

Las lesiones tardas se caracterizan por diversos grados de hipocroma, decoloracin, atrofia, y achromia
( imagen 11A-B ) [ 113 ]. No se producen mutilaciones severas.
Systemic enfermedad - pian y bejel pueden propagarse sistmicamente a travs de los vasos linfticos o
hematgena; pinta se limita a la piel.

Pian terciarias pueden causar la enfermedad cardiovascular; entre 3645 autopsias realizadas en Ghana
entre 1921 y 1953, aortitis fue la enfermedad cardiovascular ms comn y la incidencia de la sfilis era
relativamente baja, lo que sugiere que el pian terciarias pueden causar enfermedad cardiovascular [ 114 ].

El pian y bejel se han asociado con trastornos neurolgicos y alteraciones oftalmolgicas, pero no hay
evidencia definitiva de una relacin causal [ 115-117 ].

subespecies no venreas no son conocidos por causar infeccin congnita; Esto puede deberse a
infecciones ms nuevas debido a pian y Bejel ocurrir en nios y no en las mujeres en edad de procrear.

El diagnstico diferencial - treponematosis endmica comparten caractersticas clnicas con un nmero

de otras enfermedades comunes en los trpicos. Como ejemplos, la lesin primaria de frambesia puede
confundirse con leishmaniasis cutnea, lcera tropical (una lcera tpicamente dolorosa y maloliente
causada por fusobacterias anaerbica y Treponema vincentii ), pioderma, o lceras resultantes de
neuropata y enfermedad vascular.

Haemophilus ducreyi ha sido reconocida como una causa importante de la ulceracin crnica de la piel en
pian zonas endmicas [ 118 ]. Estas lesiones se encuentran en individuos que son tanto seronegativos y
seropositivos para el pian, y la diferenciacin clnica de pian no es fiable. Varios estudios de cohortes
informaron que H.ducreyi causando 32 a 60 por ciento de las lesiones cutneas no genitales de Papa
Nueva Guinea, Islas Salomn, Vanuatu, y Ghana. Adems, las lesiones secundarias papuloescamosas de
frambesia deben distinguirse de trastornos comunes tales como la psoriasis, dermatofitosis, y sarna.

La sfilis siempre debe ser considerado en el diagnstico diferencial de bejel; tanto bejel y sfilis puede
presentarse con lesiones de la mucosa, ppulas en las comisuras orales, y condilomas planos
intertriginosas. Los trastornos asociados con alteraciones de la pigmentacin, tales como la pitiriasis
versicolor, vitiligo, melasma, y la lepra, son a menudo en el diagnstico diferencial de la pinta.

lesiones gomosa, que pueden ser vistos en el pian terciarias y bejel, pueden parecerse a las manifestaciones
de la tuberculosis cutnea, leishmaniasis, infeccin fngica profunda, o infeccin micobacteriana. Dactilitis
es una caracterstica de la frambesia que tambin se puede desarrollar en la tuberculosis y la enfermedad
de clulas falciformes.

Una descripcin ms extensa del diagnstico diferencial de las manifestaciones mucocutneas de las
treponematosis endmicas se proporciona en la tabla ( tabla 3 ).

DIAGNOSIS - El diagnstico de la frambesia, bejel, o pinta deben ser confirmadas por serologa o por
medio de la visualizacin directa del organismo en una muestra clnica. Las pruebas serolgicas es la base
del diagnstico de las treponematosis endmicas debido a la complejidad de las tcnicas de visualizacin
directa. T. pallidum no puede ser cultivado en el laboratorio.

Las pruebas serolgicas - Las pruebas serolgicas usadas para diagnosticar treponematosis endmicas
son los mismos que los utilizados para el diagnstico de la sfilis [ 119 ]. Las pruebas serolgicas implica
tradicionalmente una prueba de anticuerpos no treponmica no especfica seguida por una prueba
treponmica ms especfico para la confirmacin del diagnstico. Un ensayo de combinacin que detecta
ambos treponema (reagina rpida en plasma [RPR]) y no treponmica ( Treponema pallidum anticuerpos
ensayo de hemaglutinacin [TPHA]), la Plataforma Path Dual (DPP) de ensayo, ha demostrado una alta
precisin para el diagnstico de la frambesia [ 120,121 ]. El uso del ensayo de DPP podra simplificar la
deteccin y el diagnstico. (Ver "Sfilis: La deteccin y pruebas de diagnstico" .)
Pruebas serolgicas existentes no pueden diferenciar entre treponematosis endmicas y la sfilis; hasta
herramientas ms especficas de laboratorio estn disponibles, el diagnstico requiere el uso de pruebas
serolgicas correlacionados con manifestaciones clnicas y epidemiolgicas y las caractersticas
demogrficas [ 88,122 ].

Pruebas no treponmicas - pruebas de aglutinacin no treponmicas (RPR o Laboratorio de

Investigacin de Enfermedades Venreas [VDRL]) son positivos en pacientes no tratados y tambin se
pueden utilizar como una prueba de curacin ya que los ttulos cuantitativos caen despus del tratamiento. El
RPR se puede leer a simple vista, mientras que el VDRL requiere un microscopio. Las pruebas no
treponmicas pueden dar lugar a falsos positivos en pacientes con otras condiciones, incluyendo la sfilis, la
malaria, la lepra y las enfermedades reumatolgicas [ 123 ]. A menudo se llevan a cabo en diluciones
seriadas de suero para dar un ttulo cuantitativa, definida como la dilucin ms alta que produce un resultado
positivo.

Las pruebas no treponmicas se vuelven positivos en dos a cuatro semanas despus de la aparicin de la
lesin primaria [ 124 ]. Existe una correlacin negativa entre la duracin de la infeccin pian y el ttulo, y
pruebas no treponmicas puede ser no reactivo en la enfermedad en etapa terminal. Grandes encuestas
serolgicas de cohortes de frambesia han informado de una asociacin entre ttulos bajos (<treponmicas
01:32) e infeccin etapa secundaria (70 a 83 por ciento), en contraste con la infeccin primaria etapa (30 a
49 por ciento) [ 53124125 ].

Treponema prueba - pruebas treponmicas (TPHA, Treponema pallidum partcula ensayo de aglutinacin
[TPPA], y la absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes [FTA-Abs]) [ 126127 ] son ms
especficas que las pruebas no treponmicas. Estos ensayos no pueden distinguir entre la infeccin activa
(sin tratar) y se trat anteriormente, y siendo positivo incluso despus de un tratamiento exitoso.

Rpida prueba de punto de atencin - rpida de punto de atencin pruebas treponmicas se han hecho
disponibles en forma de tiras de inmunocromatografa; estos pueden ser utilizados con sangre entera y no
requieren refrigeracin [ 2128 ]. Estas pruebas se pueden realizar fuera de un entorno de laboratorio con
una formacin mnima [ 129 ], lo que ofrece la posibilidad de aumentar el acceso a la deteccin.

La frambesia Plataforma ensayo Dual Path detecta tanto treponemal y los anticuerpos no treponmicas y se
ha evaluado para el diagnstico de la frambesia y ha mostrado una alta precisin para confirmar un
diagnstico de la frambesia en un entorno clnico y para cribar individuos para la vigilancia de la comunidad
y la cartografa [ 120121 ]. En un meta-anlisis incluyendo 1611 pacientes con sospecha de pian, hubo una
buena concordancia con las pruebas estndar para muestras con alto ttulo RPR serologa 1: 16
(sensibilidad 97 por ciento en comparacin con la prueba de treponemal, y 96 por ciento en comparacin
con la prueba no treponmica) . Sin embargo, la concordancia fue relativamente pobre con un bajo RPR
ttulo de <1:16 (sensibilidad 73 por ciento en comparacin con la prueba de treponemal, y 59 por ciento en
comparacin con la prueba no treponmica) [ 130 ].

Cadena de la polimerasa reaccin - reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ensayos para distinguir
no venreas T. pallidum han sido evaluadas subespecies. T. p. pertenue y T. p. endemicum firmas
genticas han sido identificadas [ 85-90 ]. Todos los ensayos de PCR se basan en el anlisis de una
combinacin de regiones genticas [ 131,132 ]; tales tcnicas son costosas y poco probable que est
disponible fuera de los laboratorios de investigacin.

Los no subespecie especfica T. pallidum PCR (direccionamiento de secuencias de 47-kDa y de ADN polA)
est disponible como un ensayo en el local en unos pocos laboratorios; se podra aplicar a torunda para la
deteccin rpida de treponemas no venreas. Pruebas de PCR no son adecuados para el cribado de
individuos asintomticos, ya que la sensibilidad de las pruebas de PCR es muy bajo en muestras de sangre
[ 133 ].
TRATAMIENTO - antibiticos con actividad contra T. pallidum incluyen
penicilina, azitromicina , eritromicina , doxiciclina , y tetraciclina . La eficacia de inyectable benzatina
penicilina G y azitromicina oral es comparable para el tratamiento de la frambesia, y que estn de acuerdo
con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que favorece el uso de cualquiera de los regmenes [ 16 ]. El
tratamiento con azitromicina evita la necesidad de inyeccin y podra permitir el pian eliminacin a travs de
los programas de tratamiento en masa. Contactos de cualquier caso confirmado del pian (residentes del
hogar, amigos, compaeros de escuela, compaeros de juego, etc.) deben ser tratados con el mismo
rgimen que el caso ndice.

La penicilina G benzatina - de accin prolongada penicilina (dosis nica por va intramuscular) se

demostr ser eficaz contra treponematosis endmicas en 1948 y ha sido el pilar del tratamiento y la
erradicacin de la frambesia, bejel, y pinta [ 112113 ]. La dosificacin se compone de 1,2 millones de
unidades para adultos y 600.000 unidades para nios; la dosificacin es menor que para la sfilis
[ 3 ]. Oral penicilina V rara vez se utiliza debido a los niveles sricos inadecuados. Las tasas de curacin
para pacientes con lesiones tempranas de pian activos son> 95 por ciento.

Hay algunos informes sobre posibles fallos de penicilina para el tratamiento del pian en Papa Nueva Guinea
[ 134 ] y en Ecuador [ 29 ], aunque estos hallazgos no pudieron ser probados microbiolgicamente. La
distincin entre la reinfeccin y la resistencia es difcil; desarrollo de resistencia a la penicilina es poco
probable, ya que requerira una mutacin de varios pasos o adquisicin de nueva informacin gentica [ 28 ].

Azitromicina - Una dosis oral nica de azitromicina (30 mg / kg, mximo 2 g) se demostr que era no
inferior a intramuscular benzatina penicilina G para el tratamiento de la frambesia en un ensayo aleatorio
incluyendo 250 nios en Papa Nueva Guinea [ 135 ]. La eficacia de la azitromicina fue del 91 por ciento de
los pacientes con lesiones en la etapa primaria y 100 por ciento para los pacientes con enfermedad
secundaria etapas, incluyendo poliartralgia o dolor en los huesos y la inflamacin. Dada la similitud en la
patofisiologa entre pian y los dems treponematosis endmicas, azitromicina tambin se puede usar para
el tratamiento de bejel y pinta [ 102 ]. A azitromicina sola dosis alta es generalmente bien tolerado; Los
eventos adversos ms comnmente observados en 10 a 15 por ciento de los casos estn relacionados con
el tracto gastrointestinal, y todos ellos son transitorios y de corta duracin.

La vigilancia de fracaso del tratamiento y la resistencia ser esencial si la azitromicina se utiliza ampliamente
para el tratamiento y erradicacin del pian. Hay evidencia biolgica que la presin antibitico puede
seleccionar cepas resistentes [ 136,137 ]. La resistencia a macrlidos en T. pallidum est asociado con la
alteracin del sitio diana debido a una mutacin de un solo paso de la 23S ribosomal RNA genes [ 138-
140 ]. Un ensayo de PCR en tiempo real para la deteccin de las mutaciones mencionadas anteriormente
se ha desarrollado que permita la vigilancia molecular para la identificacin rpida de resistencia a los
macrlidos en T. p. pertenue [ 136 ], aunque esto puede ser difcil en entornos con recursos
limitados. (Ver 'erradicacin' a continuacin).

Agentes de segunda lnea - agentes alternativos para tratamiento de treponematosis endmicas en

adultos no embarazadas incluyen doxiciclina (100 mg por va oral dos veces al da durante 15 das)
o tetraciclina (500 mg por va oral, cuatro veces al da durante 15 das) [ 131,141,142 ]. La eritromicina (8 a
10 mg / kg por va oral cuatro veces al da durante 15 das) se ha utilizado para los nios alrgicos a la
penicilina de menos de 12 aos [ 143 ]. Estos regmenes se basan en la eficacia clnica observada en
pequeas series de casos. Efectos adversos y dosificacin frecuente para estos antibiticos de segunda
lnea pueden resultar en un pobre cumplimiento y, por tanto, mayores tasas de fracaso del tratamiento.

Medidas complementarias - Un apsito seco simple es til para mantener las lesiones ulceradas limpio y
protegido de trauma. El control del dolor con analgsicos no opioides (por ejemplo, acetaminofeno ) es
normalmente suficiente para la gestin de una molestia leve relacionada con artralgias, osteoperiostitis, o
queratosis palmoplantar. En general, artralgias y dolor de huesos generalmente mejora dentro de 24 a 72
horas despus del inicio del tratamiento antibitico; algunos pacientes con dolor ms severo pueden requerir
un tratamiento ms agresivo de medicamentos para el dolor.

La monitorizacin del paciente - Los pacientes deben ser examinados cuatro semanas despus de la
administracin del tratamiento antibitico. Las lesiones de pian y bejel convierten en no infecciosa dentro de
las 24 horas de tratamiento y, en la mayora de los casos, se observa la curacin completa de las lesiones
primarias y secundarias dentro de dos a cuatro semanas despus del tratamiento [ 135144 ]. Las lesiones
cutneas de la pinta curan ms lentamente despus del tratamiento (a menos de 6 a 12 meses) [ 112 ]. La
administracin de un tratamiento con antibiticos durante los primeros resultados de infeccin pinta de cura
en casi todos los pacientes; tratamiento antibitico administrado en el contexto de una infeccin avanzada
pinta no puede revertir cambios en la piel [ 113 ].

Los pacientes deben someterse a una prueba treponmica de seguimiento a los 6 y 12 meses despus del
tratamiento. El reagina rpida en plasma (RPR) o venreas Disease Research Laboratory (VDRL) ttulos por
lo general disminuyen dentro de 6 a 12 meses; en la mayora de los casos, se convierten negativa dentro de
menos de dos aos. En grandes cohortes de pian, una reduccin de cuatro veces en ttulo serolgico se
alcanz dentro de los 12 meses despus del tratamiento en aproximadamente el 95 por ciento de los casos
[ 53,144-146 ]. RPR reversin a negativo se puede esperar de 20 a 40 por ciento de los pacientes a los 12
meses. Las tasas de inversin RPR dependen del ttulo de pre-tratamiento y el estadio de la
enfermedad; pacientes con infeccin primaria y bajos ttulos son ms propensos a volver. En algunos
pacientes, el RPR o VDRL pueden permanecer positivos a ttulo bajo (por debajo de 1: 8); esto se llama una
reaccin serofast.

Las pruebas treponmicas (es decir, T. pallidum ensayo de hemaglutinacin [TPHA], T. pallidum de ensayo
de aglutinacin de partculas [TPPA], y la absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes [FTA-Abs])
siguen siendo positivos para la vida.

El fracaso del tratamiento - Un pian etapa temprana o lesin bejel que no ha sanado dentro de las cuatro
semanas se considera un fracaso del tratamiento. Los pacientes con fracaso del tratamiento clnico deben
cambiar a un rgimen alternativo [ 147 ]. Estudios microbiolgicos pueden ayudar a distinguir si la lesin que
no sana es debido a la infeccin por un patgeno alternativa. (Ver 'diagnstico diferencial' arriba).

Fracaso del tratamiento serolgica se define como aumento 4 veces en el ttulo de RPR, ttulo
persistentemente 1: 64, o 4 veces disminucin en el ttulo de ms de 12 meses. Los pacientes que no
tienen una disminucin correspondiente en el ttulo serolgico deben ser manejados con otro curso de
tratamiento. La mayora serolgicamente Se cree que los fracasos del tratamiento definidos para ser
causado por cualquiera de reinfeccin despus del tratamiento o lento descenso en los ttulos de prueba no
treponmica ms bien que por la recada o la verdadera resistencia a los antibiticos. Adems, es importante
asegurarse de que todos los contactos del hogar y de la comunidad son tratados para disminuir el riesgo de
reinfeccin [ 53 ].

ERRADICACIN - pian es una enfermedad potencialmente erradicable ya que el diagnstico y el

tratamiento son relativamente sencillas y no hay reservorio animal significativa; fue la primera enfermedad
prevista para la erradicacin mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1948 [ 144 ]. En los
primeros programas de erradicacin, la reactivacin de las lesiones cutneas infecciosas puso de relieve la
importancia de los casos subclnicos o latentes como fuente de reinfeccin. Se estima que puede haber
hasta seis casos latentes para todos los casos clnicamente aparente, y el tratamiento de casos activos slo
tuvo poco impacto en la prevalencia del pian un ao ms tarde [ 148,149 ]. Posteriormente, el tratamiento
de toda la poblacin (en lugar de los casos simplemente activo) en una campaa de erradicacin de Nigeria
result en una rpida reduccin de la prevalencia dentro de 6 a 12 meses [ 150 ].
En 2007, los expertos y delegados de los pases endmicos acordaron un nuevo esfuerzo para evaluar el
pian carga y reiniciar las actividades de control de enfermedades [ 151 ]; la OMS ha establecido un objetivo
de 2020 para la erradicacin mundial del pian [ 152 ]. La erradicacin del pian se declara cuando no se han
reportado casos en tres aos sucesivos [ 16 ].

El enfoque a la erradicacin consta de una sola dosis de oral de azitromicina (30 mg / kg, mximo 2 g) que
se dar a poblaciones enteras en reas conocidas por albergar pian [ 16 ]. La penicilina G benzatina se
puede utilizar como una alternativa para las personas que no pueden ser tratados con azitromicina o para el
tratamiento en masa en lugares en los que la azitromicina no est disponible. El tratamiento masivo es
seguido por encuestas cada seis meses para detectar y tratar los casos restantes. En el intervalo entre las
encuestas, los centros de salud locales deben tratar a las personas infectadas y sus contactos cercanos.

La eficacia de este enfoque se demostr en un estudio de tratamiento masivo realizado en aldeas rurales
en la isla de Lihir, Papa Nueva Guinea [ 153 ]. De 16.092 habitantes, el 83 por ciento recibi tratamiento
masivo con una dosis nica de azitromicina y fueron controlados durante un ao; la prevalencia de pian
activo disminuy de 2,4 a 0,3 por ciento, y la prevalencia de la frambesia latentes con serorreactividad de
alta titulacin (reagina rpida en plasma 1: 16) disminuy de 18.3 a 6.5 por ciento, con una casi ausencia
de serorreactividad de alta titulacin en nios uno a cinco aos de edad. No se observ evidencia de
resistencia a los macrlidos.

Al abordar la cuestin de la resistencia durante los tratamientos de masa para el pian requiere un esfuerzo
a lo largo de varios frentes, incluyendo el uso de seguimiento de macrlidos para otros fines (y garantizar
que se administra la dosis correcta para el pian), la monitorizacin de pacientes para el fracaso del
tratamiento (y el cambio a un rgimen alternativo) , y el anlisis de muestras clnicas de pacientes que no
logran tratamiento para las mutaciones que confieren resistencia a los macrlidos (si es
posible). (Ver 'Tratamiento' ms arriba).

El programa pian podra beneficiarse de colaboraciones en la cartografa, la deteccin de casos, la

educacin sanitaria y la vigilancia con otros programas de enfermedades tropicales desatendidas. Adems,
el tratamiento de masas con azitromicina es la estrategia de apoyo principal para ambos pian y tracoma,
pero la dosis recomendada para el tracoma es ms bajas (20 mg / kg frente a 30 mg / kg) . Administracin
masiva de medicamentos para el tracoma se ha asociado con una reduccin significativa en el nmero de
casos de pian en la comunidad, lo que sugiere que la dosis ms baja podra ser eficaz para el pian [ 154 ].

Educacin para la salud y la mejora de las condiciones sociales pueden contribuir a detener la propagacin
de las treponematosis [ 10 ]. Las medidas de apoyo para la erradicacin del pian incluyen [ 155 ]:

Reforzar el acceso a la atencin primaria de salud

los mdicos de formacin para detectar y tratar a los pacientes
La educacin general de salud
Mejora de la calidad de vida y en la higiene personal
Proporcionar jabn, agua y ropa a los nios

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Las treponematosis endmicas incluyen pian ( Treponema pallidum subsp pertenue ), bejel ( T.
pallidum subsp endemicum ), y (pinta carateum Treponema ). Estos son infecciones bacterianas
crnicas causadas por organismos que son morfolgicamente y serolgicamente indistinguibles
de Treponema pallidum subsp pallidum , que es el organismo causante de la sfilis venrea. Ellos
pueden ser diferenciadas por las manifestaciones clnicas y por las diferencias
genticas. (Ver 'Introduccin' ms arriba).
Las treponematosis no venreas son endmicas en las zonas rurales en las comunidades que viven
en condiciones de hacinamiento, con la falta de higiene. El pian es la treponematosis no venrea ms
frecuente; es endmica principalmente en las regiones ecuatoriales clidas y hmedas de frica, el
sudeste de Asia y el Pacfico. Bejel se produce principalmente en las zonas ridas del Sahel (frontera
sur del desierto del Sahara). Pinta es endmica en regiones remotas de Amrica Central y del
Sur. (Ver 'distribucin geogrfica' anteriormente).
pian y bejel lo general se producen en nios; Pinta se presenta en adolescentes y adultos. El pian y
la pinta se transmiten por el contacto no sexual directo de piel a piel con lesiones infecciosas. Bejel se
transmite por contacto directo de piel a piel o contacto boca a boca y por contacto indirecto a travs de
comer comn infectados o utensilios para beber. (Ver 'Transmission' ms arriba).
pian y Bejel afectan a la piel y los huesos; Pinta slo afecta a la piel. Treponemas penetran a travs
de la piel y, posteriormente, aparecen en los ganglios linfticos. Las manifestaciones clnicas se
resumen en la tabla ( tabla 2 ). Treponematosis endmicas pueden confundirse con una serie de
condiciones comunes en los trpicos; el diagnstico diferencial se resume anteriormente. (Ver 'Las
manifestaciones clnicas' anteriores y 'diagnstico diferencial' arriba).
El diagnstico de la frambesia, bejel, o pinta se establece a travs serologa. Las pruebas serolgicas
son los mismos que los utilizados para el diagnstico de la sfilis. Pruebas existentes no pueden
diferenciar entre treponematosis endmicas y la sfilis; hasta ensayos ms especficos (tales como la
reaccin en cadena de la polimerasa) estn disponibles, el diagnstico requiere el uso de pruebas
serolgicas junto con manifestaciones clnicas y epidemiolgicas y las caractersticas
demogrficas. (Ver 'diagnstico' ms arriba).
pruebas de aglutinacin no treponmica (reagina rpida en plasma [RPR] o Laboratorio de
Investigacin de Enfermedades Venreas [VDRL]) son positivos en pacientes no tratados y tambin
puede ser utilizado como una prueba de curacin ya que las disminuciones de titulacin cuantitativos
despus de un tratamiento exitoso. Las pruebas no treponmicas se vuelven positivos en dos a cuatro
semanas despus de la aparicin de la lesin primaria. (Ver 'pruebas no treponmicas' anteriormente).
Para el tratamiento de la frambesia, recomendamos oral de azitromicina o inyectable benzatina
penicilina G ( Grado 1B ). Para el tratamiento de bejel o pinta, recomendamos inyectable benzatina
penicilina G ( Grado 1B ). (Ver 'Tratamiento' ms arriba).
Los pacientes deben ser examinados cuatro semanas despus del tratamiento con antibiticos. Pian
y lesiones bejel convierten en no infecciosa dentro de las 24 horas de tratamiento y, en la mayora de
los casos, se observa la curacin completa de las lesiones primarias y secundarias dentro de dos a
cuatro semanas. Las lesiones cutneas de la pinta curan ms lentamente despus del tratamiento (a
menos de 6 a 12 meses). Los pacientes deben someterse a una prueba treponmica de repeticin a
los 6 y 12 meses despus del tratamiento; en la mayora de los casos, los ttulos disminuyen cuatro
veces en menos de un ao. (Ver 'La monitorizacin del paciente' ms arriba).
pian es una enfermedad potencialmente erradicable ya que el diagnstico y el tratamiento son
relativamente sencillas y no hay reservorio animal significativa. La Organizacin Mundial de la Salud ha
establecido un objetivo de 2020 para la erradicacin mundial del pian. El enfoque consiste en una sola
dosis de oral de azitromicina (30 mg / kg, mximo 2 g) dado a poblaciones enteras en reas
endmicas; inyectable G benzatina penicilina puede ser utilizado como un agente alternativo. El
tratamiento masivo es seguido por encuestas cada seis meses para detectar y tratar los casos
restantes. (Ver 'erradicacin' ms arriba).