MIELOMA MULTIPLE}

la terapia de consolidacin con melfaln de dosis alta ms trasplante de clulas madre autlogo
seguido de VRD durante 2 ciclos puede aumentar la supervivencia libre de progresin pero no
la supervivencia global en comparacin con VRD solo durante 5 ciclos en pacientes con recin
diagnosticado mieloma mltiple.

Descripcin:
tumor maligno clonal de mdula sea de clulas plasmticas con la produccin de protena
monoclonal excesivo
Patogenesia:
la proliferacin clonal de las clulas plasmticas malignas ( 2 )
produccin de DKK1, un inhibidor de la diferenciacin de osteoblastos, se asocia con
lesiones seas ltica

Causas:
desconocido
Examen Fsico:
fsico general:
la deshidratacin puede ocurrir si es avanzada en la presentacin con complicaciones
Piel:
signos de amiloidosis pueden incluir
o ppulas de cera de las zonas intertriginosas
o "Prpura pellizco" - la piel sangra con el trauma
tipos:
Clasificacin Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma
o gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI)
protena M en el suero <30 g / L
mdula sea clulas plasmticas clonal <10%
rgano no relacionados o el deterioro del tejido (sin dao de rgano, incluyendo
anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, o lesiones seas)
o mieloma asintomtica (mieloma latente) - cualquiera de los criterios siguientes
protena M en el suero 30 g / L
clulas plasmticas de la mdula sea clonal = 10%
ningn dao relacionado rgano (sin hipercalcemia, lesiones insuficiencia, anemia o
sea renal)
o mieloma mltiple sintomtico
protena de suero y / u orina M
mdula sea clulas (clonal) de plasma o plasmocitoma
deterioro de los rganos diana relacionados
o mieloma no secretor
ninguna protena M en el suero y / u orina con inmunofijacin
mdula sea plasmocitosis clonal 10% o plasmocitoma
relacionados con dao de rgano
o plasmocitoma seo solitario
ninguna protena M en el suero y / u orina
rea nica de la destruccin sea debido a las clulas plasmticas clonales
(mltiples plasmacitoma solitario si> 1 rea localizada de la destruccin del hueso o
tumor extramedular de clulas plasmticas clonales que puede ser recurrente)
la mdula sea no es coherente con el mieloma mltiple
rgano no relacionados o el deterioro del tejido
o plasmocitoma extramedular
ninguna protena M en el suero y / u orina
tumor extramedular de clulas plasmticas clonales
mdula sea normal
encuesta normal del esqueleto
no relacionados con dao de rgano
Hacer el diagnstico:
diagnstico sugerido por ( 1 , 3 )
o presencia de complicaciones clnicas, tales como
dolor de huesos
recurrente o infecciones bacterianas persistentes
insuficiencia renal
o hallazgos anormales en las pruebas de laboratorio (aproximadamente 34% de los
pacientes asintomticos en la presentacin), tales como
anemia
velocidad de sedimentacin globular (VSG)
protena total srico elevado
hipercalcemia
insuficiencia renal
hiperviscosidad
la confirmacin del diagnstico generalmente se basa en la protena monoclonal (protena
M) en el suero o en la orina y / o la mdula sea (clonal) clulas plasmticas o
plasmocitoma comprobado por biopsia

Diagnstico diferencial:
cncer metasttico al hueso ( 3 )
condiciones no malignas a considerar ( 3 )
o deficiencia de vitamina D
o hiperparatiroidismo
o polimialgia reumtica (PMR)
diagnstico diferencial de la gammapata monoclonal ( 1 , 3 )
o gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI)
o asintomtica mieloma mltiple (mieloma mltiple latente)
o de inmunoglobulina (Ig) D, IgE, e IgM mielomas
o mieloma no secretor
o macroglobulinemia de Waldenstrom
o amilosis
o De clulas B de linfoma no Hodgkin (NHL)
o plasmocitoma
tratamiento

el tratamiento temprano de mieloma mltiple asintomtico puede retrasar la

progresin de la enfermedad

el tratamiento temprano con lenalidomida ms dexametasona puede retrasar la

progresin de la enfermedad y aumentar la supervivencia global en comparacin
con la observacin en pacientes con mieloma combustin lenta de alto riesgo

lenalidomida a la dexametasona puede aumentar la supervivencia en pacientes con

recada o refractario mieloma mltiple

dosis baja de ciclofosfamida ms prednisona informaron para ser eficaz para el

mieloma avanzado

bortezomib asociado con mayores tasas de supervivencia y de respuesta que dosis

altas de dexametasona para el mieloma mltiple en recada

complicaciones:
metablico ( 3 )
o hipercalcemia
o insuficiencia renal debido a
hipercalcemia
 nefropata por cilindros (mieloma rin)
o adulto sndrome de Fanconi - tipo 2 acidosis tubular renal proximal
esqueltico ( 3 )
o fractura vertebral
o osteoporosis
mltiples infecciones bacterianas ( 3 )
hematolgica ( 3 )
o anemia
o sndrome de hiperviscosidad
infarto arterial
trombosis venosa
neurolgica ( 3 )
o sndrome del tnel carpiano
o neuropata perifrica
o neuropata sensorial
o compresin de la mdula espinal
mieloma mltiple puede ser una causa de la fiebre de origen desconocido

AMILOIDOSIS

enfermedad rara ( 7 )
ms tipo comn es la amiloidosis sistmica

diagnstico requiere alto ndice de sospecha ( 3 , 7 )

o rara vez hecho hasta sntomas atribuibles a determinados rganos aparecen
o generalmente hecha por biopsia como parte del trabajo en marcha para la disfuncin
rgano que es atpico o no de cualquier causa conocida
o situaciones clnicas seleccionadas en las amiloidosis se debe considerar si la etiologa
alternativa no es evidente
La miocardiopata no dilatado
proteinuria en rango nefrtico con o sin insuficiencia renal, especialmente en
pacientes sin diabetes
neuropata perifrica o autonmica
hepatomegalia
macroglosia
gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI)
mieloma mltiple
identificacin inequvoca de protena amiloidognica necesario para evitar un mal
diagnstico y tratamiento inadecuado ( Nat Rev Rheumatol 2010 Jul; 6 (7): 417 ) e implica
o tejido de biopsia de rgano afectado o sitio sustituto
o verificacin de la deposicin de amiloide en el clsico tincin con rojo Congo con
birrefringencia rojo-verde patognomnica producido bajo microscopio de luz polarizada
cruzada
diagnstico de amiloidosis AL localizada ( 7 )
o AL amiloide menudo confirm inmunohistoqumicamente o mediante secuenciacin de
protenas de fibrillas, pero puede no ser posible caracterizar clulas clonales asociados
debido a la escasa cantidad
o monoclonal Ig no se detecta en el suero o la orina de la mayora de los pacientes con
amiloidosis AL localizada, incluso con ensayos altamente sensibles

Complicaciones:
complicaciones renales pueden incluir ( 7 )
 o La disfuncin renal leve
o sndrome nefrtico
o insuficiencia renal
complicaciones cardiacas pueden incluir ( 3 , 7 )
o isquemia local
o arritmias
o insuficiencia cardaca
o tromboembolismo
complicaciones neuropticas pueden incluir ( 7 )
o perifrica neuropata sensorial y motor
o neuropata autonmica
o sndrome del tnel carpiano
gastrointestinal y complicaciones hepticas pueden incluir ( 4 , 7 )
o malabsorcin (puede ser grave)
o macroglosia
trastornos de la coagulacin pueden incluir ( 6 , 7 )
o prpura, incluyendo prpura periorbital

TRATAMIENTO

los objetivos del tratamiento

o suprimir discrasia de clulas plasmticas subyacente (para eliminar suministro de protenas
amiloidosis) lo ms rpidamente posible
SEPSIS EN NIOS

Descripcin:
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) debido a la infeccin documentada o
sospechada ( 1 , 2 , 3 , 4 )
definiciones:
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) ( 2 )
o 2 de siguiente (1 debe ser anormal de la temperatura o el recuento de leucocitos)
temperatura ncleo> 38,5 grados C (101,3 grados F) o <36 grados C (96,8 grados F)
ritmo cardaco anormal
en nios 1 ao de edad
tasa media corazn> 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la edad
en ausencia de estmulo externo, las drogas crnicas, o estmulos dolorosos
elevacin persistente inexplicable de la frecuencia cardaca media durante 0,5-4
hora
en nios <1 ao de edad
significar la frecuencia cardaca <percentil 10 para la edad en ausencia de estmulo
vagal externo, frmacos beta bloqueantes, o enfermedad cardaca congnita
depresin persistente inexplicable de la frecuencia cardaca media durante 0,5
horas
significar frecuencia respiratoria > 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la
edad o ventilacin mecnica para el proceso aguda no relacionada con la anestesia general o
enfermedad neuromuscular subyacente
recuento de leucocitos deprimido o elevado para la edad en ausencia de leucopenia inducida
por quimioterapia o> 10% de neutrfilos inmaduros
sepsis - SIRS debido a la infeccin documentada o sospechada ( 1 , 2 , 3 , 4 )
severa sepsis - sepsis ms disfuncin de rganos cardiovascular, sndrome de dificultad respiratoria
aguda, o 2 otras disfunciones de rganos ( 2 )
o disfuncin cardiovascular - presencia de 1 de seguir a pesar de fluido IV isotnica bolo 40 ml /
kg en 1 hora
disminucin de la presin de la sangre tal como se define por cualquiera de las
<Percentil para la edad
presin arterial sistlica <2 desviaciones estndar por debajo del valor normal para la
edad
requisito de frmaco vasoactivo para mantener la presin normal de la sangre (dopamina> 5
mcg / kg / minuto, o cualquier dosis de dobutamina, epinefrina, o norepinefrina)
> 2 de
acidosis metablica inexplicable con la base de dficit> 5 mEq / L
lactato arterial> 2 veces el lmite superior normal
la produccin de orina <0,5 ml / kg / hora
El relleno capilar> 5 segundos
ncleo a la temperatura perifrica Gap> 3 grados C (37,4 grados F)
o disfuncin respiratoria - presencia de 1 de
PaO 2 / FiO 2 <300 en ausencia de enfermedad pulmonar preexistente o enfermedad
cardiaca ciantica
PaCO 2 > 65 torr o 20 mm Hg sobre la lnea base
necesidad comprobada o> 50% FiO 2 para mantener la saturacin 92%
necesidad de ventilacin mecnica no invasiva invasivo o no electiva
o disfuncin neurolgica - presencia de 1 de
Glasgow Coma Score 11
cambio agudo en el estado mental con una disminucin de Coma de Glasgow puntuacin
3 puntos de la lnea de base anormal
o disfuncin hematolgica - presencia de 1 de
INR> 2
recuento de plaquetas <80.000 / mm 3 o 50% de disminucin en el recuento de plaquetas
de mayor valor registrado ms de 3 das (para la oncologa crnica / pacientes de
hematologa)
o disfuncin renal - creatinina srica 2 veces el lmite superior de aumento normal o 2 veces en
la lnea de base
o disfuncin heptica - presencia de 1 de
alanina transaminasa (ALT) 2 veces el lmite superior para la edad
bilirrubina total 4 mg / dl (no aplicable para los recin nacidos)
 choque sptico - sepsis ms disfuncin de rganos cardiovascular como se defini anteriormente (
Causas:
la infeccin con bacterias, hongos, virus o parsitos ( 1 , 2 , 3 , 4 )
o lactantes <2 meses de edad en situacin de riesgo de sepsis debido al grupo
B Streptococcus , Escherichia coli , Listeria monocytogenes , y virus del herpes simple
o nios> 1-2 meses de edad en riesgo de sepsis por organismos adquiridas en la comunidad, tales
como Streptococcus pneumoniae o Neisseria meningitidis
o la mayora de las causas comunes de infeccin del torrente sanguneo peditrica en nios <18
aos de edad en Calgary Health Region durante 2000-2006 fueron S.
pneumoniae , Staphylococcus aureus y E. coli ( Pediatr Infect Dis J 2009 Feb; 28 (2): 114 )
o Escherichia coli parece ser la causa ms comn de bacteremia en lactantes febriles
90 das de edad ingresados en el hospital en los Estados Unidos entre 2006 y 2012
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
181 casos de bacteriemia en 177 lactantes previamente sanos 90 das de edad con fiebre
y admitidos en 6 hospitales en todo Estados Unidos entre 2006 y 2012
la mayora de los patgenos bacterianos comunes
Escherichia coli (42%)
estreptococos del grupo B (23%)
Streptococcus pneumoniae (6%)
Aureus Staphylococcus (5%)
no hay casos Listeria monocytogenes identificados
Referencia - Pediatrics 2013 Dec; 132 (6): 990
Patogenesia:
sitio de la infeccin vara segn la edad
o bebs ms propensos a tener bacteriemia primaria
o casi la mitad de los nios mayores tienen infeccin del tracto respiratorio
o Referencia - Pediatr Crit Care Med 2005 mayo; 6 (3 Suppl): S3
patgeno estimula las clulas de defensa del husped, lo que resulta en la inflamacin sistmica y la
activacin de mediadores proinflamatorios, en ltima instancia conduce a dao tisular
o exactas de patognesis desconocida, los factores implicados pueden incluir
aumento de citoquinas proinflamatorias
retraso en la apoptosis de los neutrfilos
disminucin de los linfocitos debido a la apoptosis
La disfuncin de la coagulacin y deposicin inapropiada de la fibrina intravascular
o Referencia - Annu Rev Pathol 2011; 6: 19
mediadores proinflamatorios informado a participar en la sepsis incluyen ( 3 )
o factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)
o interleucinas
o macrfagos factor inhibidor de la migracin (MIF)
o receptor de activacin soluble expresado en clulas mieloides (sTREM-1)
o de alta movilidad de grupo protena 1 (HMGB-1)
o factor activador de plaquetas (PAF)
o prostaglandinas
o leucotrienos
o tromboxano
o factor tisular

Historia:
preocupacin Jefe (CJ):
sntomas de presentacin pueden incluir ( 1 , 3 )
o fiebre
o hipotermia
o taquipnea
o dolor abdominal con vmitos o diarrea
o letargo, que puede ser profunda
o estado mental alterado
sntomas de presentacin adicionales varan con la fuente de la infeccin o el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) ( 1 , 3 )
 Antecedentes mdicos (PMH):
preguntar acerca de la historia de vacunacin, una infeccin previa, o la exposicin a entornos en los
que las infecciones se transmiten fcilmente, tales como guardera
cirugas previas
comorbilidades
medicamentos
Fsico:
fsico general:
hipertermia o hipotermia ( 1 )
o fiebre> 38,5 grados C (100,9 grados F)
o hipotermia con la temperatura central <36 grados C (96,8 grados F)
o tomar la temperatura de ncleo por rectal, vejiga, oral, o la sonda de catter central para una
precisin adecuada

signos de choque pueden estar presentes mucho antes de hipotensin, incluyendo ( 1 , 2 )

o moteado de la piel o disminucin de llenado capilar
o estado mental alterado
o disminucin de la produccin de orina
o taquicardia
hallazgos fsicos adicionales varan con la fuente de la infeccin o la causa del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS)

Hacer el diagnstico:
sepsis se define como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) debido a la infeccin
presunta o comprobada ( 1 , 2 , 3 , 4 )
SIRS define como ( 2 )
o 2 de siguiente (1 debe ser anormal de la temperatura o el recuento de leucocitos)
temperatura ncleo> 38,5 grados C (101,3 grados F) o <36 grados C (96,8 grados F)
taquicardia
en nios 1 ao de edad
 tasa media corazn> 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la edad
en ausencia de estmulo externo, las drogas crnicas, o estmulos dolorosos
elevacin persistente inexplicable de la frecuencia cardaca media durante 0,5-4
hora
en nios <1 ao de edad
significar la frecuencia cardaca <percentil 10 para la edad en ausencia de estmulo
vagal externo, frmacos beta bloqueantes, o enfermedad cardaca congnita
depresin persistente inexplicable de la frecuencia cardaca media durante 0,5
horas
significar frecuencia respiratoria > 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la
edad o ventilacin mecnica para el proceso aguda no relacionada con la anestesia general o
enfermedad neuromuscular subyacente
recuento de leucocitos deprimido o elevado para la edad en ausencia de leucopenia inducida
por quimioterapia o> 10% de neutrfilos inmaduros
Diagnstico diferencial:
otras condiciones que desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica incluyen ( 4 )
o politraumatismo
o quemadura de espesor total
o pancreatitis aguda
otras causas de hipotensin
o shock hipovolmico
o shock cardiognico
o shock neurognico
o insuficiencia suprarrenal
Prueba de visin general:
pruebas generales realizadas en nios con sospecha de sepsis
o exmenes de sangre , incluyendo
hemograma completo con diferencial
Panel metablico integral (electrolitos, glucosa, pruebas de funcin heptica, albmina)
lactato srico
de gases en sangre arterial (particularmente en pacientes con hipoxia)
estudios de coagulacin
amilasa y lipasa
o anlisis de orina y urocultivo
o tincin de Gram y cultivo de esputo en los pacientes con tos productiva
cultivos de sangre utilizan para identificar agente infeccioso
o Sobrevivir Sepsis Campaign recomienda la realizacin de la cultura antes de comenzar los
antibiticos, siempre y cuando las pruebas no retrasa antibiticos por> 45 minutos ( SCCM Grado
1C )
2 conjuntos de cultivos sanguneos (las dos botellas aerbicas y anaerbicas)
1 cultivo de sangre debe ser obtenida por va percutnea (o perifrica)
1 de cultivo de sangre se debe obtener de cada dispositivo de acceso vascular en el lugar
para> 48 horas
cultivo de otros sitios como clnicamente indicadas, tales como orina, lquido cefalorraqudeo,
heridas, secreciones respiratorias, y otros fluidos corporales
o emparejado hemocultivo cuantitativa puede ser prueba ms precisa para el diagnstico de
infeccin del torrente sanguneo relacionada con el dispositivo intravascular ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
Sobrevivir recomendaciones Sepsis Campaign otras recomendaciones de la Campaa de Sobrevivir a
la Sepsis ( 1 )
o si la candidiasis invasiva sospecha como causa de la infeccin, considere 1,3 ensayo de beta-D-
glucano ( SCCM Grado 2B ), manano y antimanano ensayos de anticuerpos ( SCCM Grado 2C ) si
estn disponibles
o realizar estudios de imagen con prontitud para confirmar las posibles fuentes de infeccin ( SCCM
grado UG )
muestrear fuentes potenciales a medida que se identifican
tener en cuenta el riesgo del paciente para los procedimientos invasivos y de transporte
Anlisis de sangre:
anlisis de sangre de rutina:
hemograma completo con diferencial
Panel metablico integral (electrolitos, glucosa, pruebas de funcin heptica, albmina)
 lactato srico
de gases en sangre arterial (particularmente en pacientes con hipoxia)
cultivos de sangre (2 juegos); idealmente 1 perifricamente y 1 de cualquier catter permanente
estudios de coagulacin
amilasa y lipasa
leucocitosis o leucopenia pueden estar presentes

Los cultivos de sangre:

Sobrevivir Sepsis Campaign recomienda la realizacin de la cultura antes de comenzar los antibiticos,
siempre y cuando las pruebas no retrasa antibiticos por> 45 minutos ( SCCM Grado 1C ) ( 1 )
o 2 conjuntos de cultivos sanguneos (las dos botellas aerbicas y anaerbicas)
o 1 cultivo de sangre debe ser obtenida por va percutnea (o perifrica)
o 1 de cultivo de sangre se debe obtener de cada dispositivo de acceso vascular en el lugar para>
48 horas
o cultivo de otros sitios como clnicamente indicadas, tales como orina, lquido cefalorraqudeo,
heridas, secreciones respiratorias, y otros fluidos corporales
Sobrevivir Sepsis Campaign recomienda la realizacin de la cultura antes de comenzar los antibiticos,
siempre y cuando las pruebas no retrasa antibiticos por> 45 minutos ( SCCM Grado 1C )

volumen inadecuado de sangre puede reducir la sensibilidad de cultivo de sangre

mayor cultivo de sangre volumen parece ser ms eficaz para la deteccin de la
bacteriemia
Estudios de imagen:
realizar estudios de imagen con prontitud para confirmar las posibles fuentes de infeccin ( Grado UG
SCCM ) ( 1 )
o muestrear fuentes potenciales a medida que se identifican
o tener en cuenta el riesgo del paciente para los procedimientos invasivos y de transporte
anorama general del tratamiento:
soporte hemodinmico
o sugerido reanimacin inicial en lugares con acceso a cuidados intensivos es cristaloides isotnicos
(o albmina) con bolos de hasta 20 ml / kg IV durante 5-10 minutos ( SCCM Grado 2C )
o puntos finales teraputicos iniciales en pacientes con shock sptico ( SCCM Grado 2C )
de llenado capilar 2 segundos
la presin arterial normal para la edad
pulsos normales, sin diferencia entre los impulsos centrales y perifricos
extremidades calientes
la produccin de orina> 1 ml / kg / hora
el estado mental normal
o dianas teraputicas posteriores (requieren monitorizacin invasiva) ( SCCM Grado 2C )
saturacin de oxgeno venoso central (ScvO 2 ) 70%
ndice cardaco entre 3,3 y 6 L / minuto / m 2
o albmina como lquido de reanimacin puede estar asociada con una menor mortalidad en nios,
pero no los adultos ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
o American College of Critical Care Medicine parmetros de vasopresores o inotrpicos en pacientes
de volumen cargado con shock refractario de fluidos
choque de fro (vasoconstriccin con llenado capilar> 2 segundos)
 iniciar central de la dopamina hasta 10 mcg / kg / minuto
si shock refractario
con presin arterial normal
valorar fluido y epinefrina
si ScvO 2 todava <70%, aadir vasodilatador (como nitrosovasodilators,
milrinona, amrinona o) con la carga de volumen o considerar levosimendan
con presin arterial baja
valorar fluido y epinefrina
Si la hipotensin persiste, considere la norepinefrina
si ScvO 2 todava <70%, considere dobutamina, milrinona, enoximona, o
levosimendan
choque caliente (que se caracteriza por vasodilatacin perifrica con llenado capilar flash)
se valora el centro de la norepinefrina
Si todava hipotensor, considere la vasopresina, terlipresina, o angiotensina
si ScvO 2 todava <70%, considere epinefrina de dosis baja
o bajar umbral de transfusin de nivel de hemoglobina de 9,5 g / dl (6 mmol / L) a 7 g / dl (4,4
mmol / L) reduce la tasa de transfusiones sin aumentar los daos clnicos en nios crticamente
enfermos ( nivel 1 evidencia [probable fiable] )
sugerencias para pacientes con dificultad respiratoria y la hipoxemia ( SCCM Grado 2C ) ( 1 )
o comenzar con la cara mscara de oxgeno
o de alto flujo de oxgeno cnula nasal o nasofarngea presin respiratoria positiva continua (NP-
CPAP) se pueden utilizar si es necesario y disponible
o si la ventilacin mecnica requerida, resucitacin cardiovascular apropiada hace inestabilidad
cardiovascular durante la intubacin menos probable
o en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), estrategias de proteccin
pulmonar sugirieron durante la ventilacin mecnica
antibiticos y control de la fuente
o comenzar antibiticos tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora de reconocer la
sepsis grave ( SCCM Grado 1D )
o sugerir limitacin de la terapia de combinacin antibitico a 3-5 das (basado en
susceptibilidades de infectar organismo, si se conoce) ( SCCM Grado 2B )
o sugerir limitacin de la terapia con antibiticos a 7-10 das a menos de respuesta lento, focos no
drenable de la infeccin, o deficiencias inmunolgicas ( SCCM Grado 2C )
o aplicar medidas de control de origen tan pronto como sea posible despus del xito de la
reanimacin inicial ( SCCM Grado 1C )
corticosteroides
o terapia hidrocortisona recomendadas en nios con refractario fluido, shock sptico resistente a
catecolaminas, y la insuficiencia suprarrenal absoluta presunta o comprobada ( SCCM grado 1A )
o infusin de hidrocortisona de 50 mg / m 2 /24 horas dan inicialmente, pero hasta 50 mg / kg /
da pueden ser necesarias para reducir el choque en el corto plazo
cuidados de apoyo
o control de la glucosa
controlar la hiperglucemia usando objetivo similar como adultos ( 180 mg / dl [9,99 mmol /
L]) ( SCCM Grado 2C )
acompaar a la terapia de insulina con infusin de glucosa en los recin nacidos y los nios
( SCCM Grado 2C )
ingesta de glucosa 4-6 mg / kg / minuto (6-8 mg / kg / minuto en los recin nacidos) o
mantenimiento de admisin de fluido con solucin salina normal y dextrosa 10% aconsejado
o terapia de reemplazo renal
utilizar diurticos para revertir la sobrecarga de lquidos despus de la resolucin del shock
utilizar hemofiltracin continua veno-venosa (CVVH) o dilisis intermitente para prevenir>
10% del peso corporal total de la sobrecarga de lquidos si diurticos xito
o utilizar la sedacin con el objetivo sedacin en pacientes con ventilacin mecnica en estado
crtico ( SCCM grado 1D )
o nutricin enteral sugiri, con la alimentacin parenteral si la alimentacin enteral no se puede
utilizar ( SCCM Grado 2C )
o no hay recomendaciones dadas para la profilaxis trombosis venosa profunda o la profilaxis de
lcera de estrs
o oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO) sugiri slo para shock refractario sptico
peditrico y / o insuficiencia respiratoria que no responde a las terapias convencionales
Complicaciones:
coagulacin intravascular diseminada (DIC) ( Annu Rev Pathol 2011; 6: 19 )
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) ( 1 )
insuficiencia renal aguda ( 1 )
cardiomiopata ( Curr Cardiol Rev 2011 Aug; 7 (3): 163 )
hepatitis hipxica (hepatitis isqumica o "hgado de choque") ( Liver Int 2012 Aug; 32 (7): 1039
Texto EBSCOhost completa )
disfuncin mltiple de rganos / fracaso ( 1 )
Pronstico:
la mortalidad hospitalaria del 25% observado entre los pacientes peditricos con sepsis grave
o shock sptico
principios de reversin del shock sptico asociado con una mejor supervivencia
La disfuncin de rganos y enfermedades concomitantes asociados con la readmisin y la
mortalidad en los pacientes que sobrevivieron> 28 das despus de la sepsis grave
en los pacientes que sobrevivieron 28 das despus del alta, las caractersticas de admisin asociados con
la mortalidad tarda incluidos
disfuncin de rganos
neurolgica hematolgica
comorbilidad
oncolgica
inmunolgica
neuromuscular

La lesin renal aguda grave asociada con un mayor riesgo de muerte o discapacidad
moderada nueva en nios con sepsis grave

aumento de la reanimacin de fluido asociada con reduccin de la mortalidad en nios con

sepsis grave o choque sptico

Colegio Americano de parmetros de prctica clnica medicina de cuidados crticos para el soporte
hemodinmico del shock sptico peditrico y neonatal
o reconocer disminucin de la perfusin y el estado mental
comenzar oxgeno de alto flujo
establecer IV o IO acceso
o primera hora / servicio de urgencias
metas
restaurar y mantener el umbral de frecuencia cardaca
de llenado capilar 2 segundos
presin arterial normal
reanimacin inicial
empujar bolos de 20 ml / kg de solucin salina isotnica o coloide a 60 ml / kg hasta
perfusin mejora o menos hepatomegalia o estertores desarrollan
hipoglucemia e hipocalcemia correcta
comenzar a antibiticos
60 ml de fluido / kg IV dentro de los 60 minutos de la admisin en la sala de emergencia
puede acortar la duracin de la hospitalizacin en nios con sepsis grave o choque sptico
Colegio Americano de parmetros de prctica clnica medicina de cuidados crticos para el soporte
hemodinmico del shock sptico peditrico y neonatal
o primera hora / servicio de urgencias
metas
restaurar y mantener el umbral de frecuencia cardaca
de llenado capilar 2 segundos
presin arterial normal
para el shock refractario fluido
 iniciar inotrpico IV o intrasea (IO)
si es necesario, dar atropina / ketamina IV, IO, o intramuscular para obtener acceso central
y de las vas respiratorias
para revertir choque de fro (que se caracteriza por la vasoconstriccin con llenado capilar>
2 segundos)
valorar central de la dopamina hasta 10 mcg / kg / minuto
si resistente a la dopamina, la epinefrina se valora el centro de 0,05 a 0,3 mcg / kg /
minuto
para revertir choque caliente (que se caracteriza por vasodilatacin perifrica con llenado
capilar flash), titule norepinefrina centro
en presencia de resistencia a los golpes de catecolaminas, comenzar hidrocortisona si en riesgo
de insuficiencia adrenal absoluta
o unidad de cuidados intensivos posterior (UCI) de cuidado
metas
restaurar y mantener la presin de perfusin normal (presin arterial media [MAP] - presin
venosa central [CVP]) para la edad
55 mg Hg para recin nacidos a trmino
60 mm Hg para la edad <1 ao
65 mm Hg para la edad 1-15 aos
el centro de la saturacin de oxgeno venoso (ScvO 2 )> 70%
ndice cardaco entre 3,3 y 6 L / minuto / m 2
terapia recomendada vara segn el tipo de choque
choque de fro con presin arterial normal
valorar fluido y epinefrina orientacin ScvO 2 > 70%, hemoglobina> 10 g / dl
si ScvO 2 <70% persiste
aadir vasodilatador (como nitrosovasodilators, milrinona, amrinona o) con la carga
de volumen
considerar levosimendan
choque de fro con baja presin sangunea
valorar fluido y epinefrina orientacin ScvO 2 > 70%, hemoglobina> 10 g / dl
Si la hipotensin persiste, considere la norepinefrina
si ScvO 2 <70% persiste, considere dobutamina, milrinona, enoximona, o levosimendan
choque caliente con presin arterial baja
titular de fluido y la norepinefrina orientacin ScvO 2 > 70%
Si la hipotensin persiste, considere la vasopresina, terlipresina, o angiotensina
si ScvO 2 <70% persiste, considere epinefrina de dosis baja
si resistente a los golpes de catecolaminas persistente
descartar y neumotrax correcta, derrame pericrdico y intra-abdominal presin> 12
mm Hg
considerar el uso de catter de la arteria pulmonar, el catter de pulso contorno gasto
cardaco (PICCO), el catter de termodilucin arterial femoral (FATD), y / o ultrasonido
Doppler para guiar la terapia
posibles terapias incluyen fluidos, inotrpicos, vasopresores, vasodilatador, o hormonas
si shock refractario, considere la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO)