ANEXO TCNICO No.

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12

Ciudad:___________ Fecha: Da____ Mes_______Ao_____ Radicacin ________________

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Ampliacin Renovacin

_______________________ _________________________ _________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificacin C.C C.E No. ______________________________

Direccin ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto _________

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa:
____________________________________________________________________________

Direccin__________________________Telfono________________ Fax________________

Correo electrnico _________________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Tcnico o

Tecnlogo.
Diploma Postgrado
Mdico

Profesional Registrado- Psiclogo

Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Tcnico-
Minera
Otros Profesionales
 TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:
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reas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

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Caractersticas bsicas del Servicio:

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Otros Cuales:
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Firma: ________________________________