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70 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA “Tuckeu D: Editorial troduction t0 Tyson P: Female psychology: aa introduction, "F Am Psychoanal Assoc 44 (suppl-11-20, 1986 Vaillane GE: Navucal history of male paychologial heath, Vs ‘of ego mechanisms of defense to adale adjustment. 33:535-545, 1976 Vaillane GE: Adaptation to Life. Boston, MA, Lil, Brows, 1977 Wallerstein RS: Self prychclogy and “dasical” psychoanalytic paychology: the wa- tae of thei relationship (1983), in The Furre of Psychoanalysis: Essays ia Honor of Heinz Kohut. Edited by Goldberg A. New York, Intemational Uni verses Pest, 1983, pp 19-63 ‘Wallerstein RS: One psychoanalysis or many? It J sychoaral 69:5-21, 1988, Winnicott DW. Teansional objects and ansitional phenomena: study ofthe fest ‘pot me pessesson (1953), is Maying and Reality. New York, Basic Books, 1971, pp 125 Winnicott BW: The Maturaional Prvenen an! the Facilitating Environment: Stu- ies in the Theory of Emotional Development, London, Hogarth Press, 1965 ‘Wolf E: Testing the Self Elements of Clinical Self Prychology. New York Guil= ford, 1988 3 telation of choice ch Gen Paychiaty CAPITULO 3 Evaluacion psicodinamica del paciente ‘Cuando dot personas se eneueneee, en eealided hay sts personas ‘ene, Estd cada hombre como seve 4s mismo, cade hombre com Io ela ota pesona y cada homie como realmente Wiliam James La evsteacion psicudineien del pacente no esté apartada de Ia evaluacién miauciosa de a historia los signos y fos siovomas, provenientes dela tadicion médico-psiquittrica. Los psiquiatras sinimicos valoran tal infortacién como un componente esencial de a eva- lnacibn disgndstica, Sin embargo, su abordaje para la obtenciéa de esa in formacisn difiere del abordaje para el diagaéstco purameate deseviptivo, Mas ati, ota informacidn os de interés para el psiquatra dinamo, pos lo aque la evaluacion psicodindmica puede ser entonces vista como und exten- sidn signficatva de I evaluacién médico-psiquistriea deseriptiva La entrevista clinica CCualquier descripcién del abordaje psicodindmico al intexrogatorio clinieo debe comenzar con la ienportaneia fundamental de la relaciOn médico-pa ciente. Cuando el psiquiatea y el paciente se encuentran por primera vez, son dos extrafos, cada uno con una variedad de expectativas respecto del a 7 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA ‘otro. El establecimiento del rapport y Ia comprensiOn compastida deben ser siempre la peimeca orden del dia en la entrevista psicodinamica (Miackin- hon y Michels, 1971; Menninger y col, 1962; Thoma y Kichele, 1987). La primera tarea del entrevistador es entonces, dar a conocer al paciente que 8 aceptado, valorado y validado como una Gnica persona con problemas Los entrevistadores que intenran sumergitse empaticamente en la expe- riencia de eas pacientes promocionarin un lazo entre ellos basado en el ob- vio intento del entrevistador paca comprender el puto de vista del pacien- te, Este abordaje no requiere comentarios reaseguradores como, “no se preocupe, todo estaré bien”, Mas que aliarse con la ansiedad del paciente, estos reaseguros vacios estén condenados al fracaso porque suenan como comentarios de amigos y miembros de fa familia dichos en otros momen- tos, Llevaran al paciente 2 creer que el entrevistador no aprevia el verdade~ ro sufrimiento. Los entrevistadores pueden por el contrario construiz un mejor entendimiento con comentarios como, “entiendo cme puede sentir se, considerando lo que usted ha atravesado". Desafiar de entrada afirmae cciones del paciente simplemente confirmara cualquier temor preexistente acerca de que los psiguiatras son figneas parental eriticas. Diferencias entre el interrogatorio médico y el psicodinamico En el interrogatorio médico, et profesional parte del motivo de consulta ha: cia su etiologia y patogénesis. Por lo general los pacientes cooperan con es te proceso porque estan deseoses de eliminas el dolor o los sintomas asocia: dos con si enfermedad. Los psiquiatras que intentan dirigc la entrevista clinien con wn curso lineal similag, se encontrar con baches y desvios en cada momento, Mas atin fos psiquiatras suelen creer que sus pacientes rara vex son capaces de llegar al punto de cuestion por su inhabilidad de preci- sar lo que realmente os estd perturbando (Menninger y col., 1962). Pueden incloso estar muy ambivalentes acerca de confiae sus sfatomas porque la en- fermedad psiquidtrica es de alguna manera siempre un trabajo adaprativ. Por siltimo, fos pacientes psiquidtricos suelen sentir vergiienza por sus sia- tomas y pueden esconder la informacién para eausar una buena impresién (MacKinnon y Michels, 1971) ‘Ones gran diferencia entre el incerzogatorio médico y la entcevista psico dlinarmica es Ia interrelacién del diagnéstico y tratamiento. El facultative {que evaliia aun paciente con apendicitis aproxima su entrevista con un he- cho claro en su mente: el diagnéstco precede al tratamiento, En ia entre- vista psicodinaimica, sin embargo, cualquier dstincién entee el diagnéstico, y-el tratamiento seria artificial (MacKinnon y Michels, 1971). El psiqui SEES Evaluacién psicodindmica del pactente mB dlindmico encara la entrevista sabiendo que el modo como se toma Ia histo- ria clinica puede ser terapéutico en sf mismo. La visién dinémica, que liga incimamente el diagnéstico y el tratamiento, es empatica en el sentido que toma en consideracion la perspectiva del paciente. Como to seflacan Men~ ringer y col. (1962): “EI paciente viene a ser tratado y todo lo que se hace por l, cima se lo considera, es tratamiento, cualquiera que sea e! modo en ef que el médice lo denomine. Fn wn sentido, entonces, el tratamiento siem- pre precede al diagnéstico” (p. 3) ‘Una tereera distineién entre ta entrevista médica y psicodindrica yace cen las dimensiones de la actividad y la pasividad. En gran proporcion, los pacientes son participantes pasivos en el proceso de diagndstico médico. Et paciente obedece a la evaluacidn del mésico por responder las preguntas en forma cooperacva. El médco, sin embargo, debe juntar las piezas del rom: pecabezas disgndstico para arribar a un diagnéstico definitivo. El psig tra dindmica trata de evitar esta divisién de roles. Por el contratio, el abor- daje dindmico implica un compromiso activo con el paciente como calaborador en el proceso exploratorio (Shevein y Shectman, 1973). El pz ciente es visto como alguien capaz de contrbuir en gran medida a ia com- prensidn final ciagndstca, Si el paciente comienza la entrevista con ansie ddad, el psiquiatra no. debe tratar de eliminarla paca facilitae la entrevista, Por el contraric, intentara comprometce al pacieate en una bisqueda cols borativa por lot origenes de la ansiedad con preguntas como: * {Que preo: ccupaciones acerca de esta entrevista pueden estar causando su ansiedad en este momento?” *zEsta sitacin le eocuerda alguna otra sitwacién similar causante de ansiedad en ol pasado?” 0 "Ha oido algo acerca de mi u ottos psiguiatras en general que pudieran contribuir a su ansiedad2?" En una entrivieta dindasice productva, el psiquiatra recabaeé informa- ci6n acerca de Ios sintomas y fa historia para lograr un diagnéstico descrip- tivo, Para promover una mayor apertura por parte del paciente, sin embar- 0, el profesional deberd ser cauteloso en cuanto a insistir en el rénulo diagnéstico ya que esto impide el despliegue de Ia compleja relacién entre médico y paciente, Mac Kinnon y Michels (1971) advieeieron que “la entce~ vista que esti erientada s6lo hacia el establecimienra de un disgnéstico da al paciente una sensacién de que él es un espécimen de la patologia que es 1 Siendo examinado y por consiguiente lo inhibe de revelar sus problemas (op. 6-7), Una cuasta diferencia entre la orientacién médica y dindmica de la en- trevista clinica gira alrededor de la seleccién de los datos relevantes. Rei ser (1988) expresé ciertaalarma frente la tendencia de los actuals residen tes en psiquiatiia que se detienen en [a recoleccion de los datos luego de ‘obtener como respuesta un iaventario de siaromas que satisface una care- ‘porta diagnéstivo-descriptva y les peemite la presceipcibn farmacorerapéu- fica, Advirtié que un diagndstico basado en el DSM es sélo un aspecto del 74 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA proceso diagnéstico y que la falta de interés por parte de los residentes en comprender al paciente como una persona constituye un obstéculo para cl establecimiento dela relacién terapéutica. Para los psiquiatcas dinémi- of, la vida intrapsiquica del paciente es una parte esencial de la fuente de datos. Otro aspecto Gnico de la entrevista psicodinimica es el Enfasis en los sentimientos del médico durante el proceso, El cirujaao 0 clinico que nota sentimientos de enojo, envidia, fura, tristeza, odio o admiracién ve estos sentimientos como enojos que interfieren con la evaluacin de la enferme- dad. El médico tipico suprime estos sentimientos al servicio de mantener Ia objetividad y proceder con el examen. Para el psiquiatra dinémico, estos sentimientos constituyen una informacién diagnéstica fundamental. Apor- tan al clinico algo acerca de las reaeciones que produce el paciente en los otros. Estas consideraciones nos llevan directamente a dos de los aspectas ‘mds importantes de la evaluacién psicodinémica: la transferencia y la con- trateansferencia. Transferencia y contratransferencia Dado el hecho de que la transferencia se encuentra activa en cada relacién significativa, podemos estar seguros de que los elementos de Iz transferen- cia existen desde el primer momento entze el médico y el paciente. En rea lidad, la transferencia puede también desarrollarse antes del concacto inicial (Thoma y Kichele, 1987). Luego de convenir la primera entrevista el futu- ro paciente puede comenzar a aribuirle al psiquiatra eualidades basadas en ciertas informaciones Ficticas, previas experiencias con psiquiatras, infor rmacién mediitica acerca de los psiquiatras, experiencias positivas o negati- vas con otros médicos en el pasado o actitudes generales hacia las figuras de autoridad. Un joven que vio por primera vez al psiquiatra en la sala de ‘espera exclamé: "Pero, usted no es como yo lo imaginaba!”. Cuando el psiquiatra pidié al paciente que procesara esa informacién, el joven le ex plicé que su nombre le evocaba las imagenes de un distingwide homabre ms yor ¥ que estaba impactado frente a la juventud del profesional La tranferencia es una dimension critica de la evaluacién porque afec- ta profundamente la cooperacién del paciente con el médico. El paciente ‘que ve al médico como padre severo y desealficador, por ejemplo, tende mayores dificultades en abrirse con aspectos avergonvantes de su historia. De manera simile, los pacientes que ven a los psiquiatras coro intrusivos ceinstigadores pueden revener informacin tercamente y negatse a colaborar fen le entcevisea. Los psiquiateas que abordan las distorsiones de Ia transfe- rencia en forma temprana en la entrevista pueden remover los obstéculos a Ia obtencidn efectiva de la historia clinica Evaluacién psicodindmica del paciente 7 Dorante los primeros minutos dela consulta con un psiquiatea, un pa- ence luchaba para sobreponerse de sus inhibiciones acerca de hablat. El siguiatra le pregunté si cualquieea de sus acciones 0 comentarios hacia di- fil que el paciente habiara, Este confes6 que para él los psiquiatras eran ‘como lectores de la mente y que necesitaba estar al cuidado de fo que hicic- 10 dijera en su presencia. El psiquiatra contest6 con humor: “Me temo ‘que no somos tan buenos”. Ambos se rieron, y el paciente se stué mas smodo y confiado durant: el resto dela entrevista. Por definicin, la transferencia es una cepeticién. Los sentimientos 330 Giados a una figura del pasado son repetidos con el psiquiatea en la situa ‘in presente, Esta premisa implica que los patrones de transerencia en una entrevista clinica proveen pantallazos de relacionessignifcativas del pasa do del paciente Lo que el paciente vey sienterespecto del examinador son, de alguna manera, repeticiones. Mis ain, estas repeticiones revelan una tuena cantidad de material acerca de las relaciones corrients sgricativas del paciente. Como fa transferencia es omnipresent, los mismos patrones el pasado se repiten una y otra vez en todas las relaciones det paciente. Por sjemplo, una paciente se quejaba de que los hombres parecian no estar in teresados en ella, Frente alas preguntas del psiquiatra, ela pudo ligar este sentimiento de ser abandonada con la percepeion infaetil de que su padee In ignoraba, Fseia el final dela entrevista, cuando el psiguiaera mir6 el re- nj lo acusé de no prestarle atencin, a igual que todos los otros hombres. Vara evitar rotula todas les reacciones hacia el médico come teansferen- «ia, los psiquiatras deben tener en mente que la relacibn médieo-paciente es siempre una mezcla de transferencia y una relacién real. El psiquiatra que riré sm relojtrajo una pizca de realidad al miedo transferencial de la pa- Gente de que un nuevo hombre esta perdiendo interés en ella. La evaluacién ‘icodindmica requiere un monitoreo continuo de uno tismo alo largo del roceso diagnéstico. El psiquiatra que es cuestionado por estar desatento debe pregntase si realmente se sienteaburrido (y lo etd transmitiendo al raciente)o si el pacienteesté distorsionando la situacion. Si el abureimien- ‘oes el problema, entonces el psiquiatra necesita determinar sis interés se encuentra menguando debido a iterferencias de sus propias cuestiones, 0 rorgue el paciente realiza algo para evocar la desatencién, o ambos. Estas considecaciones son, por supuesto, asuntos de la contratransferen- «ia, El marco conceptuat dels entcevistadinémica es que éstaincluye a dos rersonas (me atreveria decir dos pacientes?) Cada uno trae el pasado per- sonal al presente y proyecta aspectos de represencaciones de objeto y del self internos, ene otro (Langs, 1976) Es comin para los psiquiatras dindmicos ‘ncontrarse relacionados con un paciente como siel paciente fuera otro. El psiquiatra puede notar una semejanza fisica sorprendente entre el paciente Yralguno de sa pasado, Como resultado, ef psiguiates atribuye entonces ‘ualidades de la figura pasada al paciente 76 PSIGUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA, ‘Una tarea corriente para los psiquiatras dindmicos es atender a sus pro- pias actuaciones y sentimientos contratransferenciales a medida que emnez~ gen en !a entrevista con el paciente. -Cuanto de la contratransferencia es la propia contribuci6n del rerapeuta? zCusnto esta inducida por el comporta miento del paciente hacia el terapeuta? Como lo sefialara en el capitalo 2, de ordinario Ia contratransferencia es una ereacién conjunta que involucra ccontribuciones de ambos miembros de la diada. Realizar la dstincién entre la variedad de contratransferencia inducida y aquella traida a Ia situacién por los propios contlictos ineonscientes del terapeuta es generalmente una tarea desafiante. Dado a que la habilidad de realizar esta distincién depen: ‘de ampliamente en la familiaridad con el mundo interno propio, la mayo- ria de los psiquiatras dinamicos encuentran que una experiencia terapéuti ‘ca personal (sea psicoanalisis © psicoterapia) es de enorme valor para ‘monitorear y comprender Ia contcatranslerencia. 1a familiaridad com las respuestas tipicas de ano es de gran ayuda para deseubrir las contribuciones relativas. Una psiquiatta de nifios, por ejem- plo, abservs que podia saber cuando estaba tratando con una vierima de abuso sexual infancil porque desarrollaria un sentimiento izracional de eno- jo, acompafado por un impulso de abusar del nifio, En otras palabras, un objeto incerno abusador en el niio ert proyestado a le psiquiatra, quien en respuesta fue provocada por la conducta irritante provocativa del nifio a tal punto que ella se identficaba con lo que habia sido proyectado en ella. La conciencia de estos sentimientos la ayudaron a comprender la nararale- za del mundo de objetos internos y los problemas tipicos en las relaciones interpersonales del paciente, Abordajes para la obtencidn de la historia El aspecto de la toma de datos para la confeccisn de la historia clinica de- be involucrar dos objetivos en forma simaltinea: el diagndstico descriptive ¥y el diagnéstico dindmico. Para levar a cabo estos objetivos, el psiquiatra debe mantener un estilo de entrevista flexible que pueda virar desde Ia pes- {quisa estructurada de hechos espectficos (p. ej, acerca de sintomas, historia familiay,factores de estrés, duracin de Ia enfermedad) hacia una postura no estructurada de escucha a la cadencia y flujo del proceso del pensamie to natural det paciente. A lo largo de poceiones esteucturadas y no estruc- ‘uradas de la toma de la obtencién de I historia, el examinador realiza una evaluaciGn con fina sintonizacién de la interaccidn médico-paciente. Kern= ‘berg (1984) caracteri26 una forma de la entrevista dindmica -la entrevista estructurada- como un movimiento sistematico desde el inventario de sin- tomas hacia una focalizacién activa en las operaciones defensivas en la ro lacién agaf y ahora con el entrevistador. Evaluacién psicodindmica del paciento 7 Al principio enteevistdor debe simplemente crear una atmésfera en Ya que el pecens seta libre para ablac Los eeidents en pega gar agresivamente a fos pacientes sélo para evocar la historia y los sinto- fas Oto crorcominesasumir ua ati sedeanlica dea abtinen Gael siento vtua ya pasiidad Los resientes, qu pueden se caidas 9 bien parceldon de repeste se tornan ign, excsvamente formals 9 inks convirédossen un part pantestve ena lacin, por la bisque da clidayempatca de comprender el punto devia dl pace Esta por ture de informe dnimico parte elas sia del analista como un ob servador neural y no. gaifcante (Vidermon, 1984) Ung eotrevia 1 pstuiaa podria apender mucha permite al paint divagac i bremente por un dempe. Aiganos comentarios ines debian ear de Signados pas fait xe vague (pee “Dig ms* "Por favor peo Siar *Comprendo quested se sen deese modo" o "Eso debe de haber So mole") Mis als de evcar datos hstrcos execs y del esado Inenal del pace, los enteevitadres pueden aces paones de as tne que ln ewntoa ls ceesrdos, las preocopaciontsyoiascucstons tsicolbgca son verblinada es ara ver azarouo. Los matemitcor ha co oct desde hace empo que es imposible pra cuales individu gene tar secuenas peoongadss de ndmeros a sea Al ates nmeron carn tm pettones sification, La mente pretie a orden a cas, La cocurre con las verbalizaciones del paciente. Deutsch y Murphy (195: Saran a aproximacin aa entevoseonocta como la “anamnesis ao EI método.. consite en recordar no sélo lo que el pacinte dijo, sino ‘también cémo dio fa informacién, Tiene us eanseeveneiss no slo que dice sus gueas sino eambigu en qué fase de la entrevista, y eon qué €>" ‘exibaiateoduce sus ideas, queasy las recolecrione desis perturbaco ‘es somitiae yemocionas(p. 19) Aunque los pacientes pueden escar conscientemente preocupados por sus sintomas, el orden de sus asociaciones puede proveer claves hacia fas co- rexiones inconscientes, Por ejemplo, un hombre de 31 aftos que concurrié 2 la evaluaci6n psiquidtrica con sus padres. Mientras él estaba con un psi- ‘quiazra, sus padres mantenfan una entrevista en privad con un trabsjador social en otro edificio, El hombre comenz6 por explicar que habia side in- ccapaz de mantener un empleo. Repentinamente se sobrecogis con ansiedad porque estaba inseguro acerca de dénde podrian estar sus padtes. El psi 78 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA aquiaeea aclar6 que estaban con el trabajador social en el edificio de oficinas vontiguo. El paciente pregunté si podia utilizar el telefono para lamarlos. EL psiquiatra aoté en silencio que la ansiedad del paciente acerca de la ocaliza- cida de sus padres sigui6 inmediatamence a la queja por su incapacidad pa- 1a mantener un empleo. Le pregunt6 al paciente si estas dos preocupaciones estaban conectadas. Luego de reflexionar un momento, éste reconocié que cuando se encontraba apartado de sus padres en el trabajo, se preocupaba acerca de que algo podria pasarles. Este intercambio llevé a una discusién productiva acerea de las preocupaciones del paciente por su crecimiento ye conocer que hacerse independiente podela ser destractivo para sus padees, Dado el rol central de la teor‘a del desarrollo en la psiquiaeeia dindmi- ca, la historia del desarrollo debe ser parte de la cuidadosa evaluacién di- ndmica, ¢Fue el paciemte producto de un embarazo no deseado? ;El naci- miento del paciente ocurtié luego del fallecimiento de un hermano mayor ? zAleanzé los hitos del desarrollo como caminas, hablar y senrarse en as ‘edades apropiadas? Ha habido separaciones o pérdidas trauméticas daran- te los afios formativos? La obtencién de cal informacién altamente valiosa por Io general requiere la entrevista de los padres y otros miembros de la familia, sea por el psiquiatra © por un trabajador social asaciado com el psi- quiatra. Obviamente, los pacientes serin ineapaces de recordar algunos eventos significativos de su nifiez y distorsionazin otros. ‘A pesar de la memoria imperfecta acerca de los eventos hist6ricos, no cobstamte los pacientes deben ser comprometidos en una revision del desa- rollo de la nifiez y adolescencia. Un principio fandamental de la entrevista dindmica es que el pasado se repite a sf mismo en el presente. Paca alstar al paciente como un colaborador en el proceso diagndstica, el entrevistador puede alentar la curiosidad del paciente acerca de los lazos entre eventos historicos y sentimientos presentes. Una variedad de preguntas abiertas sc ven para establecer esta rclacién de cooperaciéa: “La ansiedad que expeti- menta hoy le recverda seatimientos similares en algin momento de su pasa do?” “¢Ha abido algin evento en su infancia que pueda haber contribuido 4 su sentimiento de adulto de que las mujeres no pueden ser confiables?” “Sus problemas conyugales aetuales tienen alguna similitud con problemas ‘que haya tenido con otras relaciones en el pasado?” A medida que paciente comienza a colaborar en la bisqueda de lazos entre el pasado y el presente, lexaminador debe notar eventos histéricos particulares y perfodos que pue~ ddan ser importantes para el paciente. De manera similar, omisiones conspi- ‘cuas de la historia del desarrollo son dignas de atencién. Por ejemplo, ze! pa~ ciente se focaliza exclusivamente en uno de sus progenitores como causante de todos sus problemas actuales, omiciendo toda referencia a sv otro peoge- nitor? gQué hay acercs del marco culzural y religioso del paciente?