Actualizacin

Trastorno
por dficit de
atencin con o sin
hiperactividad.
Puntos clave
Se detecta un aumento
de los diagnsticos
de trastorno por dficit de

Una revisin crtica

atencin con hiperactividad
(TDAH). Son reales? Es
conveniente llevar a cabo
un anlisis crtico de este
trastorno.
Josep Cornell
Escuela EUSES - GARB de la Universitat de Girona. Girona. Espaa. La trada sintomtica
cornella@comg.cat del TDAH (inatencin,
hiperactividad e
impulsividad) aparece en
nios normales y en otras
Introduccin en la utilizacin del modelo estadounidense por enfermedades psiquitricas
del nio.
encima del de la OMS, mucho ms restrictivo.
Desde hace ms de un siglo, se ha prestado Las tasas de prevalencia varan incluso con los Es importante recordar
especial atencin hacia aquellas personas que, mismos criterios DSM. Con encuestas cum- los conceptos bsicos
con inteligencia normal, tienen dificultades en plimentadas por profesores de primaria1, se de lo que significa el
mantener su atencin y concentracin. Se han pas de una tasa del 9,6% (cuestionarios basa- diagnstico y el diagnstico
diferencial, elementos
propuesto mltiples denominaciones. La cuarta dos en criterios DSM-III) al 10,9% (criterios clave del acto mdico.
revisin del Manual diagnstico y estadstico de DSM-III-R) y al 17,8% (criterios DSM-IV). La comorbilidad debe ser
los trastornos mentales de la American Academy of Se trata nicamente de criterios cientficos, o considerada en su concepto
Psychiatry (DSM-IV) acepta el trmino tras- existen intereses econmicos y polticos en la mdico ms creble, y no
torno por dficit de atencin con hiperactivi- definicin del trastorno? como justificacin ante
diagnsticos confusos.
dad (TDAH), mientras que la dcima edicin Un metanlisis 2 que conjuga los criterios
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades DSM con los CIE proporciona una preva- El TDAH debe
(CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Sa- lencia del 5,29%. Nos queda la duda sobre la ser diferenciado
lud (OMS) habla de trastorno hipercintico. validez de la metodologa de cribado seguida. especialmente de los
Est de moda el TDAH? Tendemos a Los estudios de cribado basados en la cumpli- trastornos del espectro
autista, bipolar, de la
medicalizar muchos de los conflictos del mentacin de un cuestionario dan tasas muy vinculacin afectiva, por
da a da. La triada sintomtica del TDAH elevadas de TDAH. En muchos, falta la corres- estrs postraumtico y
(hiperactividad, inatencin e impulsividad) pondiente entrevista y exploracin psiquitrica negativista desafiante.
puede aparecer en nios normales y en dis- para confirmar o no la presencia del trastorno.
tintos trastornos psiquitricos. El diagnstico En otros estudios, desde equipos de neuropedia- La disarmona
madurativa podra
debe ser clnico, hay que apurar el diagnstico tra, falta el diagnstico diferencial psiquitrico. explicar los sntomas del
diferencial, hay que ser cauto con la comorbi- Sin negar la existencia de un grupo de nios TDAH y supondra una
lidad y debe considerarse la globalidad de la y adolescentes que presentan dificultades en revisin de los programas
persona y de su entorno, incluyendo el posi- mantener la atencin y la concentracin, de- educativos actuales.
ble fracaso del sistema educativo actual. bemos reconocer tambin la presin existente
El tratamiento de
sobre los profesionales de la salud (pediatras primera eleccin del
de atencin primaria, paidopsiquiatras, psi- TDAH es el metilfenidato,
Datos para clogos, etc.) para el diagnstico del TDAH. asociado al apoyo

la reflexin Los sntomas del TDAH pueden aparecer en

Existe una enorme disparidad en las tasas de
prevalencia, que oscilan entre el 1 y el 18%. Con
criterios DSM-IV las cifras pueden ser hasta
cuatro veces ms elevadas que con los criterios
ms estrictos de la CIE-10. Ha habido un inters
muchos otros trastornos psiquitricos infanti-
psicopedaggico y la
orientacin familiar.
les, as como en nios normales con deficien-
cias educativas o en adolescentes que, sim-
plemente, muestran su rebelda3. Julio Bobes4
advierte sobre los peligros de psiquiatrizar
los problemas de la vida diaria.

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 Actualizacin
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell
Lectura rpida
TDAH y moda
Existe la percepcin de un
aumento en las tasas de
prevalencia del trastorno
por dficit de atencin
con hiperactividad
(TDAH), lo que hace
suponer que existen falsos
diagnsticos, tratamientos
innecesarios, y otros
trastornos psiquitricos no
diagnosticados. Hay una
presin social importante
que busca una explicacin
al aumento de las tasas de
fracaso escolar y de los
problemas de conducta
en los nios. Se olvida,
a menudo, el papel
fundamental de la familia
como lugar donde el nio
debe vivir el concepto
de autoridad como
servicio educativo de los
padres. La dispersin en
los actuales programas
acadmicos y el exceso de
actividades extraescolares
son otros dos factores que
se deben considerar.
Sntomas
La trada sintomtica del
TDAH incluye falta de
atencin, hiperactividad e
impulsividad. Se trata de
tres sntomas que pueden
aparecer en nios normales
con falta de lmites
educativos y en nios que
presenten otros trastornos
de salud mental.
300An Pediatr Contin. 2010;8(6):299-307
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Algunas revisiones
crticas
P. Hill, paidopsiquiatra experto en TDAH,
revis los ltimos 100 pacientes que le fueron
derivados para confirmar el diagnstico5. Tras
el estudio pormenorizado, concluy que 45
casos no presentaban TDAH, 37 casos pre-
sentaban TDAH y otros trastornos (comorbi-
lidad) y solamente 18 casos podan etiquetar-
se como TDAH (fig. 1 y tabla 1).
En un estudio parecido6, con revisin crtica de
158 pacientes a los 5 aos del diagnstico, sola-
mente en algo ms del 25% se poda confirmar
la presencia de un TDAH. En casi otra cuarta
parte se observaba un retraso madurativo.
Edades de mayor
riesgo: preescolares
y adolescentes
Con excesiva frecuencia se diagnostica un
TDAH en nios menores de 6 aos. La
agenda para el DSM-V se plantea si es po-
sible establecer un diagnstico correcto de
TDAH antes de los 12 aos. En el preesco-
lar, muy a menudo, los sntomas de inaten-
cin obedecen mayormente a una evolucin
madurativa ms lenta que el ritmo de apren-
dizaje que imponen los planes de estudio.
La atencin es una funcin cognitiva que va
Tabla 1. Diagnsticos definitivos de los 45 casos con sntomas de TDAH que no se correspondan con
el trastorno segn la revisin de Hill
Diagnstico definitivo
Trastorno del espectro autista
Trastornos de ansiedad
Trastornos de vinculacin afectiva
Trastorno global del aprendizaje
Trastorno de La Tourette
Trastornos del desarrollo del lenguaje
Trastornos del sueo
Trastornos aislados de la memoria auditiva
Sndrome de Kleine Levin
Trastorno ciclotmico
Lesin del lbulo frontal
madurando a lo largo de estos aos. La nor-
malidad no debe confundirse con la media.
Los sntomas diana del cuadro pueden apa-
recer en nios normales, con falta de lmites
educativos o con otras alteraciones. Es im-
prescindible la evaluacin exhaustiva de todas
las reas psicopatolgicas. Siempre hay que
considerar el sntoma por encima del trastorno.
En la adolescencia pueden aparecer otros
trastornos emocionales o conductuales que
dificultan el diagnstico y pueden crear con-
fusiones diagnsticas.
Diagnstico,
diagnstico
diferencial
y comorbilidad
El diagnstico del TDAH es un acto mdico, y
como tal, requiere obtener todos los datos posi-
bles para realizar una aproximacin diagnstica,
teniendo en cuenta todos los factores posibles, y
libres de influencias y prejuicios externos.
Diagnosticar supone entender con la mxima
precisin cientfica la dinmica del proceso
morboso, con expresividad y concisin; co-
nocer los sntomas, la evolucin, los facto-
res causales y los factores configuradores del
proceso. Un mismo trastorno puede tener
distintas formas de expresin en cada indi-
viduo. En palabras de G. Maran: Cada
caso clnico puede expresarse por sntomas
Nmero de casos Porcentaje
10 22,2
8 17,8
5 11,1
4 8,9
3 6,7
3 6,7
3 6,7
2 4,4
1 2,2
1 2,2
1 2,2
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 Actualizacin
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell

Figura 1. Diagnsticos definitivos de los Tabla 2. Diagnstico diferencial:

100 casos con supuesto trastorno por dficit de trastornos mdicos
atencin con hiperactividad (TDAH) segn la
Lectura rpida
revisin de Hill. Dficit sensoriales

Dficit auditivos

Dficit visuales
18 n TDAH
Efectos secundarios farmacolgicos
45 n TDAH y algo ms
(comorbilidad) Anticonvulsivantes Diagnstico transversal
y longitudinal
37 Antihistamnicos Al igual que en
n NO TDAH
muchas enfermedades
Benzodiacepinas psiquitricas del nio, en
Betabloqueantes el TDAH es conveniente
que la orientacin
que no corresponden a lo que los esquemas Fenotiacinas diagnstica se base en un
de los libros le asignan. Y este puede se cierne, seguimiento longitudinal y
como una amenaza implacable, sobre cada Teofilinas no en la presencia de unos
diagnstico [] La experiencia clnica se crea sntomas en un momento
Fenobarbital
concreto. Ningn
en gran parte con enfermos que presentaban cuestionario ni ninguna
Enfermedades neurolgicas
precisamente los sntomas que, segn el ca- prueba especfica pueden
tedrtico y el texto, no se debieran presentar. Epilepsias servir para el diagnstico
Diagnosticar supone individualizar. Los nios del TDAH. Ya que
Trastornos del movimiento: existen muchos factores
y adolescentes elaboran y manifiestan de tal o corea de Sydenham, PANDAS madurativos en juego, es
cual manera el cuadro patolgico. Sin conocer esencial no precipitarse
Trastornos neurocutneos:
el entorno difcilmente podr interpretarse en los diagnsticos y
neurofibromatosis tipo I
una sintomatologa. utilizar, para el trabajo, la
El diagnstico diferencial supone una opera- Trastornos neuromusculares: escrupulosa recogida de
cin mental de tanteo y comprobacin ante miotona distrfica sntomas.
cada sntoma o signo, y conduce a conclu- Enfermedades neurodegenerativas: TDAH en nios
siones afirmativas (de inclusin) o negativas leucodistrofia metacromtica preescolares
(de exclusin). Al aplicar estos conceptos al Es muy impreciso y no
Enfermedades metablicas: debera diagnosticarse,
TDAH, observamos que su sintomatologa adrenoleucodistrofia ya que existen factores
est presente en otros muchos cuadros psico- madurativos muy
Enfermedades endocrinas
patolgicos (y tambin en la normalidad). La individualizados en cada
evaluacin debe ser longitudinal y no trans- Hipertiroidismo nio. Debe evitarse el
versal (riesgo de visin fragmentada de lo que diagnstico antes de los
Hipotiroidismo 6 aos de edad.
le pasa al nio/a).
En sendas tablas se recogen los posibles diag- Resistencia a la hormona tiroidea TDAH en la adolescencia
nsticos diferenciales, tanto mdicos (tabla 2) Trastornos genticos
Los sntomas
como psiquitricos (tabla 3). emocionales y
Sndrome del X frgil conductuales pueden
La comorbilidad (Fenstein, 1970) se refiere a
interferir en el diagnstico
dos conceptos: Sndrome de Klinefelter y seguimiento. El
adolescente puede ser
Sndrome de Turner
La presencia de uno o ms trastornos (o impulsivo, inatento,
enfermedades) adems de la enfermedad o Sndrome 47 XYY movido y rebelde,
desde la ms estricta
trastorno primario.
Sndrome velocardiofacial normalidad de la crisis
El efecto de estos trastornos o enfermeda- que supone la edad. Pero
des adicionales. Sndrome de Williams se impone una entrevista
a fondo para delimitar
Trisoma 8
Es necesario pensar en etiologas (en plural), posibles trastornos o
consumos de sustancias
ya que la causalidad no es nunca singular PANDAS: trastornos neuropsiquitricos autoinmunes
peditricos asociados a infecciones estreptoccicas (en ingls, (situaciones muy distintas
(Stieglitz); existen constelaciones patog- Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated al TDAH).
nicas (Balcells Gorina) y toda enfermedad with Streptococcal Infections).
produce enfermedad (Siebeck).
Se habla mucho de comorbilidad en el te que son causa, estn causadas o estn relacio-
TDAH. Debemos entenderla como una nadas de cualquier modo con otra condicin
condicin mdica que existe simultneamente en el mismo paciente (concepto ms nuevo y
pero con independencia de otra en un paciente no siempre aceptado)?
(concepto ms clsico y ms correcto)? O es- La comorbilidad psiquitrica consiste en la
tamos hablando de condiciones en un pacien- presencia de ms de un diagnstico que se da

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Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell
Lectura rpida
TDAH y vnculo afectivo
Los trastornos en la
vinculacin afectiva (casos
de nios adoptados) pueden
presentarse con idnticos
sntomas que el TDAH. Ello
exige un ejercicio importante
en el diagnstico diferencial.
Aunque el tratamiento
sintomtico (metilfenidato)
puede ser el mismo, el
planteamiento teraputico
y de seguimiento es muy
distinto. Es muy importante
evitar la confusin. De
entrada, hay que evitar
diagnosticar un TDAH en
un nio adoptado hasta
que no se haya establecido
cul es la situacin vincular
que presenta. Los pediatras
deberan conocer todo el
proceso de vinculacin
afectiva y sus trastornos,
recuperando y actualizando
los trabajos de Spitz y Bowlby.
302An Pediatr Contin. 2010;8(6):299-307
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Tabla 3. Diagnstico diferencial:
trastornos psiquitricos
Trastorno disocial/negativista desafiante
Delimitar si los sntomas conductuales en
intensidad, frecuencia y gravedad cumplen
criterios de trastorno disocial
Trastorno del aprendizaje escolar: lectura,
ortografa y clculo, etc.
Delimitar si existe un trastorno del
aprendizaje o es un fracaso/retraso escolar
como consecuencia de los problemas
cognitivos del trastorno
Trastorno afectivo: depresin
Delimitar si los sntomas afectivos son
consecuencia/resultado de los problemas del
trastorno, y si realmente cumplen criterios de
alguna categora diagnstica de los trastornos
afectivos (los criterios son excluyentes)
Trastorno afectivo: mana
Delimitar si los sntomas considerados como
manacos son sntomas acentuados del propio
TDAH
Atencin al solapamiento de sntomas en
criterios, comprobar cronicidad, etc.
(los criterios son excluyentes)
Otros trastornos
Trastornos de ansiedad, TGD, esquizofrenia,
etc.
Delimitar si los sntomas de hiperactividad,
dficit de atencin e impulsividad cumplen
las caractersticas del TDAH o son sntomas
asociados a estos otros trastornos (atencin
a los TGD en aos preescolares)
TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad;
TGD: trastorno generalizado del desarrollo.
en un individuo simultneamente. No siem-
pre supone la presencia de mltiples enferme-
dades, pero, en ocasiones, hablar de comor-
bilidad de un determinado trastorno puede
reflejar la incapacidad en este momento para
asignar un nico diagnstico para todos los
sntomas7. Esto puede ocurrir al considerar
la comorbilidad en el TDAH; sin que quede
claro si los diagnsticos concomitantes refle-
jan la presencia de distintas entidades clnicas,
o si hacen referencia a las mltiples mani-
festaciones de una misma entidad clnica. El
lenguaje es impreciso y confuso8.
La comorbilidad psiquitrica puede ser conse-
cuencia de algunas caractersticas de los actuales
sistemas de diagnstico. Fragmentar artificial-
mente una situacin clnica compleja impide un
enfoque holstico de cada paciente. Deriva de la
norma (no explcita) del DSM: un mismo snto-
ma no puede aparecer en ms de un trastorno9.
Se han encontrado cinco veces ms diagnsticos
comrbidos cuando el proceso diagnstico se
basa en entrevistas semiestructuradas que cuan-
do lo hace en evaluaciones clnicas. Estos datos
exigen un uso responsable y equilibrado del
DSM de turno, as como de los cuestionarios o
inventarios de sntomas que de ellos se derivan10.
Algunos casos
de supuesta
comorbilidad
TDAH o trastorno de la vinculacin afectiva
Muchos nios procedentes de adopciones in-
ternacionales (y tambin nacionales) pueden
ser etiquetados de TDAH atendiendo a la ex-
presividad de su sintomatologa. La falta de
vinculacin afectiva durante los primeros meses
de la vida supone un grave trauma para el desa-
rrollo de la personalidad. Conviene diferenciar
ambos trastornos. Si bien el metilfenidato puede
ser til en el tratamiento de los sntomas, el en-
foque psicoteraputico y la orientacin familiar
son muy distintos. Suficientes estudios subrayan
la necesidad de diferenciar ambos trastornos11-13.
En nuestra consulta, al revisar crticamente
las historias clnicas de nios adoptados, eva-
luando la vinculacin afectiva, hemos com-
probado cmo, a menudo, los sntomas de
dficit de atencin y de hiperactividad se
corresponden con los sntomas propios de
una vinculacin afectiva no construida en el
primer ao de vida14 (fig. 2).
TDAH o trastorno por estrs postraumtico
Se hace patente una preocupacin por la in-
terpretacin de los sntomas de TDAH y de
trastorno por estrs postraumtico (TEP).
Existe algn solapamiento entre los 2 sn-
dromes. Pero no queda clara la comorbili-
dad: hacen falta ms estudios que incidan el
correcto diagnstico diferencial entre ambos
trastornos15. Existe, posiblemente, una vulne-
rabilidad para los dos trastornos.
TDAH y trastorno bipolar en nios
Se calcula que el diagnstico (y el oportuno
tratamiento) del trastorno bipolar en nios
sufre un retraso medio de un ao y medio. La
edad media de diagnstico de trastorno bipolar
se sita alrededor de los 14 aos. Puede existir
comorbilidad con el TDAH en ms del 20%
de casos. Uno de los sntomas clave, que habra
que tener muy en cuenta y que puede predecir
un trastorno bipolar, es la irritabilidad extrema.
Se pueden identificar sntomas premrbidos
23/11/10 17:32

de trastorno bipolar en nios con supuesto
diagnstico de TDAH? Y, en estos casos,
cul sera el mejor tratamiento? Se piensa
suficientemente en el trastorno bipolar ante un
nio que presenta sintomatologa compatible
con TDAH? Se trata de preguntas abiertas, a
las que faltan todava muchas respuestas, pero
en las que hay que pensar para seguir investi-
gando y delimitando el diagnstico16.
TDAH y trastorno negativista desafiante
Se trata, sin duda, de una de las comorbilida-
des sobre la que ms se ha publicado, dando
la impresin, a menudo, de que se trata de
2 entidades clnicas que estn estrechamente
vinculadas. Pero debemos distinguir 3 dimensio-
nes en el TND: la irritabilidad, la terquedad y la
intencin de daar. La irritabilidad se relaciona
con alteraciones emocionales. Es un dato que se
debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial.
Solamente la dimensin terquedad estara ms
fuertemente asociada con el TDAH17.
TDAH y disarmonas madurativas
Este es uno de los captulos que pueden acla-
rar bastantes conceptos en la comprensin
global del TDAH, al que entendemos ms
como sndrome o grupo de sntomas que co-
mo trastorno especfico. Muchos nios con
sntomas de TDAH presentan, a su vez, una
disarmona en su maduracin neurobiolgica.
Los datos longitudinales sugieren que el TDAH
en la infancia puede ser caracterizado por un
retraso en la maduracin cortical, y que los dife-
rentes resultados clnicos pueden estar asociados
con diferentes trayectorias del desarrollo en la
adolescencia y ms all de la misma18.
Figura 2. Diagnsticos de inicio y diagnsticos finales, en nios adoptados, revisados tras 5 aos de
evolucin, valorando la sintomatologa asociada a la vinculacin afectiva.
18
16
14
12
10
8
6
4
0
Diagnstico de inicio Diagnostico de final
T ADAP: trastorno adaptativo; TC: trastornos de conducta; TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad;
TND: trastorno negativista desafiante; TVA: trastornos de la vinculacin afectiva.
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Actualizacin
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell
Se hace necesario disponer de ms estudios
longitudinales a partir del perfil neurocon- Lectura rpida
ductual desde la edad preescolar, siguiendo en
la adolescencia y en la edad adulta, con iden-
tificacin de las posibles diferencias segn el
sexo que se puedan identificar en el desarrollo
del TDAH19.
Evidenciamos que existe un grupo de nios con
sntomas de TDAH que tienen un retraso en la
TDAH y trastorno bipolar
maduracin biolgica y que muestran una dismi- Es difcil su diagnstico
nucin de sus sntomas de TDAH cuando, con en nios, pero existe, y
el crecimiento y una adecuada programacin pe- sus sntomas iniciales
daggica, van sincronizando su edad cronolgica son de fcil confusin
con el TDAH, demorando
y acadmica con la edad madurativa20.
el inicio del tratamiento
Planteo la hiptesis del retraso madurativo adecuado. La irritabilidad
en nios con TDAH. No se trata de un tema extrema suele ser uno
nuevo. Se trata de una hiptesis que debe de los primeros sntomas
ser retomada y exige una mayor investiga- premrbidos del trastorno
bipolar en nios.
cin para ajustar el diagnstico diferencial, y
entender cunto existe de sintomtico en el TDAH y trastorno
TDAH. Ello tiene importantes consecuencias negativista desafiante
a la hora de plantear el tratamiento. Sigue la Aunque se considera
una comorbilidad muy
pregunta clave: dnde est el lmite entre comn, solamente existe
lo normal y lo patolgico? Por lo tanto, se evidencia de que se
trata de una variante de la conducta infantil d en la dimensin de
de maduracin con trayectorias que se estn terquedad del trastorno
quedando atrs pero que se pondr al da?21. negativista desafiante
(TND). El diagnstico
Ya en el pasado siglo, Mara Montessori, pediatra diferencial es muy
y pedagoga, insista en la necesidad de respetar importante en vistas al
los ritmos madurativos de los nios a fin de ajus- tratamiento de contencin
tar los aprendizajes a los mismos; es indispensable que precisa el nio con
observar al nio en su entorno como base para un TND.
iniciar el desarrollo curricular, presentando los
ejercicios subsecuentes para el nivel de desarrollo
y segn la acumulacin de informacin.
Actualmente, hablaramos de individualizar
el programa pedaggico a las caractersticas
neuromadurativas (en definitiva, conexiones
interneuronales) de cada nio. En un polmi-
n TDAH
n TC
n TVA
n TND
n T ADAP
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Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell
Bibliografa
recomendada
Brown TE. Trastorno por dficit
de atencin. Una mente
desenfocada en nios y
adultos. Barcelona: Masson;
2006. p. 237-8.
Un libro de autor, muy
actualizado, que propone
una serie de reflexiones sobre
el TDAH, su concepto, y la
necesidad de establecer lmites
entre normalidad y patologa.
Gustafsson P, Thernlund G,
Besjakov J, Karlsson MK,
Ericsson I, Svedin CG.
ADHD symptoms and
maturity a follow up study in
primary school children. Acta
Paediatr. 2008;97:233-8.
Marca las lneas gua
que se deberan seguir en
la investigacin de las
disarmonas madurativas y
su relacin con el TDAH.
304An Pediatr Contin. 2010;8(6):299-307
06_Actualizacion.indd 304
co editorial de la revista Pediatrics22, se abo-
gaba por el derecho del nio a no aprender a
leer hasta los 7 aos.
La sociedad actual, por el contrario, nos muestra:
El cambio de paradigma en las guarderas,
que han pasado a ser consideradas como es-
cuelas para bebs, con programas pedaggi-
cos especficos.
Obligatoriedad social de comenzar la es-
colarizacin durante el ao en que se cumplen
los 3 de edad.
Disminucin del tiempo y de la conside-
racin que merece el juego imaginativo en
la vida del nio, elemento estimulante de su
maduracin.
Aprendizaje precoz (y muchas veces defi-
citario) de las materias instrumentales (lengua
y matemticas). Existe suficiente madurez
neurobiolgica para que estos aprendizajes
tengan un fundamento firme?
Dispersin de aprendizajes. Se instruye
en la lengua materna (que, en algunas au-
tonomas, pueden ser dos), en una lengua
extranjera (en el caso del ingls con ninguna
relacin con las lenguas romnicas maternas),
y en un sinfn de materias. Aadamos la m-
sica, aprendizaje de otro lenguaje simblico.
Existe suficiente estructura madurativa cere-
bral para estos aprendizajes?
Una hiptesis es que el modelo de aprendiza-
je actual y la precocidad de stos pueden ser
clave en la instauracin de estas disarmonas
madurativas que aparecern, sintomticamen-
te, como casos de TDAH.
Recomendaciones
para el diagnstico
A partir de las propuestas de Hill y de la propia
experiencia23,24 se propone este esquema para la
orientacin diagnstica del TDAH. Ms que
un protocolo, se trata de un esquema orientativo
que cada profesional deber completar desde su
experiencia y sus conocimientos.
La historia clnica exhaustiva es fundamental,
recogiendo todos los sntomas psiquitricos,
ms all de los propios del TDAH, y tenien-
do en cuenta todo el entorno del nio. Asi-
mismo, deben valorarse aquellas alteraciones
funcionales que pueden ser debidas o asocia-
das al TDAH.
Para establecer la comorbilidad, es indispensable
una combinacin de anamnesis, exploracin
individual, y recogida de toda la informacin
posible, siempre de primera mano. En orden a
los principios de biotica, debe recordarse que
cualquier contacto del profesional sanitario con
la escuela debe contar con el oportuno y expreso
consentimiento de los padres.
No debe recurrirse a la comorbilidad como
explicacin de aquello que no podemos en-
tender y sin apurar el diagnstico diferencial.
Fuentes de informacin:
Entrevista con los padres y el nio.
Entrevista con el profesor (previo permiso de
los padres). Es ms efectiva la entrevista directa
que la cumplimentacin de unos cuestionarios.
Datos concretos:
Lista de problemas que presenta el nio y
que preocupan a padres y profesores.
Documentacin concreta sobre el rendi-
miento acadmico.
Registro sobre las relaciones sociales del
nio con los padres, profesores y compaeros.
Registro sobre las actitudes de los padres
hacia el hijo: anamnesis y observacin en la
consulta.
Aspectos de la anamnesis:
Revisin sintomtica actual. Anotar aque-
llos sntomas que son distintos a los principa-
les del TDAH.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales (embarazo, parto,
neonatal, enfermedades, etc.).
Antecedentes del desarrollo psicomotor
del nio.
Antecedentes farmacolgicos (respuestas,
efectos adversos).
Exploracin fsica (no hay que olvidarla
nunca y debe ser completa):
Peso y estatura y su correlacin.
Exploracin facial, odos, piel, permetro
craneal.
Comprobacin de la visin y audicin.
Evaluacin neurolgica bsica y de la
coordinacin motora.
Exploracin cardiovascular, con control de
la tensin arterial.
Evaluacin psicomtrica:
Capacidad intelectual. Evaluacin de las
capacidades verbales y no verbales. Utiliza-
mos habitualmente el test de Weschler (TEA
Ediciones).
Exploracin de las habilidades en lectura y
escritura.
Exploracin de las capacidades de aten-
cin y concentracin. Interesa la capacidad
que el nio tiene para estar atento y cul es
la calidad de la atencin. Utilizamos el test
EMAV (Ediciones Grupo Albor-Cohs).
Revisin de posible comorbilidad y ajuste
del diagnstico diferencial25.
23/11/10 17:32

Existen problemas de conducta antiso-
cial? En qu grado?
Existen trastornos emocionales?
Existen tics?
Evaluar un posible trastorno del espectro
autista (TEA).
Evaluar las posibles dificultades en el
aprendizaje: capacidades para la lectura, el
deletreo y la aritmtica en relacin con la in-
teligencia estimada y el nivel acadmico.
Evaluar el lenguaje.
Evaluar posibles trastornos o alteraciones
en la planificacin motora (calidad de la escri-
tura a mano).
Evaluar la autoestima.
Evaluar las reacciones del nio ante las
frustraciones.
Evaluar las posibles alteraciones en el de-
sarrollo del vnculo afectivo.
Informacin:
Informar sobre el trastorno a los padres y
al nio, segn la edad.
Evaluar la conveniencia de informar a la
escuela desde el respeto a la intimidad del
nio. Hay que evitar psicologizar o estig-
matizar al nio.
Manejar el entorno:
Aconsejar a los padres sobre la estructura-
cin del da y las rutinas.
Aconsejar sobre la importancia de la dis-
tribucin de los distintos roles en el ncleo
familiar para reducir enfrentamientos.
Aconsejar y orientar a los padres sobre la
atencin positiva hacia el nio, la comunica-
cin efectiva y la poltica de premios y castigos.
Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico:
Tener una orientacin diagnstica lo ms
aproximada posible.
Recordar el carcter sintomtico de la me-
dicacin.
Asegurar la aceptacin por parte de los
padres.
Descartar epilepsia, trastorno de La Tou-
rette y trastorno del espectro autista.
Tener claro que en el entorno del nio no
existen personas que puedan utilizar la medi-
cacin para otros fines.
Obtener datos iniciales de peso, talla y
presin arterial para realizar un seguimiento.
Acerca del
tratamiento
Poco hay que aadir a lo que ya se conoce
sobre el tratamiento del TDAH. Recordamos
algunos puntos fundamentales:
06_Actualizacion.indd 305
Actualizacin
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell
El tratamiento farmacolgico sin un buen
tratamiento de reeducacin psicopedaggica Bibliografa
y de orientacin a la familia, a la escuela y,
segn la edad, al propio paciente, tiene muy
recomendada
escasa eficacia.
Hay que valorar las expectativas familiares Jara M. La rebelda es la penltima
enfermedad inventada.
y escolares sobre el nio con TDAH. Con Disponible en: http://www.
respecto a la familia, antes de poner un tra- migueljara.com/2009/05/07/
la-rebeldia-es-la-penultima-
tamiento, hay que preguntarse por el nivel enfermedad-inventada/
de tolerancia de los padres, su nivel de salud
Artculo de opinin,
emocional o el grado de conflictividad conyu- pero de lectura obligada.
gal que pueda existir26. Y por lo que respecta Hasta qu punto se est
a la escuela, conocer su nivel de tolerancia y medicalizando aquello que
no dejarse llevar por las exigencias y prisas en pertenece a la normalidad
de la persona? Plantea los
obtener un diagnstico. retos de una sociedad que se
El tratamiento farmacolgico de primera vuelve intolerante hacia la
eleccin sigue siendo el metilfenidato, que es imperfeccin.
un tratamiento sintomtico. Este concepto
refuerza ms an la necesidad del tratamiento
psicopedaggico y de orientacin.
La dosis media de metilfenidato en nios
se sita alrededor de los 0,6 mg/kg/da. Pero
es ms importante el ajuste de la medicacin
a las caractersticas personales y del entorno
de cada nio, as como a la respuesta.
De acuerdo con nuestra experiencia, la
presentacin de metilfenidato de accin in-
mediata (Rubifn y Medicebran) presenta
enormes ventajas en la dosificacin y manejo
del frmaco. Ello exige que un adulto est
pendiente de su administracin. Tambin
ha mostrado su eficacia el metilfenidato de
liberacin prolongada (Medikinet). Ambas
presentaciones se pueden combinar para ajus-
tar las dosis y las necesidades del tratamiento.
Con la presentacin en cpsulas tipo OROS
(Concerta) los efectos secundarios observa-
dos han sido muchos ms.
No existen evidencias cientficamente
probadas sobre la eficacia de modificaciones
en la dieta, polivitamnicos, omega 3, tra-
tamientos homeopticos ni tratamientos de
optometra.
El tratamiento de los posibles trastornos
comrbidos deber ser pautado y seguido por
el paidopsiquiatra.
Conclusiones
No existe ninguna prueba complementaria
mdica ni psicolgica que sirva para realizar el
diagnstico. Ni sirve el electroencefalograma
ni los distintos modelos de cuestionarios.
La evaluacin clnica, con especial nfasis en
la entrevista intensiva, por parte del psiquia-
tra de nios y adolescentes, es la nica forma
adecuada de diferenciar aquellos sujetos que
cumplen los criterios de TDAH de los que no
los cumplen27.
An Pediatr Contin. 2010;8(6):299-307305
23/11/10 17:32
 Actualizacin
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Una revisin crtica
J. Cornell
Bibliografa
recomendada
Soutullo CA, Escamilla-Canales
I, Wozniak J, Gamazo-
Garrn P, Figueroa-Quintana
A, Biederman J. Pediatric
bipolar disorder in a Spanish
sample: features before and at
the time of diagnosis. J Affect
Disord. 2009;118:39-47.
El trastorno bipolar
existe tambin en nios
y adolescentes aunque
tiene distintas formas de
presentacin. La sospecha
diagnstica evitara el
retraso diagnstico.
n
306An Pediatr Contin. 2010;8(6):299-307
06_Actualizacion.indd 306
Existe un continuum entre normalidad y pato-
loga: todas las personas sufren a veces altera-
ciones del tipo TDAH, pero slo en aquellos
que tienen alteraciones crnicas significativas
de los sntomas puede establecerse el diagns-
tico de TDAH28.
En lugar de considerar que el TDAH es slo
un trastorno independiente de los dems; este
sndrome podra considerarse un grupo de
deterioros que se cruzan con otras categoras
diagnsticas. Los sujetos que tienen una de-
bilidad de sus funciones ejecutivas son, pro-
bablemente, ms vulnerables a muchos otros
tipos de deterioro psiquitrico29. Ser esta
vulnerabilidad la ya mencionada disarmona
madurativa, de la cual el dficit de atencin
no es ms que un sntoma?
La realidad de los problemas derivados del
dficit de atencin debe mover a los profesio-
nales de la salud hacia una reflexin sobre las
particularidades de su diagnstico, del diag-
nstico diferencial, y la evaluacin siempre
crtica de la comorbilidad30. No se puede con-
siderar aisladamente el TDAH sin tener en
cuenta los factores familiares, demogrficos,
acadmicos, sociales, etc. Los trastornos re-
lacionados con el dficit de atencin precisan
una atencin especial para evitar el reduccio-
nismo a un trastorno etiquetado y que tiene
fcil solucin con un frmaco.
Hay que insistir en la revisin de los progra-
mas pedaggicos actuales y su adecuacin al
nivel madurativo del nio, hay que plantearse
mecanismos que incidan en la educacin de
los padres sobre la educacin infantil (espe-
cialmente, los lmites y la autoridad) y hay
que prestar especial atencin al nio adop-
tado, recuperando los conceptos de la vincu-
lacin afectiva, descritos en su momento por
Spitz y Bowlby.
Bibliografa
Importante Muy importante
n Epidemiologa
n Metanlisis
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