[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA] Universidad de La Frontera

Medicina
Interna Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez V.
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Diarrea
Dr. Gonzalo Ossa
Dr. Alejandro Paredes

Los pacientes con diarrea se presentan con un cambio en la consistencia y la frecuencia de sus evacuaciones.
En general se llama diarrea aguda la que tiene menos de 3 o 4 semanas de duracin, y diarrea crnica aquella
que tiene ms de un mes. Tambin la diarrea puede dividirse en diarrea alta (deposiciones de alto volumen y
frecuencia generalmente moderada; si hay dolor ste es generalmente centroabdominal o periumbilical), y
diarrea baja (deposiciones de menor volumen y alta frecuencia; si hay dolor es habitualmente hipogstrico).
Una variacin de esta ltima es el llamado sndrome disentrico, en el que se agrega deposiciones con sangre,
con pujo y tenesmo).

Diarrea Aguda
Tienen una frecuencia de enfermedades infecciosas solo superada por las IRA a nivel mundial.
Especie y nmero de grmenes ingeridos para producir enfermedad en individuos normales.

Especie N de Vehculo de contagio

grmenes
Shigella 10-100 Solo de origen humano. Contacto personal agua y alimentos
Portacin humana contaminados (bivalvos crudos), + frecuente aislado en Chile.
Salmonellas 10-106 Origen animal (huevos, carne).
Portacin humana
E. Coli, Enterotox. y 10 Agua y comida contamina con deposiciones.
enteroinvasor Enterotox. ms frecuente.
enterohemorrgico Carne (bovina) mal procesada o vegetales contaminadas con heces de
vacuno.
V. clera 106 Contagio fecal-oral por agua dulce o alimentos contaminados
Puede estar en agua (verduras crudas). Tambin por productos marinos
dulce salada.

Los principales mecanismos de defensa son la acidez gstrica (aclorhidria, gastrectomizados), la motilidad
intestinal (loperamida), la flora normal del intestino (uso de ATB) y la inmunidad especfica e inespecfica.

Periodo de incubacin es de 12 a 72 hrs en las de origen bacteriano.

Los patgenos deben tener capacidad de adherencia (E.coli, V. clera), invasin (shigella, campilobacter,
salmonella, E.coli enteroinvasor), toxinas, pudiendo ser entero toxinas o citotxicas, las primeras son
elaboradas por agentes que actan a nivel del intestino delgado produciendo ninguna o mnima alteracin de
la mucosa (V.colera produce toxina, que aumenta AMPc condicionando una alta excrecin de agua y
electrolitos) y las citotxicas producen alteracin de la mucosa e injuria celular, siendo producidas por
grmenes que actan en leon e intestino grueso, pudiendo encontrarse en las deposiciones leucocitos, pus y
sangre.
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PATOGENIA Y CUADRO CLNICO:

Caractersticas Predominio toxico Inflamatorio invasivo Penetracin

Ubicacin Parte proximal del Preferente de leon y colon, Intestino delgado distal, hay
intestino delgado y con invasin de mucosa y penetracin de la mucosa con
produccin de elaboracin de citotoxinas. paso a los ganglios linfticos del
enterotoxinas. mesenterio.
Deposiciones Acuosas y de gran Alta frecuencia, de Diarrea
volumen, baja pequeo volumen
frecuencia
Dolor Poco dolor Difuso o hipogastrio
centroabdominal
Fiebre Sin fiebre o solo Puede haber
febriculas
Disentera X
Leucocitos/ X
sangre
Agentes V.colera, E. Coli Shigella spp, Salmonella Salmonella Typha (y otras
enterotox, spp, Campylobacter, E.coli salmonellas), Yersinia
enteropatogeno y enteroinvasor, Yersinia enterocilitica y ocasionalmente
agregativo, rotavirus, enterocilitica, vibrio campylobacter
adenovirus, giardia parahemolitico, C. Difficile.
lambia, criptosporiduim, E. histoltica
isosporas y ciclosporas.
Complicaciones Desequilibrio Bacteremia, colonizacin de
electroltico prtesis, poliartritis reactiva.
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DIARREAS POR ATB:

Rasgos Clnicos Grmenes a considerar

Evacuacin de gran volumen de lquido, turbio, sin olor fecaloideo (agua Vibrio colera
de arroz). A veces vomito, habitualmente afebril.
Diarrea acuosa, clicos abdominales, nauseas y vmitos. Fiebre y Vibrio parahemolitico
escalofros en 25%. Sd. Disentrico raro.
Diarrea aguda con dolor abdominal, con o sin sangre, afebril o febrculas, E. coli enterohemorragico
leucocitos fecales o +. Posteriormente anemia microangioptica, Shigella
trombocitopenia e insuficiencia renal, o PTT.

Combinaciones Amoxicilina Clavulnico, Ampicilina Sulbactam, Lincomicina y clindamicina (mayormente

asociada).
Solo en un 20% puede comprobarse la infeccin por Clostridium difficile siendo una alternativa a los otros
casos una diarrea osmtica, producto de la ausencia de procesamiento en el colon de carbohidratos
complejos.
La diarrea por Clostridium difficile en potencialmente grave y fatal. Se encuentra en 3-5 % de flora de
personas normales aumentando en hospitalizados. Sobreviene por alteracin de la flora microbiolgica del
intestino. Debe considerarse si la diarrea se inicia en las 6 semanas posteriores a tratamiento antibitico y
en pacientes hospitalizados (la posible excepcin son los aminoglicsidos parenterales). No existe relacin
lineal entre dosis, ruta ni plazo de tratamiento. Los adultos mayores son los ms susceptibles.

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CLNICA:
La mayora son leves a moderados cediendo al dejar la medicacin, sin embargo, otros debidos
probablemente a C.D pueden ser mortales si no son tratados. Compromete I. grueso, con elaboracin de
citotoxinas.
Intenso dolor abdominal
Fiebre alta que puede subir a 39-40C
Intensa diarrea (15 a 30 deposiciones), generalmente maloliente, rara vez sanguinolenta.
Riesgo de megacolon toxico y perforacin (30% mortalidad)
Tiende a cronicidad
Compromiso ms grave de colon derecho con fiebre, sntomas abdominales pero sin diarrea.

LABORATORIO
Leucocitosis 15 a 50.000
Hipoalbuminemia por perdidas en deposiciones

DIAGNSTICO DE CERTEZA:
Cultivos (bajo rendimiento y lento 2 a 3 das)
Deteccin de toxina
Serolgicos (alta especificidad y sensibilidad, 2 a 3 hrs)
Ltex (menos especifica)
Colonoscopia (pseudomembranas)
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TRATAMIENTO:
1era lnea: Metronidazol 500mg cada 8 hrs x 7 das (adulto)
2da lnea: Vancomicina 125 mg c/6 hr por 10 das

RECADAS
Se producen hasta en un 20%.
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INTOXICACIN ALIMENTARIA
Producidas por toxinas bacterianas y menos frecuentemente por proliferacin bacteriana de grmenes
ingeridos en las comidas. Los ms comunes son Staphilococus aureus y Clostridium perfringes.

Caracterstica Staphilococus aureus Clostridium perfringes Bacillus cereus

Micro- Multiplicacin a T ambiente, 30% intoxicaciones. Aerobio, Gram positivo,
organismo y Toxinas termoestables y Anaerobio esporulado formador de esporas
patogenia resistente al acido y proteasas. Termorresistentes se termorresistentes (pueden
Actan a nivel SNC produciendo activan a 75 a 80 C. Es germinar a t altas).
hiperemesis e hipermotilidad por una infeccin ms que Posee 2 toxinas termo-
mecs. Vagales intoxicacin estables que actan a nivel
del SNC.
Fuente Alimentos contaminados por un Carnes y compuestos del Alimentos origen vegetal
portador, postres de crema, ganado contaminados (arroz), postres
cecinas, carnes, fiambres, con contenido intestinal
ensaladas con salsas, no se
producen cambios en su sabor ni
apariencia.
Clnica Gastroenteritis (inicio 1 a 6 hrs) Inicio 8 a 12 hrs) Depende de la toxina
Nauseas Diarrea acuosa y dolor pudiendo ser con diarrea
Vmitos cada 15 a 30 minutos clico abdominal. Fiebre dolor abdominal y menos
Dolor abdominal y diarrea (-) vmitos, con 6 a 14 hrs de
Deshidratacin, postracin severa Nauseas y vomito incubacin y 24 hrs de
Salivacin; Transpiracin infrecuente, duracin 24 duracin; o de aparicin
6hrs y donde predominan
Dolor de cabeza y sensacin de hrs
los vmitos.
frio; Fiebre(-)
Fiebre (-)
Duracin 10 hrs
Diagnstico Comienzo sbito y periodo de
incubacin corta. Enfermedad de
varias personas expuesta a un
mismo alimento, certeza
deteccin de toxina
Tratamiento Reposo en cama y reposicin La mayora no necesita Conservador Pueden
hidroelectroltica si es necesaria tratamiento, requerir aporte de lquidos
ocasionalmente el aporte y electrolitos
de lquidos y electrolitos
Complicacin Deshidratacin con shock
hipovolmico

LABORATORIO:

LEUCOCITOS FECALES:
Sirve para averiguar si se trata de una infeccin enterotoxignica o invasora.
Se tie una gota de deposiciones y se mira al microscopio. Si hay abundantes leucocitos seala cuadros
enteroinvasores. El examen tiene un margen de error de un 20%.
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COPROCULTIVO:
Tienen poco rendimiento y su informe no es oportuno.
Se debe pedir en casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza.
Lab habitual: salmonellas y shigellas
Lab extra: campilobacter, Yersinia, Vibrios o E. coli enterohemorrgico, etc.

COPROPARASITOLGICOS:
Solicitar en cuadros prolongados de etiologa incierta.
Lab habitual: Giardia lamblia y Entameba histoltica.
Lab extra: criptosporidios, isospora y ciclospora. Se deben sealar en la hoja de pedido porque necesitan
tinciones especiales.

RECTO O COLONOSCOPA:
No tienen mayor indicacin en los procesos agudos
Pueden ser muy til para el diagnstico de amebiasis, colitis pseudomembranosa, enfermedad intestinal
inflamatoria, TBC o cncer, por ejemplo.

TRATAMIENTO
El diagnstico etiolgico de las infecciones entricas es difcil, por la superposicin de los cuadros clnicos y la
limitacin de los mtodos de laboratorio. En la mayora de los casos el cuadro es autolimitado o se hace
tratamiento emperico.

Actitud teraputica expectante y de apoyo general, especialmente en relacin a la prdida de volumen y el

dolor abdominal.
Reposo, con abundante cantidad de lquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y bien
sazonados), ms agua mineral u otras bebidas que no sean hiperosmticas.

Soluciones par rehidratacin oral Solucin casera

3,5 gr de NaCl+ cucharadita de sal,
2. 5 gr de HCO3 + cucharada sopera de bicarbonato y
1,5gr de KCl+ 4 cucharadas de azcar en un litro de agua.
20gr de glucosa o 40 gr de sacarosa en un litro de agua.

Suspender la ingestin de leche, frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana.
Antiemticos parenterales, si se presentan vmitos que impiden la hidratacin
Los anticolinrgicos son inefectivos y pueden ser peligrosos (pueden facilitar un megacolon txico).
Hospitalizar si se requiere infusin de V y electrolitos EV.

Los Antibiticos se justifican en pacientes con Fiebre por ms de 36 hr, Sndrome disentrico, o en todo caso
de evolucin prolongada y en pacientes debilitados, ancianos o inmunosuprimidos.

Generalmente se inicia en forma emprica.

ATB de eleccin: Ciprofloxacino 500 mg c/12 hr x 5 das o
750 mg c/12 hr por 3 das.
Nios: Furazolidona
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En caso de fracaso o sospecha de campilobacter resistente se puede usar:

Azitromicina 500 mgr al da por 3 das o
Eritromicina 500 mg orales por 5 das.
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Diarrea crnica
DR.GONZALO OSSA

DEFINICIN:
En la prctica clnica se define a la diarrea como la evacuacin de deposiciones blandas o lquidas por un
periodo mayor de cuatro semanas. No se usa ni aumento de la frecuencia ni aumento de peso de las
deposiciones; el concepto de peso se usa solamente con fines de investigacin, porque es la nica manera de
objetivar las prdidas (eliminacin de ms de 230 gramos diarios de deposicin).

Las diarreas agudas duran menos de siete das y son autolimitadas; entre siete das y un mes se habla de
diarrea prolongada. La diarrea crnica puede ser indolora y no tener ninguna otra manifestacin clnica, pero
tambin puede tener sntomas asociados, como dolor abdominal, urgencia defecatoria, malestar perianal e
incontinencia fecal.
Es importante recordar que antes de catalogar a un cuadro como diarrea crnica se debe descartar,
especialmente en ancianos, la presencia de pseudos-diarrea por fecalomas.

La primera consideracin frente a una diarrea crnica es tratar de distinguir las que tienen causa orgnica de
las diarreas funcionales, que son con mucho las ms frecuentes. Criterios organicidad:
Duracin corta de la diarrea (generalmente menos de 3 meses)
Comienzo sbito
Diarrea nocturna que despierta del sueo
Diarrea continua ms bien que intermitente
Prdida de peso de ms de 5 kgs.
VHS elevada, anemia
Sangre en las deposiciones
Peso diario de deposiciones de ms de 400 grs.
A la inversa, si el sntoma ha estado presente por un largo tiempo, sin compromiso del estado general ni de los
exmenes de laboratorio es poco probable que la causa sea una enfermedad orgnica. La eliminacin de mucus
(se describe a veces como "clara de huevo") con las deposiciones es comn en el colon irritable.

CAUSAS ESTRUCTURALES DEL TUBO DIGESTIVO.

1.-INTOLERANCIA A LA LACTOSA.- No es frecuente como causa de diarrea crnica, pues los pacientes ya
han establecido una relacin entre la ingestin de leche y la ocurrencia de meteorismo y molestias
abdominales, seguidas de diarrea. Puede aparecer a cualquiera edad. Es debida a una deficiencia de lactasa. La
lactosa no desdoblada no se absorbe, y arrastra lquido por osmosis. El fenmeno se amplifica al nivel del
colon, porque la flora intestinal desdobla la lactosa en cido lctico y cidos grasos de cadena corta, con mayor
nmero de molculas y aumento del poder osmtico del contenido intestinal.

2.- ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA.-La colitis ulcerosa es ms frecuente que la enfermedad

de Crohn, aunque ambas enfermedades son poco comunes en nuestro medio. La mayor incidencia de
comienzo est entre los 15 y 35 aos, aunque puede empezar a cualquiera edad.
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LA COLITIS ULCEROSA compromete prcticamente siempre el recto, produciendo una diarrea baja con
rectorragia, y comnmente pujo y tenesmo. Tiene diversos grados de gravedad en relacin a un mayor o
menor compromiso del colon proximal, cuya mxima expresin es la pancolitis.
El diagnstico se hace por endoscopa (compromiso difuso de la mucosa con notable friabilidad) y por
exclusin de enfermedades agudas que pueden dar una sintomatologa y un aspecto endoscpico parecido,
infecciones bacterianas (Shigella, Campilobacter) o ms raramente amebiasis sobreaguda. Estos agentes
pueden agravar una colitis ulcerosa previa. La enfermedad de Crohn o enteritis regional compromete
frecuentemente el intestino delgado, especialmente la parte distal, pero tambin puede comprometer el colon,
dando un cuadro parecido a la colitis ulcerosa

ENFERMEDAD DE C ROHN.- El recto est respetado, lesiones lceras lineales o aftodeas, relieves prominentes
de la mucosa con aspecto de empedrado), el compromiso del colon es discontinuo. Por tratarse de una
enfermedad que afecta toda la pared intestinal, es frecuente que produzca fstulas (por ej. perianales) o
colecciones abdominales. En el intestino delgado el aporte diagnstico de la radiologa es fundamental. En el
colon es muy til la colonoscopa con biopsia. La evolucin de ambas enfermedades puede ser intermitente,
con exacerbaciones y remisiones, especialmente en la colitis ulcerosa.

3.-LA ENFERMEDAD CELACA es la causa ms frecuente de diarrea con malabsorcin. En esta enfermedad
se produce un compromiso de la mucosa del intestino delgado que es siempre proximal (duodeno), con mayor
o menor extensin a yeyuno e leon, en relacin a una mayor o menor gravedad.
Se considera que se debe a una hipersensibilidad al gluten contenido en el trigo, cebada, centeno y avena.
CLNICA : Si la afeccin es slo proximal el cuadro clnico es ms solapado, con mnima o inaparente diarrea y
eventual carencia de hierro, cido flico, calcio o vit. K, con posibilidad de anemia o enfermedad sea
metablica, y. si el dao es extenso hay malabsorcin de todos los nutrientes y se puede producir severa
diarrea, con trastornos hidroelectrolticos, enflaquecimiento notable, edemas por hipoproteinemia, signos
mltiples de hipovitaminosis, equmosis por hiprotrombinemia, tetania, etc. Generalmente hay molestias
abdominales de mayor o menor grado, aunque en general moderadas, y el dolor acentuado es infrecuente.
En su forma florida, las deposiciones son voluminosas, de mal olor, y tienden a flotar en el agua (generalmente
hay "que tirar la cadena" ms de una vez.).
DIAGNSTICO : La serologa es altamente sensible y especfica. Sirven para evaluar la sospecha de la
enfermedad, y tambin para apreciar la adherencia y respuesta a la dieta libre de gluten. Los ms tiles son la
deteccin de anticuerpos IgA antiendomisio y anti transglutaminasa. La sensibilidad y especificidad de estos
test es de 85 a 98% y de 97 a 100 % respectivamente.
El gold standard es la biopsia de intestino delgado, a que nos hemos referido, y que es compatible con el
diagnstico si demuestra alteraciones difusas de la mucosa, con atrofia acentuada de las vellosidades e
infiltracin mononuclear. El diagnstico definitivo se obtiene en caso que se compruebe mejora clnica y
restitucin del dao de la mucosa del I. delgado con el rgimen sin gluten, porque la histologa no es 100%
especfica.

Dado que la respuesta puede ser lenta, en los casos severos o graves puede ser ventajoso emplear
temporalmente dosis moderadas de esteroides, que pueden acelerar espectacularmente la mejora y an
salvar la vida. No es raro que la enfermedad tenga una evolucin bifsica, apareciendo en la niez, con mejora
y reaparicin posterior entre los 20 y 60 aos.
Una complicacin temible de la enfermedad es la aparicin de un linfoma en el intestino delgado. Es posible
que pueda evitarse con tratamiento precoz.
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4.-INSUFICIENCIA PANCRETICA. Es otra causa de diarrea con malabsorcin. En contraste con la

enfermedad celaca, en este caso la malabsorcin es ms selectiva, y no se producen las mltiples deficiencias
de vitaminas, calcio, fierro y micronutrientes que ocurren en los casos severos de sprue no tropical.
La causa ms frecuente es la pancreatitis crnica, generalmente de origen alcohlico. En este contexto, es
habitual que exista una historia de dolor abdominal recurrente, aunque en raros casos el curso es indoloro
hacia la atrofia pancretica. En los estadios avanzados el dolor tiende a apagarse. El paciente puede tener un
gran apetito y en parte compensar la malabsorcin con aumento de la ingesta. En este caso el Sudn III es un
buen examen para malabsorcin.

El diagnstico puede hacerse por Rx (si hay calcificaciones pancreticas), aunque frecuentemente requiere de
exmenes ms sofisticados de imgenes, como Scanner, RM y o colangiopancreatografa endoscpica. Por
alguna razn, a pesar de la prevalencia del alcoholismo en Chile, es una enfermedad poco frecuente. El
tratamiento incluye la prescripcin de altas dosis de enzimas pancreticas con las comidas, adems del
tratamiento sintomtico.

5.- POST GASTRECTOMA. Es ms comn si se ha hecho un Bilrroth II. La fisiopatologa es compleja;

probablemente influyen mltiples factores (mala mezcla del bolo alimentario con enzimas pancreticas,
sobrecrecimiento bacteriano en el asa aferente, ingreso muy rpido de nutrientes al I. delgado). Comidas
pequeas y frecuentes, de bajo poder osmtico, son aconsejables. Puede hacerse una prueba con antibiticos
que por su baja absorcin se concentran notablemente en el lmen, como la tetraciclina. La administracin de
enzimas pancreticas puede ser til. Todo esto despus de exmenes de Rx y endoscpicos, incluso con
biopsia de I. delgado, para descartar errores diagnsticos.

6.-CARCINOMA DEL COLON.- Es una causa de diarrea persistente, sobre todo los del colon derecho. Los
cambios de hbito intestinal, incluyendo constipacin, diarrea o alternancia de perodos de diarrea y
constipacin constituyen una seal de alarma sobre la posibilidad de carcinoma del colon, sobre todo si
comienzan en una persona de edad madura, y necesitan una exploracin cuidadosa si no existe una causa clara
que los explique. Un raro tumor benigno, el adenoma velloso del rectosigmoides puede producir una diarrea
acuosa severa. El linfoma del intestino delgado puede expresarse como diarrea crnica. La enfermedad celaca
de larga evolucin parece predisponer a esta enfermedad.

DESRDENES EXTRAINTESTINALES (METABLICOS, ENDOCRINOS Y SISTMICOS).

1.-DIABETES MELLITUS.- puede producir diarrea crnica como parte de las complicaciones crnicas. No es
claro en qu proporcin contribuye el desorden autonmico en s mismo o el sobrecrecimiento bacteriano por
atona intestinal.
2.- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENF. DE ADDISSON).- En raras ocasiones un sndrome diarreico
persistente, grave y progresivo puede ser la principal expresin de una insuficiencia suprarrenal crnica.
3.-HIPERTIROIDISMO.- Es un hecho bien conocido que la diarrea puede ser una manifestacin de
Hipertiroidismo. Generalmente no es severa y la causa es ms o menos obvia, aunque el diagnstico puede ser
ms difcil en las personas de edad madura (Hipertiroidismo aptico).
4.- ESCLEROSIS SISTMICA.- Paradojalmente estos pacientes pueden tener diarrea cuando hay un
compromiso del tubo digestivo con atona intestinal. El mayor factor determinante parece ser el
sobrecrecimiento bacteriano hacia los niveles superiores del I. delgado, donde los Bacteroides y otros
grmenes desdoblan las sales biliares perturbando la absorcin de las grasas. A su vez se produce inflamacin y
un mayor o menor grado de atrofia de la mucosa del intestino delgado, probablemente por toxinas o productos
del metabolismo bacteriano; tambin se le ha asignado responsabilidad a la presencia de derivados txicos de
cidos biliares desconjugados.
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INFECCIONES

Las infecciones bacterianas o Parasitarias son una causa rara de diarrea crnica en personas
inmunocompetentes. En cambio, son responsables de una proporcin importante de complicaciones
desvastadoras en enfermos con SIDA.
Es raro que las infecciones bacterianas duren varias semanas o meses, pero se han descrito algunos casos
prolongados producidos por Campilobacter, Yersinia y otros enteropatgenos. De tal manera que vale la pena
pedir coprocultivos en todo caso de diarrea crnica. Una consideracin importante en nuestro pas es la
posibilidad de tuberculosis intestinal, generalmente, pero no siempre, asociada a tuberculosis pulmonar.
En nuestro medio son ms bien raros los casos de diarrea crnica poroducidas por parsitos unicelulares
(protozoos). Sin embargo, la Isospora belli suele producir diarreas de varias semanas de evolucin, o ms
raramente los Criptosporidios.

An con menos frecuencia, pero potencialmente ms grave, la entameba histoltica puede producir diarrea por
meses o aos, frecuentemente intermitente. La evacuacin puede ser ms bien acuosa, si hay compromiso
predominante del colon derecho, o puede llegar al sndrome disentrico franco. A su vez puede ser subaguda,
crnica o recurrente. Al respecto, la simple presencia de quistes de amebas en las deposiciones no tiene gran
valor causal, pues puede tratarse de un portador. En los adultos, la infeccin por Giardia lamblia tiende a ser
autolimitada, pero se han descrito casos de evolucin prolongada, incluso con sndrome de malabsorcin. En
general, debe mirarse con cierta reserva la parasitosis como causa de diarrea crnica en nuestro pas, aunque
debe buscarse y tratarse si se encuentra un potencial agente causal.
La situacin es dramticamente diferente en pacientes con SIDA, en los cuales una legin de parsitos
(Criptosporidios, Ameba, Giardia, Isospora), adems de virus y bacterias pueden producir diarrea grave,
persistente y a veces fatal.

Causas raras de diarrea crnica por sustancias biolgicamente activas secretadas por ciertos tumores
(gastrinomas y vipomas del pncreas; carcinoma medular del tiroides). En estos casos se produce
generalmente una diarrea lquida coleriforme en la cual no se encuentra la etiologa con la batera de
exmenes habituales y cuya investigacin necesita de test especiales de laboratorio.