Mdulo 4

Lineamientos generales de la evaluacin y tratamiento de

la Deglucin en nios y adultos
GUA DEL ESTUDIANTE

Actividad 1

Lineamientos generales de la evaluacin y tratamiento de la Deglucin en nios

Flgo. Cristin Gana

Objetivo de aprendizaje

El estudiante ser capaz de:

1.- Evaluar los siguientes aspectos involucrados en la alimentacin del nio con
disfagia:

Caractersticas orofaciales
Funciones de la alimentacin
Administracin del alimento
Postura del nio y alimentador

2.- Planificar un tratamiento para la disfagia infantil.

Preguntas a resolver

Cules son los aspectos principales que se deben considerar en la

evaluacin de un nio con disfagia neurognica?
Cmo evaluar dichos aspectos?
 Cmo enfrentar la terapia de alimentacin en un nio con disfagia
neurognica?

Conceptos claves

Caractersticas orofaciales (Reflejos patolgicos, Reflejos primitivos)

Funciones de la alimentacin (Succin, deglucin, masticacin)
Administracin del alimento (Consistencia, textura, fluidez)
Postura del nio y alimentador (seating, cua)
Desensibilizacin

Fecha de entrega

Trabajo Grupal Caso Clnico: 13 de Octubre

Tiempo requerido

1 semana

Tipo de evaluacin

Sumativa (Escala de 1 a 7)

Lecturas obligatorias

Lineamientos generales de evaluacin de la alimentacin en nios con

disfagia neurognica.
Orientaciones teraputicas para rehabilitar la disfagia neurognica infantil

Lecturas complementarias
 Disfagia em crianas com paralisia cerebral.pdf
Evaluacin de disfagia peditrica a travs de videoendoscopia.pdf

Descripcin de la actividad

Lea atentamente las lecturas obligatorias para esta actividad.

Vaya al cono Biblioteca y lea los documentos dejados por el profesor.
Vaya al cono Foro y participe con su opinin y dudas.
Vea los vdeos, puede descargarlos desde el documento principal, o desde
la videoteca del curso.

Descripcin de la evaluacin de la actividad (caso clnico)

Con el propsito de evaluar el aprendizaje de los contenidos entregados en esta

actividad (clase), debern realizar un trabajo grupal. ste consta de tres partes:

En la primera parte tendrn que elaborar una pauta de observacin de la

deglucin sobre la base de los contenidos contemplado en cada una de las
dimensiones a evaluar.
En la segunda debern aplicar este instrumento a un caso clnico real que
se les entregar en formato PowerPoint. Por ltimo, debern entregar un
plan de tratamiento para dicho caso.

El objetivo de esta actividad es que sean capaces de elaborar un instrumento que

les permita sistematizar la observacin (de las caractersticas de la alimentacin)
de un paciente con disfagia, integrando los contenidos entregados en este curso.
De este modo, tendrn una visin global del proceso y una mejor comprensin de
la problemtica que se presenta en la clnica con este tipo de pacientes.
Finalmente podrn planificar una intervencin teraputica para la rehabilitacin de
la alimentacin oral en un paciente portador de un severo cuadro de parlisis
cerebral.
 Actividad 2

Lineamientos generales de la evaluacin y tratamiento de la Deglucin en

Adultos

Flga. Lilian Toledo

Objetivo de aprendizaje

El estudiante ser capaz de:

El estudiante ser capaz de:

1.- Conocer el rol del equipo de salud en la atencin de los pacientes con disfagia
2.- Conocer los elementos fundamentales de la evaluacin clnica en adultos.
3.- Conocer los principales instrumentos de evaluacin instrumental en adultos.
3.- Conocer las reas de intervencin teraputica.

Preguntas a resolver

Cul es la importancia de abordar en equipo al paciente con disfagia?

En que consiste la evaluacin de screening o tamizaje?
En que consiste la evaluacin clnica de la deglucin?
Cules son y en qu consisten los principales instrumentos de evaluacin
instrumental?
Cules son y en qu consisten las rea de intervencin teraputica de la
disfagia en adultos?

Conceptos claves

Screening o tamizaje de deglucin

 Evaluacin clnica
Evaluacin Instrumental
Salud Oral
Modificaciones en diera
Estrategias de alimentacin
Tcnicas compensatorias y rehabilitacin/habilitacin
Educacin al paciente, familia y equipo

Fecha de entrega

Prueba: 14 y 15 de Octubre

Tiempo requerido

1 hora

Tipo de evaluacin

Sumativa (Escala de 1 a 7)

Lecturas obligatorias

Introduccin a la Evaluacin y Tratamiento de la Disfagia Neurognica en

Adultos
Dysphagia Severity Rating Scale
Administracin medicamentos en disfagia

Lecturas complementarias

GPCGes-HSA-2007.pdf
Cheklist Dysphagia.pdf
Guidelines for SLP performing VFSS_ASHA.pdf
Nacional Dysphagia Diet
www.vitalstim.com
Descripcin de la actividad

Lea atentamente las lecturas obligatorias para esta actividad.

Vaya al cono Biblioteca y lea los documentos dejados por el profesor.
Vaya al cono Foro y participe con su opinin y dudas.
Vea los vdeos, puede descargarlos desde el documento principal, o desde
la videoteca del curso.
Archivo: Lineamientos generales de evaluacin de la alimentacin

Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Mdulo 4
Actividad 1
LINEAMIENTOS GENERALES DE EVALUACIN DE LA
ALIMENTACIN EN NIOS CON DISFAGIA NEUROGNICA

Hasta el momento hemos visto el desarrollo de la deglucin normal y las caractersticas de

la disfagia neurognica, tanto en nios como en adultos. Sin embargo, para quienes
estamos interesados en el abordaje clnico de estos cuadros es fundamental conocer los
procedimientos generales de la evaluacin y de la intervencin.

Siempre se debe comenzar por un acabado estudio del paciente, su historia clnica y los
procedimientos diagnsticos que deben aplicarse para determinar la viabilidad de un
abordaje teraputico con fines de alimentacin oral. Esto incluye, como mnimo, una
evaluacin neurolgica, gastroenterolgica, nutricional, fisitrica y fonoaudiolgica.
En este mdulo nos referiremos a la evaluacin clnica de la deglucin en su contexto de
alimentacin. Los contenidos abordados son aquellos que consideramos esenciales para
aproximarnos a este complejo proceso. A partir de ellos, es posible establecer si se est
frente a un paciente que presenta un proceso de deglucin alterado, es decir, cuando se
trata de una disfagia; del grado de severidad de sta y cmo enfrentar un tratamiento oral
seguro.

Al momento de evaluar, debemos considerar diversos aspectos relacionados con el proceso

de la alimentacin. A continuacin se resean los ms importantes.

Dimensiones involucradas en el proceso de evaluacin de la deglucin en

el marco de la alimentacin

Postura del nio y alimentador

Administracin del alimento
Caractersticas orofaciales
Funciones de la alimentacin

Los invito a leer en la biblioteca estos artculos relacionados con el tema

de la evaluacin:

Disfagia em crianas com paralisia cerebral.pdf

Evaluacin de disfagia peditrica a travs de videoendoscopia.pdf
A continuacin se detallan los aspectos contenidos en cada una de las dimensiones
mencionadas anteriormente.

a) Postura del nio y alimentador

Del nio:
o Sentado en silla (seating)
o En brazos
o Posicin de cuello
o Alineacin cabeza-cuello
o Alineacin del tronco
Del alimentador:
o Sentado: al lado o al frente
o De pie
o Altura en relacin con el nio

b) Administracin del alimento:

Consistencia y forma de entrega

o De lquidos:
Pecho
Mamadera
Vaso
Cuchara
Bombilla
Jeringa
Sonda
o De semislidos y slidos:
Cuchara
Mamadera
Jeringa
Sonda
Textura del alimento:
o Lquido (sin y con espesante)
 o Licuado (fino - grueso)
o Molido con tenedor (fino - grueso)
o Picado (fino - grueso)
o Entero
Implementos:
o Tipo de cuchara
o Tipo de chupete (de la mamadera)
o Tipo de vaso
o Tipo de sonda
Tiempo empleado (en minutos)
Se considera toda la situacin de alimentacin.

c) Caractersticas orofaciales

rganos articulatorios:
o Reflejos:
Primitivos:
Bsqueda
Lengua
Mordida
Nauseoso
Succin
Deglucin
Patolgicos:
Mordida tnica
Protrucin tnica o dinmica de lengua
o Sensibilidad (cabeza cara - boca)
Hiposensibilidad
Sensibilidad normal
Hipersensibilidad
o Estructura
Trofismo
Simetra
Dismorfias
o Posicin de rganos articulatorios en reposo
 Labios
Lengua
Mandbula
o Movimientos BLF (buco-linguo-faciales)
Velocidad
Ritmo
Alterados
o Tono muscular de labios, lengua, musculatura masticatoria
Normal
Hipertnico
Hipotnico
Fluctuante

d) Funciones de alimentacin: Se observarn los patrones de movimiento que

conforman las funciones de:

Succin
o Prensin
o Ritmo
o Fuerza
o Duracin
Deglucin
o Participacin de:
Labios
Lengua
Mandbula
o Ritmo
o Eficiencia
o Prdida de comida o bebida
o Prdida de saliva (sialorrea)
Masticacin
o Tipo de movimientos:
Ascenso descenso
Laterales
Rotatorios
 o Ritmo
o Eficiencia
o Coordinacin

Comente con sus compaeros en el foro acerca

de los contenidos mencionados.

Orientaciones teraputicas para rehabilitar la disfagia neurognica infantil

Sabemos que toda intervencin teraputica tiene como punto de partida la evaluacin.
Esto nos lleva a una mejor comprensin de nuestro paciente y su problemtica de
alimentacin. De este modo, tendremos las bases para intentar una rehabilitacin oral
segura.

El punto de partida que siempre se debe considerar es la seguridad durante la

alimentacin oral, es decir, debemos tener la certeza que esta va es segura y con
posibilidades reales de lograr una adecuada nutricin.

La discusin multiprofesional en estos casos es fundamental, ya que el abordaje de los

trastornos de la alimentacin involucra a todo el equipo tratante.

Una vez tomada la decisin de alimentar al paciente por boca, es decir, luego de un
acabado estudio del caso, debemos basarnos en los resultados de la evaluacin para
planificar el abordaje teraputico.

A continuacin se har mencin cada punto a tratar y cmo hacerlo. Debe quedar claro
que esto es slo una orientacin, ya que cada profesional, debidamente capacitado,
desarrolla su propio plan de accin y aplica las tcnicas en las cuales se ha capacitado.

Cada punto ser apoyado por imgenes o videos para facilitar la comprensin del texto.
1. Postura del nio y alimentador

a) Posicionamiento del nio:

Primero debemos preocuparnos de la postura del paciente, ya que la alineacin de cabeza

cuello y tronco son determinantes para proteger la va area de posibles eventos
aspirativos.

En el caso del amamantamiento, existen varias posiciones adecuadas, pero todas deben
cumplir con los siguientes requisitos, segn recordarn del primer mdulo:

Cabeza del nio a la altura del pecho

Cara del nio de frente a la mam
Boca a la altura del pezn-areola
Cabeza en la lnea media del cuerpo, sin voltearla, sin extender ni flexionar el
cuello en exceso para alcanzar el pecho.
El nio y la madre deben estar en una posicin corporal cmoda y segura.
La barbilla y la nariz junto al pecho.
Para la alimentacin con mamadera y cuchara, el cuello debe estar alineado con la cabeza
y tronco, manteniendo la cara perpendicular en relacin con el medio alimentador
(cuchara, mamadera, etc.). La espalda permanece levemente inclinada, decir, el paciente
queda semisentado. Esto debe respetar en brazos y en un asiento adaptado (seating). Un
ejemplo de la correccin postural se muestra las siguientes imgenes:
En brazos:
Imgenes extradas de The Practical Management of Eating & drinking difficulties in Children, April Windstock (1994)

b) Posicin del alimentador:

La postura de la persona que alimenta a un nio con trastornos de la alimentacin debe

ser ergonmica, es decir, no debe llevar a fatiga o contracturas por sobre esfuerzo de
algn segmento corporal.

Es frecuente recibir quejas de dolor en hombros y espalda por parte de los alimentadores.

Muchas veces, se trata de nios con dao motor que requieren de un importante esfuerzo
de posicionamiento por parte de la persona que lo debe alimentar. Cuando el menor es
alimentado en brazos es cuando ms se fatiga dicha persona.

A continuacin damos sugerencias de posturas para evitar estos problemas:

En brazos: el alimentador debe estar en una silla de altura adecuada, es decir,

ngulo de 90 en caderas y rodillas; sus pies bien apoyados, uno en el suelo y otro
sobre una superficie algo ms alta, tal como muestra la ilustracin.
Imagen extrada de Reeducacin del habla y del lenguaje, M.C. Busto (1984)

Observe la posicin del nio: la cabeza se encuentra levemente flexionada enfrentando la

cuchara, y la espalda inclinada en una posicin semisentada.

En caso de de ser un nio ms grande, que no queda bien en la falda, se recomienda una
postura ms sentada, con el brazo que pasa por detrs del cuello del nio, apoyado en
cojines sobre una superficie, para evitar la fatiga y posteriores dolores de hombros y
espalda.

Imgenes extradas de The Practical Management of Eating & drinking difficulties in Children, April Windstock (1994)
2. Desensibilizacin orofacial

Este punto es de gran importancia en los nios con disfagia neurognica que presentan
dao neuromotor, como es el caso de las parlisis cerebrales, ya que con frecuencia
presentan hipersensibilidad orofacial, es decir, les molesta y rechazan el contacto fsico en
cara y boca.

El abordaje es en base a masajes con texturas y temperaturas en las zonas afectadas. El

frio se usa en los casos rebeldes a las texturas, es decir, cuando la hipersensibilidad no
cede a pesar de hacerse los masajes en forma adecuada.

La frecuencia de aplicacin de los masajes es relativa, pero se sugiere que se hagan antes
de las horas de las comidas, es decir, 3-4 veces al da.

A continuacin se muestran algunos masajes que se usan con estos

fines:

Masajes en la cara, con distintas texturas y en el sentido de las

flechas. La idea es acercarse a la boca, que es la zona ms
sensible.

Masaje en el vestbulo labial superior e inferior con la yema del dedo.

 Masaje en la cara interna de las mejillas

Masaje en las encas con la yema del dedo.

Cuando es necesario aplicar fro, se utiliza una cuchara enfriada en agua. sta se aplica
sobre las zonas ms resistentes a los masajes. Las ms habituales son las mejillas,
mandbula y lengua.
3. Administracin del alimento

a) Textura y fluidez del alimento: este punto deber ser considerado al momento de
seleccionar el tipo de alimento que se le va a administrar al paciente y las dificultades que
l presente para cada uno. Esto depender si se trata de comida o bebida. Para los
lquidos, es necesario usar espesantes cuando presentan atoros frecuentes. Muchas veces,
esta medida y la precaucin de una buena postura, es suficiente para superar la dificultad
en la ingesta de lquidos. Existen en el mercado productos especiales para este propsito.
En el caso de las comidas, la eleccin de la textura debera seguir un criterio funcional,
que integre edad, estructuras orales y nivel de madurez del nio:

Alimentacin en base a lquidos, exclusivamente, hasta los 6 meses, de

preferencia pecho materno. Es frecuente la alimentacin mixta, es decir, pecho y
relleno con mamadera.
Molido con tenedor: esta textura se introduce cerca del ao, pero siempre que
tenga 8 dientes. Lo ms adecuado es pasar de manera progresiva desde el licuado
suave hasta el molido con tenedor. Se les explica a las personas encargadas del
nio, que deben licuar cada vez menos el alimento hasta obtener una textura
similar al molido con tenedor.
Picado: este es el ltimo paso en textura previo al entero. Se administra esta
textura cuando el nio ya tiene alrededor de 18 meses y siempre que cuente con 4
muelas. Esperamos que el paciente ya presente movimientos masticatorios
Entero: el nio es capaz de cortar un trozo de comida usando los incisivos, para
luego masticarlo y tragarlo.

Debemos tener presente que el alimento fluido (sopa), en general, dificulta ms la

alimentacin que uno ms espeso (pur o crema). Esto es por la falta de cierre labial
adecuado en nios con dao neuromotor, lo que hace que fcilmente se derrame el
alimento fuera de su boca.

b) Forma de entrega del alimento: sta depender del tipo de alimento que debe
recibir y las dificultades que presente para hacerlo.
 Con mamadera: para considerar este medio, el paciente debe presentar una
succin, al menos funcional, es decir, a pesar de no ser normal, que le sirva para
recibir alimentos lquidos. Los problemas ms frecuentes que se pueden presentar y
cmo resolverlos:
o Relacin inadecuada entre tamao del orificio del chupete y fluidez del
lquido, generando exceso de aporte con riesgo de atoros y prdida de
lquido o por el contrario, escasa salida con aumento de la fatiga y tiempo
de alimentacin. Es necesario regular el orificio a la consistencia del
alimento que se le va a entregar al nio. Existen en el mercado algunos
chupetes que tienen sistemas de regulacin del flujo.
o Chupete excesivamente apretado, lo que produce el cierre de la ventilacin
de la mamadera, aumentando la dificultad de succin y facilitando la
aerofagia. Esto se soluciona apretando poco la argolla de la mamadera. Hay
algunas mamaderas que tienen un sistema que evita el cierre de la
ventilacin aunque se apriete mucho.
o Escurre leche por las comisuras: esto ocurre cuando el nio presenta una
insuficiente prensin del chupete producto de la contraccin de las
comisuras. Esto se puede compensar apoyando las comisuras y llevndolas
hacia delante hasta lograr un buen contacto con el chupete.
o Con respecto a la forma del chupete: muchas veces existe una especial
dificultad para lograr que el nio logre la transicin hacia la mamadera, por
esto es importante poner atencin al tipo de chupete que cada paciente
requiere. Se pueden usar algunos con diseos similares al pecho, que
ayudan a una mejor prensin labial. Aqu se muestran dos modelos de este
tipo:
 Con cuchara: su uso comienza cerca de los 6 meses, momento en que se inicia la
introduccin de alimentos distintos a la leche materna o frmula (alimentacin
exclusivamente lquida), es decir, compota de frutas, papillas, etc. Tambin es una
buena alternativa a la mamadera en aquellos nios que tienen dificultad o rechazan
el chupete como medio alimentador. En trminos generales, la cuchara debe
cumplir con ciertos requisitos:

o Poca profundidad, es decir, ms bien plana, ya que en general, estos

pacientes presenta dificultad para cerrar los labios y retirar el alimento.
o Forma redondeada, para evitar estimular el reflejo nauseoso, como en el
caso de las cucharas largas.
o Firmeza, para poder ejercer una presin adecuada sobre la lengua, en el
caso de lenguas hipertnicas o con reflejo de protrusin tnica.
Las dificultades que pueden presentarse al alimentar con cuchara a un nio con dao
neurolgico, se describen a continuacin:

Reflejo tnico de mordida: el paciente muerde la cuchara cada vez que se introduce
en su boca. Para esto existen cucharas recubiertas con goma. Tambin es una
buena alternativa la cuchara de melamina. Es necesario mantener una suave fuerza
de traccin hasta que suelte la cuchara. Nunca se debe forzar usando la cuchara
como palanca.
Derrame de alimento fuera de la boca. Esto puede deberse a varios factores que
pueden darse en forma aislada o conjunta:
o exceso de cantidad para la capacidad de la boca.
o presencia de patrn protrusor de lengua
o insuficiente cierre labial
o mala postura de cabeza

La forma de trabajar esto es a travs de una adecuada tcnica con cuchara, que
considere los factores presentes:

o Disminuir la cantidad de comida por cucharada, usando una cuchara

adecuada al tamao de la boca del nio.
 o Cuando est presente el patrn protrusor, se debe presionar la lengua con la
cuchara.
o Si el cierre labial es insuficiente, se apoya con un dedo para facilitar el
cierre.
o Con respecto a la postura de cabeza, es necesario corregir en forma
permanente la posicin de cabeza en los nios que no tienen control de
cabeza. Es ms fcil en un seating, ya que podemos liberar un brazo para
usarlo manteniendo la postura.
o
No retira el alimento de la cuchara: los labios no participan en la prensin de la
cuchara, por lo que, habitualmente, el alimentador limpia la cuchara en el labio
superior, elevando el mango de sta. Esta accin facilita la protrusin lingual y la
consecuente cada del alimento fuera de la boca. Para esto se debe usar una
adecuada tcnica con cuchara, utiliza el apoyo de un dedo, si es necesario, o la
tomada completa, tal como se ve en la siguientes imgenes.
Imgenes extradas de Reeducacin del habla y del lenguaje, M.C. Busto (1984)

Tcnica de alimentacin con cuchara

Esta tcnica es la ms recomendada en los textos especializados, pero se han realizado

ciertas modificaciones en base a la experiencia de largos aos en clnica. Los pasos se
describen a continuacin:

1. Control de postura del nio: sentado en seating de preferencia,

2. La cuchara se presenta frente al nio, no se busca la boca, sino la boca busca la
cuchara, de ese modo aseguramos la alineacin de cabeza.
3. Tocamos el labio superior para producir apertura bucal.
4. Introducimos la cuchara en trayectoria perpendicular a la cara.
5. Presionamos la lengua en su tercio anterior, para inhibir la protrusin lingual.
6. Levantamos la cuchara hasta las encas o dientes y la retiramos rasndola en estos,
con una trayectoria casi perpendicular, elevando levemente el mango de la
cuchara. El alimento queda en el paladar y en el fondo de la cuchara.
7. De ser necesario, apoyamos el cierre labial con un dedo.
Esto se ve claramente en la siguiente secuencia fotogrfica y video:

A continuacin se ve un pequeo video con la forma de tomar la cara del nio y el control
que se ejerce sobre:

Labios
Mandbula
Cabeza

A modo de cierre, podemos mencionar que, cada vez que atendemos a un nio con dao
neurolgico del que se sospecha o se tiene certeza que presenta un trastorno de la
deglucin, se deben tener presente los siguientes objetivos en nuestra intervencin:

Elaborar la historia clnica del paciente

Determinar, por medio de la evaluacin, la existencia y el tipo de
trastorno de alimentacin si lo hubiere
Habilitar o rehabilitar la alimentacin oral segn sea el caso
Facilitar el desarrollo evolutivo normal de la alimentacin en el nio
Favorecer un adecuado desarrollo maxilofacial, previniendo la
instauracin de malos hbitos orales
 Capacitar a los adultos responsables del paciente, en tcnicas
especficas de alimentacin y en buenos hbitos orales, incluyendo la
higiene oral

A continuacin se detallan los aspectos de la evaluacin de esta actividad.

Evaluacin de la Actividad

Con el propsito de evaluar el aprendizaje de los contenidos entregados en esta actividad

(clase), debern realizar un trabajo grupal. ste consta de tres partes:

En la primera parte tendrn que elaborar una pauta de observacin de la deglucin

sobre la base de los contenidos contemplado en cada una de las dimensiones a
evaluar.
En la segunda debern aplicar este instrumento a un caso clnico real que se les
entregar en formato PowerPoint.
Por ltimo, debern entregar un plan de tratamiento para dicho caso.

El objetivo de esta actividad es que sean capaces de elaborar un instrumento que les
permita sistematizar la observacin (de las caractersticas de la alimentacin) de un
paciente con disfagia, integrando los contenidos entregados en este curso. De este modo,
tendrn una visin global del proceso y una mejor comprensin de la problemtica que se
presenta en la clnica con este tipo de pacientes. Finalmente podrn planificar una
intervencin teraputica para la rehabilitacin de la alimentacin oral en un paciente
portador de un severo cuadro de parlisis cerebral.