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CLINICA
OBSTETRICA
Docente:
Dra. QUIJANDRIA TATAJE CARMEN
Alumno:
Vsquez Galindo Manuel Antonio
XI ciclo Sexto Ao
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS
FILIACIN:
Apellidos y Nombres: M.M.Y.D.R.
Sexo: Femenino
Edad: 20 aos
Estado civil: soltera
Ocupacin: estudiante de secundaria
Lugar de Nacimiento: Ticrapo - Huancavelica
Domicilio actual: Calle Los Libertadores - Pisco
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Religin: Catlica
Fecha de nacimiento: 13/10/94
Grado de instruccin: cuarto de secundaria completa
Tipo de historia clnica: Directa
Tipo de Seguro: SIS
Fecha de ingreso al hospital: 14 de Setiembre del 2015
Fecha de ingreso al servicio: 19 de Agosto del 2015
Fecha de confeccin de HC: 24 de Setiembre del 2015
FUNCIONES BIOLOGCAS:
Apetito: disminuida
Sed: aumentada
Sueo: intranquilo
Deposicin: 1 veces al da, en regular cantidad, blandas de color amarillo.
Orina: Disminuida, color amarillo intenso, no maloliente.
III. ANTECEDENTES:
A) PERSONALES:
1. GENERALES:
Residencia anterior: Ticrapo, Huancavelica
Vivienda: De adobe, primer piso, cuenta con agua, desage y
electricidad.
Alimentacin: Balanceada. Consume sal y azcar; frutas, verduras,
productos lcteos y sus derivados y agua en regular cantidad.
Desayuna, almuerza y cena.
Vestimenta: En regular estado de higiene, adecuada para la estacin y
el lugar.
Crianza de animales: perro, gato, ratn.
Aspecto psicosocial: Colaboradora; sin embargo, no da muy buenos
datos, ya que no recuerda; adems da la impresin de tener un retraso
mental leve.
Hbitos nocivos : Niega
2. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Perinatales y natales:
Gestacin: No refiere.
Parto: Natural a trmino en hospital (Hospital Regional de Ica).
Post nacimiento: Desarrollo psicomotriz, inmunizaciones completas, si lactancia
materna.
Menarqua: 13 aos
Rgimen catamenial: 3 - 4 das/30 das
Botn mamario:: 12 aos
Aparicin de vello pbico: 12 aos
FUR: 03 de Julio del 2015
PRIMERA RS: 18 aos
LTIMA RS: 23 de Julio
Parejas Sexuales: 1
Papanicolaou: Nunca se ha realizado
GPA: G0 P0000
Mtodos anticonceptivos: Nunca ha usado.
3. PATOLGICOS:
Niega enfermedades de la infancia, adolescencia y juventud.
B) ANTECETENTE FAMILIAR:
o Padre y Madre vivos aparentemente sanos.
o Abuelos Paternos y Maternos: fallecidos. No refiere datos.
o Hermanos: Tiene 3 hermanos, varn de 28 y 26 aos y una hermana mujer
de 18 aos; todos aparentemente sanos.
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de 20 aos que aparenta su edad, en estado de confusin, en aparente
mal estado general, aparente mal estado de hidratacin, aparente regular estado de
nutricin, aparente regular estado de higiene, en decbito dorsal pasivo obligado, tipo
constitucional leptosmica, piel triguea, fascie anmica, piel plida, presencia de va
permeable en mano derecha y equipo de venoclisis pasando suero fisiolgico a chorro y
sonda folley permebale.
FUNCIONES VITALES
FR: 30 x Peso: ____
PA: 90/60 mmHg Talla: ____
FC: 56 lat/min IMC: _____
Pulso: 54 puls. /min Temperatura: 37 C (axilar)
PIEL: Triguea.
Color : canela.
Humedad : Conservada.
Elasticidad : Conservada
Temperatura : Fra
Consistencia : Blanda
Acantosis Nigricans (-)
FANERAS:
Cabello: Negro, corto, flexible, de buena implantacin y regular
cantidad, buena distribucin, humedad conservada, regular higiene.
Uas: De color rosado plido, gruesas de consistencia dura sin brillo,
forma convexas, bien cortas, en regular estado de higiene, con buena
implantacin, cutcula normal, presenta llenado capilar menor de 2
segundos, bien conservadas.
Vello Axilar: Regular cantidad, finos, de buena implantacin, largos.
Hirsutismo (-)
TCSC:
Escaso, de distribucin homognea y buena consistencia con ausencia
de edema.
SISTEMA LINFTICO:
Ausencia de linfoadenopatias, no presenta alteraciones de ganglios
SISTEMA OSTEOARTICULAR :
Sin alteracin aparente todos los movimientos de flexin y extensin se
encuentran conservados en miembros superiores e inferiores. Ausencia
de rigidez y dolor en las articulaciones.
SISTEMA MUSCULAR :
Fuerza muscular conservada en miembros superiores e inferiores. Tono
muscular disminuido en mmss y mmii.
Ausencia de contracturas y de fasciculaciones.
SISTEMA VENOSO:
No hay alteraciones en lo que respecta el resto del sistema.
CABEZA:
Forma : Posicin central. Simtrico. Normocfalo. Sin movimientos involuntarios ni
deformaciones y prominencias. Fontanelas Cerradas.
CABELLO:
Negro, corto, flexible, buena cantidad, buena distribucin, variedad lacio, humedad
conservada, buena implantacin e higiene.
CARA : Simtrica, no desviacin, fascie compuesta.
Frente : Amplia, sin arrugas.
Ojos:
Cejas: medianamente pobladas, simtricas, de buena implantacin y
distribucin. Sin alteraciones.
Parpados: sin alteraciones de prpado superior e inferior.
Pestaas: Cortas, rectas. Simtricas.
Conjuntivas: plidas
Escleras: blancas, no ictricas, halo de color pardo a nivel perifrico del iris.
Cornea: No presenta alteraciones.
Iris: En buen estado, color marrn oscuro.
Pupilas: Reflejo pupilar conservado.
Conducto y saco lagrimal: Permeables.
Orejas:
Pequeas simtricas sin deformaciones, con buena implantacin sin alteracin
aparente.
Odos:
Conducto auditivo externo: Permeables, no presenta cerumen.
Conducto auditivo interno: Sin alteracin aparente.
Nariz: Central
Forma: Delgada.
Tabique Nasal: En buen estado y sin desviaciones.
Orificios nasales: Permeables, presencia de pelos nasales en interior de fosas
nasales.
Mucosa nasal: Rosada.
Boca:
De labios delgados color rosado, hmedos, con buena motilidad. .Simtrico.
Cavidad bucal:
Color mucosas: Rosado Plido, secas.
Carrillos: Coloracin rosada, Plido NO presenta de ulceraciones.
Encas: Coloracin rosada plido, Plido NO presenta de alteraciones.
vula: Centrada, no presenta lobulaciones.
Dientes: Arcadas dentarias conservadas.
CUELLO:.
Piel: Ausencia de cicatrices.
Conformacin: Simtrico, de posicin central.
Movilidad: conservada, no presenta rigidez de cuello.
Cadenas ganglionares: Ausencia de adenopatas.
Pulso Venoso Yugular: No se aprecia
Ingurgitacion Yugular: Ausente.
Tiroides: No se palpa.
APARATO RESPIRATORIO:
1. Inspeccin: Decbito dorsal pasivo obligado, Movilidad torcica conservada.
Respiracin a predominio abdominal, trax simtrico. Pared Torcica y
Conformacin leptosmica, buen estado de higiene. FR: 30 x.
2. Palpacin: Vibraciones vocales conservado en ambos campos pulmonares.
Expansin conservada. no edemas, no contracturas muscular, temperatura y
humedad disminuidas; sensibilidad y elasticidad conservada. .
3. Percusin: Sonoridad conservada
4. Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,
No ruidos agregados.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
1. Inspeccin: Sin alteracin aparente, no hay abovedamiento y ausencia de
circulacin colateral, no se aprecia el choque de punta.
2.-Palpacin: No se palpa el choque de punta. Conservado.
3. Percusin: Silueta cardiaca dentro de los lmites normales.
3. Auscultacin: Ruidos Cardiacos de intensidad y ritmo disminuido, ausencia de ruidos
agregados y soplos. Sin frotes pericrdicos. FC: 56 X.
EXAMEN DE ABDOMEN:
1. Inspeccin: Simtrico. Cicatriz umbilical de posicin normal. No cicatricez,
distendido.
2. Palpacin:
Superficial: Dolorosa en todo el abdomen.
Profunda: Doloroso a predominio de hemiabdomen inferior.
3. Percusin: Hemiabdomen inferior mate, matidez heptica conservada.
4. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Ausencia de frotes heptico ni
esplnico.
EXAMEN GINECOLGICO:
MAMAS: Pndulas, blandas, no presentan retracciones ni tumoraciones, no
secreciones.
MONTE DE VENUS: regular vello pbico, pelos delgados, bien implantados,
distribucin normal.
GENITALES EXTERNOS: No se evidencia sangrado
AU: 7 CM.
VAGINA: AEP, Flujo vaginal verdoso, mal oliente.
TERO: Doloroso a la movilizacin.
APARATO GENITOURINARIO:
1. Inspeccin : No se aprecian masas, ni edema de genitales.
2. Palpacin:
Puntos dolorosos:
ANTERIORES:
Punto ureterales superior D (-) I (-)
Puntos ureterales medios D (-) I (-)
POSTERIORES:
Costo - vertebral D (-) I (-)
Costo muscular D (-) I (-)
Puo percusin Lumbar D (-) I (-)
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Paciente despierto; se encuentra ubicado en tiempo,
espacio y persona.
o Escala de Glasgow: 8/15
Respuesta palpebral: A la voz 1
Respuesta motora: Retira al dolor 4
Respuesta verbal: Ninguna 3
1. SIGNOS Y SINTOMAS
SINTOMAS SIGNOS
ANTECEDENTES
2. DIAGNSTICO DE SNDROMES
1. Sd. Doloroso abdominal
2. Sd. Hemorrgico Agudo
3. Sd. Anmico
4. Sd. Deshidratacin
5. Sd. Confusional
3. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
1. Abdomen Agudo
2. D/C Aborto espontneo ( por causa del accidente en el caballo y
antecedente de FUR)
3. Anemia Severa
4. Deshidratacin severa
5. Insuficiencia Renal Aguda
6. Distrss respiratorio
7. Estado confusional
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Traumatismo abdominal cerrado (a consecuencia de la cada del caballo,
hipotensin, deshidratacin y signos de anemia; sin embargo la FUR nos
desva de este diagnstico).
2. Embarazo ectpico Complicado (por antecedente de fecha de FUR: 3 de
julio, actividad sexual y no uso de mtodos anticonceptivos; se puede
haber roto el embarazo ectpico a causa de la cada del caballo).
3. Rotura de un Folculo Ovrico (por los signos de hemorragia, pero no
concuerda con la FUR).
VIII. TRATAMIENTO:
o NPO
o Administrar ClNa al 9 0/00 3 litros EV a chorro en las primeras 2
horas.
o Transfusin de 2 paquetes globulares.
o Oxigenoterapia.
o Metamizol 2g. EV STAT
o Antibioticoterapia profilctica: Metronidazol 500 mg +
Ceftriazona 1 g, por volutrol STAT
o Ranitidina 50 mg Ev STAT.
o Control de funciones vitales
o Balance hidroelectroltico